HYPERSORTABLES Pr.

DA (2018-2019)
1. Définir la fracture ouverte et décrire les deux principales classifications des
fractures ouvertes
Une fracture ouverte se définie par l’existence d’une communication entre l’extérieur et le
foyer de fracture augmentant le risque infectieux.
On les classe généralement avec :
a) Classification de CAUCHOIX, DUPARC et BOULEZ
Elle individualise 3 types de lésions cutanées ayant chacun leur pronostic et une incidence
sur le mode de fixation de la fracture.

 TYPE I : Ouverture punctiforme ou linéaire ou plaie peu étendue sans décollement, ni

contusion, aisément suturable (sans tension). Le risque infectieux est minime.

 TYPE II : Lésion cutanée présentant un risque élevé de nécrose secondaire après suture. La
nécrose est due soit à :
 Suture sous tension de la plaie
 Décollement sus aponévrotique ou à une contusion appuyée
 Des lambeaux à vitalité douteuse

Lambeaux, décollement et contusion peuvent être associés.

 TYPE III : Perte de substance cutanée non suturable, en regard ou à proximité du foyer de
fracture. L’exposition de la fracture est élevée. En fonction de la perte de substance, on a :
 IIIA : Surface limitée, berges cutanées vivantes, fermeture possible par cicatrisation dirigée.
 IIIB : Surface étendue, la cicatrisation dirigée est impossible.

b) Classification de GUSTILO
Elle tient compte non seulement de l’ouverture cutanée mais également de l’étendue
lésionnel des parties molles, du degré de contamination et de l’aspect fracturaire. Elle a une valeur
pronostique.

 TYPE I : Ouverture cutanée, propre ˂ 1cm. Faible lésion des parties molles et absence
d’écrasement. Fracture simple (transverse – oblique courte).

 TYPE II : Ouverture ˃ 1cm, sans délabrement important, ni perte de substance, ni avulsion.

Légère comminution du foyer de fracture et contamination modérée.

 TYPE III : Traumatisme à haute énergie. Délabrement cutanéo – musculaire, lésions vasculo –
nerveuse, contamination bactérienne majeure. Il existe 3 sous –groupes:
 IIIA : Attrition étendue des parties molles mais fermeture possible du foyer de fracture.
Importante communition de la fracture.
 IIIB : Perte de substance étendue des parties molles avec exposition de l’os, décollement
périosté. Communition très importante avec contamination massive.
 IIIC : IIIB compliqué d’une lésion artérielle responsable d’une ischémie du membre.
 2. Physiopathologie et Signes cliniques du Syndrome ischémique de loges
a) Physiopathologie du SIL (OPIR =œdème – pression – ischémie et risques)
Le syndrome de loge post traumatique est une ischémie partielle des masses musculaires
aboutissant à une nécrose irréversible. C’est un syndrome de compression vasculaire propre aux
segments de membres à 2 os car possédant des cloisons aponévrotiques délimitant autant de loges
musculaires qui sont inextensibles. .

 L’œdème tissulaire provoqué par la fracture et l’attrition des parties molles entraîne une
augmentation de la pression dans les loges aponévrotiques des différents segments de
membre. L’hyperpression compartimentale inhibe les échanges vasculaires capillaires
entrainant ainsi une ischémie tissulaire.
 L’augmentation de la pression dans les loges musculaires est liée à l’hématome lésionnel et
à l’œdème post – traumatique. Une pression importante entraine un débit sanguin
microcirculatoire insuffisant pour assurer les besoins métaboliques, s’ensuit un œdème
cellulaire ischémique auto – aggravant.
 Les fractures de jambe sont l’étiologie essentielle du syndrome de loge car les loges
musculaires à ce niveau sont closes et bien limités.

Les facteurs de risques sont : Les localisations au tiers proximal du tibia, le grand
déplacement initial, une importante attrition musculaire, l’enclouage centromédullaire avec alésage,
le traitement par plâtre.

b) Signes cliniques du SIL

Il faut rechercher les signes d’appel les jours suivant une fracture de jambe, un traumatisme
à haute énergie surtout si un enclouage a été réalisé.

 Le signe d’alarme le plus important est la douleur anormalement intense, associée à une
tension algique du mollet, exacerbée par l’étirement passif des muscles de la loge sous
tension.
 On retrouve une notion d’intervalle libre, la douleur réapparaissant après une période
d’accalmie.
 La jambe est turgescente, gonflée, indurée, douloureuse à la pression.
 Les paresthésies dans la jambe et le pied, signes de souffrance du tissu nerveux, dont déjà
un signe tardif.

Le traitement doit être entrepris avant la 12ème heure d’évolution par la réalisation
d’aponévrotomies. L’ouverture des 4 loges est préférable.

Le syndrome de loges est une urgence diagnostique et thérapeutique. La prise de mesures

des pressions tissulaires est justifiée dès l’apparition des premiers signes alarmants : douleur,
induration, sensation de tension douloureuse à la pression, déficit sensitivomoteur. Cette prise de
la PIM est un geste obligatoire au moindre doute diagnostique.

Lorsque les résultats sont positifs ou incertains, une large aponévrotomie de décharge libérant
les éléments comprimés est justifiée, afin d’éviter les séquelles musculaires et nerveuses. Elle est
pratiquée lorsque la PIM ˃ 40mmHg et/ou la différence avec la PAD est inférieur à 30mmHg (PAD
– PIM ˂ 30mmHg).
 Le syndrome de Volkmann est un syndrome ischémique de l’avant-bras. Il est plus fréquent
chez l’enfant mais n’est pas rare chez le jeune adulte traumatisé du coude. Un traitement tardif
laisse des séquelles importantes sous forme de réaction ischémique des muscles fléchisseurs.

3. Maladie thromboembolique des fractures diaphysaire de l’adulte

C’est la formation d’un caillot de sang ou thrombus dans la circulation sanguine. Les
facteurs de risques sont constitués par :

 Le décubitus prolongé ;
 Le polytraumatisme ;
 La décharge simple d’un membre pelvien ;
 L’immobilisation plâtrée du membre pelvien ;
 Les varices et l’obésité ;
 L’installation sur la table orthopédique ;
 La chirurgie traumatologique de l’extrémité sup du tibia ou du bassin.

