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Pneumologie

Item 227: Bronchopneumopathie chronique obstructive

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive
- Identifier les situations d’urgence (P) et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Guide ALD HAS 06 - Toux productive ≥ 3M/an sur ≥ 2ans - Arrêt du tabac / substitution
- International GOLD 09 - PaO2 < 60mmHg en AA au repos x2 - Recherche des s. de gravité
- RPC BPCO SPLF 03 - Emphysème centro ou pan-lobulaire - NPO comorbidité du tabac
- Infections SPILF 06 - SdG: cyanose-sueurs / IRespC / ICD - TVO non réversible aux EFR
- Polycopié national - TVO: spirométrie: VEMS/CV < 70% - Test d’HRB contre-indiqué
. CEP: item 227 - Non réversible: ↑ < 12% ou 200ml - Classification GOLD
- VPS: CPT < 80% = emphysème CL - Facteurs de décompensation: 4
- GDS / RTx / NFS / ECG / test 6min - Arrêt anti-tussif / sédatifs
- Effet shunt: PaO2 + PaCO2 < 120 - Oxygénothérapie faible débit
- Syndrome distension thoracique (3) - Réhabilitation respiratoire
- C° aiguës (4) / chroniques (4) / !! K - Tt de fond: bronchoD > CSI
- Tt de fond: bronchoD +/- CSI – OLD - Education du patient
- Tt exacerbation: sympto (4) +/- ABT
- Vaccinations grippe et pneumocoque
- Réhabilitation respiratoire à l’effort
- Prise en charge 100% / réseau santé

- Généralités

• Définitions
• Bronchopneumopathie obstructive (BPCO)
◦ Trouble ventilatoire obstructif (TVO) non réversible d’évolution
progressive
◦ !! sauf mention contraire, le terme BPCO sous-entend l’origine tabagique
• Bronchite chronique
◦ Toux productive quotidienne ≥ 3 mois /an depuis ≥ 2 années
consécutives
◦ sans individualisation d’autres causes / précède le TVO non réversible
(stade 0)
• Emphysème pulmonaire
◦ Elle est anatomique: destruction des espaces aériens distaux (bronchioles /
alvéoles)
◦ On distingue emphysème centro-lobulaire (bronchiole) et pan-lobulaire
(alvéoles)

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• Insuffisance respiratoire chronique (IRespC)

◦ PaO2 < 60mmHg en AA au repos et à l’état stable à 2 reprises à ≥ 3S (cf
item 254)
• Remarque: exacerbation ≠ décompensation
◦ Exacerbation: aggravation respiratoire aiguë nécessitant une modification
de Tt
◦ Décompensation: exacerbation susceptible d’engager le pronostic vital (=
SdG)
• Epidémiologie
• En France: p = 4-5% (3M de personnes) / mortalité = 15 000 morts/an
• Problème de santé publique: dépense par patient en ALD pour IRespC = 6000
euros/an
• Facteurs de risque
◦ Facteurs exogènes
■ Tabagisme +++ (20% des fumeurs auront une BPCO)
■ Polluants: professionnels / domestiques / environnementaux
(pollution)
■ Niveau socio-économique (si niveau ↓ alors risque ↑)
■ Antécédents d’infections respiratoires
◦ Facteurs endogènes
■ Déficit en α1-antitrypsine: seul facteur génétique clairement
identifié
■ Hyper-réactivité bronchique (HRB)
■ Sexe feminin (sensibilité au tabac augmentée)
■ Autres: prématurité / atcd familiaux / RGO
• Physiopathologie
• Mécanismes de l’hypoxémie
◦ Tabac → inflammation chronique des bronches = bronchite
◦ Bronchite chronique = remaniements et ↑ des résistances = TVO
◦ Destructions parenchymateuses = emphysème → hypoxémie
• Conséquences de l’hypoxémie chronique
◦ Polypnée et polyglobulie (par stimulation de la production rénale d’EPO)
◦ Vasoconstriction des a. pulmonaires = HTAP → « coeur
pulmonaire » (ICD)
• Remarque sur les emphysèmes
• Emphysème centro-lobulaire (type B = « blue bloater » = « bleu bouffi »)
◦ Etiologie = BPCO post-tabagique +++ / 99% des emphysèmes
◦ Destruction des bronchioles mais pas des alvéoles/capillaires
périphériques
◦ Anomalie du rapport V/Q → hypoxémie par effet shunt = cyanose +
HTAP
◦ Clinique = sujet pléthorique avec cyanose d’où « bleu bouffi »
• Emphysème pan-lobulaire (type A = « pink puffer » = « rose poussif »)
◦ Etiologie = déficit en α1-antitrypsine / < 1% des emphysèmes
◦ Destruction des bronchioles et des alvéoles/capillaires (pan-lobulaire)
◦ Pas d’anomalie du rapport V/Q → pas d’hypoxémie et pas de shunt
◦ Clinique = sujet maigre et jeune avec dyspnée / PTx récidivants
◦ Paraclinique: dosage de l’α1-antitrypsine / phénotypage Pi (ZZ)

- Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
◦ Terrain: atcd respiratoires (asthme ++) / IMC (dénutrition = facteur de
mortalité)
◦ Tabagisme +++ : évaluer la consommation en nombre de paquet-année
◦ Anamnèse: ancienneté / retentissement / nombre d’exacerbations par
an
◦ Signes fonctionels
■ Toux productive: progressive / chronique / prédominant le
matin

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■ Dyspnée d’effort: d’aggravation progressive: préciser le stade

NYHA
• Examen physique
◦ Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température
◦ Signes positifs de BPCO
■ !! Le plus souvent normal au début (même si TVO
objectivable)
■ Auscultation = râles bronchiques: ronchi ou sibilants
■ Tardivement: expiration allongée et « à lèvres pincées »
◦ Signes d’emphysème
■ A l’inspection, aspect de « blue boater » ou « pink puffer »
■ Distension thoracique (thorax « en tonneau ») / ↓ murmure
vésiculaire
■ Signe de Hoover: pincement du thorax inférieur à l’inspiration
• Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)
◦ Terrain: maigreur / pathologie chronique associée / C° du tabac
(cancer) / ID
◦ Respiratoires: signes de lutte / d’hypoxémie (cyanose) / d’hypercapnie
(sueurs-neuro)
◦ Cardiaques: ICD +++ : HTAP (éclat du B2) / OMI / RHJ / turgescence
jugulaire
◦ Comorbidités du tabac: cancer (AEG-ADP..) / athérosclérose (souffle-
ECG..) (PMZ)
• Examens complémentaires
• Pour diagnostic positif = épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) +++
◦ Spirométrie
■ Diminution du rapport de Tiffeneau: VEMS/CV < 70% = TVO
■ Courbe débit-volume: concave vers le haut en expiration (VEMS
↓ / CV: N)
◦ Test de réversibilité
■ Inhalation d’un bronchoD: β2M ou atropine (+/- après
prednisone 14 jours)
■ → réversibilité absente ou incomplète: ↑ du VEMS < 12% ou
< 200mL
◦ Mesure des volumes pulmonaires statiques
■ Si CPT ≥ 120% = distension thoracique → emphysème
associé
■ Si CPT ≤ 80% = trouble ventilatoire restrictif (TVR) associé
◦ Autres mesures
■ DLCO: recherche des troubles de la diffusion / DLCO normal
si BPCO
■ Test à la métacholine (d’hyper-réactivité): contre-indiqué si
BPCO (PMZ)
• Pour évaluation du retentissement (HAS 06)
◦ Examens systématiques (5)
■ Gaz du sang artériels (GDS) +++
■ SdG gazométriques: hypoxémie / hypercapnie /
acidose / effet shunt
■ IRespC = PaO2 en AA ≤ 60mmHg à l’état stable et au
repos x2 à ≥ 3S
■ Pour indication d’OLD: répéter GDS à ≥ 3S
d’intervalle / à l’état stable
■ Radiographie de thorax face/profil (4)
■ Signes directs de BPCO
■ Syndrome bronchique = épaissement
bronchovasculaire
■ Recherche un emphysème
■ Signes directs = bulles radiotransparentes
■ Signes indirects = syndrome de distension
thoracique

