UNIVERSITE TUNIS EL MANAR

FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS

DCEM2

NÉPHROLOGIE

Enseignants ayant participé à l’élaboration du module d’enseignement

Pr Fethi El Younsi, Pr Ezzeddine Abderrahim, Pr Rym Goucha, Pr Hayet Kaaroud

Pr Hafedh Hedri, Pr Ag Karim Zouaghi, Pr Ag Soumaya Beji,
Pr Jannette Laabidi, Pr Ag Mondher Ounissi, Pr Ag Samia Barbouch,
Pr Ag Imed Helal, Pr Ag Lamia Rais Dr Karima Boubaker, Pr Ag Lilia Ben Fatma,
Pr Ag Imen Gorsane,Dr Amel Harzallah, Dr Raja Aouadia, Dr Hanene Gaied,
Dr Issam Salouège, Pr Faika Mami, [Link] RACHED AMROUCHE,
Dr. Kamilia OUNAISSA BENREJEB, Pr Rafika Bardi

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020

[Link]
 PLAN

Les explorations complémentaires en néphrologie Néphrologie 3

Classification des néphropathies glomérulaires chroniques Néphrologie 12
Néphropathies à médiation immune Immunologie 22
Les glomérulonéphrites aiguës post infectieuses Néphrologie 26
Les syndromes néphrotiques Néphrologie 36
Les glomérulonéphrites chroniques secondaires Néphrologie 54
Les néphropathies interstitielles Néphrologie 81
La polykystose rénale de l’adulte Néphrologie 93
Les troubles de l’hydratation Néphrologie 104
Les dyskaliémies Néphrologie 116
Rein et HTA Néphrologie 126
Insuffisance rénale aiguë Néphrologie 143
Insuffisance rénale chronique Néphrologie 161
Rein et médicaments Pharmacologie 173
Immunologie de laTransplantation rénale Immunologie 175
Diététique des hyper uricémies Nutrition 177
Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance renale chronique Nutrition 186
Prévention des maladies rénales chroniques Néphrologie 193

2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 LES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES EN NEPHROLOGIE

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1- Citer les différentes formes de protéinurie, leur mécanisme et leur signification.

2- Reconnaître les techniques de recherche d’une protéinurie.
3- Interpréter les résultats du sédiment urinaire et l’uroculture.
4- Citer les principes utilisés pour mesurer le débit de filtration glomérulaire chez les patients.
5- Reconnaître le pouvoir de concentration et de dilution du rein ainsi que le pouvoir d’acidification.
6- Reconnaître les principaux syndromes en néphrologie
7- Reconnaître les indications et les contre indications de la ponction biopsie rénale.
8- Préciser les précautions à prendre avant la pratique d’une ponction biopsie rénale et les éléments
de surveillance après.

INTRODUCTION

Ces explorations permettent de confirmer la maladie rénale, en se basant sur les explorations biologiques, morphologiques
et histologiques et de définir les principaux syndromes en néphrologies

I/ EXPLORATIONS BIOLOGIQUES :

A- EXPLORATIONS URINAIRES
1- LA PROTÉINURIE :
a- Filtration glomérulaire des protéines :
Plusieurs facteurs interviennent dans l’ultrafiltration des protéines.
• La taille des molécules :
La taille des molécules est un élément déterminant dans leur excrétion rénale.
Les molécules d’un poids moléculaire inférieur à 40 000 D peuvent être ultra filtrées.
L’albumine est une protéine de poids moléculaire intermédiaire et elle est peu filtrée.
• Les conditions hémodynamiques locales :
Le passage des macromolécules à travers la barrière glomérulaire est lié à un facteur de perméabilité. Ce facteur dépend
du débit sanguin glomérulaire, du gradient de pression transmembranaire, du coefficient d’ultrafiltration du capillaire glo-
mérulaire.
• La charge électrique des protéines :
La restriction à la filtration glomérulaire des protéines anioniques dépend fortement des charges électriques négatives
fixées sur les parois des capillaires glomérulaires, lesquelles forment en quelque sorte une barrière électrostatique.
La plupart des protéines de la circulation portent des charges négatives, notamment l’albumine une répulsion électrosta-
tique se crée donc entre les protéines et la membrane glomérulaire.
• Rôle de la configuration moléculaire :
La configuration moléculaire des protéines peut changer : on parle de flexibilité de la molécule. Par exemple le dextran est
flexible et peut adopter une configuration lui donnant une taille plus petite ce qui lui permet de traverser plus facilement
la membrane glomérulaire. Par contre l’albumine est peu flexible et se présente au contraire comme une sphère rigide.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 3

Ainsi dans les conditions normales, les grosses molécules telles que les immunoglobulines ne franchissent pas la barrière
glomérulaire, l’albumine passe en faible quantité et les chaînes légères d’immunoglobulines et la B2 microglobuline sont
normalement filtrées.
b- Réabsorption tubulaire des protéines :
Les protéines présentes dans l’urine primitive n’apparaissent cependant pas dans l’urine définitive en raison d’une réab-
sorption tubulaire très intense à plus de 99 % au niveau du tube contourné proximal. Cette réabsorption fait appel à diffé-
rents processus d’absorption : endocytose puis catabolisme intra cellulaire.
La quantité éliminée dans les urines est alors négligeable par rapport à la quantité filtrée.
c- Les différents types de protéinurie :
c1 - Protéinurie physiologique :
Elle est composée principalement des protéines de bas poids moléculaire : des chaînes légères d’immunoglobulines, de la
β2 micro globuline et des protéines d’origine tubulaire rénale (protéine de Tamm – Horsfall, mucoprotéine synthétisée par
la branche ascendante de l’anse de Henlé).
c2 - Protéinuries intermittentes :
Ce sont les plus fréquentes ; elles sont causées par des conditions physiologiques ou pathologiques qui ne sont pas asso-
ciées avec une morbidité ou une mortalité. Intermittente ou transitoire, la protéinurie est souvent inférieure à 1 g/l, avec
une prédominance d’albumine.
-Les protéinuries hémodynamiques sont liées à des modifications temporaires de l’hémodynamique rénale au décours
d’une fièvre, d’un exercice violent, d’un stress, d’une exposition au froid, d’une HTA mal équilibrée, lors de la grossesse…
-Les protéinuries orthostatiques sont les plus fréquentes des protéinuries intermittentes. Elles sont souvent comprises
entre 150 mg/24 h et 1 g/24 h sur des urines recueillies chez le sujet debout, mais inférieures à 150 mg/24 h lorsqu’il est
allongé. Elles sont rencontrées chez environ 20 % des adultes jeunes et disparaissent pour la très grande majorité avec
l’âge.
c3- Protéinuries pathologiques :
Sont majoritairement glomérulaires.
Les Protéinuries glomérulaires :
Dans un certain nombre de situations pathologiques la barrière de filtration glomérulaire est altérée soit par une atteinte
fonctionnelle secondaire à une perte des charges négatives soit par une atteinte lésionnelle de la membrane basale glomé-
rulaire crée par la présence de dépôts endo ou extra membraneux. L’altération de la barrière de filtration glomérulaire va
laisser passer dans l’urine des quantités importantes de macromolécules dont notamment des protéines. Cette protéinurie
peut avoir plusieurs mécanismes et significations.
*La micro albuminurie :
L’excrétion urinaire d’albumine vraie est inférieure à 20 mg/24h et sur un échantillon d’urine le ratio albumine/créatinine
urinaire est inférieur à 0,2 g/g ou inférieur à 0,02 g/mmol. La micro albuminurie est définie par une excrétion urinaire d’al-
bumine supérieure à 30 mg/24 heures, mais qui reste inférieure à 300 mg/ 24 heures ou par un ratio albumine / créatinine
urinaire entre 30-300 mg/g ou 3 - 30 mg/mmol sur échantillon.
Cette micro albuminurie est non détectable par les bandelettes conventionnelles et quantifiée par un dosage immunolo-
gique spécifique.
La détection de la micro albuminurie est extrêmement importante pour le dépistage et le suivi de certaines maladies ré-
nales notamment une néphropathie liée au diabète. Il est recommandé de la doser tous les ans chez les diabétiques type
2 et à partir de la 5éme année d’évolution du diabète tous les ans chez les diabétiques de type 1.
La micro albuminurie a une double signification chez les diabétiques, un marqueur précoce de néphropathie et de risque
cardiovasculaire.
*La macro protéinurie :
Le taux de cette protéinurie est variable, mais supérieur à 0,5 g/24h, détectée par les bandelettes réactives.
Le syndrome néphrotique est une entité clinique caractérisée par une protéinurie massive supérieure à 3 g/24 h.
L’albumine est le composé essentiel de la protéinurie glomérulaire.
La protéinurie est dite sélective si le taux d’albumine est > 85 %, ou un indice de sélectivité<0,1. La protéinurie est non
sélective si le taux d’albumine <75 %, ou IS>0,2, l’indice de sélectivité est défini par le rapport IgG/Transferrine.
Il existe une certaine corrélation entre l’indice de sélectivité et l’importance des lésions histologiques par exemple au cours
du syndrome néphrotique secondaire à une lésion glomérulaire minime la protéinurie est sélective.

4 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Les protéinuries tubulaires sont moins fréquentes et restent modérées (< 1 g/l). Elles sont constituées en majorité de pro-
téines de faible poids moléculaire telles que la β2 micro globuline, l’albumine en représente moins de 30 %.
Les protéinuries de surcharge elles ne sont pas détectables par les bandelettes urinaires usuelles. Du fait de leur faible
poids moléculaire telle que la protéinurie de « Bence Jones », elles passent dans les urines en l’absence de toute lésion
organique ou fonctionnelle du rein. Dans le myélome multiple, la protéinurie de « Bence Jones » peut atteindre des valeurs
très élevées (plus de 10 g/24 h).

D-LES MOYENS DE DIAGNOSTIC DES PROTÉINURIES :

d1 - Méthodes semi-quantitatives :
par les bandelettes urinaires. (Voir cours sémiologie PCM2).
d2 - Méthodes quantitatives : Tableau 2
- Dosage pondéral de la protéinurie sur des urines de 24 h.
- Rapport protéine / Créatinine urinaire sur échantillon d’urine.
- Le ratio protéine /créatinine urinaire est mesuré sur un échantillon d’urine, prélevé préférentiellement le matin.

2- LE SÉDIMENT URINAIRE :
L’étude du sédiment urinaire sera faite sur des urines fraîches. Le recueil se fait au milieu du jet pour éviter la contamina-
tion. Chez la femme il sera pratiqué en dehors de la période des règles. Le sédiment urinaire est constitué des éléments
(hématies, leucocytes, cellules épithéliales), des cylindres et des cristaux.
L’examen se fait entre lame et lamelle en microscopie optique conventionnelle.
Le microscope à contraste de phase et utile pour l’étude des hématies et des cylindres.
a- Les hématies :
a.1- Le nombre :
Le diagnostic d’hématurie est confirmé s’il existe plus de 10 000 hématies/ml ou 10/mm3. La valeur sémiologique de l’hé-
maturie microscopique est la même que l’hématurie macroscopique (il faut faire dans les 2 cas une enquête étiologique)
a.2- La morphologie :
Les hématies déformées évoquent une origine glomérulaire de l’hématurie, mais lorsqu’elles sont intactes elles évoquent
une origine urologique.
b- Les leucocytes :
b.1- Nombre :
Si le nombre de GB est supérieur à > 10 000 éléments/ml ou >10/mm3, on parle d’une leucocyturie. Cette leucocyturie peut
être en rapport avec une infection urinaire. Dans certains cas la leucocyturie est aseptique c.-à-d. sans germes et dans ce
cas il faut alors penser à une infection urinaire décapitée par les antibiotiques, contamination de l’urine par les leucocytes
vaginaux (leucorrhée), tuberculose urinaire, néphropathie interstitielle, diabète, lupus ou à une infection à chlamydiae.
b.2- Morphologie :
La présence de nombreux leucocytes altérés témoigne d’une pyurie
c- Les cellules épithéliales:
Elles sont habituellement peu nombreuses le plus souvent de type squameux.
Les cellules épithéliales retrouvées dans les urines peuvent provenir de tout l’arbre urinaire. La présence de cellules tubu-
laires isolées, mais surtout associées à des cylindres tubulaires oriente le diagnostic vers une nécrose tubulaire aiguë ou
pyélonéphrite.
d- les cylindres :
Ce sont des agglomérats de protéines et des cellules formées dans la lumière tubulaire distale et des tubules collecteurs.
Leur formation en cylindres est favorisée par un pH urinaire acide et des urines concentrées. Ils sont formés d’une matrice
organique composée essentiellement de mucoprotéines de Tamm-Horsfall et d’éléments figurés associés. Leur présence
signe l’origine glomérulaire de la pathologie.
On distingue quatre types :

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d.1- Les cylindres hyalins :
Ils sont formés exclusivement de matrice sans cellules associées et qui se moule dans la lumière du tubule ; sans significa-
tion pathologique.
d.2- Les cylindres cellulaires
- Hématiques :
Contenant des GR qui s’empilent les uns sur les autres, l’ensemble étant maintenu dans cette configuration grâce à la ma-
trice.
Ces formations sont très évocatrices des glomérulonéphrites prolifératives.
- Leucocytaires :
Contenant des leucocytes. Leur formation est similaire à celle des cylindres hématiques.
Leur présence témoigne d’une infection ou inflammation du parenchyme rénal.
d.3- Les cylindres granuleux :
Contenant des débris cellulaires témoignant d’une agression tubulaire (protéinurie abondante, inflammation).
d.4- Les cylindres lipidiques :
La matrice est composée essentiellement de cholestérol. Leur présence témoigne d’une altération sévère de la membrane
basale glomérulaire.
e- Les cristaux :
La présence de cristaux d’oxalate de calcium, d’acide urique, de calcium n’a pas de signification pathologique. Certains
cristaux comme ceux de cystine sont toujours pathologiques.

3- L’EXAMEN CYTOBACTÉRIOLOGIQUE DES URINES (ECBU) :

La technique de prélèvement des urines doit être rigoureuse : après toilette du méat et du gland chez l’homme et après
toilette vulvaire chez la femme.
L’ECBU sera fait le plus souvent sur le milieu de la miction et sur des urines recueillies dans un récipient stérile, conservées
à + 4 ° jusqu’à la mise en culture.
L’ECBU doit déterminer la numération des germes : l’infection urinaire est authentifiée par une concentration égale ou
supérieure de 105 germes/ml.
L’ECBU doit déterminer le germe en cause.
Il permet aussi de quantifier les hématies et les leucocytes dans les urines.

4- LES ÉLECTROLYTES :
Les valeurs normales sont :
Le sodium urinaire = 100-250 mmol/24h
Le potassium urinaire = 50 – 100 mmol/24h
Urée urinaire = 250 – 500 mmol/24h.
Créatinine urinaire = 7 – 14 mmol/24h.
La valeur du sodium urinaire permet le diagnostic différentiel entre atteinte fonctionnelle et organique d’une insuffisance
rénale aiguë, le rapport sodium/potassium urinaire est normalement supérieur à 1. Il reflète l’activité minéralocorticoïde.
Un rapport inférieur à 1 traduit une insuffisance rénale fonctionnelle liée en général à une hypovolémie par fuite sodée en
dehors d’un régime désodé, d’une prise de diurétiques ou d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion et d’un antagoniste
du récepteur de l’angiotensine II.
Le contrôle de la natriurèse peut être utile dans le suivi d’un régime désodé chez le patient hypertendu (régime normal
>100 mmol/J ou 6 g/J de Nacl), dans le suivi des patients lithiasiques, puisque la réabsorption tubulaire du calcium et de
l’acide urique est étroitement liée à celle du sodium, et dans le suivi des patients sous diurétiques.
La kaliurèse peut servir à l’évaluation de patients avec une hypokaliémie inexpliquée. Une kaliurèse effondrée (< 20 mmol/l
ou 25 mmol/24 h) oriente vers une perte extrarénale de potassium par diarrhées ou abus de laxatifs. Une kaliurèse conser-
vée (> 20 mmol/l ou 25 mmol/24 h) est rencontrée dans les cas d’hypercorticisme, dans certaines maladies tubulaires
rénales, chez les patients sous diurétiques.

6 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

L’urée urinaire : Chez le sujet sans affection hépatique ou rénale, c’est un témoin du métabolisme protidique permettant
de comparer les pertes quotidiennes d’azote aux apports et ainsi de suspecter une mauvaise compliance à un régime ou
un état hypercatabolique si l’excrétion d’azote est supérieure aux entrées.
En cas de lithiase rénale, l’excrétion de l’urée permet d’évaluer les apports protidiques dont l’excès est un facteur d’hyper-
calciurie, d’hypocitraturie et d’hyperuricurie, voire d’hyper- oxalurie.
Le rapport de l’urée urinaire sur l’urée plasmatique permet de différencier une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
d’une insuffisance rénale organique.
La créatinine urinaire :
La première application de la détermination de la créatininurie des 24 heures est la validation de la qualité du recueil des
urines.
Le dosage de la créatininurie permet de déterminer la clairance de la créatinine, la fraction d’excrétion des solutés (Na+,
K+, Ca++…..) et l’évaluation de l’abondance de la protéinurie sur échantillon d’urine.

B- EXPLORATIONS SANGUINES :
1- LES ÉPREUVES FONCTIONNELLES :
Permettent une évaluation de la filtration rénale globale et apprécient les différentes fonctions du néphron (concentration,
dilution, acidification…)
a- l’appréciation de la fonction rénale :
• Clairance de l’inuline (technique historique de référence)
o Chez l’adulte jeune :
−127
− ± 20 ml/min/1,73 m2 (H)
−118
− ± 20 ml/min/1,73 m2 (F)
o S’abaisse en moyenne de 1 ml/min/1,73 m2/an à partir de 20-30 ans
• Marqueurs isotopiques (51 Cr-EDTA, 99 m Tc- DTPA)
• iohexol
Le calcul du DFG par l’inuline n’est plus utilisé cependant les 2 autres techniques ne sont pas encore utilisables dans notre
pays.
Non applicables en pratique clinique de routine.

b) Méthode d’estimation du DFG

- b1 : Urée sanguine : n’est pas un bon marqueur d’évaluation du DFG, car le taux d’urée dépend de l’apport azoté, de la
situation catabolique et de la fonction hépatique.
- b2 : Créatininémie : marqueur imparfait du DFG
• Production endogène variable (dépend du sexe, de l’âge, de la masse musculaires, de la race.)
• Dosage non standardisé.
• Relation non linéaire entre créatininémie et DFG
- b3 : Clairance de la créatinine.
CI = U x V/P
U = créatinine urinaire P = créatinine plasmatique V = débit urinaire sur 24 heures
- risque d’erreurs lié au recueil des urines.
- surestimation du DFG puisque la créatinine urinaire = filtration glomérulaire + sécrétion tubulaire.
- doit être rapportée à la surface corporelle de référence de 1,73 m2
- b4 : Cystacine C : très coûteuse n’est pas un examen de routine.
- b5 : En pratique, estimation de la fonction rénale :
• Selon la formule de Cockcroft et Gault :

CLCR (ML/MIN) = [(140 – âge) x poids (kg)/créatininémie (µmol/l)] x K

K= 1,23 (Hommes) et 1,04 (Femmes)

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 7

 Facile à utiliser en pratique courante pour évaluer le degré d’insuffisance rénale chronique, pour adapter les doses des
médicaments, mais sous-estime le DFG chez les sujets âgés > 75 ans et chez les sujets dénutris, de même elle surestime
le DFG chez le sujet obèse > 30 kg/m2 et en cas d’œdèmes.
• Selon la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), simplifiée :

DFG ESTIMÉ (ML/MIN/1,73 m2) = 186x créatininémie (mg/dl)-1,154 x (âge)-0,203 x 0,742

si sujet de sexe féminin x 1,210 pour les Afro-Américains.

−Intègre
− la créatininémie, l’âge, le sexe et l’origine ethnique.
−DFG
− rapporté à 1,73 m2 de surface corporelle.
−une
− performance prédictive supérieure, en particulier chez le sujet âgé ou obèse.

b- Etude des fonctions tubulaires :

L’appréciation des diverses fonctions rénales tels que le pouvoir de concentration ou de dilution et certaines fonctions
tubulaires relèvent d’explorations minutieuses qui ne peuvent être faites qu’en milieu spécialisé.
b-1. La fonction de concentration ou dilution. :
L’osmolarité plasmatique est fixe voisine de 300 mosm/kg. L’osmolarité de l’urine est variable en fonction de l’alimentation
et des boissons, habituellement comprise entre 500 et 800 mosm/kg.
Le pouvoir de dilution et de concentration des urines dépend de l’ADH et de l’intégrité rénale.
• Etude du pouvoir de concentration : restriction hydrique.
Le sujet subit un jeune hydrique de 15 heures. Les urines sont recueillies entre la 12ème et la 15ème heure. L’osmolarité des
urines recueillies doit être supérieure à 900 mosm/kg.
Si l’osmolarité est basse, c’est que le pouvoir de concentration est altéré soit par un diabète insipide vrai (déficit en ADH)
soit par un diabète insipide néphrogénique.
• Le pouvoir de dilution : charge hydrique.
Après une charge aqueuse de 20 ml/kg de poids corporel en 3 à 6 heures, normalement 50 % de la charge aqueuse sont
éliminées en 2 heures et 80 % en 5 heures.
L’osmolarité des urines doit pouvoir s’abaisser à 80 mosm/kg.
Le pouvoir de dilution est touché en cas de syndrome de schwartz bartter (sécrétion inappropriée d’ADH avec une réab-
sorption excessive d’eau et une osmolarité urinaire élevée > 300 mosml/kg).
b.2- Etude du pouvoir d’acidification :
Les acidoses tubulaires rénales répondent à la définition suivante :
- Un trou anionique plasmatique < 16 meq/l.
- Une hyper chlorémie > 105 meq/l sans autres causes d’acidose hyperchlorémique en particulier la diarrhée
- Un DFG ≥ 40 ml/1,73 m2 SC.
On distingue 3 types d’acidose
L’acidose tubulaire proximale type II est due à un défaut de réabsorption de HCO3 au niveau du tube contourné proximal.
L’acidose tubulaire distale de type I est due à un déficit de sécrétion d’ions H+ dans la lumière du tubule distal et tubule
collecteur.
L’acidose tubulaire distale de type IV hyperkaliémique est due à un déficit combiné d’excrétion des ions H+ et des ions
potassium par l’épithélium du canal collecteur cortical.

II- EXPLORATIONS IMMUNOLOGIQUES (VOIR COURS IMMUNOLOGIE)

III- EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES (VOIR COURS RADIOLOGIE)

8 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 IV- LES PRINCIPAUX SYNDROMES NÉPHROLOGIQUES :

Les principaux éléments sémiologiques sont la présence ou non d’une hypertension artérielle, d’œdèmes ou d’un syn-
drome urinaire : protéinurie ou anomalie du sédiment urinaire, hématurie, cylindres hématiques, leucocyturie.

A- LE SYNDROME DE NÉPHROPATHIE GLOMÉRULAIRE :

Est plus variable dans sa présentation. La protéinurie est généralement au premier plan, des œdèmes sont possibles en
fonction de l’importance de la protéinurie (syndrome néphrotique). L’hypertension artérielle est fréquente. L’insuffisance
rénale est également fréquente, mais sa progression est variable selon le type de l’atteinte glomérulaire. Le diagnostic re-
pose quasi exclusivement sur l’analyse histologique du tissu rénal obtenu par biopsie rénale percutanée.

B- LE SYNDROME DE NÉPHROPATHIE TUBULAIRE :

Il s’agit le plus souvent d’une nécrose tubulaire aiguë, première cause d’insuffisance rénale aiguë organique. L’insuffisance
rénale aiguë est au premier plan, le syndrome urinaire est généralement absent et l’hypotension fréquente. Le diagnostic
repose sur le contexte évocateur et la présentation clinique.
Dans les tubulopathies proximales existe le plus souvent une protéinurie tubulaire isolée ou associée à d’autres anomalies
(glycosurie normoglycémique, aminoacidurie). Cette atteinte tubulaire peut être secondaire à une maladie générale (ma-
ladie auto-immune, myélome multiple, amylose…) ou primitive.

C- LE SYNDROME DE NÉPHROPATHIE INTERSTITIELLE :

Est caractérisé par une présentation insidieuse avec un syndrome urinaire modérée parfois limité à une leucocyturie. L’hy-
pertension artérielle est moins fréquente que dans les syndromes glomérulaires ou vasculaires et elle est le plus souvent
tardive concomitante à l’insuffisance rénale avancée.

D-LE SYNDROME DE NÉPHROPATHIE VASCULAIRE :

Est caractérisé par une hypertension artérielle au premier plan, un syndrome urinaire pauvre ou absent et une insuffisance
rénale souvent sévère et rapidement progressive. Le diagnostic de ces néphropathies vasculaires repose essentiellement
sur l’imagerie artérielle.

Tableau 1 : Caractéristiques sémiologiques des syndromes néphrologiques

Néphropathie Protéinurie Hématurie Leucocyturie HTA Ins rénale

N. glomérulaires +++
Albuminurie + - ++ ++
N. vasculaires + ou 0 + ou 0 - +++ ++
N. interstitielles + ou 0 + ou 0 ++ 0 +
N. tubulaires +ou 0
Tubulaire 0 0 0 +++ (IRA)

Tableau 2 : Valeurs pathologiques de la protéinurie et d’albuminurie

PROTÉINURIE ALBUMINURIE
Normal <0,2 g/24 h <30 mg/24 h
>0,5 g/24 h >300 mg/24h
Pathologique
>500 mg/g de créatininurie >300 mg/g de créatininurie
Pathologique >50 mg/mmol de créatininurie >30 mg/mmol de créatininurie

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 9

 V- EXPLORATIONS HISTOLOGIQUES : LA PONCTION-BIOPSIE RÉNALE

A- INDICATION
1- L’ADULTE : la PBR est indiquée :
• devant toute néphropathie glomérulaire, que celle-ci soit aiguë ou chronique, primitive ou secondaire.
• IRA organique d’étiologie imprécise.
2- L’ENFANT : la PBR est indiquée :
• Au cours des néphropathies glomérulaires avant l’âge de 2 ans.
• Syndrome néphrotique impur.
• Syndrome néphrotique cortico-résistant ou cortico-dépendant.
• Néphropathies glomérulaires des maladies systémiques.
• Certaines néphropathies héréditaires et congénitales.

B- CONTRE INDICATIONS :
• Rein unique organique ou fonctionnel
• Polykystose rénale
• Tumeurs et kystes du rein
• Abcès du rein
• Dilatation des cavités rénales
• L’HTA sévère mal contrôlée
• L’hypocoagulabilité.
• Microanévrysme

C- PRÉCAUTIONS :
1- AVANT LA PBR :
• contrôle de la TA
• groupage sanguin
• bilan d’hémostase complet : TCA – Plaquettes – TP ;
• échographie rénale.
2- APRÈS LA PBR :
• repos au lit pendant 24 h
• cure de diurèse
• surveillance de la fosse lombaire à la recherche d’un empâtement (hématome péri rénal)
• surveillance de la TA, du pouls, de la diurèse et de l’aspect des urines.

D- INCIDENTS ET ACCIDENTS :
Hématurie, hématome, plaie des voies excrétrices, fistules artérioveineuses.

E- RÉSULTATS :
L’atteinte histologique peut être glomérulaire, tubulaire, interstitielle ou vasculaire.

10 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 EVALUATION FORMATIVE

1. Parmi les propositions suivantes et concernant la protéinurie d’origine glomérulaire, quelle (s) est (sont) celle (s) qui est
(sont) exacte (s).
A. Elle est détectée par les bandelettes réactives
B. Elle est faite essentiellement d’albumine
C. Elle est toujours sélective
D. Elle est toujours responsable d’un syndrome néphrotique
E. Elle s’accompagne toujours d’une hématurie

2. Calculez la clearance de la créatinine chez un patient de sexe masculin âgé de 55 ans ayant un poids de 60 kg et une
créatinine plasmatique à 200 µmol/l par la formule de Cockcroft et Gault.

3. Calculez la clearance de la créatinine chez un patient ayant une surface corporelle de 1m250, une créatinine plasmatique
à 300 µmol/l, une créatinine urinaire à 2000 µmol/l et un débit urinaire de 2000ml/24H.

Surface corporelle
Cc corrigée: clairance créatinine mesurée x 1,73 m2 S/C : 10 ,61 ml/mn/1.73m2 SC

300 µmol/L x 24h 300 x1440 mn

Cc : 2000 µmol/l x 2000 ml : 2000 x 2000 ml : 9,2ml/mn
U : créatinine urinaire, P : créatinine plasmatique, V : Débit urinaire de 24h

P
Question 3 : CC : U X V

Créatinine (µmol/l)
Question 2 : Formule de CG = [140-Age(ans)]×Poids(Kg) ×1,23 : 31,36 ml/mn
Question 1: A-B
Réponses:

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 11

 CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES
GLOMERULAIRES CHRONIQUES

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1- Reconnaître les lésions élémentaires rencontrées au cours des GNC

2- Evoquer le diagnostic de LGM devant les lésions qui la caractérisent
3- Evoquer le diagnostic de GEM devant les lésions qui la caractérisent
4- Evoquer le diagnostic de GN mésangiale devant les lésions qui la caractérisent
5- Evoquer le diagnostic de GNEC devant les lésions qui la caractérisent
6- Evoquer le diagnostic de HSF devant les lésions qui la caractérisent
7- Evoquer le diagnostic de GN proliférative segmentaire et focale à dépôts mésangiaux d’Ig A
devant les lésions qui la caractérisent

Connaissances prérequises
L’étudiant doit connaître l’histologie rénale normale.

INTRODUCTION

Les maladies glomérulaires sont caractérisées par des anomalies qui touchent les cellules propres du glomérule ou le ma-
tériel matriciel qui leur est associé, ou qui résultent de la présence de dépôts anormaux dans les différents compartiments
du glomérule. Le concept des néphropathies glomérulaires a vu le jour des la fin du 19è siècle, mais ce n’est qu’à partir de
1950, date d’introduction de la ponction-biopsie rénale (PBR) qu’on a pu mieux comprendre les néphropathies glomé-
rulaires, ceci grâce d’abord à l’étude aux microscopes optique (M.O) et électronique (M. E) et plus tard grâce à l’étude en
immunofluorescence (IF). En effet la biopsie rénale est dans la plupart des cas indispensable au diagnostic, elle permet
parfois d’en préciser la cause et habituellement d’établir un pronostic et de guider la thérapeutique. Toutes les néphropa-
thies glomérulaires se traduisent au plan clinique par la même symptomatologie (avec un dénominateur commun la pro-
téinurie), mais avec des variantes dans la fréquence et l’intensité des signes. Cependant, elles n’ont pas la même évolution
ni le même pronostic. Pour ceci, il est capital de connaître le type histologique de la néphropathie glomérulaire en cause,
car c’est lui seul qui détermine l’histoire naturelle et le pronostic de la glomérulonéphrite.

LES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

Schématiquement les lésions élémentaires du glomérule peuvent être classées en 4 catégories :

• Les altérations cellulaires et les anomalies du nombre de cellules
• La présence de dépôts anormaux
• Les anomalies de la matrice extracellulaire.

A- LES ALTÉRATIONS CELLULAIRES ET LES ANOMALIES DU NOMBRE DES CELLULES :

1- CELLULES ENDOTHÉLIALES :
La turgescence des cellules endothéliales est observée dans les formes secondaires telles que : la toxémie gravidique et la
microangiopathie thrombotique.
2- LE PODOCYTE :
Au cours des protéinuries abondantes les podocytes ontun cytoplasme hypertrophié contenant parfois des gouttelettes
hyalines ou des vacuoles (néphrose lipoïdique : LGM, HSF.)
3- LES CELLULES MÉSANGIALES:
La prolifération touche surtout les cellules mésangiales.

12 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

4- LES POLYNUCLÉAIRES ET LES MACROPHAGES :
Ils peuvent être dans les lumières des capillaires au cours des GNA (surtout PN), mais aussi au cours des GNMP des cryo-
globulinémie, du lupus érythémateux systémique…
5- LES CELLULES ÉPITHÉLIALES DE LA CAPSULE DE BOWMAN:
Leur prolifération encore appelée prolifération extracapillaire occupe la chambre urinaire et forme le « croissant ».
Le croissant peut être circonférentiel comblant la totalité de la chambre urinaire ou segmentaire n’en comblant qu’une
partie.

B- LA PRÉSENCE DE DÉPÔTS ANORMAUX

Les dépôts sont toujours extracellulaires et localisés au contact des composants matriciels.
C’est l’étude en IF qui aide à leur détection et leur localisation :
1- DÉPÔTS EXTRA MEMBRANEUX :
Ils sont granuleux réguliers et tapissant le versant externe de la paroi du capillaire glomérulaire dans la GEM et sont com-
posés surtout d’IgG, parfois de C3.
• Ils sont volumineux épars et composés de C3 dans la GNA.
2- DÉPÔTS MÉSANGIAUX :
Ils siègent dans la matrice mésangiale.
Ils sont composés d’IgA et à un moindre degré de C3 dans la maladie de Berger.
• Ils sont composés d’IgG, C3 et C1 q dans le LES.
3- DÉPÔTS SOUS ENDOTHÉLIAUX
Ils sont situés dans l’espace sous endothélial entre la membrane basale et la cellule endothéliale.
• Dans la GNMP de type 1 ils sont composés d’IgG, IgM et parfois IgA
• Dans le LES ils sont composés d’IgG, IgA, IgM, C3 et C1q.
• Dans le purpura rhumatoïde ils sont composés d’IgA, C3 et fibrine.
4- DÉPÔTS DENSES INTRAMEMBRANEUX
Ils siègent dans la la lamina densa et caractérisent la GNMP de type III. (Ils peuvent se voir dans les membranes basales des
tubes et de la capsule de Bowman).
5- DÉPÔTS LINÉAIRES
Ils sont mis en évidence en IF, et faits de IgG dans la maladie auto-immune à anticorps anti-membrane basale glomérulaire
(Good Pasture et apparentés).
6- DÉPÔTS INTRACAPILLAIRES

C- ANOMALIES DE LA MATRICE EXTRACELLULAIRE

Elles incluent les anomalies propres de la membrane basale glomérulaire et celles qui résultent d’une synthèse anormale
en réponse à la présence de dépôts anormaux ou de phénomènes prolifératifs.
A- MEMBRANE BASALE
a.1- La rupture de la paroi du capillaire : elle se complique de GN extracapillaires.
a.2- Les irrégularités et les amincissements se voient dans les NG héréditaires et le syndrome d’Alport
a.3- Les massues ou spicules : ce sont des formations membranoïdes sur le versant externe de la membrane glomérulaire
(GNEM)
a.4- L’aspect en double contour : Il est lié à la prolifération mésangiale qui induit un glissement mésangial s’interposant
entre la membrane basale et la cellule endothéliale (GNMP).
a.5- Les espaces clairs sous endothéliaux : Ils sont la conséquence du décollement de la cellule endothéliale turgescente
(MAT)
B- MATRICE MÉSANGIALE
b.1- Épaississement diffus : Du à une synthèse accrue du matériel matriciel qui peut s’organiser en nodules : GN du diabète,
GNMP, maladie des chaînes légères.
b.2- Mésangiolyse : Effacement et disparition de la structure de l’axe mésangial (MAT, glomérulopathie d’allogreffe)

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 13

D- DÉFINITION DES LÉSIONS
Les lésions sont dites :
• Diffuses : quand elles touchent tous les glomérules
• Focales : quand elles touchent quelques glomérules
• Segmentaires : quand elles touchent une partie du glomérule.
• Globales quand elles touchent la totalité du glomérule
Ces lésions peuvent être réversibles, ou contraire aboutir à la destruction des glomérules.
Elles représentant des réponses du glomérule à différents stimuli le plus souvent d’origine immunologique.

CLASSIFICATION

Plusieurs classifications des néphropathies glomérulaires ont été proposées. Les unes se basent sur la clinique, les autres
sur l’évolution ou l’étiologie. Chacune d’entre elles a ses imperfections. La plus admise actuellement est la classification
histopathologique qui est simple, satisfaisante. Elle est basée essentiellement sur la M.O.

[Link] NÉPHROPATHIES GLOMÉRULAIRES CHRONIQUES PRIMITIVES

1. NÉPHROPATHIES GLOMÉRULAIRES DIFFUSES
1.1- Lésions non prolifératives :
LGM : lésion glomérulaire minime
- MO : caractérisée sur le plan optique par l’absence de lésions.
- En IF : par l’absence de dépôts.
- En ME : fusion des pédicelles des podocytes
Elle donne sur le plan clinique un syndrome néphrotique pur et en apparence primitif d’installation rapide. C’est la lésion
rencontrée dans 90 % des SN de l’enfant et 10 % des SN de l’adulte.
Elle est corticosensible et de bon pronostic

G.E.M. : glomérulonéphrite extra membraneuse il en existe 3 types (type I, II et III), le plus fréquent est le type II caractérisé
par :
MO: Aspect épaissi et rigide des MBG
Aspect hachuré à la coloration argentique
IF : fixation pariétale granuleuse Ig G – C3, présente même en l’absence de lésions en optique
Elle donne sur le plan clinique un syndrome néphrotique intense associée dans 30 à 50 % a une hématurie microscopique,
rarement une HTA.
C’est une néphropathie qui se voit chez l’adulte. Une étiologie doit être recherchée avant de conclure au caractère primitif.
Elle se complique plus que les autres GN de thromboses.
Elle n’est pas toujours corticosensible et évolue dans 30 % des cas vers l’insuffisance rénale.
1.2- Lésions prolifératives
GN Proliférative mésangiale pure :
MO : prolifération des cellules mésangiales sans autres anomalies associées.
IF : dépôts d’Ig M et de C3 mésangiaux.
Clinique : SN pur ou associé à une Hm le plus souvent corticorésistant. Elle fait partie avec LGM et la HSF ce qu’on appelle
les néphroses.

GN membrano-proliférative : GNMP il en existe plusieurs types. Les plus fréquents sont le type 1 et le type 2. le type 1 ou
à doubles contours est caractérisé par
MO : * Prolifération des cellules mésangiales
* Hypertrophie de la matrice mésangiale
* Aspect en double contour des membranes basales glomérulaires
IF : Fixation pariétale sous endothéliale et mésangiale d’Ig G, Ig M, C3 et C1q

14 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Le type 2 est caractérisé par un aspect rubané des MBG en optique et des dépôts prédominants de C3 en IF.
Au plan clinique : c’est une forme grave il existe habituellement un syndrome néphrotique impur avec HTA, insuffisance
rénale (IR) et hématurie, avec souvent une hypocomplémentémie persistante et une anémie disproportionnée par rapport
au degré de l’IR.
Il s’agit d’une forme grave, car elle évolue vers l’IRC, cette évolution n’est pas influencée par les thérapeutiques.

GN prolifératives extra capillaires : sont rarement primitives. La prolifération extra capillaire peut être isolée ou associée à
une prolifération endocapillaire.
MO : En plus de la prolifération endocapillaire qui peut ou non être présente, il existe une prolifération extra capillaire
(cellules épithéliales de la capsule de Bowman entraînant la formation de croissants. Ces croissants peuvent être diffus ou
focaux, segmentaires ou circonférentiels cellulaires, fibrocellulaires ou fibreux.

Clinique : Néphropathie glomérulaire avec hématurie et IR rapidement progressive.

L’HTA est fréquente chez l’enfant ou en cas de prolifération endocapillaire associée.
C’est une urgence diagnostique et thérapeutique
L’évolution est grevée d’un lourd pourcentage d’Insuffisance rénale chronique.

2. NÉPHROPATHIES GLOMÉRULAIRES FOCALES

2.1 Non prolifératives :
Hyalinose segmentaire et focale (HSF)
• MO : dépôts hyalins scléreux entraînant une coalescence des anses capillaires entre elles et un accolement à la capsule
de Bowmann → Formation de synéchies floculo-capsulaires. Les lésions sont segmentaires et focales et siègent le plus
souvent au niveau des glomérules juxta médullaires d’où parfois la difficulté diagnostique.
• IF : fixation segmentaire des sérums anti Ig M et anti C3.
C’est une cause fréquente de SN de l’adulte. Le début est souvent brutal avec SN impur par l’hématurie et l’HTA. Elle est
moins sensible que la LGM au traitement corticoïde et peut évoluer vers l’IRC.
2.2 Lésions prolifératives
La glomérulonéphrite segmentaire et focale : à dépôts mésangiaux d’IgA
MO : Elle est caractérisée par une prolifération segmentaire du glomérule et qui touche seulement quelques glomérules,
s’y ajoute parfois une prolifération extra capillaire et des synéchies floculo-capsulaires.
IF : Fixation mésangiale diffuse du sérum anti Ig A
Clinique : Hématurie macroscopique récidivante succédant le plus souvent à un épisode infectieux, mais avec intervalle
très court entre l’infection et l’hématurie.
Parfois tableau fait de protéinurie +hématurie microscopique.
Cette glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA est appelée aussi maladie de Berger.
Son évolution est variable, elle nécessite l’éradication de tout foyer infectieux et peut nécessiter une corticothérapie. Le
diagnostic repose sur l’IF.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 15

  

16 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 Schéma des lésions de LGM

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 17

 Fusion des pédicelles en microscopie électronique

Fusion des pédicelles en microscopie électronique

18 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 Schéma des lésions de GEM

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 19

20 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 21
 NEPHROPATHIES A MEDIATION IMMUNE

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1- Connaître les caractéristiques immunologiques du glomérule.

2- Préciser le rôle des anticorps dans les maladies rénales.
3- Préciser le rôle des complexes immuns dans les maladies rénales à médiation immune.
4- Indiquer les mécanismes lésionnels impliqués dans les néphropathies à médiation immune.

La cause des maladies rénales à médiation immunitaire est liée à la présence d’un stimulus antigénique qui va déclencher
la réponse immune. Ces stimuli sont en rapport avec des antigènes dont la liste est longue et probablement non définitive.
Ainsi, les antigènes sont classés en type rénal ou extra rénal (en fonction de leur origine tissulaire) ou en soi ou non-soi.
Mais souvent l’antigène responsable est inconnu.

1. PATHOGÉNIE :

Pour être responsable d’une maladie à médiation immune, l’antigène doit se localiser au niveau du rein et susciter une
réponse inflammatoire locale. Certains antigènes d’origine extra rénale nécessitent un mécanisme de dépôt ou d’implan-
tation dans le rein.
Ces antigènes peuvent se trouver sous forme de complexes immuns circulants, associés à des anticorps spécifiques (Ac)
et selon leurs caractéristiques physicochimiques (charge, masse, etc.), ils vont se déposer dans des sites différents. Ainsi,
le glomérule (Fig 1) est un peloton d’anses capillaires qui s’enroulent autour d’une structure de soutien, le mésangium,
matrice contenant essentiellement des constituants semblables à ceux de la membrane basale. Des cellules mésangiales,
cellules douées de propriétés phagocytaires et ayant des Récepteurs Fc gamma membranaires sont engluées dans cette
matrice.
La paroi capillaire est constituée de 3 couches : l’endothélium réalisant une couche discontinue, la membrane basale faite
essentiellement de laminine, de protéoglycanes et de collagène type IV enfin l’épithélium formé de volumineuses cellules,
les podocytes possédant de longs prolongements cytoplasmiques, les pédicelles et des récepteurs membranaires CR1 des
fractions C3 b et C3 bi du complément.

Figure 1 : glomérule rénal

Dans la maladie de Berger, les complexes immuns (CI) contiennent des IgA et se localisent préférentiellement dans le mé-
sangium en raison des dimensions imposantes des IgA. Les complexes immuns avec des antigènes bactériens et des IgG
ont une taille plus petite et se retrouvent à l’intérieur de la MBG ou sur le versant épithélial.
Une fois localisés, les complexes immuns entraînent et entretiennent des lésions inflammatoires par l’intermédiaire d’un
ou plusieurs types de réactions immunitaires. ([Link] 1)
Les types les plus rares sont ceux en rapport avec des réactions à médiation IgE ou à des déficits en complément. Le tableau
histopathologique dépend du siège et du type de la réponse immune.

22 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 2. MALADIE RÉNALE PAR HYPERSENSIBILITÉ (HS) DE TYPE I À IGE :

La réponse immune est déclenchée lorsque des lymphocytes T reconnaissent des allergènes spécifiques et libèrent des
cytokines de type 2 : IL4 et IL5, augmentant la production d’IgE et d’éosinophiles (PNE) et activant les mastocytes et les
basophiles.
La sensibilisation des mastocytes par des IgE et par la suite la fixation des allergènes a pour conséquence la libération
d’amines vasoactives et de médiateurs néoformés (Prostaglandines et leucotriènes) ainsi que des cytokines.
Les effets sont un vasospasme, une coagulation médiée par les plaquettes avec thrombose et dépôt de fibrine.
Dans certaines maladies rénales inflammatoires, on observe des dépôts d’IgE et des infiltrats de PNE, en particulier dans la
maladie rénale tubulo-interstitielle due aux pénicillines, en particulier la méthicilline qui est associée à une hyper éosino-
philie, à une infiltration rénale à PNE à des dépôts d’IgE, à une bonne réponse aux corticoïdes et à une amélioration rapide
après arrêt de médicament responsable.

3. MALADIE RÉNALE À ANTICORPS CYTOTOXIQUES (HS TYPE II)

3.1 LE SYNDROME DE GOOD PASTURE en est le prototype. La lésion rénale est causée par le dépôt des Ac spéci-
fiques du collagène IV de la MBG. Le complexe immun formé in situ active le complément par la voie classique. Ceci aboutit
à la formation du complexe d’attaque membranaire qui va créer des canaux lytiques dans la membrane. D’autre part, les
fractions activées du complément comme les composants C3a, C4 a et C5a vont avoir des propriétés pro-inflammatoires
et chimiotactiques. L’afflux de polynucléaires et autres cellules inflammatoires possédant les récepteurs de ces fractions du
complément se traduit par une libération de radicaux libres, d’anion superoxyde, d’enzymes protéolytiques et de média-
teurs inflammatoires. Tout ceci aboutit à la création de lésions supplémentaires ainsi qu’à l’implication des plaquettes et à
une activation du système de la coagulation avec dépôt de fibrine.
Ainsi dans ce type de pathologie, les Ac cytotoxiques se localisent le long de la MBG selon une distribution linéaire (cf. cours
explorations immunologiques) semblable à celle du complément.
L’histopathologie est caractérisée par une destruction nécrosante de l’architecture glomérulaire et le dépôt de fibrine en
croissants.
3.2 LES ANCA (anticorps anti cytoplasme des polynucléaires) provoquent aussi une maladie rénale médiée par les Ac
cytotoxiques, en effet ces auto-anticorps jouent un rôle dans la granulomatose de Wegener et dans d’autres vascularites.
Les ANCA reconnaissent des composants spécifiques comme l’élastase, la myéloperoxydase, la protéinase3, la BPI, la lac-
toferrine, le lysozyme. Et bien que les évènements qui initient leur production sont inconnus, il est concevable que les
ANCA activent les polynucléairesneutrophiles(PNN). Ainsi, il y a une augmlentaion du nombre d’intégrines membranaires,
entraînant le laminage et la migration de ces cellules le long de l’endothélium vasculaire du rein et d’autres organes. L’ad-
hésion des PNN aux cellules endothéliales provoque aussi l’activation de ces dernières avec augmentation de l’expression
des molécules ICAM quoi vont ainsi renforcer le lien entre ces cellules, donnant lieu à une production de radicaux libres,
d’enzymes, une activation des Lc T avec libération de cytokines et de chimiokines avec lésions des cellules endothéliales.
L’endothélium vasculaire est particulièrement vulnérable aux agressions. Malgré le fait que des dépôts d’Ig soient rarement
mis en évidence, il a été suggéré que la ANCA complexée à la protéinase 3 ou à la MPO se lierait à l’endothélium le long
de la MBG en raison de la charge électrique cationique de ces auto-antigènes. Le dépôt des complexes immuns ANCA-Ag
le long de la MBG initie et propage les lésions médiées par les ANCA. L’analyse histopathologique de la granulomatose de
Wegener met en évidence une GN nécrosante à croissants rapidement progressive (GNRP) et des granulomes à Lc T dans
les reins et les voies respiratoires. L’activation des PNN par les ANCA peut être impliquée dans la pathogénie des GN nécro-
santes idiopathiques et des GNRP sans atteinte respiratoire et dans la polyangéite microscopique, une forme fréquente de
vascularite rénale sans granulome ni dépôt d’Ig.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 23

Tableau I

Type de réaction Antigène ou

Néphropathie associée Ig Complément fibrine
immune étiologie
Cytotoxique (hyper-
Néphropathie anti MBG MBG Linéaire MBG Linéaire ou absent extracapillaire
sensibilité type II)
#### Néphropathie anti MBT Antigène tubulaire Linéaire MBT Linéaire le long MBT
#### GN de Wegener Cytoplasme des PN
GN à complexes immmuns En amas dans les
Complexes immuns Divers exogènes et En amas capillaires
(post strepto, maladie parois capillaires minime
type III endogènes ou interstitium
sérique LES) ou l’interstitium
Antigènes HLA Granulaire diffus Granulaire diffus Vasculaire
Hypersensibilité Rejet chronique d’allogreffe
classe II
retardée GN chronique
Ag rénaux Variable Variable Vasculaire
Néphropathie
Médiation par IgE Divers (ex.pénicilline) Interstitiel
tubulointerstitielle
Activation directe du
Parfois IgG C3 sous endothélial
complément (voie GN membrano-proliférative CI, C3Nef rare
mésangium) ou intramembraneux
alterne)
Déficit congénital en Syndrome apparenté au
Déficit en C2 Focal et mésangial Focal et mésangial
Complément lupus
Nécrose
### # SHU Déficit en facteur H ischémique
thrombotique
GN : glomérulonéphrite MBG membrane basale glomérulaire MBT : membrane basale tubulaire
SHU : syndrome hémolytique et urémique

4. MALADIE RÉNALE MÉDIÉE PAR LES COMPLEXES IMMUNS (TYPE III)

Les complexes immuns se localisent dans le mésan-

gium, dans la paroi des capillaires glomérulaires et
dans l’interstitium rénal et peuvent être mis en évi-
dence dans la circulation sanguine. La biopsie rénale
montre la présence d’Ac et de complément dans ces
sites avec aspect bosselé, granuleux et irrégulier.
Les mécanismes peuvent être analogues à ceux vus
au cours de la maladie sérique expérimentale où l’in-
jection d’une forte dose de protéine hétérologue chez
l’animal induit la formation de complexes immuns cir-
culants. Lorsqu’ils atteignent une taille importante, ils
sont susceptibles de se déposer dans des sites comme
le mésangium et les parois capillaires glomérulaires (v.
Fig 2).
Des molécules endogènes et exogènes très variées
peuvent jouer le rôle d’antigènes lors de la formation
de ces complexes immuns. C’est ainsi que dans la né-
phropathie lupique, les complexes sont formés d’ADN
-Ac anti ADN et dans la GNA post streptococcique, ce
sont les antigènes des parois streptococciques qui as-
surent la base des complexes. Figure 2 : Maladie sérique expérimentale

Certains facteurs favorisent le dépôt des complexes immuns et leur pathogénicité :

Ce sont la taille, la forme, la charge électrique, la classe et l’affinité de l’anticorps, les conditions hémodynamiques, la libéra-
tion d’amines vasoactives augmentant la perméabilité vasculaire, la présence de récepteurs CR1 sur les cellules épithéliales
glomérulaires et de récepteurs Fc gamma sur les cellules interstitielles et mésangiales ainsi que la capacité de l’organisme
à assurer la clairance de ces complexes immuns, cette capacité étant tributaire entre autres du système complémentaire.

24 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Les CI sont déposés dans la paroi capillaire glomérulaire, surtout au niveau sous-épithélial. La localisation des CI avec acti-
vation du Complément est à la base de la pathogénie de la GNRP.
En pratique on peut observer tous les tableaux histopathologiques : lésions minimes, GN mésangioproliférative, GNEM,
membranoproliférative, mésangiocapiullaire et rapidement progressive.

5. MALADIE RÉNALE À IMMUNITÉ CELLULAIRE (HS DE TYPE IV)

Le cas typique est l’allogreffe rénale où l’activité cytotoxique des Lc TCD8 et d’autres cellules est induite par les cytokines
des T helper reconnaissant les alloantigènes (cf. cours immunologie greffe rénale).

La maladie rénale à immunité cellulaire semble jouer un rôle dans la GN chronique post streptococcique. Les Lc stimulés
par l’exposition aux Ag de paroi streptococcique peuvent avoir une réaction croisée avec des Ag glomérulaires provoquant
une apoptose progressive et une sclérose du parenchyme rénal.

6. MALADIE RÉNALE DIRECTEMENT MÉDIÉE PAR LE COMPLÉMENT :

La lésion rénale peut survenir en l’absence apparente d’Ag et d’Ac. Le C3 et la properdine se déposent dans le mésangium
et la paroi du capillaire glomérulaire. Le mécanisme exact est obscur, mais environ la moitié des malades qui ont une né-
phropathie associée à des dépôts de C3 ont un auto-anticorps IgG (C3 nef) qui est dirigé contre la C3 convertase de la voie
alterne et qui la stabilise et augmente sa demi-vie.
Cette convertase stabilisée va agir sur le C3 pour le cliver en C3 a et C3b. Ce dernier peut se déposer dans le mésangium,
dans les zones sous – endothéliales ou sur les récepteurs CR1 à l’intérieur des parois capillaires, provoquant des lésions
inflammatoires locales.
L’activation directe du complément entraîne une néphropathie caractérisée par une prolifération d’éléments cellulaires à
l’intérieur des glomérules rénaux et un épaississement de la paroi capillaire. Ces altérations identifiées sur les coupes his-
tologiques correspondent à la GN membrano-proliférative type I ou II ou III.
Le type I est caractérisé par le dépôt de C3, principalement dans les zones sous endothéliales le long de la paroi capillaire,
le type II est surtout associé à des dépôts denses intra membraneux. Le type III emprunte des aspects des types I et II.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 25

 LES GLOMERULONEPHRITES AIGUES (GNA) POST INFECTIEUSES

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1. Définir la GNA post infectieuse.

2. Citer les éléments du syndrome néphritique aigu.
3. Reconnaître la physiopathologie des œdèmes.
4. Poser le diagnostic de GNA post infectieuse commune en se basant sur des arguments cliniques
et biologiques.
5. Spécifier les indications de la ponction biopsie rénale (PBR) devant un patient qui présente une
GNA post infectieuse.
6. Citer les éléments de surveillance de la GNA
7. Evaluer le pronostic de la GNA
8. Etablir la stratégie thérapeutique des GNA post infectieuses.

Connaissances prérequises
Sont considérés pré- requis: l’examen clinique et les examens complémentaires en néphrologie

DEFINITION – INTRODUCTION

Les GNA post infectieuses sont définies par une inflammation aiguë exsudative non suppurative des capillaires gloméru-
laires des 2 reins.
Elles ont en commun le fait de survenir au décours d’infections, d’avoir une pathogénie par complexes immuns et d’être
potentiellement curables grâce au traitement anti-infectieux.
Elles sont caractérisées :
- Cliniquement par l’apparition après un intervalle libre de 1 à 2 semaines d’un syndrome néphritique aigu (SNA) associant
au complet : une oligurie, une hématurie, une protéinurie, une hypertension artérielle, des œdèmes et une insuffisance
rénale.
- Histologiquement, par une prolifération endocapillaire associée à un afflux de polynucléaires en intraglomérulaire.
Dans leurs formes communes, leur évolution se fait généralement vers la guérison sans séquelles. Dans les formes asso-
ciées à une prolifération extracapillaire, le tableau est plus bruyant et l’évolution vers l’insuffisance rénale (IR) est fréquente.
Son meilleur traitement reste préventif.

1. ÉPIDÉMIOLOGIE

1-1 INCIDENCE/PRÉVALENCE :
Son incidence est difficile à établir du fait de la fréquence des formes insidieuses : 4 à 19 fois plus fréquentes. L’incidence
des GNA a considérablement diminué dans les pays industrialisés, mais elle reste importante dans les pays sous-dévelop-
pés ou en voie de développement.
- Dans les pays en développement, l’incidence est d’environ 24,3 cas pour 100 000 personnes-années chez les adultes et 2
cas pour 100 000 personnes-années chez les enfants
- Dans les pays développés, la prévalence chez les adultes et les enfants est de 6 et 0,3 cas pour 100 000 personnes-années,
respectivement.
- En Tunisie, elle représente 10 % des néphropathies glomérulaires (NG) de l’enfant et 16 % des NG de l’adulte qui ont été
biopsiées.

26 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Elle s’observe fréquemment quand les conditions d’hygiènes sont médiocres en particulier en cas d’infections cutanées
(gales, impétigo...).
Les GNA post infectieuses surviennent sous forme épidémique ou sporadique :
- Épidémique notamment pendant les périodes de guerre et au cours des catastrophes naturelles.
- Sporadiques avec 2 pics/an (automne et printemps) correspondant à la recrudescence des infections oropharyngées. En
effet les formes secondaires aux infections rhinopharyngées prédominent en hiver et au printemps alors que les atteintes
secondaires aux infections cutanées se voient plus fréquemment en été.

1-2 ÂGE ET SEXE :

Elle peut s’observer à tous les âges, mais elle est fréquente chez l’enfant entre 2 et 12 ans. Elle a une prédominance mas-
culine avec un sexe-ratio de 2/1.

1-3 AGENT PATHOGÈNE :

Le streptocoque bêta hémolytique du groupe A, est le plus fréquemment incriminé. Les souches les plus néphritogènes
sont : 12-25-49.

2. PHYSIOPATHOLOGIE (VOIR ANNEXE 1)

2.1 MÉCANISME DES LÉSIONS GLOMÉRULAIRES :

Type de description : GNA post streptococcique
La physiopathologie de la GNA post streptococcique fait appel à un mécanisme immunologique consécutif à la mise en
circulation de complexes immuns comme en témoigne la similitude avec la maladie sérique expérimentale.
Les principaux arguments en faveur de cette hypothèse sont :
- L’existence d’un intervalle libre entre l’infection et le début de la néphropathie.
- La présence de complexes immuns circulants (CIC) chez 2/3 des patients durant la première semaine de la maladie
- La baisse transitoire du complément
- La mise en évidence en IF de dépôts immuns glomérulaires.
2.2.1 NÉPHRITOGÉNICITÉ STREPTOCOCCIQUE:
Elle est due :
- à un mimétisme moléculaire entre les fractions des streptocoques et les composants structuraux du rein
-Au développement d’une réaction auto-immune
- A la liaison plasminogène/plasmine par les protéines de surface des streptocoques
- A la formation des complexes immuns comprenant des antigènes streptococciques dans le glomérule
2.2.2 RÔLE DU COMPLÉMENT :
L’immunité humorale joue un rôle clé dans la pathogénie des lésions rénales. La voie d’activation du complément pré-
dominante est la voie alterne. L’activation du complément conduit au composant terminal C5b-9 ou complexe d’attaque
membranaire qui est capable d’altérer l’intégrité de la membrane basale glomérulaire.
2.2.3 RÔLE DES CELLULES :
La GNA post streptococcique est caractérisée par une hypercellularité glomérulaire diffuse résultant de l’accumulation des
leucocytes, de la prolifération des cellules endothéliales et de l’expansion de la matrice mésangiale.

2.2 MÉCANISME DES MANIFESTATIONS CLINIQUES :

Les manifestations cliniques sont le résultat direct ou indirect de la réponse inflammatoire dont le degré détermine la sé-
vérité des symptômes et des signes cliniques.
Cette réponse inflammatoire est initiée par la stimulation infectieuse qui aboutit à la formation de complexes immuns qui
sont soit préformés dans la circulation sanguine et trappés par la suite au niveau des glomérules, soit formés in situ.
L’inflammation glomérulaire réduit la filtration glomérulaire sans diminuer le débit sanguin rénal. La réduction du débit
de filtration glomérulaire avec préservation des fonctions tubulaires entraîne une augmentation de la réabsorption hydro-
sodée avec oligurie et œdème.
L’hypertension artérielle est multifactorielle, mais elle est due principalement à la rétention hydrosodée et à moindre de-
gré à l’activation du système rénine angiotensine.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 27

 3. ÉTUDE CLINIQUE

Type de description : “GNA post streptococcique du grand enfant “

3.1. SYMPTOMATOLOGIE
3.1.1. SIGNES CLINIQUES
a. Début
- Il est le plus souvent insidieux et progressif survenant après un intervalle libre de 10 à 20 j après une infection, le plus
souvent une angine. L’enfant est asthénique, anorexique, ayant une fièvre modérée et des œdèmes palpébraux.
- Le début peut être parfois brutal par une hématurie macroscopique, des œdèmes voire une complication (des convul-
sions ou un œdème aigu du poumon).
b. Phase d’état
En quelques jours, la triade classique se constitue :
b.1. Les œdèmes
Ils sont constatés dans plus de 80 % des cas. Ils sont de type rénal c’est-à-dire, blancs, mous, gardant le godet, indolores, bi-
latéraux et déclives. Ils ont une intensité variable et peuvent être localisés ou généralisés donnant un tableau d’anasarque.
b.2. syndrome urinaire
- L’oligurie est habituelle alors que l’anurie est rare et de courte durée.
- L’hématurie macroscopique représente le premier signe de la maladie dans 40 à 70 % des cas. Les urines sont franche-
ment rouges ou brunes ayant un aspect “ bouillon sale ” ou “ Coca Cola ”. Cette hématurie a les caractères d’une héma-
turie néphrologique.
- L’analyse des urines aux bandelettes réactives retrouve une hématurie abondante et une protéinurie.
b.3. HTA
Elle est constamment présente pendant la phase aiguë systolo-diastolique légère à modérée. Son absence doit faire recon-
sidérer le diagnostic.
Une HTA sévère peut se voir, ses complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital ; l’enfant peut se plaindre de mani-
festations encéphaliques à type de céphalées, de somnolence, de confusion mentale ou de convulsions.
Dans tous les cas, l’examen clinique doit être complet à la recherche d’un foyer infectieux (en règle absent à ce stade), d’un
souffle cardiaque et de signes de surcharge en particulier pulmonaires.
3.1.2. SIGNES BIOLOGIQUES
a. Les urines :
L’étude du sédiment urinaire trouve :
- Protéinurie : dans 50 % des cas, elle est modérée et inférieure à 0,5 g/24H. Elle dépasse rarement les 3 g/24 H et elle est
non sélective.
- Hématurie : le plus souvent macroscopique, mais être microscopique. Elle est constituée de cylindres hématiques témoi-
gnant de l’origine glomérulaire de l’hématurie.
- L’ionogramme urinaire montre :
−−Natriurèse basse avec Na/K urinaire < 1
−−Urée urinaire élevée avec urée urinaire/urée plasmatique > 10
b. Dans le sang
b.1. Bilan rénal, électrolytique et inflammatoire
L’augmentation de l’azotémie et de la créatininémie est fréquente, mais le plus souvent modérée.
La natrémie est normale, parfois légèrement diminuée.
L’électrophorèse des protides sériques montre rarement un syndrome néphrotique modéré, transitoire et sans perturba-
tions lipidiques associées.
On peut observer une hyperleucocytose, une VS accélérée et une augmentation de la CRP rentrant dans le cadre d’un
syndrome inflammatoire.
b.2. Bilan témoignant de l’infection streptococcique
La culture du prélèvement de gorge peut isoler le streptocoque bêta hémolytique du groupe A. L’augmentation des ASLO >
250 U/ml se voit dans 70 % des cas. En fait, c’est l’augmentation du taux entre 2 prélèvements faits à 1 ou 2 semaines d’in-
tervalle qui est plus évocatrice d’une infection récente. Sont plus spécifiques, l’augmentation des Anticorps anti-zymogène.

28 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

En cas d’infection cutanée, il y a peu de réponses des ASLO d’où l’intérêt de doser les anti-désoxyribonucléases B encore
appelées anti DNase B, qui seront élevés dans plus de 90 % des cas.
L’immunité contre la protéine M du streptocoque est spécifique et durable, ce qui explique la rareté des rechutes de la
maladie.
b.3. Perturbations immunologiques
- Le complément sérique hémolytique total (CH5O) et la fraction C3 sont constamment diminués à la phase aiguë de la
maladie. Les composants initiaux (C2, C4 et C1q) sont inconstamment diminués, ce qui témoigne d’une activation du
complément préférentiellement par la voie alterne. L’absence de la baisse du complément durant la phase aiguë doit
faire reconsidérer le diagnostic.
- CIC et Cryoglobulinémie sont fréquemment positifs au cours de la phase aiguë de la GNA.
3.1.3. SIGNES RADIOLOGIQUES
a. Radio thorax : peut montrer une surcharge vasculaire et pulmonaire ou la présence d’un émoussement des culs de sac
pleuraux.
b. AUSP : montre des reins de taille normale.
c. Échographie rénale : elle confirme la taille normale des reins et montre que leur différenciation corticosinusale est
conservée.
3.1.4. LA BIOPSIE RÉNALE
- Devant cette forme typique de GNA post infectieuse, il n’y a aucune indication à faire une PBR chez l’enfant.
- La PBR sera indiquée chez l’adulte chaque fois que le tableau de GNA est atypique (présence de signes extrarénaux, IR
rapidement progressive ou évolution inhabituelle sur le plan clinique et/ou biologique).
Dans tous les cas, des précautions doivent être prises avant, pendant et après sa réalisation. Si elle est faite, elle montre :
a- Microscopie optique.
- Prolifération endocapillaire avec hypercellularité impliquant les cellules endothéliales et mésangiales.
- Réaction exsudative faite d’œdème et d’infiltration par des polynucléaires occupant les lumières capillaires.
- Dépôts fibrinoïdes appelés “ humps ” situés sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire, de forme trian-
gulaire en chapeau de gendarme et de couleur rougeâtre à la coloration au trichrome. Ces “ humps ” ne sont pas patho-
gnomoniques, mais très évocateurs de la GNA post infectieuse.
b- Immunofluorescence
Elle met en évidence des dépôts granulaires d’Ig G et de C3 (rarement C1q et C4) le long de la paroi des capillaires glomé-
rulaires et dans le mésangium donnant un aspect en ciel étoilé.
c- Microscopie électronique (n’est pas de pratique systématique)
On voit des nodules électroniquement denses en forme de massue et qui correspondent aux “ humps ” observés en mi-
croscopie optique.

3.2. ÉVOLUTION
3.2.1. ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE
a. Cliniques : représentés par les paramètres de la pancarte à savoir la diurèse, le poids, le rythme respiratoire, la TA, la FC,
la température et l’examen des urines aux bandelettes réactives (Protéinurie et hématurie).
b. Biologiques : dosage de la Protéinurie des 24 h, hématurie (HLM ou ECBU), fonction rénale : créatininémie, Complé-
ment sérique (hémolytique total et ses fractions).
3.2.2. ÉVOLUTION IMMÉDIATE
Presque constamment, avec des mesures thérapeutiques appropriées, l’évolution immédiate est favorable. En effet, les
signes cliniques essentiels s’estompent en une semaine : la diurèse augmente, les œdèmes diminuent, l’hématurie macros-
copique devient microscopique et la pression artérielle se normalise.
Le taux de créatininémie se normalise rapidement.
Le complément sérique se normalise à la 8è semaine (s’il reste bas au-delà de la 8è semaine, le diagnostic de GNA post
infectieuse doit être révisé).
La protéinurie disparaît en premier en quelques semaines alors que l’hématurie microscopique peut mettre 6 mois à 1 an
pour disparaître.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 29

3.2.3. ÉVOLUTION À LONG TERME
La guérison complète ne peut être affirmée qu’après 1 an du début de la maladie avec disparition de la protéinurie et de
l’hématurie. Si la biopsie rénale est refaite, elle montrerait une restitution « Ad Integrum» du parenchyme rénal. Le pronos-
tic lointain est bon dans cette forme typique de l’enfant.
Les facteurs de mauvais pronostic sont : l’existence d’un SN au début de la maladie, l’intensité des lésions exsudatives à la
PBR et la présence de humps.

[Link] CLINIQUES

4.1. FORMES SYMPTOMATIQUES

4.1.1. FORMES FRUSTES
Elles sont fréquentes et passent souvent inaperçues. Elles sont limitées aux seules anomalies urinaires à savoir l’hématurie
et la protéinurie. Le diagnostic est évoqué lors d’un examen systématique des urines au décours d’une angine. Ces formes
requièrent la même attitude et la même surveillance que la forme typique.
4.1.2. FORMES HÉMATURIQUES
L’hématurie macroscopique est isolée, la présence de cylindres hématiques oriente vers l’origine glomérulaire. Le diagnos-
tic repose sur la notion d’intervalle libre entre l’épisode infectieux et l’hématurie, l’hypocomplémentémie et l’histologie
rénale qui confirme le diagnostic en éliminant entre autres, une néphropathie à dépôts mésangiaux d’Ig A.

4.2. LA GNA MALIGNE

Elle se voit chez l’enfant et parfois chez l’adulte. Le tableau clinique est alarmant, il est celui d’une glomérulonéphrite
rapidement progressive, souvent oligoanurique. L’existence d’une oligoanurie, d’un SN ou d’une IR persistante au delà de
8 – 10 jours imposent une PBR qui aura un triple intérêt :
- Diagnostic : en montrant en plus des éléments déjà décrits, une prolifération extracapillaire avec formation de croissants
épithéliaux.
- Pronostic : qui dépend du nombre de glomérules intéressés par la prolifération extracapillaire.
- Thérapeutique : puisqu’en plus du traitement anti-infectieux, ces formes nécessitent pour la plupart des auteurs un trai-
tement corticoïde et immunosuppresseur souvent lourd associé ou non à des séances d’échanges plasmatiques.

4.3. FORMES SELON LE TERRAIN

4.3.1. FORME DU NOURRISSON
La GNA est rare avant 2 ans et son diagnostic est parfois difficile. Ces formes sont particulières par le risque important
d’encéphalopathie hypertensive avec risque de convulsions et d’accident vasculaire cérébral.
4.3.2. FORME DE L’ADULTE
La GNA étant moins fréquente que chez l’enfant, la PBR sera faite systématiquement afin d’éliminer une NG chronique à
début aigu.
4.3.3. FORME DU SUJET ÂGÉ
Ces formes sont graves en raison d’une mauvaise tolérance cardiaque, de la rétention hydrosodée et de l’HTA.
4.3.4. FORME DE LA FEMME ENCEINTE
La GNA risque d’être confondue avec une néphropathie gravidique.
Le pronostic fœtal est souvent grave.
4.3.5. FORME DU TRANSPLANTÉ RÉNAL
Elle est rare et pose le problème du diagnostic d’une GN chez un greffé d’où l’intérêt de la PBR.

4.4. FORMES ÉTIOLOGIQUES

4.4.1. SELON L’AGENT INFECTIEUX
L’agent infectieux peut être : bactérien (staphylocoques, salmonella, brucella), viral (CMV, virus coxsackie, MNI, varicelle ou
oreillons) ou parasitaire (plasmodium falciparum, toxoplasma Gondii).
4.4.2. SELON LA LOCALISATION DE L’INFECTION
Le plus souvent une angine, mais aussi une scarlatine, une sinusite, une rhinopharyngite, une otite ou une pyodermite.

30 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Deux affections méritent d’être plus analysées :
a. GNA des endocardites infectieuses aiguës
Survient souvent quand le diagnostic d’endocardite et donc le traitement sont établis tardivement. Il existe le plus souvent
une hypocomplémentémie portant sur le CH50, C3 et C4. L’aspect histologique, correspond habituellement à une GN pro-
liférative segmentaire et focale. Le traitement antibiotique approprié entraîne la disparition de l’atteinte rénale.
b. Suppurations et abcès profonds
Tels que : abcès du poumon, suppurations intra abdominales et pontage artériel infecté.
Les hémocultures sont le plus souvent négatives. L’éradication de l’infection n’entraîne pas constamment la guérison de
l’atteinte rénale.

4.5. GNA SURAJOUTÉE A D’AUTRES GNC

Peuvent se voir au cours de la maladie de Berger ou du diabète (d’où l’intérêt de la PBR chaque fois que le tableau n’est pas
celui d’une néphropathie diabétique).

5. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

5.1. DEVANT UNE HEMATURIE MACROSCOPIQUE ISOLÉE

5.1.1. CAUSES UROLOGIQUES
L’hématurie est dans ce cas de type urologique.
L’AUSP, l’échographie et l’UIV permettent de poser le diagnostic.
5.1.2. DRÉPANOCYTOSE
Évoquée chez un patient originaire du Nord-Ouest et présentant une anémie. L’électrophorèse de l’hémoglobine permet
de poser le diagnostic.
5.1.3. MALADIE DE BERGER
- Cliniquement, l’hématurie est typiquement macroscopique, récidivante et survenant quelques heures après le début
d’une infection ORL (sans intervalle libre).
- Histologiquement, le rein peut être normal ou le siège d’une prolifération segmentaire et focale. L’IF permet de poser le
diagnostic en montrant une fixation mésangiale diffuse du sérum anti-IgA.
5.1.4. LE SYNDROME D’ALPORT
C’est une affection héréditaire, sa transmission est probablement hétérogène, mais la majorité des familles atteintes a une
transmission liée au chromosome X. Il s’agit d’une néphropathie hématuriante associée à une surdité de perception et
des anomalies oculaires et qui évoluent lentement vers l’IRC. La ME lorsqu’elle est faite, permet de poser le diagnostic en
montrant l’aspect feuilleté des MB.