 Physiopathologie : C’est l’apanage des fractures des os longs du membre pelvien, le risque de
thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire justifie un traitement anticoagulant préventif chez
tout sujet ayant l’interdiction de marcher avec appui du coté fracturé.

Les fractures de jambes restent les grandes pourvoyeuses de ce type de complication par
l’œdème post – traumatique des parties molles qui crée une stase du plexus veineux sural. Au stade
initial de phlébothrombose, fait suite la thrombophlébite avec constitution de caillots dont la
migration dans la circulation pulmonaire crée l’embolie pulmonaire.

 Prévention : La mise sous anticoagulant est systématique après fracture du membre pelvien. La
mobilisation immédiate et la déambulation avec ou sans appui, le port de bas de contention sont les
autres mesures préventives limitant la survenue d’une phlébite surale et la migration embolique
pulmonaire. La prévention par HBPM ne met pas totalement à l’abri d’une thrombose veineuse.

 Les signes de thromboses des membres pelviens sont constitués par :

 Douleur localisée au mollet
 Tension algique du mollet et/ou une dimunition du ballotement physiologique du mollet
 Œdème locorégional
 Augmentation de la chaleur locale, une fébricule
 Signe de Hommans + (douleur à la dorsi – flexion du pied) mais d’interprétations difficile
dans les 1er jours post-opératoires.

 Le diagnostic repose sur l’echo – doppler des membres pelviens dont les indicateurs doivent être
larges. La prévention par anticoagulant doit permettre d’éviter et/ou de limiter l’embolie
pulmonaire, complication redoutée des thromboses veineuse aux membres pelviens.
 4. Embolie graisseuse
Elle présente un ensemble de manifestations cliniques, biologiques et radiologiques : elles
sont secondaires à l’obstruction du réseau microcirculatoire pulmonaire par la migration
systématique de gouttelettes lipidiques issues du foyer de fracture. C’est un syndrome surtout
rencontré après les fractures des diaphyses de gros os (tibia, surtout fémur).

Sa traduction clinique est variable, il peut s’agir : d’une simple modification gazométrique ou
d’une détresse respiratoire avec coma.

Les facteurs favorisants la survenue d’une embolie graisseuse sont :

 Le choc hypovolémique
 Un transport inconfortable sans immobilisation du membre
 Le polytraumatisme
 Une ostéosynthèse retardée

L’alésage peut initier, voir aggraver la migration embolique.

Les signes cliniques :

 Signes de début (après une fracture de la diaphyse fémorale) :
 Toute modification inexpliquée de la conscience
 Toute détresse respiratoire,
Doivent faire évoquer une migration embolique lipidique dans les premiers moments qui
suivent le traumatisme. Les critères de Gurd qui affirment le diagnostic : La présence des pétéchies,
les modifications gazométriques, les images radiologiques de syndrome alvéolaire diffus.

 Phase d’état : Tableau clinique évocateur associant :

 Signes respiratoires : détresse respiratoire aigue
 Signes radiologique évolutifs
 Hypoxie constante pouvant faire évoquer le diagnostic au début
 Signes neurologiques : troubles de la conscience, perturbation de l’équilibre neurovégétatif
 Syndrome oculaire : taches blanches cotonneuses, hémorragies rétiniennes, œdème
maculaire (pathognomique)
 Syndrome cutanéo – muqueux : hémorragies sous conjonctivales révélatrices et éruption
purpurique tardive.

Le traitement fait appel aux techniques de réanimation symptomatique.

L’embolie graisseuse s’observe surtout lors de la période initiale d’une fracture de fémur ou de
tibia. La mobilisation des blessés porteurs de telles lésions en majore le risque de survenue.
Insister sur l’intérêt de stabiliser précocement ce type de fracture.
 5. Mécanisme et signes de luxation traumatique de la hanche
La luxation traumatique de hanche se définit par un déplacement permanent de la tête
fémorale hors de la cavité acétabulaire à la suite d'un traumatisme violent survenant sur une hanche
en attitude propice.

La stabilité inhérente de l’articulation de la hanche explique la violence du traumatisme

causal. Quel que soit le type de luxation, l'action vulnérante ne peut avoir que trois points
d'application : La face antérieure du genou fléchi ; La plante du pied, genou en extension ; Le grand
trochanter. Exceptionnellement, l'impact peut être situé sur le pelvis postérieur.

On distingue :

 La luxation postérieure survient sur un membre en flexion, adduction, rotation interne lors d'un
impact antérieur sur le genou. Le rôle de la rotation de hanche est primordial, mais peut être
remplacé par une modification de l'antéversion du col fémoral.
 La luxation antérieure survient en position d'abduction - rotation externe lors d'un impact sur la
face interne du genou, avec effet came du grand trochanter sur l'ilion en abduction maximale.

Les signes cliniques :

 Rechercher luxation de hanche devant : Des circonstances traumatiques violentes
 Orienter le diagnostic devant : La douleur majeure, avec impotence fonctionnelle,
 Cependant, en cas de poly traumatisme ou d'altération de la conscience, seule la recherche
systématique permettra de trouver la lésion.

Les signes physiques sont marquées par :

 La déformation souvent évidente avec attitude vicieuse caractéristique qui peut cependant être
altérée par des fractures sous-jacentes. Ceci impose le cliché de bassin systématique en cas de
fracture fémorale.

La luxation postérieure est :

 Iliaque (50%) : lorsque le membre se trouve en adduction, rotation interne et en extension

lors du traumatisme. (ADIRE)
 Ischiatique (25%) : lorsque le membre se trouve en adduction, rotation interne et en flexion
lors du traumatisme. (FADIR)

La luxation antérieure est :

 Obturatrice (15%) : lorsque le membre se trouve en abduction, rotation externe et en flexion

lors du traumatisme. (BAFRE)
 Pubienne (10%) : lorsque le membre se trouve en abduction, rotation externe et en
extension lors du traumatisme. (ABERE)
 Le raccourcissement est constant, sauf en cas de luxation pubienne.
 King associe la vacuité trochantérienne au diagnostic de luxation antérieure.
 La découverte de lésions du genou (abrasion, fracture de rotule, lésion du ligament croisé
postérieur) doit faire rechercher une atteinte coxale.
 Une lésion vasculaire doit être éliminée par la palpation des pouls distaux.
 L'exploration motrice et sensitive du territoire ischiatique est indispensable.
 Enfin, un bilan général complet s'impose du fait de la violence du traumatisme.

