• ATELIER CAS CLINIQUES MÉDECINE TROPICALE •
Dr Danièle MAUBON MCU-PH
Laboratoire de Parasitologie-Mycologie
CHU Grenoble Alpes
Université Grenoble-Alpes
24es JNI, GRENOBLE 23
Contexte
Mr B. Louis, 64 ans
Antécédents médicaux chirurgicaux
Adénocarcinome prostatique en rémission
Cholécystectomie, hernie inguinale
Maladie de Ménière
Mode de vie
Pré-retraite, ancien chef d’entreprise, tabac 0, alcool 0
24es JNI, GRENOBLE
Motif de consultation
Urgences ophtalmologiques
• Ablation d’un ver en conjonctival
temporal œil gauche – suture
• Ver mobile de plusieurs centimètres
adressé au laboratoire pour
identification
• Avis infectiologie pour bilan
d’extension
24es JNI, GRENOBLE
Loaose immédiatement évoquée
FILARIOSE CUTANÉO-DERMIQUE
Phénomène fréquent
Migration possible des filaires adultes en sous-
conjonctival
Entre la sclère et le conjonctive et repart dans
l’orbite à l’arrière du globe
Plusieurs minutes jusqu’à 7 jours
Utilisé dans les études épidémiologiques pour
répertorier les cas de loaoses: RAPLOA (Rapid
Assessment Procedure for Loiasis)
24es JNI, GRENOBLE Source photos: site eAnofel
Quizz 1 (plusieurs réponses possibles)
Afin d’étayer ce diagnostic de loaose, à l’interrogatoire
vous recherchez plus précisément
1. Voyage en Afrique du sud
2. Description par le patient d’oedèmes fugaces
3. Voyage en Amérique du sud
4. Contact avec des chiens
5. Voyage en Afrique sub-saharienne
24es JNI, GRENOBLE
Quizz 1
Afin d’étayer ce diagnostic de loaose, à l’interrogatoire
vous recherchez plus précisément
1. Voyage en Afrique du sud
2. Description par le patient d’oedèmes fugaces
3. Voyage en Amérique du sud
4. Contact avec des chiens
5. Voyage en Afrique sub-saharienne
24es JNI, GRENOBLE
La loaose : une filariose au territoire limité
Vecteur Œdème de Calabar
Chrysops silacea et C. dimidiata Sensation de tension
exclusivement forêt tropicales d’Afrique Centrale et de l’Ouest.
Récidive localisations variées
Zouré H., PLoS Negl Trop Dis. 2011
Site eAnofel
Kamgno, J., et coll (2016). Loiasis. Neglected Tropical Diseases - Springer
Régions endémiques : problématique pour traitement de masse Ivermectine/onchocercose et filariose lymphatique
effets secondaires liées à la lyse des microfilaires: réaction de type Mazzotti, encéphalopathie.
24es JNI, GRENOBLE
Interrogatoire - clinique
Le patient détaille ses différents voyages
An - 40 An -10 An -7 M-1
Cameroun Maroc Mexique Russie
• Ilstrictement
ne décrit aucun autre symptôme, notamment cutané, et l’examen clinique est
normal
24es JNI, GRENOBLE
Quizz 2 – vote consultatif – 4 choix
Ces informations vous incitent- elles à écarter le diagnostic de loaose?
1. Oui, car l’incubation est trop longue
2. Non, car la survie des macrofilaires de Loa loa chez l’homme peut atteindre 40 ans
3. Oui, car d’autres parasitoses sont possibles
4. Non, car l’interrogatoire n’est pas toujours fiable
5. Non, car jusqu’à preuve du contraire un ver en migration dans l’œil est une loase
24es JNI, GRENOBLE
Quizz 2: réponses possibles
Ces informations vous incitent- elles à écarter le diagnostic de loaose?
