formation |biologie praticienne
La recherche de paludisme selon la conférence de consensus Dans la maîtrise des risques, souligner les points
de 2007 repose sur un frottis mince et une goutte épaisse : importants :
s’ils sont positifs, le patient sera traité ; s’ils sont négatifs, il est
• bien respecter le temps de coloration des lames, suivre le
conseillé de faire un TDR (ne pas faire les frottis que sur les pH de l’eau (7,2, au papier pH), la péremption des réactifs,
TDR +, car il existe des faux négatifs des TDR). • effectuer un contrôle de la qualité de la coloration à chaque
Frottis : sensibilité : 100 à 150 parasites/l (équivalente à celle changement de colorant (par la visualisation des GB du sang),
des TDR). Nous devrions rendre, en cas de négativité : recherche à tracer,
< 100 parasites/l. • tracer l’heure de réception de l’échantillon au laboratoire et
La PCR se développe dans les laboratoires, mais ne remplace l’heure de transmission du résultat au clinicien,
pas les méthodes classiques car elle n’est pas réalisée en • habiliter le personnel sur l’ensemble du processus (pas seule-
urgence ; de plus elle peut être positive jusqu’à 7 j après qu’un ment la lecture) : quelle coloration réaliser, comment la mettre
frottis (ou une goutte épaisse) se soit négativé. en œuvre, lecture de lames positives et négatives,
• maintien des compétences : faire tester les programmes
Préanalytique : le prélèvement doit être réalisé immédiatement d’EEQ à tous les personnels, 4 fois/an,
(sans attendre un frisson ou un pic fébrile), sur tube EDTA. • CIQ : MGG sur GB, mesure du pH de l’eau utilisée pour les
Bien noter l’historique d’un traitement curatif/prophylactique, colorants ; pour les Ag plasmodiaux : CIQ commercialisés ou
la notion de voyage et la date de retour. Le tube doit être trans- contrôles « maison » congelés. Organisation des CIQ : à partir
porté dans la 1/2 h qui suit la prise de sang (pour respecter le de sang négatif, valider le processus (coloration) à chaque
délai de rendu dans les 2 h). Si le résultat ne peut être rendu changement de lot ou bien, par exemple, chaque semaine.
dans les 2 h, il faut faire un audit de la logistique pour changer À partir de sang positif : faire des frottis fixés et congelés
le système. Le tube ne doit pas être refusé, même s’il arrive (-20 ou -80 °C), permettant de valider la coloration sur des
trop tard (sauf si anticoagulant inadapté ou erreur d’identité). échantillons positifs et la compétence microscopique.
Au plan analytique, la recherche peut être faite 48 h après (il est
toutefois préférable de reprélever le patient, si possible alors, Pour en savoir plus : consulter le site www.anofel.net (certains
au moment d’un pic fébrile). documents en accès libre).|
Sur le frottis, compter 200 champs de 200 hématies, au micros- Déclaration d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation
cope objectif 100 (microscope/micromètre à étalonner, 1 fois à avec cet article.
l’installation du matériel). En cas de résultat positif, il est impé- CAROLE EMILE
ratif de rendre le genre et l’espèce, ainsi que la parasitémie. biologiste, rédactrice scientifique
[email protected]
Nouveaux critères diagnostiques du myélome
Le diagnostic de myélome repose sur la présence d’une plasmocytose médullaire, d’une protéine monoclonale sanguine
et/ou urinaire et de critères CRAB. De nouveaux marqueurs permettent aujourd’hui de poser ce diagnostic en l’absence de
critères CRAB ; leur reconnaissance bénéficie à la prise en charge des patients.
Le myélome est une hémopathie maligne due à la proliféra- du ratio des chaînes légères libres (CLL) kappa/lambda et du
tion tumorale d’un clone plasmocytaire avec, comme consé- pourcentage d’anomalies phénotypiques.
