ITEM 64 : TROUBLE DEPRESSIF

ère
Episode dépressif caractérisé : affection psychiatrique courante, 1 cause de perte d’année de vie en bonne santé
- Contexte : - Intégré dans différentes entités nosographiques : trouble dépressif récurrent, trouble bipolaire
- Comorbidité d’un autre trouble psychiatrique (trouble anxieux, addiction) ou d’une affection médicale générale
- Isolée dans un contexte réactionnelle à un évènement de vie
- > 100 millions de cas/an dans le monde, prévalence ponctuelle = 5%, touche 11% des hommes et 22% des femmes en France
er
- Survenu du 1 épisode possible à tout âge, très souvent observé juste avant 30 ans, prédominance féminine (2/1)
- Associée à un risque élevé de suicide : 30 à 50% des tentatives de suicides, 80% des suicidés
- Humeur dépressive, triste (symptôme majeur) : sentiment pénible, douloureux,
Perturbation
envahissant, quasi-constant dans le temps, indépendamment des circonstances,
de l’humeur
prédominant le matin dès le réveil, avec une tendance à s’améliorer dans la journée
- Dévalorisation : perte de l’estime de soi, doutes, autodépréciation, conduisant à
un sentiment d’incapacité, d’inutilité
Perturbations - Culpabilité : reproches pour des actes quotidiens banals ou passés, sentiment
Psychologie
psycho- d’une dette envers sa famille, d’être un poids pour les siens, auto-accusation
dépressive
affectives - Incurabilité
- Idées suicidaires : attrait de la mort quasi-constant, avec simples pensées
centrées sur la mort (idées de mort) ou idées suicidaires avec ou sans plan précis
= Anhédonie (symptôme majeur) : perte d’intérêt ou du plaisir
Perturbation
- Presque toujours rapportée, à degré divers, jusqu’à l’aboulie ou l’apragmatisme
des émotions
- Dans tous les domaines de vie (vie affective et socioprofessionnelle)
Sémiologie psychiatrique

’ Ralentissement psychomoteur et agitation peuvent alterner ou être associés

- Ralentissement psychique : bradypsychie (ralentissement des idées), ruminations, monoïdéisme
Perturbations
- Ralentissement moteur : bradykinésie, hypomimie/amimie, bradyphémie (lenteur du discours),
psycho-
voix monocorde, clinophilie jusqu’à la prostration, incurie, aboulie (incapacité à exécuter des actes
motrices planifiés et prendre des décisions), apragmatisme (incapacité à entreprendre des actions)
- Agitation : déambulations permanentes, incapacité à s’asseoir, état de tension interne
- Insomnie : réveils nocturnes surtout ± difficultés d’endormissement liées à l’anxiété
Perturbation du
- Hypersomnie possible (> 10h de sommeil/nuit)
sommeil - Sensation de sommeil non réparateur
Perturbations physiologiques

- Asthénie, sensation de perte d’énergie : prédominante le matin, possiblement

Fatigue
présente en permanence
- Perte d’appétit (anorexie) fréquente
Modification de
- Possible augmentation de l’appétit et/ou modification des habitudes alimentaires
l’appétit et du poids - Variation de poids : le plus souvent perte de poids
- Difficultés de concentration, troubles de la mémoire, indécision, déficit d’attention :
Symptômes cognitifs
d’aspect variable selon l’intensité et le fonctionnement habituel du sujet
- Baisse de libido, hyposexualité
- Plainte somatique : troubles neurovégétatifs, digestifs, urinaires, cardiovasculaires, polyalgies…
A - ≥ 5 symptômes sur une période ≥ 2 semaines, avec un changement par rapport à l’état antérieur
- Humeur dépressive toute la journée, presque tous les jours
- Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir
- Perte ou gain de poids significatif (5%) ou diminution/augmentation de l’appétit
- Insomnie ou hypersomnie
- Agitation ou ralentissement psychomoteur
Diagnostic