 A l’imagerie : Le cliché de bassin de face représente le minimum nécessaire. Il confirme le

diagnostic et donne le type la luxation. Il peut mettre en évidence des lésions osseuses imposant
des clichés centrés sur la hanche ou des trois quarts. Il convient d'analyser également :
 La symétrie des interlignes coxo-fémoraux ;
 La ligne de Shenton (cintre cervico-obturateur) ;
 La rotation de hanche par la position du petit trochanter ;
 La taille des têtes fémorales (supérieure du côté luxé en cas de luxation antérieure,
inférieure en cas de luxation postérieure).
 Enfin, il faut évaluer l'état du col fémoral.

6. Complications des fractures du bassin ou rupture de l’anneau pelvien

Les fractures du bassin sont des lésions ostéo – articulaires ou solutions de continuité du squelette
du pelvis osseux et/ou articulaire. Elles peuvent être uni – focales ou bifocales. L’examen clinique
plus ou moins simple doit se terminer par la recherche de complications associées aux ruptures de
l’anneau pelvien.

 Complications vasculaires :
Elles représentent le premier facteur de l’instabilité hémodynamique et de décès. Elles
intéressent préférentiellement les vaisseaux étroitement moulés sur le relief de la sacro-iliaque mais
aussi les branches collatérales de l'artère hypogastrique, en particulier l'artère fessière ou les plexus
veineux péri vésicaux.
Ces plaies vasculaires variables dans leurs aspect et souvent multiples, s’associent au
saignement fracturaire pour constituer un hématome sous et retro – péritonéal.
Les tableaux cliniques engendrés par ces interruptions vasculaires dépendent du niveau et du
site. En cas d'atteinte de l'axe artériel iliaque, ou iliofémoral, un syndrome d'ischémie aiguë d'un
membre inférieur peut être constaté. La réparation chirurgicale s'impose.
Le plus souvent il s'agit de plaies d'artères et surtout de veines collatérales aux parois plus
fragiles, génératrices d'un hématome rétro péritonéal.
Outre le choc hypovolémique majeur, cet hématome est responsable d'un iléus réflexe, voire
d'une gêne respiratoire mécanique diaphragmatique, de troubles de l'hémostase par coagulopathie
de consommation, d'un syndrome compressif intéressant les troncs artérioveineux iliaques et
l'uretère.
Outre les tableaux cliniques déjà évoqués, l'hématome rétro péritonéal entraîne des douleurs
lomboabdominales et une défense pariétale.
Ce tableau non spécifique dans un tel contexte impose des examens complémentaires avec
au premier rang le scanner abdominopelvien et les explorations angiographiques. Il est alors possible
de réaliser, en cas de rupture vasculaire artérielle, une embolisation.
 Complications neurologiques :

Les rapports anatomiques particulièrement étroits des différents éléments du plexus

lombaire et surtout sacré rendent compte de la fréquence des complications neurologiques dans les
lésions de l'arc postérieur.
Les lésions peuvent être radiculaires ou tronculaires. Le nerf sciatique et ses racines S1, S2 et
S3 sont particulièrement exposées lors d'un mécanisme de cisaillement ou directement lors des
fractures transforaminales du sacrum.
Les lésions neurologiques se rencontrent dans les formes très déplacées de type B et surtout
C. Le pronostic est difficile à fixer en urgence : les formes partielles semblent récupérer de manière
complète dans un bon nombre de cas sur une période de 4 mois à 2 ans et ce d'autant que le
déplacement a été réduit. A l'inverse les formes paralytiques sévères d'emblée ne récupèrent que
partiellement.
 Complications urologiques :
Les complications urologiques des fractures du bassin intéressent la vessie et l'urètre. Elles se
rencontrent dans les ruptures complètes de type B ou C déplacées et dans les doubles verticales
(A2.3). Les fractures des quatre branches et les grandes disjonctions symphysaires exposent
particulièrement à ces complications.
La rupture de la vessie se rencontre dans 10 % environ des traumatismes de l'AP. Elle se fait
près de neuf fois sur dix dans l'espace sous-péritonéal. La déchirure de la face antérolatérale vésicale
est secondaire à une plaie par un fragment osseux, ou plus souvent à un arrachement par les
ligaments pub vé[Link] plaie vésicovaginale lors d'un empalement est plus exceptionnelle. Cette
rupture est responsable d'un urohématome sous-péritonéal dont la surinfection est rapide. La
rupture intra péritonéale est secondaire à un choc direct sur vessie pleine et entraîne un
uropéritoine.
Le tableau clinique associe absence de miction, globe vésical, défense hypogastrique ou
empâtement sus-pubien, tout signe contingent dans ce tableau de contusion abdominopelvienne
chez un patient plus ou moins choqué.

Les ruptures de l'urètre se rencontrent dans 4 à 14 % des cas, et essentiellement chez les
hommes. Elles surviennent plutôt après déplacement vertical de l'arc antérieur. La rupture siège au
niveau de l'urètre membraneux.
Le Guillot décrit plusieurs mécanismes :
Embrochage par un fragment osseux, arrachement du bloc prostatovésical. La rupture peut être
partielle en raison du caractère élastique de l'urètre membraneux mais le décalage est quasi
constant : l'écoulement des urines est impossible et source de surinfection de l'hématome péri
lésionnel périnéal. La présence de sang au méat est un signe évocateur mais inconstant. La rétention
d'urines est difficile à distinguer de la chute de la diurèse liée au choc. Une rétention réflexe est aussi
possible. L'hématome périnéal n'apparaît qu'au bout de quelques heures.
Dans le cadre d'un traumatisme du bassin en cas de rétention d'urines, les urologues
condamnent le sondage craignant l'aggravation des lésions urétrales et la surinfection. Les urines
doivent être drainées par un cathéter sus-pubien. A l'inverse, l'émission spontanée d'urines claires et
abondantes élimine une lésion de l'appareil urinaire. Plus exceptionnellement ont été décrites dans
ces traumatismes des lésions testiculaires, sphinctériennes périnéales, musculaires ischio- et bulbo
caverneuses.
 Ouverture :
On distingue les plaies alaires, fessières souvent contuses, souillées avec d'importants
décollements cutanés liés à un traumatisme direct, et les plaies périnéales plus rares. Ces dernières
assombrissent le pronostic car le plus souvent rencontrées dans des lésions par cisaillement et porte
d'entrée précoce d'une infection pelvienne et rétro péritonéale. L'ouverture périnéale est plus
fréquente chez la femme.