5.2. DEVANT UN SYNDROME NÉPHRITIQUE AIGU

5.2.1. MALADIE DE BERGER
Qui peut se manifester par un syndrome néphritique aigu.
5.2.2. GN MEMBRANOPROLIFÉRATIVE (GNMP)
- Dans 1/3 des cas, elle se manifeste par un syndrome néphritique aigu qui est durable.
- L’hypocomplémentémie est fréquente, mais persistante ne se normalisant pas au delà de la huitième semaine.
- Il existe une anémie plus importante que ne le voudrait le degré de l’IR.
- Histologiquement, il existe une prolifération endocapillaire intéressant les cellules mésangiales avec un épaississement
du tissu mesangial des anomalies des membranes basales glomérulaires.
5.2.3. GN EXTRACAPILLAIRES
Cliniquement, le syndrome néphritique est particulier par l’absence d’HTA et l’aggravation rapide et progressive de la fonc-
tion rénale. Devant ce tableau, la PBR doit être faite en urgence et le résultat doit être rapide vu son intérêt diagnostic,
pronostic et thérapeutique.
La MO montre la présence d’une GN extracapillaire avec des croissants épithéliaux envahissant la chambre urinaire. Le
pronostic est d’autant plus sévère que les croissants sont circonférentiels et touchant un nombre élevé de glomérules.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 31

 6. TRAITEMENT

6.1. LE TRAITEMENT PRÉVENTIF

Il repose sur :
- l’amélioration du niveau de vie des citoyens
- le rapprochement des centres de soins des citoyens
- et le traitement de toutes les infections précocement et par une antibiothérapie adaptée.

6.2. TRAITEMENT DE LA GNA COMMUNE

Le traitement de cette forme est purement symptomatique.
6.2.1. TRAITEMENT DES ŒDÈMES
- Repos au lit.
- Diminution des apports hydriques et régime sans sel (RSS) pendant la phase oligoanurique.
- Diurétiques en cas de surcharge importante en particulier pulmonaire.
Les plus utilisés sont les diurétiques de l’anse.
6.2.2. TRAITEMENT DE L’HTA
- Si le RSS est insuffisant, la priorité est aux diurétiques en particulier de l’anse (furosémide).
- En cas de besoin, d’autres antihypertenseurs peuvent être utilisés tels que les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants.
6.2.3. TRAITEMENT DE L’INFECTION STREPTOCOCCIQUE
Par la Pénicilline G et en cas d’allergie par l’Érythromycine.

6.3. TRAITEMENT DES GN RAPIDEMENT PROGRESSIVES

Ces formes nécessitent le recours à l’EER durant la phase anurique.
Le traitement étiopathogénique est encore mal codifié. Il sera utilisé de façon intensive essentiellement dans les formes
extracapillaires diffuses (croissants > 50 %) et surtout après avoir éliminé une infection évolutive (qu’il faudra traiter avant
de démarrer tout traitement immunosuppresseur). Seront utilisés, bien souvent associés, compte tenu de la gravité de
cette affection : les corticoïdes, les immunosuppresseurs notamment le cyclophosphamide et les échanges plasmatiques.

6.4. SCOLARITÉ ET VACCINATION

La scolarité peut être autorisée 4 à 6 semaines après l’épisode aigu.
En ce qui concerne la vaccination, il est prudent d’attendre 2 ans après la disparition des anomalies urinaires pour effectuer
les vaccinations antitétaniques et antidiphtériques.

7. CONCLUSION

La GNA a diminué dans notre pays, mais elle se voit encore surtout dans les milieux défavorisés. Elle succède le plus sou-
vent à une infection streptococcique.
Elle se traduit cliniquement par un syndrome néphritique aigu, immunologiquement par une hypocomplémentémie qui
est transitoire et histologiquement par une prolifération endocapillaire exsudative.
Dans sa forme commune, c’est une affection bénigne qui guérit sans séquelles. Le problème se pose pour la forme associée
à une prolifération extracapillaire pourvoyeuse de séquelles anatomiques et d’insuffisance rénale. Son meilleur traitement
reste préventif.

32 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 ANNEXE 1

GNA : PHYSIOPATHOLOGIE

Stimulation infectieuse

CIC préformés Formation in situ de CI

et « trappés » (Ag « plantés »)

Dépôts glomérulaires

$Complément Stimulation du complément

Hématurie, protéinurie Réaction exsudative

Insuffisance rénale $FG

Déséquilibre
glomérulotubulaire hSRA A

Œdème HTA
Rétention hydrosodée

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 33

 EVALUATION FORMATIVE

QCM 1 Au cours d’une GNA post angineuse typique de l’enfant :

A- La guérison sans séquelles peut habituellement être affirmée après 1 mois d’évolution.
B- La PBR précoce est indispensable
C- Les lésions rénales habituelles sont les glomérules en « pain à cacheter »
D- Le streptocoque est le germe le plus souvent responsable
E- Il existe à la PBR une prolifération endocapillaire exsudative.

QCM 2 Le traitement habituel d’une GNA post streptococcique comporte :

A- Corticothérapie B- Réduction des boissons adaptée à la diurèse
C- Restriction sodée D- Antibiothérapie par pénicilline ou macrolides
E- Diurétiques

QCM 3 En faveur d’une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique on retient :

A- Délai de 2 à 3 jours après l’épisode infectieux initial. B- HTA
C- Absence d’hématurie D- Œdèmes
E- Abaissement du complément au-delà de 8 semaines.

QCM 4 Durant la phase aiguë d’une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, le traitement comprend :
A- Repos au lit B- Amygdalectomie
C- Régime sans sel avec ou sans diurétiques D- Vaccin anti-streptococcique
E- Corticoïdes

Cas clinique
Un patient âgé de 23 ans, est hospitalisé pour œdèmes des membres inférieurs apparus 3 jours plut tôt. Le premier jour, la
diurèse est de 500 ml/24H, le poids est de 60 kg et la PA à 16/10 cm Hg.
A la biologie il a :
- Protéinurie à 1,6 g/24H - Hématurie à 105/ml
- Créatininémie à 130 µmol/l - Protidémie à 62 g/l
- Hématocrite à 37 %

Lors de sa sortie, après 15 jours d’hospitalisation, le poids est de 53 kg, la PA à 13/8 cm Hg, la diurèse à 1500 ml/24 H, la
protéinurie à 0,5 g/24H, la créatininémie à 100 µmol/l et il persiste une hématurie microscopique.

Question 1 : Quelle hypothèse diagnostique formulez-vous ?

A- Syndrome néphrotique impur B- Glomérulonéphrite aiguë
C- Maladie de Berger D- Néphrite tubulo-interstitielle aiguë
E- Poussée aiguë sur glomérulonéphrite chronique.

34 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Question 2 : L’examen complémentaire le plus utile au diagnostic est :
A- UIV B- Dosage du complément
C- Recherche de complexes immuns circulants D- Dosage pondéral des immunoglobulines plasmatiques
E- ECBU

Question 3 : Ce patient a été traité par :

A- Corticoïdes B- Régime sans sel
C- Diurétiques D- Hypolipémiants
E- Hémodialyse

Question 3 : B, C
Question 2 : B
Question 1 : B
CAS CLINIQUE

QCM 4 : A, C
QCM 3 : B, D
QCM 2 : B, C, D, E
QCM 1 : D, E
Réponses:

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 35

 LES SYNDROMES NEPHROTIQUES

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1. Définir le syndrome néphrotique (SN)

2. Citer les éléments d’impureté du SN
3. Expliquer les mécanismes de la protéinurie, des œdèmes et des principales complications du SN.
4. Décrire le tableau clinique du SN pur et primitif de l’enfant
5. Reconnaitre les modalités évolutives du SN pur et primitif
6. Décrire les principales formes histologiques et leurs caractéristiques.
7. Citer les principales étiologies du SN.
8. Prescrire un traitement symptomatique au cours du SN
9. Rédiger l’ordonnance médicale d’un patient ayant un SN en rapport avec une lésion glomérulaire
minime (LGM).
10. Reconnaître les indications du traitement étiopathogénique au cours des autres GNC
11. Citer les effets secondaires des principaux immunosuppresseurs utilisés au cours des GNC.

Connaissances prérequises
Sont considérés pré-requis : l’examen clinique et les examens complémentaires en néphrologie, la
classification des néphropathies glomérulaires chroniques et leur traitement.

DEFINITION– GENERALITES

Le syndrome néphrotique (SN) est une entité clinique caractérisée par une protéinurie massive.
Sa définition est biologique associant :
 Une protéinurie permanente > 3 g/24 H chez l’adulte et > 50 mg/Kg/24 H chez l’enfant.
 Une hypoalbuminémie < 30 g/l.
 Et Une hypoprotidémie < 60 g/l.
Le SN traduit toujours une néphropathie glomérulaire.
Le tableau clinique est dominé par les œdèmes et il existe souvent une hyperlipémie mais ces 2 éléments ne sont ni
constants ni indispensables pour définir le SN.
Le SN est dit pur en l’absence d’hypertension artérielle (HTA), d’hématurie et d’insuffisance rénale organique. L’existence
d’au moins 1 de ces 3 éléments définit le SN impur.
Le SN est dit primitif quand l’atteinte rénale est isolée. Il est dit secondaire lorsqu’une cause est responsable de l’atteinte
rénale. Le SN se rencontre à tous les âges.
La néphrose représentée par les lésions histologiques suivantes : Lésions glomérulaires minimes(LGM), hyalinose segmen-
taire et focale (HSF) et de prolifération mésangiale diffuse, représente 90 % des SN de l’enfant.
Elle est quasi exclusive entre 3 et 8 ans et sa fréquence va diminuer avec l’âge. Une prédominance masculine est observée
chez l’enfant et qui va disparaître à l’âge adulte.
En Tunisie, 64 % des enfants et 42 % des adultes, qui ont subi une ponction biopsie rénale ont un SN.
Chez les adultes, toutes les formes histologiques peuvent se voir avec une prédominance des formes secondaires d’où
l’indication systématique de la PBR qui a un triple intérêt : diagnostique, thérapeutique et pronostique.

36 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Le type histologique conditionne le traitement et le pronostic.
Le traitement du SN comporte un traitement symptomatique et un traitement étiopathogénique.
Le traitement SN doit être précoce, prolongé et à dose suffisante. La connaissance des effets secondaires des médicaments
utilisés est importante. Ces effets doivent être recherchés régulièrement afin d’éviter des complications pouvant être grave
mettant en jeu le pronostic vital des patients.

1. PHYSIOPATHOLOGIE (ANNEXE 1) :

1.1 LA PROTÉINURIE
Le Glomérule constitue un filtre formé de dedans en dehors par l’endothélium capillaire glomérulaire, la membrane basale
glomérulaire (MBG) et les cellules épithéliales ou podocytes.
La filtration glomérulaire dépend essentiellement de :
- la taille des molécules : l’albumine qui a un poids moléculaire de 70 000 Dalton ne traverse pas la barrière glomérulaire.
- La charge électrique des molécules : la membrane basale glomérulaire (MBG) qui est chargée négativement va repousser
toutes les molécules chargées négativement comme l’albumine.
Une protéinurie pathologique apparaît lorsqu’il existe une atteinte de la MBG qui peut être : fonctionnelle par perte de sa
charge négative ou organique due à une lésion anatomique d’un ou de plusieurs constituants de la MBG. Mais le méca-
nisme de cette anomalie reste incomplètement élucidé et des nombreuses hypothèses sont avancées :
 Plusieurs arguments plaident en faveur d’un mécanisme immunologique impliquant les lymphocytes T et les lymphokines.
Parmi ces arguments, on cite la survenue de rémission du SN après la rougeole (maladie anergisante), l’efficacité des cor-
ticoïdes et des agents alkylants.
 Certains auteurs insistent sur le rôle du terrain allergique, en effet, la fréquence de l’allergie serait anormalement élevée
chez ces patients et leur entourage. De plus, il existe une élévation des IgE et une rechute du SN lors de la réexposition à
l’allergène
 Des arguments plaident en faveurs d’un terrain familial. En effet, des SN familiaux ont été rapportés chez plusieurs
membres d’une seule famille. Il s’agit souvent d’une hyalinose segmentaire et focale.

1.2 L’ŒDÈME:
Les œdèmes sont liés à une diminution de la pression oncotique des protéines intra vasculaires secondaire à l’hypoalbumi-
némie qui est due à la protéinurie néphrotique.
La baisse de la pression oncotique permet la fuite du sel et de l’eau vers le secteur interstitiel. Cette fuite d’eau et de sel
plasmatiques est responsable d’une hypo volémie efficace qui stimule les systèmes participant à la rétention hydro sodée
comme le SRAA et le système sympathique.
Il est actuellement établi qu’il existe au cours du SN une incapacité rénale à excréter le sodium, liée en partie à une dimi-
nution de la sensibilité du tube collecteur au facteur natriurétique auriculaire

1.3. AUTRES SIGNES ET COMPLICATIONS DU SN (ANNEXE 2)

2. SYMPTOMATOLOGIE :

Type de description : « SN pur et primitif de l’enfant »

2.1 CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE (CDD)
Le SN est souvent découvert à l’occasion de l’apparition d’un signe ou d’une complication.
2.1.1 ŒDÈME
C’est la CDD la plus fréquente. L’œdème est constaté par l’enfant ou par son entourage familial ou scolaire. Son installation
est le plus souvent explosive et brutale, parfois elle est insidieuse. L’œdème peut être précédé par une infection, une ma-
nifestation allergique ou une vaccination récente.
2.1.2 PROTÉINURIE
La découverte systématique d’une protéinurie reste malheureusement une CDD rare dans notre pays.
Sa recherche se fait par les bandelettes urinaires.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 37

2.1.3 COMPLICATION
Cette CDD est rare et ne doit plus se voir. Il faut toujours rechercher une protéinurie devant une infection ou une throm-
bose vasculaire.

2.2. SIGNES PHYSIQUES :

Le tableau est dominé par le syndrome œdémateux.
2.2.1 LES ŒDÈMES
Ils sont de type rénal : blancs, mous, gardant le godet, indolores, bilatéraux et déclives. Ils sont d’intensité variable : discrets
au début puis deviennent rapidement diffus pour intéresser les séreuses formant au maximum un tableau d’anasarque :
pleurésie, péricardite, ascite, hydrocèle vaginale et hydarthrose.
L’œdème pulmonaire est exceptionnel.
2.2.2 EXAMEN DES URINES
Les urines sont rares, claires et l’examen aux bandelettes réactives révèle une protéinurie abondante sans hématurie.
2.2.3 MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
La pression artérielle est normale et peut être même basse chez l’enfant expliquant entre autres les thromboses vascu-
laires.
2.2.4 DÉNUTRITION AVEC RETARD DE CROISSANCE
Troubles des phanères et fonte musculaire : sont rares et se voient lorsque la protéinurie est durable et massive.
Dans tous les cas, l’examen clinique doit être complet à la recherche notamment de :
- Signes extra rénaux qui sont absents dans cette forme de description.
- Complications du SN.
- Foyers infectieux.

2.3 SIGNES BIOLOGIQUES

2.3.1 LES URINES
- La protéinurie est permanente et abondante > 50 mg/Kg/j.
- Il s’agit d’une protéinurie glomérulaire sélective composée de plus de 80% d’albumine
- Il n’existe ni hématurie ni leucocyturie.
- L’ionogramme urinaire trouve une natriurèse effondrée avec un rapport NA+/K+ inversé (<1) témoin de l’hyperaldosté-
ronisme secondaire.
- L’ECBU fait systématiquement, peut révéler une infection urinaire compliquant le SN.

2.3.2 LE SANG :
- L’électrophorèse des protides sériques montre une hypoprotidémie < 60 g/l, une hypoalbuminémie < 30 g/l, une hype-
ralpha2 et béta globulinémie et une hypogammaglobulinémie portant sur les Ig G.
- Une Hyperlipémie souvent mixte avec augmentation du cholestérol total (surtout du LDL cholestérol) et des triglycérides.
Le HDL cholestérol est normal ou bas.
- L’hypercholestérolémie est fréquemment corrélée à l’importance de la protéinurie.
- Une Hypocalcémie est souvent notée en cas d’hypoprotidémie .Elle est liée à une fuite urinaire de la 25-Hydroxyvitamine
D3.
- L’urée et la créatinine plasmatiques sont habituellement normales mais une insuffisance rénale aigue fonctionnelle est
parfois observée liée à l’hypovolémie.
- L’ionogramme sanguin est le plus souvent normal.
- La VS est augmentée et la NFS est normale. L’hyper leucocytose doit faire rechercher une infection.
- Le bilan immunologique peut retrouver des complexes immuns circulants. Le complément sérique est normal et la re-
cherche des AAN et de la cryoglobulinémie est négative.
2.4 RADIOLOGIE :
2.4.1 ARBRE URINAIRE SANS PRÉPARATION : AUSP : Les reins sont de taille normale.
2.4.2 ECHOGRAPHIE ABDOMINALE ET RÉNALE :
Elle confirme la taille normale des deux reins avec une bonne différenciation corticomédullaire. Il n’y a pas d’hépatoméga-
lie ni de splénomégalie.

38 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 2.4.3 RADIO THORAX :
Peut montrer un épanchement pleural le plus souvent bilatérale et permet d’éliminer une infection broncho pulmonaire.

2.5. HISTOLOGIE RÉNALE :

Devant un enfant qui présente un SN pur sans aucun signe extra rénal, le diagnostic de SN primitif à lésions glomérulaires
minimes (LGM) est le plus vraisemblable. La ponction biopsie rénale (PBR) n’est pas systématique devant ce tableau et la
corticothérapie doit être instituée après avoir éliminé les contre indications.
Cependant la PBR est indiquée dans certaines circonstances.
2.5.1 INDICATIONS DE LA PBR :
La PBR est systématique avant l’âge de 3 ans et après l’âge de 12 ans.
Entre 3 et 12 ans, elle sera réalisée dans les circonstances suivantes :
- Existence de signes d’impureté
- Diminution de C3
- SN corticodépendant, corticorésistant ou à rechutes fréquentes.
2.5.2 PRÉCAUTIONS :
Des précautions doivent être prises avant, pendant et après la PBR (Annexe 3).
2.5.3 RÉSULTATS :
Si elle est faite, la PBR va montrer :
- Microscopie optique (MO) : Le rein est optiquement normal avec des glomérules, des vaisseaux, un interstitium et des
tubes normaux.
- Immunofluorescence (IF) : Est négative. Elle ne montre pas de dépôts d’Ig ou de fraction de complément.
- Microscopie électronique : Elle oriente le diagnostic en montrant une fusion des pieds des podocytes.

2.6. ÉVOLUTION :
2.6.1. ELÉMENTS DE SURVEILLANCE:
[Link] Cliniques :
Représentés par les paramètres de la pancarte : courbe du poids et de la diurèse, température, PA, aspect des urines et
leur examen aux bandelettes réactives ainsi que la recherche d’œdème, l’examen des mollets et la recherche d’un foyer
infectieux.
[Link] Biologiques :
La protéinurie de 24 H, l’ionogramme urinaire, la créatininémie, ECBU , la glycémie, l’électrophorèse des protides, la calcé-
mie, le cholestérol, les triglycérides, la NFS, la C reactive protein et la vitesse de sédimentation.
2.6.2. MODALITÉS ÉVOLUTIVES
L’évolution ne se conçoit que chez un enfant traité par les corticoïdes (Annexe 4)
[Link] La Cortico sensibilité
- Observée dans 90 % des cas .La rémission est obtenue dans un délai de 10 jours à 6 semaines. Elle est caractérisée par
une augmentation de la diurèse et une diminution des œdèmes et du poids. La protéinurie diminue puis s’annule et l’élec-
trophorèse des protides devient normale.
- Si la rémission se prolonge au-delà de 18 – 24 mois, on parle de « guérison » (25 % des cas). Toutefois, la surveillance doit
être poursuivie car il y a toujours la possibilité de rechutes.
- On peut avoir des rechutes espacées du SN (15 % des cas) qui sont en règle cortico sensible. Elles doivent être prévenues
par le dépistage et le traitement précoce des infections, l’abstention temporaire de toute vaccination et la corticothérapie
bien conduite.
[Link] La Cortico dépendance
- Observée dans 50 % des cas. Elle est définie par la survenue de rechutes du SN lors de la diminution de la dose des corti-
coïdes ou à l’arrêt du traitement. Elle nécessite généralement un traitement immunosuppresseur tel que la ciclosporine.
[Link] La Cortico résistance

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 39

- Observée dans 10 % des cas. Elle est définie par la persistance d’une protéinurie 4 à 5 semaines après une corticothérapie
bien conduite à la dose de 2 mg/Kg/j per os et après 1 g/1,73m² /j de méthyl-prednisolone durant 3 jours. C’est l’indication
d’un traitement immunosuppresseur tel que la ciclosporine.
2.6.3 COMPLICATIONS
Elles sont rares mais parfois graves surtout dans les néphroses cortico résistantes. Elles doivent être dépistées régulière-
ment et prévenues au cours des poussées de la maladie.
[Link]. Infectieuses
Elles sont favorisées par l’hypogammaglobulinémie, la dénutrition, la fuite urinaire du facteur B, la corticothérapie et le
traitement immunosuppresseur.
Les infections sont les plus fréquentes avec notamment des péritonites à pneumocoque, des infections bronchopulmo-
naires, des méningites et des cellulites.
Les infections peuvent être dues à d’autres germes bactériens tels que l’E Coli, le streptocoque B ou peuvent être virales
ou parasitaires.
[Link] Thromboemboliques
Elles sont favorisées par l’alitement, l’hypercoagulabilité et l’hyperviscosité liée à l’hypovolémie (aggravée par les diuré-
tiques). Elles peuvent être veineuses et rarement artérielles touchant les membres inférieurs, les veines caves, les veines
rénales et être à l’origine d’embolie pulmonaire. Elles doivent être prévenues de par les anti vitamines K ou les anti agré-
gants plaquettaires chaque fois que l’albuminémie est < à 20 g/l.
Elles doivent être recherchées par la palpation répétée des mollets et le doppler veineux au moindre doute.
[Link] Insuffisance rénale aigüe fonctionnelle
La fonction rénale est habituellement normale. L’insuffisance rénale peut être fonctionnelle à cause de l’hypovolémie
aggravée par les diurétiques ou organique secondaire à une thrombose bilatérale des veines rénales
[Link] Crises abdominales néphrotiques
Faite de douleurs abdominales pseudo chirurgicales. Elles sont en rapport avec des microthromboses des vaisseaux mé-
sentériques.
[Link] Dénutrition
Causée par la fuite protéique. Elle peut se compliquer d’une fonte musculaire, des troubles de phanères ou une ostéopo-
rose.
Elle est l’apanage des formes corticorésistantes et corticodépendantes
[Link] Troubles de croissance
En cas de SN prolongé , une retard de croissance secondaire à la fuite urinaire de certaines hormones, à la corticothérapie
ou à une hypothyroïdie par la fuite urinaire des protéines iodées
[Link] Complications liées au traitement (Annexe 5)
Toutes ces complications seront un frein important à la poursuite de la scolarité surtout en cas de rechutes fréquentes.

3. FORMES CLINIQUES :

3.1. FORMES SYMPTOMATIQUES :

3.1.1 FORME SANS ŒDÈME (SN SEC) :
Elle est souvent en rapport avec une tubulopathie secondaire à une protéinurie abondante ou traînante. Cette tubulopa-
thie est responsable d’un défect des récepteurs tubulaires de l’aldostérone et de l’ADH.
3.1.2 FORMES RÉVÉLÉES PAR UNE COMPLICATION
- Infectieuse.
- Thromboembolique : d’où la règle de rechercher une protéinurie devant toute thrombose veineuse.

3.2 FORMES SELON LE TERRAIN

3.2.1 SN DU NOURRISSON ET DU PETIT ENFANT
La PBR est systématique. Il peut s’agir de LGM mais aussi de :

40 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

[Link] SN type Finlandais :
Maladie microkystique familiale
- Affection héréditaire à transmission autosomique récessive.
- Le SN est intense et corticorésistant
- La prématurité est fréquente et le placenta est gros à la naissance.
- PBR : Dilatation microkystique des tubes contournés proximaux, les glomérules sont hyperplasiques avec une proliféra-
tion mésangiale.
- Le pronostic est sombre et le décès survient souvent avant l’âge de 2 ans.
[Link] Sclérose mésangiale diffuse
- Affection héréditaire à transmission autosomique récessive.
- L’HTA est fréquente et le SN est moins intense.
- PBR : Sclérose fibrillaire de la matrice mésangiale avec des lésions tubulaires (dilatation et atrophie).
- Le pronostic est sombre avec évolution vers l’IRC terminale en moins de 4 ans.
[Link] SN secondaires :
Syphilis (GEM) ou Toxoplasmose (HSF) .
3.2.2 SN DE L’ADULTE
Toutes les formes histologiques peuvent se voir. La LGM est beaucoup plus rare . La PBR est indispensable pour affirmer
le diagnostic et éliminer les autres types histologiques pouvant donner un SN pur (amylose, HSF, GEM). L’évolution dé-
pend du type histologique
3.2.3 SN DU SUJET ÂGÉ
L’origine des œdèmes est difficile à préciser. Il s’agit le plus souvent d’une GEM secondaire à une néoplasie.
3.2.4 SN DE LA FEMME ENCEINTE
La définition est modifiée : une hypoprotidémie ˂ 55g/l et une hypoalbuminémie ˂25g/l .
Ceci est dû à l’hémodilution.
Le SN est rare au cours de la pré éclampsie, il doit évoquer l’existence d’une néphropathie glomérulaire sous-jacente.
Il existe un risque de prématurité et de complications thromboemboliques.
3.2.5 SN APRÈS TRANSPLANTATION RÉNALE
Il peut s’agir d’une récidive d’une néphropathie glomérulaire initiale (telle qu’une hyalinose segmentaire et focale) ou d’une
glomérulonéphrite de novo (GEM). La ponction biopsie du greffon rénal est indispensable.

3.3. FORMES HISTOLOGIQUES

(voir cours classification des néphropathies glomérulaires chroniques primitives).
Toutes les néphropathies glomérulaires peuvent s’accompagner de SN.
Le tableau clinique, le traitement et l’évolution dépendent du type histologique
Les lésions sont classées en focales ou diffuses, prolifératives ou non prolifératives
3.3.1. FORMES FOCALES :
Les lésions siègent dans moins de 50% des glomérules
[Link] Hyalinose segmentaire et focale
- Représente 10 à 15% des SN de l’enfant et 15 à 20% de l’adulte notamment chez l’homme .
- Le SN est souvent impur par l’hématurie et l’HTA. Il est intense avec hyperlipémie assez marquée.
- Elle est cortico sensible dans 25 % des cas et elle récidive après transplantation rénale.
- L’évolution est péjorative avec survenue d’une IRC progressive chez 25% des enfants et 70% des adultes.
[Link] GN à dépôts mésangiaux d’Ig A : Maladie de Berger
- Caractérisée par la survenue d’épisodes d’hématurie macroscopique succédant à des épisodes infectieux sans intervalle
libre.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 41

- Le SN est rare. Il existe souvent une HTA sévère .
3.3.2. FORMES DIFFUSES
[Link] Formes non prolifératives
[Link].1 Glomérulonéphrite extramembraneuse
- Elle est observée dans 25 à 40% des SN chez l’adulte et moins de 5% chez les enfants.
- Sa fréquence augmente avec l’âge.
- Le SN est souvent intense et impur par l’hématurie microscopique. Les complications thromboemboliques sont fré-
quentes notamment la thrombose des veines rénales.
- Devant une glomérulonéphrite extra membraneuse, une enquête étiologique s’impose à la recherche d’une maladie
générale, infectieuse ou néoplasique et d’une intoxication médicamenteuse.
- Son évolution est variable, la rémission spontanée s’observe dans 50 % des cas (25 % complète et 25 % incomplète).
- La corticorésistance est fréquente.
[Link] Formes prolifératives
[Link].1 GN mésangiale
- Troisième forme de néphrose lipoïdique
- Le SN est impur par l’hématurie et le plus souvent corticorésistant.
[Link].2 Glomérulonéphrite membrano proliférative : GNMP
- Le SN est présent dans les 2/3 des cas. Il est impur, le plus souvent par les trois composantes (HTA, hématurie et insuffi-
sance rénale).
- L’hypocomplémentémie est fréquente.
- Le SN est habituellement corticorésistant.
[Link].3 Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire : GNA post infectieuse
- Le SN est rare et transitoire. Le tableau est celui d’un syndrome néphrétique aigu.
- L’évolution est le plus souvent favorable sous traitement symptomatique.
- La corticothérapie est contre indiquée
[Link].4 Glomérulonéphrite rapidement progressive : GNRP
- C’est une urgence diagnostique, thérapeutique et pronostique.
- Le SN est rare
- Le traitement repose sur la corticothérapie et les immunosuppresseurs
- L’évolution se fait habituellement vers l’IRC terminale

3.4 FORMES ETIOLOGIQUES

(voir cours glomérulonéphrites chroniques secondaires)
Le SN secondaire est rare chez l’enfant. Il est particulier par l’existence fréquente des signes d’impureté et des signes extra
rénaux. La PBR a un intérêt pronostic et permet parfois de poser ou d’orienter le diagnostic étiologique.
3.4.1 LES MALADIES GÉNÉRALES
[Link]. Diabète sucré
- Le SN est fréquent et pur. Il existe une HTA
- L’insuffisance rénale est d’installation rapide.
- La PBR est inutile. Le diagnostic est clinique
[Link] Lupus érythémateux systémique
- Le SN est particulier par l’hypergammaglobulinémie et la normalité ou l’élévation des taux
des lipides.
- Il existe une hypocomplémentémie notamment lors des poussées.
- La PBR a un triple intérêt diagnostique, thérapeutique et pronostique

42 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

- Le traitement est basé sur la corticothérapie et les immunosuppresseurs et dépend du type histologique de la néphropa-
thie lupique.
[Link] Amylose
- Le SN est pur et intense même au stade d’IRC avancée.
- La PA est normale ou basse avec une hypotension artérielle orthostatique
[Link] Purpura rhumatoïde
- Le SN est présent dans 50% des cas.
- Il est impur par l’hématurie et l’insuffisance rénale
3.4.2. LES MALADIES INFECTIEUSES :
[Link] Bactériennes
[Link].1 Endocardite bactérienne aigue
- Le SN est rare. Une hématurie microscopique est fréquente.
- Il existe une hypocomplémentémie.
- Le traitement antibiotique donne une guérison de l’atteinte rénale.
[Link].2 Néphrite de Shunt
- Secondaire à la surinfection du shunt atrioventriculaire par un staphylocoque.
- Le SN est rare.
- L’abolition de la prothèse et le traitement antibiotique permettent la guérison.
[Link] Parasitaires : Leishmaniose- Toxoplasmose- Distomatose- Hydatidose
[Link] Virales : Hépatite B – Hépatite C
3.4.3 LES CAUSES TOXIQUES : Sels d’or, D-pénicillamine, AINS, Captopril
3.4.4 LES NÉOPLASIES
Les tumeurs solides – lymphomes – leucémies

3.5. FORMES HEREDITAIRES

3.5.1. MALADIE PÉRIODIQUE OU FIÈVRE MÉDITERRANÉENNE FAMILIALE
- elle touche les juifs séfarades, les arméniens, les turcs et les arabes.
- Elle associe des douleurs abdominales paroxystiques (pseudo chirurgicales), de la fièvre et des arthralgies.
- Elle peut se compliquer d’amylose avec un SN.
- Le traitement par la colchicine permet de prévenir l’amylose rénale.
3.5.3. DRÉPANOCYTOSE
- Fréquente chez les patients originaires du nord-ouest de la Tunisie.
- La forme homozygote peut se compliquer d’une atteinte rénale (GNMP ou GEM)
- Le SN est impur par l’hématurie. L’HTA est exceptionnelle.
3.5.2. SYNDROME D’ALPORT
- Il associe une néphropathie hématuriante, une surdité de perception et une atteinte oculaire. - Le SN est rare.

3.6 FORMES MECANIQUES

3.6.1 THROMBOSE DES VEINES RÉNALES
- le tableau clinique associe : douleurs abdominales, hématurie, oligurie et insuffisance rénale
- Le SN est rare
3.6.2 PÉRICARDITE CONSTRICTIVE
- Le SN est rare
4. TRAITEMENT :

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 43

4.1 BUTS DE TRAITEMENT
Le but de traitement est double :
- Annuler la protéinurie
- Eviter les complications
4.2 TRAITEMENT PREVENTIF
4.2.1 IL FAUT PRÉVENIR ET BIEN TRAITER LES MALADIES QUI PEUVENT ENTRAÎNER UNE GNC :
- Prévenir les infections chroniques : prévention des hépatites, dépistage et traitement précoce de
toutes les infections.
- Traitement des rhumatismes inflammatoires de façon précoce et adaptée.
- Prévention et traitement du diabète et de l’HTA.
4.2.2 EVITER LES MÉDICAMENTS NÉPHROTOXIQUES.
4.2.3 EVITER LES MARIAGES CONSANGUINS.
4.2 TRAITEMENT CURATIF
Basé sur l’éradication, parfois chirurgicale de la cause permettant le plus souvent une rémission de la néphropathie.
Exemple : traitement chirurgical d’un abcès ou d’un kyste hydatique responsable d’une GNC.
4.3 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Il est indiqué chez tout patient ayant une GNC primitive ou secondaire.

4.3.1. RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

- Repos au lit pendant la phase œdémateuse. Cette mesure est actuellement très discutée car elle favorise les complica-
tions thromboemboliques déjà fréquentes au cours des syndromes néphrotiques intenses avec une hypoalbuminénie
inferieure à 20 g /l.
- Régime sans sel en cas d’œdème et d’HTA.
- Apport protidique suffisant (1g/kg/j) afin de compenser les pertes urinaires et maintenir un état nutritionnel correct. En
cas d’insuffisance rénale, l’apport protidique sera diminué sans toutefois descendre en dessous de 0,8 g/kg/j.
- Apport calorique suffisant > 35 Kcal/kg/j.

4.3.2 TRAITEMENT DES ŒDÈMES

[Link] Diurétiques
- Les anti-aldostérones doivent être utilisés en première intention en cas de syndrome néphrotique sans insuffisance ré-
nale. Secondairement seront introduits les diurétiques de l’anse ou les thiazidiques.
- Les thiazidiques sont inefficaces en cas d’insuffisance rénale.
- Les diurétiques de l’anse sont les seuls efficaces en cas d’insuffisance rénale et à forte doses

[Link] Albumine humaine

En cas d’œdème réfractaire avec hypovolémie efficace, une perfusion d’albumine humaine à 20% (1g/kg) est nécessaire.
La correction transitoire de l’hypovolémie permet l’augmentation de la diurèse sous diurétiques. Son utilisation est
associée à un risque d’œdème aigu des poumons surtout en cas d’insuffisance cardiaque associée.

4.3.3. TRAITEMENT DE L’HTA

Si le régime sans sel et les diurétiques ne permettent pas de normaliser la pression artérielle on aura recours aux autres
anti-hypertenseurs.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (ARAII) per-
mettent de diminuer la pression artérielle et de réduire la protéinurie. Ils sont indiqués même en l’absence d’hy-
pertension artérielle. Leur utilisation est limitée en cas d’insuffisance rénale en raison du risque d’hyperkaliémie. Dans
certaines situations d’hypovolémie, ils peuvent être responsables d’une insuffisance rénale aigue.

4.3.4. LUTTE CONTRE L’INFECTION

Par la recherche et la suppression de tous les foyers infectieux surtout dentaires. Ces foyers constituent un facteur de ré-
sistance à la corticothérapie et des facteurs déclenchant des poussés de SN. L’antibiothérapie sera adaptée aux germes
et il faut utiliser dans la limite du possible, des antibiotiques non néphrotoxiques.

4.3.5. PRÉVENTION DES COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES

- Particulièrement chez les patients ayant un SN intense (Albuminémie < 20 g/l) et des facteurs aggravants associés.
- L’héparine est théoriquement peu efficace vu le déficit en anti thrombine III observé au cours du syndrome néphrotique.
Elle est utilisée comme même en attente d’une PBR vu sa courte demi vie.
- Les anti vitamines K sont de maniement difficile nécessitant une surveillance régulière du TP et de l’INR.
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- Les antiagrégants plaquettaires sont les plus utilisés
• Dipyridamole : comprimés à 75 mg (3 cp/j).
• Acide acétylsalicylique. La dose utilisée est de 100 à 250 mg/j.
On préconise d’arrêter les antiagrégants plaquettaires 1 semaine à 10 jours avant la réalisation d’une PBR

4.3.6. TRAITEMENT DE L’HYPERLIPÉMIE

Le traitement si le SN se prolonge ou si les chiffres sont très élevés. Le traitement fera appel au régime et à l’utilisation des
statines ou des fibrates sous contrôle stricte des enzymes musculaires (CPK) vu le risque important de rhabdomyolyse.

4.3.7 TRAITEMENT DE L’HYPOCALCÉMIE

Surtout chez l’enfant qui a un SN intense et prolongé. Il est basé sur l’utilisation du calcium et de la vitamine D.
4.4. TRAITEMENT ETIOPATHOGENIQUE
4.4.1 MOYENS
[Link] Corticoïdes
- Le mécanisme d’action est mal élucidé : immunosuppresseur, anti inflammatoire et diminution de la perméabilité capil-
laire et vasodilatation.
- Présentation :
Prédnisone (Cortancyl ®, Prednisone® ) : comprimés à 1 et 5 mg.
Prédnisolone (Solupred ®, Vitapred ® ) : comprimés à 5 et 20 mg qui sont solubles dans l’eau.
Méthylprednisolone (Solumédrol ®) : Ampoules à 20 mg, 40 mg, 120 mg et 500 mg.
- Dose : 1mg Kg/jour pour l’adulte – 1,5 mg Kg/jour pour l’adolescent - 2 mg Kg/jour pour l’enfant per os ou 1g/1,73 m² de
surface corporelle en intraveineux
- Les corticoïdes sont contre indiqués en cas d’ulcère évolutif, de diabète très mal équilibré, de tuberculose évolutive, de
certaines psychoses ou maladies virales.
- Une enquête infectieuse et le traitement de toute infection s’imposent avant de commencer la corticothérapie.
- Les principales complications sont représentées sur le tableau de l’Annexe 4.

[Link] Cyclophosphamide (Endoxan ®)

- Le mécanisme d’action : Immunosuppresseur
- Présentation : Comprimés à 50 mg -- Ampoules à 100 mg, 200 mg et 1000 mg.
- Dose : Per os : 2 à 3 mg/kg/j -- En bolus IV : 1 g/1,73 m2 de surface corporelle.
- Durée de traitement : 8 semaines ù !
- Il est contre indiqué en cas de grossesse et d’allaitement et il faut adapter la dose en cas d’insuffisance rénale avancée.
- Les effets toxiques sont dose dépendants
- Dose toxique : 200 mg
- Des précautions doivent être prises lors de l’administration d’un bolus de cyclophosphamide : contrôle de la NFS, éliminer
une infection, vessie de glace sur la tête, hyperhydratation après le bolus.
- Les principales complications sont représentées sur le tableau de l’Annexe 4.

[Link] Chlorambucil (Chloraminophène ®)

- Mécanisme d’action : Immunosuppresseur
- Dose : 0,2 mg/kg/j pendant 8 à 12 semaines per os

[Link] Ciclosporine A (, Neoral ®, Equoral ®, Imupry® )

- Mécanisme : Immunosuppresseur
- Présentation: Comprimés à 25mg, 50mg et 100 mg -- Solution buvable : flacon de 10 et 50ml (100 mg/ml) --Ampoules IV
à 1mg et 5mg (50 mg/ml).
- Dose : 4 à 5 mg/kg/jour.
- Les effets indésirables sont résumés sur le tableau de l’Annexe 4.
- Le dosage pharmacologique du taux résiduel permet d’éviter leur toxicité en adaptant la dose.
[Link] Autres médicaments immunosuppresseurs
[Link].1 Tacrolimus (Prograf ® , Tacrolimus ® )
- Présentation: comprimés à 1 et 5mg.
- Dose : 0,1 mg/kg/j.
- Séries limitées, résultats controversées
[Link].2 Azathioprine (Imurel ®) :
- Présentation: comprimés à 50 mg.
- Dose : 2 à 3 mg/kg/j.
- Séries limitées, résultats controversées
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 45
[Link].3 Mycophénolate Mofetil (Cellecept ®, MMF®, Lofépal®)
- Présentation: comprimés à 250mg et 500 mg.
- Dose 1,5 à 2 g/j.
- Réponse partielle dans certaines HSF corticorésistantes.
[Link] Autres médicaments étiopathogéniques
- Antipaludéens de synthèse.
- Colchicine.
- Immunoglobuline IV.
- Echanges plasmatiques.
4.4.2 INDICATIONS
Le traitement dépend de la cause et surtout du type histologique de la néphropathie glomérulaire. Il est bien codifié pour
la LGM et reste empirique et discuté pour les autres types de GNC primitives.
[Link] Traitement de la LGM : il fait appel surtout à la corticothérapie.
- Chez l’enfant le traitement est bien codifié (Annexe 5)
- Chez l’adulte le traitement est moins codifié : Prédnisone à la dose de 1 mg/kg/j sans dépasser 80 mg/j pendant 4 à 8
semaines. La dégression sera faite moins rapidement que chez l’enfant et le traitement sera prolongé jusqu’au 8 mois.
La corticorésistance sera déclarée après 2à 4 mois de corticothérapie
[Link] Traitement de la hyalinose segmentaire et focale (HSF)
- Les indications thérapeutiques sont identiques à celles de la LGM mais avec des résultats beaucoup moins bons et un fort
pourcentage de corticorésistance. Le plus souvent, on a recours à une association corticoïdes-immunosuppresseurs.
- L’évolution se fait assez rapidement vers l’insuffisance rénale chronique (IRC).
[Link] Traitement de la glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM)
- La suppression de la cause doit être toujours le premier traitement envisagé, car la GEM est le plus souvent associée
ou secondaire à une étiologie dont l’éradication amène habituellement la guérison (médicament, toxique, néoplasie,
infection …)
- Dans le cas où la GEM est idiopathique, on peut recourir en cas de SN à différents médicaments : corticoïdes avec ou sans
immunosuppresseurs.
- Plusieurs protocoles ont été proposés. Mais il n’existe à l’heure actuelle aucun consensus sur la manière ou la nécessité
de traiter les GEM.
[Link] Traitement des glomérulonéphrites membranoprolifératives (GNMP)
- En dehors de l’éradication de la cause, éventuellement décelable (infection +++), aucun médicament n’apparaît être
réellement efficace sur les GNMP.
- Les corticoïdes : semblent être inefficaces et même parfois nocifs.
- Les immunodépresseurs : leur intérêt est controversé.
- L’association Dipyridamole – Aspirine semble retarder la déchéance de la fonction rénale.
[Link] Traitement de la glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA
- Eradication et traitement de tous les foyers infectieux.
- Amygdalectomie en cas d’hématurie macroscopique à répétition déclenchée par des angines.
- Le traitement de l’HTA par les IEC ou les ARAII
- Les corticoïdes seuls ou associés à d’autres immunosuppresseurs sont utilisés selon des protocoles établis.
4.5. CONSIDERATIONS GENERALES
4.5.1. LE MODE DE VIE : des patients atteints de GNC doit être aussi proche que possible de la normale avec notamment
une scolarité normale chez l’enfant et une activité professionnelle respectée chez l’adulte.
4.5.2. LES VACCINATIONS : par les vaccins vivants atténués restent contre indiquées au cours de GNC ou sous corticoïdes
en raison de la possibilité d’aggravation des néphropathies.L’autorisation de la vaccination ne peut être envisagée que
plusieurs mois après l’arrêt du traitement immunodépresseur.
4.5.2. LA GROSSESSE : Une GNC sans syndrome néphrotique, ni HTA, ni insuffisance rénale ne contre indique pas la
grossesse mais comporte plus de risque que chez une femme normale et nécessite une surveillance rigoureuse. L’HTA fait
craindre des complications gravidiques parfois très graves pour la mère et l’enfant.

5. CONCLUSION

Le syndrome néphrotique traduit toujours une néphropathie glomérulaire. Son diagnostic positif est facile et repose sur la
biologie. Il expose aux complications multiples dont les plus graves sont les complications infectieuses, thromboembo-
liques et la dénutrition. Chez l’enfant, le SN est le plus souvent pur et primitif en rapport avec une LGM.
La PBR n’est pas systématique et l’évolution se fait habituellement vers la guérison après une corticothérapie bien conduite.
Chez l’adulte, toutes les formes histologiques peuvent se voir d’où l’indication systématique de la PBR. L’étiologie et les
lésions histologiques conditionnent le traitement et le pronostic.
46 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
 ANNEXES
ANNEXE 1 : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ŒDÈME

Atteinte membrane basale glomérulaire

Protéinurie

↑ Catabolisme tubulaire
de l’ Albumine

HypoAlbuminémie

↓ Pression oncotique

↑ Volume extracellulaire
Hypovolémie efficace
interstitiel

↓ Débit cardiaque

↓ Fraction filtrée
↓ Filtration glomérulaire

↑ Facteurs retenant NA+

↑ Aldostérone
↑ ADH Oedème
↓ Facteur natriurétique atrial

Réabsorption tubulaire primaire

de Na+ et ↑de la
perméabilité capillaire

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 47

ANNEXE 2 : PHYSIOPATHOLOGIE DES AUTRES SIGNES ET COMPLICATIONS DU SN

↑ Perméabilité glomérulaire

Fuites des protéines

Fuite des Ig et du fac B
porteuses : vitamines, ↑ Filtration des protéines
du complément
Hormones, métaux

INFECTION

↑ Réabsorption tubulaire des

Protéinurie Malnutrition
protéines filtrées

Lésions ↑ Catabolisme Fuite facteurs anticoagulants

tubulaires Tubulaire des *antithrombine III
protéines *Facteurs IX, XI, XII

THROMBOSE

↑ Facteurs pro coagulants

↑ VS Hypolbuminémie * Facteur V, VIII
* Fibrinogène

↑ Synthèse
Hépatique

HYPERLIPEMIE
↓ Pression oncotique

OEDEME

48 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

ANNEXE 3 : PRECAUTIONS (PBR)

Avant la PBR : Pression artérielle bien contrôlée

Groupe sanguin, rhésus
Bilan d’hémostase normal (plaquettes, TP, TCK)
Absence d’infection urinaire
Echo rénale normale (s’assurer de la présence de deux reins de taille
normale, et de l’absence de dilatation des cavités pyélocalicielles ou de
kystes)

Pendant la PBR : Décubitus ventral

Repérage échographique
Anesthésie locale

Après la PBR : Malade hospitalisé au repos strict pendant 24 h

Surveillance température, pouls, PA, diurèse et aspect des urines
Surveillance de la fosse lombaire

ANNEXE 4 : COMPLICATIONS LIÉES AU TRAITEMENT

Corticoïdes
- Faciès cushingoïde
- Acné
- HTA
- Troubles gastroduodénaux
- Infection
- Diabète
- Ostéoporose
- Ostéonécrose aseptique
- Troubles psychiques
- Insuffisance surrénalienne (en cas d’arrêt brutal ou dégression rapide de la corticothérapie)
Cyclophosphamide
- Aplasie médullaire
- Cystite hémorragique
- Chute de cheveux
- Stérilité
- Infection
- Cancer
Ciclosporine
- HTA
- Tremblement
- Hypertrichose
- Hypertrophie des gencives
- Hyperuricémie
- Hyperkaliémie
- Hypomagnésémie
- Insuffisance rénale

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 49

ANNEXE 5 : SCHÉMA DÉCISIONNEL DU TRAITEMENT DES LGM CHEZ L’ENFANT

EVALUATION FORMATIVE
QCM :
Question n° 1 :
Une ponction biopsie rénale est pratiquée chez un patient qui présente un syndrome néphrotique pur. Quelles sont les
lésions histologiques les plus probables.
A .Glomérulonéphrite membrano proliférative
B. Glomérulonéphrite à lésion glomérulaire minime
C. Amylose rénale
50 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
D. Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA
E. Glomérulonéphrite extra membraneuse

Question n° 2 :
Quel(s) est (sont) parmi les néphropathies glomérulaires suivantes celle(s) qui peut (peuvent) s’accompagner d’une héma-
turie
A- lésions glomérulaires minimes.
B- Glomérulonéphrite extra membraneuse.
C- Amylose
D- Glomérulonéphrite membrano-proliférative.
E - Glomérulonéphrite extra capillaire.

Question n° 3 :
La formation des œdèmes au cours du syndrome néphrotique dépend de :
A. rétention rénale du sodium
B. Augmentation de la pression oncotique
C. compression veineuse
D. hypo albuminémie
E. hyperaldostéronisme

Question n° 4 :
Au cours d’un syndrome néphrotique pur et primitif intense, on peut observer :
A. Une phlébite du membre inférieur
B. Une baisse du cholestérol plasmatique
C. Une baisse de la VS
D. Une infection urinaire
E. Un dépôt de substance amyloïde à la biopsie rénale.

Question n° 5 : Un enfant de 6 ans présente un syndrome néphrotique (SN) pur et primitif. La PBR doit être faite dans les cas
suivants :
A. D’emblée dès la constatation du SN
B. Si le SN s’avère être cortico résistant
C. Si le SN s’avère être cortico dépendant
D. Si le SN est corticosensible
E. Si l’enfant est de sexe féminin

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 51

Question n° 6 : Au cours d’un syndrome néphrotique idiopathique, on observe habituellement :
A. ↑ gamma globulines plasmatiques
B. ↑ Alpha2 globulines plasmatiques +↑ β
C. ↓ complément sérique total nl
D. ↑ calcémie, hypocalcémie
E. ↑ VS

Question n° 7 : Le traitement d’une LGM chez un adulte débutera par :

A- Prednisone : 0,5 mg/kg/j
B- Méthyl-prednisolone : 2 g en IV 3j de suites
C- Echanges plasmatiques
D- Prednisone : 1 mg/kg/j
E- Immunoglobuline IV

Question n° 8 : Le traitement d’une GNMP comprend :

A- Prednisone
B- RSS
C- Dipyridamole / Aspirine
D- Furosémide
E- Echanges plasmatiques

Question n° 9 : Le traitement symptomatique des GNC comporte :

A- AINS
B- RSS
C- Diurétique
D- Corticoïdes
E- Cyclophosphamide

Question n° 10 : La corticothérapie est indiquée au cours des GNC suivantes sauf deux :
A- LGM
B- LES
C- HSF
D- Amylose rénale
E- Néphropathie diabétique

52 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Question n° 11 : En cas de SN à LGM, le traitement initial peut comporter :
A- Corticoïdes
B- AINS
C- Immunosuppresseurs
D- Anticoagulants
E- Antibiotique

Question n° 12 : Un adulte de 60 Kg, ayant des œdèmes en rapport avec un SN pur et primitif, sera traité en 1ère intention par :
A- Corticoïdes à la dose de 60 mg/j
B- Corticoïdes à la dose de 90 mg/j
C- Furosémide (Lasilix)
D- Diurétique épargneur de potassium
E- Régime normalement salé

Question n° 13 : Quelles sont parmi les NGC suivants, celles qui peuvent être traitées par les corticoïdes
A- GNMP
B- LGM
C- Amylose rénale
D- GEM
E-HSF

CAS CLINIQUE :
Un enfant âgé de 6 ans, 20 kg, consulte pour des œdèmes des membres inférieurs.
Sa PA est normale et il n’a pas d’hématurie microscopique. A la biologie, il a une protéinurie à 4 g/24 H, une protidémie
à 50 g/l, une albuminémie à 20 g/l, une créatininémie à 80 µmol/l, un cholestérol à 8 mmol/l, des TG à 3 mmol/l et une
kaliémie à 3,8 mEq/l.
Question n° 1 : Cet enfant présente :
A. Une IRA
B. Un syndrome néphrétique aigu
C. Un syndrome néphrotique impur
D. Un tableau d’anasarque
E. Un syndrome néphrotique pur
Question n° 2: Le traitement étiopathogénique de première intention comporte :
A. Corticoïde à la dose de 40 mg/j
REPONSE N°7: D
B. Corticoïde à la dose de 20 mg/j REPONSE N°6 : B, E
C. Anti aldostérone (Aldactone )
REPONSE N°13:B,D,E REPONSE N°5 : B,C
REPONSE N°12 : A, D REPONSE N°4 : A, D
D. Statine REPONSE N°11: A, D, E REPONSE N°3 : A, D, E
E. Ciclosporine REPONSE N°10: D, E REPONSE N°2 : B, D, E
REPONSE N°9: B, C REPONSE N°1 : B, C, E
REPONSE N°8: B, C, D Réponses:

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 53

 LES GLOMERULONEPHRITES CHRONIQUES SECONDAIRES

Les objectifs éducationnels généraux

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1. Connaître la démarche diagnostique devant néphropathie glomérulaire pour préciser son carac-
tère primitif ou secondaire
2. savoir mener à partir d’éléments cliniques et certains examens complémentaires une enquête
étiologique chez tout patient ayant une NG à la recherche d’une cause
3. devant certaines pathologies, rechercher systématiquement les anomalies urinaires au début de
la maladie ainsi qu’au cours de l’évolution
4. savoir à partir de la symptomatologie rénale et extra rénale que présente un patient évoquer
une étiologie
5. apprécier l’importance de la PBR dans le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique des GNC
secondaires

PLAN DU COURS
I - ATTEINTES RENALES AU COURS DES MALADIES II- MALADIES INFECTIEUSES
GENERALES LES NEOPLASIES
A. Les néphropathies lupiques LES MALADIES HEREDOFAMILIALES
B. L’amylose rénale MEDICAMENTS
C .La néphropathie diabétique
D. Les vascularites

INTRODUCTION
Contrairement aux glomérulonéphrites chroniques (GNC) primitives où le processus pathologique est limité aux reins,
l’atteinte rénale au cours des GNC secondaires ne représente qu’une, parmi les nombreuses manifestations induites
par la maladie causale, dont elle conditionne souvent le pronostic.
Il faut souligner d’emblée :
1/ La très grande fréquence de l’atteinte rénale de type glomérulaire au cours de plusieurs maladies, comme ceci va être
développé plus loin.
2/ La glomérulopathie peut être complètement latente cliniquement et il faudra alors la rechercher systématiquement
(ex : recherche d’anomalies urinaires par les bandelettes réactives, étude de la fonction rénale…), car de la précocité du
diagnostic et de l’institution de la thérapeutique dépend en grande partie le pronostic ultérieur.
3/ la néphropathie peut dominer le tableau clinique et il faut donc devant toute GN même apparemment primitive cher-
cher toujours une étiologie par l’interrogatoire, l’examen physique, les examens complémentaires orientés…), étiologie
dont dépendent le pronostic et le traitement
4/ la ponction-biopsie rénale (PBR) qui sera de toutes les façons pratiquée en cas de néphropathie glomérulaire, établit le
type histologique de la néphropathie glomérulaire, oriente le diagnostic étiologique, donne une idée sur le pronostic et
guide la thérapeutique.
Plusieurs maladies peuvent s’accompagner d’une néphropathie glomérulaire, nous étudierons successivement :

I/ LES GLOMÉRULONÉPHRITES AU COURS DES MALADIES GÉNÉRALES :

LES NÉPHROPATHIES LUPIQUES :

INTRODUCTION
Les néphropathies lupiques sont définies par les atteintes rénales observées au cours du lupus érythémateux systé-
mique (LES) qui est une maladie systémique auto-immune évoluant par poussées entrecoupées de rémissions et tou-
chant surtout la femme jeune en période d’activité génitale.

54 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 Objectifs éducationnels spécifiques
1- Définir les néphropathies lupiques
2- Décrire la pathogénie du lupus érythémateux systémique et des néphropathies lupiques.
3- Réunir les arguments anamnestiques, cliniques et para cliniques permettant de rattacher une
néphropathie glomérulaire au lupus érythémateux systémique
4- Reconnaître l’intérêt fondamental de l’histologie rénale dans le diagnostic, le pronostic et la thé-
rapeutique des néphropathies lupiques
5- Reconnaitre les lésions élémentaires des néphropathies lupiques à l’histologie rénale
6- Distinguer les classes histologiques des néphropathies lupiques selon la classification de l’OMS
et leurs caractéristiques cliniques, biologiques, thérapeutiques des néphropathies lupiques
7- Reconnaitre l’évolution et le pronostic des néphropathies lupiques selon la classification et
l’activité des lésions histologiques
8- Diagnostiquer précocement la NL par la recherche d’anomalies urinaires aux bandelettes réac-
tives
9- Prescrire un traitement étiopathogénique des néphropathies lupiques selon les classes histo-
logiques et l’activité des lésions.

Connaissances prérequises:
Classification des néphropathies glomérulaires
Le lupus érythémateux systémique

Les néphropathies lupiques (NL) sont essentiellement de type glomérulaire et peuvent être associées à des lésions tubulo-
interstitielles et vasculaires.
Les néphropathies lupiques constituent rarement la première manifestation du lupus érythémateux systémique et sur-
viennent dans la majorité des cas au cours des 2 premières années d’évolution du lupus. Elle est latente et doit être recher-
chée systématiquement.
Les néphropathies lupiques sont fréquentes : les signes cliniques et /ou biologiques sont observés dans 70 % des cas alors
que les signes histologiques sont quasi constants d’où l’intérêt de la pratique systématique de la ponction biopsie rénale
vu l’absence de corrélation anatomoclinique afin de diagnostiquer les formes graves nécessitant un traitement corticoïde
et immunosuppresseur urgent.
Ces traitements ont permis de transformer le pronostic à long terme des néphropathies lupiques au prix de complications
infectieuses et cardiovasculaires.

1. ETIOPATHOGÉNIE
A/ LE LUPUS ÉRYTHÉMATEUX SYSTÉMIQUE (LES)
La pathogénie du lupus érythémateux systémique est complexe et multifactorielle impliquant surtout trois facteurs : (Figure 1)
Un facteur endocrinien
Un facteur génétique
Et un facteur environnemental
Le facteur endocrinien implique les œstrogènes en particulier le 17β œstradiol qui un pouvoir œstrogénique fort. Ce fac-
teur est évoqué devant les arguments suivants :
Le LES est 9 fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme
Le LES est 15 fois plus fréquent au cours de la vie génitale de la femme
L’incidence du LES est augmentée au cours du syndrome de Klinefielter (hommes ayant 47 chromosomes XXY et une hyper
œstrogénie)
Les œstrogènes sont responsables d’une modification du DNA expliquant la fréquence élevée des cancers au cours du LES
et responsables des anomalies immunologiques.
Le facteur génétique évoqué devant :
Les formes familiales observées dans 5 à 10 % des cas.
La prédisposition génétique HLAB8DR2DR3
Et les déficits en complément (C4, C2, C1q)

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 55

Enfin le facteur environnemental tels que l’exposition aux rayons UV, silicone, le tabac, l’EBV et certains médicaments tels
que les œstrogènes synthétiques, l’hydralazine, l’isoniazide, les bêtabloquants, la D pénicillamine et d’autres médicaments
qui peuvent induire ou aggraver un LES.
Ces facteurs entraînent des anomalies immunologiques qui sont :
Une augmentation de la différenciation des lymphocytes B
Une activation des lymphocytes T
Une diminution des cellules NK
Et un défaut d’élimination des cellules apoptotiques par le système réticuloendothélial entraînant une augmentation de
l’exposition de l’antigène au système immunitaire.
Ces anomalies immunologiques sont responsables d’une réponse auto-immune avec production des auto-anticorps, sur-
tout les anticorps anti DNA modifiée, dirigés contre tous les tissus et les organes et c’est le LES.
B/NÉPHROPATHIE LUPIQUE (NL) (FIGURE3)
La pathogénie des néphropathies lupiques reste incomplètement élucidée. Cependant sa compréhension a beaucoup bé-
néficié de l’étude des néphropathies lupiques spontanées chez les souris NZB /NZW qui font une maladie lupique tout à fait
semblable à celle de l’homme. Les néphropathies lupiques sont le prototype des maladies à immuns complexes médiée par
des auto-anticorps de spécificités différentes, mais il s’agit essentiellement des anticorps anti-DNA. (Figure2)
Les auto-anticorps vont se lier à des auto-antigènes soit :
Circulants formant des immuns complexes circulants qui vont se déposer ou trappés ultérieurement dans le glomérule
sous forme de dépôt granuleux. La localisation des dépôts dans le glomérule dépend de la taille de ces immuns complexes.
Si la taille est :
Grande : les dépôts seront mésangiaux
Moyenne : les dépôts seront sous endothéliaux
Petite : les dépôts seront extra membraneux
Les immuns complexes en excès d’antigènes sont les plus pathogènes, car ils sont assez volumineux pour activer le com-
plément, mais trop petits pour être phagocytés. Ces immuns complexes sont responsables des glomérulonéphrites proli-
fératives.
Les auto-anticorps peuvent se lier à des auto-antigènes plantés tels que la DNA qui a une forte affinité pour la membrane ba-
sale glomérulaire avec formation des immuns complexes in situ responsables des glomérulonéphrites extra membraneuses.
Les immuns complexes trappés ou in situ entraînent une augmentation de la synthèse des lymphokines et une activation
du complément responsable de l’inflammation et des lésions observées au cours de néphropathies lupiques.

2. SYMPTOMATOLOGIE DES NÉPHROPATHIES LUPIQUES

L’atteinte rénale au cours du lupus réalise le tableau d’une néphropathie glomérulaire
2. A CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
Il peut s’agir :
- d’une découverte à l’examen systémique des urines par les bandelettes urinaires chez une patiente ayant un LES connu
d’anomalies urinaires (protéinurie et/ou hématurie)
- ou bien découverte d’anomalies urinaires, une insuffisance rénale, une hypertension artérielle, des œdèmes et/ou des
complications du syndrome néphrotique en particulier infectieuses ou thromboemboliques chez une femme jeune en
période d’activité génitale. Dans cette situation, il faut rechercher des signes cliniques, biologiques et/ou immunolo-
giques orientant vers le LES.
2. B SIGNES CLINIQUES : LES SIGNES RÉNAUX NE SONT PAS SPÉCIFIQUES. IL S’AGIT DE
*Œdèmes : de type rénal, blancs, mous, indolores, bilatéraux, symétriques, gardant le godet, déclives siégeant le matin
aux paupières et le soir aux membres inférieurs. Ils doivent être recherchés au niveau des lombes chez un patient alité.
Ils sont localisés ou généralisés réalisant au maximum un état d’anasarque avec œdèmes périphériques, hydarthrose,
hydrocèle vaginale, ascite, pleurésie souvent bilatérale. Les œdèmes se traduisent par une augmentation du poids.
*Pression artérielle : l’hypertension artérielle est fréquente surtout au cours des formes histologiques sévères, mais elle
est exceptionnellement maligne.
*Examen des urines aux bandelettes réactives : montre une protéinurie associée fréquemment à une hématurie qui re-
flète le degré de la prolifération cellulaire au sein des glomérules et parfois une leucocyturie sans germes.
*Examen complet : à la recherche notamment de signes extrarénaux du LES si la maladie n’est pas connue (ils seront trai-
tés ultérieurement) et à la recherche des complications du syndrome néphrotique en particulier infectieuses et throm-
boemboliques.

56 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

2.C SIGNES BIOLOGIQUES :
le syndrome urinaire comprend
* protéinurie permanente, quasi constante, de type non sélectif, de type glomérulaire >0.5g/24h, d’intensité variable (mo-
dérée <1g/24 heures ou massive d’ordre néphrotique>3g/24 heures)
* l’étude du sédiment urinaire : hématurie microscopique>10000/mm3 avec présence de cylindres hématiques témoi-
gnant de l’origine glomérulaire de l’hématurie, leucocyturie, et parfois sédiment télescopé qui contient des cylindres
hyalins, hématiques et granuleux.
Examens sanguins
*L’urée et la créatinine sanguines sont normales ou augmentées en rapport avec une insuffisance rénale surtout dans les
formes prolifératives.
L’insuffisance rénale peut être aigue en rapport avec des lésions actives ou chronique témoin de lésions scléreuses irré-
versibles évoluant vers le stade terminal dans 5 à 20 % des cas.
*l’électrophorèse des protides peut montrer une hypoprotidémie <60 g/l et une hypoalbuminémie<30 g/l en rapport avec
un syndrome néphrotique est présent dans 30 à 50 %, en général impur et particulier par son association à une normo
ou hyper gammaglobulinémie à base large et la discrétion des perturbations lipidiques.
* par ailleurs, on peut trouver :
−−un syndrome inflammatoire biologique,
−−une fausse hypocalcémie en rapport avec l’hypoalbuminémie du syndrome néphrotique
−−une hypocalcémie et une hyperphosphorémie en cas d’insuffisance rénale chronique
−−à la Numération Formule Sanguine : une leucopénie et /ou lymphopénie, une thrombopénie, et/ou une anémie.
−−Une hyperleucocytose et une CRP>50 mg/l doivent faire rechercher une infection évolutive.
2.D SIGNES RADIOLOGIQUES :
La radiologie n’est pas habituellement nécessaire au diagnostic des NL.
En l’absence d’insuffisance rénale chronique, l’arbre urinaire sans préparation et l’échographie rénale montrent des reins
de taille normale.
La radiographie du thorax, du sinus et la panoramique dentaire seront demandés à la recherche d’un foyer infectieux à
traiter avant de démarrer la corticothérapie.

3. LE DIAGNOSTIC :
3 A. LE DIAGNOSTIC POSITIF :
Au plan pratique 2 situations peuvent se rencontrer : soit que
lupus connu : c’est la situation la plus fréquente. Dans cette situation, il est facile de rattachez l’atteinte rénale au LES. Les
NL surviennent le plus souvent au cours des deux premières années d’évolution du LES, mais elle est latente d’où sa re-
cherche systématique et régulière à chaque consultation par l’examen systématique des urines aux bandelettes réactives.
En cas d’anomalies il faut les confirmer par la biologie et demander une PBR.
lupus n’est pas connu : L’atteinte rénale est inaugurale réalisant un tableau de néphropathie glomérulaire chez une femme
jeune en période d’activité génitale. Cette néphropathie glomérulaire est particulière par présence d’une hypergamma-
globulinémie polyclonale et la discrétion des troubles lipidiques et elle est rattachée au LES devant la présence des signes
extrarénaux, des anomaliesbiologiques, immunologiques et/ ou les données l’histologie rénale.
* Signes extrarénaux : sont multiples et variés. On cherchera les signes cutanéo-muqueux, articulaires pleuropulmonaires,
cardiovasculaires, neuropsychiques, hématologiques. (voir cours sur le lupus).
* Signes biologiques :
−NFS
− : peut montrer une leucopénie<4000/mm3 fréquente observée dans plus de 50 % des cas en rapport avec des an-
ticorps anti leucocytes, lymphopénie<1200/mm3 une thrombopénie <100000/mm3 est observée dans 10 % des cas en
rapport avec des anticorps anti plaquettes et peut être responsable de manifestations hémorragiques et une anémie.
L’anémie est fréquente observée dans 50 % des cas, due à l’insuffisance rénale chronique, hémolytique auto-immune
avec un test de coombs direct positif dans 5 à 10 % des cas en rapport avec des anticorps anti érythrocytes et elle est
plus fréquente en cas de syndrome des anti phospholipides associés ou rarement hémolytiques microangiopathique
avec un test de coombs direct négatif en rapport avec un syndrome hémolytique et urémique.
−Syndrome
− inflammatoire : augmentation de la VS, élévation de fibrinémie, α2 globulines, gammaglobulines et aug-
mentation modérée de la CRP.
* Signes immunologiques :
Spécifiques
- Cellules LE de Hargraves : observée dans 80 %. C’est un polynucléaire neutrophile ayant phagocyté un noyau cellulaire
donc c’est un témoin indirect des AAN, mais de réalisation difficile et n’est plus fait en pratique courante.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 57

- Anticorps anti-DNA natifs : ce sont les anticorps les plus spécifiques du LES et ils sont retrouvés chez les 2/3 des patients.
Leur taux est corrélé à l’activité du LES et de la NL constituant ainsi un bio marqueur du LES.
- Anticorps anti-Sm corrélés avec la NL. Leur spécificité est supérieure à 95 %, mais ils ne sont retrouvés que dans 25 % des
cas.
- Anticorps anti C1q corrélés avec l’activité du LES et de la NL, mais retrouvés seulement dans 20 à 40 % des cas. Ils éli-
minent par leur négativité les formes sévères des NL.
Non spécifiques :
- Anticorps antinucléaires : présents chez 90 % des patients ayant un LES, mais ils peuvent être retrouvés dans la population
générale. – Complément : Baisse du complément sérique portant surtout les composants de la voie classique C4 et C1q,
mais aussi la voie alterne C3 observée dans 2/3 des cas surtout au cours des poussées du LES.
- Anticorps anti RNP observe dans 40 % des cas. Ce sont des marqueurs des connectives mixtes.
- Anticorps anti-histones sont des marqueurs du lupus induit
- Anticorps SSA ou anti-Ro observés dans 30 % des cas et corrélé à un risque de bloc auriculo-ventriculaire néonatal.
- Une fausse sérologie syphilitique positive avec VDRL positive et TPHA négative.
- Anticorps anti phospholipides évoqués devant des thromboses et/ou des pertes fœtales à répétition. Il s’agit soit de l’anti-
coagulant circulant observé dans 34 % des cas du LES évoqué devant un Temps de Céphaline Activé (TCA) corrigé allongé,
soit des anticorps anti-cardiolipines observés dans 44 % des cas, soit des anticorps antialpha1 ou antiglycoprotéine2.
*Critères de l’ARA :
Pour faciliter le diagnostic du LES, le collège américain de rhumatologie (ARA) a établi des critères au nombre de 11 (cli-
niques et biologiques), dont il faut au moins 4 pour retenir le diagnostic de LES avec une sensibilité de 95 % et une spéci-
ficité de 96 % (voir cours LES).
La survenue d’une néphropathie glomérulaire sur ce terrain est très en faveur des NL. Toutefois la PBR est le « Gold stan-
dard » du diagnostic et de la classification des NL.
* Histologie rénale :
- Indications :
L’absence de corrélation entre la gravité des signes histologiques et celle des signes cliniques ou biologiques fait que la PBR
doit avoir une indication large au cours du LES (en respectant les précautions d’usage). Elle permet
−de
− porter le diagnostic de LES en cas de néphropathie glomérulaire sans signes extra rénaux francs évocateurs de la
maladie.
−de
− préciser le type histologique et d’établir l’indice d’activité et de sclérose de la néphropathie qui serviront pour le
traitement.
- Précautions (voir cours NG primitives)
- Résultats :
==>La PBR a un intérêt à la fois diagnostique, pronostique et thérapeutique. Elle permet de montrer les lésions élémen-
taires, établir les indices d’activité et de sclérose et fournir une classification histologique des NL.
Les lésions élémentaires :
Elles sont caractérisées par leur grand polymorphisme. Elles sont surtout glomérulaires associées parfois à des lésions
tubulo interstitielles et vasculaires.
*En Microscopie optique :
a/ lésions actives : c’est-à-dire des lésions fraîches, susceptibles de régresser sous traitement
-Au niveau des glomérules :
Prolifération endo et/ou extracapillaire, débris nucléaires ou caryorhexis, wire-loops ou anses en fil de fer, dépôts fibri-
noïdes endomembraneux (ou sous endothéliaux) dépôts fibrinoïdes mésangiaux, thrombi hyalins intracapillaires, foyers de
nécrose fibrinoïde et corps hematoxylique de Gross (qui est la seule lésion pathognomonique, mais rarement rencontrée
seulement dans les cas florides)
- Au niveau du tubulo-interstitium : présence d’une nécrose tubulaire aiguë, et/ou d’infiltrats interstitiels mononuclés
- Au niveau des vaisseaux : présence de lésions de vascularite (rares)
b/lésions inactives : présence d’accolements floculo- capsulaires, de lésions de GN extramembraneuse, de glomérules
sclérosés, de fibrose interstitielle et d’atrophie tubulaire
*En Immunofluorescence :
Il existe d’abondants dépôts granuleux diffus constants d’ImmunoglobulinesIgG accompagnés des IgA, IgM et toutesles
fractions du complément (C3, C 4 et C1q), glomérulaires, tubulaires (le long des membranes basales tubulaires) et vascu-
laires.

58 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

L’abondance, la composition des dépôts et leur présence au niveau de toutes les structures du parenchyme rénal (carac-
tère diffus) constituent des arguments en faveur de l’origine lupique de la néphropathie.
Indices d’activité et de sclérose (Tableau 1)
Les indices d’activité et de sclérose sont calculés à partir des lésions actives et chroniques qui sont cotées de 0 à 3 selon
leur importance.
Les lésions actives et chroniques peuvent coexister sur le même prélèvement.
Les lésions actives sont des lésions fraîches responsables d’un score d’activité élevé donc le pronostic rénal est bon sous
traitement
Si le score de sclérose est élevé, le pronostic rénal est mauvais même après traitement.
Classification de l’OMS et corrélations anatomocliniques
Plusieurs classifications existent, mais nous allons proposer la classification histologique de l’Association Internationale de
Néphrologie de 2004.
Elle permet de classer les NL en 6 classes différentes.
Les classes III et IV sont les plus sévères.
(Tableau 2)
3. B LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
En général le diagnostic des NL ne prête pas confusion. Toutefois, il se pose en l’absence de confirmation histologique et
en l’absence des anticorps anti DNA avec un purpura rhumatoïde, une cryoglobulinémie mixte de type II, une endocardite
subaiguë d’Osler ou une vascularite.