Critères - Fatigue ou perte d’énergie

DSM-5 - Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
- Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer, ou indécision
- Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires ou tentative de suicide
B – Détresse cliniquement significative ou altération du fonctionnement
C – Non imputable aux effets d’un substance ou d’une affection médicale générale
D – ø Critère de trouble schizoaffectif, schizophrénie, trouble schizophréniforme ou autre psychose
E – ø Episode maniaque ou hypomaniaque
 - Léger : symptômes juste suffisant au diagnostic, avec peu de retentissement
Intensité - Modéré : plus de symptôme que nécessaire, avec un retentissement modéré
- Sévère : quasiment tous les symptômes, avec un retentissement social majeur
Mélancolie = épisode dépressif très sévère, associée à un risque suicidaire élevé :
Caractéristique souffrance morale profonde, retentissement moteur majeur, mutisme
mélancolique - Anhédonie et/ou anesthésie affective (manque de réactivité aux stimuli
habituellement agréables) associée à des symptômes dépressifs marqués
= Associé à la présence d’idées délirantes et/ou d’hallucinations
- Thème : souvent de ruine, incapacité, maladie, mort, indignité, culpabilité
Caractéristique
- Congruente ou non à l’humeur dépressive
psychotique - Syndrome de Cotard : mélancolie délirante, associant des idées de négation
d’organes, négation du temps (immortalité) ou de négation du monde
Caractéristiques = ≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques présents, pendant la majorité des
mixtes jours d’épisode dépressif caractérisé
Formes
cliniques - Réactivité de l’humeur, qui s’oppose à l’humeur triste quasi-constante
- Autres symptômes : - Augmentation de l’appétit, prise de poids importante
Caractéristiques
- Hypersomnie
atypiques - Sensation de membres lourds
- Sensibilité au rejet dans les relations interpersonnelles
er
= Associé à des signes d’anxiété au 1 plan : sensation d’énervement ou de tension
Avec détresse intérieure, d’agitation inhabituelle, difficulté à se concentrer à cause de l’inquiétude,
anxieuse peur que quelque chose de terrible n’arrive, impression de perte de contrôle
Diagnostic

- Risque majeur de passage à l’acte suicidaire = raptus anxieux

- Avec catatonie : catalepsie (flexibilité cireuse), négativisme, stéréotypies,
Autres impulsions, écholalies, échopraxies
- Avec début dans le péri-partum
- Trouble dépressif caractéristique isolé
- Trouble dépressif caractéristique récurrent : ≥ 2 EDC séparés d’une période sans symptômes de > 2 mois
- Trouble dépressif persistant : humeur dépressive persistant ≥ 2 ans (ou ≥ 1 an chez l’adolescent)
Trouble
- Trouble dysphorique prémenstruel : symptômes dépressifs, associés à une labilité émotionnelle
dépressif marquée, une anxiété ou des symptômes physiques (tension des seins, douleurs articulaires ou
musculaires) au cours de la plupart des cycles menstruels
- Trouble dépressif induit par une substance, un médicament ou du à une autre affection médicale
- Réponse normale à une perte significative (deuil, ruine financière, désastre naturel…)
- Troubles de l’humeur : trouble bipolaire type 1 ou 2, trouble cyclothymique
- Psychose chronique : trouble schizoaffectif, schizophrénie, psychose chronique non dissociative
DD - Pathologie médicale : - Neurologique : maladie de Parkinson, SEP, démence, lésions cérébrales…
- Générale : hypothyroïdie, hypercorticisme, maladie systémique, infectieuse…
- Iatrogène : corticoïdes, interféron, β-bloquants, L-dopa…
- Toxique : alcool, cannabis, cocaïne… ’ réévaluer à 2-4 semaines du sevrage
- Bio : NFS, ionogramme, glycémie, créatininémie, bilan hépatique, TSH, β-hCG, recherche de toxiques
Bilan initial er
- ECG (QT), EEG de référence, voire TDM/IRM cérébrale si 1 épisode sévère ou sans facteur déclenchant
- Comorbidité anxieuse = 50 à 70% des cas : trouble panique, anxieux généralisé, obsessionnel compulsif,
phobie sociale, état de stress post-traumatique
Comorbidité - Comorbidité addictive = 30% des cas : alcool, toxique (cannabis, cocaïne…)
- Comorbidité psychiatrique autre : schizophrénique, trouble de conduite alimentaire, trouble du
contrôle des impulsions, troubles de la personnalité
- Episode dépressif caractérisé isolé sans rechute = 50% des cas
- Récurrence d’épisodes dépressifs caractérisés avec une fréquence variable = 35% des cas
± Rémission partielle : persistance de symptômes dépressifs résiduels, mais ne remplissant pas les critères d’EDC
- Chronicité avec évolution d’un épisode dépressif caractérisé sur une durée > 2 ans = 15% des cas
Evolution