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■ Horizontalisation des côtes / ↑

espaces intercostaux
■ Aplatissement des coupoles
diaphragmatiques
■ ↑ espaces clairs rétrosternal et
rétrocardiaque (RTx de profil)
■ Recherche une HTAP +/- ICD
■ Cardiomégalie: IC > 1/2 (« coeur en
sabot »)
■ Dédoublement arc inférieur droit
■ Recherche cancer bronchique
■ Opacité solitaire +/- ADP médiastinales (cf
item 157)
■ Test de marche de 6min
■ Evaluation du retentissement fonctionnel +++
■ Rechercher une désaturation à l’effort (SdG)
■ ECG (et ETT ++)
■ ECG: recherche une HVD: déviation axiale droite (D1
- et aVF+)
■ ETT: recherche une HTAP: la C° de toute
pneumopathie chronique
■ NFS / hémogramme
■ recherche une polyglobulie: Ht > 45% (F) / 52% (H)
◦ Examens non systématiques: selon la clinique
■ TDM thoracique: précise un emphysème / une lésion à la RTx
■ ETT: recherche une ICD / une HTAP secondaire
■ Polysomnographie: recherche un SAOS: IAH > 5/h (cf item 43)
■ Fibroscopie bronchique: pour biopsie si suspicion de cancer
seulement
■ Dosage α1-antitrypsine: si emphysème pan-lobulaire ou BPCO
non tabagique
• Prise en charge diagnostique d’une exacerbation
• Signes de gravités à rechercher (!! SPLF 03)
◦ Cliniques
■ Terrain/anamnèse: comorbidités / stade BPCO / épisodes
antérieurs / durée
■ Respiratoires: dyspnée de repos / SpO2 < 90% / FR > 25 /
cyanose / RPA
■ Hémodynamiques: OMI / FC > 110/min / hypoTA /
marbrures / TdR
■ Neurologiques: agitation / confusion / obnubilation / astérixis
◦ Gazométriques
■ Hypoxémie: PaO2 < 55mmHg en AA
■ Hypercapnie: PaCO2 > 45mmHg en AA
■ Acidose respiratoire
• Bilan paraclinique devant toute exacerbation de BPCO
◦ Pour évaluation du retentissement
■ Gaz du sang artériel / lactates
■ Iono-urée-créatinine sanguins
◦ Pour diagnostic étiologique
■ Infectieux: NFS-CRP / RTx / ECBU
■ Pulmonaire: radiographie thorax / D-dimères
■ Cardiaque: ECG / troponine
■ (+ rechercher non observance / prise médicamenteuse)
• Classification GOLD 09 (PMZ)
• EFR → stades de sévérité de la BPCO +++
à risque • VEMS/CV > 70% = pas de TVO
stade 0 • Bronchite chronique clinique: toux ≥ 3M/an
depuis > 2ans
stade I • VEMS/CV < 70% = TVO

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BPCO • VEMS > 80%

légère • +/- symptômes chroniques (toux + dyspnée
d’effort)
stade II BPCO • VEMS/CV < 70% = TVO
(ex-IIA) modérée • VEMS = 50-80%
• +/- symptômes chroniques (toux + dyspnée
d’effort)
stade III BPCO • VEMS/CV < 70% = TVO
(ex-IIB) sévère • VEMS = 30-50%
• +/- symptômes chroniques (toux + dyspnée
d’effort)
stade IV BPCO très • VEMS/CV < 70% = TVO
sévère • VEMS < 30% ou < 50% avec IRespC ou ICD
clinique

- Evolution

• Complications aiguës (4)