4. FORMES CLINIQUES : à côté de la forme typique de la femme jeune en période d’activité génitale, on peut obser-
ver
* Forme de l’enfant : particulière par la fréquence des formes hématologiques et rhumatologiques, la sévérité de l’atteinte
rénale, la prédominance féminine est estompée
* Forme de l’homme : rare, grave peut s’associer à un syndrome de Klinefielter
* Forme du sujet âgé : rare, grave, dominée par l’association à un syndrome sec
* Lupus familial : il impose la recherche d’un déficit en complément : C2, C4
* Lupus et grossesse :
La fertilité est diminuée en raison du LES et du traitement par cyclophosphamide lors des poussées.
La grossessefavorise les poussées du LES, et aggrave la NL en particulier si hypertension artérielle et/ou Insuffisance Rénale.
Le lupus peut entraîner des complications materno- fœtales : avortements en particulier si présence des anticorps anti
phospholipides, pré éclampsie, retard de croissance intra-utérin, accouchement prématuré, hypotrophie fœtale, parfois
des BAV néonatals (en présence d’Anticorps anti Ro chez la mère)
De ce fait, une contraception efficace doit être prescrite.
La grossesse est autorisée si :
- Le LES est en rémission depuis plus de 6 mois
- La pression artérielle est normale
- La créatininémie<180 µmol/l
- Il faut augmenter les doses de corticoïdes le 2ème et le 3ème trimestre et après l’accouchement. La surveillance doit être
étroite entre néphrologues et obstétriciens.

5. ÉVOLUTION
Éléments de surveillance :
5.1 CLINIQUES : poids, diurèse et aspect des urines, labstix, pression artérielle, température, œdèmes, signes extra ré-
naux.
5.2 BIOLOGIQUES : protéinurie de 24 h, sédiment urinaire, fonction rénale électrophorèse des protides, NFS, VS, CRP,
anticorps anti nucléaires et antiDNA, complément sérique
5.3 HISTOLOGIQUES : par des PBR itératives dans :
Le cadre d’un protocole thérapeutique
Si modification du tableau clinique et/ou biologique
Et/ou non-réponse au traitement

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 59

Modalités évolutives :
L’évolution sur le plan rénale dépend de :
- La classe histologique
- L’activité des lésions
- Et la présence des poussées du LES déclenchées par : une grossesse ou un avortement, une exposition solaire, une infec-
tion, prise de pilules contraceptives, l’arrêt intempestif du traitement et/ou l’arrêt du traitement.
Les NL classe IV ont le plus mauvais pronostic et en l’absence du traitement, l’évolution se fait vers l’insuffisance rénale
chronique terminale. Cependant, sous traitement précoce et bien conduit, ont peut voir une amélioration clinique, biolo-
gique, voire histologique.
L’évolution des autres classes des NL vers l’IRCT est rare.
Le traitement intensif des NL a permis l’amélioration du pronostic vital et rénal, mais au prix de complications graves
surtout infectieuses et cardiovasculaires. En cas de retard diagnostique et/ou thérapeutique, les lésions deviennent sclé-
reuses ; donc inaccessibles au traitement et le malade évolue vers l’IRC
Complications : Liées au syndrome néphrotique (voir cours SN)
Liées au traitement (voir chapitre traitement)
Transformations histologiques
Il y a une possibilité de transformation des lésions rénales au cours du temps : en moins grave en cas de traitement adéquat
(exemple passage d’une classeIV à une classe III ou II) ou en plus grave en cas de poussées de la maladie
(Classe II vers classe III ; classe III ou V vers classe IV)

6. TRAITEMENT
6.1 BUTS
- A court terme : obtenir une rémission
- A long terme :
−−Maintenir cette rémission
−−Prévenir les poussées
−−Limiter les effets délétères du traitement
6.2 MESURES GÉNÉRALES
• Visant à diminuer l’exacerbation du LES par :
• Éducation du patient
• Rassurer le patient
• Ne pas arrêter le traitement
• Éviter l’exposition solaire et utiliser des écrans de protection et porter un chapeau
• Éviter le tabagisme
• Prescrire une contraception efficace chez les femmes de préférence par les progestatifs micro dosés en évitant les dispo-
sitifs intra-utérins et les œstro- progestatifs
• Repos physique et psychique au moment des poussées
6.3 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : repos, régime sans sel, restriction hydrique, diurétiques en cas d’œdèmes, trai-
tement anti hypertenseur en cas d’HTA, anti-aggrégants plaquettaires ou anticoagulants si SN intense ou association à un
syndrome des anti phospholipides, Épuration extra rénale en cas d’IRCT
6.4 TRAITEMENT ÉTIOPATHOGÉNIQUE
6.4.1Moyens thérapeutiques :
a. Traitement d’induction
Les corticoïdes :
- per os : prednisone ou prednisolone à la dose de 1mg/kg/j
- par voie injectable IV : boli de méthyl prednisolone de 10 à 15 mg/kg/J
- Effets indésirables : faciès cushingoïde, obésité, acné, HTA, Diabète, troubles gastro-intestinaux, infection, cataracte, os-
téonécrose de la tête fémorale, ostéoporose, retard de croissance chez l’enfant
- Cyclophosphamide : per os à la dose de 2mg/kg/j ou IV à la dose de1g /1,73 m2 de surface corporelle adapté à la fonction
rénale
- Mycophénolate mofétil (MMF) 2 g/j en deux prises
- Azathioprine : per os 2 à 3 mg/kg/j
- Anticorps antiCD20 : 375mg/m2/semaine pendant 4 semaines

60 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

- Échanges plasmatiques
- Immunoglobulines polyvalentes IV
b. traitement d’entretien
- Mycophénolate mofétil (MMF)
- Azathioprine
- Ciclosporine A 3 à 5 mg/kg/j en 2 prises
- Antipaludéens de synthèse
6.4.2 Indications thérapeutiques
Elles dépendent essentiellement de la classe histologique et des indices d’activité et de sclérose.
Un malade traité doit être surveillé pour évaluer l’efficacité du traitement et rechercher les effets indésirables du traitement
*classe I et II : pas de traitement spécifique pour la néphropathie, mais surveillance +++. Le traitement est celui des signes
extrarénaux. Le pronostic est bon.
* classe III et IV actives : (voir Figure 2)
Il existe plusieurs protocoles thérapeutiques dont les plus utilisés sont :
- Protocole NIH (National institutes of health)
Methyl predniosolone 10-15 mg/kg/J x 3 jours
Puis relais par prednisone orale 1 mg/kg/jour
Cyclophosphamide IV : 6 boli mensuels 1 g /1,73 m2 de surface corporelle puis relais par Azathioprine ou MMF.
- protocole Euro Lupus
Methyl predniosolone 10-15 mg/kg/J x 3 jours
Puis relais par prednisone orale 1 mg/kg/jour
Cyclophosphamide IV : 6 boli de 500 mg toutes les 2 semaines.
Puis relais par Azathioprine ou MMF.
Si présence de prolifération extracapillaire, on a recours aux échanges plasmatiques.
Deux situations se présentent :
1ère situation : si on a une rémission complète ou incomplète survient, on continue par le traitement d’entretien. En cas de
rechute, on revient au traitement d’induction
2ème situation : si pas de rémission, on utilise le rituximab
*classe V : pas de consensus thérapeutique. On peut utiliser des corticoïdes associés parfois au Mycophénolate mofétil. Le
pronostic est bon
*classe VI : Pas de traitement spécifique. L’insuffisance rénale évolue vers le stade terminal.
*Au stade d’IRCT, il y’a généralement une rémission du LES et le traitement corticoïde et/ou immunosuppresseur est le
plus souvent arrêté.

CONCLUSION
Les NL sont une manifestation fréquente et grave du LES
Elles constituent un tournant évolutif du LES conditionnant le traitement et le pronostic
Leur pathogénie est liée principalement à la formation des ICC activant le complément surtout par voie classique
Les NL réalisent le plus souvent un tableau de néphropathie glomérulaire survenant chez une femme jeune en période
d’activité génitale particulière par la présence d’une hyper gammaglobulinémie polyclonale, d’une discrétion des troubles
lipidiques en cas de syndrome néphrotique et la présence des signes extrarénaux, biologiques et/ou immunologiques du
LES en particulier les anticorps anti-DNA natifs.
L’indication large et précoce de la PBR confirme le diagnostic des NL en montrant les lésions élémentaires ainsi que le trai-
tement et lez pronostic lié à la classe thérapeutique et à l’activité des lésions.
Les classes III et IV actives sont les plus sévères nécessitant un traitement corticoïde et immunosuppresseur
Ce traitement a transformé le pronostic vital et rénal de ces patients au prix de complications parfois graves infectieuses,
cardiovasculaires et néoplasiques nécessitant une surveillance stricte et rapprochée.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 61

TABLEAU 1 : LÉSIONS ACTIVES ET CHRONIQUES

Lésions Actives Chroniques

Prolifération endocapillaire - Croissants fibreux
Corps hémoxylique de Gross
Nécrose fibrinoïde (x2)
Débris nucléaires - Dépôts extra membraneux
Glomérulaires
Dépôts sous endothéliaux
Wire – loop
Thrombi hyalins - sclérose glomérulaire
Prolifération extra capillaire (X2) - synéchies floculo-capsulaires
Infiltrat interstitiel - fibrose interstitielle
Tubulo interstitielle
Nécrose tubulaire - atrophie tubulaire
Vasculaires Angéite nécrosante Athérosclérose
Réversibilité
Oui Non
Sans traitement

FIGURE 1 : ETIOPATHOGÉNIE DU LUPUS ÉRYTHÉMATEUX SYSTÉMIQUE

Facteur endocrinien
Facteur
Oestrogènes Facteur Génétique
environnemental
++17β (oestradiol)

- LES : 9 fois plus fréquents F. familiales 5 – 10 % exposition

au silicone HLA B 8 ; DR 2 ; DR3 Tabac –UIV
- F > H
- 15 fois plus fréquents Médicaments
Au cours vie génitale déficit en C2, C4, C1q œstrogènes

- ↑ incidence au cours hydralazine

synthétiques Isoniazide
Bloqueursβ
Sd de klinefielter Dpénicillamine

Modification polymorphisme hyper réactivation

Du DNA particulier des des gènes de réponse
(K. sein) gènes contrôlants immune
Défaillance d’organes

↑ Apo ptose

↑ Expression des ↓ seuil d’activation

Ag spécifique d’organes des cellules immunes

Réponse auto-immune

Production des auto AC (++ anti DNA modifiée)

LES

62 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

FIGURE 2 : SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE DES NÉPHROPATHIES
LUPIQUES CLASSES III ET IV ACTIVES

Traitement d’instruction
- Protocole NIH
ou
- protocole Euro Lupus

Rémission complète Pas de rémission

ou incomplète

Traitement d’entretien Rituximab (Anti CD 20)

MMF
ou Azathioprine
ou cyclophosphamide VO

Rechute

TABLEAU 2 : CLASSIFICATION DE L’ASSOCIATION INTERNATIONALE DE NÉPHROLOGIE DE 2004 DES NÉPHROPATHIES LU-

PIQUE ET CORRÉLATION ANATOMOCLINIQUE

Classe I II III IV V
Urgence médicale
GN Proliférative
Mésangiale Proliférative Extra- membra-
Appellation Mésangiale Segmentaire et
Proliférative Diffuse neuse
Minime focale
Fréquence 1% 10-20% 20-25% 50% 10-20%
Prolifération endo Modifications
Prolifération endo
capillaire ± extra Caractéristiques
capillaire± extra
Microscopie Hypercellularité cap De la MBG
Normal cap
Optique mésangiale Diffuse S : IV s Globale
Segmentaire et
G : IV G Et diffuses
focale
A – A/C ou C V + II/ III ou IV
Dépôts
Dépôts mésangiaux sous
Dépôts Dépôts Dépôts EM
Immuno mésangiaux et endothéliaux et
mésangiaux mésangiaux d’Ig Granuleux d’Ig
fluorescence sous endothéliaux extramembra-
minimes d’Ig et C et C et C3
d’Ig et C neux granuleux
diffus d’Ig et C

FIGURE 3 : PATHOGÉNIE DE LA NÉPHROPATHIE LUPIQUE

IC trappés

↑ Synthèse activation
Des lymphokines du complément

Inflammation
Lésions

Néphropathie lupique

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 63

 II /L’AMYLOSE RÉNALE

Objectifs éducationnels
1. définir l’amylose rénale
2. citer les différents composants de la substance amyloïde
3. énumérer les différentes circonstances de découverte de l’amylose rénale
4. rechercher les signes extra rénaux d’amylose
5. réunir les arguments cliniques et para cliniques pour le diagnostic positif de l’amylose rénale
6. indiquer la coloration spécifique nécessaire pour le diagnostic d l’amylose rénale
7. citer les différents types de biopsie permettant de faire le diagnostic de l’amylose
8. énumérer les différentes étiologies de l’amylose rénale
9. reconnaître les complications de l’amylose rénale
10. connaître les moyens de prévention des complications de l’amylose rénale
11. citer les principes de traitement de l’amylose rénale selon le type d’amylose et le stade évolutif e
l’atteinte rénale

INTRODUCTION
L’amylose est définie par l‘accumulation en extracellulaire d’une substance protéique anormale de structure fibrillaire
βplissée ayant des caractéristiques tinctoriales particulières (dichroïsme jaune vert au rouge Congo en lumière pola-
risée). Cette substance peut s’accumuler dans plusieurs tissus expliquant les différentes manifestations cliniques. La
localisation rénale est la plus fréquente et la plus expressive. Elle réalise le tableau d’une néphropathie glomérulaire
chronique et conditionne souvent le pronostic de la maladie amyloïde par son évolution vers l’IRC. Son diagnostic est
histologique et son traitement est décevant. En Tunisie, l’amylose rénale représente en moyenne 14 % des néphropa-
thies glomérulaires biopsiées de l’adulte.

I. RAPPEL DE LA SUBSTANCE AMYLOÏDE :

1.A RAPPEL BIOCHIMIQUE :
la substance amyloïde est insoluble dans les solvants organiques, soluble dans l’eau et résistante aux enzymes protéoly-
tiques. Elle est constituée de 2 composants.
Le composant protéique qui peut être :
- d’origine immunoglobulinique : amylose AL, (amyloïde light Chain protein), au cours de l’amylose primitive, et au cours
du myélome multiple ou maladie de Kahler
- d’origine non immunoglobulinique : (amyloïde associated protéine).
−amylose
− AA (la plus fréquente) son précurseur est la SAA (protéine de l’inflammation secrétée par le foie) se rencontre
au cours des amyloses secondaires, de la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) et du syndrome de Muckles Wells
−amylose
− à transthyretine (TTR) : amylose familiale portugaise, associée à une neuropathie.
le composant P : α globuline, constant, représente 10 % des dépôts
1.B RAPPEL HISTOLOGIQUE :
*microscope optique : la substance amyloïde a un aspect anhiste, amorphe, acellulaire.
- Aux colorations usuelles elle prend un aspect vert clair au Trichrome de Masson, rose pale à l’hématéine éosine, rose au
PAS, et n’est pas argyrophile.
- Colorations spéciales : elle donne une métachromasie rose fuchsia au Cristal violet, une fluorescence verte à la thioflavi-
neT.
La coloration au rouge Congo est la plus spécifique : les dépôts amyloïdes donnent une biréfringence dichroïque jaune
verte en lumière polarisée.
*Immunofluorescence : dépôts de chaînes légères κ ou λ en cas d’amylose de type AL
*microscope électronique : la substance amyloïde a une structure fibrillaire. Les fibrilles ont un diamètre 80 à 100 A °,
longueur 1μ, elles sont enchevêtrées au hasard, mais perpendiculaires aux membranes basales.

64 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

II. PATHOGÉNIE :
elle reste inconnue et l’amylose résulte probablement de l’interaction de plusieurs facteurs :
-Une prédisposition génétique
-Un excès de fabrication des précurseurs (SAA, chaînes légères d’immunoglobulines.) par une stimulation antigénique
prolongée (théorie de Glenner)
et/ou une diminution de leur dégradation
- Des conditions locales particulières

III. SYMPTOMATOLOGIE :
* Circonstances de découverte (CD) :
Les œdèmes constituent la principale CD de l’amylose rénale, plus rarement : protéinurie découverte systématiquement au
cours d’une maladie amyloidogène, ou IRA avec œdèmes et protéinurie de survenue post opératoire, exceptionnellement
à l’occasion d’une complication du SN (thromboemboliques++)
* Terrain : habituellement 5ème décade de la vie, plus précoce (3éme décade) si FMF, plus tardive (6ème 7 ème décade)
si amylose AL
* Sexe : plus fréquente chez l’homme
1. SIGNES CLINIQUES
1. a Œdèmes : Quasi constants de type rénal, blancs, mous gardant le godet, indolores, déclives symétriques, bilatéraux
siégeant au visage le matin et aux membres inférieurs le soir. Ils peuvent être d’intensité variable réalisant au maximum un
tableau d’anasarque.
1. b Pression artérielle
L’hypertension artérielle est rare (10 % dans notre série) la PA est fréquemment normale ou basse même au stade d’insuf-
fisance rénale chronique. L’hypotension orthostatique est fréquente.
Cette hypotension est en rapport avec la diminution des résistances périphériques vasculaires elles-mêmes due à une hy-
poréactivité vasculaire aux substances vasoactives.
Une atteinte des surrénales et du myocarde par les dépôts amyloïdes ne fait qu’aggraver cette hypotension.
1. c Examen des urines à la bandelette réactive
Il existe une protéinurie importante 3 à 4 +++ sans hématurie. Il peut y avoir une glycosurie normoglycémique qui signe
l’atteinte tubulaire associée (30 % dans notre série)
1. d Signes extra rénaux
L’amylose infiltre tous les tissus, expliquant ainsi les signes extrarénaux. Leur recherche doit être systématique, ils ont une
valeur d’orientation.
a/ des signes en rapport avec l’infiltration d’autres organes :
Hépatomégalie, Splénomégalie, Macroglossie, gros nerfs palpables (cubital, Sciatique poplitée externe), Voix rauque, goi-
tre ± hypothyroïdie, Hippocratisme digital, Syndrome du canal carpien diarrhée, Adénopathies superficielles, Trouble du
rythme cardiaque, Ecchymoses cutanées, surtout périorbitaires.
b/ Certains signes sont évocateurs d’une maladie amyloidogène, tels que : bronchorrhée chronique (DDB), écrouelles (TBC
ganglionnaire) polyarthrite chronique déformante raideur rachidienne (SPA), cicatrices abdominales…
2. SIGNES BIOLOGIQUES
2. a Syndrome urinaire
- Protéinurie constante : souvent abondante d’ordre néphrotique non sélective Alb < 80 % particulière par le fait qu’elle
reste abondante même au stade d’IRC.
- Sédiment urinaire
Normal : pas d’hématurie ni de leucocyturie
- Ionogramme urinaire
Inversion du rapport Nau/Ku<1 témoin d’un hyperaldostéronisme secondaire
- Autres : signes en rapport avec l’atteinte tubulaire surtout en cas d’amylose ancienne
−Acidose
− tubulaire proximale en rapport avec un défaut de réabsorption tubulaire de bicarbonate
−Glycosurie
− par diminution du seuil d’absorption tubulaire du glucose

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 65

2. b Dans le sang :
* la fonction rénale : appréciée par le dosage de l’urée et de la créatinine, est normale au début puis s’altère progressive-
ment pour aboutir à l’IRCT
(45%de nos patients ont une IR lors du diagnostic)
* l’EPP : le syndrome néphrotique (SN) est très fréquent et intense et persiste même au stade d’IRC.
* les lipides : augmentation modérée du cholestérol et des triglycérides comparée à l’intensité du SN.
* accélération de la VS
* troubles de l’hémostase : tendance à l’hyper coagulabilité globale : thrombocytose, ↑du fibrinogène, et ↓ de l’anti-
thrombine III, qui vont exposer le malade au risque de thrombose vasculaire.
3. IMAGERIE :
* L’arbre urinaire sans préparation : trouve des reins de taille normale même au stade d’IRC.
* L’échographie abdominale : reins de taille normale même au stade d’IRC, cortex échogène, permet d’explorer les autres
organes à la recherche d’hépatomégalie, splénomégalie.
* La radio du thorax : peut trouver un épanchement pleural, une cardiomégalie, des séquelles de tuberculose ou un aspect
évocateur de DDB…
4. HISTOLOGIE RÉNALE :
La PBR doit être faite avec les précautions d’usage. Elle montre des dépôts qui siègent au niveau du mésangium des glomé-
rules, mais également au niveau des parois vasculaires et des vitrées tubulaires.
Compte tenu du caractère diffus des dépôts amyloïdes au niveau de l’organisme et du caractère invasif de la PBR, le dia-
gnostic d’amylose peut se faire à l’aide de biopsies d’autres tissus plus accessibles et moins agressive pour le patient. Il s’agit
de Biopsie des glandes salivaires accessoires, biopsie rectale, ponction aspiration de la graisse sous-cutanée abdominale,
biopsie de la moelle osseuse.
5. ÉVOLUTION :
5.a Eléments de surveillance :
Cliniques : (poids, œdèmes, PA, diurèse, labstix, température, recherche de complications infectieuses et thromboembo-
liques)
Biologiques : (protéinurie, fonction rénale, EPP, NFS
5.b Modalités :
lLa rémission clinique est très rare, elle peut se voir après traitement d’un foyer amylogène avec cependant la persistance
des dépôts à l’histologie.
*défavorable : l’évolution habituelle se fait progressivement vers l’IRC qui atteint le stade terminal en quelques années. Elle
peut être plus rapide en cas de : corticothérapie intempestive, une intervention chirurgicale, une thrombose des veines
rénales, une infection ou une déshydratation aiguë.
Les complications liées au syndrome néphrotique :
Toutes les complications du SN peuvent se voir au de l’amylose (voir cours sur le SN), mais particulièrement les complica-
tions thromboemboliques qui sont plus fréquentes au cours de l’amylose. Un collapsus cardiovasculaire peut également
survenir chez ces malades.
Les complications liées à la maladie amyloïde : infiltration progressive de tous les organes par la substance amyloïde : diar-
rhée, hépatomégalie, goitre, amylose cardiaque, insuffisance surrénalienne...

IV. FORMES CLINIQUES :

[Link] SYMPTOMATIQUES :
* Formes sèches : sans œdèmes en cas de tubulopathie, se manifestant par une glycosurie, une acidose tubulaire proxi-
male ou en cas d’insuffisance surrénalienne.
* Formes avec anasarque : fréquente du fait de la sévérité de l’hypoalbuminémie.
* Formes avec HTA : se voient dans 10 à 15 % des cas.
* Formes avec hématurie : exceptionnelles, doivent faire rechercher une thrombose des veines rénales ou une infiltration
des voies excrétrices ou de la vessie par l’amylose.
* Formes avec insuffisance rénale d’emblée : fréquentes en Tunisie (45 %) : le diagnostic d’amylose est évoqué devant la
persistance d’une protéinurie abondante voire d’un syndrome néphrotique, d’une PA et d’une taille des reins normale
malgré l’IRC avancée.

66 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

[Link] SELON LE TERRAIN :
2.a Forme de l’enfant
Elle est rare, complique une fièvre méditerranéenne familiale ou une arthrite chronique juvénile.
C’est la résistance aux corticoïdes d’un syndrome néphrotique pur qui pousse à la pratique de la ponction-biopsie rénale
qui fait le diagnostic d’amylose, d’où l’intérêt d’un bon interrogatoire et de la recherche des antécédents personnels et
familiaux et d’un bon examen clinique avant la corticothérapie.
2.b forme du sujet âgé : chercher une gammapathie monoclonale ou un myélome

3. FORMES ÉTIOLOGIQUES
1- Amyloses secondaires (non immunologiques) : Amyloses de type AA
L’atteinte rénale est fréquente, elle se rencontre dans 90 % des cas et elle est souvent révélatrice de l’amylose. Elle peut
être secondaire à des :
a- Infections et suppurations chroniques
- Tuberculose : quelle que soit sa localisation. C’est la principale cause dans notre pays. Elle est souvent quiescente au mo-
ment du diagnostic d’amylose, mais elle a déjà laissé des séquelles.
- Dilatation des bronches.
- Bronchopneumopathies chroniques, abcès du poumon…
- Ostéomyélite chronique.
- Brûlures étendues surinfectées.
- Escarres infectées chez les paraplégiques.
- Lèpre.
- Hydatidose.
- SIDA.
b. Maladies inflammatoires chroniques : occupent la deuxième placeaprès les infections. Elles peuvent être
- Rhumatismales : Polyarthrite rhumatismale, pelvispondylite rhumatismale (SPA), arthrite chronique juvénile, maladie de
Still, rhumatisme psoriasique.
- Entérocolopathies inflammatoires : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, maladie de Whipple.
c. Néoplasies
Maladie de Hodgkin, cancer du rein, cancer bronchique.
d. Autres causes plus rares :
Maladie de Behçet, lupus érythémateux systémique, sarcoïdose, syndrome de Gougerot Sjörgren.
2- Amyloses d’origine immunologique (de type AL)
L’atteinte rénale se voit dans 1/3 des cas.
L’amylose touche essentiellement : le muscle lisses les gaines tendineuses les nerfs périphériques, la peau et les mu-
queuses d’où la fréquence élevée de la macroglossie, de la neuropathie périphérique (polynévrite) du syndrome du canal
carpien, de la cardiopathie (qui conditionne le pronostic), du purpura et des ecchymoses périorbitaires.
a- Le myélome multiple : l’amylose complique 6 à 20 % des cas de myélomes, surtout à chaîne λ.
Le diagnostic est évoqué devant une calcémie élevée ou normale, d’un pic monoclonal ou d’une hypogammaglobulinémie
à l’EPP,
Pronostic : la survie au cours du myélome avec amylose est médiocre, elle est de 1 à 2 ans.
L’insuffisance rénale, l’insuffisance cardiaque et hépatique ainsi que les infections constituent les principales causes de
mortalité.
b- Les autres dysglobulinémies
→ Maladie de Waldenström : prolifération lympho plasmocytaire caractérisée par↑ monoclonale des Ig M. Elle s’associe
à l’amylose dans 5 % des cas.
→ Maladies des chaînes lourdes
c- Gammapathie monoclonale sans dysglobulinémie
Elle est fréquente au cours des amyloses

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 67

3. Amyloses héréditaires
3.a Amyloses héréditaires à prédominance rénale
*La Maladie périodique ou Fièvre Méditerranéenne Familiale (FMF)
C’est une maladie à transmission autosomique récessive. Son gène a été localisé en 1992 au niveau du bras court du chro-
mosome 16.
En 1997, il a été cloné et appelé gène pyrine/ marénostrine.
Elle touche avec prédilection certains groupes ethniques en particulier du bassin méditerranéen : les Juifs sépharades, les
Turcs, les Arméniens et les Arabes.
Elle se manifeste par la survenue, à des intervalles réguliers, de douleurs abdominales paroxystiques, de la fièvre, des
arthralgies, spontanément régressives.
Les douleurs abdominales peuvent simuler un abdomen chirurgical conduisant à des laparotomies blanches et ces malades
sont dits des « balafrés de l’abdomen ».
L’amylose est de type AA avec atteinte rénale prédominante. L’atteinte rénale y est fréquente (25 à 50 % des cas) et est
d’apparition précoce vers 20 ans et elle conditionne le pronostic de la maladie.
Le traitement par colchicine permet de prévenir les accès douloureux et d’empêcher l’apparition de l’amylose dans les
familles exposées.
* Le syndrome de Muckle Wells : à transmission autosomique dominante, il associe une surdité de perception, de la fièvre,
une éruption urticarienne et des arthralgies. Il apparaît à l’adolescence et l’amylose est de type AA.
*L’amylose héréditaire de type Ostertag
(Apo A, chaîne α du fibrinogène, lysozyme). L’atteinte rénale révèle la maladie qui se voit entre 20 et 50 ans et elle est de
transmission autosomique dominante.
3.b Amyloses héréditaires avec atteinte neurologique prédominante
Amylose familiale portugaise : autosomique dominante, à transthyrétine.
L’atteinte neurologique prédomine aux membres inférieurs à type de polynévrite et l’atteinte rénale se voit dans 16 à 30 %.

V- TRAITEMENT :
[Link] PRÉVENTIF, RESTE LE TRAITEMENT IDÉAL : Vaccination antituberculeuse, rapprochement des centres
de soins, traitement adapté et précoce de toutes les infections déclarées afin d’éviter leur évolution vers la chronicité. En
cas de maladie périodique, la colchicine doit être prescrite précocement et à vie.
2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
a. Traitement du syndrome néphrotique
- Régime riche en protides
- Traitement des œdèmes : régime sans sel, diurétiques antialdostérone en l’absence d’IR, antiagrégants plaquettaires ou
traitement anticoagulant si le taux d’albumine est < à 20 g/l.
b. En cas d’insuffisance rénale chronique le malade peut opter pour soit
Hémodialyse : difficile chez ces malades du fait des thromboses des voies d’abord, des hypotensions sévères avec parfois
collapsus cardiovasculaires, des troubles du rythme cardiaque et de la malnutrition.
La survie est plus courte que dans d’autres néphropathies (sauf le diabète).
Dialyse péritonéale
Il existe un risque d’aggravation de la dénutrition. Elle est contre-indiquée en cas d’entéropathie exsudative chronique, de
bronchopneumopathie avec insuffisance respiratoire ou de pelvispondylite rhumatismale du fait des déformations thora-
ciques donnant un syndrome restrictif respiratoire.
La transplantation rénale ne peut être proposée que si la maladie causale est guérie ou stabilisée. La récidive après
transplantation est de règle, sauf en cas de FMF où la colchicine prescrite précocement prévient la récidive de l’amylose
sur le transplant.
3. TRAITEMENT DE LA MALADIE CAUSALE
1- Amyloses secondaires
Le traitement radical de la maladie causale surtout quand elle est d’origine infectieuse permet d’obtenir une rémission
clinique et une diminution des dépôts.

68 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Cependant, l’indication d’un acte chirurgical doit être discutée vu le risque de survenue d’IR postopératoire souvent irré-
versible.
2- Amyloses primitives ou associées au myélome
En cas de myélome, le traitement est codifié : Melphalan +prednisone comme pour le myélome, avec quelques résultats
favorables.
La greffe de moelle a pu être proposée dans certains cas.
3- Gammapathie monoclonale non myélomateuse
Le traitement est controversé. On propose l’association : Melphalan-prednisone ± colchicine.
4. TRAITEMENT SPÉCIFIQUE
1- Colchicine
Traitement des crises et préventif de la survenue des dépôts au cours de la FMF : 1 à 2 mg/j.
Il n’a pas d’effet sur l’amylose constituée, mais, en cas d’amylose rénale installée, il permettrait d’éviter les dépôts dans
d’autres organes notamment le cœur.
2- Diméthylsulfoxyde (DMSO)
Capable de scinder les fibrilles amyloïdes et de faire régresser les dépôts expérimentalement. Chez l’homme, il s’est avéré
efficace dans certains cas, mais l’odeur alliacée insupportable qu’il donne à l’haleine, le rend non toléré par les patients.
Un nouveau médicament actuellement à l’essai serait prometteur pour le traitement de l’amylose de type AA

VI- CONCLUSION
L’amylose rénale représente l’une des localisations les plus expressives et les plus graves des amyloses généralisées.
Elle réalise un tableau de néphropathie glomérulaire avec un syndrome néphrotique particulier par l’absence d’hématurie,
l’absence d’HTA, la persistance d’une protéinurie massive et des reins de taille normale même au stade de l’IRC.
L’atteinte rénale conditionne le pronostic notamment par son évolution vers l’IRCT. La preuve diagnostique est toujours
histologique.
Les étiologies sont multiples dominées dans notre pays par l’amylose secondaire en particulier à la tuberculose.
Le meilleur traitement est donc la prévention et le traitement adapté et précoce de toutes les maladies infectieuses, une
bonne prise en charge des maladies inflammatoires et le traitement à vie de la FMF par la colchicine.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 69

 LA NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE

Objectifs éducationnels
1. définir la néphropathie diabétique (ND)
2. décrire la fréquence de la ND dans les 2 types de diabète
3. décrire les mécanismes physiopathologiques expliquant les lésions rénales observées au cours de
la ND
4. décrire les 5 stades évolutifs de MOGENSEN de la ND
5. Poser le diagnostic de la ND au stade IV de MOGENSEN sur des arguments cliniques et biolo-
giques
6. Poser l’indication de la PBR au cours de certaines situations particulières
7. décrire les principales lésions histologiques au cours de la ND
8. énumérer les paramètres cliniques et para cliniques de surveillance chez un patient de ND
9. énumérer les principales complications de la ND liées au syndrome néphrotique et au traitement
10. reconnaitre les particularités de la ND au cours du diabète de type 2
11. préciser les modalités thérapeutiques capables de ralentir l’évolution de la ND vers l’insuffisance
rénale chronique
12. préciser les modifications à apporter au traitement du diabète chez un patient en IRC.
13. connaître l’importance de l’équilibre tensionnel sur l’évolution de la ND.
14. Préparer le patient diabétique insuffisant rénal au traitement par épuration extra rénale
15. savoir indiquer le moment du début de la dialyse chez le diabétique au stade d’IRC terminale

Connaissances prérequises
Le diabète et ses différents types
Les différentes complications du diabète
Les différents traitements du diabète

INTRODUCTION
La néphropathie diabétique (ND) est une complication dégénérative microangiopathique du diabète au même titre
que la rétinopathie et la neuropathie diabétique.
Elle se définit par l’association de lésions glomérulaires spécifiques en rapport direct avec le mauvais équilibre glycé-
mique et des lésions non spécifiques interstitielles, tubulaires et vasculaires aboutissant à la destruction progressive
du parenchyme rénal.
Elle est grave, car elle augmente la morbidité et multiplie la mortalité par 10 chez le diabétique.
L’atteinte rénale est la même quel que soit le type du diabète 1 ou 2.
La ND est réversible au début, mais une fois la protéinurie apparaît, elle devient irréversible et évolue inéluctablement
vers l’IRCT. D’où une détection précoce basée sur le dosage de la micro albuminurie est nécessaire
La ND constitue actuellement la 1ère cause d’IRCT et de mise en dialyse dans la plupart des pays occidentaux et en
Tunisie.
La prévention de la survenue de la ND chez un diabétique repose sur l’équilibre glycémique optimal, une détection
précoce de la micro albuminurie et son traitement par les inhibiteurs du système rénine angiotensine (inhibiteurs de
l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II) ainsi que le contrôle strict de la
pression artérielle.
La transplantation rénale ou mieux la double transplantation rein-pancréas peut être envisagée et devra être réalisée
suffisamment tôt avant l’apparition de complications cardiovasculaires du diabète.

70 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

1. ÉPIDÉMIOLOGIE
La ND touche le plus souvent le sexe masculin.
Elle dépend d’un facteur ethnique. En effet sa fréquence est plus élevée chez les :
• asiatiques
• indiens puma du sud-ouest des États-Unis
• et les noirs américains
Elle dépend également des facteurs génétiques qui sont les antécédents familiaux de ND et d’HTA et la délétion du gène
de l’enzyme de conversion
Son incidence varie selon le type de diabète.
1. A AU COURS DU DIABÈTE DE TYPE 1
30 à 40 % des diabétiques de type 1 vont développer une ND dont les 2/3 évolueront vers l’insuffisance rénale chronique.
Le pic d’incidence de la ND se situe à 20-25 ans d’évolution du diabète. Elle est exceptionnelle avant 10 ans et après 35 ans
d’évolution du diabète.
1. B AU COURS DU DIABÈTE DE TYPE 2
Les données épidémiologiques concernant le diabète de type 2 sont souvent imprécises du fait de :
- l’ancienneté du diabète qui est souvent incertaine.
- Existence parfois d’une confusion entre diabète type 1 insulino-dépendant et le diabète de type 2 insulino nécessitant.
- Une proportion non négligeable de diabétiques de type 2 développe une protéinurie et/ou une insuffisance rénale en
rapport avec des causes autres que le diabète.
Toutefois on peut estimer que l’atteinte rénale est moins fréquente
Observée seulement dans 10 % des diabétiques de type 2, car ils décèdent fréquemment de complications cardiovasculaires.
Mais comme le diabète de type 2 est 15 fois plus fréquent que le type 1, le nombre absolu de diabétiques de type 2 ayant
une ND est nettement plus élevé que celui des diabétiques de type 1.
Pour les deux types de diabète :
La ND constitue actuellement la 1ère cause d’IRCT et de mise en dialyse dans la plupart des pays occidentaux et en Tunisie.
Aux USA, plus de 50 % des patients dialysés sont diabétiques surtout le diabète de type 2
En Tunisie, près de 30 % dialysés sont diabétiques, mais elle reste sous-estimée vu la fréquence des néphropathies indé-
terminées.

2.-PHYSIOPATHOLOGIE
Elle est complexe, multifactorielle et plusieurs mécanismes s’y intriquent.
La première anomalie est le mauvais équilibre glycémique qui entraîne des modifications métaboliques, endocriniennes et
hémodynamiques. (Figure 1)
Les modifications métaboliques sont une augmentation de la synthèse des facteurs de croissance qui sont le Vascular
Endothelial Growth Factor A (VEGF-A) et l’angiopointine 2 ainsi que l’augmentation de la synthèse des Produits Terminaux
de Glycation (PTG). L’augmentation des facteurs de croissance entraîne une dysfonction endothéliale responsable d’une
athérosclérose et d’une glomérulosclérose. L’augmentation des PTG entraîne des lésions podocytaires par une anomalie
qualitative d’une protéine clé de la barrière de filtration glomérulaire appelée Néphrine responsable d’une fusion des pieds
des podocytes par désorganisation du cytosquelette du podocyte d’où l’hyper filtration glomérulaire.
Les modifications endocriniennes sont une hypersécrétion d’hormones contre l’insuline (GH, glucagon) responsables d’une
augmentation de la filtration glomérulaire.
Les modifications hémodynamiques sont une vasodilatation préférentielle de l’artériole afférente par les prostaglandines
et une vasoconstriction relative de l’artériole efférente par l’angiotensine II entraînant une élévation de la pression intra-
glomérulaire d’où augmentation de la filtration glomérulaire.
L’augmentation de la filtration glomérulaire est responsable du dépôt de protéines circulantes dans le mésangium entraî-
nant une hypertrophie mésangiale responsable de l’augmentation du volume rénal et de la glomérulosclérose qui est due
également aux lésions tubulo interstitielles.
Ainsi la ND est constituée d’une lésion spécifique glomérulaire (la glomérulosclérose) et de lésions non spécifiques vascu-
laires et tubulo interstitielles.
Il existe des facteurs favorisants la survenue de la ND qui sont le facteur ethnique et les Facteurs génétiquesce qui pourrait
expliquer pourquoi tous les diabétiques ne font pas une néphropathie.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 71

3.- HISTOIRE NATURELLE DE LA NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE
1. A AU COURS DU DIABÈTE DE TYPE 1
Mogensen a établi l’histoire naturelle du diabète :
Au début de l’évolution, il existe une hyper filtration glomérulaire de 20 à 40 % associée à l’hypertrophie rénale. Puis s’ins-
talle une micro albuminurie puis une protéinurie permanente ainsi qu’une diminution de la filtration glomérulaire.

STADE I STADE II STADE III STADE IV STADE V

Hypertrophie
Modifications Néphropathie Néphropathie Néphropathie
Hyperfonction IRCT
anatomiques silencieuse incipiens clinique
nement
Dès le début du Après 2 ans
Début Après 7 à 15 ans Après 15 à 20 ans Après 25 ans
diabète d’évolution
Filtration ↓à des valeurs Diminution de
↑↑ 20 à 50 % Reste ↑ < 10 ml/mn
glomérulaire subnormales 10 ml/mn/an
Microalbuminurie
↓ progressive
Albuminurie Nulle Nulle 20-200µg/mn ou Protéinurie voire SN
protéinurie
(30-300 mg/24h)
Normal ou ↑
modérée ↑(secondaire à la
Pression artérielle Normale Normale ↑
MAPA: perte du cycle néphropathie)
nycthéméral
Stabilisation
Réversibilité sous
Oui ↓ hyperfiltration microalbuminurie Non Non
contrôle glycémique
et FG
Réversibilité sous ↓microalbuminurie ↓ vitesse de
- - Non
traitement HTA prévention ↓ FG progression de l’IR

1. B AU COURS DU DIABÈTE DE TYPE 2

L’histoire naturelle est la même que celle du diabète de type 1, mais elle est souvent difficile à préciser du fait de :
- l’ancienneté du diabète qui est souvent incertaine. La ND peut révéler le diabète de type 2
- les patients décèdent fréquemment de complications cardiovasculaires du diabète avant d’arriver au stade IV
- l’HTA précède souvent le diabète ou la ND et rentre dans le cadre du syndrome métabolique.
- La rétinopathie diabétique peut faire défaut dans 15 % des cas aux stades IV et V.

4. SYMPTOMATOLOGIE
Type de description : ND établie ou stade IV de MOGENSEN chez un diabétique de type 1 connu (bien que le diagnostic
ne doive plus ce faire à ce stade).
4.1. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
- une protéinurie lors d’un examen des urines par les bandelettes réactives chez un diabétique connu et suivi
- Des œdèmes
- une HTA
- ou une insuffisance rénale
4.2. SIGNES CLINIQUES :
a. Œdèmes : de type rénal, blancs, mous, symétriques, bilatéraux, indolores, gardant le godet, déclives, d’intensité va-
riable, discrets au début, peuvent devenir importants réalisant au maximum un tableau d’anasarque
b. Hypertension artérielle
Elle est constante, systolo-diastolique ou à prédominance systolique du fait de l’athérosclérose associée. Elle est soit une
complication micro angiopathique soit macro angiopathique du diabète.
Elle pose un problème thérapeutique du fait de l’hypotension orthostatique secondaire à la neuropathie végétative et
l’existence d’un artériopathie coronarienne ou périphérique.
c. Examen des urines à la bandelette montre une protéinurie sans hématurie, glycosurie et/ou acétonurie si diabète mal
équilibré, PH urinaire alcalin en cas d’infection urinaire.
Un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet sont nécessaires à la recherche de signes extra rénaux.

72 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

d. Signes extra rénaux
En rapport avec les complications dégénératives du diabète
Microangiopathiques:
- Baisse de l’acuité visuelle en rapport avec une rétinopathie diabétique ou une cataracte.
- Neuropathie périphérique : avec $ ou abolition des réflexes ostéotendineux, une paresthésie des membres inférieurs,
une hypoesthésie en chaussette et une maladie de Dupyutren caractérisée par un épaississement et une rétraction des
tendons fléchisseurs des doigts.
- Neuropathie végétative : hypotension orthostatique, anhydrose, gastro-parésie, diarrhée motrice, trouble de la vidange
vésicale, impuissance sexuelle.
Macroangiopathiques
- Artérite des membres inférieurs : claudication intermittente, diminution ou abolition des pouls distaux, souffles sur les
trajets artériels, troubles trophiques.
- Insuffisance coronarienne
- Insuffisance cardiaque
4.2 SIGNES BIOLOGIQUES
4.2.1 Syndrome urinaire
- La protéinurie : elle est permanente, dépassant 0,5 g/24h. Elle augmente progressivement et peut être d’ordre néphro-
tique dans 50 % des cas. L’apparition de ce SN constitue un tournant évolutif de la ND.
- L’examen du sédiment urinaire ne montre pas d’hématurie. Sa présence doit faire rechercher une infection urinaire, une
tuberculose urinaire, une cause urologique ou une néphropathie surajoutée.
- ECBU systématique à la recherche des infections urinaires qui sont souvent asymptomatiques chez les diabétiques. Il ne
montre pas d’hématurie et peut retrouver une leucocyturie sans germes. Si la leucocyturie est abondante, elle doit faire
rechercher une infection urinaire décapitée par les antibiotiques ou une tuberculose urinaire.
4.2.2 Examens sanguins
- La fonction rénale est normale au début puis s’altère comme en témoigne l’augmentation et la créatininémie. Elle s’ins-
talle 5 à 10 ans après la protéinurie permanente. Son potentiel évolutif est étroitement lié à la qualité de l’équilibre ten-
sionnel. Cette insuffisance rénale rend le contrôle glycémique délicat vu la disparition de la signification de la glycosurie
et de l’acétonurie et la fréquence des accidents hypoglycémiques.
- L’électrophorèse des protides peut montrer une hypo protidémie < 60 g/l, hypoalbuminémie < 30 g/l en rapport avec
un SN qui est de mauvais pronostic rénal et qui est particulier par des gammaglobulines normales et sa persistance à un
stade avancé de l’insuffisance rénale.
- Autres examens biologiques :
• Glycémie et Hémoglobine glyquée
• Ionogramme sanguin : tendance à l’hyperkaliémie
• Bilan lipidique (↑cholestérol, triglycérides, LDL).
• Uricémie peut être élevée.
• Hypocalcémie, hyperphosphorémie en cas d’insuffisance rénale
4.3 AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
- Arbre urinaire sans préparation (AUSP)
Les reins sont de taille normale ou augmentée (même en cas d’insuffisance rénale).
On profitera de cet examen pour rechercher des calcifications vasculaires (médiacalcose).
- Radiographie du thorax : recherchera un retentissement de l’HTA (cardiomégalie), un épanchement pleural souvent
bilatéral.
- Échographie rénale : Elle confirme la taille normale des reins, leur différentiation (altérée si insuffisance rénale), leur
contour ainsi que l’état des cavités pyélocalicielles.
- Doppler des artères rénales : permet d’éliminer une sténose de l’artère rénale surtout avant la prescription d’un inhibi-
teur du système rénine angiotensine
- Urographie intraveineuse (UIV) inutile, voire dangereuse, en raison de la toxicité rénale du produit de contraste iodé.
4,4 BILAN DE RETENTISSEMENT DU DIABÈTE DOIT COMPRENDRE :
- ECG à la recherche d’une insuffisance coronaire parfois latente, un retentissement de l’HTA, des signes d’hyperkaliémie.
- Un fond d’œil avec angiographie rétinienne : rétinopathie diabétique constante à ce stade, qui a une grande valeur dia-
gnostique et associée parfois à une rétinopathie hypertensive. Cet examen est parfois gêné par une cataracte.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 73

4.4.1 Signes histologiques
L’apparition d’une protéinurie chez un diabétique de type 1 connu et suivi depuis plus de 10 ans, déjà porteur d’une ré-
tinopathie diabétique témoigne du stade IV de MOGENSEN de la ND dont le diagnostic se passe de toute confirmation
histologique.
Par contre la ponction-biopsie rénale s’impose avec les précautions d’usage quand :
- l’ancienneté présumée du diabète est imprécise surtout en l’absence de rétinopathie
- Protéinurie au cours du diabète de type 1 évoluant depuis moins de 10 ans.
- En cas de présentation clinique et/ou biologique particulière par : signes extra rénaux faisant évoquer une néphropathie
non diabétique, Hématurie, syndrome néphrotique d’installation brutale, une insuffisance rénale rapidement progressive
et/ou une hypocomplémentémie.
Les lésions touchent tous les éléments du parenchyme rénal. Elles impliquent une atteinte glomérulaire spécifique et une
atteinte vasculaire et tubulo interstitielle non spécifique. Les lésions sont identiques dans les deux types de diabète.
4.4.2 Microscopie optique
a- Lésions glomérulaires
Les 2 lésions principales sont :
→ La glomérulosclérose diffuse :
C’est la lésion la plus fréquente, elle se caractérise par une accumulation de matrice membranoïde au niveau des axes
mésangiaux de tous les glomérules (PAS + éosinophiles et argyrophiles). Elle précède les lésions nodulaires.
→ La glomérulosclérose nodulaire
Décrite par Kimmelstiel et Wilson en 1936 et spécifique du diabète. Elle est moins fréquente que la forme diffuse et se voit
dans 15 à 25 % des cas.
C’est l’accumulation dans le mésangium de la substance membranoïde.
→ Lésions glomérulaires exsudatives
Dépôts sous membraneux d’un matériel homogène, éosinophile « Fibrin Cap » entre la membrane basale glomérulaire et
l’endothélium sous forme de croissant.
Dépôts dans la capsule de Bowman sous forme de petites masses rondes ou ovalaires « Capsular drops ».
b- Lésions vasculaires quasi constantes et précoces
Les artérioles pré et post glomérulaires présentent un épaississement hyalin sous intimal responsable, chez le sujet jeune,
d’un aspect évocateur de diabète (artériolosclérose)
c- Lésions tubulo-interstitiellesnon spécifiques et tardives
Atrophie tubulaire, épaississement des vitrées, fibrose interstitielle.
4.4.3 Immunofluorescence :
peut mettre en évidence des dépôts linéaires d’IgG en fumée de cigarette le long des membranes basales glomérulaires et
parfois tubulaires, et les capsules de Bowman. Son mécanisme n’est pas immunologique, mais il est lié aux anomalies de
la MBG et du mésangium.

5 - ÉVOLUTION
5.1 ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE :
• Cliniques :
- Éléments de la pancarte : pouls, pression artérielledoit être prise au moins 3 fois par an en position couchée et debout,
poids, fièvre, diurèse, labstix
- Examen clinique complet : œdèmes, pouls périphériques, souffles vasculaires, réflexes ostéotendineux, acuité visuelle.
• Biologiques :
−Micro
− albuminurie au moins 1 fois/an si le diabète évolue depuis plus de 5 ans et/ou antécédents familiaux du diabète
ou d’HTA.
−Protéinurie
− 24 heures, sédiment urinaire,
−ECBU
− au moins 2 fois/an,
−Créatininémie
− 1 fois/an, ionogramme sanguin, électrophorèse des protides, glycémie, hémoglobine glyquée, car en
présence d’insuffisance rénale, le contrôle glycémique ne se fait plus sur les bandelettes urinaires, mais seulement sur
la glycémie. Cholestérol, triglycérides, uricémie, NFS, CRP.

74 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

• Autres
Électrocardiogramme, fond d’œil, radio du thorax, AUSP, échographie abdominale.
A noter que chez tout diabétique :
5,2 FACTEURS DE PROGRESSION DE LA ND
- mauvais contrôle glycémique
- mauvais contrôle tensionnel
- Présence d’un SN
- Tabagisme même modéré
- surcharge pondérale
- Hyper lipémie
- Infections urinaires
- Régime hyperprotidique
5.3 COMPLICATIONS
• Du syndrome néphrotique
a) Infectieuses : particulièrement fréquentes chez le diabétique et peuvent être à l’origine de dégradation de la fonction
rénale. Elles peuvent être bactériennes, virales, parasitaires. Leur localisation est pulmonaire, cutanée, urinaire.
b) Thromboemboliques : favorisées par l’alitement, l’hypovolémie, les diurétiques.
c) Troubles trophiques et carentiels favorisés par la fuite urinaire de protéines et le régime hypo protidique : fonte muscu-
laire et troubles des phanères.
• Liées au traitement
−−Diurétiques de l’anse : hypo volémie, hypokaliémie, hyperglycémie, hyper uricémie et dyslipidémie
−−Inhibiteurs du système rénine angiotensine
Insuffisance rénale aiguë en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou sténose sur rein unique anatomique ou
fonctionnel d’où l’intérêt d’introduire progressive et à faible dose de ces médicaments après correction d’une hypovo-
lémie tout en surveillant la créatininémie.
Hyperkaliémie est également possible surtout en cas d’IR d’où l’intérêt de la surveillance régulière de la kaliémie sous
ces traitements.

6. FORMES CLINIQUES
6.1 NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE AU COURS DU DIABÈTE DE TYPE 2
Survient surtout chez les patients âgés de plus de50 ans.
Le diagnostic de la ND peut être tardif au stade de complications dégénératives du diabète et la ND peut révéler le diabète
de type 2. D’où la règle de rechercher un diabète devant toute néphropathie glomérulaire survenant chez un patient âgé
de plus de 50 ans. L’HTA est fréquente et touche près de la moitié des patients et précède souvent l’apparition du diabète
et de la ND. Elle peut rentrer dans le cadre d’un syndrome métabolique.
La micro albuminurie est un marqueur précoce du risque cardiovasculaire plutôt que de la ND.
6.2 FORMES SELON LE TERRAIN
6.2.1 Forme de la femme enceinte
Une grossesse chez une femme diabétique ayant une ND assombrit le pronostic et accélère l’évolution de la ND vers l’in-
suffisance rénale chronique. Elle doit être déconseillée au stade d’insuffisance rénale.
La ND favorise les complications maternelles et fœtales : avortements, pré éclampsie, hémorragie de la délivrance, préma-
turité, macrosomie responsable de dystocies lors de l’accouchement à l’origine de souffrance néonatale. La mortalité pé-
rinatale est plus fréquente que dans le reste de la population, les malformations fœtales sont également plus fréquentes.
6.2.2 forme de l’enfant
Elle est rare, mais grave

7. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
7.1 AUTRES NG NON DIABÉTIQUES CHEZ UN DIABÉTIQUE
Toutes les glomérulonéphrites peuvent se voir chez le diabétique, mais il s’agit le plus souvent d’une glomérulonéphrite ex-
tra membraneuse ou d’une GNA post infectieuse. Elles sont suspectées devant une présentation clinique et/ou biologique
particulière déjà décrite. Elles nécessitent la pratique d’une PBR.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 75

7.2 DEVANT LES LÉSIONS NODULAIRES À LA PBR
Si le diagnostic n’est pas connu. Il peut s’agir de :
- Maladie de dépôt des immunoglobulines monoclonales ou maladie de Randall : il n’ya pas de diabète ni d’HTA et à l’his-
tologie rénale à l’immunofluorescence, il existe un dépôt important de chaînes légères d’immunoglobulines au niveau
des nodules
- Amylose rénale : pas de diabète ni HTA et à l’histologie rénale, les nodules sont colorés par le rouge Congo
7.3 DEVANT UNE INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
- Nécrose tubulaire aiguë après injection de produits de contraste iodés
Le diabète sucré constitue un terrain favorable au développement d’une tubulopathie toxique au produit de contraste
particulièrement au stade d’insuffisance rénale chronique et si le patient est âgé, hypo volémique. Il n’a pas d’HTA ni de
protéinurie.
Cette complication peut être irréversible. De ce fait, l’utilisation de produits de contraste doit être évitée chez les diabé-
tiques, mais si l’indication est impérative il faut arrêter les inhibiteurs du système rénine angiotensine si hypovolémie et
les diurétiques avant l’examen, bien hydrater le patient avant et pendant l’examen, bien équilibrer le diabète avec absence
d’hyperosmolarité, utiliser de petites quantités de PCI iso osmolaires, et à faible osmolarité. De plus il faut arrêter les bi-
guanides avant l’examen, car risque d’acidose lactique.
- Nécrose papillaire
Elle se définit par une séquestration ischémique de toute ou une partie d’une papille. Elle est favorisée par l’ischémie du
parenchyme, l’œdème au cours de l’inflammation parenchymateuse et l’obstruction des voies excrétrices.
Elle se présente sous la forme d’une pyélonéphrite aiguë sévère accompagnée de colique néphrétique, hématurie macros-
copique et altération de la fonction rénale.
Le diagnostic est fait par l’identification de fragments tissulaires nécrosés recueillis au tamisage des urines. A l’échographie
on note un calice dilaté, en massue, dont le fond affleure la corticale.
- Complications infectieuses urinaires : c’est la Pyélonéphrite aiguë
Douleurs lombaires, douleurs à l’ébranlement, fièvre, frissons, et urines troubles.
L’évolution est favorable sous traitement antibiotique adapté. La pyélonéphrite emphysémateuse est spécifique du dia-
bète, elle est favorisée par la production de CO2 par les germes gram négatifs en milieu riche en glucose. L’AUSP montre
un croissant gazeux périrénal.
7.4 DEVANT UNE INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
- Néphropathies vasculaires : pas de protéinurie, les reins sont petits
- Néphropathies interstitielles : pas d’HTA ni protéinurie et les reins sont petits, asymétriques, bosselés

8. - TRAITEMENT
8.1 PRÉVENTIF
8.1.1 Buts
- prévenir la survenue du diabète : lutte contre l’obésité et les mauvaises habitudes alimentaires,
- prévenir l’apparition de la ND chez les diabétiques
- prévenir ou retarder son évolution vers l’IRC terminale
8.1.2 Moyens
a- Avant l’apparition de la ND : un équilibre glycémique optimum (Glycémie à jeun<1 g/l, glycémie post prandiale< 1,8 g/l,
Hb glyquée ≤ 6,5 %), car l’hyperglycémie constitue le principal facteur d’apparition de la microalbuminurie.
b- Au stade de la micro albuminurie
- contrôle glycémique
- régime hypoprotidique, mais jamais < 0,8 g/kg/j pour éviter la dénutrition
- traitement de l’HTA avec un objectif tensionnel <130/80 mm Hg le mieux par les inhibiteurs du système rénine angioten-
sine pour diminuer la microalbuminurie.
c- Au stade de la protéinurie
- Contrôle de la pression artérielle permettant de préserver la fonction rénale et de retarder la progression vers l’IRC avec
un objectif tensionel <120/75 mm/Hg le mieux par les inhibiteurs du système rénine angiotensine qui diminuent aussi la
protéinurie.
- Dépistage et traitement précoce et approprié des infections urinaires souvent asymptomatiques.

76 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

- Utilisation à bon escient de médicaments, éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les aminosides et les produits
de contraste chez les diabétiques.
- Pour tous les stades, il faut une hygiène de vie pour limiter les autres facteurs de risque cardiovasculaires.
8.2 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Le traitement du diabète est basé sur une collaboration multidisciplinaire : néphrologue, diabétologue, ophtalmologue,
diététicien, chirurgien vasculaire.
8.2.1Diabète (tableau 1)
a- Avant l’IRC : tous les antidiabétiques sont autorisés.
b- En cas d’IRC : arrêt Biguanides
• clairance créatinine ≥30 ml/mn : sulfamides possibles
• clairance créatinine <30 ml/mn : arrêt sulfamides, glinides et glucor autorisés jusqu’à une clairance à 15 ml/min, Insuline
adaptée à la fonction rénale en évitant les hypoglycémies et les hyperglycémies majeures seules peut être utilisée même
au stade d’IRCT et de dialyse.
8.2.2 Néphropathie Diabétique stade IV et V de MOGENSEN
a- Œdèmes : repos au lit, régime sans sel, diurétiques de l’anse.
b- HTA
- La composante volo dépendante sera traitée par le régime sans sel et les diurétiques
- Inhibiteurs du système rénine angiotensine : Traitement de choix, réduit la protéinurie et baisse la pression artérielle,
mais risque d’hyperkaliémie surtout si d’IRC.
- Inhibiteurs calciques à l’exception des dihydropyridiniques à demi-vie courte (nifédipine, nicardipine) sont intéressants, car
ils diminuent les résistances artérielles en particulier de l’artériole afférente et donc diminuent la pression intra glomérulaire.
- Bêtabloquants : peuvent aggraver une dyslipidémie et masquer les signes d’hypoglycémie. Ils sont contre indiqués en cas
d’artérite des membres inférieurs.
- Antihypertenseurs centraux : responsable d’une hypotension orthostatiqueet peuvent aggraver l’impuissance sexuelle
8.2.3 Insuffisance rénale chronique
8.2.4 Insuffisance rénale chronique terminale
L’épuration extrarénale : elle doit être débuter précocement et en fonction de la tolérance du malade dès que la clairance
de la créatininémie est <15 ml/min pour éviter la dénutrition, préserver le capital veineux, maîtriser l’HTA.
Le type d’EER dépend de l’état clinique, psychologique et socioéconomique du patient.
a- Hémodialyse (HD) :
L’héparine est contre indiquée en cas de rétinopathie diabétique proliférante. L’HD pose un problème de voie d’abord (ar-
tères rigides, calcifiées, phénomène de vol), mauvaise tolérance hémodynamique avec hypotension artérielle, insuffisance
cardiaqueou une aggravation d’une insuffisance coronarienne surtout chez les anémiques.
b- Dialyse péritonéale
Elle permet de préserver le capital veineux, évite les problèmes hémodynamiques. Cependant, elle présente un risque
infectieux (péritonite) aggrave les fuites protidiques et expose à l’hyperglycémie avec les solutés hypertoniques.
c- Transplantation rénale
C’est l’objectif de tout diabétique en insuffisance rénale terminale. L’idéal serait la double transplantation rein-pancréas
pour le diabète de type 1. Les patients doivent être en bon état général, bien sélectionnés avec les explorations cardiaques,
vasculaires et neurologiques.

9. - CONCLUSION
La ND est une complication dégénérative micro angiopathique du diabète
C’est une complication grave, car elle augmente la morbi mortalité chez le diabétique
La ND est réversible au début, mais une fois la protéinurie apparaît, elle devient irréversible et évolue inéluctablement vers
l’IRCT.
Elle est secondaire au mauvais contrôle glycémique. L’HTA accélère le développement de la ND et l’évolution vers l’IRC.
La prévention repose sur le contrôle glycémique optimal, tensionnel, le traitement par les inhibiteurs du système rénine
angiotensine et la lutte contre les facteurs de dégradation de la fonction rénale notamment infectieux.
Au stade de l’IRCT, la transplantation rénale ou mieux la transplantation rein-pancréas sera indiquée chez des patients bien
sélectionnés.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 77

Physiopathologie de la néphropathie diabétique

Mauvais équilibre glycémique

Modifications modifications modifications

Métaboliques endocriniennes hémodynamiques

↑ VEGF ↑ PTG ↑GH, glucagon AG II PG

Angio 2

VCAE VDAA

Dysfonction lésions podocytaires ↑ Pression intraglom

capillaire glomérulaire
Endothéliale (néphrine)

↑ FG

↑ vol mésangium

↑ vol rénal

Athérosclérose glomérulosclérose lés tubulo

interstitielles

Néphropathie diabétique

Facteur ethnique Facteurs génétiques
(VCAE : vasoconstriction artériole efférente ; VDAA : vasodilatation artériole afférente)

Traitement du diabète au cours de l’IRC

Clairance de la créat ml/min 60 30 15 EER

Biganides
Slulfamides
Hypoglycémiant
Glinides Acarbose (Glucor®)
Insuline

78 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

II . LES GLOMÉRULONÉPHRITES AU COURS DES VASCULARITES
Parmi les vascularites qui peuvent se compliquer de NGC nous étudierons
[Link] PURPURA RHUMATOIDE :
c’est une maladie qui touche surtout l’enfant et l’adolescent. Elle se manifeste par, des arthrites ou des arthralgies, des
douleurs abdominales avec souvent une hémorragie digestive : rectorragies ou moelena et un purpura vasculaire.
L’atteinte rénale est très fréquente, elle se manifeste par une hématurie macro ou microscopique, associée à une protéinu-
rie de degré variable pouvant être d’ordre néphrotique ; l’insuffisance rénale peut être transitoire ou irréversible.
En MO il existe habituellement une GN proliférative segmentaire et focale, parfois une GN proliférative endo et extrapillaire
de pronostic plus sévère. En IF il existe des dépôts mésangiaux constants d’IgA.
2. LES VASCULARITES NÉCROSANTES
[Link] maladie de Wegener : vascularite granulomateuse qui associe une atteinte des voies aériennes supérieures, une
atteinte pulmonaire et très souvent une atteinte rénale faite d’hématurie, protéinurie et IR pouvant prendre une allure
rapidement progressive.
Sur le plan immunologique il existe des ANCA (Anti Nuclear Cytoplasmic Antibodies) + de type c ANCA
[Link] polyangeite microscopique : tableau clinique ressemble à celui du Wegener, mais il n’y a pas de granulomes sur le
plan histologique et il existe des p ANCA
2.3. le syndrome de Churg et Strauss : asthme, hyperéosinophilie avec NG rapidement progressive
L’atteinte rénale au cours de ces vascularites est caractérisée au plan histologique par une GN nécrosante à croissants dite
« pauci-immune » avec peu ou pas de dépôts en IF (seulement du fibrinogène sur les croissants). Diagnostiquées et traitées
précocement ces néphropathies répondent bien à l’association corticoïdes et cyclophosphamide.
[Link] SYNDROME DE GOOD PASTURE : atteinte pulmonaire avec hémoptysie et une GN avec une IR rapidement progres-
sive en rapport avec une GN extracapillaire particulière par la présence de dépôts linéaires d’IgG le long des membranes
basales glomérulaires (MBG) en IF et la présence d’anticorps anti MBG circulants

III/ LES GN AU COURS DES MALADIES INFECTIEUSES

A. LES INFECTIONS BACTÉRIENNES :
il s’agit d’infections subaiguës ou trainantes non diagnostiquées à germes peu virulents et cliniquement peu bruyantes.
1. l’endocardite bactérienne subaigue ou endocardite d’Osler : l’atteinte rénale est fréquente au cours de l ‘endocardite
d’Osler. Elle se manifeste par une prot +hem qu’il faut chercher systématiquement chez tout malade valvulaire. Parfois le
tableau est plus sévère avec une IR une HTA. Au plan immunologique il existe habituellement une ↓du complément, des
ICC, une cryo et un facteur rhumatoide. A l’histologie il s’agit d’une GN prolifeérative qui peut guérir avec le traitement AB
[Link] néphropathies de Shunt : se voient en cas d’infection du matériel prothétique mis en place pour drainer le LCR chez
les patients qui ont une hydrocéphalie. Le tableau infectieux n’est souvent pas bruyant. Ces patients font des GN proliféra-
tives qui ressemblent à celles qu’on observe en cas d’endocardite, mais ne guérissent qu’après antibiothérapie et surtout
ablation ou remplacement du cathéter
B. LES INFECTIONS VIRALES :
les virus les plus responsables de GNC sont :
• Le virus de l’hépatite B qui peut se compliquer d’une GN extramembraneuse
• Le virus de l’hépatite C qui peut se compliquer par l’intermédiaire d’une cryoglobulinémie d’une GN membranoproliféra-
tive avec des thrombi intracapillaires
• Le virus du SIDA : peut se compliquer d’une GN lupus like ou d’une forme particulière de HSF (collapsing nephropathy)
C. LES INFECTIONS PARASITAIRES : plusieurs parasitoses peuvent se compliquer de GN. Nous citerons :
- La leishmaniose viscérale ou Kala-azar : peut donner une GN proliférative qui guérit avec le traitement de la parasitose
- l’hydatidose peut se compliquer d’amylose rénale chez les patients qui ont des kystes hydatiques avec de multiples loca-
lisations. On a décrit également des cas de GN extramembraneuse
- le paludisme : surtout à plasmodium malariaeest responsable d’un grand nombre de GNC et d’IRC dans plusieurs pays
d’Afrique.
- les filarioses : surtout à Loa-Loa peut se compliquer de GNC à type de GN extramembraneuse ou d’HSF

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 79

IV LES GNC AU COURS NÉOPLASIES :
• LES LYMPHOMES : qu’ils soient hodgkiniens ou non hodgkiniens peuvent se compliquer soit d’amylose rénale soit plus
rarement de GN à type de LGM
• LES CARCINOMES (cancer des bronches à petites cellules, du colon, du rectum et du sein ou du rein) peuvent se com-
pliquer d’une GN extra-membraneuse. Cette GN peut précéder le diagnostic de la néoplasie et le dogme est de rechercher
ce type de néoplasie chez tout sujet âgé ayant une GEM
• LE MYÉLOME MULTIPLE : amylose de type AL au cours de myélomes à chaînes légères.

V. LES GNC AU COURS DES MALADIES HEREDO-FAMILIALES.

[Link] SYNDROME D’ALPORT : affection héréditaire et familiale transmise selon un mode dominant lié à l’X avec une pé-
nétrance variable. Il associe une néphropathie hématuriante d’évolution progressive vers l’IR secondaire à une anomalie
du collagène de type IV (principal constituant des MBG), une surdité de perception bilatérale également progressive et
des anomalies oculaires. Le diagnostic est confirmé par l’étude en microscopie éléctronique (anomalies des membranes
basales glomérulaires) ou par l’étude génétique.
[Link] DRÉPANOCYTOSE : surtout dans sa forme homozygote peut se compliquer d’une GNC soit à type de HSF ou de GN
MP like
[Link] MALADIE DE FABRY : maladie héréditaire transmise selon un mode lié à l’X, caractérisée par un déficit congénital en
alpha galactosidase. elle se manifeste par des acroparesthésies, des anomalies cardiaques, neurologiques, et des angioké-
ratomes disposés en caleçon. La GN aboutit à l’IRCT vers l’âge de 40ans.
[Link] FIÈVRE MÉDITERRANÉENNE FAMILIALE (FMF) : voir cours sur l’amylose rénale

VI . LES GN SECONDAIRES A LA PRISE DE CERTAINS MÉDICAMENTS :

• Les sels de métaux lourds : sels d’argent, les sels de mercure, les sels d’or
• Les médicaments qui comportent un radical sulfhydryle : D pénicillamine, le captopril à fortes doses
• Certains AINS
• Certains antiépileptiques
Tous ces médicaments peuvent donner chez certains malades prédisposés des GNC à type de GN extramembraneuse qui
régressent après l’arrêt du médicament en cause.

80 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 LES NEPHROPATHIES TUBULO INTERSTITIELLES

Objectifs éducationnels
1) Définir les néphropathies interstitielles.
2) Citer les principales lésions histologiques élémentaires
3) Reconnaitre les arguments cliniques et biologiques en faveur d’une pyélonéphrite aigue.
4) Décrire les principales caractéristiques cliniques et biologiques des néphropathies interstitielles
aigues.
5) Citer les principales étiologies des néphropathies interstitielles aigues.
6) Réunir les arguments cliniques et para cliniques en faveur d’une néphropathie interstitielle
chronique.
7) Reconnaitre les principales étiologies des NIC
8) Reconnaître les moyens visant à ralentir l’évolution des NIC.
Connaissances prérequises
- L’histologie du tissue rénal normal
- Physiologie tubulaire rénale

1. DÉFINITION –GÉNÉRALITÉS :

Les néphropathies interstitielles sont des affections rénales définies par une atteinte rénale caractérisée par une at-
teinte anatomique exclusive ou prédominante de l’interstitium rénal.
Il s’y associe généralement des lésions tubulaires et il est souvent difficile d’affirmer que les lésions interstitielles sont
primitives ou secondaires aux lésions tubulaires ou encore si les deux types de lésions sont le résultat d’un même
processus pathologique.
Malgré la diversité des étiologies et des formes cliniques aigues et chroniques, le NI possèdent certains caractères
communs.
Sur le plan clinique, les NI sont caractérisées par la rareté de l’hypertension artérielle par diminution de la réabsorption
du sodium, une polyurie et une nycturie dues à une diminution du pouvoir de concentration des urines
Sur le plan biologique, l’atteinte tubulaire se traduit par une diminution du pouvoir de concentration des urines, une
perte de sel et une acidose hyperchlorémique.
La protéinurie est absente ou intermittente, de type tubulaire et de faible abondance (<1g/24 heures). Elle est asso-
ciée parfois à une glycosurie normo glycémique.

2. ANATOMOPATHOLOGIE :

Certaines lésions peuvent coexister en cas de NIA et de NIC et d’autres seront plus caractéristiques selon le type de l’at-
teinte.

2.1. LÉSIONS INTERSTITIELLES :

Les lésions élémentaires sont constituées par l’œdème, l’infiltrat cellulaire et la fibrose (Annexe n°1)

2.2. LÉSIONS TUBULAIRES :

Les lésions élémentaires sont constituées par les lésions épithéliales, l’atrophie tubulaire, les tubes micro kystiques, la ré-
génération et l’involution (Annexe n°2)

2.3. LÉSIONS GLOMÉRULAIRES :

Sont par définition secondaires aux lésions interstitielles et non spécifiques

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 81

2.3.1. En cas de NTIA : les glomérules sont généralement normaux
2.3.2. En cas de NTIC : Il peut exister une ischémie glomérulaire avec un floculus collabé.
L’aboutissement est un aspect du glomérule en « pain à cacheter »

2.4. LÉSIONS VASCULAIRES :

Ne sont pas spécifiques
Les vaisseaux peuvent être normaux ou caractérisés par une endartérite fibreuse en cas de NTIC.

3. LES NÉPHROPATHIES INTERSTITIELLES AIGUES (NIA) :

Les NIA représentent environ 10% des insuffisances rénales aiguës.

Elles sont dominées par les causes médicamenteuses dans 75 % des cas et puis par les infections dans 15% des cas.
Sur le plan clinique, les NIA se présentent comme des IRA dont le mode d’installation est variable parfois rapide, parfois en
quelques semaines, souvent à diurèse conservée.
Le sédiment urinaire est fait de polynucléaires ou d’éosinophiles.
L’hématurie microscopique est fréquente, la protéinurie est modérée de type tubulaire.