- Complications : suicide ++, désinsertion professionnelle, récurrences dépressives, comorbidité psychiatrique

- Sexe féminin - Durée plus longue de l’épisode
Facteur de
- Antécédents familiaux de trouble de l’humeur - Persistance de symptômes dépressifs résiduels
mauvais
- Age de début précoce - Comorbidité psychiatrique ou non psychiatrique
pronostic
- Nombre d’épisodes passés
 ’ Libre ou sous contrainte selon la capacité du patient à donner son consentement
- Episode dépressif caractérisé sévère
- Caractéristique mélancolique, psychotique ou atypique
Orientation

Hospitalisation - Risque suicidaire élevé

- A discuter : comorbidité psychiatrique (addiction, trouble anxieux sévère), isolement socio-familial,
altération des capacités d’autonomie et d’observance, résistance actuelle ou passée au traitement,
état médical général préoccupant, ou chez le sujet jeune ou le sujet âgé
- Consultations rapprochées et régulières = 1 fois/semaine initialement : réévaluation de l’état
Ambulatoire
clinique, de la réponse thérapeutique et du risque suicidaire
- Psychothérapie de soutien : toujours indiquée
Psycho- - Psychothérapie structurée (en monothérapie dans les formes légères, ou en association aux
thérapie antidépresseurs) : thérapie cognitivo-comportementale ou thérapie interpersonnelle (fort niveau de
preuve), ou thérapie d’inspiration psychanalytique, thérapie familiale,

= Recommandé pour les formes modérées à sévères

ère
- Antidépresseur ISRS en 1 intention : augmentation progressive jusqu’à la posologie efficace,
évaluation de l’efficacité après > 2 semaines de traitement à dose efficace
- Association possible à un anxiolytique (benzodiazépine) ou un hypnotique sur une durée limitée (< 4
semaines) en attente de l’effet de l’antidépresseur en cas d’anxiété importante et/ou d’insomnie
- Surveillance clinico-biologique, notamment du risque suicidaire et du risque de virage de l’humeur
- En cas de non réponse : & posologie, changement de molécule, combinaison de traitements, stratégie
de potentialisation, stratégies non médicamenteuses
Anti- ’ Trouble dépressif résistant : échec de ≥ 2 antidépresseurs à dose efficace pendant ≥ 6 semaines
dépresseur - Episode isolé : 6 mois à 1 an après la rémission clinique
’ Risque maximal de rechute dans les 6 à 8 mois suivant l’arrêt du traitement
TTT

Durée
- Episodes récurrents = ≥ 3 épisodes : traitement de maintien par antidépresseur ±
psychothérapie (pendant 18 à 24 mois)
Instauration chez - Après 4 à 6 consultations pour confirmer le diagnostic
l’enfant/adolescent - Initiation plus progressive, suivi plus rapprochée (risque de levée d’inhibition)
Instauration chez le - Posologie adaptée à la fonction rénale et hépatique
sujet âgé - Initiation plus progressive, avec surveillance des interactions médicamenteuses
= Induction de crises d’épilepsies par le passage trans-crânien d’un courant électrique durant quelques
Electro- secondes, sous brève anesthésie générale et curarisation
convulsivo- - Indication : - Forme sévère d’épisode dépressif : caractéristique mélancolique ou psychotique
thérapie - Résistance ou contre-indication à un traitement médicamenteux
- En 12 séances (2 à 3 séances/semaine) ± ECT d’entretien (1/mois durant plusieurs mois)
- ALD 23 (PEC 100%) uniquement en cas d’épisode dépressif récurrent ou persistant
Autres - Réadaptation socio-professionnelle
- Stimulation magnétique transcrânienne (en cours d’évaluation)