• Exacerbations +/- décompensations
◦ Exacerbations: majoration/apparition de symptômes (toux, expectorations,
dyspnée)
◦ Décompensation = exacerbation mettant en jeu le pronostic vital
◦ Facteurs de décompensation à rechercher (PMZ)
■ traitement: prise (sédatif / BB) / non observance
■ infectieux: pneumopathie infectieuse / IU (ECBU)
■ cardiaque: OAP-IC / AC-FA / IDM (ECG)
■ pulmonaire: embolie pulmonaire / pneumothorax / cancer
(RTx)
• Surinfections bronchiques bactérienne (cf item 86)
◦ Germes (4) = pneumocoque / H. influenza / M. catarrhalis / pseudomonas
◦ LE signe le plus spécifique = expectorations franchement purulentes
(SPLF 03)
◦ !! Fièvre inconstante et non spécifique: ne pose pas l’indication de l’ABT (cf
infra)
◦ !! Diagnostic différentiel avec PAC = pas de foyer alvéolaire à la radio de
thorax
• Pneumothorax (cf item 276 )
◦ A évoquer devant une douleur basithoracique brutale apyrétique
◦ Remarque: PTx II sur parenchyme anormal = SdG radiologique
◦ → Tt en 1ère intention = drainage directement (pas d’exsufflation)
• Embolie pulmonaire (cf item 135)
◦ Car polyglobulie: évoquer devant douleur basithoracique brutale +/- TVP
◦ Rechercher hémoptysie (striée et noirâtre) et ICD (= SdG)
• Complications chroniques (4)
• Emphysème centro-lobulaire
◦ Clinique: sujet « bleu bouffi » (blue bloater): pléthorique + cyanose +/-
IVD
◦ RTx: emphysème = signes directs (bulles) et indirects (Sd de distension)
◦ GDS: hypoxémie avec effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120mmHg)
◦ EFR: TVO (VEMS/CV < 70%) +/- ↑VR (CPT ≥ 120%) par distention
thoracique
• Insuffisance respiratoire chronique obstructive
◦ Définition de l’IRC = PaO2 < 60mmHg en AA à l’état stable x2 sur
3 semaines
◦ Evolution naturelle de la BPCO
• Coeur pulmonaire post-BPCO = HTAP +/- ICD
◦ Mécanisme: vasoconstriction de la circulation pulmonaire due à
l’hypoxémie
◦ Entraine une ICD puis un tableau de coeur pulmonaire chronique
◦ HTAP pré-capillaire: PAPm ↑ (> 21 mmHg) avec PAPO = N (≠ OAP)

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• Cancer broncho-pulmonaire
◦ Car terrain commun: tabagisme +++
◦ Fibroscopie chez tout BPCO avec signe respiratoire d’apparition récente
(PMZ)
• Pronostic
• au stade bronchite chronique (stade 0): excellent / disparaît si arrêt définitf du
tabac
• au stade BPCO (stades 1/2/3): mauvais (survie = 50% à 5ans si stade 3)
• !! Remarque: les 2 seules mesures augmentant indiscutablement la survie:
◦ Arrêt du tabac +++ / oxygénothérapie longue durée (bien observée !)

- Traitement

• Prise en charge
• En ambulatoire / globale et pluri-disciplinaire
• Avec médecin traitant / en réseau de santé
• Education du patient (PMZ)
• En particulier éducation thérapeutique si inhalation ++
• Pas d’alcool (dépresseur respiratoire, idem BZD et anti-tussifs)
• Importance de l’observance / des vaccinations
• Conduite à tenir en cas d’exacerbation / plan d’action
• Contre-indications médicamenteuses
◦ CI des dépresseurs respiratoires: anti-tussifs, morphiniques et BZD +++
◦ β-bloquants à utiliser avec prudence (si hyper-réactivité bronchique)
• Mesures hygiéno-diététiques
• Arrêt du tabac (PMZ, cf item 45)
◦ Evaluation initiale: dépendance / consommation / motivation, etc.
◦ Substitution nicotinique (patch ou gomme) +/- varénicline / TCC, etc.
• Prise en charge nutritionnelle
◦ !! Dénutrition = facteur de risque majeur de mortalité dans la BPCO
• Eviction des facteurs de décompensation
◦ foyers dentaires/ORL +++ : recherche et Tt des foyers dentaires et
sinusiens
◦ polluants/toxiques: domestiques / professionnels / atmosphériques
• Réhabilitation respiratoire +++ (PMZ)
• !! LE traitement principal de la BPCO / indiqué dès que BPCO stade 2
• Réentrainement à l’effort
◦ Systématique: cf amélioration de la qualité de vie
◦ 15 jours 1x/an avec poursuite de l’entrainement à domicile
• Kinésithérapie respiratoire
◦ Réentrainement à l’effort et drainage bronchique
◦ Durée = 4 à 8 semaines / à répéter si besoin
• Tt médical de fond (hors exacerbation)
• Bronchodilatateurs inhalés (bronchoD)
◦ Principal Tt symptomatique de la BPCO +++ (≠ asthme)
◦ Indications
■ Quelque soit le stade: en action courte (CA) → Tt d’une crise
■ A partir du stade 2: en action longue durée (LA) → Tt de fond
◦ Spécialités
■ β2-mimétiques: CA: salbutamol (Ventoline®) / LA: salmétérol
(Sérévent®)
■ Anti-cholinergiques: ipratropium (Atrovent®) / tiotropium
(Spiriva®)
• Corticostéroïdes inhalés (CSI)
◦ Indications
■ Seulement si patient en BPCO sévère = stade 3
■ Exacerbations répétées malgre Tt optimal
◦ Spécialités: formes combinées avec broncho-dilatateurs ++
■ salbutamol/fluticanasone (Sérétide®) ; formotérol/budésonide
(Symbicort®)
• Oxygénothérapie de longue durée (OLD)