Les problèmes diagnostiques ne sont pas rares car l'ouverture peut être minime : l'examen du
périnée doit être systématique et soigneux (inspection des plis inguinaux, des replis vulvaires,
fessiers, touchers pelviens). La crépitation gazeuse autour de la plaie n'a pas, à ce stade, de
signification septique mais traduit l'importance du décollement sous-cutané.

 Fractures associées :
Dans le contexte de fracture du bassin par traumatisme à haute énergie, les fractures
multiples des membres ou de la colonne vertébrale sont fréquentes
Deux traumatismes méritent d'être isolés :
L'association fracture diaphysaire fémorale-rupture de l'AP a été décrite par Liebergall sous le
terme de hanche flottante.
Chacune des lésions rend difficile le traitement de l'autre mais impose leur fixation chirurgicale
simultanée. La présence d'un trait articulaire acétabulaire est une éventualité relativement
fréquente.
Ailleurs une chute d'un lieu élevé sur un seul des deux membres inférieurs peut provoquer
une fracture-luxation postérieure de hanche et une rupture de type C homolatérale. On est en
présence soit d'une double lésion de la ceinture pelvienne extra- et intra articulaire, soit d'une
irradiation articulaire de l'un des traits de rupture de l'AP. L'existence de la disjonction sacro-iliaque
aggrave l'incongruence articulaire. Le bâillement de la sacro-iliaque se fait en avant ou en bas. La
fracture articulaire est la lésion d'évidence la plus importante par son déplacement et sa
comminution.

 Complications générales :

Les fractures du bassin viennent au second rang des étiologies de l'embolie graisseuse après
les fractures de cuisse. Les détresses respiratoires par embolie graisseuse dans les fractures isolées
ou simples du bassin et traumatismes complexes et sévères du bassin.
Le risque de thrombophlébites et d'embolies pulmonaires est faible. Cependant, la présence
d'une fracture du bassin apparaît comme un facteur de risque significatif chez le polytraumatisé.
Outre le décubitus, la stase veineuse intra pelvienne liée à la compression par l'hématome
rétro péritonéal, les atteintes veineuses directes traumatiques, les troubles de la coagulation sont
autant de facteurs favorisants.

7. Définir la fracture bi – malléolaire et la fracture du pilon tibial

La fracture bi – malléolaire est une solution de continuité intéressant les deux malléoles
(tibiale et fibulaire) du cou – de – pied ou cheville.

La fracture du pilon tibial est une solution de continuité bi –malléolaire, atteignant plus
d’un tiers du plafond tibial.
 8. Etiopathogénie et signes de la fracture bi – malléolaire
La fracture bi – malléolaire est une solution de continuité intéressant les deux malléoles
(tibiale et fibulaire) du cou – de – pied ou cheville.

Le traumatisme indirect est le plus fréquent ; il peut s’agir d’un faux pas. Différents
mécanismes peuvent se produire : rotation externe, abduction ou adduction de l’avant-pied (avec un
arrière-pied peu mobile). Il peut être un mouvementent de valgus pur ou de valgus-rotation externe,
type accident de ski ou accident de la circulation pied immobilisé dans une ornière (trou).

Le traumatisme direct est plus rare, dans un contexte de traumatisme à haute énergie
cinétique dans le cadre d’un poly traumatisme.

Toutes ces fractures sont généralement produites par un traumatisme indirect, par
sollicitation exagérée du pied en varus-adduction-supination, en valgus-abduction pronation, et
(dans les fractures de la 3ème malléole) en hyper flexion plantaire.

Signes cliniques de la fracture bi – malléolaire

 L’interrogatoire précise :
 Les circonstances, l’heure et le mécanisme de l’accident,
 Le terrain,
 Les antécédents généraux : facteurs de risque d’infection et mauvaise cicatrisation
(artériopathie, diabète, immunodépression, tabac etc),
 Traitements en cours : antiagrégants plaquettaires, anticoagulants,
 Mode de vie, autonomie du patient avant la chute,
 Heure du dernier repas,
 Statut vaccinal pour le tétanos (en cas de fracture ouverte),

Les signes fonctionnels sont à type de douleur et impotence fonctionnelle.

 L’examen physique comprend :

L’examen général qui recherche les lésions traumatiques associées. Il est impératif de rechercher les
complications immédiates et les facteurs de risque de survenue de complications ultérieures.

L’examen local recherche à :

 L’inspection : L’aspect d'un gros cou-de-pied douloureux, œdématié. Parfois la cheville est
luxée au premier examen : Le pied est alors déjeté en arrière et en dehors ce qui crée une
très importante zone de souffrance cutanée dans le secteur antéro-interne.
C'est à ce niveau en effet que siège le plus souvent l'ouverture cutanée. Une réduction d'extrême
urgence s'impose au service d'accueil sous prémédication, sous peine de constitution de
complications cutanées graves.

 La palpation : Elle doit être douce, elle réveille une zone hyperalgique sur les reliefs
malléolaires en regard des foyers fracturaires. La peau peut être normale au premier
examen.
Une contention provisoire efficace doit être effectuée en urgence avant même la réalisation des
examens radiographiques. Elle peut être le siège de phlyctènes qui traduisent la souffrance cutanée
produite par l'oedème et le gonflement.
Après ponction, elles ne contre-indiquent par le traitement orthopédique, mais elles retardent le
traitement chirurgical de quelques jours après immobilisation efficace et mesures antioedème. Les
lésions cutanées fermées doivent être analysées avec précision.
Il faut savoir distinguer les lésions de dermabrasion simple, de la contusion dermique, lésion de
dévitalisation cutanée par écrasement qui évolue nécessairement vers la constitution d'une escarre
et la surinfection.
Dépistée à la période initiale par un piqueté hémorragique fin et une zone d'anesthésie à la
piqûre, la présence d'une plage de contusion dermique contre-indique la réalisation d'une incision
cutanée locale ou de voisinage pour ne pas aggraver les lésions d'ischémie et ne pas prendre de
risque septique.
Il faut prendre garde, dans le cas des fractures vues avec retard, à la possibilité de lésions
cutanées mixtes, phlyctènes et contusion dermique associées ; les difficultés thérapeutiques et le
risque sont alors extrêmes.

