Pharmacie Clinique
Chapitre 01 : Cardiologie
Cours 01 : Traitement de l’HTA
Généralités
Classification (ESC et ESH 2018)
Selon les Pressions Systoliques et Diastoliques
Catégorie PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Optimale < 120 Et < 80
Normale 120 – 129 Et/ou 80 – 84
Normale haute 130 – 139 Et/ou 85 – 89
HTA grade 1 140 – 159 Et/ou 90 – 99
HTA grade 2 160 – 179 Et/ou 100 – 109
HTA grade 3 ≥ 180 Et/ou ≥ 110
HTA systolique isolée ≥ 140 Et < 90
Selon le Mode de Mesure
Catégorie PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Mesure clinique ≥ 140 Et/ou ≥ 90
MAPA 24h ≥ 130 Et/ou ≥ 80
MAPA diurne ≥ 135 Et/ou ≥ 85
MAPA nocturne ≥ 120 Et/ou ≥ 70
Automesure ≥ 135 Et/ou ≥ 85
Diagnostic
- Mesure clinique de la PA au cabinet : 3 mesures / consultation, espacées de 1 à 2 min au cours
de plusieurs consultations (sauf si l’HTA est trop sévère) ;
- Mesure ambulatoire de la PA (MAPA) ;
- Automesure tensionnelle (ATM) à domicile.
Étiologies
HTA Essentielle
- Polymorphisme génétique ;
- Anomalie de la régulation du sodium : rétention, sensibilité ou apport excessif ;
- Activation inappropriée du système Rénine – Angiotensine – Aldostérone : excès de
sécrétion de rénine ;
- Hyperactivité sympathique ;
- Augmentation des résistances vasculaires périphériques (RVP) : réduction de la lumière
vasculaire et remodelage vasculaire.
HTA Secondaire
- Sténose de l’artère rénale : hypersécrétion de rénine ;
- Syndrome de Cushing ;
- HTA surrénale :
o Phéochromocytome ;
o Hyperaldostéronisme primaire.
- Hyperthyroïdie ;
- Médicamenteuse :
o Œstroprogestatifs ;
o Corticoïdes ;
o AINS ;
o Sympathomimétiques (décongestionnants) ;
o Immunosuppresseurs (Tacrolimus).
- Autre : consommation excessive de réglisse qui contient de la Glycyrrhizine (saponine à
propriétés hypertensives et antiinflammatoires).
Évaluation
Évaluation Clinique
- Établissement du diagnostic ;
- Détection d’une cause secondaire.
Évaluation Paraclinique
- Recherche d’une atteinte viscérale et des facteurs de risque cardiovasculaires :
o Cardiologique : ECG et échocardiographie si ECG anormal ;
o Rénale : créatininémie, DFG, albuminurie et échographie rénale si IR ;
o Vasculaire : échodoppler et recherche de plaques d’athérome si atteinte
vasculaire ;
o Ophtalmologique : fond d’œil, surtout si diabète associé ;
o Cérébrale : IRM si symptomatologie neurologique.
Prise en Charge Thérapeutique (ESC et ESH 2018)
Objectifs
- Réduire, à long terme, le risque d’évènements cardiovasculaires ;
- Minimisation des atteintes des organes cibles.
Seuils de PA Nécessitant un Traitement Pharmacologique
- 140/90 mmHg : toute comorbidité confondue ;
- 160/90 mmHg : chez les sujets très âgés (> 80 ans) ;
- MAPA ou AMT : si la PAS est entre 130 et 139 mmHg ou la PAD est entre 80 – 89 mmHg.
Objectifs Tensionnels
- Sujets < 65 ans : PA ≤ 130/80 mmHg ;
- Sujets âgés > 65 ans : PAS ≤ 140 mmHg (130 à 139 mmHg) ;
- Sujets très âgés > 80 ans : PA ≤ 140/90 mmHg.
Algorithme du Traitement
Mesures Hygiéno-Diététiques
- Régime hyposodé (< 5 g/jour) ;
- Limitation de la consommation d’alcool ;
- Régime alimentaire équilibré ;
- Perte de poids (IMC entre 20 et 25 kg/m²) ;
- Exercice physique régulier ;
- Arrêt du tabac.
Traitement Médicamenteux
Diurétiques
- Traitement de première intention ;
- Efficacité : sujets âgés chez qui l’activité de la rénine est plus basse et la sensibilité
du baroréflexe est réduite ;
- Diurétiques utilisés :
o Diurétiques thiazidiques : hypokaliémiants, contre-indiqués en cas
d’insuffisance rénale ;
o Diurétiques de l’anse (Furosémide) : hypokaliémiants indiqués dans l’IR ;
o Diurétiques épargneurs potassiques : faible activité, donc associés aux
hypokaliémiants.
Bêta-Bloquants
- Usage en première intention controversé car moins efficaces dans la prévention de
l’AVC.