3.1. ETIOPATHOGÉNIE :
Deux modèles sont à distinguer selon que la réaction immunitaire est à médiation cellulaire ou humorale.
C’est l’immunofluorescence (IF) qui permet une meilleure discrimination ses mécanismes
(Annexe n°3)

3.2. NÉPHRITE INTERSTITIELLE AIGUE MÉDICAMENTEUSE :

Actuellement c’est la forme la plus fréquente des NIA
3.2.1. Signes cliniques :
[Link]. Début :
Typiquement la NIA a un début brutal se manifestant par une IRA oligoanurique.
Elle survient quelques jours après une exposition médicamenteuse. Les médicaments les plus souvent en cause sont les
antibiotiques, les AINS et les sulfamides.
Le début est parfois retardé survenant quelques mois après l’exposition notamment aux AINS.
[Link]. Signes généraux :
Des manifestations à type de fièvre, rash cutané, arthralgies ou de myalgies peuvent être observées.
[Link]. Signes rénaux :
La pression artérielle est habituellement normale ou parfois basse.
Les œdèmes sont habituellement absents mais peuvent exister en cas d’oligoanurie.
La bandelette urinaire réactive objective une hématurie microscopique. Parfois la protéinurie est absente ou faible à une
crois ou deux.
3.2.2. Signes biologiques :
[Link]. Signes urinaires :
La protéinurie est généralement modérée (<1g/24h). Une protéinurie néphrotique peut s’associer à une NIA après prise
d’AINS.
Une hématurie microscopique inconstante peut exister. Elle est parfois macroscopique.
Une leucocyturie sans germe avec des cylindres leucocytaires peuvent se voir aussi.
On peut voir parfois une éosinophilurie (plus de 1% d’éosinophiles dans les leucocytes urinaires) aspécifique.
Des anomalies du tube contourné proximal peuvent être observées avec notamment un syndrome de Fanconi avec une
aminoacidurie, une glycosurie, une phosphaturie, une uricosurie et un pH urinaire alcalin.

82 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Ce syndrome est moins fréquent que dans les NIC.
L’ionogramme urinaire objective un rapport Na+/k+>1.
[Link]. Signes sanguins :
Il existe une augmentation de l’urée et de la créatinine plasmatique, une acidose tubulaire rénale et parfois une cytolyse
hépatique.
Une hyper éosinophilie définie par la présence de plus de 500 éléments /mm³ peuvent exister.
Une augmentation des Ig E est observée dans 50% des cas. Des anticorps anti médicaments peuvent aussi orienter le dia-
gnostic notamment les anticorps anti-rifampicine.
3.2.3. Signes radiologiques :
[Link]. L’AUSP et l’échographie rénale : mettent en évidence deux reins de taille normale ou augmentée avec une hyper
échogènécité corticale.
[Link]. La scintigraphie au Gallium : peut montrer une captation corrélée à ‘intensité de l’infiltrat interstitiel .Certains
l’utilisent pour faire la différence avec la NTA ou il n’ya pas de fixation mais elle n’a aucune spécificité et aucune utilité en
pratique courante.
3.2.4. Histologie :
La ponction biopsie rénale est inutile au cours de la phase oligo anurique mais elle devient indispensable en cas de :
- Non reprise de la diurèse après 3 à 4 semaines
- S’il n’ya pas d’évolution favorable malgré l’arrêt du traitement impliqué.
- D’insuffisance rénale rapidement progressive
3.2.5. Evolution :
L’évolution est en général favorable si le diagnostic et l’arrêt du traitement responsable sont précoces.
Les éléments de mauvais pronostic sont :
- L’âge avancé
- Insuffisance rénale évoluant depuis plus de 3 semaines
- Sévérité de la fibrose interstitielle
- Infiltration inflammatoire diffuse avec présence de PN dans l’infiltrat

3.3. NÉPHROPATHIES INTERSTITIELLES AIGUES INFECTIEUSES :

Elles résultent de l’invasion directe du parenchyme rénal par des organismes infectieux ou survenir au cours d’une infection
systémique.
3.3.1. Infections bactériennes :
Dans de nombreux cas, l’origine est une infection ascendante du tractus urinaire sur un obstacle acquis ou congénital.
Certains facteurs prédisposent à la néphrite interstitielle aigue :
- L’âge avancé
- Le diabète
- Le traitement immunosuppresseur
- Les AINS
[Link]. Pyélonéphrite aigue :
C’est une inflammation des cavités pyélocalicielles et du parenchyme rénal par une action directe d’une bactérie.
Elle est en général bilatérale et n’entraine pas d’insuffisance rénale, mais il existe des formes sévères avec atteinte bilaté-
rale ou sur rein unique ou oligoanuriques souvent dans le cadre d’une septicémie.
Le début est souvent brutal avec frissons, fièvre supérieure à 38°, une douleur lombaire uni ou bilatérale continue avec des
irradiations vers les organes génitaux externes comme au cours des coliques néphrétiques.
Les signes urinaires peuvent être importants avec dysurie, brulures mictionnelles et pollakiurie mais ces signes ne sont pas
toujours présents.
L’examen clinique va mettre en évidence une fosse lombaire douloureuse avec parfois une douleur à l’ébranlement.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 83

Les urines sont troubles et l’ECBU met en évidence une leucocyturie, une pyurie et une bactériémie >10⁵/ ml.
Il existe souvent une hyperleucocytose avec augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) et de la CRP.
L’Escherichia Coli est le germe le plus incriminé.
Lorsqu’il s’agit d’une première pyélonéphrite, sans aucun antécédent urinaire chez une femme jeune, il est inutile de de-
mander une urographie intraveineuse.
En revanche, il faut pratiquer systématiquement un arbre urinaire sans préparation et une échographie à la recherche
d’une lithiase des voies urinaires ou d’une dilatation des voies excrétrices. Une uréthrocystographie rétrograde est deman-
dée en cas d’infections urinaires à répétition. La tomodensitométrie est un examen intéressant mais non systématique
dans le PNA non compliquée. Sans injection de produits de contraste, elle ne montre qu’un gros rein œdématié.
Après injection du produit de contraste dans plus de 80% des cas elle montre des images caractéristiques hypo denses
correspondant à autant de zones de vasoconstriction qu’il existe des foyers suppuratifs. La tomodensitométrie doit être
suivie d’un temps urographique pour vérifier la liberté des voies urinaires.
L’évolution sous traitement antibiotique adapté est en général favorable en quelques jours avec une apyrexie, disparition
des douleurs lombaires et de signes urinaires et une stérilisation des urines.
[Link]. NTIA de la leptospirose :
Devenue rare dans les pays développés.
Il s’agit d’une anthropozoonose due à des spirochètes, se transmettant à l’homme à partir du rat. Généralement la NIA
apparait lors de la 2ème semaine de la maladie.
Le tableau clinique est fait d’une fièvre ictéro-hémorragique avec ictère, fièvre et hémorragies pulmonaires et gastro-in-
testinales.
L’évolution est en général favorable après prescription précoce d’Ampicilline.
[Link]. NIA au cours des septicémies :
Une insuffisance rénale d’installation plus ou moins rapide peut survenir au cours des septicémies à bacilles gram négatif,
staphylocoque à candida albicans, que le point de départ soit urinaire ou extra urinaire.
Histologiquement il existe une infiltration de l’interstitium de polynucléaires neutrophiles et parfois formation de micro
abcès.
Si l’infection est activement traitée, ces lésions peuvent disparaître mais en laissant parfois comme séquelles de la fibrose
interstitielle avec îlots lympho plasmocytaires.
[Link]. Autres NTIA bactériennes :
Ce sont des infections à streptocoque, staphylocoque, brucella, légionella ou une syphilis, une tuberculose, une fièvre
typhoïde ou une diphtérie.
3.3.2. Infections virales :
Plusieurs virus peuvent être responsable de NIA.
[Link]. Fièvre hémorragique avec syndrome rénal :
C’est une infection due à l’Hanta virus.
Non décrite dans notre pays, elle est transmise à l’homme par les rongeurs. L’infection se révèle après une incubation de
10 à 25 jours. Il existe une fièvre, des hémorragies et à la biopsie rénale : un infiltrat interstitiel de cellules mononucléées
avec des zones d’hémorragies médullaires.
[Link]. Autres virus :
EBV, CMV, HIV …

3.4. NIA ET MALADIES SYSTÉMIQUES :

Observées au cours du syndrome de Gougerot Sjogren ou Lupus érythémateux systémique.
La sarcoïdose peut donner aussi une NTIA avec granulome fait de cellules sans nécrose caséeuse.

3.5. NIA DU REJET AIGU EN TRANSPLANTATION RÉNALE :

Il s’agit d’un rejet aigu cellulaire qui nécessite un diagnostic précoce car il est potentiellement réversible sous traitement
approprié.
Il survient surtout les premières semaines de la greffe, mais peut survenir ultérieurement.

84 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Le diagnostic positif se fait devant une augmentation récente et rapide de la créatinine plasmatique ou une cassure brutale
de sa courbe de décroissance, un greffon gros et sensible, une diurèse diminuée et fièvre.
La confirmation du diagnostic se fait par une biopsie du greffon qui va objectiver une tubulite associée à l’infiltrat inters-
titiel.
3.6. NIA IDIOPATHIQUE : NITU SYNDROME OU SYNDROME DE DOBRIN
Néphropathie associée à une uvéite survenant essentiellement chez l’adolescent ou les femmes jeunes.
Une IRA modérée avec une dysfonction tubulaire proximale et/ou distale peut s’y associer.

3.7. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES NIA :

3.7.1. IRA obstructive :
Evoquée devant toute IRA.
L’interrogatoire et la clinique orientent vers le diagnostic d’IRA obstructive et l’échographie confirme le diagnostic en ob-
jectivant une dilatation pyélocalicielle.
3.7.2. IRA fonctionnelle :
L’interrogatoire recherchant des causes d’hypo perfusion rénale, la clinique en objectivant les signes de déshydratation et
surtout la normalisation de la fonction rénale sous réhydratation et traitement symptomatique confirment le diagnostic
d’IRA fonctionnelle.
3.7.3. Autres causes d’IRA organiques :
[Link]. Nécrose tubulaire aigue :
Rechercher un contexte d’hospitalisation en milieu obstétrical ou chirurgical.
Rechercher la notion de prise médicamenteuse, d’exposition à un agent toxique tel qu’un produit de contraste iodé ou la
survenue d’un traumatisme récent.
L’hyper éosinophilie et l’hématurie sont généralement absentes.
[Link]. Nécrose corticale :
Le contexte étiologique est celui d’une infection généralisée grave (septicémie à bacille à gram négatif ou méningococcé-
mie) ou un contexte obstétrical avec coagulation et CIVD.
Le tableau clinique est similaire à celui d’une NTA sans reprise de la diurèse après 3 à 4 semaines.
La ponction biopsie rénale – si faite- montre la disparition des structures rénales corticales remplacées par un tissu fibreux
cicatriciel.
Le pronostic dépend de l’étendu de la nécrose mais il est dans tous les cas mauvais avec persistance d’une IRC séquellaire.
[Link]. Nécrose papillaire :
C’est la conséquence d’une ischémie d’une partie ou de la totalité des papilles rénales. Elle se voit dans un contexte de :
- Pyélonéphrite par obstacle surtout chez un diabétique
- Drépanocytose
- Abus d’analgésiques
Cliniquement, l’anurie est fréquente. Il existe des douleurs lombaires intenses associées à une hématurie macroscopique.
Le tamisage des urines permet de recueillir des débris de papilles nécrosées dont l’étude cytologique permet de confirmer
le diagnostic. La nécrose papillaire donne des images urographiques assez caractéristiques. Dans les cas les plus démons-
tratifs, on observe l’image d’un corps étranger radio transparent dans une zone calicielle. Après migration de la papille, le
calice excavé prend un aspect en « massue ».
[Link]. Néphropathies glomérulaires aigues :
L’HTA – absente au cours des NIA- domine le tableau. Il peut s’agir d’une thrombose des gros troncs artériels ou veineux ou
d’une thrombose des petits vaisseaux.
Le SHU peut prêter confusion avec certains types de NIA devant l’anémie, les signes d’hémolyse mais l’existence d’une HTA,
l’anémie hémolytique avec schizocytose et la thrombopénie redressent le diagnostic.
L’IRA par les cristaux d’emboles de cholestérol survenant 2 à 3 semaines après un geste endovasculaire ou un traitement
anticoagulant chez un patient âgé, polyvasculaire, peut prêter confusion avec une NIA mais la présence d’HTA, les lésions
de type livédo, extrémités pourpres et la présence des cristaux de cholestérol au fond d’œil, à la biopsie cutanée ou rénale
redressent le diagnostic.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 85

3.7.4. IRC méconnue :
Les deux critères pathognomoniques en faveur de la chronicité de l’insuffisance rénale sont l’existence d’une créatinine
plasmatique élevée avec un délai supérieur à 3 mois et la diminution de la taille des deux reins à l’échographie.
Néanmoins, deux reins de taille normale peuvent être observés en cas de chronicité dans le diabète, l’amylose, le myélome
et la polykystose rénale.
L’anémie normochrome normocytaire et l’hypocalcémie sont fréquentes.

3.8. TRAITEMENT DES NIA AIGUES :

Il dépend de l’étiologie de la NIA. Il est essentiellement préventif (Annexe n°4)

4. NÉPHROPATHIES INTERSTITIELLES CHRONIQUES (NIC) :

4.1. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES :

Les NIC sont caractérisées sur le plan histologique par une fibrose interstitielle, un infiltrat cellulaire, une atrophie tubulaire
et des cylindres hyalins ou épithéliaux.
Les lésions glomérulaires sont discrètes et il s’agit de glomérules ischémiques avec des lésions segmentaires du mésan-
gium, une fibrose et une hypercellularité.
Les patients sont généralement asymptomatiques et le diagnostic est fait à l’occasion d’examens de routine ou lors de
l’évaluation d’une HTA.
L’électrophorèse des protides urinaires montre des constituants tubulaires (ß2 microglobulines, lysozymes).
La protéinurie est initialement tubulaire (<1g/24h) puis deviendra mixte du fait de la superposition des lésions gloméru-
laires. Une leucocyturie amicrobienne est inconstante. Il existe généralement une atteinte du tube distal avec une altéra-
tion du pouvoir de concentration des urines avec une densité urinaire diminuée et un syndrome de perte de sel avec une
natriurèse > 80 mmol/l.
Elle est fréquemment associée à un syndrome de Fanconi avec atteinte du tube proximal.
Ces anomalies disparaissent avec la dégradation de la fonction rénale et la superposition des lésions glomérulaires.
Les examens sanguins montrent une acidose hyperchlorémique avec hypokaliémie.
L’imagerie par AUSP et l’échographie rénale montrent une atrophie des deux reins à contours bosselés volontiers asymé-
triques.
L’uroscanner peut montrer des micro calcifications au niveau des papilles rénales au cours de la néphropathie des analgé-
siques.

4.2. ETIOPATHOGÉNIE :
Le processus commence par une agression chronique activant le complément sérique et certains facteurs immunologiques
comme le TGFß, le TNFά et l’IL 1. Le résultat est une fibrose interstitielle et une infiltration par les cellules inflammatoires.
(Annexe n°5)

4.3. ETIOLOGIES DES NIC :

Les NIC comportent deux entités distinctes à savoir les pyélonéphrites chroniques qui résultent des effets nocifs d’une
obstruction chronique des voies excrétrices compliquée ou non d’infection et les NIC d’origine non obstructive secondaires
à des intoxications chroniques ou à des affections métaboliques ou immunologiques .
4.3.1. Les causes urologiques :
[Link]. NIC par Pyélonéphrite chronique : PNC
Elles sont une cause majeure de NIC et représentent 2% des causes d’IRCT.
Le terme de PNC souligne l’infiltration cellulaire et microbienne prédominante des structures profondes des reins dans
la zone médullaire indiquant la nature « ascendante » du processus responsable de la destruction progressive des reins.
Les PNA n’entrainent qu’exceptionnellement des lésions séquellaires suffisantes pour conduire à l’IRC.
En revanche les situations entrainant une hyperpression permanente dans les voies excrétrices sont beaucoup plus délé-
tères et conduisent souvent à une insuffisance rénale progressive.
Elles sont dues le plus souvent à l’association d’une infection urinaire et de lithiases rénales.

86 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Elles sont d’autant plus graves qu’il ya une obstruction associée du tractus urinaire.
Une obstruction supérieure à 6 semaines provoque au niveau du rein atteint une hydronéphrose et une diminution impor-
tante de l’épaisseur corticale.
Le fait essentiel est le caractère focal de la maladie. Elle peut être uni ou bilatérale mais le plus souvent les reins sont at-
teints d’une manière asymétrique et dans chaque rein, les zones normales alternent avec les zones atteintes.
[Link]. NIC du Reflux vésico-urétéral : Néphropathie de reflux :
Le RVU résulte d’une anomalie de l’implantation de l’uretère dans la vessie avec disparition du trajet physiologique causant
le reflux ascendant des urines de la vessie vers les reins.
Au cours de premières années de la vie, le sex ratio est de 5H/1F mais au cours de l’â ge adulte, cette différence disparait
entre les deux sexes.
Des épisodes d’infections urinaires à répétition au cours de l’enfance en sont le signe le plus révélateur mais les lésions
caractéristiques de la néphropathie de reflux peuvent survenir en l’absence de toute infection des voies urinaires.
Dans ce cas l’âge moyen de la découverte de la néphropathie de reflux est tardif aux alentours de 34 ans.
Le reflux peut être mis en évidence par la cystographie rétrograde mais une UCR normale n’élimine pas le diagnostic de
néphropathie de reflux.
L’apparition d’une protéinurie > 1g/24h coïncide avec le développement des lésions de HSF qui peut évoluer à son propre
compte même après correction du reflux.
4.3.2. NIC d’origine médicamenteuse :
[Link]. Néphropathie des Analgésiques :
C’est en 1953 qu’une association a été établie entre une néphropathie interstitielle, la survenue d’une nécrose papillaire
et l’ingestion des analgésiques.
Cette néphropathie est devenue une cause importante d’insuffisance rénale dans plusieurs pays. Elle est 5 à 6 fois plus
fréquente chez les hommes. Le patient type est une femme entre 30 et 40 ans présentant une douleur, une anémie, des
désordres de la personnalité et des plaintes gastro-intestinales.
La douleur est en général à type de céphalées, de dyspareunie ou de douleur abdominale ulcéreuse.
L’anémie importante par rapport au stade de l’IR est en rapport avec un saignement gastro-intestinal ou une méthémoglo-
binémie.
Le risque est plus élevé à partir d’une prise de phénacétine >2 kg.
[Link]. NIC due aux AINS :
En dehors de leur effet inhibiteur réversible des prostaglandines vasodilatatrices, ils peuvent être responsables d’une né-
crose papillaire à l’origine de la NIC.
[Link]. NIC due au Lithium :
L’ingestion chronique de lithium chez les patients ayant une psychose m maniacodépressive est associée à diffé-
rentes formes d’atteintes rénales.
En dehors d’un diabète insipide néphrogénique qui est l’atteinte la plus fréquente, il peut être aussi associé à des NIC.
[Link]. Néphropathie des Anticalcineurines :
La ciclosporine et le tacrolimus sont des immunosuppresseurs utilisés en transplantation d’organes.
Leur utilisation prolongée est associée à des lésions histologiques du parenchyme rénal :
- L’artériopathie considérée comme spécifique
- Et les lésions tubulointerstitielles
C’est uniquement, en réalisant des biopsies systématiques du greffon que peuvent être décelées à temps ces lésions tubu-
lointerstitielles puisqu’il n’ ya pas de corrélation avec la fonction rénale.
4.3.3. NIC des Métaux lourds :
Le rein est une cible privilégiée des métaux lourds vu la forte concentration de leurs métabolites et vu leur excrétion uri-
naire avec une sensibilité accrue du TCP.
[Link]. Intoxication au Plomb : Saturnisme :
Elle ne survient qu’après une exposition chronique surtout dans un cadre professionnel comme les fonderies de plomb ou
les usines de production de laiton ou de monnaie.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 87

Elle se manifeste par des troubles rénaux, digestifs, hématologiques et neurologiques.
L’association IRC, goutte et HTA est en faveur du diagnostic.
L’accumulation chronique du plomb doit être démontrée par un test de mobilisation par l’EDTA ou la mesure du plomb
contenu dans l’os par une biopsie osseuse.
[Link]. Autres :
D’autres métaux tels que le mercure, les sels d’or, le cadmium, le chrome, le cuivre peuvent être aussi à l’origine de NIC.
4.3.4. Autres NIC toxiques :
[Link]. Néphropathie des Balkans :
C’est une NIC causée par l’ochratoxine qui est une mycotoxine produite par les moisissures du germe aspergillus. La conta-
mination se fait surtout à partir des céréales.
[Link]. Néphropathie des herbes chinoises :
Surtout chez les femmes utilisant ce genre d’herbes dans un but amaigrissant.
4.3.5. NIC des maladies auto-immunes :
[Link]. Syndrome de Gougerot- Sjögren :
C’est une inflammation chronique caractérisée essentiellement par une diminution des sécrétions glandulaires, lacrymales
et salivaires responsable d’un syndrome sec.
Une atteinte viscérale est observée dans 25% des cas et une association à un lymphome hodgkinien se développe dans
2,5% des cas.
Une atteinte rénale à type d’acidose tubulaire distale, de diabète insipide néphrogénique ou de NIC peut être aussi obser-
vée.
La présence d’auto anticorps anti-SSA et anti-SSB sont relativement spécifiques mais peuvent être également observés au
cours du lupus systémique.
[Link]. Lupus érythémateux systémique : LES
Les néphropathies interstitielles pures du LES sans atteinte glomérulaire sont rares. Elles sont associées à l’inverse des
formes mixtes avec glomérulonéphrites, à des taux élevés de gamma globulines et à des anticorps anti- SSA et anti-SSB et
à une acidose tubulaire distale et sont rattachées à un syndrome de Gougerot -Sjogren.
[Link]. Sarcoïdose :
C’est une maladie systémique caractérisée par un granulome non caséeux qui se manifeste le plus fréquemment par des
lymphadénopathies hilaires bilatérales, une infiltration pulmonaire et des lésions oculaires et cutanées.
Elle atteint rarement les reins et la forme la plus fréquente de l’atteinte rénale est la néphropathie due à l’hypercalcémie
et/ou l’hyper calciurie produites par la synthèse de la vitamine D par le granulome.
L’évolution est généralement favorable sous corticoïdes.
[Link]. Rejet chronique du greffon :
Survenant au moins 3 mois après la greffe rénale. La lésion histologique essentielle est une fibrose interstitielle inflamma-
toire avec une atrophie tubulaire et un épaississement du mésangium en rapport avec la néphropathie chronique d’allo-
greffe.
4.3.6. NIC d’origine métabolique :
[Link]. Néphropathie goutteuse :
Elle pourrait après une longue période d’évolution, causer un dépôt d’urate de sodium au niveau de l’interstitium rénal à
l’origine de l’inflammation secondaire, de la fibrose et de l’insuffisance rénale terminale.
La présence de tophus sous forme de cristaux d’urate en forme d’aiguilles entourées par une réaction granulomateuse est
l’élément diagnostique de la maladie.
[Link]. Néphropathie kaliopénique : Déplétion chronique en potassium :
Cette néphropathie comporte des lésions vacuolaires caractéristiques dans les cellules tubulaires proximales et parfois
distales.
Pour se constituer, ces lésions nécessitent une hypokaliémie prolongée > 1 mois et sont réversibles après la correction de
la kaliémie.
En cas d’hypokaliémie prolongée sévère telque le syndrome de Bartter, de Gitelman, l’abus de laxatifs ou les hyperaldosté-

88 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

ronismes primaires, les lésions peuvent être irréversibles.
[Link]. NIC des hypercalcémies :
C’est la conséquence d’une hypercalcémie prolongée.
Les hyperparathyroïdies primitives prolongées, les intoxications par la vitamine D ou la sarcoïdose
s’accompagnent d’une précipitation phosphocalcique et d’une néphrocalcinose.
Des dépôts de calcium dans l’interstitium avec fibrose peuvent être mis en évidence par la coloration de Von Kossa.

4.4. TRAITEMENT DES HYPERCALCÉMIES :

4.4.1. Traitement préventif :
- Rechercher et traiter toutes les uropathies malformatives chez l’enfant.
- Eviter l’automédication
- Prévention de la récidive des lithiases urinaires
- Traitement des infections urinaires
- Elimination des agents toxiques
- Traitement des métaboliques ou auto-immunes avant l’installation des lésions.
4.4.2. Traitement symptomatique :
- Il consiste au traitement symptomatique du retentissement de l’IRC
- Il vise à ralentir la progression de l’IRC par un contrôle de l’HTA (le régime sans sel est interdit, tous les traitements anti
hypertenseurs sont permis sauf les diurétiques vu qu’il existe une perte obligatoire du sel.)
- Prise en charge des complications de l’IRC, les facteurs de risque cardiovasculaires (HTA-dyslipémie) et les co-morbidités.
- Préparer le patient à l’épuration extra rénale
4.4.3. Traitement étiologique :
- Arrêt des médicaments responsables de la NIC
- Cure chirurgicales des uropathies.

5. CONCLUSION :

Les néphropathies interstitielles rassemblent les affections rénales dans lesquelles l’atteinte pathologique initiale porte
d’une façon exclusive ou prédominante sur le tissu interstitiel associée à une atteinte plus marquée des tubes.
Elles peuvent être aigues ou chroniques.
Les NIA sont dominées par les causes médicamenteuses et infectieuses.
Les NIC sont surtout secondaires aux pyélonéphrites chroniques.
Les NIA sont généralement réversibles après arrêt de l’exposition à l’agent responsable.
Les NIC, malgré la correction de la cause évoluent généralement mais lentement vers l’IRCT.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 89

 ANNEXES
ANNEXE 1
Lésions élémentaires interstitielles

1. Œdèmes :
- Espacement des formations glomérulaires et tubulaires
- Entre ces formations : tissu conjonctif lâche
coloration pale
+ parfois quelques dilatations lymphatiques
Lésion réversible +++

2. Infiltrat cellulaire inflammatoire :

- Infiltration polymorphe par les cellules inflammatoires
- En cours d’évolution : Diminution des PNN
Augmentation des cellules mononucléées lymphoplasmocytaires
- A ces cellules inflammatoires : s’ajoute des macrophages (génère la fibrose)
- Infiltrat inflammatoire

3. Fibrose :
- Aboutissement de l’œdème et de l’infiltrat cellulaire
- Pas de signification obligatoire d’un processus de longue évolution
- Densification du tissu interstitiel
- Rapproche, en les tassant les uns contre les autres, les éléments du parenchyme
- Tissu conjonctif : bien coloré
Aspect épaissi hyalin verdâtre (trichrome)
- Cellules inflammatoires : peu nombreuses voire absentes

ANNEXE 2
Lésions élémentaires tubulaires

1. Lésions épithéliales :
- Intensité variable
- Gonflement des cellules tubulaires + altération de la bordure en brosse
- Puis nécrose
- Peut exister une infiltration des cellules tubulaires par les lymphocytes : Tubulite
- Dans les cas les plus sévères : Rupture des MBT (coloration argentique)
+ Parfois réaction à cellules géantes
+ Formation de granulome

2. Atrophie tubulaire : En cas de lésions chroniques

- Diminution de la hauteur de l’épithélium tubulaire
- Disparition de la bordure en brosse et augmentation du nombre des noyaux
- Ces remaniements : différenciation difficile entre les CT proximaux er distaux

3. Tubes micro kystiques :

- Tubes arrondis, lumière peu dilatée
- occupés par des cylindres hyalins ou granuleux
- La bordure cellulaire cubique régulière : aspect pseudo thyroïdien

4. Régénération :
- Mitoses sont plus fréquentes en cas de NIA plus qu’en NIC
- Se fait sous forme d’une hyperplasie de l’épithélium tubulaire à cellules basophiles

5. Involution :
- Tubes de petite taille
- Lumière mal visible ou absente
- Bordés de cellules à cytoplasme clair un peu arrondies

90 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 ANNEXE N°3
Etiopathogénie des NIA

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 91

 ANNEXE 4
Traitement des NI aigues

A- Traitement préventif:
- Utiliser les médicaments avec precaution
- Décéler à temps l’effet toxique
- Traiter toutes les infections à temps : éviter les complications

B- Traitement symptomatique :
1. Traitement de la pyélonéphrite aigue :
- Après ECBU + Hémocultures
- De première intention : Céphalosporines de 3ème génération ou Fluoroquinolones
pendant 10 à 15 jours (PNA primitive non compliquée de la femme jeune)
- Si PNA secondaire ou compliquée : 15 à 21 jours + Aminosides adapté à la fonction rénale pour une courte durée de 3 à
5 jours.

2. Arrêt des toxiques

3. Adaptation des anticalcineurines en fonction du temps résiduel T0
4. Traitement des troubles hydroélectrolytiques
5. Traitement des complications de l’urémie aigue
6. Epuration extra rénale (EER) en attendant la récupération de la fonction rénale

C- Traitement Empirique :
1. Corticoides :
- Limiter l’infiltrat inflammatoire
- Si fibrose non étendue
- Protocole: Courte durée
Prednisolone : 1mg/kg/j per os pendant 1 à 2 semaines
Dégression rapide sur quelques semaines

D- Traitemnt étiologique :
Corticoides ± Immunosuppresseurs
- Rejet aigu du greffon
- Maladies systémiques

ANNEXE 5
Etiopahogénie des NIC

92 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 LA POLYKYSTOSE RENALE DE L’ADULTE

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1 Définir la polykystose rénale de l’adulte (PRAD).

2 Décrire son mode de transmission
3 Connaitre les différents gènes codant pour la maladie.
4 Expliquer les principales hypothèses d’étiopathogénie de la kystogénèse.
5 Enumérer les circonstances de découverte de la maladie.
6 Citer les atteintes extra rénales kystiques et non kystiques de la maladie.
7 Réunir les arguments cliniques et anamnestiques permettant d’évoquer le diagnostic de PRAD.
8 Reconnaître la place respective des différents examens complémentaires pour le diagnostic et les
complications de la maladie.
9 Décrire les signes échographiques permettant de poser le diagnostic de la maladie.
10 Citer les principales complications de la PRAD.
11 Enumérer selon la présentation les diagnostics différentiels.
12 Justifier les différentes mesures thérapeutiques.

I. INTRODUCTION

La polykystose rénale de l’adulte ou maladie polykystique rénale autosomique dominante (PRAD) est caractérisée par
l’envahissement bilatéral et asymétrique du parenchyme rénal par d’innombrables kystes aboutissant après de nom-
breuses années d’évolution à l’insuffisance rénale chronique.
C’est une maladie héréditaire à transmission autosomique dominante et à révélation tardive entre 30 et 50 ans.
C’est la plus fréquente des néphropathies héréditaires de l’adulte ; sa fréquence est estimée à 1/1000 habitants.
Son diagnostic est rendu aisé par l’échographie.
L’une des complications les plus graves reste l’insuffisance rénale chronique (IRC) puisqu’elle est responsable de 4,4 %
des mises en dialyse en TUNISIE.
Son pronostic est transformé par l’épuration extrarénale et la transplantation rénale.
Depuis 1985, la PKAD est entrée dans l’ère de la biologie moléculaire avec la découverte des gènes responsables de la
plupart de ses formes cliniques.

II. ÉTUDE GÉNÉTIQUE

C’est une affection de transmission autosomique dominante. Deux gènes peuvent être mutés dans la PRAD. Dans 85 % des
cas, il s’agit de PKD1 et dans 15 % des cas de PKD2.
PKD1 est localisé au niveau du bras court du chromosome 16. IL code en une protéine membranaire la polycystine-1 (PC-1).
Sa fonction précise est inconnue. PKD2 est localisé au niveau le bras long du chromosome 4. Il est traduit en une protéine
membranaire la polycystine-2 (PC-2). La polycystine-2 est un canal calcique.
Il existe une grande variabilité dans l’expression clinique de la PKAD. Elle est génétiquement contrôlée. Les patients mutés
dans PKD1 ont un âge moyen de mise en dialyse de 54 ans contre 74 ans pour ceux mutés dans PKD2. Les kystes se déve-
loppent aux dépens de 1 à 2 % des néphrons alors que toutes les cellules rénales portent la mutation de PKD1 ou PKD2. Ce
ci est expliqué par la présence d’un autre évènement qui survient à l’échelle moléculaire. Le développement des kystes est
secondaire à mutation somatique dont dépend l’apparition des kystes. La fréquence de survenue des kystes dépend de l’im-
portance des mutations somatiques dans les cellules rénales. Actuellement, il existe des familles qui ne sont liées ni à PKD1,
ni à PKD2, un troisième locus est suspecté, mais non encore localisé. Des néomutations sont responsables de 2 % des cas.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

93 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
93
Tableau 1. Caractéristiques des gènes PKD1 et PKD2

PKD1 PKD2
Localisation Chromosome 16 Chromosome 4
Incidence 85 % 15 %
Protéine mutée Polycystine 1 Polycystine 2
1- Mécano-récepteur
Fonction(s) possible(s) de la protéine Homologie avec un canal calcique
2- Interaction avec la matrice extracellulaire
Âge moyen de l’IRCT 54 ans 74 ans

[Link] PATHOLOGIQUE

• ASPECT MACROSCOPIQUE
L’atteinte rénale est bilatérale, souvent asymétrique. Les deux reins sont augmentés de volume, pouvant mesurer jusqu’à
25 cm et peser plus de 2,5 kg.
La surface est bosselée, surélevée par d’innombrables kystes plus ou moins saillants.
L’aspect général réniforme est conservé.
La capsule est adhérente et épaissie surtout en cas d’antécédents d’infections.
A LA COUPE :
Les kystes sont corticomédullaires de taille variable (quelques millimètres à 5 cm), leur contenu est translucide ou teinté,
parfois couleur chocolat (hémorragie ancienne) ou purulent. Les cavités excrétrices sont comprimées, déformées et l’ure-
tère refoulé.
Chez les jeunes, les kystes sont séparés par du tissu rénal normal. Celui-ci sera réduit avec le temps et remplacé par de la
fibrose (kystes augmentés en nombre et en taille).

• ASPECT MICROSCOPIQUE
Seulement, 1 à 2 % des néphrons sont concernés par la transformation kystique.
Les kystes proviennent de n’importe quel segment du néphron, leur paroi est fibreuse, l’épithélium de revêtement est
aplati et présente parfois une bordure en brosse avec quelques végétations.
Entre les kystes, le parenchyme rénal est normal ou plus ou moins altéré, il peut exister une fibrose ou une infiltration
cellulaire.
Les vaisseaux peuvent être le siège d’une artériosclérose.
Les glomérules ainsi que les tubes peuvent être atrophiques.

• ASPECT ULTRA STRUCTURAL

Les membranes basales sont le siège d’anomalies à type de lamellation ou de fragmentation.

IV. PATHOGÉNIE

Une structure particulière,

le cil primaire
Chaque cellule tubulaire possède un cil
primaire.
Le cil primaire est une excroissance
de la membrane de la cellule, qui res-
semble à un poil, et qui se trouve au
contact de l’urine. Les polycystines 1 et
2 sont présentes à la surface de cette
structure. Plusieurs études expérimen-
tales suggèrent que leur fonction serait
de transformer un signal « mécanique »

94 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

(le mouvement de l’urine qui s’écoule le long du tubule) en un signal « biochimique » (un afflux de calcium) qui sera trans-
mis vers le noyau de la cellule.
Une première hypothèse : un stop signal défectueux
La première hypothèse avancée pour expliquer la formation des kystes était appelée théorie du « stop-signal » :
- en situation normale, l’urine s’écoule, le cil primaire transmet via les polycystines, un courant calcique au noyau de la
cellule ; la cellule, « rassurée » par ce signal calcique, reste calme ou « quiescente ».
- en cas de PKAD, les polycystines « mutées » (soit absentes, soit malformées) ne jouent plus leur rôle : le noyau de la cellule
tubulaire privé du signal calcique normal, réagit et la cellule se transforme : moins bien différenciée, elle perd sa plasticité
et tend à se multiplier davantage et à former des kystes.
Une hypothèse plus récente : une polarité planaire désorganisée
• durant le développement du rein normal, l’orientation du cil primaire est recourbée dans le sens de l’écoulement de
l’urine le long de l’axe de tubule rénale. Les cellules se divisent harmonieusement et uniquement selon cette orientation.
• en cas de PRAD, un défaut d’inclinaison du cil primaire (du fait de mutation des polycystines), pourrait « tromper » les
cellules et leur ordonner de se diviser selon des axes multiples et différents, aboutissant à la formation du kyste.

V. ÉTUDE CLINIQUE

A. TERRAIN
L’âge moyen lors de la découverte de la maladie est compris entre 30 et 50 ans.
Le sexe : les 2 sexes sont atteints de la même manière.
Des cas familiaux sont présents dans 60 % des cas.

B. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :
Elles sont multiples et variées, citons pour commencer l’enquête familiale systématique.
1. SIGNES UROLOGIQUES
a. Douleurs lombaires
Circonstance de découverte la plus fréquente 40 %.
Ces douleurs sont : uni ou bilatérales, sourdes ou tenaces, de la simple pesanteur à la véritable colique néphrétique en
rapport avec la migration d’une lithiase ou d’un caillot.
b. Hématurie macroscopique
Elle est fréquente, précoce, isolée ou associée à des lombalgies, capricieuse.
Avec ou sans caillots, de durée variable de quelques mictions à plusieurs jours.
Elle nécessite rarement une transfusion ou une chirurgie d’hémostase et est due à une rupture de kyste ou capillaire dans
les voies excrétrices, ou à la migration de lithiases.
c. Syndrome tumoral
Il est constaté par le malade ou le médecin qui trouve un contact lombaire uni ou bilatéral.
d. Infection urinaire et/ou kystique
Assez fréquente, basse ou haute, à type de pyélonéphrite, récidivante (elle peut précipiter l’évolution de l’IR). En cas d’in-
fection de kystes, l’ECBU est souvent négatif, sauf s’il y a une rupture du kyste dans les voies excrétrices.
e. Lithiase urinaire
En généralradio-transparentes uratiques.
2. SIGNES NÉPHROLOGIQUES
a. HTA
Signe précoce fréquent, parfois révélateur. Contrairement aux néphropathies glomérulaires, sa fréquence ne semble pas
varier en fonction de l’existence ou non d’une IR. Elle est rarement maligne. Peut aggraver l’IR (plus fréquente si la taille
des reins est plus importante).
b. Insuffisance rénale chronique

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 95

Reste une circonstance de découverte fréquente. Elle apparaît entre 30 et 50 ans et s’aggrave lentement.
c. Syndrome urinaire
Une protéinurie modérée, tubulaire constante ou intermittente peut être retrouvée, ainsi qu’une leucocyturie et des
troubles de la concentration des urines avec polyurie et nycturie.

C. L’EXAMEN PHYSIQUE
1. EXAMEN DES FOSSES LOMBAIRES
* Inspection : - On se place derrière le malade assis sur le bord du lit, on peut observer une voussure avec effacement de
l’angle costo-vertébral.
* L’examen du patient en décubitus dorsal (DD) peut mettre en évidence une voussure antérieure souvent bilatérale.
* Palpation : à la recherche du contact lombaire
Elle se fera sur un malade en DD torse nu, genoux pliés, la main postérieure sera glissée sous le malade au niveau de
l’angle costo-vertébral, pendant que la main antérieure déprime la paroi abdominale antérieure à chaque inspiration. La
pression appliquée par la main antérieure est ressentie par la main postérieure.
* Percussion : cette masse est barrée en avant par la sonorité colique. Le contact lombaire est d’autant plus évocateur qu’il
est bilatéral et que les masses sont bosselées irrégulières.
2. HTA
Présente dans 55 % des cas.
3. L’EXAMEN DOIT ÊTRE COMPLET
À la recherche notamment d’une hépatomégalie, de souffles cardiaques signant l’atteinte valvulaire, de hernies aux points
faibles de la paroi abdominale ou inguino scrotale.

D. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
1. BIOLOGIE
a. Dans les urines
* Protéinurie : Elle est absente ou modérée, rarement massive.
* Hématurie microscopique : pouvant signer une lithiase, une infection.
* Ionogramme urinaire : Il mettra en évidence une perte urinaire de Na qui est fréquente au stade de l’IRC.
* ECBU : Sa pratique sera systématique à la recherche d’une infection urinaire pouvant être latente.
* Autres : uricurie, hyperaminoacidurie, troubles de la concentration des urines, alors que les fonctions de dilution et d’aci-
dification restent normales.
b. Dans le sang
* L’azotémie et la créatininémie sont normales au début et vont apprécier le degré d’altération de la fonction rénale au
cours de l’évolution de la maladie.
* Ionogramme : A la recherche d’une acidose hyperchlorémique témoin de l’atteinte tubulo-interstitielle.
* Calcémie phosphorémie : Leur perturbation est souvent en rapport avec l’IR.
* Uricémie : souvent normale, élevée en cas d’IR.
* Hémogramme : peut montrer une polyglobulie.
2. IMAGERIE
L’apport de l’imagerie, dans le diagnostic de la polykystose rénale est fondamental
a. Échographie abdominale
C’est l’examen de choix pour le dépistage et le diagnostic de la polykystose rénale du fait de sa réalisation facile, de son
innocuité, et de son faible coût.
Pei propose des critères diagnostiques de la PKAD en fonction de l’âge et du nombre de kystes :
- Avant 40 ans, il faut au moins 3 kystes rénaux uni ou bilatéraux
- Entre 40 et 59 ans, il y a au moins 2 kystes dans chaque rein
- Après 60 ans il ya au moins 4 kystes dans chaque rein
Elle détecte les kystes corticomédullaires dont la taille est supérieure à 0,5 cm (plages vides d’écho avec renforcement
postérieur), renseigne sur la taille des reins et leurs contours bosselés. Le diagnostic est probable s’il existe plus de 3 kystes
par rein et certain s’il existe plus de 5 kystes par rein (moins si notion familiale).

L’échographie renseignera sur :

96 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

- l’existence de complications telles que la présence de lithiases, d’infections ou d’hémorragies intrakystiques e
- la présence d’autres localisations kystiques (foie, rate, pancréas ou ovaires) qui constituent un argument supplémentaire
en faveur de la maladie.
[Link] et IRM
Elles sont plus sensibles que l’échographie pour les petits kystes et les petites lithiases.
Elles permettent de préciser le volume total des kystes qui constitue un facteur pronostique important pour l’évolution de
la maladie kystique et l’atteinte rénale.
Ils permettent la visualisation d’autres localisations et le diagnostic différentiel des complications (hémorragies, infection et
dégénérescence) par la mesure de densités.

VI. ÉVOLUTION

Elle est variable d’une famille à une autre et d’un sujet à l’autre au sein d’une même famille.

A. ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE
1. CLINIQUES
Rechercher des troubles mictionnels, une hématurie, des céphalées.
Palpation des fosses lombaires, surveillance de la PA.
2. BIOLOGIQUES : au cours de l’évolution seront surveillés
−La
− fonction rénale : urée, créatininémie
−L’ionogramme
− sanguin
−L’uricémie
−
−La
− calcémie, la phosphorémie l’hémogramme.
−L’ECBU
− et l’ionogramme urinaire
3. IMAGERIE
AUSP, Échographie, et surtout TDM et/ IRM afin de suivre l’évolution du volume total des reins.

B. LES FACTEURS PRONOSTICS DE LA PKD

Les deux facteurs pronostic ayant le plus d’impact sur le développement d’une insuffisance rénale sont le génotype PKD1
vs PKD2 et le volume rénal. Plus les reins sont gros, plus ils augmentent de volume rapidement plus le risque d’insuffisance
rénale chronique est important. Les autres facteurs de mauvais pronostic sont le sexe masculin, l’âge au diagnostic clinique,
la précocité des épisodes d’hématurie macroscopique, la présence d’une HTA, la présence d’une microalbuminurie ou
d’une protéinurie, le tabagisme.

C. COMPLICATIONS
1. HÉMATURIE MACROSCOPIQUE
Se reproduit fréquemment. Elle est capricieuse, sans cause favorisante, engage rarement le pronostic vital et en rapport avec :
- la migration d’un calcul
- La rupture d’un kyste hémorragique dans les voies urinaires
- La dégénérescence kystique
2. HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Elle est retrouvée chez 33 % des patients atteints de PKAD à fonction rénale normale et passe à 80 % voire 100 % en cas
d’insuffisance rénale chronique. Elle peut, si elle est mal contrôlée, favoriser la survenue d’une hémorragie cérébrale par
rupture ou fissuration d’une malformation vasculaire intracérébrale. Un bilan de retentissement (FO – ECG, Radio thorax)
doit être fait et la PA doit être bien contrôlée.
3. IRA
Elle peut être obstructive (migration de lithiase ou caillot) ou fonctionnelle par déshydratation (chez les sujets soumis à
tort un RSS et traités par diurétiques).
Elle peut faire suite à une injection de produit de contraste ou à l’administration d’un traitement néphrotoxique.
4. LITHIASES URINAIRES

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 97

Elles existent dans 10 à 20 % des cas.
* Découvertes à l’examen systématique ou lors de complications.
* Uriques surviennent sans hyperuricémie, mais une hyperuricurie.
* Ou calciques : liées à l’obstacle et l’infection
Elles peuvent constituer un facteur d’aggravation de l’IR.
5. INFECTION URINAIRE
Elles peuvent être asymptomatiques ou au contraire bruyantes à type de pyélonéphrite ou de septicémie et constituent
alors un facteur d’aggravation de l’IR.
6. INFECTIONS OU HÉMORRAGIES INTRAKYSTIQUES
De diagnostic difficile, douleur lombaire, hématurie avec température en cas d’infection. L’ECBU est souvent négatif sauf
s’il y a une rupture des kystes dans les voies excrétrices.
L’échographie montre des kystes remaniés à contenu échogène et la TDM permet d’étayer le diagnostic par la mesure des
densités du contenu kystique.
7. IRC
Son évolution est en général lente, variable selon les familles. Pour les familles PKD1, elle débute vers la quarantaine et
atteint le stade terminal vers 55 ans, pour PKD2, la maladie apparaît tardivement, l’évolution vers l’IRC est lente.
8. TRANSFORMATION MALIGNE
Exceptionnelle, souvent bilatérale, se manifeste par une altération de l’état général, une fébricule et une hématurie. A
l’échographie, il existe un remaniement kystique le diagnostic est fait par la TDM voire l’angiographie.

VII. FORMES CLINIQUES

A. FORMES SYMPTOMATIQUES
1. FORMES UROLOGIQUES
Formes au cours desquelles les douleurs lombaires, l’hématurie ou l’obstruction dominent le tableau.
[Link] AVEC POLYGLOBULIE
Elles sont rares en rapport avec une hypersécrétion d’érythropoïétine par la paroi des kystes.
L’anémie est modérée au stade de l’IRC. Son apparition secondaire doit faire évoquer la possibilité de dégénérescence.
[Link] LATENTES
Diagnostiquées lors d’un examen systématique échographique ou dans le cadre d’une enquête familiale.

B. FORMES ASSOCIÉES
1. FORMES AVEC ATTEINTE HÉPATIQUE
Elle réalise la PK hépatorénale, se voit dans 30 à 60 % des cas.
Sa fréquence est plus importante chez la femme, elle augmente avec l’âge et le degré d’IR.
Les manifestations cliniques ou biologiques sont rares. La compression par les kystes des voies biliaires donne un ictère
rétentionnel, la compression de la VCI est responsable d’œdème ; celle du tronc porte d’HTP.
L’abcès du foie ou l’hépatite sont très rares.
2. FORMES ASSOCIÉES À UN ANÉVRYSME INTRACRÂNIEN
Leur incidence est estimée à 10 à 40 %.
L’angio IRM représente l’examen de choix pour le dépistage.
Ils sont à rechercher en cas d’antécédents familiaux d’accident vasculaire cérébral, d’épilepsie et en présence de céphalées
inhabituelles.
La rupture et l’hémorragie sont favorisées par l’HTA mal équilibrée.
3. FORMES ASSOCIÉES À UN ANÉVRYSME DE L’AORTE
Abdominale ou thoracique présents dans 10 % des cas.
4. FORMES ASSOCIÉES À DES ANOMALIES CARDIAQUES

98 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Un prolapsus de la grande valve mitrale (GVM) est présent dans 30 % des cas, il est suspecté à la présence d’un souffle
systolique à l’auscultation cardiaque et confirmé par l’échographie cardiaque. Il peut favoriser la greffe oslérienne.
Il peut exister une insuffisance aortique par dilatation de l’anneau aortique ou un prolapsus tricuspide.
5. FORMES ASSOCIÉES À UNE DIVERTICULOSE COLIQUE
Les diverticules, les diverticulites et les perforations diverticulaires avec abcès sont plus fréquents chez les sujets atteints
de PKAD. A dépister en cas d’indication d’un traitement par dialyse péritonéale (DP) ou en cas de préparation à la greffe en
raison des risques d’infection, de perforation et de dégénérescence.
6. AUTRES ASSOCIATIONS
• Autres localisations kystiques : la rate, le pancréas, les ovaires et le cordon spermatique peuvent être le siège de localisa-
tion kystiques.
• Des hernies : hiatale, de la paroi abdominale ou inguino-scrotale peuvent s’associer à la PKAD.

C. FORMES SELON LE TERRAIN

1. FORMES DE LA FEMME ENCEINTE
En l’absence d’HTA et d’IR, les femmes atteintes de PKAD ont souvent des grossesses et des accouchements normaux. Il n’y
a pas d’aggravation de la PKAD par la grossesse.
2. FORMES NÉONATALE OU PÉDIATRIQUE
Elles sont rares et nécessitent une enquête familiale.

D. FORMES PARTICULIÈRES
1. FORMES SPORADIQUES
• Dans 2 % des cas, il peut exister des néomutations : la PKAD survenant en dehors de tout antécédent familial de la mala-
die et avec une enquête familiale négative.
2. FORME UNILATÉRALE
Au début de l’évolution, les kystes peuvent se voir au niveau d’un seul rein, mais seront retrouvés quelques années plus
tard au niveau des 2 reins.

VIII. DIAGNOSTIC

A. DIAGNOSTIC POSITIF
Il repose sur :
- L’anamnèse : qui retrouve des ATCD familiaux de PKAD ou de néphropathie
- L’examen clinique : qui met en évidence un contact lombaire élément majeur du diagnostic surtout si il est bilatéral
- L’échographie qui confirmera le diagnostic.

B. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1. DEVANT UNE MASSE UNILATÉRALE
a. Tumeur du rein
L’absence d’histoire familiale et l’imagerie redressent le diagnostic.
b. Kyste hydatique
Le diagnostic est évoqué devant l’existence de vésicules filles à l’échographie et la réaction immunologique spécifique de
l’hydatidose.
c. Hydronéphrose
L’écho mettra en évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles.
d. Tumeur du foie, du pancréas ou de la rate
La sémiologie clinique et l’échographie : permettront d’étayer le diagnostic.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 99

2. IRC AVEC GROS REINS
Amylose, diabète ou myélome sont à discuter.
Le contexte clinique plus l’échographie redressent le diagnostic
3. AFFECTIONS KYSTIQUES NON GÉNÉTIQUES
a. Dysplasie multikystique
en général unilatérale, se voit chez le nourrisson ou l’enfant le rein est muet à l’UIV. Cette affection est léthale si elle est
bilatérale.
b. kystes simples de rein
Rarement nombreux, l’échographie et l’absence d’atteinte familiale orientent le diagnostic.
c. Kystes acquis de l’IRC
Ils existent dans 90 % des cas après 8 ans de dialyse, ils sont petits, corticaux, le plus souvent sur reins de taille réduite.
La néphropathie initiale est souvent connue et il n’y a pas d’histoire familiale de PKAD.
d. Kyste multiloculaire
Rare, il touche l’enfant ou l’adulte jeune.
Il s’agit d’une masse intrarénale a multiples cavités non communicantes.
[Link] KYSTIQUES GÉNÉTIQUES
a. Polykystose récessive de l’enfant
Elle est beaucoup plus rare que la forme de l’adulte. Elle a une transmission autosomique récessive, se manifeste chez l’en-
fant, mais parfois à l’âge adulte, le gène responsable est localisé sur le chromosome 6. Les reins sont gros, remplis de petits
kystes presque exclusivement développés à partir du tube collecteur. L’insuffisance rénale apparaît dès les 1ères années de
la vie. Elle est constamment associée à une fibrose hépatique responsable d’hypertension portale et de décès.
b. Néphronophtise
Peut n’apparaître qu’à l’âge adulte. Il s’agit d’une néphrite tubulointerstitielle (NTI) à transmission autosomique récessive.
Les reins sont petits et les kystes siègent dans la médullaire à la jonction corticomédullaire et leur taille ne dépasse pas
1 cm. Il existe souvent des anomalies oculaires associées à type de rétinite pigmentaire.
La PBR quand elle est pratiquée, montre une NTI chronique avec fibrose extensive et atrophie corticale. Dans la médullaire
il existe de très nombreux petits kystes.
c. Les phacomatoses
c.1. La sclérose tubéreuse de Bourneville
c.2 Maladie de Von Hippel Lindau
c.3 Von Recklinghausen

IX TRAITEMENT

Malgré tous les progrès scientifiques, il n’existe pas à nos jours de moyens thérapeutiques capables de stopper l’évolution
des kystes.

DÉPISTAGE ET CONSEIL GÉNÉTIQUE

Le dépistage au sein de la fratrie ou de la descendance des sujets atteints permet de dépister et de traiter les complica-
tions. Une échographie normale à l’âge de 30 ans permet d’écarter le diagnostic de PKAD. Quant au conseil génétique, il a
pour but de prévenir les couples de la possibilité d’avoir un enfant sur deux atteint.
Le diagnostic anténatal est rendu possible grâce à la biologie moléculaire, mais reste discutable, car la maladie se déclare à
l’âge adulte. Le diagnostic anténatal positif ne constitue pas une indication à une interruption thérapeutique de la grossesse.

MESURES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES
−Éviter
− les sports violents et de contact.
−Les
− apports sodés seront adaptés à la perte rénale de sodium, surtout à un stade avancé de la maladie ; ils seront nor-
maux même en cas d’hypertension artérielle.
−Restriction
− protidique en cas d’IRC.

100 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

TRAITEMENT MÉDICAL
Il a pour but de traiter les complications de la maladie
1. TRAITEMENT DE L’HTA
Il s’impose afin de ralentir la progression vers l’IRC et de prévenir l’apparition des complications des malformations vascu-
laires.
Les diurétiques sont à éviter en raison de la perte obligatoire en sel. Tous les autres anti hypertenseurs peuvent être uti-
lisés, avec une préférence pour les IEC et les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine, en raison de la fréquente
stimulation du SRAA (système rénine angiotensine aldostérone).
2. TRAITEMENT DE L’HYPERURICÉMIE
Allopurinol, boissons alcalines pour prévenir la formation de lithiases uratiques.
3. TRAITEMENT DES TROUBLES PHOSPHOCALCIQUES
En cas d’IRC par apport de Ca et Vit D et régime hypophosphoré.
4. TRAITEMENT DE L’INFECTION URINAIRE
Selon le germe et l’antibiogramme, on choisira les antibiotiques à forte diffusion parenchymateuse et intrakystique (fluo-
roquinolones ou trimétroprime sulfaméthoxazole) et à faible toxicité rénale.

TRAITEMENT ETIOPATHOGÉNIQUE
Encore à l’étape d’essais cliniques, quelques approches thérapeutiques ont été évaluées. Elles se basent sur le blocage de
la voie sécrétoire des kystes par le biais des antagonistes des V2 récepteurs de l’ADH.
Des inhibiteurs de la voie mTOR ont également été proposés, mais les résultats sont décevants.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
1. SCLÉROTHÉRAPIE
Après ponction guidée par l’écho en cas de kyste volumineux.
2. DRAINAGE
D’une pyonéphrose ou d’une rétention intrakystique.
3. EMBOLISATION
d’une malformation vasculaire cérébrale avec ou sans pose d’un clip.
4. NÉPHRECTOMIE
Peut être proposée pour :
- Préparation à la greffe
- En cas d’infection sévère non contrôlée
- Hématurie récidivante
- De pyonéphrose
- Ou de dégénérescence.
5. INTERVENTIONS HÉPATIQUES
Angiocholites ou autres complications chirurgicales.

E. TRAITEMENT DE L’IRC
1. HÉMODIALYSE (HD)
La tolérance est bonne en raison d’une diurèse résiduelle, d’une anémie moins sévère et d’une HTA mieux contrôlée. Des
complications peuvent survenir à type de :
- Hématurie récidivante (héparinothérapie lors des séances d’HD)
- Surinfections des kystes
- Les kystes hépatiques se développent au stade de l’EER et peuvent se compliquer
La survie est bonne (les causes de décès sont cardiovasculaires, infectieuses et rarement dégénérescence).
2. DIALYSE PÉRITONÉALE
Rarement indiquée pour des raisons mécaniques, il y a un risque d’aggravation des hernies et un risque de péritonite en
cas de diverticulose colique.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 101

3. TRANSPLANTATION RÉNALE
Donneur vivant apparenté : TR contre indiquée en l’absence d’étude génétique.
Une néphrectomie préalable peut être nécessaire.
La recherche de diverticulose doit être systématique avant la greffe (surinfection dégénérescence).

X. CONCLUSION

La maladie polykystique autosomique dominante est la plus fréquente des néphropathies héréditaires à l’âge adulte. Elle
est caractérisée par une hétérogénéité clinique et génétique. Elle constitue une cause importante d’IRC.
Le diagnostic positif est transformé grâce à l’échographie et conforté grâce à la biologie moléculaire.
La prise en charge des malades doit être précoce, aidée par le dépistage des cas familiaux afin de détecter et de traiter à
temps les complications, dans le but de retarder au maximum l’échéance de l’IR.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
A. ASPECT MACROSCOPIQUE
−− Volume et poids (>25 cm, >2,5 kg)
−− Aspect réniforme
−− Surface bosselée
−− Kystes corticomédullaires
−− Kystes de taille environ (qq mm →

B. ASPECT MICROSCOPIQUE
−− 1 à 2 % des néphrons → kystes
−− toutes les struct → kystes
−− paroi aplatire
−− pfs bordure en bosse
−− infiltrat interst
−− parenchyme interkystique
−− (Nl, ou fibreux NIC)

C-ASPECT ULTRASTRUCTURA MB LAMELLÉES

IMAGERIE

Aspect échographique d’une PKR Aspect scannographique d’une PKR

102 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

PATHOGÉNIE DE LA KYSTOGENESE

Anomalies de croissance des cellules tubulaires

+ TGFβ
lEGF
SRAA

Anomalies des Prolifération et hyperplasie Anomalies de
Membranes B des cellules tubulaires des cel. Tubulaires
polarité des cell. tubu

Accumulation Obstruction partielle Inversion de la pompe

Col IV type I
tubulaire Na K ATPase
Actine
Laminine

MB épaissie désorganisée Obstacle à l’écoulement

De l’urine

Élasticité anormale
Des MB Dilatation
Rétention hydro En amont
sodée intrakystique

Kystes rénaux

Facteurs toxiques et environnementaux

Diphenylalanine
Cisplatine

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 103

 LES TROUBLES DE L’HYDRATATION

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1. Connaitre les facteurs qui déterminent l’osmolarité plasmatique et la distribution de l’eau

2. Citer le mécanisme des différents troubles de l’hydratation
3. Identifier par les données de la clinique et la biologie les troubles de l’hydratation du patient.
4. Citer les principales étiologies de chaque trouble de l’hydratation
5. Justifier les modalités thérapeutiques en fonction du trouble de l’hydratation
6. Savoir évaluer l’efficacité du traitement.

Connaissances prérequises
L’eau et le sodium dans l’organisme

PLAN
1. Introduction
2. Rappel
2.1 Répartition de l’eau dans l’organisme
2.2 Osmolarité et pression osmotique
2.3 Bilan de l’eau
2.4 Régulation des mouvements de l’eau
2.5 La régulation du sodium
3. Les troubles de l’hydratation :
3.1 Les états d’hyperhydratation
a. L’hyperhydratation extracellulaire
b. L’hyperhydratation intracellulaire
3.2 Les états de déshydratation
a. La déshydratation extracellulaire
b. La déshydratation intracellulaire
3.3 Les troubles mixtes de l’hydratation
4. Conclusion

INTRODUCTION :

Les troubles hydro électrolytiques représentent une pathologie fréquente et sont le résultat d’inégalités entre les en-
trées et les sorties d’eau et de sodium.
Leur diagnostic est souvent facile et en grande partie clinique et aidé de quelques examens simples en particulier l’io-
nogramme sanguin et urinaire et la gazométrie artérielle. Leur traitement dépend de leur étiologie.
Non traités ces troubles peuvent entraîner des complications parfois graves laissant des séquelles ou même la mort.

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
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 RAPPEL :

RÉPARTITION DE L’EAU DANS L’ORGANISME : (schéma N° 1)

L’eau totale de l’organisme représente 60 % du poids du corps.
Elle se répartit en deux secteurs :
−−40 % dans le secteur intracellulaire.
−− 20 % dans le secteur extracellulaire dont 15 % dans secteur
interstitiel et 5 % dans le secteur plasmatique.

Schémas 1 : Répartition de l’eau dans l’organisme

Les deux tiers de l’eau sont contenus dans le compartiment intracellulaire. Ainsi un trouble quantitatif de l’eau porte es-
sentiellement sur le compartiment intracellulaire.
Comme 1/3 de l’eau est extracellulaire, la dilution du sodium est affectée indirectement par les troubles de l’eau.
Toute variation de la balance hydrique, même si elle survient de manière isolée (sans trouble concomitant du pool du
sodium), entraîne une variation de la natrémie.
• Une hypernatrémie ne reflète pas un excès en sel, mais un déficit en eau.
• Une hyponatrémie ne reflète pas un manque de sel, mais un excès d’eau.

A- OSMOLARITÉ ET PRESSION OSMOTIQUE (SCHÉMAS N° 2, 3 ET 4)

• Osmole : nombre d’atomes ou de molécules osmotiquement actifs.
• L’osmolalité : correspond au nombre de particules dissoutes par kg d’eau.

Osmolalité = [natrémie (mEq/l) + 10] x 2 + [urée (g/l) x 16,5] + [glycémie (g/l) x 5,5]

• L’osmolarité : correspond au nombre de particules par litre de solution. L’osmolarité est égale à 290 ± 5 mosm/kg H2O.

Osmolarité = 2 (Na+ + k+) + glycémie (mmol/l) + urée (mmol/l)

Schémas 2 : Mouvements hydriques et osmolarité

Milieu extracellulaire (20%) Milieu intracellulaire (40%)

Secteur vasculaire (5%) Secteur interstitiel (15%)
Osmolarité Pression osmotique

Osmolarité Osmolarité
extracellulaire [Link] intracellulaire

La concentration plasmatique de Na+ et K+ est multipliée par 2 pour tenir compte de la contribution osmotique des anions
accompagnateurs principalement le chlore et le bicarbonate dans le liquide extra cellulaire.
En pratique et dans les conditions physiologiques normales, on peut assimiler l’osmolalité à l’osmolarité.
Comme l’osmolarité de tous les compartiments liquidiens est la même notamment entre milieux intra et extra cellulaires,
on peut déterminer l’osmolarité intracellulaire en mesurant simplement l’osmolarité plasmatique.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 105

La force osmotique constitue le déterminant essentiel de la distribution de l‘eau entre les deux milieux intra et extra cel-
lulaires.
Schémas 3 : Diffusion de l’eau du moins concentré vers le plus concentré

[1] [2]

Dans les situations pathologiques, l’anomalie porte initialement sur le milieu extracellulaire. Le milieu intracellulaire va
subir les conséquences de ces modifications.
Le changement de l’osmolarité dans le compartiment extracellulaire entraîne un déplacement de l’eau vers le comparti-
ment à plus forte osmolarité jusqu’à un équilibre osmotique.
Schéma 4 : Distribution de l’eau en fonction de l’osmolarité

a- État d’hyper osmolarité

Milieu intra cellulaire Milieu extra cellulaire

Hyper Osmolarité

passage de H2O jusqu’à un équilibre H2O

de l’osmolarité entre le milieu intra et extra cellulaire
b - État d’hypo osmolarité

Milieu intra cellulaire Milieu extra cellulaire

Hypo osmolarité

Passage de H2O jusqu’à un équilibre

de l’osmolarité entre le milieu intra et extra cellulaire

B- LE BILAN DE L’EAU :
Dans les conditions normales, le volume de l’eau et la quantité de sodium dans l’organisme sont maintenus constants grâce
à des mécanismes de régulation qui assurent l’égalité des entrées et des sorties. (schémas n° 5)
b.1 Les apports : 2 – 2,5 L en moyenne.
- Exogènes : boissons, aliments (~ 1,5 L / 24 h).
- Endogènes : au cours du métabolisme ~ 350 ml / 24 h
b.2 Les pertes : (schémas n° 5)
- Urinaires : 500 – 1500 ml / 24 h
- Digestives : normalement faibles, importantes si diarrhée.
- Pulmonaires : 400 ml : saturation de l’air expiré en vapeur d’eau.
- Cutanées : * perspiration : obligatoire, permanente.
* transpiration : intermittente et importante si atmosphère chaude.

106 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Schémas 5 : Bilan de l’eau

ENTREES SORTIES

1400 ml
BOISSONS (Portion ajustable) 1000 ml URINES (portion ajustable : 900 ml,
portion obligatoire : 500 ml)
EAU DES ALIMENTS 1000 ml PERTES INSENSIBLES 800 ml
EAU D’OXYDATION 300 ml SELLES 100 ml
TOTAL = 2300 ml TOTAL = 2300 ml

C- LA RÉGULATION DES MOUVEMENTS DE L’EAU : (SCHÉMAS N° 6)

c.1 Régulation des apports : par le mécanisme de la soif :
Le centre de la soif, hypothalamique, constitué de dipso-récepteurs est stimulé par l’augmentation de l’osmolarité qui dé-
clenche la sensation de soif.
c.2 Régulation des pertes :
L’excrétion rénale d’eau est réglée par la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH) qui est stimulée par l’augmentation de
l’osmolarité plasmatique responsable d’une rétention d’eau.
Schémas 6 : Bilan hydrique et systèmes de régulation

D- LA RÉGULATION DES MOUVEMENTS DU SODIUM : (SCHÉMAS N° 7)

d.1 Bilan entrée-sortie
Le bilan du sodium est nul.
Les entrées du sodium : les apports en sodium dans les aliments et l’eau sont variables entre 100 et 200 mmol/24H.
Les sorties du sodium
−−Extrarénales : digestives : salive, selles et cutanées sudorales.
−−Rénale : dans les urines : 200 à 250 mmol/24 H

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 107

d.2 Régulation de la natrémie
• Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) : joue un rôle dans la régulation du sodium. L’aldostérone permet
la réabsorption tubulaire du Na+ dans le canal collecteur et stimule la pompe Na+/K+ ATP ase donc elle entraîne une
augmentation de la natrémie et une diminution de la natriurèse. L’angiotensine favorise l’absorption du sodium au niveau
du tube contourné proximal.
• Facteur natriurétique auriculaire (FAN) : secrété par les cellules des oreillettes cardiaques suite à leur distension, il
possède :
−Un
− effet glomérulaire : il entraîne une vasodilatation de l’artériole afférente et une vasoconstriction de l’artériole effé-
rente glomérulaire avec maintien du débit sanguin rénal, augmentation de la pression d’ultrafiltration et donc du débit
de filtration glomérulaire.
−−Un effet tubulaire : par inhibition du canal sodique dans le tube collecteur.
−−L’effet résultant : augmentation de l’excrétion urinaire de sodium

Schémas 7 : Mécanisme de régulation du sodium par le FAN

↗ volémie

↗ FAN ↙ Libération Rénine ↙ Angio II ↙ Aldostérone

↙ Réabsorption tubulaire de Na

↗ natriurèse

La pleine efficacité de ces hormones implique le maintien d’une perfusion rénale normale et l’intégrité anatomique et
fonctionnelle de leurs récepteurs et des canaux ioniques et aqueux des cellules tubulaires rénales.

3- LES TROUBLES DE L’HYDRATATION

3.1 LES ÉTATS D’HYPERHYDRATATION:

Ces états sont la conséquence d’une rétention d’eau et de sodium.
A- L’HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE PURE : (Schémas 8)
L’hyperhydratation extracellulaire est la conséquence d’une rétention proportionnelle d’eau et de sodium de manière iso-
tonique au plasma. Une solution isotonique au plasma est une solution dont la concentration en électrolytes est identique
à celle du plasma.
Schéma 8 : Hyperhydratation extra cellulaire
Milieu intra cellulaire Milieu extra cellulaire

+ 1 litre de soluté
Isotonique / au plasma

Augmentation du liquide extra cellulaire

- la natrémie reste normale
- osmolarité reste normale
- pas de mouvement d’eau entre le
milieu intra et extra cellulaire

Hyperhydratation extra cellulaire

108 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

a.1 Circonstances d’apparition et étiologies :
Toutes les situations entraînant une rétention hydro sodée majeure :
• Soit par augmentation de la pression hydrostatique capillaire : cirrhose hépatique, l’insuffisance cardiaque congestive et
affections rénales responsables d’une rétention hydro sodée (néphropathies glomérulaires, insuffisance rénale avancée,
insuffisance rénale aiguë oligoaurique).
• Soit par diminution de la pression oncotique : syndrome néphrotique, l’insuffisance hépatique, la malnutrition et le syn-
drome de malabsorption.
a.2 Signes cliniques et biologiques :
Le signe primordial est l’œdème blanc, mou, gardant le godet, indolore, symétrique et situé dans les parties déclives. Au
maximum est réalisé le tableau d’anasarque avec un épanchement au niveau des séreuses (pleurésie, péricardite, ascite,
hydrocèle vaginale et hydrarthrose).
Sur le plan biologique :
• Natrémie est normale
• Natriurèse est basse < 10 mmol/24 H
• Hémodilution : hypoprotidémie, hypoalbuminémie et diminution de l’hématocrite
a.3 Principes thérapeutiques
La prise en charge thérapeutique consiste essentiellement, en un régime pauvre en sodium et une déplétion hydrosodée
par l’utilisation des diurétiques par les moyens suivants :
−−le repos au lit pour lutter contre l’hyperaldostéronisme.
−−Le régime peu salé est capital, ce régime doit être mené sous restriction hydrique.
−−Les diurétiques augmentent les éliminations sodées urinaires.
−−Le traitement étiologique, par exemple celui d’un syndrome néphrotique.
B- L’HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE : (SCHÉMAS 9)
Elle est induite par une inflation du stock hydrique dans le milieu extracellulaire avec une hyponatrémie et par conséquent
une hypo osmolarité. Une solution hypotonique au plasma est une solution dont la concentration en électrolytes est infé-
rieure à celle du plasma.
Schéma 9 : Hyperhydratation intra cellulaire
Milieu intra cellulaire Milieu extra cellulaire

+ 1 litre de soluté hypotonique/au plasma

Hyponatrémie


hypo osmolarité

H20 passage d’eau du milieu extra cellulaire

vers le milieu intra cellulaire

Hyperhydratation intra cellulaire

Pour rétablir une osmolarité normale entre les 2 milieux, il va y avoir un passage d’eau du milieu extra cellulaire vers le
milieu intra cellulaire d’où l’hyperhydratation intra cellulaire.
Il faut distinguer les vraies hyponatrémies des fausses hyponatrémies qui se voient au cours du myélome multiple, dyslipi-
démies et surtout au cours du diabète mal équilibré lorsque la glycémie est très élevée. Le glucose étant osmotiquement
actif, l’élévation de la glycémie dans le milieu extracellulaire est responsable d’un passage d’eau qui va diluer le sodium
dont la quantité est normale.

La natrémie étant la natrémie corrigée selon la formule :

[Na] corrigée = [Na] mesurée + Δ Glycémie/2

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 109

b.1 Circonstances d’apparition :
Les hyperhydratations intracellulaires par surcharges hydriques s’observent, essentiellement dans :
- les sécrétions inappropriées d’Hormones Anti-Diurétique (SIADH) qui survient au cours de certains cancers (Bronchique,
pancréatique, lymphome…). Le mécanisme est un défaut d’élimination rénale d’eau responsable d’une osmolarité uri-
naire élevée avec un rapport d’osmolarité U/P > 1
-un apport d’eau trop important : potomanie où on observe une osmolarité urinaire faible < 350 mosm/l avec un rapport
d’osmolarité U/P < 1
Dans cette situation, lorsque la perte d’eau est peu importante, l’hyperhydratation intracellulaire est pure. Si l’anomalie se
prolonge, l’hyperhydratation devient globale.