1. Oui, car l’incubation est trop longue
2. Non, car la survie des macrofilaires de Loa loa chez l’homme peut atteindre 40 ans
3. Oui, car d’autres parasitoses sont possibles
4. Non, car l’interrogatoire n’est pas toujours fiable
5. Non, car jusqu’à preuve du contraire un ver en migration dans l’œil est une loase
24es JNI, GRENOBLE
Un ver rond dans l’œil…Loa-loa bien sûr!
Oui mais pas que...
Thélaziose
Gnathostomose
24es JNI, GRENOBLE Ref: Survey of Ophtalmology, 2017; EMC ophtalmologie, 2020
Quizz 3 – plusieurs réponses possibles
Le patient présente une éosinophile sanguine à 0,8 G/L et une CRP < 3 mg/L. Quels
examens vous semblent pertinents pour compléter ce bilan?
1. TDM cérébrale
2. Recherche de microfilaire diurne
3. Recherche de microfilaire nocturne
4. Examen parasitologique des selles
5. Sérologie filariose
24es JNI, GRENOBLE
Quizz 3 – réponses possibles
Le patient présente une éosinophile sanguine à 0,8 G/L et une CRP < 3 mg/L.
Quels examens vous semblent pertinents pour compléter ce bilan?
1. TDM cérébrale
2. Recherche de microfilaire diurne
3. Recherche de microfilaire nocturne
4. Examen parasitologique des selles
5. Sérologie filariose
24es JNI, GRENOBLE
Bilan parasitologique
Recherche de microfilaire: positive: 3 microfilaires/ml
– espèce non déterminée/ non déterminable
Sérologie pan-filaire: positive en IF et en ELISA
(Bordier affinity ®)
EPS: négatif
24es JNI, GRENOBLE
Quizz 4 : vote consultatif – 4 choix possibles
A ce stade :
1. Vous avez assez d’arguments pour commencer un traitement par ivermectine
(Stromectol®)
2. Vous avez assez d’arguments pour commencer un traitement par
diéthylcarbamazine (Notezine ®)
3. Vous avez assez d’arguments pour commencer un traitement par doxycycline
4. Vous préconisez l’abstention thérapeutique car le ver a été enlevé
5. Vous sollicitez vos collègues de parasitologie
24es JNI, GRENOBLE
Quizz 4 – réponses possibles
A ce stade
1. Vous avez assez d’arguments pour commencer un traitement par ivermectine (Stromectol®)
2. Vous avez assez d’arguments pour commencer un traitement par diéthylcarbamazine (Notezine ®)
3. Vous avez assez d’arguments pour commencer un traitement par doxycycline
4. Vous préconisez l’abstention thérapeutique car le ver a été enlevé
5. Vous sollicitez vos collègues de parasitologie
Argumentation:
A: possible devant la présence de microfilaires (ivermectine pas macrofilaricide) mais on ne sait pas ce que l’on traite
B: possible car macro et microfilaricide utilisation délicate, à dose très progressive pour limiter les réactions de type
Mazzotti, et on ne sait pas ce qu’on traite
C: symbiose filaire/Wolbachia: Wolbachia pas symbiotique de Loa Loa donc pas vraiment d’argument
D: possible car le patient va bien / surveillance– si adulte enlevé, peut être rupture du cycle – mais plusieurs adultes?
E: Pour échanger sur l’absence d’identification formelle à ce stade
24es JNI, GRENOBLE
De l’intime conviction au doute raisonnable
Plusieurs éléments peu classiques pour un
diagnostic de loaose sont mis en lumière Notre cas
Loaose
• L’incubation : le patient maintient sa version
dernier séjour en zone d’endémie : 40 ans
<<<
D’après la littérature, durée de vie adultes de Loa Loa
~ 15 ans
• La taille du ver 8 /10 cm
Le ver adulte de Loa loa mesure de 2 à 7 cm
• L’aspect des microfilaires
≠
Pas typiques de Loa loa
investigations pour identification formelle Microfilaire - Coloration Giemsa (x100)
24es JNI, GRENOBLE Source : Anofel et eAnofel : référentiel de la collégiale, 7e édition
Preuve indiscutable de culpabilité
Analyse histologique Analyse moléculaire
PCR 12S
Notre ver : cuticule avec
Loa loa: cuticule épaisse
crêtes ou crénelures
et irrégulière régulières et stries PCR 12S Pan nématodes
• 500
400
longitudinales Séquençage
• 300
200
Utérus gravide
présence de Le diagnostic de dirofilariose à Dirofilaria repens est posé
microfilaires
24es JNI, GRENOBLE
Epilogue
Le patient est traité par diéthylcarbamazine à doses progressives
• début 1/16e de cp 400 mg/j pendant 21 jours
• sous couvert d’une corticothérapie orale
Evolution favorable – pas de récidive
Origine de la contamination
• Voyage en Russie? Mais incubation trop courte –> femelles adultes
commencent à produire les premières larves (microfilaires L1)
après 6 à 9 mois post-infection
• France: zone à risque +++
• Chien de la famille: dépistage prévu – résultat ?