- Usages :
o Insuffisance cardiaque chronique associée à une HTA (Bisoprolol,
Carvédilol, Métoprolol, et Nébivolol) ou IDM récent ;
o Le choix du β-bloquant dépendra du patient, il sera choisi en fonction de son
activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) et de sa cardiosélectivité (qui
diminue avec l’augmentation de la dose).
- Précautions : ne pas arrêter brusquement car risque de crises hypertensives,
d’IDM et de mort subite.
Inhibiteurs Calciques
- Antagonistes calciques à effet mixte (Diltiazem et Vérapamil) : vasodilatateurs à
effets inotrope et chronotrope négatifs (effet bradycardisant → ne pas associer aux
β-bloquants qui ont le même effet).
- Antagonistes calciques vasosélectifs (Nifédipine et Amlodipine) : vasodilatateurs
seulement avec effet tachycardisant, évité en donnant des formes LP (l’association
avec les β-bloquants est possible, mais avec prudence et en tenant compte de
plusieurs paramètres).
IEC
- Usages :
o Diminution de l’hypertrophie ventriculaire gauche ;
o Diminution de la pression capillaire intra-glomérulaire → intéressants en cas
de néphropathie diabétique.
- Précautions : la vasodilatation de l’artère rénale efférente peut diminue la pression
de FG et donner une IR en cas de présence de facteurs prédisposants comme la
sténose bilatérale des artères rénales et la déplétion sodique liée à la prise de
diurétiques.
ARA II
- Deuxième intention chez les patients présentant une toux sous IEC.
- Mêmes effets que les IEC sans leurs effets indésirables (tous et œdème).
Inhibiteurs de la Rénine (Aliskiren)
- Usages : patients hypertendus après échec des 05 autres clases d’anti-HTA et non
traités par un autre inhibiteur du SRAA (IEC ou ARA II).
- Précautions : ne pas arrêter brusquement car risque de d’évènements
cardiovasculaires (AVC et hyperkaliémie chez les diabétiques).
Adrénolytiques
- Deuxième intension : HTA non contrôlée ou résistante, mauvaise tolérance ou
trithéapie à dose maximale inefficace.
- Types :
o À action périphérique (α1-bloquants : Prazocine et Urapidil) : risque
d’hypotension orthostatique ;
o À action centrale (agonistes α2 : Clonidine et α-méthyl-dopa) : traitement de
l’HTA chez la femme enceinte. Risque d’états dépressifs ou d’impuissance.
- Précautions : ne pas arrêter les agonistes α2 (Clonidine) brusquement car risque
d’effet rebond.
Vasodilatateurs Directs
- Usages : urgences hypertensives.
- Effets indésirables : tachycardie réflexe.
Stratégie Thérapeutique
Monothérapie
- Patients âgés et très âgés.
- HTA grade 1 avec faible risque cardiovasculaire.
Bithérapie combinée
- IEC ou ARA II + Inhibiteur calcique ou Diurétique.
Trithérapie
- IEC ou ARA II + Inhibiteur calcique + Diurétique.
Populations Particulières
HTA + Diabète de Type 2
- Objectif tensionnel : PAS < 130 mmHg et PAD < 80 mmHg.
- Traitement : 05 classes en première intention : IEC, ARA II, Diurétiques thiazidiques,
β-bloquants cardiosélectifs et Inhibiteurs calciques.
- Cas particulier : en cas de microalbuminurie donner un IEC ou un ARA II.
HTA + IR
- Objectif tensionnel : PAS < 130 – 139 mmHg et PAD < 80 mmHg.
- Traitement de référence : IEC ± Diurétiques de l’anse.
- Précautions : surveillance de la kaliémie.
HTA + Sujet Âgé
- Objectif tensionnel :
o Sujet âgé de plus de 65 ans : PAS < 140 mmHg.
o Sujet âgé de plus de 80 ans : PA ≤ 140/90 mmHg.
- Précautions :
o Moduler le traitement selon la fragilité et la tolérance des patients ;
o Commencer par une monothérapie à la plus faible dose possible ;
o Rechercher systématiquement une hypotension orthostatique sous traitement ;
o Surveiller la créatininémie.
HTA + Grossesse
- Traitement de référence : α-méthyl-dopa, Labétalol ou inhibiteurs calciques.
- Précautions : les IEC et les ARA II sont contre-indiqués lors du T2 et T3…
Urgences Hypertensives
- Traitement : diurétiques de l’anse, β-bloquants, inhibiteurs calciques, anti-HTA
centraux, vasodilatateurs directs ou α-bloquants (formes injectables).
- Précautions : surveillance continue de la PA.
Optimisation Thérapeutique
- Posologie :
o Contrôler le traitement après 3 mois pour apprécier son efficacité ;
o Surveiller l’observance du patient ;
o Privilégier les formes orales et LP
- Prévention des effets iatrogènes :
o Ajustement posologique et/ou changement de classe ;
o Bilan clinique : mesure de la PA et de la fréquence cardiaque et examen cardio-
vasculaire ;
o Bilan biologique : bilan rénal et glycémie.
- Conseils aux patients et éducation thérapeutique.