Schéma 10 : Hyperhydratation globale

Milieu intra cellulaire Milieu extra cellulaire

1 °/ + 1 litre de soluté isotonique

Hyperhydratation extra cellulaire

avec
2 °/ Apport excessif d’eau

Hyponatrémie

Hypo osmolarité

H2O passage de H20 du milieu extra cellulaire

vers le milieu intra cellulaire

Hyperhydratation globale

b.2 Signes cliniques et biologiques :

Cliniquement, le patient présente un dégoût de l’eau, une anorexie, des nausées avec ou sans vomissements, une langue
humide, des crampes musculaires, et dans les cas les plus sévères, un syndrome d’intoxication à l’eau en rapport avec un
œdème cérébral, céphalées torpeur, confusion, asthénie et souvent un signe de babinski bilatéral avec abolition des ré-
flexes ostéotendineux voire une altération de l’état de conscience, coma et convulsions.
A la biologie : Hypo natrémie constante < 135 mmol/l avec hypo-osmolarité plasmatique < 275 mosm/kg d’eau.
En cas d’hyperhydratation globale, le diagnostic repose sur l’association de signes d’hyperhydratation extracellulaire et de
signes d’hyperhydratation intracellulaire.
b.3 Principes thérapeutiques :
Le traitement consiste à corriger l’hypotonie osmotique extracellulaire et l’excès hydrique du secteur cellulaire par la res-
triction hydrique et le traitement étiologique s’impose.
En cas d’hyperhydratation globale, le traitement repose sur la double restriction sodée et hydrique. L’utilisation d’un diu-
rétique puissant s’impose chez un sujet en restriction hydrique sévère et chez qui on veut obtenir une déplétion sodée
rapide.

3.2 LES ÉTATS DE DÉSHYDRATATION:

Un état de déshydratation peut être dû à :
- Une insuffisance primitive d’apport d’eau et/ou de sodium.
- Des pertes rénales ou extra rénales anormales d’eau et/ou de sodium non ou insuffisamment compensées.
A. LA DÉSHYDRATATION EXTRACELLULAIRE PURE :
Elle résulte d’une diminution du capital sodé. Elle apparaît donc quand les pertes en sodium sont supérieures aux apports.
La perte en soluté isotonique n’entraîne pas une modification de la natrémie et par conséquent pas de modification de
l’osmolarité et pas de mouvement d’eau entre le milieu intra et extra cellulaire.

110 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Schéma 10 : déshydratation extra cellulaire pure
Milieu intra cellulaire Milieu extra cellulaire

Moins 1 litre de soluté

isotonique / au plasma
c. à d.1 litre d’eau contenant 140 mmol de Na Cl

- diminution du liquide extra cellulaire

- la natrémie reste normale
- l’osmolarité reste normale
- pas de mouvement d’eau entre le milieu intra et extra cellulaire.
a.1 Circonstances d’apparition :
- les pertes sodées extra rénales peuvent être d’origines :
− gastro-intestinales
− : diarrhée, vomissement, fistules, ou drainages biliaires.
− cutanées
− : sueurs excessives, brûlures, affections cutanées inflammatoires.
− création
− d’un troisième secteur : occlusion intestinale, péritonite, pancréatique.
- Les pertes sodées rénales peuvent survenir sur un :
− Rein
− normal (diurétiques, diurèse osmotique, déficit en minéralo corticoïdes, hypercalcémie)
−−Rein pathologique (néphropathie tubulo-interstitielle avec perte de sel, syndrome de levée d’obstacle).
a.2 Signes cliniques et biologiques :
• Le signe majeur de la déshydratation extracellulaire est le pli cutané paresseux apprécié au niveau des régions sous-cla-
viculaires. Dans les cas les plus sévères, une hypotonie des globes oculaires, une perte de poids, un pouls faible et rapide
et une hypotension artérielle s’installent voir un état de choc.
• Signes rénaux : une oligurie avec des urines foncées.
A la biologie :
• Une hémoconcentration avec une élévation de l’hématocrite et de la protidémie> à 70 g/l
• Une insuffisance rénale fonctionnelle : une élévation de l’urée sanguine qui est plus franche de celle de la créatinine plas-
matique expliquée par une réabsorption proximale de l’urée qui suit l’absorption d’eau et de sodium.
• Une natrémie normale, l’osmolarité plasmatique normale
• Le malade en déshydratation extracellulaire est en hypovolémie. Il existe un hyperaldostéronisme secondaire :
−Dans
− les situations où les pertes sont extrarénales ou lorsqu’on a un déficit d’apport. Du fait de l’hyperaldostéronisme,
on a une natriurèse <15 mmol/24h avec un rapport
Na+ urinaire et Urée urinaire > 10
K+ urinaire Urée plasmatique
−−Dans les situations où les pertes sont rénales, on a :
Une natriurèse >15 mmol/24h avec un rapport

Na+ urinaire Peut-être > 1 Urée urinaire > 10

K+ urinaire Urée plasmatique
Une exception en est l’existence de vomissements importants responsables à la fois d’un déficit sodé et d’une alcalose
métabolique. Pour contrôler l’alcalose, le rein va éliminer de bicarbonate de sodium en dépit du déficit sodé. Dans ce cas,
le rein bloque l’excrétion rénale de chlorure de sodium afin d’épargner le sodium et la chlorurie est alors effondrée. Cette
chlorurie basse permet de faire la différence avec un déficit sodé par une intoxication aux diurétiques qui sont respon-
sables d’une chlorurie augmentée.
a.3 Principes thérapeutiques :
Apport d’eau et de sodium soit par voie orale (sel et réhydratation) si le déficit est peu important et en dehors de tout
trouble de la conscience ou par voie veineuse (sérum salé isotonique).
Si la pression artérielle est basse, on procéderait à un remplissage vasculaire par des macromolécules suivi d’une réhy-
dratation veineuse. Les solutés habituels sont : le chlorure de sodium à 9 % contenant 9 g de Na Cl par litre, le lactate de
Ringer et le sérum bicarbonate.
La correction du trouble doit être progressive.
Le débit des perfusions doit permettre de corriger le 1/3 ou la 1/2 des pertes au cours des premières 24 h puis il sera adap-
té en fonction de l’évolution.
Le déficit en volume extra cellulaire = 0,2 poids [(Ht/0.45)-1]

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 111

La réhydratation et la restauration de la volémie doivent se faire sous une surveillance stricte de la pression artérielle, la fré-
quence cardiaque, l’auscultation cardiopulmonaire, des signes cutanés, la diurèse horaire avec courbe de diurèse, le poids,
la pression veineuse centrale et les examens sanguins et urinaires (ionogramme sanguin, réserve alcaline, urée sanguine,
créatinine plasmatique, ionogramme urinaire).
B. LA DÉSHYDRATATION INTRA CELLULAIRE : (SCHÉMA N° 11)
La déshydratation intracellulaire résulte d’un bilan d’eau négatif. Elle apparaît donc, à chaque fois que les pertes en eau
sont supérieures aux apports.
Il se produit alors, une hypertonie plasmatique ou hyperosmolarité secondaire à l’hypernatrémie. Il s’ensuit un mouve-
ment d’eau du milieu intracellulaire vers le secteur extracellulaire.
Schéma 11 : déshydratation intra cellulaire pure
Milieu intra cellulaire Milieu extra cellulaire

Moins 1 litre
hypotonique / au plasma
exemple : 1 litre contenant
125 mmol de Na Cl

la natrémie augmente

Osmolarité augmente
H20 passage de H20 du milieu intra cellulaire
vers le milieu extra cellulaire

Déshydratation intra cellulaire pure

b.1 Circonstances d’apparition :

Les pertes d’eau peuvent être d’origine :
- Rénales : en cas de diurèse osmotique (diabète sucré), ou de diabète insipide par défaut ou par inefficacité de l’ADH.
- Digestives (vomissements, diarrhées), pulmonaires ou cutanée (affections fébriles, malades trachéotomisés, sudations
excessives les coups de chaleur et l’hyperventilation).
Dans cette situation, lorsque la perte d’eau est peu importante, le trouble est une déshydratation intracellulaire pure. Si
l’anomalie se prolonge, la déshydratation devient globale. (schèmas 12).
Schéma 12 : Déshydratation globale
Milieu intra cellulaire Milieu extra cellulaire

1 °/ perte de 1 litre de soluté isotonique/au plasma

Déshydratation extra cellulaire

avec

2 °/ un défaut d’apport d’eau

la natrémie augmente

Osmolarité augmente
H20 passage de H20 du milieu intra cellulaire vers le milieu extra cellulaire

Déshydratation intra cellulaire se surajoute à la déshydratation

extra cellulaire

Déshydratation globale

112 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

b.2 Signes cliniques et biologiques :
- Cliniquement, la soif est le maître symptôme, associée le plus souvent à une fièvre. Dans les cas avancés, on peut ob-
server une somnolence, une confusion, une torpeur, voir un coma avec ou sans crises convulsives. (hématomes intra
cérébraux ou sous duraux).
En cas de déshydratation globale, le tableau associe les signes d’une déshydratation intracellulaire et ceux d’une déshydra-
tation extracellulaire.
- A la biologie : une hyperosmolarité plasmatique > à 300 mOsm/l, avec hypernatrémie > à 145 mmol/l.
b.3 Principes thérapeutiques :
Le traitement consiste à donner une quantité suffisante d’eau pour corriger l’hypertonie osmotique extracellulaire et le
déficit hydrique du secteur cellulaire (sous forme d’eau plate à boire ou de sérum glucosé ou salé hypotonique en perfusion
veineuse).
Le volume d’eau à administrer (V) est calculé selon la formule :

V= 0,6 X poids X [(Na/140) - 1]

3.3 LES TROUBLES MIXTES DE L’HYDRATATION :

A. DÉSHYDRATATION EXTRA CELLULAIRE AVEC HYPERHYDRATATION INTRA CELLULAIRE : (SCHÉMA 13)
Se voit dans le cas d’une perte d’eau et de sels avec une perte de sels plus importante que la perte d’eau comme l’exemple
du patient sous diurétique et régime sans sel. Elle associe les signes des 2 syndromes hyperhydratation intra cellulaire avec
déshydratation extra cellulaire.
Le traitement consiste en l’apport de solutés salés par voie intraveineuse qui va provoquer l’élévation du volume plasma-
tique, de l’osmolarité plasmatique avec transfert de l’eau du secteur intra cellulaire vers le secteur extra cellulaire.
Schémas 13 : Déshydratation extracellulaire avec hyperhydratation intra cellulaire
Milieu intra cellulaire Milieu extra cellulaire

1) Moins 1 litre de soluté isotonique / au plasma

c. à d.1 litre d’eau contenant 140 mmol de Na Cl

- diminution du liquide extra cellulaire

- la natrémie reste normale
- l’osmolarité reste normale
- pas de mouvement d’eau entre le milieu intra et extra cellulaire.

Déshydratation extracellulaire

2) Un défaut d’apport de Na Cl

Hypo osmolarité

Passage de H2O de milieu extra cellulaire vers le milieu intra cellulaire

Hyperhydratation intra cellulaire

B. HYPERHYDRATATION EXTRA CELLULAIRE AVEC DÉSHYDRATATION INTRA CELLULAIRE

Elle se voit, par exemple, en cas de noyade en eau de mer. Elle est caractérisée par l’existence des œdèmes avec une hy-
pernatrémie et une hyperosmolarité plasmatique responsable d’une déshydratation intracellulaire.
Il faudrait favoriser l’élimination de sodium si besoin en ayant recours à une épuration extra rénale avec un dialysat hypo-
tonique.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 113

Schéma 14 : Hyperhydratation extracellulaire avec déshydratation intra cellulaire avec
Milieu intra cellulaire milieu extra cellulaire

+ 1 litre de soluté hypertonique

hypernatrémie

Hyper osmolarité
H20 passage de H20 du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire

Hyperhydratation extra cellulaire

+ déshydratation intra cellulaire

CONCLUSION :

Les troubles hydro électrolytiques constituent une complication fréquente en clinique.

Le diagnostic exact du trouble chez un patient nécessite un interrogatoire et un examen clinique minutieux complétés par
des examens sanguins et urinaires simples.
Le traitement symptomatique s’impose en urgence pour éviter les complications parfois mortelles.

114 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 EVALUATION FORMATIVE

CAS CLINIQUE
Mr F. B. âgé de 23 ans, sans antécédents, qui consulte pour vomissements, douleur lombaire droite, polydipsie et polyurie.
Examen clinique : TA couché : 11/6, TA debout : 9/5, FC 95, T 38.5 °C, FR 32/min, poids 57Kg (-5 kg), Absence de cyanose,
pas de marbrures ACP normale Pli cutané Sécheresse des muqueuses, hypotonie des globes, absence de contact lombaire.
Bandelettes urinaires : Glucose +++ Corps cétoniques +++ Protéines = 0 et GR =0
Biologie sanguine : Na 141 meq/l, K 3,2 meq/l, Cl 112 meq/l, RA 13 meq/l, Protides 87 g/l, Urée 19 mmol/l, Créatinine
50 µmol/, Glycémie 28 mmol/l, Ca 2,32 mmol/l
Biologie urinaire : Na U 12 mmol/l, K U 35 mmol/l, Urée 320 mmol/l, Créatinine 55 µmol/l
Question 1 : Quel est le trouble de l’hydratation ?

Question 2 : Sur quels arguments cliniques ?

Question 3 : Quel est votre diagnostic ?

Question 4 : Que pensez-vous de la natrémie chez ce patient ?

néphrite aigue
bétique secondaire au déséquilibre du diabète par la pyélo-
Question n°3: Déshydratation globale par acidocétose dia-
Intracellulaire: Soif, Muqueuse sèche
Natrémie corrigée : 141 + (28 - 5)/ 3 = 148,6 meq/l tachycardie, hypotonie des globes oculaires, pli cutané
es Extracellulaire: chute de poids, hypotension orthostatique,
Il s’agit dans ce cas d’une fausse hyponatrémie car la glycémie Déshydratation ( Perte de poids, polyurie, vomissements)
laire) Question n°2:
Normale (Normalement élevée car déshydratation intra cellu- Question n°1: Déshydratation globale
Question n°4: Réponses:

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 115

 LES DYSKALIEMIES

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1. Définir une hypokaliémie et une hyperkaliémie

2. Reconnaître les manifestations cliniques et électrocardiographiques d’une hypokaliémie et d’une
hyperkaliémie.
3. Distinguer les principales étiologies des hypokaliémies et des hyperkaliémies.
4. Planifier le traitement d’urgence et la surveillance d’un malade atteint d’une hypokaliémie et ce-
lui atteint d’une hyperkaliémie.
5. Enoncer les éléments de surveillance cliniques et biologiques du traitement d’une dyskaliémie.
6. Expliquer les mesures de prévention d’une dyskaliémie.

Connaissances prérequises
Physiologie du milieu intérieur. Consulter le cours de physiologie et le rappel physiologique en annexe.
Activité d’apprentissage
1. Lecture du document de base.
2. Activité au cours du stage
→ Interpréter des ECG de patients ayant une dyskaliémie.

INTRODUCTION

Le potassium est le cation intra cellulaire le plus important de l’organisme. La concentration en potassium du secteur extra
cellulaire, ou kaliémie est une valeur finement régulée entre 3,5 et 5,5 mmol/l.
Le diagnostic des dyskaliémies repose sur le dosage du potassium couplé à un électrocardiogramme.
Des précautions doivent être prises au moment du prélèvement sanguin afin de ne pas majorer faussement la kaliémie.
Ne pas utiliser le garrot au cours de la prise de sang, le dosage doit être acheminé rapidement sinon une hémolyse sur-
vient et le potassium globulaire est déversé dans le plasma, ce qui fausse le résultat.
Un diagnostic et un traitement précoce des dyskaliémies s’imposent.
L’origine rénale des dyskaliémies est de loin la plus fréquente, néanmoins, les causes iatrogènes sont de plus en plus ren-
contrées.

I. MÉTABOLISME PHYSIOLOGIQUE DU POTASSIUM

Le potentiel de repos transmembranaire des cellules nerveuses et musculaires est directement en rapport avec le différen-
tiel de concentration, entre le potassium intracellulaire (90 % du potassium de l’organisme) et le potassium extra cellulaire
(< 2 %). La variation de la kaliémie dans un sens ou dans l’autre est à l’origine de troubles de l’excitabilité cellulaire, en
particulier cardiaque qui peut être fatale.
L’homéostasie du potassium implique le maintien de
-La balance externe entre :
* Apports alimentaires : 2 à 6 g/j (fruits et légumes)
* Élimination : Rénale 90 %, pertes fécales 10 % et perte cutanée 1 %

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-La balance interne : Les transferts de potassium sont régulés par :
* Insuline : facilite l’entrée du potassium en intracellulaire
* Activité de la pompe membranaire Na-K ATPase : stimulée par l’insuline
* Catécholamines :
−Les
− alpha agonistes diminuent la captation cellulaire et augmentent la kaliémie
−Les
− bêta agonistes l’augmentent
* Équilibre acido-basique : l’acidose fait sortir le potassium de la cellule

II. HYPOKALIÉMIE

A. DIAGNOSTIC POSITIF
1. DOSAGE PLASMATIQUE
Le diagnostic positif est donné par l’ionogramme sanguin. L’hypokaliémie est définie par une concentration plasmatique de
potassium inférieure à 3,5 mmol/l.
2. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les principaux signes cliniques de l’hypokaliémie sont expliqués par les modifications du potentiel transmembranaire de
repos entraînant une hyperpolarisation et une hypoexcitabilité de la membrane cellulaire du muscle cardiaque, des mus-
cles squelettiques et des muscles lisses.
Les signes varient en fonction de l’importance de l’hypokaliémie, de son mode d’installation aigu, ou chronique (mieux
tolérée) et du contexte étiologique.
a. Les signes neuromusculaires
* Pour des kaliémies < 3 mmol/l, on peut noter une fatigue musculaire, douleurs musculaires, paresthésies et crampes.
* Quand la kaliémie est plus basse, on observe des paralysies touchant au début surtout les régions proximales et parfois
les muscles respiratoires puis s’étendent aux extrémités. Les réflexes idiomusculaires et les réflexes ostéotendineux
sont abolis.
* Quand la kaliémie est < 2 mmol/l une rhabdomyolyse avec myoglobinurie peut se voir. Elle est favorisée par l’exercice
musculaire.
b. Les signes digestifs
L’atteinte digestive est plus rare avec un ileus paralytique et parfois un météorisme abdominal, nausées et constipation.
c. Les signes cardiovasculaires :
• Une baisse de la PAD : Augmentation de la différentielle
• Une hypoTA orthostatique
• L’atteinte myocardique est liée à une augmentation de l’automaticité et à un retard de la repolarisation ventriculaire
conduisant à une prolongation de la période réfractaire.
Les signes électrocardiographiques présents de façon diffuse comportent successivement selon le degré de l’hypokaliémie :
* Une dépression du segment ST
* Un affaissement voire une inversion de l’onde T
* L’augmentation de l’amplitude de l’onde U (onde positive après l’onde T)
* Troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires (extrasystoles, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe et
fibrillation ventriculaire).
La survenue d’arythmie est favorisée par :
* Une cardiopathie sous-jacente
* Une hypertrophie ventriculaire gauche
* Une hypercalcémie
* Un traitement par digitaliques ou antiarythmiques
La survenue d’une torsade de pointe est favorisée par une hypomagnésémie.
d. Les signes rénaux
L’hypokaliémie sévère et chronique entraîne une néphropathie kaliopénique se traduisant par :
- Sur le plan histologique : Une vacuolisation des cellules du tube contourné proximal et du tube collecteur avec œdème
et fibrose interstitielle.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 117

- Sur le plan clinique :
* Un trouble de la concentration des urines avec un syndrome polyuropolydipsique (résistance tubulaire à l’ADH et réduc-
tion du gradient cortico-papillaire).
* Une alcalose métabolique (augmentation de la réabsorption de bicarbonates par le tube contourné proximal, activation
de la pompe Na+, H+ : sécrétion de protons : acidurie paradoxale et production d’ammonium).
* Et à long terme une néphropathie interstitielle chronique.

C. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
1. HYPOKALIÉMIES PAR KALIOPÉNIE
a. carence d’apports
Elles peuvent s’observer en cas de jeune total ou chez le malade de réanimation en l’absence d’apport parentéral en K+
avec une baisse de 1 mmol/l environ.
b. Hypokaliémies par perte extra rénale de potassium
Caractérisées par une réponse rénale adaptée à l’hypokaliémie définie par une kaliurèse inférieure à 10 mmol/24h, se
voient au cours des :
* Diarrhées aiguës : associées à une acidose métabolique par perte digestive de bicarbonates
* Diarrhées chroniques : tumeurs villeuses, maladie des laxatifs.
* Vomissements abondants ou prolongés ou des aspirations gastriques non compensées. Ils sont responsables d’une alca-
lose métabolique hypokaliémique hypochlorémique avec acidurie parodoxale).
c. Les pertes rénales de potassium
Les hypokaliémies par perte rénale de potassium sont les étiologies de loin les plus fréquentes. Elles sont définies par une
kaliurèse non adaptée supérieure à 20 mmol/24 H selon le niveau de pression artérielle, on distingue :
* Hypokaliémies par perte rénale sans HTA :
- Polyurie aiguë :
−Reprise
− de la diurèse après insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë ou après transplantation rénale.
−Syndrome
− de levée d’obstacle (secondaire à la tubulopathie surtout si obstacle prolongé)
- Diurétiques thiazidiques et de l’anse
- Néphropathies avec perte de sel (néphropathies interstitielles chroniques, syndrome de Bartter, de Gitelman, hypercal-
cémie).
- Hypomagnésémies associées à des tubulopathies toxiques : Amphotéricine B, aminosides, cisplatine.
- Hyperaldostéronisme secondaire avec œdème : Syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque droite, cirrhose œdéma-
to-ascitique.
* Hypokaliémies par perte rénale avec HTA :
- Hyperaldostéronisme primitif
Sur le plan endocrinien, il est caractérisé par une rénine basse et non stimulable et une aldostéronémie élevée, ce syn-
drome peut être en rapport avec :
−un
− adénome de la surrénale ou syndrome de Conn
−Une
− hyperplasie surrénalienne bilatérale.
- Les syndromes apparentés à un hyperaldostéronisme primaire :
Ils regroupent plusieurs affections caractérisées sur le plan endocrinien par une rénine basse et une aldostérone basse.
−Le
− syndrome de Cushing, surtout paranéoplasique
−Le
− déficit acquis en 11 B Hydroxystéroïde déshydrogénase par intoxication à la glycyrrhizine (Réglisse), l’antésite et le
pastis sans alcool. Elle doit être recherchée par un interrogatoire minutieux.
−L’hyperplasie
− congénitale des surrénales par déficit en 11 B Hydroxylase ou en 17 alpha Hydroxylase.
−Le
− syndrome de Liddle : affection rare, autosomique dominante, à l’origine d’une hypertension artérielle sévère, elle
est en rapport avec une mutation activatrice du canal épithélial sodique.
- L’hyperaldostéronisme secondaire à une hypertension artérielle maligne essentielle, une sténose de l’artère rénale, une
tumeur à rénine et à la prise des oestroprogestatifs.
2. LES HYPOKALIÉMIES PAR TRANSFERT
Isolé, ce mécanisme n’entraîne pas de kaliopénie, par contre lorsqu’il est associé aux causes précédentes, il va majorer
l’hypokaliémie. Les principales causes sont les suivantes :

118 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

• Alcalose métabolique ou respiratoire
• Administration d’insuline au cours du traitement d’un coma diabétique.
• Surdosage en théophylline et caféine.
• Hyperactivité B adrénergique : Salbutamol (ventoline), terbutaline (Bricanyl), au cours des états d’hypersécrétion de ca-
técholamines : hypoglycémie sévère, Infarctus du myocarde.
• Intoxication par la chloroquine, le baryum (contenu dans les pesticides et dépilatoires).
• Réparation d’anémie mégaloblastique traitée par la vitamine B12 (forte stimulation de l’hématopoïèse).
• La paralysie périodique familiale de Westphal : étiologie exceptionnelle d’hypokaliémie par transfert.

D. TRAITEMENT DES HYPOKALIÉMIES

1. BUT
Le traitement consiste à normaliser la kaliémie, restaurer le déficit du capital potassique et corriger si possible la cause du
déficit potassique.
2. MOYENS
a. Potassium par voie orale
* Régime riche en potassium : fruits, crudités, légumes secs, chocolat, banane. Un tel régime peut apporter 150 à 200 mmol
de K/j, mais il a l’inconvénient d’être hypercalorique et hyperglucidique.
* Du potassium par voie orale : sous forme de comprimés de carbonate de K+, citrate de K+, lactate de K+, gluconate de
potassium et chlorure de potassium ou sous forme de sirop pour les cas pédiatriques. Le KCl a l’avantage d’être plus ef-
ficace et de corriger l’alcalose métabolique qui accompagne souvent les hypokaliémies, à forte dose, le potassium peut
être ulcérigène ce qui limite l’apport potassique per os à 100 - 150 mmol/j.
b. Potassium par voie intra veineuse
* Par voie intraveineuse périphérique : Le KCl est dilué dans du sérum salé à une concentration qui ne dépasse pas 60 mmol
de K+/l pour des raisons de tolérance veineuse.
* Par voie intraveineuse centrale : Des concentrations de potassium plus élevées peuvent être utilisées.
(1amp de KCL=10 ml=7,46 g).
c. Diurétiques épargneurs de potassium : spironolactone, Triamtérène, amiloride sont parfois associés aux autres traite-
ments pour diminuer les pertes rénales de potassium. Ils sont surtout efficaces en cas d’hyperaldostéronisme et en cas de
traitement par les diurétiques non épargneurs potassiques.
3. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
- En cas d’hypokaliémie peu sévère : 2,5 – 3 mmol/l, un apport oral de 4 à 6 g de KCl ou 12 à 18 g de gluconate de potassium
est le plus souvent suffisant.
- En cas d’hypokaliémie inférieure à 2,5 mmol/l ou de male tolérance digestive, de troubles du rythme, la recharge po-
tassique est assurée par la voie intraveineuse. Le débit de perfusion doit être maîtrisé par une pompe ou une pousse
seringue pour éviter le risque d’hyperkaliémie aiguë. Le débit horaire moyen est de 5 à 20 mmol/heure. L’apport moyen
par jour est de 130 mmol, sans dépasser 300 mmol.
- En aucun cas, les ampoules de Kcl ne doivent être injectées directement en intraveineuse directe, quel que soit le
niveau de la kaliémie à cause du risque d’arrêt cardiaque par hyperkaliémie aiguë.
- En cas de trouble de rythme cardiaque, l’administration de magnésium sous forme de sulfate de magnésium ou de chlo-
rure de magnésium à la dose de 2 à 3 g peut être associée.
- En cas de perte rénale et à la condition formelle qu’il n’y ait pas d’insuffisance rénale, l’administration de diurétiques
épargneurs de potassium permet de hâter la restauration du pouls potassique. Elle nécessite une surveillance régulière
de la kaliémie.
- En cas d’alcalose métabolique, le KCl est souhaitable, car plus efficace.
4. TRAITEMENT PRÉVENTIF
Doit être fait dans toutes les situations susceptibles d’induire une perte de potassium (par exemple la prescription d’un
traitement diurétique thiazidique) en particulier chez certains patients comme les malades atteints de cardiopathie isché-
mique.
En revanche, chez les sujets traités par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; les antagonistes de l’angiotensine II, l’ap-
port potassique est inutile voire dangereux.
5. ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE
Le traitement d’une hypokaliémie sévère doit se faire sous surveillance du rythme cardiaque par scope, des ECG répétés 1
à 2 fois par jour et des ionogrammes sanguins biquotidiens.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 119

 III. LES HYPERKALIÉMIES

A. DIAGNOSTIC POSITIF
1. DOSAGE PLASMATIQUE :
Le diagnostic positif d’une hyperkaliémie est donné par une concentration sanguine de potassium ou Kaliémie supérieure
à 5,5 mmol/l. Une hyperkaliémie ne doit jamais être considérée comme une erreur bien qu’il existe de fausses hyperka-
liémies et le retentissement cardiaque doit être immédiatement vérifié par un électrocardiogramme.
2. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les symptômes provoqués par une hyperkaliémie sont surtout musculaires et myocardiques. L’hyperkaliémie entraîne une
dépolarisation de la membrane cellulaire engendrant une hyperexcitabilité.
a. Les signes neuromusculaires
Ils apparaissent pour des K+ supérieur ou égal à 7 mmol/l il s’agit :
- d’une fatigue musculaire, de paresthésies, à type de fourmillement ou de piqûre d’épingle prédominants au niveau des
extrémités (plantes des pieds, paume des mains), à la langue, aux lèvres et autour de la bouche.
- La paralysie est plus rare : c’est une paralysie flasque symétrique avec hypotonie musculaire abolition des réflexes os-
téotendineux, mais conservation des réflexes idio musculaires. Elle débute aux membres inférieurs et peut s’étendre au
tronc, aux membres supérieurs et plus rarement aux muscles respiratoires.
b. Les signes cardiaques
Les signes électrocardiographiques sont essentiels pour le diagnostic et la surveillance du traitement de l’hyperkaliémie.
Les anomalies à l’ECG apparaissent le plus souvent quand la kaliémie dépasse 6 mmol/l.
- Troubles de la repolarisation :
L’onde T devient ample, pointue, étroite et symétrique.
- Raccourcissement de l’espace QT
- Anomalies de conduction auriculaire et auriculo ventriculaire :
Diminution de l’amplitude de l’onde P, parfois disparition de l’onde P par paralysie auriculaire avec bloc sino auriculaire, un
allongement de l’espace PR voire bloc auriculo ventriculaire complet.
- Troubles de la conduction intraventriculaire
Élargissement des complexes QRS visibles dans toutes les dérivations.
- Tachycardie ventriculaire puis une fibrillation ventriculaire puis arrêt cardiaque. Les effets cardiaques de l’hyperkaliémie
sont aggravés par une hypocalcémie ; une hypoxémie, une acidose, une hyponatrémie associée et une cardiopathie sous-
jacente.
Les signes cliniques sont le plus souvent représentés par un collapsus d’installation brutale et précédant l’arrêt cardiaque.
c. Les effets hormonaux et rénaux
L’hyperkaliémie entraîne une augmentation de la sécrétion d’aldostérone, d’insuline et d’adrénaline.

B. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
1. EXCÈS D’APPORT :
Rare, administration de doses massives de potassium par voie orale ou intraveineuse
2. DÉFICIT D’EXCRÉTION DU POTASSIUM
a. Insuffisance rénale aiguë oligo anurique :
L’hyperkaliémie est fréquente, parfois peut être la cause du décès en dehors d’un traitement précoce ; Surtout si anurie
ou si l’insuffisance rénale aiguë est secondaire à une cause génératrice d’hyperkaliémie telle qu’une rhabdomyolyse ou
hémolyse.
b. Insuffisance rénale chronique
Jusqu’à une clairance de la créatinine > 15 ml /mn, le rein garde une capacité d’adaptation de la kaliémie en fonction des
apports. En plus, il existe une augmentation de l’excrétion intestinale du K+, l’hyperkaliémie ne se voit qu’en cas d’apports
excessifs de K+ (origine alimentaire ou diététique : sels de régime) ou d’erreurs thérapeutiques : diurétiques épargnant
le K+, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, les transfusions san-
guines massives et les hémorragies digestives hautes.

120 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

En cas d’insuffisance rénale chronique terminale, une hyperkaliémie apparaît, son importance dépend des apports et de
l’acidose associée.
c. Hypo-minéralocorticisme
L’hyperkaliémie s’associe à plusieurs types d’anomalies de l’axe rénine angiotensine aldostérone et de l’axe corticotrope.
L’anomalie la plus fréquente est l’insuffisance surrénalienne aiguë ; l’association d’une hyperkaliémie, hyponatrémie avec
déshydratation extra cellulaire évoque fortement le diagnostic.
3. LES HYPOKALIÉMIES PAR TRANSFERT
a. Acidose métabolique et acidose respiratoire
Elles provoquent un transfert de K+ de la cellule vers le secteur extra cellulaire : c’est le cas du diabète sévère avec ou sans
acidocétose.
b. Causes médicamenteuses et toxiques : Digitaliques, bêtabloquants non sélectifs et les alpha adrénergiques.
c. Catabolisme cellulaire intense :
- Brûlures étendues
- Rhabdomyolyse, Hémolyse
- Chimiothérapie
d. Exercice physique intense

C. TRAITEMENT DES HYPERKALIÉMIES

1. BUT
a. Corriger l’hyperkaliémie dans les plus brefs délais, surtout s’il existe des signes musculaires et/ou cardiaques.
b. Corriger en parallèle les troubles associés en particulier une acidose, une hypocalcémie et une hyponatrémie.
c. Traiter la maladie causale.
d. Prévenir l’apparition d’une hyperkaliémie
2. MOYENS
a. Réduction des apports alimentaires du potassium en évitant les légumes, les fruits et les sels diététiques contenant du
potassium.
b. Arrêt des médicaments responsables d’une hyperkaliémie ; diurétiques épargneurs de K+, héparine, inhibiteurs de
l’enzyme de conversion, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, transfusions sanguines, pénicillines riches en K+
et bêta bloquants
c. Soustraction du potassium de l’organisme
- Résines échangeuses d’ions : Kayexalate (polystyrene sulfone de sodium) : Fixe le K+ et libère le Na+ dans l’intestin
(1 mmol de K+ est échangé contre 3 mmol de Na+), il est prescrit soit par voie :
−orale
− à la dose de 15 g-45 g /J, délai d’action 3-4h.
−Rectale
− en lavement de 30 à 60 g à conserver au moins 30 mn, délai d’action 1 heure.
Le kayexalate est à l’origine d’une constipation, de gastralgies, d’hypokaliémie en cas de surdosage et de surcharge sodée
chez les insuffisants cardiaques.
- Les diurétiques de l’anse ne sont utilisés qu’en cas d’hyperkaliémie associée à un syndrome œdémateux ou une insuffi-
sance cardiaque.
- L’épuration extra rénale : la dialyse péritonéale permet une correction lente de l’hyperkaliémie : soustraction de 10 à
12 mmol de K+ par heure. L’hémodialyse permet une soustraction plus importante du potassium 5 à 6 fois plus que par
la dialyse péritonéale.
d. Transfert du potassium du secteur extra vers le secteur intra cellulaire :
- Insuline avec du sérum glucosé à raison d’une unité d’insuline ordinaire par 5 g de glucose (500 cc SG 10 % + 10 UI insu-
line). La baisse de la kaliémie est obtenue dans un délai de 30’ et peut atteindre 1 à 2 mmol/l.
- Alcalinisation
- Soluté de bicarbonate hypertonique ou molaire à 42 °/°°. La posologie est de 1 à 2 ampoules en injection IV directe à
renouveler 1 à 2 fois au bout de 10 mn sans excéder 250 ml en 1 heure en raison du risque de surcharge sodée et d’hy-
perosmolalité plasmatique (1 g de Bicarbonate rapporte 12 mmol de CO3H et 12 mmol de Na+).
- Soluté de bicarbonate isotonique ou semi molaire à 14 °/°° en perfusion de 500 ml en 1 à 2 heures.
Les solutés de bicarbonate doivent être utilisés avec prudence en cas d’insuffisance rénale oligo anurique et d’insuffi-
sance cardiaque. Ils sont contre indiqués en cas d’œdème pulmonaire.
- Les bétamimétiques : le salbutamol en perfusion de 0,5 mg en IV en 15 mn puis en aérosol sous surveillance scopique
(risque arythmogène).

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 121

e. Les antagonistes membranaires du potassium
Le chlorure ou le gluconate de calcium injecté par voie IV protège le cœur des effets toxiques de l’hyperkaliémie en nor-
malisant l’excitabilité membranaire.
Une ampoule de CaCL2 à 10 % peut être injectée par voie IV directe en 2 à 3 mn et peut être renouvelée au bout de 5 à
10 mn.
L’effet du chlorure de calcium est instantané, mais transitoire il ne doit pas être utilisé chez les sujets recevant de la digi-
taline.
3. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
Elles dépendent du taux de la kaliémie, des troubles associés (acidose, hyponatrémie) et de la sévérité des signes cliniques
et électrocardiographiques.
a. Hyperkaliémie peu sévère : K+ inférieur ou égal à 6 mmol/l
L’utilisation du Kayexalate et de l’association glucose insuline suffit le plus souvent.
b. Hyperkaliémie sévère K+ supérieure ou égale à 6 mmol/l
• Cl 2 Ca++ 1 à 2 ampoules en IV à 10 mn d’intervalle.
• Glucose insuline
• Soluté de bicarbonate de Na+
• Ou l’association de ces moyens
Ces mesures permettent d’obtenir un effet rapide et d’attendre l’action du Kayexalate prescrit per os ou en lavement ou la
mise en route d’une séance d’hémodialyse.
L’indication d’une séance d’hémodialyse en urgence : en cas d’hyperkaliémie menaçante sur le plan électrique ou une
kaliémie supérieure à 6,5 mmol/l au cours d’une insuffisance rénale aiguë ou une insuffisance rénale chronique clairance<
15 ml /mn ou échec d’un traitement médical quelque soit le degré d’insuffisance rénale chronique.
c. L’hyperkaliémie chronique
Chez l’insuffisant rénal chronique dialysé, un régime pauvre en K+ et du Kayexalate est prescrit dans l’intervalle séparant
2 séances de dialyse.
4. ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE
L’évolution du traitement d’une hyperkaliémie doit être suivie sur un cardioscope, des ECG répétés, TA et l’auscultation
cardiopulmonaire
5. TRAITEMENT PRÉVENTIF
Chez les diabétiques, et les insuffisants rénaux chroniques, il faudrait prescrire avec prudence les médicaments suscep-
tibles d’augmenter la kaliémie, l’alimentation doit être pauvre en potassium chez l’insuffisant rénal chronique.

122 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 ANNEXES

PHYSIOLOGIE DU K+
La quantité du K+ dans l’organisme dépend du bilan entrée/sortie qui reste à l’équilibre chez le sujet sain. Le rein est
l’organe unique de contrôle de l’homéostasie potassique de l’organisme.

A. DISTRIBUTION DU POTASSIUM
Le potassium est le premier cation intracellulaire sur les 3500 mmol (50 mmol/kg de poids corporel) constituent le stock
potassique. 98 % sont situés dans le compartiment cellulaire avec une concentration élevée (120-150) en fonction des
tissus.
Une quantité très faible de l’ordre de 50 mmol (2 % du potassium total) est située dans le compartiment extra cellulaire. La
concentration extra cellulaire est faible, inférieure à 5 mmol/l.
B. CONCENTRATIONS PLASMATIQUES DU POTASSIUM
La concentration plasmatique du potassium peut être considérée comme une grandeur régulée. Elle est maintenue dans
d’étroites limites entre 3,5 et 5,5 mmol/l.
Malgré des apports alimentaires intermittents et une absorption digestive rapide et totale, la concentration plasmatique
reste stable :
- d’une part, par un mouvement du potassium vers le compartiment cellulaire, 50 % du potassium ainsi rapidement absor-
bé dans les cellules.
- D’autre part, par l’excrétion rénale, plus lente (50 % de la charge est excrétée par le rein en 6 heures) qui assure la nullité
du bilan.
C. NIVEAUX DE RÉGULATION DU POTASSIUM
1. Répartition extracellulaire et intracellulaire
Le premier niveau de régulation se situe au niveau de la répartition du potassium entre le milieu extracellulaire et le milieu
intracellulaire.
Le transfert de potassium vers les cellules dépend principalement de deux facteurs hormonaux. L’insuline et les catéchola-
mines d’une part, et de l’équilibre acido-basique d’autre part.
a. Facteurs hormonaux
* Insuline : L’insuline a un rôle permissif sur l’entrée du potassium dans les cellules. Cette entrée est expliquée par la stimu-
lation par l’insuline de l’échangeur Na+/H+ membranaire. L’élévation du sodium intracellulaire stimule secondairement la
Na+/K+ ATPase ce qui entraîne une entrée nette de potassium dans la cellule.
* Glucagon : l’effet du glucagon sur le potassium est dysphasique : une phase précoce d’hyperkaliémie (par issue de potas-
sium des hépatocytes) puis une hypokaliémie du fait de la sécrétion réactionnelle d’insuline. Le rôle exact du glucagon
dans l’équilibre potassique est inconnue.
* Aldostérone : l’aldostérone améliore la tolérance à une charge potassique :
- en favorisant la séquestration cellulaire de potassium
- En favorisant la sécrétion de potassium par le colon.
* Glucocorticoïdes : L’administration aiguë de glucocorticoïdes peut entraîner une sortie nette de potassium des cellules
parallèles à une sortie d’eau et de sodium responsable d’une augmentation transitoire du volume extra cellulaire.
* Catécholamines : les catécholamines ont un rôle permissif sur l’entrée de potassium dans la cellule à la différence de
l’insuline qui agit sur le transporteur Na+/H+, les catécholamines stimulent la Na+/K+ ATPase par l’intermédiaire de l’AMP
cyclique.
b. Équilibre acido-basique
Les variations de l’équilibre acido-basique s’accompagnent de mouvements de la kaliémie.
* L’acidose provoque un passage du potassium du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire.
* L’alcalose a l’effet inverse
c. L’osmolalité : une élévation aiguë de l’osmolalité augmente la kaliémie.
2. Régulation rénale
Le second niveau de régulation se situe au niveau du rein, seul organe assurant, dans les conditions physiologiques l’excré-
tion du potassium.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 123

L’excrétion représente 10 % du potassium filtré, mais peut en cas de restriction des apports devenir inférieure à 1 % ou au
contraire, en cas de surcharge être supérieure au potassium filtré.
Après filtration glomérulaire environ 90 % du potassium filtré est réabsorbé dans le tube proximal de l’anse de Henlé. La
quantité de potassium délivrée au tube contourné distal est relativement constante quelle que soit la kaliémie.
Le site majeur de régulation de l’excrétion tubulaire du potassium est le néphron distal et plus précisément le canal col-
lecteur dans son segment cortical. Ce segment tubulaire comporte 2 populations cellulaires. Les premières secrètent le
potassium dans la lumière tubulaire cellules principales, les secondes le réabsorbent les cellules intercalaires.

LES FACTEURS INFLUENÇANT L’EXCRÉTION URINAIRE DU POTASSIUM :

A. APPORT DE POTASSIUM
En cas d’apport normal ou élevé de potassium, il y a une stimulation des cellules principales avec sécrétion du potassium.
En cas d’apport faible en potassium, il y a une activation des cellules intercalaires d’où réabsorption du potassium.

B. QUANTITÉ DE SODIUM DÉLIVRÉE AU TUBE CONTOURNÉ DISTAL

Un débit sodé distal effondré, par exemple en cas d’hypovolémie ou d’insuffisance cardiaque il y a une limitation de la
capacité de sécrétion distale de potassium, à l’inverse, l’usage de diurétiques de l’anse ou de thiazidiques qui augmente le
débit sodé disponible pour la réabsorption dans le segment cortical du canal collecteur et accentue la kaliurèse.

C. L’ADH VASOPRESSINE
L’ADH potentialise l’effet de l’aldostérone

D. L’ALDOSTÉRONE
L’aldostérone stimule la sécrétion tubulaire de potassium par différents mécanismes :
* En situation aiguë
- L’aldostérone stimule directement la Na+/K+ ATPase ce qui accroît la concentration intracellulaire de potassium (d’où une
augmentation du gradient chimique).
- L’aldostérone augmente le nombre de canaux sodium dans la membrane apicale ce qui fournit plus de sodium pour les
Na/K ATPase baso latérales (élévation de la ddp transtubulaire lumière négative).
* En situation chronique
- Elle augmente le nombre de Na+/K+ ATPase (ce qui augmente le gradient chimique).
- Elle augmente le nombre de canaux potassiques apicaux.
- Elle favorise la diminution de la rétrodiffusion du potassium via les canaux potassiques basolatéraux du fait d’une hyper-
polarisation de la cellule (augmentation de la négativité électrique à l’intérieur de la cellule).

E. GLUCOCORTICOÏDE :
L’affinité des glucocorticoïdes pour le récepteur aux minéralo corticoïdes est égale à celle de l’aldostérone, or, ils ne sti-
mulent pas l’excrétion rénale de potassium. La raison la plus probable est que les cellules principales possèdent une en-
zyme la 11B hydroxysteroïde déshydrogénases (11 B O HSD) qui métabolise les glucocorticoïdes en métabolite qui n’ont
pas d’affinité pour le récepteur aux minéralocorticoïdes.
Les glucocorticoïdes entraînent une sortie de potassium des cellules avec du sodium et de l’eau. En fait, cette tendance à
l’hyperkaliémie qui favorise l’excrétion urinaire de potassium observée sous corticoïdes à posologies habituelles.

F. EQUILIBRE ACIDO BASIQUE

* Effet de l’alcalose en général
L’alcalose augmente la sécrétion de potassium (et ce malgré l’hypokaliémie de transfert limitant la quantité de potassium
filtrée) dans le tube distal par 2 effets directs sur les cellules principales :
- Alcalose stimule le Na+/K+ ATPase et donc augmente le flux de potassium à travers la membrane basale les cellules
tubulaires du TCC se comportant ainsi comme toutes les cellules de l’organisme puisque sous l’effet de l’alcalose,
l’entrée de potassium dans la cellule est stimulée

124 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

- L’alcalose augmente la perméabilité de la membrane apicale au potassium en augmentant à la fois le nombre et la durée
d’ouverture des canaux potassiques.
* Effet de l’acidose en général
Acidose fait l’inverse de l’alcalose
- augmente la quantité de potassium filtrée.
- Inhibition de la Na+/K+ ATPase
- diminue le nombre de canaux potassiques sur la membrane luminale.
- augmente l’excrétion de NH4+ ce qui inhibe la sécrétion de potassium.

G. BICARBONATURIE
Les mécanismes expliquant qu’une bicarbonaturie entraîne une sécrétion nette de potassium ne sont pas clairs : inhibition
de la réabsorption de chlore ce qui augmente la différence de potentiel transépithélial ?

D. RÔLE DU POTASSIUM
Le potassium intracellulaire est le déterminant majeur de l’osmolalité et du volume cellulaire ; il assure la régulation du ph
intracellulaire et la fonction de plusieurs enzymes cellulaires. Ce gradient de concentration transcellulaire du potassium
contribue au potentiel de repos de toutes les cellules. De ce fait, il joue un rôle fondamental dans les tissus excitables nerfs,
muscles squelettiques, musculaires et cardiaques, ceci nous permet de comprendre que les dyskaliémies se manifestent
essentiellement par des troubles digestifs et par des signes neuromusculaires et cardiaques.

EVALUATION FORMATIVE
Question N° 1 : Parmi les signes électriques suivants, lequel ou lesquels sont habituellement observés en cas d’une hypok-
aliémie :
A. Une bradycardie sinusale.
B. B. Une arythmie complète par fibrillation auriculaire.
C. Une onde u.
D. D. Un sus décalage de ST convexes vers le haut.
E. Un BAV

Question N° 2 : Parmi les traitements suivants, lequel ou lesquels est ou sont prescrit(s) au cours d’une hyperkaliémie
menaçante :
A. Gluconate de calcium
B. Chlorure de potassium
C. Bicarbonate semi-molaire
D. Insuline actrapide et glucose
E. Kayexalate

Question n°2: A-C-D

Question n°1: B-C
Réponses:

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 125

 REIN ET HYPERTENSION ARTERIELLE

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1- Réconnaitre le rôle du rein dans la régulation de la pression artérielle.

1- Définir l’hypertension rénovasculaire.
2- Décrire le rôle du système rénine-angiotensine-aldostérone dans la physio- pathologie de l’hyper-
tension artérielle réno-vasculaire.
3- Citer les différentes causes de sténose de l’artère rénale.
4- Evoquer l’origine rénovasculaire d’une hypertension artérielle d’après les données de l’histoire
clinique et de l’examen physique.
5- Citer les différents examens d’imagerie médicale utilisés pour le dépistage et le diagnostic d’une
hypertension rénovasculaire.
6- Décrire les signes urographiques en faveur d’une sténose fonctionnelle d’une artère rénale.
7- Planifier une démarche diagnostique pratique devant une hypertension artérielle suspecte d’être
d’origine rénovasculaire.
8- Résumer les différents moyens thérapeutiques proposés en cas d’hypertension artérielle réno-
vasculaire.
9- Citer les différentes néphropathies parenchymateuses qui peuvent s’associer à une hypertension
artérielle.
10- Distinguer, par les données cliniques et para cliniques, entre les différentes formes que peut
prendre le retentissement rénal d’une hypertension artérielle dite essentielle.
11- Réunir les arguments en faveur d’une microangiopathie thrombotique devant une hypertension
artérielle sévère.
11- Réconnaitre les causes rénales d’hypertension artérielle chirurgicalement curables.

Connaissances prérequises
1- Enseignement PCEM1, Thème 9 : La circulation.
2- Enseignement DCEM1, Cardiologie : Hypertension artérielle, Traitement de
3- l’hypertension artérielle, les anti-hypertenseurs.
4- Enseignement DCEM2, Néphrologie : Les glomérulonéphrites aigues, Classificationdes gloméru-
lonéphrites chroniques primitives, Les glomérulonéphrites secondaires, La polykystose rénale.

126
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
126
 PLAN DU MINI-MODULE

INTRODUCTION 1.6. TRAITEMENT

1.6.1. Principes
1. L’HYPERTENSION RENO-VASCULAIRE
1.6.2. Moyens :
1.1. DEFINITION GENERALITES a. chirurgie,
1.2. ANATOMIE PATHOLOGIQUE b. angioplastie, traitement médical
1.2.1. L’athérosclérose c. Indications
1.2.2. La fibrodysplasie 1.6.3. Résultats
a-La fibroplasie intimale 2. LES NÉPHROPATHIES HYPERTENSIVES
b-La fibroplasie médiale
2.1. LES NÉPHROPATHIES PARENCHYMATEUSES
c-L’hyperplasie médiale
BILATÉRALES
d-Lafibroplasie sous-adventitielle
2.1.1. La glomérulonéphrite aiguë
1.2.3. Les autres causes :
2.1.2. Les glomérulonéphrites chroniques
a-La maladie de Takayasu
2.1.3. Les néphropathies vasculaires :
b-La sténose radique
a. la microangiopathie thrombotique
c-Le traumatisme lombaire
b. la néphroangiosclérose maligne
d-Les fistules artérioveineuses
c. la polyartérite noueuse
e-La compression extrinsèque
d. le syndrome des antiphospholipides
f-Les maladies générales
e. la maladie d’emboles de cholestérol
1.3. PHYSIOPATHOLOGIE
f. la néphroangiosclérose bénigne
1.4. ÉTUDE CLINIQUE
2.1.4. La polykystose rénale
1.4.1. Les éléments de présomption clinique :
2.1.5. Les néphropathies tubulo-interstitielles
a-Terrain
a. les néphropathies interstitielles chroniques
b-Caractères de l’HTA
b. les tubulopathies congénitales
c-Souffle lombo-abdominal
2.2. LES NÉPHROPATHIES PARENCHYMATEUSES
d-Tests diagnostiques
UNILATÉRALES
1.4.2. Éléments biologiques du diagnostic
2.2.1. La pyélonéphrite chronique
1.4.3. Éléments radiologiques :
2.2-2. L’hypoplasie rénale segmentaire
a -Urographie intraveineuse
2.2.3 L’hydronéphrose
b-Doppler des artères rénales
2.2.4 Autres
c-Scintigraphie rénale
3. FORMES PARTICULIÈRES :
d-Angiographie intraveineuse
e-Imagerie par résonance magnétique 3.1. HTA GRAVIDIQUE
f-Scanner spiralé 3.2. HTA AU STADE DE L’URÉMIE
g-Artériographie 3.3. HTA APRÈS TRANSPLANTATION RÉNALE
1.4.4. Évaluation du risque d’HTARV 3.4. TUMEUR À RÉNINE
1.4.5. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE-SCHEMA CONCLUSION
1.5. FORMES PARTICULIÈRES
ÉVALUATION
1.5.2. Infarctus segmentaire
1.5.2. HTARV de l’enfant ANNEXES : 1, 2a, 2 b et 3
1.5.3. HTARV après greffe rénale
1.5.4. Sténose bilatérale

INTRODUCTION

Les maladies rénales constituent la cause la plus fréquente d’hypertension artérielle (HTA).
L’HTA d’origine rénale est souvent associée à des anomalies biologiques qui permettent d’établir la culpabilité du rein,
ces mêmes anomalies peuvent aussi s’observer dans le cadre du retentissement rénal d’une HTA de cause extrarénale
et il est parfois difficile de savoir si le rein est coupable ou victime. Cette HTA est parfois isolée et seule une analyse des
données cliniques permettra de la rattacher à une maladie rénale.
Devant le risque que représente l’HTA en matière de morbidité et de mortalité cardiovasculaire et de son rôle aggra-
vant dans la progression des lésions rénales, l’identification d’une HTA d’origine rénale doit déboucher sur une inter-
vention thérapeutique visant, outre l’équilibre tensionnel, la préservation du capital néphronique.
On estime que 10-15 % des HTA relèvent d’une cause rénale ou réno- vasculaire. Ce groupe comporte 2/3 de néphro-
pathies chroniques bilatérales avec ou sans insuffisance rénale et 1/3 d’atteintes rénales unilatérales se subdivisant à
égalité en néphropathies parenchymateuses unilatérales et sténose de l’artère rénale.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 127

 1. L’HYPERTENSION RÉNO-VASCULAIRE (HTARV) :

1.1. DEFINITION-GENERALITES :
L’hypertension rénovasculaire ne peut être définie de façon stricte que de manière rétrospective : il s’agit de toute HTA
permanente associée à un obstacle sur la voie artérielle rénale guérie ou améliorée de façon significative après un
geste de revascularisation.
Elle résulte de l’hyperstimulation unilatérale de la rénine engendrée par l’ischémie rénale ; cette ischémie est souvent la
conséquence d’une sténose d’origine athéromateuse ou fibrodysplasique.
L’HTARV est considérée comme la plus fréquente des HTA secondaires chirurgicalement curables ; en fait, sa prévalence
réelle est difficile à préciser du moment que son diagnostic reste souvent méconnu. Il faut la différencier de la maladie
rénovasculaire définie comme une lésion sténosante d’une artère rénale qui est retrouvée chez 4 à 20 % des hypertendus
alors que 0,18 à 4 % seulement sont porteurs d’une HTA rénovasculaire ; environ 1 % des hypertensions confirmées se-
raient liées à des sténoses de l’artère rénale potentiellement curables.

1.2. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Les sténoses du tronc de l’artère rénale ou de ses grosses branches rendent compte de la très grande majorité des HTARV.
Le reste (< 2 %) est représenté par des anévrysmes artériels ou artérioveineux. Les sténoses sont souvent d’origine athéro-
mateuse ou fibreuse, mais d’autres causes peuvent se voir.
1.2.1.L’ATHÉROSCLÉROSE
est à l’origine d’environ 60 % des HTA réno-vasculaires, elle touche l’homme au delà de la cinquantaine, tabagique et pré-
sentant d’autres localisations athéromateuses (membres inférieurs, coronaires, carotides…). L’aspect radiologique réalisé
est celui d’une sténose irrégulière, excentrée et de siège proximal. L’évolution se fait vers la progression de la sténose avec
risque d’hématome disséquant et de thrombose.
1.2.2. LA DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE :
est une maladie vasculaire non athéroscléreuse et non inflammatoire qui touche plutôt la femme jeune. Elle atteint prin-
cipalement les artères de moyenne et de petite taille telles que les artères rénales et les carotides. Les sténoses fibreuses,
qui sont responsables de 40 % des causes d’HTA rénovasculaire, ont été classées par Mc CORMACK en quatre catégories
selon le type et le siège de l’atteinte au niveau des différentes tuniques de l’artère :
a. La fibroplasie intimale :
Touche les deux sexes à un âge jeune et représente 10 % des cas des sténoses fibreuses soit 4 % de l’ensemble des HTARV.
La lésion siège le plus souvent sur la partie moyenne du tronc de l’artère rénale et parfois au niveau d’une grosse branche.
Ces lésions tendent à progresser et rétrécir de plus en plus la lumière artérielle aboutissant en quelques années à l’occlu-
sion complète de l’artère.
b. La fibroplasie médiale :
représente 75 % des sténoses fibreuses, c’est-à-dire 30 % de l’ensemble des HTARV. Cette lésion touche la femme avant
50 ans et elle est peu évolutive. Elle siège au niveau des 2/3 distaux du tronc principal de l’artère rénale et s’étend à ses
branches dans 1/3 des cas ; elle réalise un aspect en collier de perles dû à la présence d’une série d’anneaux fibreux séparés
par des petites dilatations complications peuvent se voir en cas d’angioplastie.
c. L’hyperplasie médiale :
c’est la plus rare des lésions fibro-dysplasiques représentant 3 % de celles-ci soit 1 % de l’ensemble des sténoses. Elle
touche plutôt l’homme avant 50 ans. Elle siège sur la partie moyenne du tronc de l’artère rénale ou sur une de ses branches
réalisant une sténose régulière souvent évolutive.
d. La fibroplasie sous adventitielle :
touche la femme avant 30 ans et représente 11 % des sténoses d’origine fibrodysplasique soit 4 % des causes des HTARV.
La sténose siège habituellement sur le tronc de l’artère rénale et peut évoluer vers l’obstruction progressive de l’artère. Elle
réalise un anneau de collagène épaississant l’adventice et laissant intactes les autres tuniques de la paroi artérielle.
1.2.3. LES AUTRES CAUSES POUVANT ÊTRE À L’ORIGINE D’UNE HTARV SONT :
a. La maladie de Takayasu :
est une artériopathie chronique inflammatoire dont la cause reste inconnue. Elle touche préférentiellement les grosses
artères notamment l’aorte et ses branches principales. On peut observer 4 types de lésions vasculaires : occlusion, sténose,
irrégularité, ectasie et anévrysme.

128 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

b. La sténose radique :
est souvent due à une atteinte endothéliale, mais parfois à des nécroses transmurales aboutissant à une sténose fibreuse.
c. Le traumatisme lombaire : l’artère rénale gauche, du fait de sa longueur et de sa mobilité, peut être le siège d’une
déchirure de l’intima suivie d’une dissection sous intimale se compliquant d’une thrombose. Il peut s’agir d’une contusion
directe de l’artère le long de l’apophyse transverse responsable d’un hématome adventitiel et de la média qui évolue vers
l’occlusion après un intervalle qui peut atteindre plusieurs années.
d. La fistule artérioveineuse
e. La compression extrinsèque : surrénalome, phéochromocytome, neurofibromatose, autre.
f. Les maladies générales :
Maladie de Buerger, Périartérite noueuse, Sclérodermie, Lupus érythémateux disséminé…

1.3. PHYSIOPATHOLOGIE (ANNEXE 1) :

Goldblatt montrait, dès 1934, qu’il était possible d’induire une HTA permanente en clampant une artère rénale soit chez
l’animal possédant ses deux reins (modèle 2 reins / 1 clip) soit chez l’animal uni néphrectomisé (modèle 1 rein, 1 clip). Le
degré de l’HTA induite dépend du diamètre interne du clamp et du degré de la sténose. Cette modélisation physiopatholo-
gique expérimentale a historiquement précédé la description clinique chez l’homme.
Ce modèle permet d’appréhender le rôle local paracrine et systémique endocrine du système rénine angiotensine dont
l’activation, suite à l’ischémie rénale secondaire à la sténose de l’artère rénale, engendre une augmentation des résistances
périphériques par vasoconstriction systémique et aboutit toujours dans des délais variables à une rétention hydro sodée ;
de cette description physiopathologique découlent les bases logiques du diagnostic et du traitement chez l’homme.
L’ischémie rénale secondaire à la sténose de l’artère rénale est responsable d’une sécrétion de rénine par l’appareil juxta-
glomérulaire. La rénine agit sur l’angiotensinogène, d’origine hépatique, pour le transformer en angiotensine I qui à son
tour subit l’action de l’enzyme de conversion, une protéase endothéliale ubiquitaire, pour aboutir à l’angiotensine II. L’an-
giotensine II est responsable, par le biais d’une action sur les récepteurs AT1, d’une vasoconstriction systémique et locale,
au niveau de l’artériole glomérulaire efférente, et aboutit à une augmentation des résistances périphériques ; cet effet se
trouve majoré par le phénomène de la facilitation noradrénergique, par les effets centraux et par l’hypertrophie vasculaire
engendrés par l’angiotensine II.
Aussi, une rétention sodée, par action de l’angiotensine II sur le tubule proximal et sur la synthèse d’aldostérone, contribue
à l’augmentation de la pression artérielle.
Cette rétention hydro sodée est plus prononcée en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou en cas de sténose sur
rein unique fonctionnel. En pratique clinique, ces deux situations constituent une contre-indication aux inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion qui entraînent une insuffisance rénale par effondrement du débit de filtration glomérulaire suite à la
levée de la vasoconstriction induite par l’angiotensine II.

1.4. ÉTUDE CLINIQUE :

Le diagnostic de l’HTARV tend à établir une relation de cause à effet entre la sténose de l’artère rénale, l’HTA associée et
son retentissement systémique sur les organes cibles.
1.4.1. LES ÉLÉMENTS DE PRÉSOMPTION CLINIQUE :
a. Le terrain :
a.1. Absence d’antécédents familiaux d’HTA
a.2. HTA d’apparition précoce (<25 ans) ou tardive (>50 ans)
a.3. Histoire de traumatisme lombaire
a.4. Terrain athéromateux, tabagisme
b. Les caractères de l’HTA :
b.1. Installation brutale avec retentissement viscéral
b.2. Caractère accéléré ou malin
b.3. Échappement au traitement
b.4. Résistance au traitement habituel
b.5. Réponse aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou aux antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 129

c. Le souffle lombo-abdominal :
est à chercher dans l’angle costo-lombaire, au niveau des flancs et de l’abdomen ; le malade étant en expiration forcée et
sans compression, Il s’agit d’un souffle systolique ou continu. Il est présent dans 1/3 des sténoses athéromateuses et 2/3
des sténoses fibreuses. Son existence oriente vers le diagnostic, mais son absence ne l’élimine en rien et il peut exister sans
être obligatoirement en rapport avec une HTA rénovasculaire.
On doit par ailleurs préciser l’état des pouls périphériques, rechercher des souffles sur d’autres trajets artériels, évaluer
le retentissement de l’hypertension artérielle (électrocardiogramme, fond d’œil, échographie cardiaque, protéinurie,
fonction rénale) et chercher les facteurs de risque associés (tabac, obésité, sédentarité, diabète sucré, hyperlipémie).
d. Les tests diagnostiques :
d.1. Test au Captopril : consiste en la mesure de la pression artérielle (PA) et le dosage de la rénine avant et après l’admi-
nistration de 25 mg de Captopril. La baisse de la pression artérielle surtout quand elle est associée à une augmentation
importante de la rénine, est assez suggestive de l’origine rénovasculaire de cette HTA.
[Link] à l’angiotensine exogène de Kaplan et Silah : est un test très lent et dangereux ; il consiste à chercher la dose
d’angiotensine exogène qui augmente la pression artérielle diastolique de 20 mmHg. Elle est de 6 ng/kg/mn chez le sujet
normal et s’élève en cas d’hypertension artérielle rénovasculaire.
1.4.2. LES ÉLÉMENTS BIOLOGIQUES :
l’HTARV peut s’associer à certaines anomalies biologiques susceptibles d’orienter le diagnostic :
a. Hypokaliémie et alcalose métabolique : sont en rapport avec un hyperaldostéronisme secondaire à l’hyperactivité du
système rénine-angiotensine.
b. Hématocrite élevé ne s’expliquant par aucune des causes habituelles.
Il faut savoir que la fonction rénale est habituellement normale et que l’existence d’une insuffisance rénale revêt plutôt une
importance pronostique que diagnostique témoignant des lésions de néphroangiosclérose. Plus rarement, l’insuffisance
rénale est purement fonctionnelle, prérénale, relevant des sténoses serrées de deux artères rénales.
c. La rénine plasmatique :
[Link] réninepériphérique :
son dosage est à faire après une sensibilisation par l’administration de 25 à 50 mg de Captopril vu que les concentrations
plasmatiques de rénine sont peu discriminantes à l’état basal. Il est effectué après l’interruption du traitement antihy-
pertenseur et diurétique tout en assurant un apport sodé normal.
L’élévation de l’activité rénine à plus de 12 ng/ml/h (ou une variation de plus de 10 ng/ml/h ou de plus de 50 % par rapport
à la valeur basale), 60 minutes après la prise de Captopril per os,
est significativement associée à l’existence d’une sténose artérielle rénale ; ce test est sans valeur en cas de sténose bilaté-
rale ou d’insuffisance rénale.
c.2. La rénine centrale :
il s’agit du dosage de la rénine dans chacune des veines rénales ; il s’agit d’un examen relativement invasif qui doit être
réalisé dans des conditions strictes d’interruption des traitements susceptibles de freiner la sécrétion de rénine comme les
ß bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine. Le critère
retenu est l’existence d’un gradient de rénineRein Sténosé/rénineRein Normal supérieur ou égal à 1,5.
c.3. L’étude séparée des fonctions rénales ou test de Howard : a un intérêt historique et consiste en une évaluation sépa-
rée des volumes des urines recueillies au niveau de deux uretères, de la natriurèse et de la créatinine.
Une différence de créatinine urinaire > 15 % est suggestive d’une sténose.
1.4.3. ÉLÉMENTS RADIOLOGIQUES DU DIAGNOSTIC :
a. L’urographie intraveineuse fonctionnelle :
elle permet de mettre en évidence la dissymétrie de fonction de 2 reins en montrant les particularités de l’excrétion du
produit de contraste. Elle expose aux risques de l’injection de produit de contraste iodé et elle n’est pas contributive en cas
d’insuffisance rénale.
Bien que ses indications se trouvent actuellement limitées, elle doit faire partie intégrante de l’exploration angiographique
ou tomodensitométrique dont elle représente un complément indispensable permettant d’évaluer le retentissement fonc-
tionnel de la sténose et de dépister d’autres anomalies de l’appareil urinaire (hypoplasie…).
a.1. Technique : une UIV fonctionnelle doit comporter :
- des clichés précoces : pris toutes les minutes au cours des 5 premières minutes qui suivent l’injection du produit de
contraste.

130 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

- une épreuve dite de lavage (“Wash out”) : nécessite quelques clichés supplémentaires après une charge osmolaire ou
l’injection intraveineuse de Furosémide.
a.2. Résultats :
les signes en faveur d’une HTARV sont nombreux, mais de valeur inégale :
- Une différence dans la taille de deux reins au détriment du rein sténosé. Il faut que la différence soit supérieure à
1,5 cm pour lui attribuer une valeur diagnostique.
- Un retard d’opacification des cavités pyélocalicielles du côté de la sténose par rapport au côté sain. Une différence de 1
minute ou plus est considérée comme évocatrice de sténose artérielle unilatérale.
- Une différence de concentration du produit de contraste du côté de la sténose.
- Un Retard d’excrétion du produit de contraste du côté de la sténose, ce signe peut être sensibilisé par l’épreuve de lavage.
b. L’Echo-Doppler des artères rénales :
est un examen anodin qui permet un diagnostic de sténose de l’artère rénale dans plus de 50 % des cas. Le spectre Doppler
normal d’une artère rénale possède une composante diastolique importante en raison des faibles résistances périphé-
riques du rein. En cas de sténose, le pic systolique augmente alors que les vélocités diastoliques diminuent.
Par ailleurs, l’échographie doppler permet d’apprécier la diminution de la taille du rein ischémié, d’étudier son échostruc-
ture et de dépister d’autres anomalies au niveau de l’aorte abdominale et de ses branches artérielles.
c. Le néphrogramme isotopique :
est une scintigraphie sensibilisée par une prise de captopril, elle a la particularité de participer au dépistage des sténoses et
au diagnostic d’imputabilité. Il s’agit d’un examen non invasif très peu irradiant, mais onéreux, peu disponible et surtout
mal standardisé quant à la nature du traceur, la dose de Captopril et les critères de positivité.
Deux types de traceurs marqués par le technétium sont utilisés : DTPA (Acide Diéthylène Triamine penta acétique) proche
de l’inuline éliminé par filtration glomérulaire et le MAG3 (Mercaptoacyltriglycine) proche de l’Hippuran, éliminé prin-
cipalement par sécrétion tubulaire. Les signes évocateurs de sténose sont proches des signes urographiques à savoir la
diminution de la pente du segment de captation, le retard du pic d’activité maximale et l’horizontalisation de la courbe
d’excrétion du traceur (Annexe 2a).
La scintigraphie permet d’évaluer la participation de chaque rein dans la filtration glomérulaire globale et peut guider cer-
taines indications thérapeutiques (néphrectomie.).
L’insuffisance rénale, les petits reins et les sténoses bilatérales constituent des limites de la méthode.
d. L’angiographie numérisée par voie veineuse :
a été proposée comme un substitut à l’artériographie, mais elle a été abandonnée du fait d’une mauvaise qualité technique
jugée inadéquate dans 7 à 25 % des cas. En dehors des échecs techniques, l’angiographie veineuse a une sensibilité et une
spécificité de 90 % dans la détection d’une sténose de l’artère rénale et peut avoir un intérêt chez le sujet athéroscléreux
fragile en lui évitant les risques dus à l’artériographie.
e. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) :
c’est un examen coûteux qui réalise une angiographie en l’absence d’irradiation ou d’exposition aux produits de contraste
toxiques, il ne semble fiable que pour le segment proximal des artères rénales.
f. L’angioscanner spiralé :
l’angioscanner est peu vulnérable, peu coûteux, mais non toujours accessible son application aux artères rénales est ré-
cente ; il a l’avantage de combiner une tomodensitométrie, permettant d’explorer les reins, ses artères et les surrénales et
une angiographie par voie veineuse. Les clichés urographiques tardifs apprécient comme l’angiographie veineuse le reten-
tissement fonctionnel de la sténose.
g. L’artériographie rénale numérisée (Annexe 2 b) :
est la méthode de référence, il s’agit d’une technique onéreuse et invasive qui peut être responsable de complications
vasculaires ou rénales dans 1,2 % des cas. Cet examen sera donc réalisé pour :
• confirmer la sténose déjà détectée par d’autres techniques ou d’emblée chez des patients à haut risque,
• quantifier le degré de sténose, une sténose est dite significative si elle réduit d’au moins 50 % le diamètre de la lumière
ou d’au moins 70 % sa surface de section s’associant souvent à une dilatation post-sténotique.
• procéder éventuellement, dans le même temps, à une revascularisation par angioplastie.
1.4.4. ÉVALUATION DU RISQUE DE STÉNOSE DE L’ARTÈRE RÉNALE :
a. Risque faible (<1 %) : pas d’investigation complémentaire
• Hypertension légère ou modérée sans point d’appel

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 131

b. Risque modéré (5-15 %) : méthodes non vulnérables
• HTA sévère (pression artérielle diastolique >120 mm Hg)
• HTA réfractaire à une thérapeutique bien conduite
• HTA récente, modérée ou sévère, si l’âge est inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans.
• Souffle abdominal latéralisé se prolongeant dans la diastole.
• Pression artérielle diastolique (PAD) > 105 mmHg et tabagisme, athérosclérose cliniquement patente ou élévation inex-
pliquée et stable de la créatininémie.
• Normalisation de la PA par un IEC en cas d’HTA modérée ou sévère.
c. Risque élevé (> 25 %) : Artériographie d’emblée
• HTA sévère (PAD > 120 mmHg) et insuffisance rénale progressive
• HTA résistance à un traitement lourd
• HTA accélérée ou maligne
• HTA et insuffisance rénale récente inexpliquée ou régressive, apparue après traitement par un inhibiteur de l’enzyme de
conversion.
• HTA modérée ou sévère associée à une asymétrie de la taille des reins.
1.4.5. DÉMARCHE POUR LE DIAGNOSTIC D’HTARV-SHÉMA DÉCISIONNEL : (ANNEXE 3)
- En cas de risque modéré, les méthodes non invasives sont recommandées, le choix entre ces différentes méthodes dé-
pend de leur disponibilité et de l’expérience de l’équipe médicale.
−L’échoDoppler
− peut être l’examen de dépistage à condition qu’il soit pratiqué dans de bonnes conditions. En cas d’exa-
men complet et normal, il peut être suffisant pour écarter une sténose hémodynamiquement significative.
−Si
− l’examen est impossible ou non concluant, d’autres investigations non vulnérables sont nécessaires parmi l’angio-
graphie numérisée par voie veineuse, l’angioscanner et la scintigraphie avec Captopril ; si l’un de ces examens est non
concluant ou pathologique, l’artériographie rénale s’imposera selon l’imputabilité présumée de la lésion.
- En cas de risque élevé ou devant des patients ne se prêtant pas aux examens non invasifs (obésité pour le Doppler), l’ar-
tériographie s’impose d’emblée allégeant ainsi la démarche diagnostique.

1.5. FORMES PARTICULIÈRES :

1.5.1. L’INFARCTUS SEGMENTAIRE DU REIN :
réalise souvent un tableau d’HTA accélérée sensible aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Il s’y associe une douleur
du flanc, des nausées, des vomissements et de la fièvre. Il existe une hématurie associée à une protéinurie et un hyperréni-
nisme localisé ; l’UIV montre un défaut d’opacification au temps néphrographique correspond au parenchyme rénal infarci.
1.5.2. L’HTARV DE L’ENFANT :
est rare, elle peut être d’origine fibrdysplasique de siège ostial et bilatéral. Elle peut s’associer à une neurofibromatose, à
une coarctation de l’aorte ou à une artériopathie calcifiante diffuse.
1.5.3. LA STÉNOSE DE L’ARTÈRE DU GREFFON RÉNAL :
siège souvent sur l’artère propre du greffon et peut-être due à un traumatisme lors du prélèvement ou au cours de l’anas-
tomose chirurgicale.
1.5.4. LA STÉNOSE BILATÉRALE DES ARTÈRES RÉNALES :
est observée surtout en cas de sténose athéromateuse et constitue une contre-indication aux inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (IEC) liée au risque d’insuffisance rénale. Il est conseillé de vérifier l’état des artères rénales et de contrôler la
fonction rénale avant la prescription d’un IEC surtout chez un sujet âgé diabétique et atteint d’athérome.