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◦ Indications = IRespC hypoxémique (obstructive ++ / défaillance

d’échangeur)
■ PaO2 < 55mmHg en AA / à l’état stable / sur 2 GDS espacés
d’au moins 3S
■ ou PaO2 = 55-60mmHg si HTAP / polyglobulie / désaturations
nocturnes
◦ Modalités
■ Prescription soumise à une demande d’entente préalable /
spécialisée
■ Au moins 15h/j pour ≥ 3M (pas de bénéfice sinon) par voie
nasale (lunettes)
■ En continu / à faible débit d’O2 / à adapter pour avoir PaO2 =
65-70mmHg
■ !! contre-indication = tabagisme actif: sevrage préalable
impératif (PMZ)
• Tt d’une exacerbation (!! P au programme)
• Mise en condition lors d’une exacerbation
◦ Hospitalisation si signe de gravité / ambulatoire possible sinon
◦ Arrêt immédiat des médicaments antitussifs ou sédatifs (PMZ)
• Tt symptomatique (4)
◦ Oxygénothérapie / ventilation
■ à débit à modérer: 1-1.5L/min: risque d’intoxication à l’O2 si
IRespC (PMZ)
■ Par voie nasale (lunettes) / objectif: SpO2 ~ 90-92% (pas
plus !)
■ +/- VNI: en mode VS-AI-PEP si hypercapnie avec acidose
respiratoire
◦ Bronchodilatateurs
■ Systématiques: en nébulisation / tant que gêne respiratoire
persistante
■ β2-mimétiques: salbutamol 5mg/20min x3 +/-
anticholinergiques (atropine)
◦ Corticothérapie par voie générale
■ Non systématique: si SdG / !! CSI non indiqués dans les
exacerbations
■ Prednisone à dose faible ++ : 0.5mg/kg/24h PO pendant 5-7
jours
◦ Kinésithérapie respiratoire (PMZ)
■ Systématique / pour désencombrement bronchique
• Antibiothérapie (!! SPILF 06)
◦ Indications
■ pas de dyspnée: pas d’ABT +++
■ dyspnée d’effort: ABT que si expectoration verdâtre
franchement purulente
■ dyspnée au moindre effort ou de repos: ABT systématique
◦ Modalités
■ dyspnée d’effort: amoxicilline 1g x3/J PO pendant 5-10 jours
■ dyspnée de repos: augmentin® 1g x3/J PO pendant 5-10 jours
• !! Rechercher et traiter le facteur déclenchant (PMZ)
◦ Réflexe devant toute décompensation: cf supra pour causes fréquentes
• Stratégie thérapeutique (GOLD 09)
Arrêt tabac BronchoD CSI OLD
Vaccinations Réhabilitation

stade 0 + -

stade I + - β2 CA si crise

stade II + + β2 LA en fond
stade III + + β2 LA en fond si exacerbations
répétées

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stade IV + + β2 LA en fond si exacerbations si critères

répétées
• Mesures associées
• Vaccinations: grippe (1x/an) et pneumocoque (1x/5ans) (PMZ)
• Demande de prise en charge à 100% (ALD 14)
• Activation ou réactivation d’un réseau de santé
• Soutien psychologique / adhésion à une association de malades
• Surveillance
• Clinique
◦ Fréquence des consultations: MT = 1x/3-6M et pneumologue = 1x/6-12M
◦ SpO2 / dyspnée / toux / qualité de vie / éducation thérapeutique
◦ Principal élément de contrôle = nombre d’exacerbations annuelles +++
• Paraclinique
◦ [Radio thorax / NFS / GDS / EFR] → 1x/an

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