 Rechercher des complications vasculaires par palper des pouls ; il ne faut bien entendu
jamais omettre de vérifier l'état de la sensibilité de la plante et des orteils et la présence des
pouls distaux.

 Palpation du col de la fibula à la recherche d’une fracture de MAISONNEUVE.

 Rechercher des complications nerveuses : lésion possible du nerf fibulaire commun ou du

nerf sciatique poplité externe dans les fractures de MAISONNEUVE.

 Rechercher les troubles trophiques cutanés (mal perforant plantaire) ou artério veineux.

Possibilité de luxations talo-crurales associées.

Au total : luxation/menace cutanée/ troubles vasculo-nerveux = réduction de la fracture

en urgence.

9. Signes des fractures fermées sus et inter – condylienne de l’épiphyse distale

du fémur
Les fractures de l'épiphyse distale du fémur regroupent toutes les lésions dont le trait, sus et
intra articulaires, intéresse le tiers distal du fémur.
Les signes physiques et paracliniques permettent un diagnostic aisé des fractures fermées sus
et inter – condylienne de l’épiphyse distale du fémur :
 A l'inspection : Le membre inférieur présente une désaxation, un raccourcissement et une
tuméfaction globale de la moitié distale de la cuisse. La présence d'un volumineux épanchement
articulaire rapporté à une hémarthrose est le témoin de l'irradiation articulaire du foyer de
fracture.
Le fragment proximal saille sous la peau de la face antérieure à travers laquelle se produit
généralement l'ouverture du foyer.
 A la palpation : On recherche les complications vasculo-nerveuses et les lésions ailleurs situées.
L'évaluation de l'état hémodynamique du patient ainsi que la mise en route de soins adaptés de
réanimation d'urgence sont bien classiques.

Le diagnostic peut être moins évident s'il s'agit d'un polytraumatisé non conscient ou s'il
s'agit d'un traumatisme mineur chez un sujet âgé, l'impotence totale du membre inférieur orientant
plutôt dans ce dernier cas vers une fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
 L'examen radiographique confirme le diagnostic. Il comporte habituellement deux clichés
de face et de profil dits de débrouillage et si nécessaire des radiographies complémentaires sous
traction voire même un examen tomodensitométrique afin de mieux analyser les divers éléments
fracturaires.

10. Signes de la coxalgie et de la tumeur blanche du genou

TUBERCULOSE DE HANCHE (COXALGIE)

 Elle se manifeste par des douleurs de hanche, d’horaire inflammatoire ou mixte, d’évolution
subaiguë avec aggravation progressive, entraînant une gêne fonctionnelle avec boiterie,
particulièrement chez l’enfant.
 Les principaux signes physiques sont une raideur douloureuse et une amyotrophie du
quadriceps. Il faut rechercher une adénopathie rétro crurale, plus facile à détecter chez
l’enfant.

 À un stade tardif, la hanche est déformée et apparaît une attitude vicieuse, le plus souvent en
flexion, adduction et rotation interne.

 Les abcès froids peuvent se développer au triangle de Scarpa, dans la loge des adducteurs, dans
la région fessière et dans le pelvis.

 Dans la grande majorité des cas, le diagnostic de coxite tuberculeuse est fait à un stade tardif
avec des lésions radiologiques de stade III ou IV.

 À un stade avancé, on peut avoir une luxation de hanche ou une protrusion acétabulaire.
 De manière exceptionnelle chez l’adulte, la luxation de hanche peut être précoce et
révélatrice, et s’accompagne fréquemment de nécrose céphalique.
 Chez l’enfant, cette luxation précoce, avant toute destruction osseuse, semble plus
fréquente.
 Chez l’enfant toujours, le noyau céphalique est plus volumineux que celui du côté sain et le
cartilage de conjugaison est aminci.
 L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est très utile dans la démarche diagnostique et le
bilan de l’extension locorégionale.

TUBERCULOSE DU GENOU (TUMEUR BLANCHE)

 Au genou, la lésion primitive siège plus fréquemment dans la synoviale que dans l’os
juxtaarticulaire.
 Le stade de synovite est donc prédominant et peut durer longtemps.
Compte tenu de cela et du caractère superficiel de l’articulation du genou qui amène plus
rapidement à consulter, le diagnostic d’arthrite tuberculeuse est fait à un stade non encore
destructeur dans 40 à 50 % des cas de l’adulte et dans une grande majorité des cas chez l’enfant.
 Le tableau habituel est celui d’une arthrite subaiguë évoluant sur quelques semaines avec
douleur, gonflement, boiterie. L’examen montre :
 Un épanchement articulaire, parfois un flessum, plus rarement une amyotrophie du
quadriceps, voire une adénopathie rétro crurale.
 Un kyste poplité est possible. Les abcès ne sont pas fréquents et les fistules encore
moins.
 Dans environ 15 % des cas, le tableau est celui d’une mono arthrite aiguë.
 Les radiographies montrent, dans la majorité des cas, l’existence d’un stade I ou II.
 Dans les formes évoluées, de stade IV, il peut y avoir une luxation postérieure et latérale du
tibia.

11. Diagnostic positif de l’ostéomyélite franche aigue de l’extrémité distale du

fémur
 L’ostéomyélite tuberculeuse provient d’une dissémination par voie hématogène dans la
moelle osseuse avec le Bacille de Koch qui se développe dans les zones d’os spongieux
richement vascularisé. Elle est habituellement une ostéomyélite chronique avec un long
délai diagnostique.