1.6. TRAITEMENT :
le problème des indications thérapeutiques chirurgicales ou médicales se pose à la suite du bilan de curabilité.
1.6.1. PRINCIPES :
le traitement de l’HTARV nécessite une collaboration du néphrologue, du radiologue et du chirurgien. L’indication dépend
de la nature de la sténose, de son siège, de l’existence ou non de facteurs de risque associés, de l’état de la fonction rénale,
de la sévérité de l’HTA et de la réponse au traitement médical.
1.6.2. MOYENS :
a. La chirurgie de revascularisation :
a.1. Endariectomie
a.2. Courts circuits vasculaires : utilisant l’artère splénique, l’artère hépatique, l’artère duodénale ou une prothèse vei-
neuse.

132 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

a.3. Résection - anastomose
a.4. Auto-transplantation, néphrectomie
b. L’angioplastie transluminale :
consiste en une dilatation, le plus souvent mécanique, utilisant un ballonnet gonflé en regard de la sténose avec ou sans
pose d’une endoprothèse. L’évolution est favorable à court terme.
c. Traitement médical :
en cas de contre-indication à un geste de revascularisation ou en cas d’échec ou de récidive : on peut utiliser les ß blo-
quants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les antagonistes spécifiques du récepteur AT1 de l’angiotensine et
les diurétiques.
1.6.3. INDICATIONS :
a. la sténose athéromateuse ou associée à un athérome diffus extra rénal représente une indication à la chirurgie de re-
vascularisation.
b. la sténose fibreuse fait discuter, selon son aspect et le terrain, l’angioplastie transluminale ou la chirurgie.
c. l’existence d’un rein de mauvaise qualité fonctionnelle constitue une indication à la néphrectomie.
d-En cas d’insuffisance rénale et si la pression artérielle est bien contrôlée, on opte plutôt pour un geste de revascularisa-
tion pour sauvegarder la réserve néphronique.
e. l’angioplastie transluminale est surtout indiquée en cas de sténose unique et courte ou de sténose sur rein unique natif ou
transplanté. L’existence d’une insuffisance rénale ou la récidive après chirurgie constituent aussi une indication à l’angioplastie.
les risques de l’angioplastie sont l’insuffisance rénale liée à l’injection du produit de contraste, la migration d’emboles de
cholestérol en cas d’athérome et la thrombose ou la plaie de l’artère rénale. Elle est à éviter dans les formes complexes de
sténose fibreuse, en cas d’occlusion complète de l’artère rénale ou d’athérome diffus.
1.6.4. RÉSULTATS :
on parle de guérison si la pression artérielle est normale avec ou sans traitement et d’amélioration si on assiste à l’amélio-
ration de la pression artérielle par un traitement standardisé. L’échec et la récidive restent possibles.

2. LES NÉPHROPATHIES PARENCHYMATEUSES HYPERTENSIVES :

2.1. LES NÉPHROPATHIES PARENCHYMATEUSES BILATÉRALES :

La fréquence de l’hypertension artérielle est variable selon le type anatomoclinique de la néphropathie et l’importance des
lésions parenchymateuses ; elle est fréquente et précoce au cours des néphropathies glomérulaires prolifératives et au cours
des néphropathies vasculaires alors qu’elle est plutôt rare et tardive au cours des néphropathies interstitielles chroniques.
L’HTA semble être la conséquence d’une rétention hydro sodée du fait d’une résistance relative au facteur atrial natriuré-
tique et une augmentation de l’activité de la pompe Na+- K+-ATPase au niveau du tubule collecteur. Elle serait donc la consé-
quence d’une expansion volémique secondaire à l’incapacité du rein d’assurer son rôle dans la régulation de l’excrétion
sodée et de la volémie. Les lésions du parenchyme rénal induisent aussi une activation des amines vasoconstrictrices (ré-
nine, endothéline) et une dépression des amines vasodilatatrices médullaires ; ce déséquilibre aboutit à une vasoconstric-
tion et favorise la progression de la fibrose interstitielle en altérant l’activité de certains médiateurs de l’inflammation.
Quel que soit le type histologique, la fréquence de l’HTA augmente avec la progression de la néphropathie vers l’insuffi-
sance rénale dont l’évolution se trouve souvent précipitée par l’installation d’une néphroangiosclérose surajoutée surtout
quand il s’agit d’une HTA mal contrôlée.
En plus du traitement étiopathogénique de la néphropathie causale, un traitement anti-HTA s’impose et tous les anti-
hypertenseurs peuvent être utilisés en respectant leurs éventuelles contre-indications. Ainsi, on évitera les diurétiques
quand il s’agit d’une néphropathie interstitielle chronique devant la perte obligatoire de sel fréquemment observée chez
les malades atteints de ces néphropathies. On optera pour un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un antagoniste
des récepteurs ATI de l’angiotensine quand il s’agit de néphropathie diabétique ou de néphropathie glomérulaire primitive
avec protéinurie abondante du fait de leurs effets anti-protéinurique et néphroprotecteur prouvés.
2.1.1. LA GLOMÉRULONÉPHRITE AIGUË POST- INFECTIEUSE (GNA) :
l’HTA est fréquente et elle est liée à la rétention hydro sodée. L’expansion volémique qui en résulte engendre une suppres-
sion du système rénine-angiotensine et une stimulation du facteur atrial natriurétique.
Le traitement de première intention consiste en une restriction hydro sodée et un traitement diurétique. L’évolution est en
règle favorable, mais elle peut être grave chez le nourrisson et le sujet âgé ; sa persistance doit faire penser à redresser le
diagnostic en faveur d’une glomérulonéphrite à début aigu.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 133

2.1.2. LES NÉPHROPATHIES GLOMÉRULAIRES CHRONIQUES :
La fréquence et la sévérité de l’HTA sont variables selon le type histologique.
a. Néphropathies glomérulaires primitives :
L’HTA est fréquente et précoce au cours de la glomérulonéphrite membrano-proliférative, plus rare et tardive au cours de
la glomérulopathie extramembraneuse, et absente au cours du syndrome néphrotique pur et primitif en rapport avec des
lésions glomérulaires minimes.
b. Néphropathies glomérulaires secondaires :
L’HTA est fréquente au cours de la néphropathie diabétique et peut la précéder quand il s’agit d’un diabète de type 2. Au
cours du diabète de type 1, l’apparition d’une HTA signe souvent l’installation d’une néphropathie diabétique dont elle
constitue un facteur d’aggravation. Au cours du diabète, le traitement de l’HTA fera appel aux inhibiteurs de l’enzyme de
conversion dont l’effet bénéfique, sur la progression de la néphropathie, a été déjà prouvé ; ces médicaments ont l’incon-
vénient d’entraîner une hyperkaliémie vu la fréquence d’un état d’hypoaldostéronisme chez de tels malades et surtout en
cas d’insuffisance rénale.
Les diurétiques, les inhibiteurs calciques du groupe des Phenothiazidines et les β bloquants cardiosélectifs peuvent être
aussi utilisés.
L’HTA est aussi fréquente au cours des néphropathies lupiques prolifératives diffuses alors qu’elle est rare au cours de
l’amylose rénale et des néphropathies glomérulaires associées à la drépanocytose.
2.1.3. LES NÉPHROPATHIES VASCULAIRES :
L’HTA est commune au cours des néphropathies vasculaires aiguës, elle est la conséquence d’une activation du système
rénine-angiotensine induite par l’ischémie rénale.
L’HTA est le plus souvent sévère et associée à une insuffisance rénale d’aggravation progressive. Il est parfois difficile de
distinguer une néphropathie vasculaire aiguë d’une glomérulonéphrite à début aiguë ; l’existence d’une protéinurie d’ordre
néphrotique et d’un syndrome œdémateux sont plutôt en faveur d’une cause glomérulaire.
Les étiologies sont dominées par la microangiopathie thrombotique, la crise rénale de la sclérodermie, les emboles des
cristaux de cholestérol et le syndrome des antiphospholipides.
a-La microangiopathie thrombotique (MAT) :
c’est la traduction anatomique de deux entités cliniques différentes qui sont le syndrome urémique et hémolytique et le
purpura thrombotique et thrombocytopénique (PTT).
Les étiologies sont multiples :
• Diarrhées infectieuses dues à des germes sécréteurs d’une toxine cytotoxique pour les cellules endothéliales appelée
vérotoxine, il peut s’agir d’Echerechia Coli, de Shigella ou du Pseudomonas.
• Infection par le virus d’immunodéficience humaine
• Néoplasies
• Grossesse : une MAT peut survenir à n’importe quel moment de la gestation, mais surtout quelques jours à dix semaines
de l’accouchement.
• Certains médicaments : Mitomycine, oestroprogestatifs, Ciclosporine, D-pénicillamine, Interféron.
• Maladies systémiques : Lupus, Sclérodermie, HTA maligne et glomérulonéphrites primitives.
Le tableau clinique réalise une HTA souvent sévère associée et des anomalies du sédiment urinaire. L’existence d’un pur-
pura et des signes neurologiques, à type de confusion mentale ou de coma, s’observe plutôt au cours du PTT.
Sur le plan biologique, il existe un syndrome urémique et hémolytique associant une insuffisance rénale d’aggravation
progressive et une hémolyse intravasculaire comme en témoignent l’anémie, l’augmentation de la bilirubine, des transami-
nases et de la Lactico-déshydrogénase, la présence de schizocytes et la baisse de l’haptoglobine.
Le diagnostic est histologique : les artérioles sont le siège d’un œdème sous endothélial et d’une nécrose fibrinoïde de
leurs parois entraînant une réduction de la lumière capillaire ; des dépôts sous-endothéliaux ou intracapillaires de fibrine
peuvent se voir. Au niveau glomérulaire, ces micro thromboses provoquent une congestion glomérulaire avec présence de
nombreuses hématies intracapillaires. Certains glomérules ont un aspect ischémique avec rétraction du floculus au pôle
vasculaire et élargissement de l’espace urinaire. Il est prudent, vu le risque hémorragique, d’éviter la biopsie rénale en cas
de suspicion de MAT au profit de la biopsie d’autres sites tels que la peau, le muscle et les gencives.
Le traitement de la MAT, outre le traitement d’une éventuelle étiologie, repose sur les antihypertenseurs vasodilatateurs et
inhibiteurs de l’enzyme de conversion, le traitement anti- agrégant plaquettaire et les échanges plasmatiques.
Le pronostic est mauvais avec une mortalité importante en cas de PTT. L’insuffisance rénale est souvent définitive, mais une
amélioration de la fonction rénale est possible après quelques mois d’évolution.

134 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

b. La néphroangiosclérose maligne :
elle se manifeste cliniquementpar une HTA maligne et une insuffisance rénale rapidement progressive en rapport avec
des lésions artériolo-capillaires à type d’exsudation, de nécrose fibrinoïde et d’endartérite proliférante réalisant un aspect
caractéristique en bulbe d’oignon.
La néphroangiosclérose maligne peut inaugurer ou compliquer toute hypertension qu’elle soit essentielle ou secondaire ;
il s’agit souvent d’une HTA jusque là modérée, mais négligée ou d’une HTA compliquant une néphropathie sous- jacente
et il est difficile dans ce cas de faire la part de ce qui revient à la néphropathie initiale de celui lié à la néphroangiosclérose
maligne.
L’HTA maligne associe au complet :
• une pression artérielle diastolique > 120 mmHg.
• une rétinopathie hypertensive sévère (hémorragie rétinienne, œdème papillaire).
• une insuffisance ventriculaire gauche (dyspnée, œdème pulmonaire).
• une encéphalopathie hypertensive se manifestant par des céphalées, des vomissements, des convulsions un coma et des
déficits moteurs en rapport avec un œdème cérébral ou avec des accidents vasculaires cérébro-méningés.
• une insuffisance rénale d’aggravation rapidement progressive particulière par l’existence fréquente d’une hypokaliémie
secondaire à l’hyperaldostéronémie secondaire à l’hyper-angiotensinémie. Le pronostic, autrefois sévère, est transformé
depuis l’utilisation des nouveaux antihypertenseurs et de l’épuration extra-rénale.
c. La sclérodermie : est une maladie systémique qui touche surtout la femme jeune. Le tableau clinique associeune sclé-
rose cutanée, un syndrome de Raynaud, une atteinte pulmonaire et œsophagienne.
L’atteinte rénale réalise, dans sa forme aiguë, un tableau appelé crise rénale de la sclérodermie associant un syndrome uré-
mique et hémolytique et une HTA maligne. L’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion a permis une amélioration
nette du pronostic de cette forme grave de sclérodermie.
d. La polyartérite noueuse : est une angéite nécrosante touchant les artérioles de moyen calibre qui se manifeste par
une symptomatologie clinique polymorphe associant fièvre, arthralgies, purpura, multinévrite, HTA et insuffisance rénale.
Des lésions rénales à type d’infarctus rénaux, de microanévrismes et d’hématome sous-capsulaire peuvent être à l’origine
d’une HTA qui est souvent sévère et représente un facteur aggravant de l’insuffisance rénale induite par l’ischémie secon-
daire aux lésions susdécrites.
En raison du risque hémorragique, la pratique de biopsie rénale n’est autorisée qu’après avoir éliminé la présence de mi-
croanévrismes par une angiographie rénale.
e. Le syndrome des antiphospholipides : leSAPL associe des accidents thromboemboliques, des avortements spontanés
et des anticorps anti-phospholipides de type anticoagulant circulant ou anticorps anticardiolipine. Il peut s’inscrire dans
le cadre d’une maladie générale (lupus...) ou être primitif ; dans ce dernier cas, on peut observer une hypergammaglobu-
linémie, une thrombopénie, un allongement spontané du temps de Cephalin-Kaolin et une dissociation de la sérologie
syphilitique.
L’HTA est en rapport avec des thromboses artériolaires intrarénales réalisant des infarctus parenchymateux ; on peut par-
fois observer un tableau grave appelé syndrome catastrophique des antiphospholipides associant HTA maligne une insuf-
fisance rénale oligo anurique.
f. La maladie d’emboles de cristaux de cholestérol : est une affection de plus en plus fréquente qui peut rester mécon-
nue. Elle correspond à la migration d’emboles de cholestérol mobilisés, à l’occasion d’un cathétérisme artériel, à partir des
plaques d’athérome ; elle est favorisée par un traitement anticoagulant.
L’HTA est en rapport avec une atteinte embolique des artérioles de petit calibre du rein qui engendre une ischémie et des
infarctus parenchymateux.
Le diagnostic est évoqué devant une insuffisance rénale souvent irréversible associée à un livedo reticularis, un aspect
pourpre des orteils et des myalgies. Sur le plan biologique, un syndrome inflammatoire et une hyperéosinophilie peuvent
se voir et font discuter une périartérite noueuse.
Le diagnostic est confirmé par un examen histologique (peau, muscle, rein) mettant en évidence l’occlusion de la lumière
des artérioles de petit calibre par les cristaux de cholestérol qui apparaissent, du fait de leur dissolution par les fixateurs
utilisés au cours de la préparationdes coupes histologiques sous forme de fente biconcave aplatie appelée fantôme. En
pratique, ces biopsies sont à éviter vus le retard de cicatrisation et le risque hémorragique.
L’examen des fonds des yeux montre l’équivalent des fantômes sous forme des plaques orange dans les artérioles réti-
niennes.
g. Néphroangiosclérose bénigne : une néphroangiosclérose, dite à tort bénigne, est observée chez les sujets hypertendus
même ceux ayant une HTA bien contrôlée sur le plan manométrique. Il s’agit d’une artériosclérose diffuse qui tend à réduire
la lumière des artérioles des reins aboutissant, en dehors de toute néphropathie sous-jacente, à des lésions d’ischémie et de
sclérose glomérulaire et tubulo interstitielle pouvant parfois évoluer vers la destruction totale du parenchyme rénal.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 135

Sur le plan symptomatique, il existe une nycturie et une microalbuminurie témoignant d’une hyperpression intra gloméru-
laire. Ces anomalies peuvent régresser avec un contrôle tensionnel strict se basant sur les antihypertenseurs qui modifient
l’hémodynamique intra- rénale. A un stade avancé, une protéinurie modérée, associée ou non à une hématurie microsco-
pique, peuvent se voir.
Bien que l’évolution vers l’insuffisance rénale n’est pas constante, l’HTA constitue une cause non négligeable d’insuffisance
rénale chronique chez les malades traités par dialyse périodique.
2.1.4. LA POLYKYSTOSE RÉNALE :
L’HTA constitue un mode de révélation de la maladie et 50 à 70 % des malades développent une HTA à un moment quel-
conque de l’évolution. Elle est précoce et sa fréquence ne semble
pas être influencée par l’existence d’une insuffisance rénale.
Elle est corrélée au volume rénal lié à l’importance des kystes dont l’expansion provoque une ischémie du parenchyme
rénal avoisinant qui est à l’origine d’une sécrétion de rénine.
Elle contribue à la dégradation de la fonction rénale et augmente le risque des accidents vasculaires cérébraux liés à la
rupture d’anévrysme des artères cérébrales qui peuvent s’associer à la polykystose rénale d’où l’intérêt d’un contrôle ten-
sionnel strict.
Le traitement antihypertenseur par inhibiteurs de l’enzyme de conversion, outre son action anti-hypertensive, pourrait
ralentir l’expansion des kystes et exercerait un effet néphroprotecteur.
Le régime sans sel strict et le traitement diurétique sont à éviter chez les malades hypertendus atteints de polykystose
rénale du fait d’une perte rénale obligatoire en sels fréquente chez de tels malades.
2.1.5. LES NÉPHROPATHIES TUBULO-INTERSTITIELLES CHRONIQUES (NIC) :
a. Les NIC acquises : l’HTA est rare et tardive au cours des néphropathies interstitielles chroniques.
b. Les tubulopathies congénitales
b.1. Le syndrome de Liddle :
est une tubulopathie familiale rare de transmission autosomique dominante, liée à une hyper perméabilité des canaux
sodiques au niveau du tubule rénal, responsable d’une HTA sévère associée à une hypokaliémie. La rénine plasmatique est
basse non stimulable de même que l’aldostérone urinaire. L’HTA est corrigée par l’amiloride, par le triamtérène et disparaît
après transplantation rénale
b.2. Le syndrome de Gordon :
est une tubulopathie congénitale liée à une augmentation de la réabsorption tubulaire du chlore responsable d’une ab-
sorption accrue de sodium et une freination de la sécrétion de rénine et de l’aldostérone. L’HTA est associée à une hyperk-
aliémie et à une acidose hyperchlorémique corrigées par le régime sans sel et les diurétiques Thiazidiques.

2.2. LES NÉPHROPATHIES PARENCHYMATEUSES UNILATÉRALES :

2.2.1. LA PYÉLONÉPHRITE CHRONIQUE :
elle est évoquée devant tout petit rein et sera confirmée par des arguments cliniques et radiologiques. L’interrogatoire
retrouve une histoire de pyélonéphrite souvent récurrente, le rein est petit avec des contours irréguliers, des cavités excré-
trices dilatées et atones. On rapproche à cette forme, le petit rein tuberculeux.
L’HTA serait la conséquence d’une hypersécrétion de rénine. La néphrectomie, qu’il faut discuter caspar cas, permet un
meilleur contrôle tensionnel dans la plupart des cas.
2.2.2. L’HYPOPLASIE RÉNALE SEGMENTAIRE :
est une maladie congénitale qui touche la femme jeune et peut être révélée par une HTA ; elle peut être acquise et s’associe
souvent à un reflux vésico-urétéral. L’urographie intraveineuse montre un petit rein présentant plusieurs encoches corres-
pondant à une atrophie corticale en face d’une dilatation d’un ou de plusieurs calices.
Le diagnostic est histologique ; il existe une juxtaposition des zones de parenchyme rénal normal et d’autres zones faites de
parenchyme hypoplasique qui est le siège d’une fibrose avec une dilatation et une atrophie des tubules rénaux ; ces zones
pathologiques sont caractérisées par l’absence de glomérules d’où le terme d’hypoplasie rénale segmentaire aglomérulaire.
Le mécanisme de l’HTA serait plutôt la conséquence des lésions vasculaires et à un déficit de substances médullaires hy-
potensives. Le traitement fera appel à une néphrectomie totale ou partielle.
2.2.3. L’HYDRONÉPHROSE :
l’HTA est rare au cours de l’hydronéphrose dont le diagnostic est facile grâce à l’échographie. La causalité de la distension
des voies excrétrices est possible devant la régression de l’HTA après drainage urinaire.

136 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

2.2.4. AUTRES CAUSES :
une HTA peut s’associer à certaines maladies rénales unilatérales dont le traitement étiologique, qui est souvent chirur-
gical, fait régresser l’HTA. On peut citer le traumatisme du rein, l’infarctus du rein, la tumeur de Wilms, l’hématome sous
capsulaire et le kyste solitaire du rein.

3. FORMES PARTICULIÈRES :

3.1. L’HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE :

l’HTA complique près de 5 % des grossesses et menace toujours le pronostic fœtal et peut mettre en jeu le pronostic ma-
ternel.
Il faut savoir qu’au cours de la grossesse normale, la pression artérielle s’abaisse de 20 mmHg pendant les deux premiers
trimestres de gestation et augmente durant le troisième trimestre.
- Au cours de la pré-éclampsie, qui touche de façon élective la primipare jeune, l’HTA se déclare dès le deuxième trimestre
par une hypertension et par une hyperuricémie qui témoigne d’une hypo perfusion rénale. Au troisième trimestre, le ta-
bleau est au complet associant la triade protéinurie, œdèmes et HTA. La biopsie rénale n’est pas indiquée, mais si elle est
faite, elle montre des lésions d’endothéliose caractérisée par un gonflement et une vacuolisation des cellules endothéliales
et des dépôts fibrinoïdes sous endothéliaux. Les complications maternelles sont liées à la survenue de la crise d’éclampsie
et les complications fœtales, liées à la prématurité, à l’hypotrophie et la souffrance néonatale, sont fréquentes.
Le traitement est préventif et se base sur la surveillance systématique des grossesses et la prescription d’acide salicylique
à faible dose chez les femmes enceintes ayant des antécédents
de toxémie gravidique. La Methyldopa et la Dihydralazine peuvent être utilisés en cas d’HTA, les diurétiques et les inhibi-
teurs calciques sont à éviter et les IEC sont contre-indiqués. Les formes graves nécessitent l’évacuation utérine et le recours
au Labétolol intraveineux comme antihypertenseur.
- Une HTA dite gestationnelle peut s’observer à la fin du troisième trimestre de la grossesse et disparaît rapidement après
la délivrance.
Ces deux formes d’HTA gravidique nécessitent un bilan rénal à distance de l’accouchement et un traitement préventif par
acide salicylique lors des grossesses ultérieures. En cas de récidive, on parle de toxémie gravidique récidivante qui prédis-
pose à l’installation d’une HTA permanente
- La survenue d’une grossesse, chez une femme hypertendue ou atteinte d’une néphropathie chronique déjà connue, peut
se compliquer de toxémie gravidique dite surajoutée avec un risque accru d’aggravation de la maladie rénale et de la sur-
venue de complications fœto-maternelles d’où la règle de programmer les grossesses chez de telles malades en fonction
de l’évolutivité de la maladie rénale sous-jacente et de la qualité de l’équilibre tensionnel.

3.2. HTA AU COURS DE L’INSUFFISANCE RÉNALE TERMINALE :

l’HTA est fréquente et s’observe dans 80 % des cas. Elle est surtout la conséquence de la perte du contrôle de la balance
hydro sodée, de l’hyperactivité du système presseur (système rénine-angiotensine, endothélium, hormone antidiurétique),
de l’hypoactivité du système dépresseur (kinines, prostaglandines, facteur atrial natriurétique, monoxyde d’azote) et des
altérations structurales de la paroi vasculaire dues à l’urémie.
L’apparition d’une HTA ou son aggravation peut être due à certaines complications ou à l’utilisation de l’érythropoïétine
dans le traitement de l’anémie secondaire à l’insuffisance rénale.
L’épuration extrarénale adéquate permet le contrôle des 3/4 des HTA observées au stade terminal de l’urémie, elles sont
dites HTA volodépendantes. L’HTA qui résiste ou s’aggrave par la déplétion hydro sodée perdialytique est dite rénine-dé-
pendante et constituait avant l’ère des inhibiteurs de l’enzyme de conversion une indication à la bi néphrectomie chimique
(embolisation de deux artères rénales) ou chirurgicale.
Tous les antihypertenseurs peuvent être utilisés en respectant leurs contre-indications respectives et l’ajustement des
doses pour certains. Il faut préciser que les IEC peuvent être à l’origine d’hyperkaliémie et d’une aggravation de l’anémie ;
des réactions d’hypersensibilité en cas d’utilisation des dialyseurs dont la membrane est constituée de polyacrylonitrile ont
été aussi rapportées.

3.3. HYPERTENSION APRÈS TRANSPLANTATION RÉNALE :

Une HTA peut apparaître ou s’aggraver dans les suites précoces de la transplantation rénale, elle peut être due à :
• une tubulonéphrite aiguë oligo anurique secondaire à une ischémie prolongée.
• un infarctus rénal partiel secondaire à la ligature d’une branche artérielle.
• une réaction de rejet aigu.
• un traitement immunosuppresseur : Corticoïdes, Ciclosporine, Tacrolimus.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 137

L’apparition secondaire d’une HTA fait discuter :
• une sténose de l’artère du greffon
• une récidive de la néphropathie initiale
• une néphropathie glomérulaire de novo
• une réaction de rejet chronique
• une toxicité médicamenteuse : Corticoïdes – Ciclosporine, Tacrolimus

3.4. TUMEUR A RÉNINE :

est une tumeur rare responsable d’une HTA sévère associée à un syndrome polyuropolydipsique. Sur le plan biologique,
l’hypokaliémie est constante et s’associe à un hyper-réninisme non freinable et la prorénine est élevée.
Le diagnostic est rendu plus aisé grâce à l’apport de l’imagerie médicale (Scanner + IRM) ; il s’agit d’une tumeur qui est
souvent de petite taille et siège au niveau de la corticale. Sur le plan histologique, la tumeur intéresse l’appareil juxtaglo-
mérulaire ; les cellules tumorales fixent la rénine marquée et ne présentent pas des signes de malignité.
Des tumeurs malignes rénales ou extra rénales peuvent être à l’origine d’une sécrétion de rénine qui explique l’HTA ob-
servée au cours de l’évolution de certains cancers comme le carcinome à cellules claires, la tumeur de Wilms, le cancer de
l’ovaire, le cancer pulmonaire à petites cellules du et l’hémangiopéricytome de l’orbite.

CONCLUSION

Le rein constitue une plaque tournante dans la régulation de la pression artérielle.

La plupart des maladies rénales peuvent se compliquer d’une hypertension artérielle dont la fréquence est variable selon
la nature anatomoclinique de la néphropathie et de son stade évolutif ; le rein peut être aussi la victime d’une hypertension
artérielle, quelle que soit son origine surtout quand elle est méconnue ou mal contrôlée.
C’est dire l’intérêt dune analyse rigoureuse des données cliniques et paracliniques pour l’identification d’une HTA d’origine
rénale ; cette démarche doit déboucher sur une intervention thérapeutique visant, outre l’équilibre tensionnel, la préser-
vation du capital néphronique.

138 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 EVALUATION FORMATIVE

1. Parmi les propositions suivantes, la (es) quelle(s) est (sont) vraie(s)

•l’hypertension artérielle (HTA) peut être une circonstance
de découverte d’une néphropathie chronique VRAI FAUX
•l’HTA est fréquente au cours de l’amylose rénale
•l’HTA est rare au cours de la phase d’état d’une glomérulonéphrite
aiguë post-infectieuse VRAI FAUX
• l’HTA mal contrôlée qui aggrave l’évolution des néphropathies
chroniques vers l’insuffisance rénale. VRAI FAUX
•l’HTA est plus fréquente et plus sévère en cas de néphropathie glomérulaire
chronique qu’en cas de néphropathie interstitielle VRAI FAUX

2. Parmi les pathologies rénales suivantes, la (les) quelle(s) peut (vent) être responsable(s) d’une HTA curable par un
geste chirurgical ou par une angioplastie :
•glomérulonéphrite membrano-proliférative VRAI FAUX
• hypoplasie rénale segmentaire VRAI FAUX
•sténose fibro-dysplasique du tronc de l’artère rénale VRAI FAUX
• tumeur à rénine VRAI FAUX
•microangiopathie thrombotique VRAI FAUX
• polykystose rénale VRAI FAUX
•la glomérulonéphrite aiguë VRAI FAUX
• syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes VRAI FAUX
•la polykystose rénale VRAI FAUX
• la pyélonéphrite aiguë VRAI FAUX
•la nécrose tubulaire aiguë VRAI FAUX
• glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse VRAI FAUX
•la pyélonéphrite aiguë VRAI FAUX
• l’amylose rénale VRAI FAUX

3. Établir succinctement la démarche à entreprendre pour confirmer le diagnostic d’une hypertension artérielle
réno-vasculaire chez un jeune homme âgé de 19 ans, pesant 62 kg pour une taille de 1,71 m et ayant une fonction
rénale normale.

4. Parmi les éléments suivants le (les) quel (s) est (sont) en faveur du diagnostic d’HTA maligne :
• une pression artérielle diastolique supérieure à 120 mm Hg VRAI FAUX
• des convulsions itératives VRAI FAUX
• une créatinine normale et stable VRAI FAUX
• une anémie d’apparition récente VRAI FAUX
• une insuffisance rénale d’aggravation rapide VRAI FAUX

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 139

5. Devant une sténose de l’artère rénale, parmi les arguments suivants le (s) quel(s) est (sont) en faveur de la respon-
sabilité de la sténose dans l’hypertension artérielle ?
•une pression artérielle diastolique supérieure à 120 mmHg VRAI FAUX
• une insuffisance rénale modérée VRAI FAUX
•une rénine périphérique élevée VRAI FAUX
•une sécrétion de rénine plus élevée du côté de la sténose (veine rénale) VRAI FAUX
•une sécrétion de rénine plus élevée du côté sain (veine rénale) VRAI FAUX
•un retard d’excrétion du produit de contraste à l’urographie intraveineuse VRAI FAUX
•des modifications du néphrogramme isotopique à la scintigraphie après Captopril
(diminution et retard du pic de fixation du traceur, ralentissement
de l’élimination du traceur) VRAI FAUX

6. L’hypertension artérielle rénovasculaire doit être suspectée devant :

•la survenue brutale de l’hypertension artérielle VRAI FAUX
• une insuffisance rénale VRAI FAUX
•la survenue d’une HTA sévère et résistante au traitement VRAI FAUX
• l’existence d’un souffle lombo abdominal VRAI FAUX
•l’existence d’œdèmes des membres inférieurs avec hématurie VRAI FAUX
• un gros rein palpable VRAI FAUX
•une protéinurie massive responsable d’un syndrome néphrotique VRAI FAUX
• une asymétrie de la taille des reins à l’échographie VRAI FAUX
•la survenue d’une HTA chez un sujet jeune de moins de 25 ans VRAI FAUX

7. En cas d’hypertension artérielle, parmi les moyens thérapeutiques suivantes, lequel(s) est (sont) (s) à éviter chez
un adulte atteint d’hypertension artérielle rattachée à une polykystose rénale autosomique dominante et ayant
une fonction rénale normale :
•inhibiteurs calciques VRAI FAUX
• inhibiteurs de l’enzyme de conversion VRAI FAUX
•diurétiques de l’anse VRAI FAUX
• alpha bloquants VRAI FAUX
•anti hypertenseurs centraux VRAI FAUX
• régime sans sel strict VRAI FAUX

140 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 ANNEXES
ANNEXE 1 : Physiopathologie de l’Hypertension artérielle réno-
vasculaire
ANNEXE 1 : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE RÉNO-VASCULAIRE

Angiotensinogène Sténose de
l'artère rénale

RENINE

Angiotensine I Ischémie rénale

Enzyme de conversion

Angiotensine II Appareil
Tubule proximal AT1-AT2 Juxta-glomérulaire

Augmentation de la
Sensibilité vasculaire
Rétention H2O-Na Vaisseaux S Nerveux à la NADR
sympathique

Stimulation
de l’Aldostérone

Augmentation du
tonus sympathique Libération de NADR
Tube contourné
distal

Vasoconstriction
Rétention Vasoconstriction indirecte
d’eau

Augmentation des
Augmentation résistances périphériques
de la volémie

Hypertension artérielle

ANNEXE 2A : SCINTIGRAPHIE RÉNALE AU COURS D’UNE HYPERTENSION ARTÉRIELLEPAR STÉNOSE DE L’ARTÈRE RÉNALE
223
DROITE
Avant Captopril: Après Captopril : retard de fixation plusmarqué du traceur
retard de fixation du côté du rein droit et retard d’excrétion

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 141

ANNEXE 2 B : ARTÉRIOGRAPHIE RÉNALE STÉNOSE DE L’ARTÈRE RÉNALE DROITE AVANT ET APRÈS ANGIOPLASTIE

Annexe 3 : Algorithme proposé en cas de suspicion

d’hypertension artérielle réno-vasculaire (HTARV)
ANNEXE 3 : ALGORITHME PROPOSÉ EN CAS DE SUSPICION D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE RÉNO-VASCULAIRE (HTARV)

Suspicion d'HTARV

Examen (s) non invasif (s)

Echo Doppler Normal

Sténose Non concluant Absence

Sténose

Examen (s) non invasif (s) Normal

Angiographie numérisée IV,
Angio-scanner hélicoïdal
Evaluation d’imputabilité
Dosage de rénine,
Test au Captopril, Non concluant
Scintigraphie avec Captopril

HTA imputable à
la sténose

HTA non imputable à

la sténose Artériographie
rénale+angioplastie

Traitement Médical
Compléter l’enquête
étiologique

226

142 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE (IRA)

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1. Définir l’IRA.
2. Décrire le syndrome commun d’urémie aiguë
3. Reconnaître les signes de gravité d’une IRA
4. Réunir les arguments cliniques et biologiques en faveur de chaque type d’IRA
5. Expliquer les mécanismes physiopathologiques de l’IRA fonctionnelle et organique.
6. Citer les particularités biologiques des IRA fonctionnelles et organiques.
7. Citer les causes des IRA fonctionnelles.
8. Enumérer les principales étiologies de la nécrose tubulaire aiguë
9. Reconnaître l’évolution de la nécrose tubulaire aiguë.
10. Poser les indications de la ponction biopsie rénale
11. Préciser le traitement symptomatique de l’IRA organique.
12. Citer les indications de la dialyse en urgence.

Connaissances prérequises
Sont considérés prérequis : l’examen clinique et les examens complémentaires en néphrologie, les
troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques.

I. DÉFINITION – GÉNÉRALITÉS

- L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie par une diminution du débit de filtration glomérulaire responsable d’un
syndrome d’urémie aiguë, de constitution brutale en quelques heures à quelques jours ou rapidement progressive en
quelques semaines.
- L’IRA peut survenir chez un sujet à fonction rénale antérieure normale ou altérée.
- La caractéristique principale de l’IRA est sa réversibilité potentielle spontanément ou sous l’effet du traitement
- Il existe 3 types d’IRA : obstructive, fonctionnelle et organique.
- L’IRA est une urgence médicale diagnostique et thérapeutique du fait des perturbations hydro-électrolytiques et métabo-
liques pouvant menacer le pronostic vital du patient.
- L’IRA peut être oligoanurique ou à diurèse conservée.
- La survenue d’une IRA impose :
➢ L’hospitalisation du patient dans un milieu spécialisé disposant des techniques d’épuration extra rénale.
➢ L’appréciation de la gravité immédiate de l’IRA
➢ La recherche d’une étiologie d’une façon stéréotypée : organique ou fonctionnelle, obstructive ou parenchymateuse.
➢ La mise en œuvre des mesures thérapeutiques symptomatiques et étiologiques adaptées.
- Il ya quelques décades, les causes les plus fréquentes étaient les causes obstétricales et chirurgicales et actuellement, ce
sont les causes médicamenteuses et iatrogènes qui sont les plus fréquentes d’où le grand intérêt de la prévention.
- Malgré de réels progrès réalisés tant dans les connaissances physiopathologiques que dans la réanimation et les tech-
niques d’épuration extra rénale, la mortalité reste élevée en rapport avec l’âge, le terrain et la défaillance multi-viscérale
associée.
Sur le plan épidémiologique, l’IRA demeure fréquente intéressant plusieurs disciplines médicales mais son incidence réelle
est difficile à préciser.

II. DIAGNOSTIC DE L’IRA

A- DIAGNOSTIC DE L’INSUFFISANCE RÉNALE :

Selon la classification RIFLE (tableau 1), le diagnostic d’IRA repose sur la constatation d’une augmentation franche de la
créatinine plasmatique de 1,5 fois par rapport à la créatinine de base ou d’une diminution de 25% du débit de filtration
glomérulaire (DFG) ou d’une diurèse <0,5 ml/kg/heure sur 6 heures.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

143 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
143
LES CRITÈRES RIFLE d’IRA

Créatinine / DFG Diurèse

↑ Créat > 1,5 Créat base Diurèse < 0,5 ml /Kg/ h
Risk
ou ↓ DFG > 25% sur 6 h
↑ Créat > 2 Créat base Diurèse < 0,5 ml /Kg/ h
Injury
ou ↓ DFG > 50% sur 12 h
Diurèse < 0,3 ml /Kg/ h
↑ Créat > 3 Créat base
Failure sur 12 h
ou ↓ DFG > 75%
ou Anurie sur 24 h
Loss ↑ Créat > 4 semaines
ESRD IRC Terminale – Dialyse > 3 mois

D’autres classifications sont utilisées couramment pour diagnostiquer une insuffisance rénale aigue telles que la classifica-
tion KDIGO 2012 (Annexe 1) ou la classification AKIN (Annexe 2).
Les deux classifications utilisent aussi comme critère de diagnostic la créatinine sérique et la diurèse.
Le diagnostic peut être systématique lors d’un bilan de surveillance en post opératoire, à l’occasion d’une anurie définie par
une diurèse inférieure à 100 ml/24h ou d’une oligurie avec une diurèse inférieure à 300 ml/24h ou enfin à la suite de la
constatation d’un signe d’urémie aiguë.

1. Les Manifestations cliniques :

Les signes cliniques sont variables traduisant principalement les complications de l’urémie aigue, pouvant être :
- Digestifs : les nausées et vomissements sont fréquents. Les hémorragies digestives ne sont pas rares, leur fréquence a
diminué ces dernières années grâce à l’utilisation des inhibiteurs de la pompe à proton ou les anti H2.
- Respiratoires : la dyspnée est fréquente liée à une acidose, un œdème aigu du poumon (OAP) ou à une infection.
- Cardiovasculaires : en dehors d’un état de choc, la pression artérielle est le plus souvent normale ou basse.
Une hypertension artérielle peut se voir.
Les anomalies de l’ECG sont d’origine métabolique liées aux anomalies de la kaliémie et de la calcémie.
- Neurologiques : les crises convulsives et le coma sont les conséquences des désordres hydro électrolytiques
- Troubles de l’hydratation : les différents états de déséquilibre hydrique peuvent se voir : hyperhydratation intra ou extra
cellulaire ou une déshydratation.
2. Manifestations biologiques :
- L’hyperkaliémie : c’est la principale complication ionique et la plus grave. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital dès
qu’elle dépasse 6,5 mEq/l.
Elle constitue une urgence thérapeutique et peut justifier le recours à l’épuration extra rénale.
Les premiers signes électriques qui apparaissent sont :
Les ondes T positives, amples, pointues et symétriques
Ensuite, les troubles de conduction auriculo-ventriculaire responsable de bloc auriculo-auriculaire (BAV) et de troubles de
conduction intra ventriculaire avec élargissement des complexes QRS.
Enfin, les troubles de rythme majeurs à type de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire.
- L’hypokaliémie : en cas de pertes digestives importantes
- L’hyponatrémie : en cas d’hyperhydratation hydrique
- La calcémie est généralement normale
3. Les troubles acido-basiques :
L’acidose métabolique : au cours de l’IRA, le rein est incapable d’éliminer les ions H+ et de régénérer les ions HCO3- .Elle est
responsable d’une dyspnée de Kussmaul avec une respiration régulière, ample et profonde.
Le pH est ˂ 7,35, HCO3-˂ 20 mEq/l et le trou anionique TA˃ 16.
L’acidose a un effet inotrope négatif et vasodilatateur périphérique pouvant être responsable d’un collapsus vasculaire.

144 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

B- DIAGNOSTIC DU CARACTÈRE AIGU
Le diagnostic du caractère aigu est facile à poser lorsqu’on dispose d’une valeur récente normale de la fonction rénale ou
d’une augmentation des chiffres de la créatinine sérique selon la classification RIFLE.
Sinon certains signes orientent par leur présence ou leur absence vers le caractère aigu de l’insuffisance rénale (IR):
- L’existence de reins de taille normale avec une bonne différentiation cortico sinusale (en dehors du diabète, du myélome,
de la polykystose rénale et de l’amylose rénale où les reins sont de taille normale ou augmentée à un stade avancé de l’IR)
- L’absence d’anémie sauf en cas d’hémolyse ou d’hémorragie
- L’absence de troubles phosphocalciques : hypocalcémie et hyperphosphorémie sauf en cas de pancréatite aigue ou de
rhabdomyolyse
C- DIAGNOSTIC DE GRAVITE

1. DYSKALIÉMIE
- Le type de dyskaliémie est variable selon le mécanisme de l’IRA
- L’ionogramme doit être fait sans garrot et acheminé rapidement au laboratoire.
- Elle sera surveillée par des ionogrammes et des électrocardiogrammes répétés.
a- Hyperkaliémie
Elle est précoce
C’est la complication la plus grave.
Elle constitue un risque vital lorsque son taux dépasse 6,5 mEq/l.
A lui seul, ce taux justifie l’épuration extrarénale en urgence.
Elle entraîne des troubles myocardiques à expression essentiellement électro cardiographiques et des troubles de la mus-
culature striée périphérique se manifestant cliniquement par des paresthésies.
Sa toxicité myocardique est majorée en présence d’une hyponatrémie, d’une hypocalcémie ou d’une acidose.
Les premiers signes à apparaître sont des ondes T positives, amples, pointues et symétriques. Ensuite surviennent les
troubles de la conduction auriculaire et auriculo-ventriculaire (BAV- QRS élargis).
A un stade ultime, les anomalies sont considérables à type de tachycardie puis de fibrillation ventriculaires.
b- Hypokaliémie
Une hypokaliémie peut se voir en cas de vomissements importants ou de diarrhée, apports excessifs de diurétiques de
l’anse et en cas d’aspiration digestive.
Les signes électriques de l’hypokaliémie sont par ordre d’apparition :
- Un aplatissement de l’onde T
- L’apparition de l’onde U conduisant à un faux allongement de QT
- Si l’hypokaliémie est sévère, apparaîtra un trouble du rythme supra ventriculaire.
2. ACIDOSE MÉTABOLIQUE
Elle est caractérisée par une acidémie avec un pH sanguin < 7,38 et HCO3- < 22
Le trou anionique TA = [Na+ K]- [Cl+HCO3-] est augmenté >16
Elle se manifeste cliniquement par une dyspnée régulière, ample et profonde type Kussmaul.
Sa gravité sera appréciée par la gazométrie qui en l’absence d’atteinte pulmonaire montre une hypocapnie avec une PaO2
normale voire augmentée.
Elle peut causer par son effet inotrope négatif et son effet vasodilatateur périphérique un collapsus voir un état de choc
qui peut engager le pronostic vital.
3. TROUBLES DE L’HYDRATATION
Ils sont variables selon le mécanisme de l’IRA
- Une hyperhydratation globale avec des signes d’hyperhydratation intra et extra cellulaire. Le risque majeur est l’œdème
aigu du poumon et l’œdème cérébral.
- Une déshydratation extra cellulaire se voit dans les pertes hydrolytiques non compensées.
4. HÉMORRAGIE DIGESTIVE :
C’est une complication redoutable de l’IRA devenue rare depuis l’utilisation systématique des inhibiteurs de la pompe à
protons ou les anti-H2 et l’épuration extra rénale.
Elle doit être recherchée dès que le taux de l’urée dépasse 30 mmol/l.

III. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Il repose sur les éléments de :

- l’interrogatoire : précisera les circonstances de découverte, les antécédents urologiques, la prise éventuelle de toxiques,
de médicaments néphrotoxiques, l’exposition aux produits de contraste iodés ou la survenue d’un syndrome infectieux
récent.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 145

- L’examen physique : doit être complet appréciant surtout l’état d’hydratation, l’état hémodynamique (PA et pouls), l’exa-
men cardio-pulmonaire, abdominal et neurologique.
- La biologie sanguine et urinaire, la radiologie notamment l’AUSP et l’échographie rénale et éventuellement l’histologie
rénale.
Ce bilan étiologique nous permettra de classer les IRA en :
- Obstructive ou post rénale.
- Fonctionnelle ou pré rénale.
- Organique ou intra rénale.
Il faut d’emblée éliminer une IRA obstructive, puis une IRA fonctionnelle qui sont rapidement curables et réversibles sous
traitement spécifique.

IV. IRA OBSTRUCTIVE

A. DÉFINITION
Elle traduit une gène plus ou moins complète au drainage des urines, due à un obstacle intrinsèque ou extrinsèque des
voies excrétrices rénales pouvant être bilatéral ou unilatéral sur rein unique anatomique ou fonctionnel.

B. PHYSIOPATHOLOGIE
La présence d’un obstacle sur les voies urinaires est responsable d’une augmentation des pressions urétérales et pyéloca-
licielles à l’origine d’une hyperpression intra tubulaire contrariée par une augmentation du flux sanguin rénal (FSR). Il en
résulte une filtration glomérulaire (FG) maintenue normale.
Dans ce cas, si l’obstacle est levé, la réversibilité est rapide.
Par contre, si l’obstacle se prolonge, l’hyperpression intra tubulaire sera responsable de modifications hémodynamiques
glomérulaires avec vasoconstriction de l’artériole afférente diminuant ainsi le FSR et donc la FG et dans ce cas la récupéra-
tion est inversement liée à la durée de l’obstacle.
Les perturbations rénales qu’on observe après une obstruction complète et bilatérale sur les voies urinaires sont représen-
tées dans le tableau 2.

Phase précoce (3 - 5 H) Phase tardive (> 24 H)

Flux sanguin rénal ↑ ↓
Pressions intra tubulaires ↑↑ ↑
Filtration glomérulaire Normale ↓
Récupération variable : d’autant plus lente et
Evolution après levée d’obstacle Réversibilité rapide
incomplète que l’obstacle a été prolongé

C. DIAGNOSTIC POSITIF
1. ANAMNÈSE
A la recherche de :
- Antécédents urologiques à type de lithiase urinaire, goutte, prise de médicament urico éliminateur, tumeur pelvienne,
néphrectomie, chimiothérapie ou radiothérapie récente.
- Symptomatologie fonctionnelle à type de douleurs pelviennes ou lombaires, coliques néphrétiques, diurèse à éclipse ou
intermittente ou une hématurie macroscopique
- Recherche d’une anurie souvent brutale et précédée d’hématurie macroscopique et de douleur lombaire à type de co-
liques néphrétiques.
2. EXAMEN PHYSIQUE
A la recherche de :
- douleur à la palpation des fosses lombaires
- d’un globe vésical
Les touchers pelviens sont systématiques à la recherche d’une hypertrophie de la prostate et l’aspect du plancher vésical
chez l’homme ou d’une tumeur pelvienne à l’origine d’un blindage du petit bassin chez la femme.

146 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

-3. EXAMENS RADIOLOGIQUES
L’AUSP peut montrer deux reins de taille normale ou augmentée et/ou des lithiases radio-opaques.
L’échographie rénale :
C’est l’examen de choix. Elle permet de rechercher deux gros reins avec un index parenchymateux conservé et une dilata-
tion bilatérale des cavités pyélocalicielles qui signe la cause obstructive de l’IRA.
Elle peut mettre en évidence un calcul même s’il est radio transparent.
La tomodensitométrie abdominopelvienne sans injection des produits de contraste, si elle est réalisée en urgence peut
nous montrer un calcul même radio transparent, une tumeur pelvienne ou une fibrose rétro péritonéale.

D. ÉTIOLOGIES
Toutes les causes d’obstruction ou de compression des voies urinaires peuvent entraîner une IRA lorsqu’elles sont bilaté-
rales ou sur rein unique organique ou fonctionnel. L’obstacle peut être :
- Obstacle intraluminal : lithiases rénales, caillot, nécrose papillaire
- Obstacle pariétal : néoplasie urothéliale, sténose urétérale post radique, tumeur vésicale infiltrante.
- Obstacle extrinsèque compressif : tumeur prostatique, utérine, colorectale ou fibrose rétro péritonéale (diurèse à éclipse).

V. IRA FONCTIONNELLE

A. DÉFINITION
Elle traduit une hypo perfusion rénale sans atteinte lésionnelle des reins. Elle est par définition réversible, mais si elle se
prolonge, elle pourrait évoluer vers la nécrose tubulaire aigue post-ischémique.

A. PHYSIOPATHOLOGIE
Le mécanisme princeps initial est l’hypo perfusion rénale qui va être à l’origine d’une diminution de la pression hydrosta-
tique et d’une diminution de la FG.
La restitution d’un flux sanguin normal corrige immédiatement la fonction rénale ce qui confère au facteur réversibilité un
argument diagnostique important.
Si la diminution de la FG persiste, il en résulte une modification de l’autorégulation intra rénale pour maintenir une FG
satisfaisante par une vasodilatation des artérioles afférentes par les prostaglandines et une vasoconstriction des artérioles
efférentes par l’angiotensine II.
Si cette régulation est efficace avec une PA systolique ≥ 80 mm Hg on n’a pas d’IRA fonctionnelle. Si cette autorégulation est
dépassée avec une PA systolique ˂ 80 mm Hg particulièrement lors de l’utilisation des anti inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) qui inhibent les prostaglandines ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs
AT1 de l’angiotensine II (ARAII) qui entraînent une diminution des taux de l’angiotensine II, une IRA apparaît.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 147

 ↓ Perfusion rénale

↓ Pression hydrostatique glomérulaire

↓ Filtration glomérulaire

Autorégulation rénale

↑ Prostaglandines ↑ Angiotensine II
(VD artérioles afférentes) (VC artérioles efférentes)

Efficace Dépassée Cause ++

PAS ≥ 8 cm Hg PAS < 8 cm Hg IEC / AINS

Pas d’IRA IRA

C. DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic de l’IRA fonctionnelle repose sur l’anamnèse, l’examen physique et la biologie.
1. ANAMNÈSE
Précise les circonstances favorisantes : pertes digestives ou urinaires, fièvre, brûlures, état de choc et les traitements diu-
rétiques, laxatifs, IEC, ARAII, AINS.
Terrain : âge, état vasculaire, diabète.
2. EXAMEN PHYSIQUE :
Recherche les signes de déshydratation extracellulaire avec une perte de poids, une hypotension artérielle avec hypoten-
sion orthostatique, tachycardie, pli cutané paresseux et une hypotonie des globes oculaires.
Une oligurie pourrait exister si les pertes sont extra rénales
On recherchera les signes d’insuffisance cardiaque droite ou d’hypertension portale.
La reprise rapide d’une diurèse après perfusion d’un soluté isotonique a une valeur de test diagnostique.
3. BIOLOGIE
L’augmentation de l’urée sanguine est proportionnellement plus élevée que celle de la créatinine (normalement
urée=0,045 créat). Ceci est expliqué par une réabsorption passive de l’urée qui suit la réabsorption du Na Cl et de l’eau
sous l’effet de l’angiotensine II au niveau du tube contourné proximal. La créatinine n’étant pas réabsorbée.
Les dosages urinaires et plasmatiques confirment le diagnostic d’IRA fonctionnelle(tableau 3). Ces dosages perdent leur
intérêt si le malade est sous diurétique ou s’il existe une néphropathie sous-jacente
Le rapport Na+/K+ urinaire est < 1 témoin de l’hyperaldostéronisme secondaire

148 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Les urines sont très concentrées riches en urée et en osmoles :
Urée urinaire / Urée plasmatique > 10 et osmolarité > 500 mosm/l
TABLEAU : BIOLOGIE DES URINES : IRA FONCTIONNELLE

Paramètres biologiques IRA fonctionnelle

Na + urinaire <10 mmol/ 24 H
Fe Na + <1%
N a /K Urinaire <1
Os molarité > 500 mosm/l
Urinaire
Urée U/P > 10
Créat U/P > 40

La fraction d’extraction du sodium est le facteur le plus discriminatif

Fe Na+: NaUr x Cr Pl x 100
Na Pl x Cr Ur

D. ÉTIOLOGIES
Ce sont les désordres circulatoires aigus qui ont en commun une hypo perfusion du rein.
1. États de choc : cardiogénique, hémorragique, septique, anaphylactique ou surdosage en antihypertenseurs.
2. Déshydratation extracellulaire : les pertes peuvent être digestives (vomissements, diarrhée, aspiration digestive, fistule
digestive), cutanées (brûlures) ou rénales (diurétiques, polyurie osmotique au cours du diabète, syndrome de levée
d’obstacle, néphropathie interstitielle traitée par restriction sodée et diurétiques).
3. Hyperhydratation extracellulaire avec hypovolémie efficace : insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique et cir-
rhose hépatique.
4. Perturbation de l’hémodynamique intra rénale : utilisation des AINS et/ou des IEC, des antagonistes des récepteurs AT1
de l’angiotensine II ou la ciclosporine sur un terrain prédisposé : sujets âgés, diabétiques, hypovolémiques.

VI. IRA ORGANIQUE

A- DÉFINITION :
Elle traduit une atteinte lésionnelle aiguë des structures rénales parenchymateuses. Dans près de 80 % des cas, il s’agit de
lésions tubulaires, mieux connues sous le nom de nécrose tubulaire aiguë (NTA).
Dans les 20 % des cas restants, les lésions touchent l’interstitium, les glomérules ou les vaisseaux.

B. NÉCROSE TUBULAIRE AIGUË (NTA)

C’est une entité anatomo-clinique si remarquable que son individualisation définitive, entre 1940 et 1950, a marqué le
début de la néphrologie clinique moderne.
C’est pour le traitement de cette entité qu’a été inventée l’épuration extra rénale.
C’est la conséquence d’une agression ischémique ou toxique des cellules épithéliales tubulaires.
1. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Macroscopiquement : les reins sont augmentés de volume, avec une corticale pâle et une médullaires plus foncée d’aspect
congestif.
En microscopie optique : on observe au niveau des tubes les différents stades de la mort cellulaire (gonflement, nécrose)
et de régénérescence (mitoses).
Les cellules aplaties donnent un aspect caractéristique de dilatation de la lumière tubulaire dans laquelle on observe la
présence des débris cellulaires et des cylindres protéiques. Il peut y exister un œdème et infiltrat interstitiel.
Les glomérules et les vaisseaux sont normaux.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 149

2. PHYSIOPATHOLOGIE
Schématiquement, le mécanisme aboutissant à la mort des cellules tubulaires d’une part et à celle des cellules endothé-
liales d’autre part commence par une agression aboutissant à une ischémie rénale.
Les lésions tubulaires vont aboutir d’une part à une obstruction tubulaire par les débris cellulaires et d’autre part à la rétro-
diffusion de l’ultra filtrat glomérulaire.
Les lésions vasculaires vont aboutir à une diminution du coefficient d’ultrafiltration d’une part et d’autre part à l’augmen-
tation de l’endothéline et à une diminution du monoxyde d’azote (NO) d’où une vasoconstriction intra rénale au niveau de
l’artériole afférente. Ceci entraîne une altération de la microcirculation rénale et de l’oxygénation de la médullaire puisque
la vascularisation du néphron privilège la corticale.
La vasoconstriction médullaire entraîne d’une part une diminution de la concentration des urines et d’autre part des lé-
sions d’hypoxie /ischémie responsables de modifications anatomiques et fonctionnelles des cellules tubulaires.
La conséquence commune est une diminution de la pression de filtration glomérulaire et une diminution du DFG.
Outre le facteur ischémique, il pourrait y avoir une toxicité directe sur les cellules tubulaires.
Dans le processus évolutif normal, il y a une réparation des lésions tubulaires par l’action des facteurs de croissance.

Agression rénale

Toxicité directe ↓perfusion

Lésion ¢ épithéliales Lésion ¢ endothéliales obstruction Tub

VD (NO,PG)
VC (endothéline)

VC médullaire

C des urines

Hypoxie / Ischémie redistribution

Corticomédullaire

Modification ¢ tubulaire

Anatomiques Fonctionnelles
Désorganisation du perte de la polarité
Cytosquelette des pompes Na +/k+
Perte de bordure en brosse ATPase

mRéabsorption tubulaire
Nacl dans
liquide tubul

+ rétro contrôle
Tubulo glomérulaire

mFG

VC : Vasoconstriction, VD : Vasodilatation, tub : tubulaire, ¢ : Cellule, FG : filtration glomérulaire, C : concentration,

3. EUDE CLINIQUE:
L’évolution de la forme type oligoanurique se fait classiquement en 4 phases :
* Phase initiale (ou d’agression) :

150 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Elle dure 24 à 48 heures. Les signes cliniques sont ceux de la maladie causale qui est le plus souvent grave par elle-même.
Le remplissage vasculaire et l’utilisation d’un diurétique de l’anse (furosémide) à forte dose permettent de transformer une
IRA oligoanurique en une IRA à diurèse conservée facilitant ainsi les apports nutritionnels et la réanimation.
* Phase d’urémie confirmée (ou oligo-anurique)
Elle dure de 5 à 21 jours.
Il n’existe ni hypertension artérielle ni œdème.
L’examen des urines montre une anurie définie par une diurèse ˂ 300 ml/24h ou une oligurie définie par une diurèse ˂ 500
ml/24h. La diurèse est parfois conservée en cas d’utilisation précoce et à forte dose de diurétiques de l’anse (furosémide).
L’examen aux bandelettes urinaires ne trouve pas de protéinurie ni d’hématurie.
Dans tous les cas, l’examen physique doit être complet en particulier à la recherche de signes extra rénaux absents norma-
lement dans cette forme typique et des conséquences de l’urémie aigue.
Sur le plan biologique : les examens sanguins et urinaires permettent de montrer l’origine organique de l’IRA(Tableau 4).
TABLEAU : BIOLOGIE DES URINES : IRA ORGANIQUE VERSUS IRA FONCTIONNELLE

Paramètres biologiques IRA organiue IRA fonctionnelle

Na + urinaire > 40 mmol/l 24 H <10 mmol/ 24 H
Fe Na + >2% <1%
Na
Urinaire >1 <1
K
Urée U/P < 10 > 10
Os molarité <350 mosm/l > 500 mosm/l
Urinaire
Créat U/P ˂ 40 ˃ 20
Densité Urinaire ˃ 1020 ˂ 1010
Actuellement, il existe de nouveaux marqueurs biologiques de l’IRA (bio marqueurs) qui ne sont pas utilisés en pratique
courante mais qui seront très utile dans l’avenir :
- Protéine urinaire Na+/H+ isoforme 3 : NHE3 (urinaire)
- Protein Kidney Injury Molecule 1 : KIM 1 (urinaire)
- Interleukine 8 : IL 8 (urinaire)
- Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin : NGAL (urinaire et sanguin)
C’est la phase au cours de laquelle on redoute le plus de complications nécessitant parfois l’épuration extra rénale (EER).
La ponction biopsie rénale (PBR) est inutile au cours de cette forme typique.
Elle sera indiquée
- Si l’IRA est d’installation progressive ou sans cause évidente
- S’il existe une protéinurie abondante et /ou une hématurie associée.
- S’il existe des signes extra rénaux orientant vers une maladie générale ou une vascularite.
- S’il y a absence de reprise de la diurèse après les délais habituels (3 à 4 semaines).
* Phase de récupération (ou de reprise de la diurèse)
La diurèse augmente progressivement de 100 à 300 ml/j pour atteindre 1 à 2 litres en 1 semaine.
Il n’existe pas de parallélisme entre l’augmentation de la diurèse et la diminution de l’urée et la créatinine plasmatiques
qui continuent à s’élever au cours des premiers jours de la reprise de la diurèse, puis elles reviennent progressivement à
la normale.
Cette phase peut s’accompagner d’une polyurie osmotique et d’une hypokaliémie qu’il faut compenser par des apports
hydro électrolytiques.
* Phase de convalescence (ou de guérison) :
La normalisation de la fonction rénale peut se prolonger sur plusieurs semaines (3 -4 semaines). Le pronostic rénal est
excellent avec restitution « Ad Integrum » du parenchyme rénal, mais le pronostic vital est mauvais avec une mortalité

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 151

globale moyenne de 50 % des cas, principalement liée à l’âge avancé, au terrain, à la maladie causale et aux défaillances
multi viscérales associées.
4. ETIOLOGIES
a. ischémie rénale
- Toutes les causes d’IRA fonctionnelle prolongée.
Une IRA fonctionnelle non traitée à temps évolue vers la NTA. .
- Chirurgie de l’aorte abdominale (surtout clampage sus rénal) ou chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle.
Les mécanismes sont multiples : activation du système adrénergique, du système rénine angiotensine aldostérone, sé-
crétion d’hormone antidiurétique, ischémie du parenchyme rénal dû à l’anesthésie et effet toxique rénal dus à certains
médicaments.
- Pancréatite aiguë : Les mécanismes impliqués sont multiples et intriqués. Il s’agit essentiellement d’un état de choc hy-
povolémique par fuite importante de liquide dans la région péri pancréatique et rétro péritonéale, par séquestration des
liquides digestifs secondaires à l’iléus paralytique et par l’augmentation de la perméabilité capillaire liée à la libération de
quinines. Il peut s’y associer un état de choc septique. L’hyperphosphorémie est précoce, secondaire à la lyse cellulaire et
s’accompagne d’une hypocalcémie.
- Coagulation intravasculaire disséminée : responsable de micro thromboses par l’ischémie tissulaire qu’elle entraîne. Elle
se voit en cas d’hématome rétro placentaire, hémorragie du post partum, post abortum ou des infections à bacille à gram
négatif.
b. agents toxiques pour les cellules tubulaires
b1- Produit de contraste iodé : les facteurs de risque sont l’insuffisance rénale chronique préexistante, l’âge avancé> 60
ans, l’hypovolémie sévère, la prise de diurétique, le diabète sucré, le myélome, la prise de médicaments néphrotoxiques
concomitants et les injections répétés avec un délai court des produits de contraste iodés.
b2- Médicaments : aminosides ++, vancomycine, amphotéricine B,
Anti-inflammatoires non stéroïdiens, Cisplatine, 5 Fluoro-uracile, Ifosfamide,
b3- Pigments :
Myoglobine : La myoglobine a une toxicité épithéliale directe causant une rhabdomyolyse qui peut être :
- Traumatique : Crush syndrome avec douleurs musculaires, œdèmes, urines foncées et biologiquement une augmentation
des enzymes musculaires (CPK, LDH, Aldolases), une hypocalcémie, une hyperkaliémie et une hyperphosphorémie.
- Non traumatique : effet musculaire prolongé, convulsions, coma éthylique prolongé, ischémie aiguë des membres, hy-
perthermie maligne, hypokaliémie sévère, lors des infections (tétanos, virus de la grippe) ou lors de l’utilisation de certains
médicaments (fibrates, statines, neuroleptiques).
Hémoglobine : dans les hémolyses aiguës intra vasculaires au cours de l’infection à clostridium perfringens, l’incompatibi-
lité transfusionnelle ABO et médicamenteuses en cas de déficit en G6PD.
Les urines sont foncées par l’hémoglobinurie.
b4- Autres : toxiques, solvants organiques, herbicides, métaux lourds
c. Obstruction tubulaire par
● Chaînes légères du myélome multiple
● Cristaux de médicaments : acyclovir, méthotrexate
● Cristaux uratiques : syndrome de lyse tumorale
● Cristaux d’oxalate : éthylène glycol
5. FORMES PARTICULIÈRES
a. NTA à diurèse conservée
Elle se voit particulièrement en cas de NTA toxique. Elle semble être plus fréquente après l’administration de dose massive
et précoce de furosémide. Cette forme a l’avantage d’autoriser des apports en eau et en sodium plus importants, ce qui
facilite l’alimentation et la réanimation des patients sans améliorer le pronostic vital.
b. NTA compliquant une IRC préexistante
C’est une forme fréquente observée dans plus de 50% des cas. L’évolution est comparable à celle de la forme typique. La
créatininémie baisse aux chiffres habituels.
c. NTA après transplantation rénale

152 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Elle est souvent à diurèse conservée. Elle se voit lorsque le temps d’ischémie est prolongé ou en cas d’utilisation précoce
de ciclosporine ou de Tacrolimus.
Elle constitue un diagnostic différentiel du rejet aigu.

C. NÉCROSE CORTICALE
Son tableau clinique est comparable à celui d’une NTA mais sans reprise de la diurèse dans les délais habituels de 3 à 4
semaines.
Elles se voient essentiellement dans un contexte infectieux au cours d’une septicémie sévère ou dans un contexte de CIVD
en milieu obstétrical au cours d’une toxémie gravidique compliquée d’un hématome rétro placentaire.
Le diagnostic repose sur l’artériographie rénale qui montre un aspect caractéristique en arbre mort du réseau artériel rénal.
La PBR, si elle est faite, montrerait la disparition des structures rénales corticales remplacées par un tissu fibreux cicatriciel.
Le pronostic dépend de l’étendu de la nécrose, mais il est dans tous les cas mauvais avec persistance d’une IRC séquellaire.

D. NÉCROSE PAPILLAIRE
C’est la conséquence d’une ischémie de la papille. Quand elle est étendue et bilatérale, elle peut être à l’origine d’une IRA.
Elle se voit souvent dans un contexte de :
 pyélonéphrite aiguë par obstacle surtout chez un diabétique.
 drépanocytose
 abus d’analgésiques ou d’AINS.
Cliniquement, l’anurie est fréquente. Il existe des douleurs lombaires intenses associées à une hématurie macroscopique.
Le tamisage des urines permet de recueillir des débris de papilles nécrosés dont l’étude cytologique permet de confirmer
le diagnostic.

E. NÉPHROPATHIES VASCULAIRES AIGUËS

1. THROMBOSE DES GROS VAISSEAUX :
a- Il peut s’agir d’une oblitération des artères rénales survenant dans un contexte d’athérosclérose ou de maladie emboli-
gène. Le début est en général brutal précédé de douleur lombaire et d’hématurie macroscopique.
Le doppler et l’artériographie permettent de poser le diagnostic.
b- ou de thrombose des veines rénales favorisée par la présence d’un syndrome néphrotique. Le tableau réalisé est celui
de douleurs lombaires, d’hématurie macroscopique, de réduction de la diurèse et d’une IRA.
Le diagnostic repose sur le doppler, la cavographie, l’angio IRM ou l’angio TDM.
2. THROMBOSE DES PETITS VAISSEAUX :
Le tableau est caractérisé par une IRA aassociée à une HTA le plus souvent sévère avec un retentissement viscéral impor-
tant. La PBR est dangereuse vu le risque hémorragique (HTA mal équilibrée et tendance à la thrombopénie).
Il s’agit de :
a- Syndrome hémolytique et urémique (SHU): caractérisé par une anémie hémolytique microangiopathique avec un Test
de Coombs direct négatif, une thrombopénie et des schizocytes, des LDH augmentés et une haptoglobine basse.
La PBR, si faite, montre une micro angiopathie thrombotique (MAT).
Les causes sont :
- SHU typique diarrhéique post infectieux se voit surtout chez l’enfant et de bon pronostic
- SHU atypique secondaire à une maladie générale (sclérodermie, lupus systémique)
- SHU secondaire à la grossesse ou au post partum
- SHU médicamenteux (oestroprogestatifs, ciclosporine, mitomycine)
- SHU familial.
b- Néphroangiosclérose maligne avec une HTA sévère préexistante et une IRA.
L’histologie rénale montre une prolifération vasculaire intimale et un aspect en bulbe d’oignon.
c- La crise rénale de la sclérodermie déclenchée par un vasospasme induit par le froid, une prise médicamenteuse (anti-in-

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 153

flammatoires non stéroïdiens, corticoïdes, ciclosporine, diurétiques) ou le tabac.
d- Maladie des emboles de cristaux de cholestérol : se voit chez le sujet âgé de plus e 60 ans , athéromateux , ayant eu
quelques jours à quelques semaines avant l’apparition d’une IRA , une artériographie , une cavographie ou une chirurgie
cardiaque ou aortique ou il a été mis sous traitement anticoagulant . Le tableau est celui d’une HTA sévère, une IRA, une
baisse du complément sérique et un livido. La NFS montre une hyper éosinophilie.
Le fond d’œil montre des cristaux de cholestérol.
d- Périartérite noueuse : Le tableau clinique est fait d’HTA, d’IRA, de signes généraux et neurologiques. L’artériographie
montre des micro anévrysmes rénaux. La PBR est contre-indiquée.

F. NÉPHROPATHIES GLOMÉRULAIRES AIGUES

Elles sont responsables de 20% des IRA. Elles constituent une urgence médicale
1. GNA POST INFECTIEUSE
Le tableau est celui d’un syndrome néphrétique aigu survenant 10 à 15 jours après une infection le plus souvent ORL. L’HTA
est fréquente et elle est parfois responsable d’une encéphalopathie hypertensive. Il existe constamment une baisse du
complément C3 durant la phase aiguë. La PBR montre une prolifération endocapillaire pure exsudative et non suppurative.
L’évolution est favorable sous traitement symptomatique.
2. GLOMÉRULONÉPHRITES RAPIDEMENT PROGRESSIVES
C’est une urgence néphrologique, clinique, diagnostique et thérapeutique.
Le tableau clinique est celui d’un syndrome néphritique aigu particulier par l’absence ou la discrétion de l’HTA et la dégra-
dation rapide de la fonction rénale en quelques jours à quelques semaines.
Un tel tableau impose la pratique en urgence d’une PBR qui a un triple intérêt :
- Diagnostic : en montrant l’existence d’une prolifération extra capillaire (croissant).
- Pronostic : plus les croissants sont circonférentiels est diffus et plus le pronostic est mauvais.
- Thérapeutique : en effet, ces glomérulonéphrites nécessitent un traitement étiopathogénique basé sur la corticothérapie
et les immunosuppresseurs.
La nature de la fixation en immunofluorescence permet de les classer en 3 catégories :
- Fixation linéaire d’Ig et de Complément le long de la membrane basale glomérulaire: syndrome de Good Pasture.
- Fixation granulaire : causes infectieuses, maladies générales (LES, Cryoglobulinémie mixte de type II, purpura rhumatoïde
et néphropathie glomérulaire chronique à début aigu (maladie de Berger et GNMP).
- Pauci-immune : vascularites (granulomatose de Wegener, polyangéite microscopique et syndrome de Churg et Strauss).

G. NÉPHROPATHIES VASCULAIRES AIGUES

Leur fréquence est estimée à 10 % des IRA.
Le début peut être brutal, rarement insidieux et progressif. La diurèse est souvent conservée.
Les étiologies sont :
- Infectieuse : septicémie, pyélonéphrite hématogène
- Immunoallergique : pénicillines, AINS, allopurinol, sulfamides, rifadine, méthicilline
- Toxique : glafenine, colimycine, cisplatine, …
- Métabolique : par précipitation intra tubulaire et parfois interstitielle de cristaux d’acide urique et/ou de phosphate de
calcium.
- Infiltrative : lymphome, sarcoïdose
Le sédiment urinaire peut montrer une hématurie et une leucocyturie.
Il existe parfois une hyper éosinophilie en cas de cause immunoallergique.
Le diagnostic est retenu par la PBR qui montre un infiltrat interstitiel à PNN, éosinophiles ou lymphocytes selon la cause.
Les tubes sont normaux ou légèrement altérés.

154 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 VII. TRAITEMENT
A- BUTS :
1. Prévenir et traiter les complications de l’urémie aiguë
2. Assurer une épuration extra rénale en attendant la reprise de la fonction rénale
3. Proposer un traitement étiologique chaque fois que cela est possible.
B- TRAITEMENT PRÉVENTIF :
Le meilleur traitement reste avant tout préventif.
La prévention de l’IRA fonctionnelle repose sur le maintien d’une volémie correcte et d’éviter les médicaments modifiant
l’hémodynamique intra rénale.
La prévention de la NTA repose sur l’utilisation adéquate des médicaments ainsi qu’une prise en charge adéquate des pa-
tients en milieu chirurgical ou obstétrical.
La prévention de la NTA secondaire aux produits de contraste iodés peut être basée sur l’utilisation rationnelle des explora-
tions uro-angiographiques, le dépistage systématique des facteurs de risque suivi d’une préparation des patients à haut
risque, l’utilisation de produit de contraste iso osmolaire et de faible quantité, l’hydratation adaptée à l’état cardiaque,
l’arrêt des diurétiques et l’utilisation du N-Acétyl-Cystéine.

C- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
1- GESTES DE SAUVETAGE
Destinés à passer un cap aigu en cas d’obstacle sur les voies excrétrices urinaires et à préserver le rein en attendant une
correction de la cause. L’objectif sera de drainer les urines à l’aide de :
- Sonde de néphrostomie percutanée sous repérage échographique ou scannographique.
- Sonde double J.
- Sonde urétérale.
Ces mesures peuvent se compliquer d’infection et de syndrome de levée d’obstacle associant polyurie, déshydratation et
hypokaliémie.
Il faut toujours prévenir ce syndrome en corrigeant les pertes hydro électrolytiques.
D’autre part, ces mesures permettent de connaître l’étiologie grâce à l’opacification des voies urinaires par la sonde.
2- TRAITEMENT CONSERVATEUR
a - Correction de la volémie
La correction de la volémie doit être rapide et dépend du poids, de la diurèse, de la pression artérielle et de l’état d’hydra-
tation.
En cas d’IRA fonctionnelle, devant une hypotension artérielle, l’idéal est de mesurer la pression veineuse centrale. Si elle
est basse, un remplissage vasculaire par un soluté adapté au troubles hydro électrolytiques s’impose. Par contre, si elle
est élevée, il faut prescrire des tonicardiaques, des diurétiques et un régime sans sel. Sous traitement restaurant une
volémie correcte, l’évolution est en règle favorable et constitue un argument rétrospectif de plus, en faveur de l’IRA
fonctionnelle.
Mais si l’hypo perfusion rénale se prolonge, l’IRA fonctionnelle peut devenir organique.
Durant la phase oligo-anurique de la NTA et en cas d’hyperhydratation extracellulaire ou globale, il faut limiter les apports
hydriques et sodés et éventuellement l’adapter à la pression veineuse centrale ou la pression du capillaire pulmonaire.
b- Nutrition bien adaptée : avec un apport:
● un apport calorique de 35 à 50 kcal/j.
● Un apport protidique de 1 à 1,3 g/Kg/j.
● Et des vitamines et oligo éléments
c- Traitement de la surcharge hydro sodée :
- Restriction hydrique<1,5 l/j
- Restriction sodée<5g/j
- Recours aux diurétiques de l’anse (Furosémide) si ces mesures sont insuffisantes. Il faut augmenter progressivement la
dose du furosémide en fonction de la réponse. Les diurétiques sont contre-indiqués en cas d’IRA obstructive.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 155

Les thiazidiques sont inefficaces en cas d’insuffisance rénale.
Les anti aldostérones sont à éviter car il y’a un risque d’aggravation de l’hyperkaliémie.
d- Traitement de l’HTA
Eviter les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs AT1 de l’Angiotensine II car il existe un
risque d’hyperkaliémie.
e- Prévenir l’hémorragie digestive par les inhibiteurs de la pompe à protons, anti H2, les pansements gastriques, …
f- Traitement de l’acidose métabolique par le sérum bicarbonaté ou souvent l’EER vu le risque de surcharge hydro sodée.
g- Traitement des infections intercurrentes par une antibiothérapie adaptée et non néphrotoxique guidée par l’antibio-
gramme.
h- Traitement de l’hyperkaliémie
- Mesures générales : Arrêt des médicaments hyperkaliémiants (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les Anti aldosté-
rones, le KCl), Régime alimentaire pauvre en potassium

5< k+<6mmol/ 6<k+<6,5 mmol/ k+>6,5 mmol/l

Signes ECG- Signes ECG +
- Kayexalate - Ttt médical urgent Ttt médical urgent
- Ca Sorbistérit + contrôle K+, ECG + EER
- Traitement médical urgent de l’hyperkaliémie
* Gluconate de calcium :
20 – 60 ml en IV lente (sous scope)
Antagoniste de l’effet de l’hyperkaliémie sur l’excitabilité myocardique
* Sérum bicarbonaté à 42‰
40- 60 ml en 10 – 30 minutes en IV (4 amp / 4h)
En corrigeant au préalable une hypocalcémie et en tenant compte de l’apport sodique
* Sérum glucosé à 10% ou 30%
300 cc en 1 heure + 30 à 50 UI d’insuline Actrapid
* Salbutamol faible : 1 ampoule à la pousse seringue électrique sur 1 heure
3- EPURATION EXTRA RÉNALE OU DIALYSE :
Les techniques d’épuration extrarénale sont :
- L’Hémodialyse avec dialysat au bicarbonate est la technique la plus utilisée.
- L’Hémofiltration artérioveineuse ou veino veineuse continue : d’une efficacité moindre que l’HD. Elle a l’avantage
d’être bien tolérée sur le plan hémodynamique. Elle est indiquée si instabilité hémodynamique, un besoin d’épuration n’est
pas important mais un apport calorique important est nécessaire.
- L’Hémodiafiltration : combinant hémofiltration continue et hémodialyse.
- La dialyse péritonéale est peu utilisée pour des raisons pratiques et le risque infectieux. Elle peut être proposée
chez des personnes instables sur le plan hémodynamique.

Les indications de la dialyse en urgence sont

- L’hyperkaliémie menaçante (> 6 mEq/l) avec signes électriques
- L’acidose métabolique sévère pH<7,2 et HCO3-<10 mmol/l
- et l’OAP ne répondant pas aux diurétiques à forte dose.

La dialyse prophylactique est indiquée si

- Urée > 30 mmol/l
- K+≥ 5,5 mmol/l
- HCO3-≤ 15 mmol/l
156 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
Elle prévient les complications suivantes :
- Une hémorragie digestive
- Une diminution de l’incidence et gravité des sepsis
Elle permet aussi :
-Une amélioration de la fonction plaquettaire
- Une amélioration de la fonction myocardique
- Une meilleure adaptation aux apports nutritionnels
Ses objectifs sont :
- Urée <30 mmol/l
- K+<4,5 mmol/l
- HCO3->15 mmol/l

D- TRAITEMENT ETIOPATHOGÉNIQUE :
Il contribue à l’amélioration ou à la guérison des lésions rénales.
Il dépend de la cause :
- Levée de l’obstacle en cas d’IRA obstructive
- Antibiotiques si infection
- Corticoïdes si NIA
- Arrêt des toxiques en cas de NTA toxique
- Agents alkylants, corticoïdes associés aux Immunosuppresseurs et / ou échanges plasmatiques en cas de glomé-
rulonéphrites secondaires, de vascularites ou de lupus érythémateux systémique

VIII. CONCLUSION

- L’IRA est une urgence médicale nécessitant l’hospitalisation dans une unité de réanimation.
- Les conséquences métaboliques immédiates de l’urémie aiguë, qui étaient autrefois mortelles, sont aujourd’hui bien
contrôlées par l’épuration extra rénale. .
- La principale cause d’IRA est représentée par la pathologie iatrogène d’où l’intérêt de la prévention.
- Les progrès en matière de réanimation médicale et des techniques de dialyse ont permis :
• de repousser les limites thérapeutiques chez les patients les plus instables,
• de transformer la majorité des IRA anuriques en IRA à diurèse conservée
• et d’améliorer le pronostic qui reste lié au terrain et à la défaillance multi viscérale associée.
- De même, les progrès récents faits dans la compréhension de la physiopathologie de l’IRA permettent de penser que la
recherche néphrologique et la biologie moléculaire seront en mesure de fournir rapidement des molécules capables de
prévenir la survenue des lésions en cas d’agression rénale ou d’en accélérer le processus cicatriciel.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 157

ANNEXE 1:

ANNEXE

ANNEXE 2 :

158 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 EVALUATION FORMATIVE

Question 1:
Un patient hypertendu sous IEC, consulte pour vomissements et IRA
L’origine fonctionnelle est suspectée devant :
A- La pression artérielle systolique est inférieure à 80 mm Hg
B - La PVC est basse
C- Na+ Urinaire ˂10 mmol/24 h
D- Fe Na+˃ 2%
E- Na+/K+ Urinaire ˂ 1

Question 2 :
Les médicaments qui sont susceptibles de déclencher une IRA sont :
A- IEC
B- Aminosides
C- Béta bloqueurs
D- Paracétamol
E- Colimycine

Question 3 :
Les AINS peuvent être responsables d’une IRA :
A- Par obstruction bilatérale des voies urinaires
B- Fonctionnelle par l’inhibition des prostaglandines <
C- Par nécrose tubulaire aigue
D- Par néphropathie interstitielle immuno allergique aigue
E- Par thrombose des veines rénales

Question 4 : Citez trois indications urgentes d’une épuration extra rénale

CAS CLINIQUE
Un homme âgé de 78 ans, sans antécédents notables, consulte en urgence pour dyspnée et anurie. Sa PA est à 12/7 cm Hg,
ses conjonctives sont bien colorées et il a des discrets œdèmes des membres inférieurs.
A la biologie il a :
- Créatininémie : 1000 µmol/l
- Urée sanguine : 20 mmol/l
- Calcémie : 2,45 mmol/l

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 159

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 160
Réponses: - Hémoglobine normale
Réponse 1 - Calcémie normale.
A, B, C, E Réponse 2 :
Réponse 2 - IRA fonctionnelle
Réponse : A, B, E - Car Na+ urinaire < 1
Réponse 3 K+
Réponse : B, D
Réponse 4 Urée urinaire > 10
- OAP ne répondant pas aux diurétiques à forte dose Urée plasmatique
- Hyperkaliémie avec signes électriques
- Acidose métabolique sévère
Réponse 1 :
- Début aigu
- conjonctives bien colorées
S’agit-il d’une IRA organique ou fonctionnelle ? Justifiez votre réponse ?
Question 2
Quels sont les arguments en faveur du caractère aigu ?
Question 1
Il s’agit d’une insuffisance rénale aiguë.
- Urée urinaire : 300 mmol/l
- Kaliurèse : 60 mmol/l
- Natriurèse : 20 mmol/l
- Hémoglobine : 12 g/dl
- Phosphorémie : 1,3 mmol/l
 L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC)

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1- Pouvoir expliquer les mécanismes compensateurs au cours de l’IRC

2- Réunir les arguments, cliniques, biologiques et morphologiques en faveur du caractère chronique
de l’insuffisance rénale.
3- Décrire et traiter les troubles biologiques de l’IRC
4- Reconnaître et traiter les manifestations viscérales au cours de l’IRC
5- Préciser les facteurs de décompensation d’une IRC
6- Prescrire un traitement néphroprotecteur
7- Citer les différents modes d’épuration extra rénale

Connaissances prérequises
- Mécanisme de régulation des fonctions exocrine et endocrine du rein (cours physiologie).
- Métabolisme phosphocalcique chez le sujet normal.

Activités d’apprentissage
- Lecture du document de base
- Activités dans le stage :
o Pratiquer un examen méthodologique et consigné d’un patient atteint d’une IRC
o Relever à partir d’un dossier d’un patient atteint d’une IRC, les critères de chronicité de cette in-
suffisance rénale.
o Interpréter le bilan radiologique d’un patient ayant des troubles minéralo-osseux secondaire à
l’IRC
o Comparer l’aspect échographique d’un rein d’IRC par rapport à un rein normal.
o Visiter l’unité de l’hémodialyse et de dialyse péritonéale.

INTRODUCTION

L’insuffisance rénale chronique (IRC) demeure encore un problème de santé publique dans notre pays comme dans beau-
coup d’autres pays dans le monde, à cause, d’une part de sa morbi-mortalité accrue et d’autre part, à cause de son coût
très élevé.
Par ailleurs, elle est caractérisée par son extrême latence.
Le dépistage systématique des atteintes rénales au moins chez les patients à hauts risques et le recours précoce aux né-
phrologues sont les seuls garants, afin de diminuer son incidence et particulièrement celle de l’IRC terminale.

1- DEFINITION

Conformément à un consensus international, la maladie rénale chronique est définie par l’existence depuis plus de 3 mois :
- d’une insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/1,73 m2, et/ou
- d’une anomalie rénale morphologique ou histologique à condition qu’elle soit « cliniquement significative », et/ou

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 161

- d’une anomalie dans la composition du sang ou de l’urine secondaire à une atteinte rénale.
L’IRC est définie par un DFG<60 ml/min/1.73 m2

2- ÉPIDÉMIOLOGIE

En Tunisie, peu de données existent concernant l’épidémiologie de l’IRC vu l’absence d’un registre national, mais on assiste
à une ascension fulgurante de l’incidence de l’IRC en Tunisie qui est passée de 13 par million d’habitants en 1986 à 133
en 2008. L’absence de données précises est expliquée par ailleurs par l’extrême latence de l’IRC.
En France, son incidence est d’environ 160 par million d’habitants et par an.
L’IRC est 2 à 3 fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme.
L’âge des nouveaux patients débutant la dialyse augmente régulièrement.
Le risque de développer une IRC est élevé chez certains individus, ce qui justifie un dépistage annuel:

Dépister la maladie rénale chronique dans les populations à risque

Diabète
HTA
Obésité (IMC > 30 kg/m2)
Maladie cardiovasculaire, insuffisance cardiaque
Age>60ans
Antécédents familiaux de maladie rénale
Antécédents de néphropathie aiguë
Maladie urologique (uropathie obstructive, infections urinaires répétés)
Maladie de système, maladie auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde, etc.)
Prise de médicaments néphrotoxique (produits de contraste iodés, chimiothérapie)
Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium , mercure)
Petit poids de naissance (<2,5kg)

3- PHYSIOPATHOLOGIE

L’IRC résulte de la réduction du nombre de néphrons fonctionnels induite par la maladie rénale causale. La destruction
du parenchyme rénal peut se faire en quelques semaines (Glomérulonéphrite rapidement progressive) ou très lentement
(Néphrites interstitielles chroniques).
L’IRC reste longtemps silencieuse car les néphrons fonctionnels restants réalisent une adaptation fonctionnelle compensa-
trice pour maintenir une homéostasie normale du milieu intérieur.
Ce phénomène adaptatif est régulé en grande partie par le système rénine angiotensine (SRA) qui, par le biais de modifica-
tions hémodynamiques et au prix d’une élévation de la pression artérielle, permet l’augmentation du débit sanguin rénal
et l’hyper filtration glomérulaire.
L’hyper filtration glomérulaire et l’hypertension artérielle lorsqu’elles dépassent leurs effets compensateurs induisent à
long terme la Glomérulosclérose.
Cette dernière associée à l’hypertrophie des néphrons restants favorise l’apparition d’une protéinurie et d’une inflamma-
tion locale qui contribuent à la fibrose.
Glomérulosclérose et fibrose tubulointerstitielle participent à la perte progressive des néphrons restants et à l’aggravation
de l’IRC.

4- DIAGNOSTIC D’UNE INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

Le diagnostic d’une IRC passe par 2 étapes, affirmer d’abord l’IR et par la suite affirmer son caractère chronique :

*** AFFIRMER L’INSUFFISANCE RÉNALE :

162 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

C’est mettre en évidence une baisse permanente du DFG <60 ml/min/1.73 m2
1- TECHNIQUES DE MESURE DU DFG
Le DFG peut être mesuré par la mesure de la clairance de traceurs exogènes qui sont filtrés par le glomérule, mais qui ne
sont ni réabsorbés, ni métabolisés, ni sécrétés dans le tubule rénal :
- Inuline
- EDTA-Cr51
- Iothalamate
- Iohexol
Chez l’adulte jeune, le DFG :
−127 ± 20 ml/min/1,73 m2 (H)
−118 ± 20 ml/min/1,73 m2 (F)
La baisse physiologique moyenne est de 1 ml/min/1,73 m2/an à partir de 20-30 ans.
2- MÉTHODES D’ESTIMATION DU DFG :
a- La créatininémie :
La valeur de créatinine dans le plasma est inversement liée au DFG et donc à la fonction rénale. Ainsi, plus la fonction rénale
est altérée, plus la créatinémie augmente.
Cependant, La créatininémie est un marqueur imparfait du DFG :
• Production endogène variable (dépend de sexe, âge, masse musculaire, race)
• Dosage non standardisé.
• Relation non linéaire entre créatininémie et DFG
b- Clairance de la créatininémie (CL) :
CL : U*V/P
U : créatinine urinaire
V : débit urinaire sur 24 heures
P : créatinine plasmatique
- risque d’erreurs lié au recueil des urines.
- surestimation du DFG puisque la créatinine urinaire = filtration glomérulaire + sécrétion tubulaire.
c- Formules d’estimation du DFG :
En pratique courante, le DFG est le plus souvent estimé à partir de quelques paramètres simples que sont la créatinine
sérique, l’âge et éventuellement le poids et l’ethnie.
On utilise différentes formules pour estimer le DFG :
- La formule de Cockcroft et Gault :

Ccr = [(140 – âge (années)) x poids (kg)] x k/Créatininémie (μmol/L)

k = 1,23 chez l’homme
k = 1.04 chez la femme
• Intègre la créatininémie, l’âge, le poids et le sexe.
• Prédit la clairance de la créatinine en valeur absolue (ml/min)
• Suffisantes en pratique courante.
• Écart/mesure du DFG = -14 % à + 25 %
• Peu évaluées chez le sujet âgé de plus de 75 ans, le sujet obèse (indice de masse corporelle > 30 kg/m2)
• Dépend du dosage de la créatinine
• Améliorées par la normalisation à la surface corporelle.
- La formule MDRD (Modifi cation of Diet in Renal Disease Study) est nettement plus précise, elle donne le DFG directe-

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 163

ment indexé à la surface corporelle :
DFG estimé (ml/min/1,73 m2) = 186x créatininémie (mg/dl)-1,154 x (âge)-0,203
x 0.742 si sujet de sexe féminin x 1,210 pour les Afro-Américains.
• Intègre la créatininémie, l’âge, le sexe et l’origine ethnique.
• DFG rapporté à 1,73 m2 de surface corporelle.
- La formule CKD-EPI, qui est une évolution de MDRD plus juste si le DFG est > 60.
Compte tenu de la complexité de ces deux formules, elles nécessitent l’utilisation de calculateurs.

*** LE CARACTÈRE CHRONIQUE DE L’IRC EST ÉVOQUÉ SUR PLUSIEURS CRITÈRES :

- ANAMNESTIQUES : antécédent de maladie rénale, nature de la maladie rénale, antériorité de créatininémie élevée, pré-
sence ancienne d’une protéinurie ou d’anomalies du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie)
- CRITÈRES BIOLOGIQUES : deux anomalies orientent vers une IRC :
Une anémie normochrome normocytaire arégénérative
Une hypocalcémie vraie
- CRITÈRES MORPHOLOGIQUES : La diminution de la taille des reins et la perte de la différenciation cortico-médullaire à
l’échographie rénale.
Mais ces critères peuvent être pris en défaut et ils ne sont pas utilisables en cas d’insuffisance rénale modérée. Il faut no-
tamment connaître les exceptions :
- IRC sans diminution de taille des reins :
• Diabète
• Amylose
• Hydronéphrose bilatérale
• Polykystose rénale autosomique dominante
- IRC sans hypocalcémie :
• Myélome, métastase osseuse
• IRC + cause d’hypercalcémie surajoutée
- IRC sans anémie :
• Polykystose rénale autosomique dominante

Les 2 meilleurs arguments pour affirmer le caractère chronique d’une IR sont :

• Une IR connue évoluant depuis plus que 3 mois
• Une diminution de la taille des reins à l’échographie et/ou la dédifférenciation cortico-médullaire à l’échographie
rénale.
*** CLASSIFICATION DE L’IRC :

Rein normal Rein d’IRC

164 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
L’intérêt de cette classification en stades est qu’à chaque stade correspond une prise en charge spécifique

Stade Description DFG (ml/min/1,73 m2)

Stade 1 Maladie rénale chronique avec fonction rénale normale ≥ 90
Stade 2 Maladie rénale chronique avec insuffisance rénale légère 60-89
Stade 3A Insuffisance rénale légère à modérée 45-59
Stade 3B Insuffisance rénale modérée à sévère 30-44
Stade 4 Insuffisance rénale sévère 15-29
Stade 5 Insuffisance rénale terminale < 15

5- RETENTISSEMENT DE L’IRC

Les reins ont trois types de fonctions :

- Elimination de toxines, notamment de toxines dérivées du catabolisme azoté ;
- Homéostasie (régulation du bilan hydroéléctrolytique et de l’équilibre acide-base) ;
- Fonction endocrine avec synthèse de rénine, d’érythropoïétine et de vitamine D active.

A- RETENTISSEMENT HYDROÉLÉCTROLYTIQUE ET ACIDOBASIQUE :

1- MÉTABOLISME DE L’EAU :
Au cours de l’IRC, il y a une augmentation du taux plasmatique des déchets en particulier l’urée. En raison de la réduction
néphronique, la charge aqueuse filtrée est diminuée, mais la charge osmotique accrue dans l’urine primitive des « né-
phrons sains» s’oppose à la réabsorption d’une quantité normale d’eau dans le tube contourné proximal. Ainsi, il y a une
diminution de la capacité de concentration des urines d’où une polyurie obligatoire. Ce fait est observé au cours d’une IRC
avec un DFG > à 10 ml/mn. Par contre, lorsque le DFG baisse au-dessous de 10 ml/mn, le malade n’est plus capable de
diluer ses urines d’où risque d’hyperhydratation avec hyponatrémie.
2- MÉTABOLISME DU SODIUM :
La natrémie est le plus souvent normale. Le bilan de sodium est maintenu normal jusqu’à un DFG > 10 ml/mn, grâce à la
polyurie osmotique obligatoire, à une adaptation des néphrons résiduels à une excrétion et une réabsorption du Na+ et à
une augmentation de la sensibilité des néphrons résiduels à l’action du facteur natriurétique auriculaire dont le taux plas-
matique augmente au cours d’IRC.
Dans certaines néphropathies où l’atteinte médullaire est particulièrement marquée (néphropathie interstitielle, polykys-
tose rénale), les lésions tubulaires sont responsables d’une fuite de sels.
Dans les stades très avancés de l’IRC (DFG < 10 ml/mn), la rétention sodée est la règle.
3- Métabolisme du potassium :
L’hyperkaliémie est rare avant le stade terminal d’une IRC, grâce à l’hyperaldostéronisme secondaire fréquent au cours de
l’IRC, à l’augmentation de l’excrétion fécale du potassium et à l’augmentation de l’activité Na+, K+, ATPase cellulaire qui
favorise le transfert intracellulaire du potassium.
La présence d’une hyperkaliémie avec un DFG > 10 ml/mn doit faire rechercher :
• Une acidose métabolique associée
• Une prise de certains médicaments (sels de régimes, kcl, diurétiques épargneurs de k+, inhibiteurs de l’enzyme de conver-
sion [IEC], antagoniste de l’angiotensine II, [ARA II]…).
• Une hémolyse.
• un diabète souvent associé à un profil hyporéninisme-hypoaldostéronisme.
4- Equilibre acido-basique :
Une acidose métabolique survient à partir d’un DFG < à 20 ml/mn au cours d’une IRC par la diminution de la capacité
d’éliminer l’ammonium. Elle peut être plus précoce par défaut de réabsorption de HCO3- en rapport avec une atteinte
tubulaire proximale au cours des atteintes tubulointerstitielles.
Elle est en règle modérée avec :
• Une diminution des bicarbonates

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 165

• Une augmentation du trou anionique
• Le PH est conservé, jusqu’au stade évolué de l’IRC
Cette acidose métabolique chronique a pour conséquences :
• Un métabolisme protéique musculaire excessif
• Une aggravation des troubles minéralo-osseux
• Majoration du risque d’hyperkaliémie.

B- RETENTISSEMENT CARDIOVASCULAIRE DE L’IRC

1- L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE :
Elle est précoce précédant souvent l’IR au cours des néphropathies glomérulaires et vasculaires et de la polykystose rénale.
Elle est tardive au cours des néphropathies tubulointerstitielles chroniques.
Elle est un des facteurs majeurs de progression de l’IRC.
Elle est essentiellement volo dépendante justifiant l’utilisation privilégiée des diurétiques de l’anse.
2- L’ATTEINTE CARDIAQUE :
 L’hypertrophie ventriculaire gauche secondaire essentiellement à l’HTA et à l’anémie
 Les calcifications valvulaires et coronariennes
 Une cardiopathie urémique d’étiologie plurifactorielle : ischémie, toxines, urémique
 L’athérosclérose accélérée :
Les patients ayant une IRC sont à haut risque cardiovasculaire, ceci est du à :
- Des facteurs de risque vasculaire communs : hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme, diabète, âge
- Des facteurs spécifiques à l’IRC : troubles du métabolisme phosphocalcique, calcifications vasculaires et valvulaires, ané-
mie, toxines urémiques.
 La péricardite urémique :
Complication ultime, ne devrait plus être observée, signe le stade terminal de l’IRC. Elle impose le démarrage de la dialyse
chronique. Elle peut se compliquer d’une tamponnade, qui met en jeu le pronostic vital immédiat, imposant dans ce
cas l’évacuation de l’épanchement en urgence puis la dialyse quotidienne, prolongée et sans anticoagulation au cours des
séances d’hémodialyse.

C- LES TROUBLES DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE ET OSSEUX :

Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux sont caractérisés par :
- Une hyperparathyroïdie secondaire, précoce
- Un déficit en vitamine D active secondaire à la diminution de l’activité 1-α hydroxylase rénale
- Une hypocalcémie
- Une hyperphosphatémie, liée à la diminution de l’excrétion rénale des phosphates
- L’acidose métabolique aggrave les lésions osseuses
Plusieurs types de lésions osseuses peuvent s’associer à des degrés divers pour constituer la maladie osseuse rénale :

166 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 L’hyperparathyroïdie secondaire ou ostéite fibreuse :
C’est la lésion la plus fréquente. L’hypocalcémie et l’hyperphosphorémie stimulent la sécrétion de la PTH pouvant s’auto-
nomiser en l’absence de traitement.
Cliniquement elle est latente. Radiologiquement, elle est caractérisée par une ostéorésorption à rechercher au niveau des
houppes phalangiennes à la radio des mains, au 1/3 externe des clavicules à la radiographie des épaules et au niveau de la
voûte crânienne à la radio du crâne de profil (aspect sel et poivre).
Biologiquement, la calcémie est normale ou abaissée, le phosphore est élevé, les phosphatases alcalines et la PTH sont très
augmentées. Au plan histologique, il y a une augmentation des surfaces des volumes ostéoïdes et présence d’une fibrose
médullaire péritrabéculaire.
 L’ostéomalacie
Secondaire à un déficit en vitamine D active responsable d’une diminution de la formation osseuse. Cliniquement, elle est
latente. Radiologiquement elle est caractérisée par les stries de looser Milkman. Biologiquement, la calcémie et la phos-
phorémie sont basses. Le taux de 1-25 -OH D3 est très bas.
 Formes mixtes :
Association ostéomalacie et hyperparathyroïdie secondaire, une analyse biologique, radiologique et éventuellement histo-
logique s’impose avant d’entamer le traitement.
 L’ostéopathie adynamique :
Une forme hypocinétique particulière, désignée sous le terme d’ostéopathie adynamique est rapportée avec une fré-
quence croissante depuis quelques années. Elle est caractérisée par l’absence d’activité cellulaire ostéoblastique et osté-
oclastique entraînant une diminution de la formation osseuse. Elle est asymptomatique au plan clinique. Biologiquement,
elle est caractérisée par une baisse importante de la PTH. Elle reflète probablement une correction excessive de l’hyperpa-
rathyroïdie par les suppléments de calcium ou de la vitamine D.
 Amylose B2 microglobuline :
C’est une pathologie de l’ancien dialysé en rapport avec des dépôts osseux de B2 microglobulines.

Ca++ phosphore PA PTH Vit D Radio

Hyper PTH ↘ ou Normale ↗↗↗ ↗↗↗ ↘ Résorption
secondaire Normale ou osseuse
ou ↗
↗
ostéomalacie ↘ ↘ ↗↗ ↗ ↘↘↘ Stries Looser
Milkman
Ostéopathie variable variable ↘↘↘ ↘↘↘ normale fractures
adynamique

D-LES CONSEQUENCES HEMATOLOGIQUES :

1- L’ANÉMIE :
Une anémie normochrome normocytaire, arégénérative est fréquente dès que le DFG est < 30ml/mn.
− Le défaut de synthèse d’érythropoïétine est la cause principale de l’anémie au cours de l’IRC
− Plusieurs autres mécanismes qui entrent en jeu dans la genèse de l’anémie au cours de l’IRC à savoir l’inhibition de l’éry-
thropoïèse par les toxines urémiques et la diminution de la durée de vie des hématies qui est proportionnelle à l’augmen-
tation de l’urée sanguine.
− Des carences en fer fréquentes, mais aussi en folates et en vitamine B12 peuvent contribuer à cette anémie.
− Un saignement occulte surtout digestif.
2- LES TROUBLES DE L’HÉMOSTASE :
Les troubles de l’hémostase sont plus fréquents au cours de l’IRC évoluées. Seule l’hémostase primaire est anormale avec
un temps de saignement (TS) allongé, du fait d’un défaut d’agrégation plaquettaire et d’une baisse de l’hématocrite. Ils
pourraient favoriser la survenue de saignements (ecchymoses, épistaxis, saignements digestifs occultes, ménométrorra-
gies).
3- DÉFICIT IMMUNITAIRE :
Il existe aussi des anomalies de l’immunité humorale et à médiation cellulaire. Il se caractérise notamment par une réponse
atténuée aux vaccinations et un risque infectieux accru. Il est recommandé de vacciner contre la grippe saisonnière tous
les patients. Concernant la vaccination contre le virus de l’hépatite B, il faut vacciner les sujets séronégatifs ou non protégés

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 167

(Ac anti-Hbs < 10) à partir du stade 3.

E- LA DENUTRITION :
La dénutrition protéino-énergétique au cours de l’IRC avec :
- Une réduction spontanée des apports alimentaires proportionnelle au degré de l’IRC ;
- Une augmentation du catabolisme protéique, en particulier du fait de l’acidose ;
- Une diminution des synthèses protéiques, liée à la résistance périphérique à l’action anabolisante de l’insuline
De nombreux patients arrivent dénutris au stade terminal. Or, les marqueurs nutritionnels (albumine, pré-albumine…) sont
des facteurs prédictifs majeurs de mortalité chez ces patients.

F- LES CONSÉQUENCES DIGESTIVES :

Nausées voire vomissements reflètent une intoxication urémique importante et doit faire envisager le début du traitement
de suppléance ;
Gastrite et ulcère majorent l’anémie secondaire à l’IRC et doivent être recherchés en cas de symptomatologie fonctionnelle
ou de carence martiale.

G- LES CONSÉQUENCES NEUROLOGIQUES :

Les polynévrites urémiques ne devraient plus être observées si la prise ne charge de la MRC est précoce est adaptée. Elles
évoluent favorablement avec un traitement de suppléance adapté.
L’encéphalopathie urémique survient en cas d’IRC majeure. Elle ne devrait plus exister. Elle est régressive avec la dialyse.
Elle constitue un diagnostic d’élimination. Ainsi, avant de retenir l’origine rénale des troubles neurologiques, il faut éliminer
une cause vasculaire (accident vasculaire cérébral), une cause infectieuse et/ou une intoxication médicamenteuse.

H- CONSÉQUENCES CUTANÉES :
La pâleur donnant un teint patate est fréquente au stade terminal. Elle est due à l’association de l’anémie et l’accumulation
de pigments urochromes (carotène).
Le givre d’urée est exceptionnel.
Le prurit rebelle est fréquent et pose souvent un problème thérapeutique. Il est en rapport avec des dépôts phosphocal-
ciques ou une intoxication médicamenteuse.

Anomalies DFG habituellement observé

Hyperphosphorémie±hypocalcémie DFG<60 ml/min
Anémie normochrome normocytaire arégénérative, DFG< 30 ml/min
troubles minéralo-osseux
Anémie, troubles minéralo-osseux, acidose métabolique DFG< 20 ml/min
HTA, anémie, Tr minéralo-osseux, Acidose métabolique, DFG<10-15 ml/min
Encéphalopathie, Polynévrite, Péricardite, Signes de
surcharge, Hyperkaliémie
6- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

Il est recommandé de rechercher systématiquement l’étiologie de l’insuffisance rénale, car sa découverte peut conduire
à la mise en œuvre d’un traitement spécifique qui aura d’autant plus de chance d’être efficace qu’il sera institué précoce-
ment. Il repose sur les éléments de :
L’interrogatoire
L’examen physique complet
La biologie, la radiologie et éventuellement l’histologie
Ce bilan étiologique nous oriente à une étiologie :
- Une néphropathie glomérulaire
- Une néphropathie tubulointerstitielle
- Une atteinte rénovasculaire.
7- EVOLUTION :
168 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
La vitesse de progression de l’IRC dépend de :
- De la néphropathie causale :
La destruction du parenchyme rénal peut se faire en quelques semaines (glomérulonéphrite rapidement progressive) ou
très lentement (néphrites interstitielles chroniques).
La vitesse de progression de la maladie rénale est appréciée à partir du DFG estimé
Le déclin annuel est calculé de la manière suivante : DFG annéen – DFG annéen+1
Un déclin annuel « modéré » : > 1 et < 5 ml/min/1,73 m2/an.
Un déclin annuel « rapide » : ≥ 5 ml/min/1,73 m2/an.
Exemple : une néphropathie diabétique mal contrôlée progresse de 1 ml/min/mois, soit 12 ml/min/an.
- Des facteurs d’aggravation :
−Un obstacle urologique ou vasculaire rénal
−Une hypovolémie quelque soit son origine
−Une infection
−Une HTA mal équilibrée
−Un traitement néphrotoxique
- Des Modalités thérapeutiques

8- TRAITEMENT DE L’IRC

Quel que soit le stade de la MRC, les objectifs des traitements sont :
−Traiter la maladie causale
−Ralentir la progression de la maladie rénale
−Prévenir le risque cardiovasculaire
−Prévenir les complications de la MRC.
Aux stades avancés de la maladie, en sus des objectifs précédents :
−A partir du stade 3 : prévenir et réduire les symptômes et complications, prendre les mesures de protection du capital
veineux, assurer la meilleure qualité de vie possible
−Avant le stade d’IRCT (à partir du stade 4) : informer le patient et sa famille des possibilités et les choix des traitements de
suppléance lorsque ceux-ci sont envisagés.
A- TRAITEMENT DE LA MALADIE CAUSALE :
Le traitement de l’IRC doit être avant tout préventif. Il repose sur l’identification la plus précoce possible des néphropathies
et leurs traitements d’une façon efficace :
−Traitement des néphropathies glomérulaires primitives ou secondaires
−Traitement précoce des uropathies
−Traitement de l’HTA et en particulier de l’HTA maligne
−Traitement du diabète et en particulier de la néphropathie diabétique au stade III.
B- RÉDUCTION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE ET RALENTISSEMENT DE LA PROGRESSION DE LA MRC
1- Traitements non médicamenteux :
- Éviter le surpoids, l’obésité, la Sédentarité
- Expliquer le rôle bénéfique de l’activité physique (sur la fonction rénale et le risque cardiovasculaire)
- Equilibres alimentaires : Apport énergétique 30 à 40 kcal/kg/jour
- Apports en eau : ni restreint ni forcé, adapté à la soif et à la diurèse, proche 1,5 L/j.
- Sel limité à moins de 6g/24H (attention au sel de régime riche en potassium)
Lorsqu’elle est possible, il s’agit de la meilleure méthode de suppléance de la fonction rénale par rapport à l’hémodialyse

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 169

- Protéines : 0,75 à 0,80 g/kg/j puis normaliser la consommation entre 0,8 et 1 g/kg/j à partir du stade 3.
- Calcium, phosphore, potassium (teneur des aliments) : Connaître les aliments riches en phosphore, en calcium et en po-
tassium (annexe 7) et adapter suivant ses besoins (↑K+, troubles phosphocalciques)
- Régimes hypolipémiants,
- Régimes pour le diabète
- Sevrage tabagique.
2- Traitements médicamenteux :
a- Le contrôle de l’HTA et réduction de l’albuminurie
Un contrôle strict de la pression artérielle permet de ralentir la progression des maladies rénales et de diminuer le risque
de complication cardio-vasculaire.
 Objectifs tensionnels :
Les objectifs tensionnels (consensus international) sont :
 Pas d’albuminurie
• Non diabétique < 140/90 mmHg
• Diabétique < 130/80 mmHg
 Albuminurie persistante
• PA < 130/80 mmHg
 Choix de molécules :
- Le blocage du système rénine-angiotensine (SRA) : Un IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion)
ou en cas d’intolérance un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (ARA2) doit être utilisé en première intention
car ils permettent de ralentir la progression des MRC par la baisse de la pression artérielle et la baisse de la protéinurie
conséquence de la diminution de la pression capillaire glomérulaire. L’initiation se fait à faible dose, l’augmentation est
progressive, par paliers successifs sous contrôle de la pression artérielle, de la fonction rénale et de la kaliémie jusqu’à
la dose maximale préconisée si tolérée.
- Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint, il faut vérifier l’observance du traitement et de la
restriction sodée (natriurèse des 24 h). Au besoin, un diurétique thiazidique (si DFG > 30 ml/mn) ou de l’anse (si DFG ≤ 30
ml/mn) peut être prescrit en complément des IEC. En cas d’échec, associer une autre classe thérapeutique (inhibiteurs
calciques, Beta Bloquant…).
b- Contrôle des lipides
Les mesures de prévention du risque cardiovasculaire des patients ayant une MRC sont identiques à celles de la population
à risque élevé sans MRC (le risque cardiovasculaire des patients avec MRC étant élevé). Il convient donc d’appliquer les
recommandations définies pour le traitement des dyslipidémies de la population à risque élevé.
En conséquence, en complément des mesures hygiénodiététiques, la prescription de statine est justifiée en cas de dyslipi-
démie. L’objectif de traitement est un LDL-cholestérol < 1 g/l.
c- Prévention du risque thrombotique
Les mesures de prévention du risque cardiovasculaire des patients ayant une MRC sont identiques à celles de la population
à risque élevé sans MRC (le risque cardiovasculaire des patients avec MRC étant élevé).
Les héparines fractionnées de bas poids moléculaire sont contre-indiquées lorsque le DFG est inférieur à 30 ml/ min, du fait
de leur élimination rénale qui entraîne un risque hémorragique accru.
d- Sevrage tabagique
Les substituts nicotiniques peuvent constituer une aide au sevrage tabagique. Outre ses effets cardiovasculaires, le tabac
favorise la progression de la MRC, son arrêt est impératif chez tout patient ayant une MRC.

C- TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE L’IRC :

1- l’anémie :
Avant d’envisager un traitement par agents stimulants de l’érythropoïèse (ASE), traiter en priorité :
−Une carence en fer (avec un objectif de taux de ferritinémie > 100 µg/l) ;
−Une carence en folates ou en vitamine B12 ;
−Un syndrome inflammatoire.
Les objectifs de stock martial sont plus élevés que pour la population générale. Il faut assurer des apports en fer per os,
ou par voie intra-veuneuse pour un coefficient de saturation de la transferrine > 20 % et une ferritinémie > 200 ng/ml.

Le traitement par ASE est indiqué devant un taux d’hémoglobine ≤ 10 g/dl. L’hémoglobine cible est entre 11 et 12 g/dl.
Les ASE sont administrés par voie sous cutané ou intra-veineuse.
Le traitement par les ASE nécessite une surveillance :
- Renforcement de la surveillance de la pression artérielle pendant la phase d’instauration
- Une élévation de l’Hb < 2 g/dl par mois
- Diagnostic d’une résistance aux ASE : cible Hb non atteinte ou atteinte de la cible, mais nécessitant de maintenir des
posologies de 300 UI/kg/semaine par voie sous-cutanée ou 450 UI/kg/semaine par voie IV
- Bilan des causes de résistance aux ASE : une carence en fer, une infection évolutive, une tuberculose, une néoplasie…

170 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

L’indication des transfusions de culots globulaires est rare et doit être limitée aux situations urgentes, en particulier chez
les patients pouvant être transplantés (recherche systématique d’anticorps anti-HLA après transfusion). Les indications
des transfusions sanguines sont l’aggravation aiguë de l’anémie par perte sanguine (hémorragie, chirurgie), l’hémolyse
ou la résistance à l’érythropoïétine.

b- Traitements des troubles minéralo-osseux :

Les objectifs de traitement sont d’obtenir :
- Une calcémie normale,
- Une phosphatémie inférieure à 1,5 mmol/L,
- Une PTH normale avant le stade de la dialyse, puis entre 2 et 9 fois la borne supérieure de la normale chez le pa-tient
traité par dialyse.

Traitement de la carence en vitamine D : le traitement des carences en vitamine D, fréquentes dans le cas de l’insuf- fisance
rénale, commence à partir de 30 ng/l ou 75 nmol/l de 25 (OH) vitamine D, sous contrôle de dosage annuel. Les vita-
mines D3 (cholécalciférol) sont utilisées de préférence à la vitamine D2 (ergocalciférol).
Lutte contre l’hyperphosphorémie : régime contrôlé en phosphore (par le biais d’une restriction en protéines [cf. an- nexe
7]), les chélateurs calciques (carbonate de calcium) ou non calciques (sevelamer).
Correction de l’hypocalcémie : sels de calcium (carbonate de calcium).
Lutte contre l’hyperparathyroïdie : après correction de la carence en vitamine D recours en deuxième intention aux sels de
calcium, aux dérivés actifs de la vitamine D (calcifédiol [25-OH-D3], alfacalcidol [1α-OH-D3] et calcitriol [1,25-(OH)2-D3],
calcimimétiques (patient dialysé), chirurgie parathyroïdienne.

c- Traitement des troubles hydroéléctrolytiques et acidobasiques :

 Acidose métabolique :
- En l’absence de surcharge sodée : 3 à 6 g de bicarbonate de sodium par jour
- Acidose aiguë sévère (pH < 7,20 et bicarbonate < 10 mmol/l) : hospitalisation en urgence pour perfusion IV de bicarbo-
nate de sodium ou épuration extrarénale.
- Objectif : maintien des bicarbonates plasmatiques entre 23 et 27 mmol/l.
 Hyperkaliémie :
Diagnostic : kaliémie > 5,5 mmol/l. Attention aux conditions de prélèvements (sans garrot ni contraction musculaire) et à
réaliser au laboratoire plutôt qu’à domicile.
Population à risque : diabétique (hyporéninisme, hypoaldostéronisme), patients traités par IEC ou ARA II, ou diurétiques
épargneurs de potassium.
Prise en charge :
- Rechercher et corriger les erreurs diététiques (éviter l’excès de pommes de terre et de chocolat, l’avocat, les fruits secs,
les oléagineux, les bananes et les sels de régime) et adapter le mode de cuisson ;
- Diminuer les doses, suspendre momentanément voire arrêter les traitements hyperkaliémiants (IEC, ARA II, diurétiques
épargneurs de potassium).
- Si l’hyperkaliémie persiste malgré l’optimisation du régime, la prescription de chélateurs du potassium (résine échan-
geuse d’ions) est indiquée
- Rechercher et corriger une acidose métabolique.

d- Dénutrition :
La prise en charge diététique fait partie du suivi des patients avec MRC, avec comme objectifs :
- Assurer des apports caloriques suffisants (≥ 30 kcal/kg/jour)
- Eviter les carences protéiques, notamment dans le cadre de la restriction protéique prescrite pour ralentir la progres-
sion de la MRC
- Intégrer la correction des troubles phosphocalciques et de l’acidose métabolique.
Un traitement efficace doit être instauré dès que possible, le concours d’un diététicien est recommandé.
Correction des erreurs diététiques
Correction des facteurs favorisants : acidose métabolique, anorexie, problèmes dentaires ou digestifs, intolérance des
traitements, dépression
Si nécessaire,
• compléments nutritionnels par voie orale ou entérale ou parentérale (deuxième intention),
• suppléments vitamines (vit D, B1, B2, B6, vit C, acide folique, vit E),
• prise en charge psychosociale.

D- TRAITEMENTS DE L’IRCT :
1- Les techniques de suppléance de la fonction rénale :
a- La transplantation rénale :
Lorsqu’elle est possible, il s’agit de la meilleure méthode de suppléance de la fonction rénale par rapport à l’hémodialyse
et à la dialyse péritonéale du fait :

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 171

- Une meilleure qualité de vie
- Une morbidité cardio-vasculaire moindre
- Une espérance de vie supérieure
- Un coût de traitement inférieur après la première année
b- L’hémodialyse :
L’hémodialyse est la technique d’épuration extracorporelle la plus utilisée en Tunisie.
Les séances d’hémodialyse sont réalisées en général 3 fois par semaine, et durent chacune 4 heures en moyenne.
Cette technique nécessite un abord vasculaire à type de fistule artérioveineuse dans la plupart des cas.
Préserver, le réseau veineux d’un membre supérieur, de préférence le non dominant est recommandé si l’hémodialyse est
choisie.
c- La dialyse péritonéale :
La membrane péritonéale permet les échanges en dialyse péritonéale. Elle permet le traitement à domicile et qui est
mieux tolérée au plan hémodynamique que l’hémodialyse. La dialyse péritonéale (DP) est ambulatoire et réalisée de ma-
nière quotidienne : en journée, dialyse péritonéale continue Ambulatoire (DPCA), ou nocturne, dialyse péritonéale auto-
matisée (DPA).
2- Planification du traitement de suppléance :
- Informer le patient : Les différentes techniques de suppléance de l’IRC, doivent être expliquées au patient au stade d’IRC
avancée en tenant compte des contraintes médicales.
- Préserver, le réseau veineux d’un membre supérieur, de préférence le non dominant, dans la perspective d’un traitement
par l’hémodialyse.
- Création d’une fistule artério veineuse si l’hémodialyse a été choisie soit la pose d’un KT souple de dialyse péritonéale si
celle-ci a été retenue dès que la clairance de la créatinine est inférieure à 15 ml/mn.
- La vaccination contre le virus de l’hépatite B si l’hémodialyse est choisie
3- Début de dialyse :
La dialyse est en général débutée entre 10 et 5 ml/min/1,73 m2. L’estimation du DFG n’est en aucun cas le critère de déci-
sion unique du début de la dialyse. La décision de débuter la dialyse dépend :
Des signes cliniques : asthénie, altération de la qualité de vie, rétention hydrosodée, hypertension artérielle, nausées, dé-
nutrition et perte de poids
Des signes biologiques : toxicité urémique majeure (urée et créatinine très élevées), troubles électrolytiques et acido-ba-

ANNEXE
siques majeurs (hyperkaliémie, acidoshyperphosphorémie, hypocalcémie).

ANNEXE 1 : LES MARQUEURS D’ATTEINTE RÉNALE :

- Des anomalies morphologiques (Asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros reins polykys-
tiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose à l’échographie ou autres examens…),
- Des anomalies histologiques
- Des anomalies biologiques :

Protéinurie > 300mg/24H ou rapport protéinurie/créatininurie >200mg/g

Hématurie > 10/mm3 (10 000/ml)
Leucocyturie > 10/mm3 (10 000/ml)
20-200µg/min ou 30-300mg/24H ou albuminurie/créatininurie
Micro albuminurie
>2mg/mmol
La présence de marqueurs d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois, quel que soit le DFG impose un diagnostic étiolo-
gique et une surveillance néphrologique.

172 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 REINS ET MEDICAMENTS

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1. Décrire, en s’aidant d’exemples, les néphropathies médicamenteuses aigues et chroniques.

2. Connaître les principaux médicaments néphrotoxiques et les mécanismes de leur néphrotoxicité.
3. Savoir décrire les modifications de la pharmacocinétique des médicaments chez l’insuffisant
rénal.
4. Citer les critères de choix et d’adaptation de la posologie d’un médicament lors d’insuffisance
rénale.
5. Adapter grâce à l’abaque de DETTLI et la clairance de la créatinine, la posologie d’un médicament
chez un malade atteint d’insuffisance rénale

Connaissances prérequises
Connaître d’une façon générale la pharmacocinétique qualitative (particulièrement l’élimination) et
quantitative des médicaments.

INTRODUCTION

L’interaction entre reins et médicaments peut être envisagée de deux façons

• Le médicament peut avoir un effet toxique au niveau du rein et être responsable d’une insuffisance rénale ou l’aggraver
si elle pré-existe ;
• Une insuffisance rénale établie diminue l’élimination rénale des médicaments, conduisant à des modifications pharma-
cocinétiques et/ou pharmacodynamiques.

1. TOXICITE RENALE DES MEDICAMENTS OU NEPHROPATHIES MEDICAMENTEUSES :

1.1. NEPHROPATHIES AIGUES MEDICAMENTEUSES :

Elles représentent 20 % des insuffisances rénales aiguës. Les substances le plus souvent en cause sont les antibiotiques
(aminosides surtout) et les produits de contraste iodés.
Ces néphropathies aiguës sont expliquées par 4 mécanismes pouvant être intriqués.
A. NÉPHROTOXICITÉ DIRECTE:
Dans la majorité des cas elle aboutit à une nécrose tubulaire aiguë prédominante sur le tube contourné proximal secon-
daire à un surdosage volontaire (autolyse), accidentel (facteur intercurrent), iatrogène (erreur thérapeutique).
Exemple : aminosides (gentalline, amiklin), céphalosporine 1G, ciclosporine
B. NÉPHROTOXICITÉ INDIRECTE :
• Trouble métabolique néphrotoxique induit par un médicament :

TROUBLE CAUSE
lithiase oxalique Glycocolle (Glyo G)
lithiase calcique - néphrocalcinose Vitamine D
lithiase urique cytolitiques
hypokaliémie chronique Diurétiques, laxatifs.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 173

• Maladie sérique (voir GNA), secondaire à l’injection d’immunoglobulines animales (sérothérapie) induisant ainsi une
glomérulonéphrite aiguë par dépôts glomérulaires d’immuns complexes circulants (anticorps anti-IgG animale) avec
consommation du complément.
C. NÉPHROPATHIES IMMUNOALLERGIQUES :
17 % des cas aboutissent à une néphropathie tubulo-interstitielle aiguë (NTIA) par phénomène d’hypersensibilité retardée
localisée à l’interstitium rénal. Il n’existe pas de relation dose/effet. Les récidives surviennent en cas de réintroduction du
même médicament.
Les médicaments les plus incriminés sont : ampicilline, amoxycilline, rifampicine, phenindione (Pindione®)...
D. INSUFFISANCES RÉNALES FONCTIONNELLES :
• 14 % des cas, ils sont secondaires à une déshydratation induite par un médicament le plus souvent diurétique (par dimi-
nution de la volémie et baisse du flux sanguin rénal).
−−sur des reins sains : réversibles à l’arrêt du médicament,
−−sur des reins pathologiques : risque majeur d’aggravation irréversible de l’insuffisance rénale
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) risquent de majorer l’insuffisance rénale par la baisse de la synthèse ré-
nale des prostaglandines et la baisse du débit de filtration glomérulaire.
• L’insuffisance rénale secondaire à l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) peut survenir chez des pa-
tients porteurs de néphropathie, surtout s’ils sont déshydratés ou traités par les diurétiques. Elle est vraisemblablement
liée à la baisse brutale de la pression glomérulaire de filtration par diminution du tonus de l’artériole efférente secondaire
à la baisse de l’angiotensinémie.

1.2. NÉPHROPATHIES CHRONIQUES MÉDICAMENTEUSES :

A. GLOMÉRULONÉPHRITES CHRONIQUES (GNC) :
Il s’agit le plus souvent de glomérulonéphrites extramembraneuses (GEM) :
- parfois doses dépendantes et réversibles à l’arrêt du traitement.
Causes : sels d’or, D-Penicillamine, Captopril. (recherche de protéinurie systématique en cours de ces traitements).
- parfois indépendantes de la dose : anti-inflammatoires non stéroïdiens, métaux lourds.
B. NÉPHROPATHIES INTERSTITIELLES CHRONIQUES (NTIC) :
Elles surviennent après exposition prolongée (plusieurs années). Aboutissent à une insuffisance rénale définitive.

Causes Commentaires
Lithium provoque d’abord un diabète insipide
Ciclosporine s’accompagne de lésions vasculaires avec ischémie glomérulaire
Métaux lourds: cadmium, chlorure de mercure dans le cas d’exposition professionnelle

2. MODIFICATIONS PHARMACOCINÉTIQUES DES MEDICAMENTS CHEZ L’URÉMIQUE :

Le devenir du médicament peut être profondément modifié par l’insuffisance rénale chronique à différentes étapes de son
métabolisme. Le risque principal est un défaut d’excrétion avec accumulation et un effet toxique. L’accumulation des mé-
dicaments et de leurs métabolites n’est importante que lorsque la fonction rénale est profondément altérée, c’est-à-dire
lorsque la clairance de la créatinine devient inférieure à 30 - 40 ml/mn.

2.1. ABSORPTION :
L’absorption digestive est généralement peu perturbée, car la sécrétion gastrique de l’urémique est proche de la normale.

2.2. FIXATION PROTÉIQUE ET DIFFUSION :

La liaison des médicaments aux protéines plasmatiques est souvent diminuée chez l’urémique. C’est le cas des molécules
se comportant comme des acides faibles ou des bases faibles. Il s’ensuit une augmentation de la fraction libre, celle phar-
macologiquement active, d’où un risque potentiel de toxicité. L’hypoalbuminémie du syndrome néphrotique entraîne une
diminution de la fraction fixée aux protéines et une augmentation de la fraction libre plasmatique. Il y a ainsi un risque de
surdosage avec des médicaments très liés aux protéines, comme les sulfamides hypoglycémiants, les cyclines, les couma-
riniques, les salicylés, le furosémide et certains hypocholestérolémiants (fibrates). Chez l’urémique, la diffusion du médica-
ment peut être modifiée surtout en cas d’œdèmes ou de déshydratation. Le volume de distribution des médicaments est
proche de celui des sujets normaux lorsque l’urémique est en état stable. Des modifications peuvent cependant survenir
chez l’urémique. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/mn, le volume de distribution de la digoxine
174 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
diminue de moitié, par contre, celui de la phénytoïne est doublé. Ce dernier cas de figure explique pourquoi les concentra-
tions plasmatiques de phénytoïne sont plus basses chez l’urémique que chez le sujet à fonction rénale normale.

2.3. BIOTRANSFORMATIONS :
Les biotransformations sont parfois modifiées par l’urémie. Les processus d’oxydation sont habituellement peu touchés et
la glycuroconjugaison peu modifiée. Par contre l’acétylation et l’hydrolyse sont diminuées. Ainsi l’acétylation de l’isoniazide
et de l’acide para-amino-salicylique n’est que partielle. L’exemple le plus démonstratif est celui de l’insuline qui est en partie
inactivée par l’hydrolyse au cours de son parcours rénal. Cette inactivation diminue en cas d’insuffisance rénale importante
si bien que la demi-vie de l’insuline est allongée. Il est pour cette raison souvent nécessaire de diminuer les doses d’insuline
d’un diabétique au fur et à mesure que l’insuffisance rénale s’aggrave.
Un autre exemple est celui de l’hydroxylation rénale du 25-hydroxy-vit D3 (calcidiol) en 1,25 dihydroxy-vit D3 (calcitriol) qui
est indispensable pour que la vitamine D soit active.
En cas d’insuffisance rénale, le défaut d’hydroxylation rend compte de l’inefficacité partielle de la vitamine D.

2.4. ELIMINATION :
La réduction de la fonction rénale entraîne une diminution de l’excrétion urinaire d’un médicament. Le défaut d’élimination
et/ou la répétition des doses entraînent l’accumulation du médicament éliminé par voie rénale. La demi-vie d’élimination
est ainsi prolongée et peut être multipliée par 4 à 10 dans certains cas. Il est donc nécessaire d’adapter les posologies afin
d’éviter l’accumulation médicamenteuse.

3. ADAPTATION DE LA POSOLOGIE CHEZ L’INSUFFISANT RENAL :

L’adaptation posologique est nécessaire quand :

- le médicament est majoritairement éliminé sous forme inchangée active par le rein (> 50 %)
- des métabolites actifs ou toxiques sont éliminés par le rein.
L’adaptation posologique peut se faire par l’augmentation de l’intervalle entre les prises et/ou la réduction des doses. Dans
les deux cas, la dose initiale est identique à celle du sujet ayant une fonction rénale normale. Ce sont les doses d’entretien
qui sont soient espacées, soient réduites. Il n’y a pas de règle générale pour opter vers l’une ou l’autre méthode et le choix
repose sur la connaissance de la demi-vie du médicament et sur son seuil d’efficacité.

3.1. RÉDUCTION DE LA POSOLOGIE :

Dans le cas de médicament à demi-vie courte, on choisit de réduire la posologie sans changer la fréquence d’administra-
tion. Il faut cependant que la réduction de dose permette encore d’obtenir une concentration sérique suffisante pour être
active. À titre d’exemple, cette méthode est volontiers utilisée pour les pénicillines et les céphalosporines.

3.2. ESPACEMENT DE L’INTERVALLE D’ADMINISTRATION :

Pour les médicaments éliminés par le rein et ayant, chez le sujet normal, une longue demi-vie, il convient d’augmenter
l’intervalle séparant les prises sans en modifier la dose. Ceci concerne à titre d’exemple, tous les aminoglycosides, toutes
les cyclines, la vancomycine, la digoxine, la méthyldopa, le chlorpropamide, le clofibrate, etc.
Lorsque l’on a recours à des médicaments potentiellement toxiques, il est nécessaire de contrôler le taux plasmatique du
médicament.

3.3. RÈGLES DE PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE CHEZ L’INSUFFISANT RENAL :

- ne prescrire que des médicaments avec une indication thérapeutique précise et formelle, pendant des durées les plus
courtes possible.
- choisir le médicament le moins néphrotoxique
- apprécier le degré de l’insuffisance rénale par la créatininémie ou par la clairance de la créatinine (formule de Cockroft)
- la diminution de l’élimination est proportionnelle au degré d’insuffisance rénale. Ainsi il existe des tables qui en fonction
du degré de l’insuffisance rénale indiquent la dose qu’il faut alors adopter (voir abaque de Détlti).
- éviter la voie intraveineuse directe, car elle entraîne des pics toxiques
- utiliser des médicaments à clairance métabolique ou à clairance rénale, mais peu toxiques :
−−pénicilline au lieu des aminosides
−−digitaline au lieu de digoxine
−−acébutolol au lieu d’aténolol

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 175

3.4. MODALITÉ D’UTILISATION DE L’ABAQUE DE DETLLI
Chacune des droites est associée à un groupe de médicaments
qui sont métabolisés avec une même intensité dans l’organisme.
La droite A est relative à des produits qui sont exclusivement éli-
minés par voie métabolique. Pour ces produits l’insuffisance ré-
nale ne devrait jouer aucun rôle sur leur cinétique d’élimination.
La droite C est relative à des produits qui sont essentiellement
éliminés par le rein.
L’abaque de Dettli permet la détermination de la posologie chez
l’insuffisant rénal en fonction de la clairance de la créatinine.
Les ordonnées de cet abaque représentent la fraction de dose,
c’est-à-dire le rapport de la dose à utiliser chez le patient ayant
une insuffisance rénale sur la dose utilisée chez un patient à
fonction rénale normale. Les abscisses représentent la clai-
rance de la créatinine en ml/mn.
Pour estimer la fraction de dose chez un insuffisant rénal, on
reporte la fraction de dose 0 (insuffisance rénale terminale) en
ordonnée et on trace la droite reliant ce point au sommet droit de l’abaque. Le point d’intersection entre la clairance de la
créatinine mesurée et cette droite indique sur l’ordonnée de gauche la fraction de dose qui correspond à cette clairance
particulière de la créatinine.

EVALUATION FORMATIVE

Question 1 : Un patient présente une défaillance cardiaque associée à une insuffisance rénale. On peut lui prescrire :
A- de la Digitaline® B- du Sectral® C- de la Digoxine®
D- de l’Aldactone® E- de l’Hypoten®

Question 2 : L’atteinte rénale par allergie aux sulfamides :

A- peut s’accompagner d’une fièvre B- peut se manifester initialement par une hématurie
C- s’observe après précipitation intracellulaire des sulfamides D- ne s’observe qu’à des doses toxiques
E- est réversible à l’arrêt du traitement

Question 3 : La néphrotoxicité par la Gentalline :

A- est due à un mécanisme allergique B- est irréversible à l’arrêt du traitement
C- est synergique en association aux céphalosporines D- est moins importante que celle de l’Amikacine
E- est majorée en cas d’insuffisance hépatique

Question 4 : Dans quelles circonstances, les AINS peuvent engendrer une insuffisance rénale fonctionnelle.

Question 5 : Expliquer le mécanisme de survenue d’une insuffisance rénale fonctionnelle suite à l’utilisation des IEC.

daire à la baisse de l’angiotensinémie. Question 3 : C

filtration par diminution du tonus de l’artériole efférente secon- Question 2 : A/B/E
Question 5 : parbaisse brutale de la pression glomérulaire de Question n°1: : A/B
Question 4 : déshydratation, utilisation des diurétiques Réponses:

176 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

 IMMUNOLOGIE DE LA TRANSPLANTATION RENALE

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1. Préciser les critères de sélection du couple donneur-receveur.

2. Définir rejets suraigu, aigu, chronique.
3. Détailler les modes de présentation des alloantigènes
4. Décrire les mécanismes effecteurs de la réaction de rejet
5. Connaître les traitements immunosuppresseurs utilisés en transplantation rénale

[Link]

Le terme transplantation désigne le prélèvement d’un organe sur un donneur et son implantation chez un receveur avec
rétablissement de la continuité vasculaire.
Le terme greffe s’applique plutôt à des tissus (peau, cornée, moelle osseuse) transférés chez le receveur sans connexions
vasculaires. On parle d’autogreffe si donneur et receveur sont le même individu.
Dans le cas d’une greffe syngénique, donneur et receveur sont génétiquement identiques (jumeaux monozygotes ou ani-
maux appartenant à une même lignée consanguine). Une allogreffe désigne le cas où la greffe est faite entre deux individus
génétiquement différents, mais de la même espèce et on parle de xénogreffe ou hétérogreffe lorsqu’ils appartiennent à
des espèces animales différentes.
La première transplantation rénale réussie a été pratiquée en 1954 aux USA à Boston (Murray et coll.) entre deux jumeaux
vrais. Depuis, de grands progrès ont été faits durant ce demi-siècle dans les techniques chirurgicales, dans la réanimation
des malades, dans la compréhension des systèmes d’histocompatibilité.
Parmi les nombreuses substances antigéniques caractérisées par un polymorphisme au sein de l’espèce, la transplantation a
permis l’identification d’un ensemble d’antigènes tissulaires codés par des gènes allyliques définissant des systèmes d’histo-
compatibilité : groupes sanguins ABO, complexe majeur d’histocompatibilité, antigènes mineurs d’histocompatibilité.

2. ASPECTS CLINIQUES :
2.1 DONNEUR :
Ce sera soit un sujet vivant, majeur et exprimant son consentement libre et éclairé, soit un donneur en état de mort cé-
rébrale à condition qu’il n’ait pas exprimé de son vivant son refus de s’opposer au prélèvement de l’organe, de même que
sa famille.
La réanimation du donneur joue un rôle essentiel dans le devenir ultérieur du transplant.
Le donneur fait l’objet d’un groupage pour les antigènes ABO, rhésus, antigènes d’histocompatibilité A, B, C et DR. En pra-
tique, il est souhaitable de limiter au maximum les incompatibilités entre donneur et receveur, cette éventualité est parfois
offerte lorsque l’on dispose d’une fratrie assez importante.
Tous aussi indispensables sont les examens biologiques en vue de déceler d’éventuels agents infectieux transmissibles
(HVB, HCV, HIV, HTLV, CMV).
D’autres maladies (néoplasies potentiellement métastatiques.) peuvent être exclues par l’anamnèse et les renseignements
cliniques ainsi que par une évaluation de l’état fonctionnel du rein à transplanter.

2.2 SÉLECTION DU RECEVEUR :

La possibilité d’attente prolongée des malades en hémodialyse fait que, contrairement à d’autres transplantations, la
transplantation rénale ne souffre pas d’un caractère d’urgence.
Cette transplantation se fait toujours en conditions de compatibilité ABO (à cause de la présence des antigènes A et B dans
pratiquement la plupart des tissus et particulièrement à la surface des endothéliums). Le système des groupes sanguins

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 177

constitue une barrière d’histocompatibilité infranchissable par ses anticorps naturels préformés responsables de rejets
hyper aigus.
Deux types de tests d’histocompatibilité peuvent être réalisés en fonction du délai disponible : le cross match entre don-
neur et receveur est réalisable rapidement, le typage HLA du donneur est plus long.
Le cross match lymphocytaire permet la détection rapide d’anticorps cytotoxiques préexistants circulants : Les lympho-
cytes T du donneur sont préparés à partir du sang ou des ganglions et utilisés dans un test de micro-lympho-cytotoxicité
en présence du sérum du receveur, de sérum de lapin somme source de complément et d’un colorant exclu par les cellules
vivantes. La pénétration de ce colorant dans les cellules indique la présence dans le sérum du receveur d’anticorps pré-
formés dirigés contre les molécules de CMH de classe I portés par les cellules du donneur. Un cross match positif est une
contre-indication à la transplantation rénale.
Différentes variantes de ce test ont été proposées dans le but d’augmenter sa sensibilité, la détection des anticorps anti
lymphocytes par immunofluorescence par exemple. L’avantage de cette méthode est de détecter des anticorps fixant et ne
fixant pas le complément ainsi que de déceler des taux faibles d’anticorps non identifiés par le test classique, qui peuvent
entraîner des rejets suraigus. La technique ELISA permet aussi d’augmenter la sensibilité de ce test.
Le typage HLA grâce à la micro-lympho-cytotoxicité complément dépendante identifie les antigènes responsables d’une
incompatibilité entre les tissus du donneur et du receveur. Des techniques de biologie moléculaire sont actuellement dé-
veloppées avec niveau de résolution allylique.
Le pourcentage de survie des greffons à long terme augmente légèrement en fonction du nombre d’identités A, B et DR
entre donneurs et receveurs, toutefois, les incompatibilités au niveau des produits de ces locus ne sont jamais une contre
indication à la transplantation rénale.
Par ailleurs de nombreux patients ont pu développer des réactions immunes contre des antigènes HLA en particulier suite
à des transfusions répétées ou des grossesses multiples ou des rejets de première greffe. La présence de ces anticorps
constitue un risque accru de rejet de greffe sans être une contre-indication à la transplantation. Pour la recherche et le do-
sage des anticorps anti HLA, la microlymphocytotoxicité est la technique de référence quoique d’autres techniques comme
l’ELISA soient disponibles ; les taux d’anticorps anti HLA sont exprimés en % de cytotoxicité d’un panel équilibré de cellules
portant des antigènes HLA représentatifs de la population (PRA : panel reactive antigens). Afin de diminuer les risques de
rejet, on tient compte des antigènes qui sont permis pour l’éventuel organe à transplanter.

2.3 CONDITIONNEMENT DU GREFFON :

Le rein est débarrassé du sang par lavage à 4 °C avec une solution tamponnée qui a une composition proche du milieu
intracellulaire. Le rein peut être ainsi conservé jusqu’à 24 heures et transporté.

2.4 DEVENIR DU GREFFON CHEZ LE RECEVEUR :

Les receveurs de reins allogéniques sont soumis à un traitement immunosuppresseur maintenu tant que le transplant est
fonctionnel. Les doses sont progressivement diminuées ultérieurement. Cette thérapeutique est mise en œuvre pour la
prévention des rejets d’allogreffe.
[Link] SURAIGU (DÉLAI INFÉRIEUR À 24 H)
Il se manifeste dans les minutes ou les heures qui suivent le rétablissement de la continuité vasculaire : Infarctus du
transplant parfois associé à une coagulopathie de consommation. Il est lié à la présence d’anticorps préformés dirigés le
plus souvent contre les antigènes HLA de classe I ou ABO du donneur. Les cibles sont essentiellement l’endothélium vas-
culaire (les lésions siègent au niveau des glomérules, des artérioles juxta glomérulaires et des capillaires inter tubulaires).
En pratique, ces rejets ne se rencontrent plus, car la compatibilité ABO est une condition essentielle à la transplantation
ainsi que la pratique systématique du cross match avant l’intervention.
B. REJET AIGU :
Il survient dans des délais de quelques jours à quelques semaines. Il représente le tableau classique de rejets d’allogreffes
survenant chez un hôte non sensibilisé (rejet primaire) et met en jeu des mécanismes immunologiques cellulaires (cf. plus
loin). Ce type de rejet est quasi constant en situation allogénique il peut aussi apparaître dans des délais courts et est sou-
vent la conséquence d’une immunisation antérieure (rejet accéléré).
Le rejet aigu se traduit par des signes généraux (fièvre, malaise), des signes fonctionnels ou biologiques : HTA, oligurie,
diminution de la natriurèse, élévation de la créatinine.
Le mécanisme essentiel est une infiltration du transplant par les Lc T du receveur avec une réaction d’hypersensibilité à
médiation cellulaire. La biopsie du greffon montre l’infiltration périvasculaire de cellules mononucléées. La cytologie par
ponction aspiration du transplant montre des altérations typiques : lymphoblastes, LcT activés, PNE, augmentation de l’ex-
pression des molécules de classe II sur endothélium consécutive à la production de cytokines (IFNg).

178 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Cette situation est une urgence médicale et sa réversibilité dépend de la précocité du traitement. La répétition d’épisodes
de rejet aigu est délétère pour la survie du greffon et favorise le rejet chronique.
[Link] CHRONIQUE :
La néphropathie chronique de l’allogreffe est la cause essentielle de perte tardive du greffon. C’est une détérioration lente
et progressive de la fonction rénale. Le transplant est le siège de lésions histologiques à base de fibrose périvasculaire et
interstitielle et de lésions vasculaires à type de sténose.
Dans cette complication, les mécanismes moléculaires sont mal connus, mais il est probable qu’il s’agit d’une réponse im-
munitaire chronique à bas bruit. Cette réponse est initiée par une présentation indirecte des alloantigènes et dirigée contre
les structures vasculaires particulièrement endothéliales du greffon.
Les processus de réparation de ces dommages font intervenir des cytokines comme le TGF bêta et le PDGF induisant
fibrose et rétrécissement progressif des vaisseaux. D’autres facteurs interviennent, liés soit au greffon lui-même comme
les lésions induites par le stress oxydatif de sa reperfusion après une phase ischémique, soit à l’hôte, comme une infection
à CMV, une maladie auto-immune ou métabolique, soit enfin au traitement immunosuppresseur néphrotoxique.

3. IMMUNOLOGIE DE LA RÉACTION D’ALLOGREFFE :

Une réponse immune d’allogreffe va être initiée par les leucocytes du greffon, principalement les cellules dendritiques,
capables de migrer vers les ganglions avoisinants. Ces cellules dendritiques ne sont pas immatures, mais activées par les
traumatismes mécaniques, thermiques et oxydatifs de la mise en place du greffon.
De manière tout à fait singulière, la réponse allogénique veut que, en dehors de toute sensibilisation préalable, le contact
entre cellules mononucléées histoincompatibles
suscite une forte réponse proliférative in vitro. L’in-
tensité de cette réponse est expliquée d’une part
par la densité élevée de déterminants antigéniques
recrutant un grand nombre de cellules T de forte et
de faible affinité. En effet, toutes les molécules du
CMH de la cellule allogénique sont reconnues par
les lymphocytes T y compris ceux de faible affinité.
D’autre part, une deuxième explication pour l’in-
tensité de la réponse alloimmune est le fait qu’une
molécule du CMH donnée pouvant lier un grand
nombre de peptides différents (environ 2000), il va
se créer ainsi une multitude de déterminants anti-
géniques différents. La reconnaissance du CMH du
soi présentant des peptides étrangers et celle du
CMH non-soi occupé par des peptides du soi obéit
aux mêmes règles, la seconde représentant une ré-
action croisée de la première. (Figure 1)  
Figure 1 : Intensité de la réponse allogénique
3.1-PRESENTATION DES ALLOANTIGENES :
L’activation des Lc T alloréactifs du receveur par les antigènes de transplantation du donneur met en jeu deux mécanismes
complémentaires :
La reconnaissance directe et la reconnaissance indirecte (Figure 2).
La reconnaissance directe fait
intervenir des cellules présenta-
trices d’antigène (CPA) du don-
neur (cellules dendritiques, cel-
lules endothéliales). Le TCR des
Lc T CD4 et CD8 du receveur in-
teragissent avec des complexes
peptides -molécules du CMH al-
logénique du transplant. Cette
interaction implique les régions
hypervariables CDR1 et CDR2 du
TCR avec les hélices a de la niche à
peptides ainsi que la liaison CDR3
–peptide.
Figure 2 : les 2 types de reconnaissance immunes allogéniques : directe et indirecte.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 179

Le répertoire des T alloréactifs recoupe largement celui des T reconnaissant un peptide du non-soi associé à une molécule
CMH du soi.
La reconnaissance indirecte fait intervenir les CPA du receveur. Les peptides associés aux molécules du CMH de classe II
proviennent des protéines solubles et des protéines libérées lors de la cytolyse. Les peptides associés aux molécules de
classe I sont issus en général de protéines synthétisées par les cellules du greffon. Toutes les protéines polymorphiques au
sein de l’espèce et les protéines d’agents infectieux localisés dans le greffon (CMV par ex.) peuvent réagir avec des TCR du
receveur.
Ce mode de reconnaissance (indirect) joue un rôle important dans les rejets aigus tardifs et les rejets chroniques.
Les cellules T CD4 alloréactives stimulées par les molécules allogéniques de classe II portées par les cellules endothéliales
de même que les T CD8 stimulées par les molécules de classe I produisent un ensemble de cytokines (IL2, IFN, TNF) qui
agissent en induisant la production d’autres cytokines, mais aussi en augmentant l’expression membranaire de molécules
de classe II par l’endothélium, et en ayant une forte action proinflammatoire.