24es JNI, GRENOBLE
Dirofilariose – une zoonose en expansion
Filariose à répartition mondiale
• Dirofilaria repens: Europe +++, Russie, Asie
dirofilariose sous-cutanée
• Dirofilaria immitis : Amérique, Australie +++
dirofilariose pulmonaire
Cycle D. repens
• Moustique infecté
(Aedes, Culex, Anopheles, Mansonia) Canidé +/-
sauvage, chats migration et maturation larvaire
tissus sous-cutanés – adultes durée de vie 5 – 10 ans
microfilaire circulation sanguine
Etre humain hôte accidentel : impasse
parasitaire…pas de microfilaires +++
24es JNI, GRENOBLE Ref: CDC
Dirofilariose – une zoonose en expansion
Hypothèse climatique
des températures >27°C pendant plusieurs jours
favorisent le développement des larves dans les
moustiques
Expansion des vecteurs (moustiques) +++
Augmentation des déplacement des réservoirs
(chiens/vacances)
24es JNI, GRENOBLE
Dirofilariose – une zoonose en expansion
Clinique
Atteinte sous-cutanée
• Nodule fibreux sous-cutané Filaires adultes
• Localisation péri-oculaire, génitale ou costale +/- ectopique
• Syndrome de larva migrans cutané
Dirofilariose oculaire
• Nodule conjonctival / palpébral / retro-orbitaire
• Migration sous-conjonctivale
Survie des adultes plusieurs années
24es JNI, GRENOBLE
Dirofilariose – une zoonose en expansion
Diagnostic
Histopathologie du nodule +++
• filaire de 10 à 30 cm avec une cuticule caractéristique crénelée et striée.
Pas de maturité sexuelle des adultes (hôte accidentel)
• microfilarémie exceptionnellement retrouvée.
Sérologie
• croise avec sérologie filariose (antigène d’onchocerque de rongeur)
Biologie moléculaire
• pas en routine, amorces spécifiques décrites, ou sinon amorces pan-nématodes + séquençage.
Eosinophilie inconstante
Radiologie:
• échographie: hyperéchogénicité forme serpigineuse mobile
• TDM/IRM : abcès non spécifique
Traitement
Extraction chirurgicale/ablation du nodule
• localisation péri-oculaire +++ risque de complications locorégionales
Si microfilarémie, éosinophilie, signes cliniques autres que nodule isolé
• Ivermectine ou doxycycline (cible Wolbachia bactérie symbiotique de certaines filaires dont Dirofilaria)
Ref: European Society Of Radiology: https://www.eurorad.org/case/16960
Abstention: en l’absence de traitement les lésion se calcifient
24es JNI, GRENOBLE
Merci pour votre attention
REMERCIEMENTS
aux différents protagonistes impliqués dans cette aventure
Dr Cécile Garnaud – Service de Parasitologie Mycologie - CHUGA
Dr Diane Bernheim – Service d’ophtalmologie - CHUGA
Dr Sylvie Lantejoule – Service d’anatomo-pathologie -CHUGA
Aux infectiologues du CHUGA
Au Pr Jean-François Faucher – CHU Limoges pour sa relecture attentive
24es JNI, GRENOBLE