 L’évolution peut se faire de manière torpide et très lentement progressive sur de

nombreuses années. L’ostéite se manifeste par des douleurs et/ou une tuméfaction,
évoluant lentement vers l’aggravation. Une adénopathie satellite doit toujours être
recherchée.
 Elle peut se compliquer d’abcès des parties molles et de fistulisation dans plus de 40
% des cas. La surinfection à germe banal survient dans 40 % des fistules.
 L’ostéite peut toucher l’articulation adjacente et entraîner une raideur articulaire.
 Une fracture pathologique est possible, mais cette éventualité est très rare.
 Dans les formes multifocales, certaines localisations sont cliniquement muettes.
 L’atteinte de l’état général est possible, mais inconstante comme dans les ostéo
arthrites tuberculeuses. Elle serait plus fréquente dans les formes multifocales. Dans
des cas très particuliers, les signes généraux peuvent précéder de plusieurs mois les
douleurs locales.

 A la radiographie : L’aspect radiographique de l’ostéomyélite tuberculeuse est très variable,

protéiforme, et ces aspects ne sont pas spécifiques, même si certains aspects peuvent être
très évocateurs.
Le plus souvent, quand le patient consulte, il existe des signes radiographiques de
l’ostéomyélite.
L’image radiologique la plus fréquente est celle d’une lésion ostéolytique à contours nets
ou parfois irréguliers, entourée inconstamment d’une mince zone d’ostéo condensation. L’aspect
peut être pseudo tumoral.
Dans les atteintes situées à la périphérie de l’os, la corticale est détruite précocement,
permettant à l’infection et aux débris osseux de s’étendre dans les parties molles adjacentes avec
développement d’un abcès. Une réaction périostée est possible, mais n’est pas fréquente.
Dans l’ostéite pseudo kystique, les lésions sont des lacunes à l’emporte-pièce.
Une image « évocatrice » d’ostéite tuberculeuse serait l’image en « grelot » quand la
géode contient un séquestre spongieux.

 L’IRM est d’un grand intérêt dans l’ostéite tuberculeuse, permettant de montrer l’extension
intra osseuse, l’état de la corticale, et l’extension extra osseuse. L’ostéomyélite tuberculeuse
est en règle générale entourée d’un œdème médullaire. On peut également retrouver
l’existence de plusieurs foyers d’ostéites au sein du même os.
 12. Mécanisme et principaux critères de l’évaluation anatomo – pathologique
des fractures
La fracture est une solution de la continuité d’un des éléments du squelette osseux.
 L’os peut se fracturer au niveau du point d’application de l’agent traumatique : il s’agit d’une
fracture par traumatisme direct.

 La fracture peut se produire à distance du point d’application de l’agent traumatique : il s’agit

d’une fracture par choc indirect. En fonction de leur mécanisme les fractures par choc indirect
se distinguent en : (FACT)
 fractures par flexion
 fractures par torsion
 fractures par compression
 fractures par arrachement

L’entité, le siège de la fracture, son niveau, la direction du trait représentent les autres critères
dans l’évaluation d’une fracture.
1. En fonction de l’état du revêtement cutané les fractures se distinguent en : Fractures fermées ou
en Fractures ouvertes.

2. En fonction du nombre des interruptions squelettiques qui intéressent un même segment on

distingue : Fractures uni focales, Fractures bifocales, Fractures tri focales, etc…

3. En fonction du niveau de la lésion on peut distinguer : Fractures diaphysaires, Fractures

métaphysaires, Fractures épiphysaires.

4. En fonction de la situation du trait de fracture par rapport aux insertions capsulaires on distingue
: Fractures articulaires et Fractures extra-articulaires.

5. En fonction de l’entité de l’atteinte squelettique on distingue : Fractures complètes et Fractures

incomplètes.
Les fractures incomplètes se distinguent en : Fractures en bois vert, Fractures sous
périostées, Fractures en motte de beurre, Fractures enfoncements.

6. En fonction de la direction du trait les fractures complètes se divisent en : Fractures

transversales, Fractures obliques, Fractures spiroïdes, Fractures complexes, Fractures
comminutives.

7. En fonction du déplacement éventuel des fragments les fractures sont divisées en : Fracture sans
déplacement et en Fractures déplacées.
Le déplacement peut être : Transversal (baïonnette ou translation), Longitudinal (pénétration
d’un fragment dans l’autre, écartement des fragments, chevauchement), Angulaire,
Rotatoire(Décalage).

13. Signes cliniques de certitudes et de probabilité dans les fractures

SIGNES DE CERTITUDE
La crépitation par frottement réciproque des surfaces fracturaires.
 Une mobilité anormale
Ces signes sont recherchés en mobilisant prudemment le membre traumatisé. En cas
d’engrènement des fragments ces signes peuvent manquer.
 SIGNES DE PROBABILITE
 L’attitude antalgique ou de défense du membre traumatisé est souvent caractéristique.
 La déformation par raccourcissement, angulation, ou rotation du segment squelettique
examiné.
 La douleur spontanée accentuée par la palpation profonde ou à la percussion.
 Les ecchymoses souvent caractéristiques par leur siège et leur extension
 Le gonflement local
 L’impotence fonctionnelle ou une limitation importante des mobilités actives et passive ou de la
marche.

Le diagnostic clinique doit être toujours confirmé par un examen radiographique. Cette
radiographie doit comporter 2incidences (face et profil) prenant les articulations sus et sous-
jacentes.

14. Classification de Tscherne des fractures fermées diaphysaires

Elle classe les fractures fermées selon l’importance de l’énergie traumatique, l’atteinte des
tissus péri fracturaires et la comminution fracturaire en quatre groupes que sont :

 Stade 0 : Les tissus péri fragmentaires ne sont pas lésés ou sont lésés de manière discrète ; la
fracture, secondaire à un traumatisme indirect, est bi fragmentaire.

 Stade I : Il existe une dermabrasion, une contusion cutanée par pression d’un fragment déplacé
ou des phlyctènes en regard du foyer ; le foyer est peu ou modérément comminutif.
 Stade II : Le traumatisme direct est responsable d’une importante contusion musculaire et d’une
dermabrasion contaminée. La comminution fracturaire est importante.
 Stade III : Associe contusion cutanée étendue, décollement aponévrotique, syndrome de loge
patent ou ischémie par rupture de l’axe vasculaire du membre. Le foyer de fracture est fortement
comminutif.

Ainsi aux stades II et surtout III, l’absence d’ouverture cutanée ne donne qu’une illusion de
bénignité du traumatisme, car la vitalité du membre est réellement compromise. Ces lésions
cutanées modifient l’attitude thérapeutique.