3.2-MECANISMES EFFECTEURS DE LA RÉACTION DE REJET :

Les cellules T CD8 cytotoxiques détruisent les cellules du greffon en reconnaissant les molécules de classe I allogéniques
et en agissant par adhérence et par activation de leur machinerie lytique (granzyme perforine). D’autres cellules tueuses
non spécifiques comme les cellules NK, les monocytes, les PN, activées par des cytokines pourraient aussi participer aux
mécanismes de lyse du transplant.
Les alloanticorps se fixent sur des antigènes de l’endothélium, activent le complément en provoquant des phénomènes de
lyse, des phénomènes inflammatoires ainsi que des processus de coagulation.

4. THÉRAPEUTIQUE IMMUNOSUPPRESSIVE :

4.1 : LES AC ANTI LYMPHOCYTAIRES :

Les globulines polyclonales anti lymphocytaires (thymoglobuline lymphoglobuline) entraînent une lymphopénie T rapide
et massive. Elles sont produites par immunisation du cheval ou de lapin peuvent être utilisées à titre de prophylaxie en
transplantation rénale, leur efficacité dans la prévention des rejets aigus est bien établie.
L’ac monoclonal anti CD3, OKT3 (orthoclone) exerce un effet très puissant par opsonisation des T et par modulation du
TCR, les T deviennent incapables d’être stimulés. Le début du traitement est marqué par des effets secondaires importants
à cause d’une activation initiale des T avec libération de cytokines. L’immunisation contre le monoclonal, murin, peut en-
traîner la perte de son efficacité.

4.2 INHIBITEURS DU PREMIER SIGNAL D’ENGAGEMENT DU TCR :

Ce sont des inhibiteurs de la transcription des cytokines représentés avant tout par les inhibiteurs des calcineurines.
La ciclosporine A (Néoral) et le FK506 ou Tacrolimus (prograf) agissent sélectivement et de façon réversible sur les T ac-
tivés en se liant à des récepteurs intracytoplasmiques, les immunophilines, et en bloquant la transcription du gène de l’IL2
et d’autres cytokines.

4.3 INHIBITEURS DE LA COSTIMULATION OU INHIBITEURS DU DEUXIÈME SIGNAL :

Représentés soit par LES CORTICOIDES ils ont été initialement considérés comme anti inflammatoires (effet puissant sur
les macrophages et les PNN, diminution de l’expression sur l’endothélium de certaines molécules membranaires (CMH II,
molécules d’adhésion), mais sont aussi des immunosuppresseurs authentiques en agissant par le biais de récepteurs in-
tracytoplasmiques en bloquant la synthèse d’IL2 et d’autres cytokines. A forte dose le solumédrol entraîne une apoptose
des cellules T.
Soit par des anticorps monoclonaux anti CD40 L ou des protéines de fusion CTLA4-Ig en voie de commercialisation.

4.4 INHIBITEURS DU TROISIÈME SIGNAL D’ACTION DES CYTOKINES

Ils bloquent la transduction des signaux intracellulaires induits par la fixation de l’IL2 sur son récepteur de haute affinité
4.4.1 ANTICORPS MONOCLONAUX ANTI RÉCEPTEURS DE L’IL2 ANTICD25
Simulect : anticorps chimérisé associant des régions V de souris et des régions C d’IgG humaine.
Zanapax anticorps humanisé.
4.4.2 RAPAMYCINE (SIROLIMUS) MACROLIDE ISSU D’UN MICROORGANISME TELLURIQUE

180 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

4.5 INHIBITEURS DE LA SYNTHÈSE DES ACIDES NUCLÉIQUES
- Inhibiteurs des bases puriques
L’azathioprine (Imurel) fait partie des inhibiteurs du métabolisme des purines. Son action s’exerce principalement sur les
LcT et les NK. Elle est largement utilisée en transplantation du fait de son coût faible et de son absence de nephrotoxicité.
Le mycophénolate mofetil (cell- cept) inhibe la prolifération lymphocytaire sans modifier les étapes initiales d’activation
des cellules.

4.6 PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES :

Les protocoles sont divers selon les équipes, l’âge et l’état d’immunisation des receveurs.
En transplantation rénale, un traitement d’induction par anticorps lymphopéniants et corticoïdes est pratiqué pendant la
première semaine. Le traitement immunosuppresseur repose sur une trithérapie associant un anticalcineurinique (Néoral,
prograf), un antiprolifératif (cellcept) et un corticoïde (solupred). Cette trithérapie devient une bithérapie dans le second
semestre (arrêt des stéroïdes ou des antiprolifératifs). Pour les épisodes de rejet aigu, on utilise de fortes doses de solumé-
drol en IV ou en cas d’échec des anticorps lymphopéniants.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 181

 DIETETIQUE DES HYPERURICEMIES

Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :

1- Savoir prescrire un régime pour un sujet présentant des lithiases uriques récidivantes ou une
goutte.
2- Reconnaitre les aliments « purinophores ».
3- Reconnaitre les aliments acidifiants urinaires.
4- Reconnaitre les aliments alcalinisants urinaires.

Connaissances prérequises
Au préalable l’‘etudiant doit réactiver ses connaissances concernant :
1- La ration alimentaire équilibrée
2- Les besoins nutritionnels et les apports recommandés chez l’adulte
3- La purino synthèse de NOVO.

1. DIÉTÉTIQUE DES HYPERURICÉMIES :

A. BASES PHYSIOPATHOLOGIES :
L’uricémie n’est pas une constante physiologique et un taux normal est difficile à précise. En effet l’acide urique n’est pas un
substrat métabolique, mais un produit de déchet, il circule dans le sang sous forme d’urate de sodium avant d’être excrété
dans les urines, à la partie distale du tube rénal.
L’uricémie fluctue, chez un même individu, suivant l’importance des apports exogènes alimentaires, des apports endogènes
par synthèse de Novo ou par catabolisme des nucléoprotéines, et suivant les variations de l’excrétion rénale. D’un individu à
l’autre l’uricémie est également variable selon le sexe (plus basse chez la femme), selon l’âge (plus basse chez l’enfant). Selon
l’état nutritionnel (plus haute chez l’obèse). De sorte que chez les sujets sains les taux observés peuvent varier de 30 à 70 mg/l,
allant jusqu’à rejoindre le seuil de l’Hyperuricémie fixé à 70 mg (420 mmol/l), taux à partir duquel est atteinte la saturation des
solutions et que commencent à se produire des précipitations aboutissant à la formation des cristaux.
La surcharge d’origine alimentaire est naturellement ici le facteur le plus intéressant, et en premier lieu la surcharge en
purines. Son rôle dans la majoration d’une hyperuricémie est classique à tel point que les anciens cliniciens, à l’époque où
les dosages n’étaient pas entrés dans la pratique courante, avaient mis au point un « test au ris de veau » qui s’était avéré
très fiable dans le diagnostic des gouttes atypiques, en déclenchant une crise aiguë caractéristique. Même chez les sujets
non prédisposés héréditairement, des expériences poursuivies chez des volontaires ont montré l’action majoratrice sur
l’uricémie de l’ingestion de purines et inversement, un régime strictement apurinique a fait baisser l’uricémie.
Dans un contexte d’hyperuricémie pathologique, le même effet néfaste des purines alimentaires est facilement observé, et
l’effet favorable d’une alimentation qualitativement surveillée est patent. Signalons par ailleurs que cette précaution dié-
tétique ne suffit pas à elle seule à ramener les taux sanguins et urinaires de l’acide urique dans les marges physiologiques.
Il faut aussi souligner que toutes les purines ingérées ne sont pas uricogénes : en particulier les Trimethyl-Xanthines du thé
et du café, mais aussi d’après la plupart des nutritionnistes, toutes les purines végétales. Alors qu’un excès d’apport alimen-
taire en protéines animales (alimentation hypercarnée) majore l’uricémie, probablement, en fournissant en surabondance
les substrats nécessaires à la purino-synthèse. D’autre part, toute surcharge alimentaire (aussi bien les régimes riches en
graisses, qu’en hydrates de carbone et également l’ingestion d’alcool sous n’importe quelle forme : la prise de un litre de
vin par jour augmente l’uricémie et l’uraturie de 30 à 40 %. C’est donc la suralimentation globale qui intervient dans la
majorité des cas (contexte d’obésité pléthorique). Cependant le rôle de l’apport alimentaire a des limites :
- Le jeûne et les cures d’amaigrissement trop sévères provoquent une hyperuricémie importante et rapide déclenchant
des crises de goutte due en grande partie au catabolisme des nucléoprotéines, dans un contexte de dénutrition= il s’agit
alors d’une surcharge endogène, qui régresse rapidement sous l’effet d’une alimentation glucidique, mais qui montre une
première limite de l’action des restrictions d’apports exogènes.

182 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

- La synthése de Novo des purines apporte une 2éme limitation. Elle intervient physiologiquement, dés que le taux de la
purinémie s’abaisse au-dessous d’un certain seuil et l’on estime que 20 à 30 % des hyperuricémies primitives seraient
dues à l’élévation de ce seuil, et par conséquent à un emballement de la purino-synthèse or les traceurs isotopiques ont
montré que les substrats de base de ces réactions de synthése sont d’une grande banalité (glycocalle, aspartate, for-
miate, glutamate et CO2) ; il est hors de question d’envisager de les limiter par des mesures diététiques. Seule une action
médicamenteuse est active à ce niveau.
- Le barrage rénal enfin, par élévation du seuil d’élimination urinaire de l’acide urique (diminution de la clairance) constitue
le dernier facteur qui intervient dans la physiopathologie de l’hyperuricémie et contre lequel la diététique seule n’est pas
très efficace d’où la nécessité d’y associer des substances médicamenteuse. Soulignons que les cures de diurèse bien
conduites ont une action très favorable sur l’urico- élimination rénale.

B. APPLICATIONS PRATIQUES :
A la lumière de ce rappel physiologique, la ditothérapie de l’hyperuricémie en général, a pour objectif essentiel de suppri-
mer la surcharge exogène alimentaire, tout en évitant la surcharge endogène provoquée par la dénutrition et en limitant
le recours à « la néopurinogénése » endogène.
B1. RESTRICTIONS OBLIGATOIRES :
La mesure principale portera sur la suppression des aliments dits « purinophores » : porteurs de purines : la lecture des
tables montre à cet égard de grandes différences dans les teneurs en acide urique, comme l’illustre la liste suivante des
produits d’origine animale les plus concentrés classés par ordre décroissant (en mg pour 100 g) : ris de veau : 990 ; anchois :
465 ; sardines : 360 ; foie, rognons : 280 ; harengs : 200 ; cervelle : 180 ; langue, truite, carpe : 165 ; saucisse : 145 ; viande
de porc : 123.
En ce qui concerne les aliments d’origine végétale, nous avons vu que leurs purines n’apparaissent pas, en général, urico-
génes. Au demeurant, à l’exception des lentilles : 162 mg, leur teneur est très inférieure à celle des produits animaux, les
plus concentrés : épinards : 70 ; asperges, champignons, choux-fleurs, petits pois : 50.
Quant aux aliments « purinogènes », qui apportent des substrats favorables à la purino-synthèse, nous avons vu qu’il serait
illusoire de vouloir les supprimer en raison de la facilité et de la puissance de cette synthèse endogène. Il faudra se borner
à éviter une alimentation hypercarnée.
Mais d’une manière générale, il faudra éviter tout excès, même relatif, dans les apports alimentaires, aussi bien lipidiques
que glucidiques et naturellement limiter le plus possible les apports d’alcool.
B2-APPORTS CONSEILLÉS :
Les apports seront naturellement personnalisés, adaptés à l’état staturo-pondéral, à l’âge, au sexe, à l’activité et aux goûts
de chaque patient. C’est le rôle même du technicien en diététique de nuancer ses prescriptions en fonction de ces facteurs.
L’apport énergétique s’établira entre 30 et 40 Calories par kg de poids et par jour et sera réglé par l’évolution de la courbe
pondérale. L’apport protidique sera de 1 g à 1,20 g par kg de poids, en privilégiant le lait et les laitages pour leur pouvoir
alcalinisant. L’apport lipidique sera de l’ordre de 1 g par kg de poids. On conseillera pour l’assaisonnement des huiles riches
en acides gras polyinsaturés (tournesol, mais, pépins de raisins) et pour la cuisson de l’huile d’arachide en petite quantité.
Les glucides apporteront le complément de la ration, en tenant compte du caractère acidifiant des céréales et du pain
complet, en préférant par conséquent les pommes de terre, le pain blanc, les légumes frais et les fruits. Les sucres raffinés
et les produits sucrés seront limités pour éviter la surcharge calorique et ne devraient pas dépasser 10 % de l’apport éner-
gétique global.
B3-EXEMPLE DE RÉGIME :
Il est toujours intéressant de définir un régime quantitativement, bien qu’une prescription qualitative soit suffisante chez
un sujet non obèse, pourvu que la surveillance pondérale soit assurée.
Cependant, la majorité des hyperuricémiques étant plus ou moins obèses, c’est ce type de régime que nous prendrons
comme exemple, avec une ration de 1400 à 1600 Calories, à adapter pour obtenir une réduction pondérale lente, de l’ordre
de un à deux kilos par mois.
Petit déjeuner : un bol de lait écrémé éventuellement édulcoré, deux biscottes, 10 g de beurre, un fruit, café ou thé à
volonté, pas de sucre.
Déjeuner : 100 g de crudités (avec une cuillère à café d’huile pour l’assaisonnement), 125 g de viande ou de poisson
(viande grillée ou rôtie ou cuite à l’anglaise, poisson au grill, au four ou au court-bouillon), 200 g de pommes de terre (avec
une noisette de beurre), un yaourt, 30 g de pain.
Goûter : 125 g de lait non sucré (ou yaourt ou fromage blanc), café ou thé à volonté, un fruit.
Dîner : potage de légumes, une portion de légumes (avec une noisette de beurre ou une cuillère à café d’huile), une fois par
semaine deux œufs (durs, pochés, ou inclus dans un entremets), 30à 50g de fromage (à pâte ferme ou de fromage fondu),
un fruit (cru ou en compote ou sous forme de jus de fruit).

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 183

La boisson conseillée est l’eau ordinaire ou minérale, en tenant compte de l’importance chez tout uricémique du maintien
d’une hydratation et d’une diurèse convenables.
Diététique de la lithiase urique :
Bases physiopathologiques
La précipitation dans les voies urinaires de cristaux d’acide urique, leur agglomération sous forme de boues, de sables et
finalement de petits calculs bruns, hérissés, est sous la dépendance directe du taux de l’uricurie et le l’acidité des urines.
Or ces deux facteurs, hyperuricurie et hyperacidité, sont des caractéristiques constantes des hyperuricémiques, dans un
contexte d’oligurie.
Dans les urines, l’urate de sodium venu du sang se concentre à des taux pouvant aller de 300 à plus de 1100 mg par 24
heures et, en fonction du pH, se transforme en acide urique, dont la solubilité dans l’eau est de l’ordre de 1/18e par rap-
port à l’urate. A pH : 4,8 cette transformation est à peu près complète, et la précipitation obligatoire ; à pH : 5,8 les deux
composés sont en équilibre ; à pH : 6,8 l’urate est à peu près seul présent et la précipitation évitée. Mais il faut dire qu’une
telle alcalinisation relative ne peut pratiquement pas être obtenue et maintenue dans le contexte d’une thérapeutique au
long cours chez un hyperuricémique.
Si bien qu’à côté du régime alcalinisant et de la cure de diurèse la nécessité d’un traitement hypo-uricémiant continu appa-
raît à nouveau, avec l’impératif de faire baisser l’uricémie par une action en amont du rein, ce qui condamne les substances
uricosuriques qui risquent, à court terme, d’augmenter les précipitations calculeuses.
Application pratique :
Le régime alcalinisant est en réalité un régime non acidifiant. Il n’agit pas réellement sur le pH sanguin, fortement tam-
ponné, mais il réduit l’acidité des urines. Par contre, l’ingestion d’aliments acidifiants est très péjorative dans ce domaine.
La surveillance du pH urinaire par le malade lui-même, grâce à un papier réactif, est très recommandable, car il permettra
un autocontrôle des résultats obtenus.
Rappelons que le régime alcalinisant est lactovégétarien, comportant du lait et des produits laitiers (en tenant compte
du fait que les fromages sont plutôt acidifiants) ; des fruits, compotes, jus de fruits ; des légumes frais ; des féculents, des
céréales, en sachant que leur cuticule serait acidifiante et en évitant donc les aliments dits « « complets » riches en son.
A l’inverse, le régime acidifiant serait hypercarné, mais nous avons déjà vu qu’il était de toute façon à éviter dans la diété-
tique de l’hyperuricémie en général.
-La cure de diurèse :
Le maintien d’une diurèse suffisante par la prise systématique de 1 litre à 1,5 litre d’eau par jour s’impose d’autant plus
chez les hyperuricémiques que ces sujets n’ont pas spontanément soif. Cette oligodipsie est en partie responsable de leur
oligurie et entretient un cercle vicieux favorisant la lithiase.
La cure de diurèse consiste à ingérer 600 à 1000 ml d’eau le matin à jeun, en clinostatisme (position couchée), en restant au
repos. On déclenche ainsi une diurèse considérable d’abord claire, puis trouble, avec élimination, chez les lithiasiques, de
boues, de sables et même de petits calculs. Les études pratiquées chez les hyperuricémiques ont montré une amélioration
de la clairance rénale de l’acide urique et une élévation du pH urinaire. Avec du recul on a pu observer dans certains cas
une baisse durable de l’uricémie à l’occasion de cures successives, et même la disparition de calculs.
L’utilisation à domicile des eaux minérales pour maintenir la diurèse doit naturellement être tempérée (s’agissant des eaux
alcalines bicarbonatées sodiques : Vichy…). En effet, il faut toujours respecter les restrictions imposées éventuellement par
un régime restreint en sodium.

Diététique de la goutte :
Bases physiopathologiques :
La goutte, caractérisée typiquement par des crises articulaires fluxionnaires aiguës, survient dans un contexte biologique
d’hyperuricémie : soulignons à nouveau que l’on n’observe pas de crise de goutte lorsque l’uricémie est inférieure à 70 mg
par litre.
Que la goutte frappe surtout les hommes et surtout les obèses ne nous apporte pas grand-chose, sinon que cela peut être
dû à ce que l’hyperuricémie est plus fréquente chez ces sujets. De même, il faut souligner que les crises de goutte suivent
les poussées d’hyperuricémie, par exemple après ingestion de ris de veau, ou à l’occasion d’un jeune intempestif. On a pu
vérifier que ces crises étaient en relation avec la précipitation intra-articulaire de cristaux d’acide urique, en relation peut-
être avec l’acidité locale des tissus fibreux et cartilagineux.
Tout ceci nous indique que le premier traitement de la goutte est celui de l’hyperuricémie, aussi bien en ce qui concerne
la diététique que la thérapeutique médicamenteuse. Et ce traitement est actuellement d’une telle efficacité que, pourvu
qu’il soit maintenu avec constance, les crises de goutte devraient disparaître.

184 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Malheureusement pour eux les goutteux, comme les pléthoriques en général, sont ceux que l’on appelle des « bons vi-
vants », ne parvenant pas à s’imposer une discipline suivie, tout spécialement au niveau de la nourriture, même si les
infractions sont sanctionnées par des crises douloureuses extrêmement pénibles.
Or, en plus des précautions nécessitées par la prévention des poussées d’hyperuricémie, la diététique de la goutte impose
la suppression des aliments dits « phlogogénes », c’est-à-dire ceux dont on a constaté empiriquement qu’ils provoquaient
des crises inflammatoires.
-Application pratique :
En période de crise aiguë, la diététique est très simple (et le malade très obéissant). Elle est à base de lait et de produits
laitiers, de bouillons de légumes, de fruits, de compotes, de jus de fruits. Sans oublier l’ingestion journalière de 2 litres
d’eau ordinaire et de ½ litre d’eau de Vichy (eau bicarbonatée).
En dehors des crises il est clair tout d’abord que la diététique générale de l’hyperuricémie dans un contexte légèrement
hypocalorique s’impose.
Mais la liste théorique des aliments dits « phlogogènes » est quelque peu décourageante, et risque en pratique de surajou-
ter des interdits abusifs. En fait, le plus souvent, le malade connaît bien les plats mal tolérés et l’interrogatoire permettra
de dépister et de déconseiller, en plus des « purinophores » avérés les « phlogogènes » électifs : gibier, charcuteries, foies
gras, sauces, vins, etc.
C’est ici le moment de souligner que les traitements anti-inflammatoires actifs sur la crise douloureuse de goutte (colchi-
cine, phénylbutazone, indométacine) n’influencent en rien l’hyperuricémie et ne sont donc en aucune façon des traite-
ments de fond de la maladie goutteuse, ce que bien des maladies ont tendance à ignorer.

ANNEXES
ANNEXE 1 :
« POOL MISCIBLE » L’ACIDE URIQUE EST ÉCHANGEABLE DANS L’ORGANISME DANS LES MILIEUX SOLUBLES

ENTREES SORTIES

Catabolisme Elimination
Pool miscible
des acides nucléiques urinaires
Acide urique
alimentaires 450 ±150 mg/j

Catabolisme Uricolipe
des acides nucléiques intestinal
cellulaires Purinosynthése 200mg/j
de Novo

ANNEXE 2 : LES BASES DU RÉGIME ALCALINISANT

Boire assez d’eau pour éliminer plus d’un litre et demi par jour avec en plus 500 ml de boissons alcalines ou encore ajouter
deux grammes de bicarbonate de sodium tout en respectant les contre-indications.
Prendre des aliments alcalinisants (légumes, fruits, laitages). La surveillance du pH urinaire aux bandelettes par le patient
permet de contrôler les résultats : celui-ci doit se situer entre 7,5 et 8.
- Aliments alcalinisants forts : carotte, épinard, orange, raisins secs, salades, lait et dérivés. Boissons gazeuses, autres bois-
sons alcalines...
- Aliments alcalinisants faibles : asperge, banane, chou, haricot, poire, pomme, compote de pommes, pomme de terre, jus
de légumes, de fruits frais, le thé vert, les infusions de plantes, le soja et l’orge, les amandes, les châtaignes, noix de coco,
les graines germées.
NB : goût acide et aliments acidifiants ne sont pas liés. Les oranges, par exemple, les citrons, laissent des résidus alcalins.
- Aliments acidifiants forts : viandes bovines, les protéines (les acides aminés) en général. (les plus riches en phosphate).
- Aliments acidifiants faibles : beurre, chocolat, œufs, pain, saindoux, tomates, céréales et leur dérivé (pain, pâtes…),
sucres et produits sucrés (confitures, miel), l’abricot et la prune, fromages fermentés, l’alcool, le café et le thé, pois
chiche, lentilles, haricots rouges, tous les fruits oléagineux (cacahuètes, noix de cajou, etc.) ; l’asperge, l’artichaut, les
choux, la rhubarbe, les oignons (les autres légumes sont donc alcalinisants).

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 185

 PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

Les objectifs éducationnels

A la fin de ce module, l’étudiant doit être capable de :
1. Décrire la physiopathologie de la dénutrition au cours de l’insuffisance rénale chronique
2. Évaluer l’état nutritionnel de l’insuffisant rénal chronique
3. Connaître les objectifs généraux et spécifiques de la prise en charge thérapeutique de l’IRC.
4. Planifier la prise en charge nutritionnelle de l’insuffisant rénal chronique selon le stade évolutif.

1. INTRODUCTION :

L’installation d’une insuffisance rénale chronique (IRC), quelque soit son étiologie, entraîne une majoration de la mor-
bi-mortalité cardiovasculaire ainsi qu’une augmentation de la fréquence des dénutritions énergétique et protidique. La
place de la diététique dans le traitement de l’insuffisance rénale chronique est fondamentale. Les recommandations dié-
tétiques varient en fonction du stade de l’IRC.

2. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DÉNUTRITION AU COURS DE L’IRC :

2.1. INSUFFISANCES DES APPORTS :

Une anorexie s’installe au cours de l’IRC. Elle est d’origine multifactorielle. C’est la conséquence d’une accumulation de
toxines, de l’urémie élevée, des régimes inappropriés, non contrôlés, de la poly-médication fréquente à ce stade en rapport
avec les tares associées, l’inflammation et les infections. A ces facteurs de risque d’anorexie s’ajoute un état psychologique
dépressif, et des conditions socio-économiques souvent précaires.

2.2. AUGMENTATION DES PERTES :

L’hyper-catabolisme et l’augmentation des pertes au cours de l’IRC sont secondaires à l’acidose métabolique, à la protéinu-
rie, à la mise en place d’un traitement par dialyse ( fistule artério-veineuse, perte de nutriments à travers la membrane de
dialyse :acides aminés, glucose, vitamines, oligoéléments), ainsi qu’à un état inflammatoire chronique volontiers associé.

3. EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL DE L’INSUFFISANT RÉNAL :

Compte tenu de la gravité du pronostic, le statut nutritionnel doit être régulièrement évalué. L’évaluation de l’état nutri-
tionnel nécessite une collaboration étroite et constante entre médecins et diététiciennes. Elle est basée sur une enquête
alimentaire détaillée, des mesures anthropométriques et des examens biologiques.

3.1. ENQUÊTE ALIMENTAIRE

Permettant de préciser le degré d’anorexie, de quantifier l’apport calorique global spontané et l’équilibre entre macronu-
triments. Elle permet également de détecter les excès ou les insuffisances d’apports protéiques, de quantifier les apports
spontanés en sel, en potassium et en phosphore et de rechercher les éventuelles carences en fer, calcium, vitamines et
autres oligoéléments. Elle permet d’avoir une idée sur les habitudes alimentaires et les moyens économiques afin de pro-
poser des solutions appropriées et réalisables.

3.2. MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES

• La mesure du poids, de la taille avec calcul de l’IMC, également la mesure des plis cutanés. Ces paramètres permettent
une appréciation correcte du degré de dénutrition énergétique. Cependant en présence d’œdèmes, le poids sec sera la
référence.
• L’impédancemétrie est un outil d’appréciation indirecte de la composition corporelle validé chez le patient en insuffi-
sance rénale chronique. Il permet de distinguer la masse grasse et la masse maigre musculaire et de calculer le rapport
de l’eau extracellulaire à l’eau totale.
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2019-2020 - DCEM2
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• En l’absence d’œdème, la mesure du pli cutané tricipital et de la circonférence musculaire (CMB) brachiale sont des
indicateurs indirects de la dénutrition protidique. On évitera de mesurer la circonférence du mollet vu la fréquence des
œdèmes des membres inférieurs.
Tableau n°1 : Interprétation de la CMB en fonction du sexe
Homme Femme Interprétation
< 25 cm < 23 cm Diminution de la masse maigre
< 17cm <16 cm Dénutrition protidique grade V

3.3. EXAMENS BIOLOGIQUES

L’albumine et la transthyrétine sériques font partie du bilan nutritionnel bien que leurs concentrations soient dépendantes
de la fonction hépatique, de l’hydratation, et de l’état inflammatoire.
Tableau n° 2 : Interprétation des taux des paramètres biologiques de dénutrition
Paramètre Dénutrition Dénutrition sévère
Transthyrétine < 300 mg/l < 100 mg/l
Albumine < 35 g/l < 30 g/

4. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DE L’IRC:

4.1. OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DE L’IRC

Les objectifs généraux de la prise en charge de l’IRC sont de ralentir l’évolution de l’IRC et de prévenir et traiter les décom-
pensations aigues. Les objectifs spécifiques de la prise en charge nutritionnelle sont :
• Assurer un état nutritionnel satisfaisant : albuminémie ³ 35 g/l.
• Assurer un équilibre du bilan hydrosodé : pas d’œdèmes.
• Maintenir une phosphorémie £ 1,3 mmol/l.
• Maintenir une kaliémie £ 5,5 mmol/l.
• Maintenir un équilibre acidobasique satisfaisant : bicarbonatémie entre 23-27 mmol/.
• Maintenir un taux d’hémoglobine : 11-12 g/dl.

4.2. MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE AU STADE DE PRÉ-DIALYSE :

4.2.1 APPORTS PROTIDIQUES
Sous couvert d’apports énergétiques suffisants, la prise en charge nutritionnelle de l’IRC repose sur un régime restreint
en protéines, de 0.6 à 0.8 g/kg/j. La restriction protéique permet de corriger de nombreuses anomalies métaboliques :
l’acidose en diminuant la charge en acides aminés soufrés, l’hyperparathyroïdie secondaire en réduisant l’apport phospho-
ré, la résistance à l’insuline et la diminution de l’activité des pompes à sodium par une moindre accumulation de
peptides inhibiteurs résultant de la dégradation des protéines alimentaires. Les apports protéiques recommandés :
 Pour l’IRC avec débit de filtration Glomérulaire(DFG) entre 30 et 60 ml/min : apports protidiques de 0.8 g/kg/j.
 Pour les IRC avec DFG inférieur à 30ml/minute: 0.6g/kg/j pour les patients capables d’augmenter leurs apports calo-
riques à 35 kcal/j ou bien 0.75g/kg/j pour ceux qui ne sont pas capables.
Les protéines de bonne valeur biologique doivent représenter 50% des apports. Ces apports doivent être élargis à 1g/kg/j
en situation d’hypercatabolisme (Infection/corticoïdes/chirurgie…).
4.2.2. APPORTS ÉNERGÉTIQUES
Les apports énergétiques permettant de maintenir une balance azotée équilibrée et éviter la dénutrition sont de l’ordre
de 30 à 35kcal/kg /j.
4.2.3. APPORTS LIPIDIQUES
Il n’ya pas de recommandation particulière pour l’IRC. Les apports lipidiques doivent représenter 30 à 35% de l’apport
énergétique total (AET). Ces apports seront adaptés en cas de dyslipidémie comme dans la population générale.
4.2.4. APPORTS GLUCIDIQUES
Les glucides doivent représenter 55à 57% AET. Même en dehors d’un diabète ou d’un traitement pouvant modifier le mé-
tabolisme glucidique tel que les corticoïdes, il est recommandé de restreindre les apports en glucides simples à moins de
5 à 10% AET, puisqu’ils sont source de soif et satiété. D’autre part, il faut contrôler les apports en pain et en féculents qui
sont vecteurs de protéines végétales.
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 187
4.2.5. APPORTS EN SODIUM
L’hypertension artérielle est fréquente dans l’IRC, indiquant un régime désodé large apportant 4-6 g Nacl/j soit 1500-
2000 mg sodium. En présence d’œdèmes et/ou d’une insuffisance cardiaque, un régime désodé relatif apportant 2-4
g/j de Nacl, soit 400-1000 mg de sodium. Un régime désodé strict (2-2,5 g/j soit 250 mg de sodium) est indiqué en cas
de glomérulonéphrites œdémateuses ou de syndrome néphrotique.
4.2.6. APPORTS EN POTASSIUM
L’hyperkaliémie est fréquente au cours de l’IRC du fait de la diminution de l’excrétion de potassium par les reins et de la
prescription fréquente de médicaments hyperkaliémiants. Les apports recommandés sont de 2 à 2.5 g/j. En pratique, pour
réduire les apports alimentaires en potassium, il faut:
• Réduire les apports en aliments très riches en potassium : (légumes secs, fruits secs et oléagineux, pomme de terre,
bananes…)
• Sélectionner les fruits et les légumes les moins riches en potassium
• Eplucher, découper les aliments en petits morceaux, puis tremper dans un grand volume d’eau au moins 2 heures, jeter
l’eau de trempage, et enfin privilégier la cuisson à l’eau et jeter l’eau de cuisson.
En complément on pourra prescrire une résine échangeuse d’ion comme le sulfonate de polystyrène sodique (kayexalate).
4.2.7. APPORTS EN CALCIUM
Les apports calciques recommandés sont de l’ordre de 1000 mg/j. Ils sont difficiles à atteindre en pratique devant l’apport
concomitant en phosphore. En général, une supplémentation médicamenteuse est indispensable : carbonate de calcium.
Si la calcémie reste toujours basse, il faut associer des dérivés actifs de la vitamine D (un –alpha) à dose progressive. L’ob-
jectif est d’avoir une calcémie ³ 2,2 mmol/l.
4.2.8. APPORTS EN PHOSPHORE
L’hyperphosphorémie est observée surtout lors de l’IRC avancée. Elle est secondaire à une diminution de l’excrétion de
phosphate. L’objectif de la diététique étant de restreindre les aliments riches en phosphore (poissons, viandes, fromages,
œuf, chocolat) afin d’avoir un apport quotidien < 900mg/j et une phosphorémie < 1,3 mmol/l. Les mesures diététiques
sont souvent insuffisantes et la prescription de chélateurs du phosphore peut s’avérer indispensable.
4.2.9. APPORTS EN OLIGOÉLÉMENTS ET VITAMINES
La restriction protéique limite la source héminique du fer et les apports en zinc. La supplémentation en zinc est nécessaire.
Par contre une évaluation du statut martial par un dosage de la ferritinémie avant la supplémentation en fer est nécessaire.
La carence porte souvent sur les vitamines Hydrosolubles du fait du mode de cuisson et des restrictions alimentaires. Il
faut insister sur les vitamines de l’érythropoïèse (B12, acide folique). En revanche la supplémentation en vitamine D est
nécessaire du fait du déficit en forme active, une dose initiale de 0.25 µg est alors recommandée.
4.2.10. APPORTS HYDRIQUES
Avant le stade de dialyse, les apports hydriques ne doivent être ni restreints ,ni forcés. Des apports moyens de 1,5 – 2 l/24
h sont recommandés. Ils sont augmentés en cas de polyurie et réduits si oligoanurie.

4.3. MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE AU STADE DE DIALYSE :

Le traitement de suppléance de l’IRCT comprend la dialyse et la transplantation rénale. Il doit être réalisée lorsque le DFG
£ 10 ml/mn. Le plan de soins d’un patient dialysé doit comporter un volet nutritionnel précis et régulièrement évalué.
4.3.1. APPORTS HYDRIQUES
Au stade d’IRCT, une restriction des apports liquidiens entre 500 et 750 mL /j est indiquée. Les patients qui conservent une
diurèse peuvent boire, en plus, l’équivalent du volume de leur diurèse. La quantité de liquide admise= diurèse de 24h +
500ml.
En cas d’oligo-anurie, l’objectif est d’éviter la rétention hydro-sodée entre 2 séances d’hémodialyse, qui s’exprime par une
prise de poids. Celle-ci ne doit pas dépasser 4 à 4.5 % poids sec.
4.3.2. APPORTS PROTIDIQUES
La mise en dialyse s’accompagne d’une majoration des besoins protéiques. Ces derniers diffèrent selon le type d’épuration
extrarénale : 1.2 g/kg/j en hémodialyse et 1.3 g/kg/j en dialyse péritonéale. Dans tous les cas, 50% de protéines de haute
valeur biologique sont recommandées. Ces apports seront élargis en situation d’agression, dépassant même 1.5 g/kg/j.
Afin de ne pas dépasser les apports quotidiens tolérés en phosphates, il faut privilégier les protéines les moins riches en
phosphate (exemple le blanc d’œuf plutôt que le jaune d’œuf) et réduire les sources de phosphate inorganiques présents
dans l’alimentation sous forme de conservateurs retrouvés dans les plats cuisinés et les sodas.
4.3.3. APPORTS ÉNERGÉTIQUES

188 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Les recommandations actuelles préconisent un apport énergétique quotidien de 35 kcal/kg/j quelle que soit la technique
de dialyse. Chez le sujet âgé , sédentaire, on peut accepter même 30 kcal/kg/j.
[Link] EN OLIGOÉLÉMENTS ET EN VITAMINES
Du fait des déperditions perdialytiques de vitamines hydrosolubles, une supplémentation en acide folique, vitamine c et
en pyridoxine est préconisée. D’autre part, le déficit en vitamine D est associé à une majoration de la mortalité et une sup-
plémentation est recommandée. L’hémodialyse ne provoque pas une perte significative en oligoéléments, toutefois une
supplémentation en zinc et en sélénium peut s’imposer en cas de dénutrition protéino-énergétique.
Le reste des recommandations nutritionnelles sont les mêmes que pendant l’IRC en pré-dialyse (apports sodés, potassium,
calcium, phosphore, lipides, glucides et oligoéléments).

5. EDUCATION NUTRITIONNELLE :

C’est une étape primordiale dans la prise en charge nutritionnelle de l’IRC. Elle doit être dispensée par une diététicienne
expérimentée lors d’entretiens diététiques réguliers, idéalement biannuels. Lors des séances d’éducation nutritionnelle,
on explique aux patients l’intérêt des prescriptions diététiques suscités et rappeler les risques en courus par les écarts (hy-
perkaliémie, apport hydro-sodé), afin de modifier son comportement alimentaire et d’augmenter l’adhésion à son régime.
on lui donne des exemples d’équivalences alimentaires (protidiques-glucidiques) afin de lutter contre la monotonie. Les
consignes diététiques doivent être précises et compréhensibles.

6. CONCLUSION :

Une restriction trop sévère et un contrôle excessif de l’alimentation du patient insuffisant rénal, peuvent entrainer une
dénutrition. La prise en charge diététique de l’IRC est primordiale, permettant de réduire la fréquence de la dénutrition,
d’améliorer le pronostic des co-morbidités et de promouvoir la qualité de vie de l’insuffisant rénal chronique aux différents
stades de sa pathologie.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 189

 ANNEXES

ALIMENTS RICHES EN PROTÉINES

TENEUR MOYENNE EN PROTÉINES PAR PORTION

Viande 20g/100g Quiche 17g/150g

Poisson 20g/100g Pizza 8g/100g
Œufs 12g/100g Croque-monsieur 21g/100g
Charcuterie 15g/100g Crêpe au jambon 7,5g/2x50g
Yaourt 5g/125g Croissant au jambon 10,5g/100g
Fromage blanc 8g/100g Lasagnes 12,5g/200g
Petit suisse 6g/100g Raviolis 9,5g/200g
Fromage sec 7g/30g Soufflé au fromage 11,5g/100g
Flan 5g/125g Légumes secs 14g/200g
Béchamel 3g/80g Fruits oléagineux 18g/100g
Fromage râpé 6g/20g Fruits secs 3g

ALIMENTS RICHES EN SEL

Apport moyen en sel par portion (gr. NaCl)

0,7g (20g bacon fumé ou 40g mortadelle)

1g (50g jambon cuit ou 50g pâté)
*Charcuterie
1,25g (30g saucisson sec)
3g (50g jambon cru)
1g (12 huitres)
2,5g (250g moules)
*Coquillages, crustacés
4g (200g bigorneaux)
6g (150g =10 crevettes)
*Conserves viande ou 0 ,7g (3x20g sardines)
poisson 1g (100g thon au naturel)
0,8g (200g Pommes Dauphines)
1g (100g poisson pané)
*Aliments achetés préparés 1,3g (100g pizza)
1,8g (150g quiche)
2g (200g raviolis, 200g lasagnes)
0,5g dans 1 portion de 30g
*Fromage
30g Roquefort= 1,2g
*Sauce 0,4g (20g =1 cuill. à soupe Béamaise)
*Potage du commerce 2,5 g dans 1 bol
0 ,5g (4x5 g biscuits apéritif)
*Biscuits
1g (4x10g biscuits secs)
*Cacahuètes grillées, salées 0,4g (1 poignée =35g)
0,5g (5x3g olives vertes)
*Olives
1,2g (5x3g olives noires)

190 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

ALIMENTS RICHES EN POTASSIUM
Teneur moyenne en mg pour 100 g

Légumes Crus 270 mg (concombre : 150 mg, fenouil cru : 473 mg)
Cuits 220 mg (chou vert cuit : 99 mg, blettes cuites : 473 mg)
Secs 320 mg (lentilles cuites : 276 mg ; haricots blancs cuits : 460 mg)
Pomme de terre 530 mg (pommes Dauphines : 147 mg ; chips : 1190mg)
Fruits secs 975 mg (dattes : 677 mg, abricots secs : 1520mg)
Fruits oléagineux 700 mg (noix:480mg; pistaches:1050mg)
Avocats 520 mg
Châtaigne 500 mg
Fruits frais 220 mg (myrtilles : 68mg ; bananes : 385 mg)
Cacao 1920 mg
Chocolat 365 mg
Farine de soja 1740 mg
Ketchup 480 mg
Potage 130 mg (poireaux/ pommes de terre : 125mg ; velouté de tomates : 140mg)

ALIMENTS RICHES EN PHOSPHORE

*Légumes secs 100 mg/100 g

*Viande 200 mg/100 g (Pigeon : 400 mg)
*Poisson 250 mg/100 g
*Œufs Entiers : 180 mg/100 g Blanc : 15 mg/100 g Jaune : 520 mg/100 g
*Charcuterie 200 mg/100 g
*Abats 320 mg/100g (foie : 400mg)
*Crustacés et coquillages 200 mg/100g
*Fromages 480 mg/ 100g (chèvre frais : 218 ; sec : 796)
*Laitage 90 mg/100 g
*Fruits secs 90 mg/100 g
*cacao 660 mg/100 g

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 191

 LA PREVENTION DES MALADIES RENALES CHRONIQUES

Les objectifs éducationnels

Au terme de son apprentissage, l’étudiant devra être capable de :

1. Définir une maladie rénale chronique.

2. Classer une maladie rénale chronique selon son stade évolutif.
3. Enumérer les facteurs de progression, modifiables et non modifiables, d’une maladie rénale chro-
nique.
4. Reconnaitre les conséquences médicales et socio-économiques des maladies rénales chroniques.
5. Préciser les objectifs de la prévention des maladies rénales chroniques pour chaque niveau d’in-
tervention : primaire, secondaire et tertiaire.
6. Identifier les cibles de la prévention primaire, secondaire et tertiaire des maladies rénales chro-
niques.
7. Enumérer les principaux moyens de prévention primaire des maladies rénales chroniques.
8. Réaliser, grâce à l’examen physique et à des examens biologiques simples, le dépistage des mala-
dies rénales chroniques chez les sujets à risque.
9. Planifier le suivi des patients atteints d’une maladie rénale chronique.
10. Prescrire les moyens thérapeutiques adaptés à la cause et au stade évolutif de la maladie rénale
chronique permettant de ralentir la progression de celle-ci.
11. Expliquer les principes de la préparation à un traitement de suppléance des patients atteints
d’une maladie rénale chronique au stade d’insuffisance rénale chronique avancée.
12. Reconnaitre les situations nécessitant un suivi médical spécialisé en cas de maladie rénale chro-
nique.

Connaissances prérequises
Enseignement DCEM2, Néphrologie : 1- Les explorations complémentaires en néphrologie
2- L’insuffisance rénale chronique.

INTRODUCTION :

Les maladies rénales chroniques, souvent longtemps silencieuses, constituent actuellement un vrai problème de santé
publique de part le monde du fait de l’augmentation de leur fréquence, leurs nombreuses complications source d’une mor-
bi-mortalité non négligeable et des conséquences socio-économiques qu’elles engendrent particulièrement aux stades
avancés.
L’installation des maladies rénales chroniques peut être évitée et leur progression ralentie grâce à une prise en charge
adéquate, réalisable en grande partie dans le cadre de la médecine générale. Cette prise en charge comporte 3 différents
niveaux de prévention : primaire, secondaire et tertiaire.

1. DÉFINITION

Le terme « maladie rénale chronique » (MRC) a été introduit en 2002. Il défini, indépendamment de sa cause, la présence
pendant plus de 3 mois de marqueurs d’atteinte rénale et/ou d’une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) au
dessous de 60 ml/min/1,73 m2 de surface corporelle.

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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2
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• Les stigmates d’atteinte rénale peuvent être :
- des anomalies morphologiques (à l’échographie ou à d’autres examens),
- et/ou des lésions histologiques (à l’examen anatomopathologique d’une une biopsie rénale),
- et/ou des anomalies biologiques : protéinurie clinique, albuminurie, hématurie, leucocyturie… La protéinurie clinique
peut être définie par un ratio albuminurie/créatininurie (ACR) > 30 mg/mmol (ou > 300 mg/g) ou un ratio protéinurie/
créatininurie (PCR) > 50 mg/mmol (ou > 500 mg/g) ou une protéinurie de 24 heures > 0,5 g.
• La mesure du DFG par une méthode de référence étant coûteuse et difficile à réaliser en pratique de ville, celui-ci est esti-
mé par une équation basée sur le dosage de la créatinine sérique. Différentes formules ont été proposées pour estimer le
DFG. Chacune tente de répondre aux limites de la précédente. Il est actuellement recommandé d’abandonner la formule
de Cockcroft et Gault (Annexe n°1) et d’utiliser l’équation de l’étude MDRD (« Modification in Diet in Renal Disease »)
(Annexe n°2).

2. CLASSIFICATION

Les MRC sont classées en 5 stades évolutifs de sévérité croissante en fonction du DFG (Tableau n°1).
Tableau n°1 : Classification des MRC selon leur stade évolutif

Stade de la MRC DFG (ml/min/1,73 m2) Description de l’atteinte rénale

Stade 1 ≥ 90 Stigmates d’atteinte rénale avec FG normale ou élevée
Stade 2 60 - 89 Stigmates d’atteinte rénale avec légère baisse de la FG
Stade 3 30 - 59 Insuffisance rénale chronique (IRC) modérée
Stade 4 15 - 29 IRC sévère
Stade 5 < 15 IRC terminale (IRCT)
Une MRC débutante correspond aux stades 1 à 3 au cours desquels il faudrait identifier la maladie.

3. ÉPIDÉMIOLOGIE

3.1. DANS LE MONDE

Plusieurs études de dépistage font état de la fréquence des MRC dans beaucoup de pays développés et moins développés.
La prévalence, qui varie de 10 à 16% selon les pays et les moyens employés pour le dépistage, augmente avec l’âge.
Aux Etats Unis, la prévalence des MRC débutantes est de l’ordre de 13%. Près de 0,5% des Américains ont une MRC aux
stades 4-5 dont la moitié sont traités par les différentes techniques de suppléance (dialyse et transplantation rénale).

3.2. EN TUNISIE
Avant le stade terminal de l’IRC, et en l’absence d’un registre national, les données épidémiologiques concernant les MRC
dans notre pays sont relativement pauvres.
Il existe une augmentation annuelle de la prévalence de l’IRCT traitée par dialyse chronique, de l’ordre de 40 malades/
million d’habitants (pmp) en moyenne pour dépasser le taux de 800 pmp dans une étude réalisée en 2011. Les données
de la carte sanitaire de 2015 font état d’environ 10000 patients traités par dialyse chronique.
L’incidence de l’IRCT, évaluée à 140 pmp en 2008 avec une augmentation annuelle de l’ordre de 5,3 pmp durant la dernière
décennie, a tendance à se stabiliser ces dernières années.
La population des nouveaux dialysés connaît un vieillissement significatif au fil des années et la proportion des sujets âgés
de plus de 60 ans est aux alentours de 60% alors qu’elle était de 15,3% au début des années 1990.
L’incidence du diabète, qui constitue la première cause d’IRCT en Tunisie (28%), connaît une augmentation significative.
L’HTA constitue la deuxième cause identifiée d’IRCT (16%) et l’origine exacte de la néphropathie reste non identifiée chez
20% des nouveaux cas.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 193

 4. PHYSIOPATHOLOGIE

Au cours des MRC, il existe une destruction des néphrons qui s’accompagne d’une adaptation des néphrons restants avec
des modifications anatomiques (augmentation du volume des glomérules et de la taille des tubules) et fonctionnelles
(augmentation de la pression hydrostatique intra-glomérulaire, de la filtration glomérulaire et des différentes fonctions
tubulaires). Ces modifications, favorisées par plusieurs médiateurs dont l’Angiotensine II, permettent jusqu’à une réduction
néphronique de 75% de maintenir une homéostasie normale du milieu intérieur. Toutefois, cette adaptation va conduire au
fil du temps à l’apparition d’une sclérose glomérulaire et d’une fibrose interstitielle. La survenue de ces lésions irréversibles
va conduire à l’IRC qui évolue inéluctablement vers le stade terminal.
D’une manière générale, une fois installées, les MRC ont une progression qui dépend de plusieurs facteurs dont certains
sont non modifiables et d’autres modifiables par des interventions thérapeutiques.

4.1. FACTEURS NON MODIFIABLES

A. FACTEURS DÉMOGRAPHIQUES
Un déclin plus rapide de la FG est noté en cas d’âge avancé, chez les personnes de sexe masculin et chez les sujets d’origine
ethnique afro-américaine.
B. FACTEURS GÉNÉTIQUES ET HÉRÉDITAIRES
A part les MRC héréditaires, comme la polykystose rénale, entièrement expliquées par des facteurs génétiques, la progres-
sion des MRC est imputable à plusieurs facteurs héréditaires. Parmi ces facteurs, on rapporte le polymorphisme du gène
codant pour l’enzyme de conversion de l’Angiotensine.
C. EVOLUTION PROPRE DE LA NÉPHROPATHIE CAUSALE
L’évolution des MRC vers l’insuffisance rénale dépend de la nature de la néphropathie causale (Annexe n°3). En effet, la
néphropathie diabétique, certaines néphropathies glomérulaires chroniques et les néphropathies hypertensives ont un
important potentiel évolutif propre avec un taux moyen de déclin de la FG pouvant dépasser 10 ml/mn/an contrairement
aux néphropathies interstitielles chroniques qui évoluent souvent à bas bruit avec un taux moyen de déclin de la FG entre
2 et 4 ml/mn/an. Le taux annuel d’évolution vers l’IRCT dépend également du stade évolutif de la néphropathie causale
(Annexe n°4). En effet, ce taux est de 2,6% pour les malades ayant une FG < 30 ml/mn alors qu’il est de l’ordre de 0,04% si
la FG est entre 45 et 59 ml/mn.

4.2. FACTEURS MODIFIABLES

Parmi ces facteurs, on note essentiellement :
A. L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur majeur de progression des MRC car elle aggrave les lésions d’hyperfiltration
en augmentant la pression hydrostatique intra-glomérulaire.
B. LA PROTÉINURIE
La protéinurie, en particulier quand elle dépasse 1g/24 heures, est un élément péjoratif du pronostic de la MRC. Elle
favorise la progression de celle-ci en induisant une atteinte tubulaire avec une réaction inflammatoire aspécifique dans
l’interstitium rénal qui fait le lit de la fibrose interstitielle.
Les malades ayant une MRC doivent bénéficier d’une évaluation quantitative régulière de la protéinurie et de la créatinine
urinaire (échantillon d’urines). Ceci servira pour la détermination du PCR (ratio protéinurie/créatininurie) qui est considéré
comme étant un bon indice d’évolutivité de la maladie rénale.
C. LES FACTEURS DE DÉTÉRIORATION AIGUE DE LA FONCTION RÉNALE
Les reins atteints d’une maladie chronique sont particulièrement sensibles à une diminution de leur perfusion ou à une
agression supplémentaire par un toxique, une infection/inflammation ou un obstacle (Tableau n°2). Ces différents facteurs
compromettent la fonction rénale résiduelle de manière réversible ou définitive selon leur nature et la rapidité de l’inter-
vention médicale.

194 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

Tableau n°2 : Facteurs de détérioration aigue de la fonction rénale

Facteurs de détérioration aigue Exemples

- Pertes hydriques (vomissements, diarrhées…) insuffisamment compensées
- Excès de diurétiques
Hypovolémie vraie ou relative - Restriction sodée excessive ou non justifiée (néphropathies interstitielles chroniques)
- Insuffisance cardiaque
- Cirrhose hépatique
- Produits de contraste iodés (PCI)
Agents néphrotoxiques
- Médicaments : antibiotiques (aminosides…), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)…
- Bloqueurs du Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (BSRA) : Inhibiteurs de l’Enzyme de
Médicaments perturbant
Conversion (IEC), Antagonistes des Récepteurs AT1 de l’Angiotensine II (ARAII)
l’hémodynamique intra-rénale
- AINS
- Infections urinaires
Pathologies surajoutées
- Obstacles sur les voies urinaires : hypertrophie bénigne de la prostate, lithiases …
- HTA mal équilibrée
Autres
- Diabète mal équilibré

5. CONSÉQUENCES DE L’INSTALLATION ET DE LA PROGRESSION DES MRC

Les MRC sont associées à diverses conséquences médicales, sociales et économiques.

Sur le plan médical, ces maladies sont responsables d’une importante morbi-mortalité, essentiellement cardio-vasculaire,
qui apparait dès les stades précoces de l’IRC et s’aggrave avec la progression de la néphropathie. En effet, la mortalité car-
dio-vasculaire, qui est de l’ordre de 0,4% par an dans la population générale, augmente à 3,5% si la FG est entre 45 et 59
ml/mn pour atteindre 10,1% pour les malades ayant une FG < 30 ml/mn.
L’évolution des MRC vers les stades avancés entraine d’importantes répercussions sur l’activité socio-professionnelle du
patient (réduction de la productivité, absentéisme…). Le recours aux thérapeutiques de suppléance (dialyse ou transplan-
tation rénale) au stade d’IRCT ainsi que la prise en charge des multiples complications des MRC sont responsables d’impor-
tantes dépenses aussi bien pour le patient que pour la collectivité.

6. PRÉVENTION PRIMAIRE

6.1. OBJECTIF
La prévention primaire a pour objectif d’éviter la survenue d’une MRC.

6.2. CIBLES
Les personnes ayant des facteurs de risque modifiables de survenue d’une MRC constituent la cible principale de la pré-
vention primaire.

6.3. MOYENS
Plusieurs exemples de prévention primaire réussie, totalement ou partiellement, sont connus : les néphropathies par abus
d’analgésiques en écartant de la vente les analgésiques contenant de la phénacétine, les glomérulonéphrites aiguës post-in-
fectieuses par le traitement des angines bactériennes et des infections cutanées, la néphropathie amyloïde de la Fièvre
Méditerranéenne Familiale (FMF) par l’administration continue de la Colchicine, la glomérulonéphrite extra-membraneuse
(GEM) chez l’enfant par la vaccination contre le virus de l’hépatite virale B…
A. PRISE EN CHARGE DE L’HTA
Les patients hypertendus, en plus de la prise d’un traitement antihypertenseur adapté, doivent avoir un contrôle tension-
nel régulier et être conseillés et encouragés afin d’adopter un style de vie évitant la sédentarité, l’excès pondéral et le
régime alimentaire riche en sel.
B. PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE SUCRÉ
Chez les diabétiques, un contrôle strict de l’équilibre glycémique avec pour objectif une hémoglobine glycosylée inférieure
à 7%, permet de prévenir ou de retarder l’apparition d’une néphropathie diabétique. En plus, la prévention de l’atteinte
rénale chez ces patients repose sur un contrôle aussi strict que possible de la pression artérielle en privilégiant les BSRA.
Les règles hygiéno-diététiques avec une activité physique régulière, le contrôle de la prise pondérale et le régime hypoglu-
cidique doivent également être encouragées.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 195

C. PRÉVENTION DE L’OBÉSITÉ ET ARRÊT DU TABAGISME
La prévention de l’obésité est un axe de prévention important à considérer en raison de son implication directe dans la
survenue des MRC, en plus de son association avec le diabète et l’hypertension. L’arrêt du tabagisme est actuellement une
mesure dont l’efficacité est bien établie dans la prévention primaire des MRC.
D. UTILISATION PRUDENTE DES MÉDICAMENTS POTENTIELLEMENT NÉPHROTOXIQUES
Le recours à certains médicaments comme les AINS ou les aminosides doit être réfléchi, pendant la période la plus courte
possible, associé à une hydratation suffisante et une surveillance stricte.
E. PROTECTION DES SUJETS EXPOSÉS À DES SUBSTANCES NÉPHROTOXIQUES
Les personnes exerçant certaines professions les exposant à des substances potentiellement néphrotoxiques comme cer-
tains solvants ou métaux lourds (plomb, cadmium…) doivent être protégées et suivies régulièrement en médecine de
travail.

7. PRÉVENTION SECONDAIRE

7.1. OBJECTIF
Il s’agit de dépister une MRC alors qu’elle est encore cliniquement latente et d’essayer de ralentir sa progression.

7.2. CIBLES
Le dépistage de la MRC dans la population générale est discutable vu ses exigences logistiques pour une rentabilité plutôt
faible. Il doit plutôt être adressé aux :
A. GROUPES À RISQUE
Le dépistage doit être systématique et pratiqué une fois par an chez les groupes à risque, comportant les malades ou les
sujets ayant :
• Un âge > 65 ans
• Un diabète sucré
• Une hypertension artérielle
• Une obésité
• Une maladie cardio-vasculaire
• Une uropathie malformative ou lithiasique
• Une histoire familiale de néphropathie
• Une maladie de système réputée par son caractère « néphritogène » (lupus érythémateux systémique, amylose…)
B. SITUATIONS D’EXAMEN MÉDICAL OBLIGATOIRE OU RECOMMANDÉ
Il serait intéressant de faire la recherche d’une MRC dans certaines situations où l’examen médical est obligatoire ou re-
commandé :
• Visite d’embauche et périodique
• Visite d’incorporation pour le service militaire
• Examen médical pré-pèlerinage
• Examen prénuptial
• Suivi des grossesses
• Médecine scolaire et universitaire
• Examen d’aptitude pour la conduite automobile
C. AUTRES CIRCONSTANCES
L’évaluation de la fonction rénale doit être exigée :
• Dans le cadre du bilan préopératoire
• Avant toute prescription médicale comportant l’emploi des substances ayant un potentiel néphrotoxique ou pouvant
modifier l’hémodynamique intra-rénale comme les produits de contraste iodés, les bloqueurs du système rénine an-
giotensine (IEC, ARAII), les anti-inflammatoires au long cours, certains antibiotiques (aminosides…).

196 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

7.3. MOYENS
A. MOYENS DE DÉPISTAGE DES MRC
Le dépistage des MRC doit comporter :
a1. Interrogatoire
L’anamnèse précise les antécédents personnels et familiaux, les habitudes et les troubles fonctionnels orientant vers une
MRC.
a2. Examen physique
Comportant notamment l’évaluation du poids, de la taille et de la pression artérielle en plus de l’examen des urines par la
bandelette réactive à la recherche d’une anomalie (protéinurie, hématurie). L’examen des fosses lombaires par la palpation
et l’auscultation doit également faire partie de l’examen physique.
a3. Biologie
Le dosage de la créatinine plasmatique avec estimation de sa clairance par une formule adaptée. Chez le diabétique, la
recherche annuelle d’une microalbuminurie est indispensable.
B. MOYENS POUR RALENTIR LA PROGRESSION DES MRC
b1. Mesures hygiéno-diététiques
Un apport hydrique suffisant tout en évitant la rétention volontaire d’urines, une activité physique régulière, un contrôle
du poids afin d’éviter une surcharge pondérale et le sevrage tabagique doivent être recommandés en cas de MRC. La res-
triction sodée entre 5 et 8 g/j (en dehors des néphropathies tubulo-interstitielles qui s’accompagnent d’un excès de perte
de sel) et un régime hypoglucidique doivent être respectivement indiqués en cas d’HTA et de diabète sucré. Une restriction
protéique modérée de 0,8 à 1 g/kg/j permet de ralentir la progression des MRC, surtout celles d’origine glomérulaire. Cette
restriction doit s’accompagner d’un apport calorique suffisant, de l’ordre de 30 à 35 kcal/kg/j, afin de maintenir un état
nutritionnel satisfaisant.
b2. Prise en charge de l’HTA
En présence d’une MRC, un contrôle strict de la pression artérielle (PA) visant des chiffres inférieurs à 130/80 mmHg est
nécessaire permettant de ralentir la progression de la MRC et de réduire le risque de complications cardio-vasculaires. En
l’absence d’une contre-indication, il faut privilégier la prescription en première intention d’un BSRA.
b3. Réduction de la protéinurie
L’efficacité des stratégies thérapeutiques visant à diminuer la protéinurie pour ralentir la progression des MRC a été prou-
vée. Le contrôle strict de la PA, permettant de réduire la pression intra-glomérulaire et par conséquent la protéinurie, est
indispensable. Un objectif tensionnel de 125/75 mmHg doit être ciblé en présence d’une protéinurie supérieure à 1 g/24
heures.
L’utilisation d’un BSRA, même en l’absence d’une HTA, doit toujours être envisagée avec une surveillance clinique et bio-
logique (créatininémie, kaliémie) régulière. Une augmentation progressive de la posologie doit être réalisée jusqu’à l’ob-
tention des cibles fixées pour la PA et pour la protéinurie (< 0,5 g/j). Cette augmentation doit se faire jusqu’aux doses
maximales autorisées pour la molécule choisie et l’obtention de ces cibles, mais peut être limitée par la tolérance clinique
ou biologique. L’efficacité du traitement se juge sur la réduction tensionnelle, qui peut être estimée après 4 à 6 semaines
de traitement, et sur la réponse anti-protéinurique, qui est habituellement significative après 2 à 3 mois de traitement et
maximale après 6 mois.
Un traitement étiopathogénique (par exemple une corticothérapie et/ou un traitement immunosuppresseur en cas de
néphropathie lupique) doit être instauré chaque fois que c’est indiqué.
b4. Prise en charge des facteurs de détérioration aiguë de la fonction rénale
Ces facteurs doivent être prévenus et recherchés systématiquement devant toute aggravation inexpliquée de la fonction
rénale chez un patient atteint d’une MRC. Leur correction précoce permet de stabiliser la fonction rénale. Dans ce cadre,
l’utilisation à bon escient des explorations d’imagerie avec injection de PCI est une mesure indispensable. En effet, ces
produits constituent actuellement une cause fréquente d’insuffisance rénale aiguë ou de décompensation aiguë d’une IRC
préexistante.
b4.1. Mécanismes de la néphrotoxicité aux PCI
Les PCI sont responsables d’une nécrose tubulaire aiguë dont les mécanismes incluent : une vasoconstriction rénale, une
diminution de la vasodilatation induite par le monoxyde d’Azote (NO) ou certaines prostaglandines, une toxicité directe
sur la cellule tubulaire, une production excessive de radicaux libres, une augmentation des besoins en oxygène en période
ischémique, une augmentation multifactorielle de la pression intra-tubulaire (effet diurétique, obstruction tubulaire, hy-
perviscosité urinaire).

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 197

b4.2. Facteurs de risque de la néphrotoxicité aux PCI
Les principaux facteurs de risque de survenue d’une néphrotoxicité aux PCI sont :
• Âge > 70 ans
• HTA
• Diabète sucré
• Néphropathie sous-jacente, particulièrement au stade d’IRC
• Déshydratation ou hypovolémie relative (Insuffisance cardiaque+++)
• Utilisation concomitante de médicaments potentiellement néphrotoxiques ou modifiant l’hémodynamique intra-rénale
• Myélome multiple
b4.3. Prévention de la néphrotoxicité aux PCI
Il s’agit d’abord de discuter la valeur diagnostique et l’implication thérapeutique de ces explorations avant leur réalisation.
Si l’indication est retenue, il faut utiliser un produit de contraste à faible osmolarité, à la dose la plus faible possible en
évitant les injections rapprochées. Les médicaments potentiellement néphrotoxiques ou modifiant l’hémodynamique in-
tra-rénale (BSRA, diurétiques…) doivent être interrompus transitoirement avant et quelques jours après la réalisation de
l’examen. Une bonne hydratation, essentiellement par du sérum salé isotonique, doit être assurée avant et après l’examen.
Le recours au sérum bicarbonaté se justifie en cas d’acidose métabolique. Un contrôle de la fonction rénale doit toujours
être réalisé avant puis 2 à 5 jours après l’examen (en fonction de l’importance du risque de néphrotoxicité).
b5. Autres mesures
Un contrôle glycémique parfait constitue toujours une mesure importante à considérer afin de ralentir la progression d’une
néphropathie diabétique installée.
Le traitement d’une hyperlipémie, en privilégiant l’usage d’une statine, permettrait de diminuer l’évolutivité des MRC en
plus de son impact positif sur le risque cardio-vasculaire élevé associé à ces maladies.
D’autres mesures, comme le traitement d’une hyperuricémie, de l’acidose métabolique et de l’anémie sont également
recommandées.
b6. Education thérapeutique
L’amélioration de la prise en charge des patients ayant une MRC passe obligatoirement par une éducation thérapeutique
efficace. Celle-ci permet d’impliquer les patients dans les soins et la gestion de leur maladie, améliore l’observance médi-
camenteuse et le respect des règles hygiéno-diététiques.

8. PRÉVENTION TERTIAIRE
8.1. OBJECTIF
Il s’agit de prévenir et de traiter les complications au cours de l’évolution de l’IRC et de préparer à temps le patient à un
traitement de suppléance.

8.2. CIBLES
La prévention tertiaire s’adresse aux patients déjà connus atteints d’une MRC au stade d’IRC.

8.3. MOYENS
A. PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS ASSOCIÉES
Il s’agit de la prise en charge des complications fréquemment associées à l’IRC, à savoir la surcharge hydro-sodée, l’hyperk-
aliémie, l’acidose métabolique, l’anémie, les troubles phospho-calciques, les complications cardio-vasculaires… (Voir cours
« L’insuffisance rénale chronique »)
B. PRÉPARATION À UN TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE
Aux stades 4 et 5 de la MRC, il convient de référer les patients au néphrologue afin de préparer au mieux les patients au
démarrage du traitement de suppléance (dialyse ou transplantation).
Le néphrologue devra informer les patients sur les différentes modalités de traitement. L’abord vasculaire (fistule arté-
rio-veineuse) doit être créé plusieurs semaines avant le début de l’hémodialyse. En cas de choix de la dialyse péritonéale, le
cathéter doit être posé plusieurs semaines avant le début de la dialyse. Le choix repose sur les souhaits du patient et prend
en compte des facteurs médicaux et extra-médicaux (situation socio-professionnelle, situation familiale, lieu de résidence
et éloignement des structures de dialyse).
En l’absence de contre-indication médicale, la transplantation rénale doit être envisagée précocement. Après un bilan
médical complet, les patients seront inscrits sur la liste nationale d’attente pour une transplantation à partir d’un donneur

198 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2

décédé. En présence d’un donneur vivant potentiel, la transplantation doit être privilégiée à partir de celui-ci après une
évaluation complète. Il est possible de réaliser d’emblée une transplantation préemptive, c’est-à-dire avant le démarrage
de la dialyse, au stade avancé de l’IRC.
Pour les malades n’ayant aucun bénéfice à attendre des traitements de suppléance, un traitement conservateur doit être
instauré (apport nutritionnel adapté, traitement médical de l’hyperkaliémie, prévention de l’hémorragie digestive…).

9. RYTHME DE DÉPISTAGE ET DE SUIVI DES MRC

Les sujets considérés à risque doivent avoir un dépistage périodique au rythme d’une fois par an.
Pour les malades retenus comme ayant une MRC, le médecin jugera du rythme et des modalités du suivi, de l’utilité des
explorations complémentaires en tenant compte de l’état clinique du patient et du potentiel évolutif de la néphropathie.
Ce suivi dépendra du stade de la MRC :
• Stades 1 et 2 : 1 fois par an
• Stade 3 : 1 fois tous les 6 mois
• Stade 4 : 1 fois tous les 3 mois
• Stade 5 : 1 fois tous les mois
En pratique on peut estimer le rythme du suivi en mois par le rapport FG/10.

10. INDICATIONS D’UN SUIVI MÉDICAL SPÉCIALISÉ EN CAS DE MRC

Les patients ayant une MRC doivent être confiés au néphrologue pour une prise en charge spécialisée en cas de :
• MRC aux stades 4 ou 5
• MRC aux stades 1 à 3, en présence d’un ou de plusieurs des éléments suivants :
−Un
− âge < 55 ans
−Une
− maladie rénale familiale
−Une
− hypertension artérielle résistante
−Une
− sténose de l’artère rénale
−Un
− rapport protéinurie/créatininurie (PCR) > à 100 mg/mmol
−Une
− dyskaliémie persistante
• Déclin rapide de la fonction rénale : réduction de la filtration glomérulaire > 4 ml/mn/an estimée sur un suivi d’une année
ou baisse brutale du DFG > 25%.

11. CONCLUSION

En réponse à l’augmentation de l’incidence et de la prévalence de l’IRCT de part le monde et en particulier dans notre pays
et de l’impact médical et socio-économique du traitement par dialyse, la prévention des MRC doit être une priorité dans
les actions de santé publique. Cette prévention doit être, avant tout, primaire visant à éviter la survenue de ces maladies.
En plus, le dépistage périodique des groupes à risque permet de mettre en route précocement une stratégie thérapeutique
bien codifiée dans le but de ralentir la progression de la MRC voire même d’éviter son évolution vers l’IRCT ainsi que de
prévenir ses nombreuses complications surtout cardio-vasculaires, principale cause de morbi-mortalité sur ce terrain. Ces
mesures impliquent l’implantation de structures de soins adaptées et la formation de compétences médicales qualifiées
(médecins de famille, néphrologues, urologues, endocrinologues, cardiologues…) avec une évaluation régulière des diffé-
rentes actions menées.

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020 / NÉPHROLOGIE - DCEM2 199

 ANNEXES

ANNEXE N°1 : CALCUL DE LA CLAIRANCE DE LA CRÉATININE (CCR) SELON LA FORMULE DE COCKCROFT ET GAULT

Ccr = [(140 – Âge) X Poids] / Créatininémie

X 1,23 (chez l’homme)
X 1,04 (chez la femme)
(Unités : Ccr en ml/mn, Âge en années, Poids en kg, Créatininémie en µmol/l)

ANNEXE N°2 : CALCUL DE LA CCR SELON LA FORMULE DE L’ÉTUDE MDRD

Ccr = 186 X (Créatininémie X 0,0113)-1,154 X (Âge)-0,203

X 1 (chez l’homme)
X 0,742 (chez la femme)
X 1,21 (chez les sujets d’origine africaine)
(Unités: Ccr en ml/mn, Créatininémie en µmol/l, Âge en années)

ANNEXE N°3 : RYTHME DE PROGRESSION DE LA MRC SELON LE TYPE DE LA NÉPHROPATHIE CAUSALE

Cause, Type de la néphropathie Déclin de la FG (ml/mn/an)

Diabète sucré 0 – 12,6
Glomérulonéphrite chronique 1,4 – 9,5
Néphropathie hypertensive 2 – 10,5
Néphropathie interstitielle 2 – 5,4
Polykystose autosomique dominante 3,8 – 5,4

ANNEXE N°4 : RYTHME DE PROGRESSION (EN ANNÉES) DE LA MRC VERS LE STADE TERMINAL SELON LE STADE ÉVOLUTIF
DE LA NÉPHROPATHIE CAUSALE
FG au Taux de déclin de la FG (ml/mn/an)
diagnostic
(ml/mn) 10 8 6 4 2 1

90 7,5 9,4 13 19 38 75
80 6,5 8,1 11 16 33 65
70 5,5 6,8 9,2 14 28 55
60 4,5 5,6 7,5 11 23 45
50 3,5 4,4 5,8 8,8 18 35
40 2,5 3,1 4,2 6,3 13 25
30 1,5 1,9 2,5 3,8 7,5 15
20 0,5 0,6 0,8 1,3 2,5 5
Exemple :
- Pour une même néphropathie (caractérisée, par exemple, par un taux de déclin de la FG de 4 ml/mn/an), le stade terminal de l’IRC
est atteint en 11 ans si le diagnostic est fait alors que le DFG est à 60 ml/mn. Si le diagnostic est fait plus tardivement, par exemple à
un stade de DFG de 30 ml/mn, l’évolution vers le stade terminal se fait plus rapidement en 3,8 ans.

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 EVALUATION FORMATIVE
1- Le dépistage d’une maladie rénale chronique doit s’adresser aux patients à risque. Donner 3 exemples.

2- Reportez dans l’espace réponse, la (ou les) réponse(s) correspondant à la (ou les) propositions exacte(s).
Parmi les facteurs de progression des maladies rénales chroniques (MRC), on peut citer :
A- La présence d’une protéinurie
B- L’association d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive
C- Une dysthyroïdie
D- Une HTA mal équilibrée
E- Une prostatite chronique

3- Reportez dans l’espace réponse, la (ou les) réponse(s) correspondant à la (ou les) propositions exacte(s).
Parmi les précautions à prendre pour la réalisation d’un examen d’imagerie avec injection d’un produit de contraste iodé
chez un patient atteint d’une maladie rénale chronique, on peut citer :
A- L’introduction d’un diurétique avant l’examen
B- Discuter l’intérêt de cet examen et son implication thérapeutique
C- Une hyperhydratation systématique même en cas d’IRC avancée
D- L’arrêt d’un traitement antidiabétique en cours
E- L’évaluation de la fonction rénale avant et après l’examen

Obésité
Diabète sucré
Question 3 : B-E Hypertension artérielle
Question 2 : A-D Question n°1:
Réponses:

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