15. Mécanismes, Signes des fractures épiphysaires de l’adulte

Mécanismes lésionnels
Les fractures épiphysaires sont provoquées par un traumatisme direct ou indirect, selon une
énergie variable :
 Chez le sujet jeune : les fractures épiphysaires surviennent lors d’un traumatisme à
haute énergie, après impact articulaire direct ou de violentes contraintes appliquées à
distance.
 Chez la personne âgée ostéoporotique, le traumatisme est la plupart du temps
indirect et peu intense.
Les mécanismes unitaires indirects associent, à des degrés variables, compression axiale,
flexion fronto-sagittale et torsion.
Les fractures épiphysaires par traumatisme direct comportent des lésions cutanéo –
musculaires au point d’impact modifiant le tableau clinique et influençant les indications
thérapeutiques.
 En raison de cette double structure histologique, les fractures épiphysaires associent un
traumatisme osseux et cartilagineux.

Signes
La conduite à tenir vis-à-vis d’une fracture épiphysaire de l’adulte repose sur un bilan clinique
simple, précis et systématique, une imagerie radiologique conventionnelle de bonne qualité ; elle
aboutit à des gestes de première urgence.

Le mécanisme lésionnel et la notion d’énergie traumatique peuvent être précisés par

l’interrogatoire du patient ou de son entourage. La difficulté du diagnostic de fracture épiphysaire
est variable.
Les fractures épiphysaires à grand déplacement ne posent de problème diagnostique, avant
l’étape radiologique, qu’avec une luxation complète.
À l’inverse, certaines fractures peu déplacées ou survenant chez un polytraumatisé
inconscient peuvent passer inaperçues.
Schématiquement sont constitués trois tableaux cliniques :

1. Le premier tableau clinique est celui d’une contusion articulaire plus ou moins
douloureuse avec une impotence fonctionnelle partielle.
Les symptômes cliniques sont mis sur le compte d’un traumatisme ligamentaire. Le problème est de
ne pas passer à côté du diagnostic en ne prescrivant pas de bilan radiologique ou en acceptant des
clichés de qualité technique insuffisante.
Sont évocateurs d’une fracture articulaire peu ou pas déplacée : une hémarthrose, une
douleur à la mobilisation articulaire, une zone algique à la pression de l’épiphyse en dehors d’un
trajet ligamentaire.
Les sites habituels des fractures articulaires passant inaperçues sont la tête radiale, le
scaphoïde carpien, le plateau tibial, le talus. Dans ce cadre, outre une imagerie radiologique
conventionnelle d’excellente qualité, il est nécessaire de multiplier les incidences ou de réaliser un
scanner.

2. Le deuxième tableau clinique est celui d’un traumatisme articulaire évident :

Cliniquement évoquer devant la douleur, la déformation, l’impotence fonctionnelle, voire
l’ouverture cutanée qui laisse apparaître une surface articulaire. Les lésions cutanées sont en
première approximation classées selon Cauchoix-Duparc puis selon Gustilo après l’exploration et le
parage au bloc opératoire.
La recherche d’une complication vasculo-nerveuse contemporaine est menée avec une très
grande rigueur : la palpation des pouls distaux, l’évaluation de la vascularisation cutanée des
extrémités doivent être de véritables réflexes cliniques.
Chez un patient conscient, le bilan neurologique est simple : les territoires sensitifs et la
commande motrice du tronc nerveux proche de l’épiphyse traumatisée sont aisément évalués.
La radiologie conventionnelle sous double incidence confirme le diagnostic et précise le siège
et la comminution fracturaire. Ce n’est que sur ce point précis que peuvent se poser des problèmes
diagnostiques :
 Evaluation minimaliste de la comminution,
 Mauvaise visibilité de traits articulaires de refend
Le bilan tomodensitométrique permet de mieux évaluer les lésions anatomiques ; mais il est en
pratique trop long et douloureux pour le patient pour être d’indication systématique.

3. Le troisième tableau est cliniquement comparable au précédent, associant déformation

articulaire majeure :
On retrouve la douleur et l’impotence fonctionnelle.
 Le bilan radiologique découvre une luxation complète typique.
Le problème est de ne pas diagnostiquer une fracture articulaire peu ou pas déplacée, ou isolant un
fragment ostéochondral de petite taille. Celui-ci pourrait être source d’une incoercibilité de la
luxation et à plus long terme de phénomènes algiques avec limitation articulaire.
Les luxations habituellement exposées à ces fractures sont celles de la scapulohumérale, de la
coxo-fémorale avec lésion céphalique, de la cheville avec fragment ostéochondral talien.

16. Signes cliniques et paracliniques des fractures diaphysaires de l’adulte

Devant un traumatisé conscient présentant une fracture isolée d'un os long, se plaignant de
douleurs et signalant une impotence fonctionnelle, on peut faire un examen complet.

 L’interrogatoire permet de connaître parfois la nature et les circonstances du traumatisme,

permettant d'avoir une idée sur le type de fracture et d'orienter l’examen clinique avec
précisions.
La suspicion d'une fracture par torsion de la jambe fait rechercher une douleur au col de la
fibula siège possible du 2ème trait spiroïde parfois à l'origine d'une atteinte du nerf fibulaire
commun (ou nerf sciatique poplité externe).

 L’inspection reconnaît la déformation caractéristique de chaque type de fracture grâce aux

repères et axes anatomiques normaux. Cette déformation associe, à des degrés divers, 3
éléments : une angulation ou crosse, un raccourcissement du segment de membre traumatisé
; une rotation, souvent difficile à apprécier au membre thoracique.
L'œdème viendra masquer la déformation. Des ecchymoses, ou des phlyctènes sont
d'apparition plus tardive.

 La palpation ne doit pas rechercher l'existence d'une mobilité anormale ni d'une crépitation;
elles sont évidentes lors des manœuvres de déshabillage. Il est inutile, voire dangereux, de
vouloir les chercher, sous peine de réveiller la douleur et d'aggraver les dégâts anatomiques.

Le bilan clinique recherche :

 Sur le plan local :
Le dépistage des zones de contusion cutanée en regard du point d'impact initial, susceptibles
d'évoluer vers la nécrose et l'ouverture secondaire. La contusion cutanée peut être une simple
pâleur ou un hématome dermique avec piqueté hémorragique.
Il faut apprécier l'étendue des décollements et lever la compression cutanée en réduisant la
fracture par traction simple avant d'immobiliser le membre dans une attelle provisoire. Cette
manœuvre évite le risque d'évolution rapide de la contusion appuyée de la peau vers l'ouverture
secondaire, transformant une fracture initialement fermée, apparemment bénigne, en fracture
ouverte.
L'ouverture du foyer de fracture ne fait aucun doute lorsqu'une plaie importante siège au
même niveau. Parfois même un fragment osseux est visible dans la plaie. Le diagnostic peut être
plus hésitant lorsqu'une plaie modeste siège à proximité du foyer. L'exploration chirurgicale de
principe permet d'établir l'existence ou l'absence d'ouverture.
En principe et jusqu'à preuve du contraire, il faut retenir l'équation :
Fracture + plaie = fracture ouverte
Il faut agir en conséquence, car une simple plaie superficielle ou une érosion minime peuvent
avoir des conséquences sur les indications thérapeutiques.
 Une fracture ouverte nécessite en urgence l'application d'un pansement antiseptique sur la
plaie, l'immobilisation du membre dans une attelle radio transparente et la mise en place d'une voie
veineuse pour débuter une antibiothérapie.

 Le bilan clinique recherche d'éventuelles complications en aval :

Vasculaires, par la prise des pouls distaux et l'appréciation de la chaleur et de la coloration des
extrémités ;
Nerveuses, en appréciant la motricité et la sensibilité distales du membre fracturé.

Chez un poly fracturé ou un polytraumatisé inconscient : L'examen clinique doit être rapide et
complet à la recherche d'un état de choc qui impose une thérapeutique adaptée immédiate mais
aussi d'autres lésions traumatiques viscérales ou osseuses afin d'établir une stratégie dans la prise
en charge de tels blessés ; il faudra accorder des priorités aux urgences vitales dans la séquence
thérapeutique.
Dans tous les cas, une immobilisation provisoire du ou des membres fracturés est de mise
pour éviter une aggravation des lésions des parties molles ou une embolie graisseuse lors de la
mobilisation du sujet.

Le bilan radiologique :
 L'examen radiologique est pratiqué en urgence après immobilisation provisoire de la fracture par
un mode de contention transparent aux rayons. Il permet de dresser un inventaire exact des
lésions. Il faut demander au minimum 2 clichés d'incidence orthogonale (face et profil). Des
incidences particulières sont parfois nécessaires.
 Dans le cas de fractures diaphysaires de métacarpien(s) ou de métatarsien(s), il est préférable de
réaliser un cliché de face et un oblique qui dégage chacun des os, donnant ainsi une idée plus
précise du type de la fracture.
Les clichés doivent avoir une qualité suffisante permettant d'apprécier l'os et les parties
molles.
 Dans certaines situations, il est impossible de réaliser un bilan radiographique correct et
satisfaisant.
Les moyens modernes d'imagerie permettent de compléter ce bilan chez un blessé alors
anesthésié.
L'usage d'un amplificateur de brillance fournit des données dynamiques (appréciation du
degré d'instabilité de la fracture).

 Le bilan radiographique confirme le diagnostic notamment des fractures peu déplacées en

précisant le ou les traits fracturaires, et en analysant le déplacement des fragments tout en
précisant leur nombre.
Par ailleurs, la radiographie précise l'existence d'éventuels traits de refend articulaires, une
perte de substance osseuse ou des corps étrangers inclus.
 Il importe d'apprécier les tissus mous et de rechercher :
 Des modifications du tissu celluleux sous-cutané : œdème traumatique,
épaississement, aspect réticulé ;
 Des modifications des liserés graisseux intermusculaires : effacement ou refoulement
dû à un hématome compressif.
 17. Classifications de PAUWELS et GARDEN dans les fractures du col
fémoral
On appelle fracture du col du fémur toute fracture qui touche la courte portion osseuse
(col anatomique) qui unit la tête fémorale au massif des trochanters. Ce sont des fractures cervicales
vraies.
PAUWELS
La classification de Pauwels répartit les fractures du col fémoral selon leur orientation par
rapport au plan horizontal sur une radiographie postopératoire de face avec 10° de rotation médiale
; elle distingue trois types de fractures :
 Type I : angle de Pauwels de moins de 30° ;
 Type II : angle de Pauwels entre 30° et 50° ;
 Type III : angle de Pauwels de plus de 50°.
La classification de Pauwels présente une grande variabilité d’interprétations selon
l’observateur.
Cette classification est fondée sur l'orientation du trait par rapport à la ligne horizontale. Plus
le trait est vertical, plus il est soumis à des forces nocives de cisaillement, et plus il est instable.

GARDEN
La classification de Garden répartit les fractures du col du fémur en quatre groupes selon
leur degré de déplacement sur un cliché de face:
 Type I : fracture du col impactée en valgus. La fracture n’est quasi pas déplacée mais les
travées spongieuses de sustentation céphaliques sont verticalisées par rapport à celles du
col fémoral
 Type II : fracture du col strictement non déplacée. Les travées spongieuses de sus tension du
col fémoral sont interrompues mais pas déplacées ;
 Type III : fracture du col fémoral déplacée en varus. La tête fémorale est basculée mais garde
une charnière inférieure ou inféro – postérieure. Les travées spongieuses de sus tension
céphaliques sont horizontalisées par rapport à celles du col fémoral ;
 Type IV : fracture du col fémoral complètement déplacée. La tête fémorale est tout à fait
séparée du col. Les travées spongieuses de sustension céphaliques ne sont pas en continuité
avec celles du col mais elles conservent souvent leur orientation.

La classification de Garden présente une grande variabilité d’interprétations selon

l’observateur.
Les fractures de type I sont généralement peu déplacées et se distinguent mal des
fractures de type II.
De plus, il n’y a pas de grandes différences entre le nombre de complications liées aux
fractures de type III et IV. De ce fait il est préférable de parler de :
 Fractures « stables et peu déplacées » en groupant les fractures de type Garden I et II
 Fractures « instables et déplacées » en groupant les fractures de type Garden III et IV.

Cette distinction est simple, pratique et permet d’orienter le traitement et d’établir un

pronostic dans la majorité des cas.

18. Moyens et méthodes thérapeutiques dans les fractures ouvertes de jambe