quences, un dysfonctionnement de la moelle osseuse (ané-
mie…), une destruction de l’os (géodes) et une néphropathie Depuis 2008, une MGUS était définie par :
myélomateuse. - la présence dans le sérum d’une protéine monoclonale
< 30 g/L,
Histoire naturelle du myélome - d’une plasmocytose médullaire < 10 % ;
La phase préclinique du myélome multiple (MM) correspond à - et l’absence de critères CRAB :
une gammapathie monoclonale de signification indéterminée C : calcium sérique ≥ 115 mg/L
(MGUS ou GMSI), qui est un état d’autant plus fréquent que R : créatinine sérique > 177 mol/L
l’on avance en âge (atteint 3 à 4 % de la population de plus de A : anémie normochrome normocytaire Hb < 10 g/dL
50 ans). Cet état est associé à un risque de progression vers ou < de 2 g/dL à la limite inférieure de la normale
le MM d’environ 1 % par an, fonction de la concentration et du B : lésions ostéolytiques, ostéopénie sévère ou fractures
type de la protéine monoclonale, de la plasmocytose médullaire, pathologiques
18 OptionBio | juin 2016 | n° 545-546
biologie praticienne | formation
Le myélome asymptomatique (indolent ou SMM smoldering - pas de dommage d’organes en lien avec la dyscrasie
multiple myeloma) était défini par : plasmocytaire (anémie, hyperviscosité, lymphadénopathie,
- la présence dans le sérum d’une protéine monoclonale hépatosplénomégalie).
≥ 30 g/L Le risque de progression est de 1 à 5 %/an.
- et/ou d’une plasmocytose médullaire ≥ 10 % en l’absence de
CRAB. MGUS à CLL
Il est associé à un risque de progression vers le MM (ou - Ratio CLL anormal (< 0,26 ou > 1,65),
désordre associé) de 10 %/an les 5 premières années. - CLL impliquée élevée ( élevées avec ratio > 1,65 ou éle-
Le myélome multiple était défini depuis 2008 par 3 critères : vées avec ratio < 0,26),
- présence dans le sérum et/ou les urines d’une protéine mono- - pas d’Ig monoclonale entière,
clonale (sauf MM non sécrétant), - plasmocytose médullaire < 10 %,
- d’une plasmocytose médullaire ≥ 10 %, - pas de dommage d’organes en lien avec la dyscrasie plas-
- et d’au moins un des critères CRAB. mocytaire (CRAB ou amylose),
- protéine monoclonale urinaire < 500 mg/24 h.
Le risque de progression est de 0 à 3 %/an.
SMM
- protéine monoclonale sérique ≥ 30 g/L (IgG ou IgA) ou pro-
téine monoclonale urinaire ≥ 500 mg/24 h,
- et/ou 10 % ≤ plasmocytose médullaire < 60 %,
- et absence d’événement définissant le myélome (absence de
© B.PHOTOTAKE/IDA WYMAN / BSIP
CRAB et de nouveaux marqueurs).
Dans ce contexte, un ratio CLL Freelite® < 0,125 ou > 8
est un facteur de progression vers le MM ou l’amylose.
MM
La présence d’une protéine monoclonale sanguine et/ou uri-
naire est un critère non obligatoire dans la définition du myé-
| Myélome multiple Nouvelles définitions du MM, du SMM et des MGUS (Inter- lome ; il permet de distinguer les myélomes sécrétants des
moelle osseuse
national Myeloma Working Group, IMWG 2014) non-sécrétants.
Cette mise à jour est apparue nécessaire car le groupe des Le MM est donc défini par une plasmocytose médullaire > 10 %
SMM était un groupe très hétérogène (certains patients proches (ou un plasmocytome médullaire ou extra-médullaire) et au
des MGUS, d’autres des MM), ceci ayant des conséquences moins un événement définissant le myélome : au moins un
importantes sur les recommandations de suivi, fonction du critère CRAB et/ou au moins un marqueur de malignité :
risque de progression des patients. En outre, des progrès - lésions focales à l’IRM > 1,
techniques et thérapeutiques ont été réalisés depuis 2009, - plasmocytose médullaire ≥ 60 %,
et le bénéfice d’un traitement précoce a pu être démontré. - ratio CLL impliquée (CLLi) / CLL non impliquée (CLLni) ≥ 100.
À noter que, parmi les stades précoces (MGUS), 3 catégories
ont été définies. En outre, les critères CRAB ont été redéfinis :
- hypercalcémie : calcémie > 2,75 mmol/L ou à plus de 0,25
MGUS non-IgM mmol/l supérieure à la limite haute des valeurs de référence,
- protéine monoclonale sérique < 30 g/L, attribuable au myélome,
- plasmocytose médullaire < 10 %*, - anémie : Hb < 100 g/L ou à plus de 20 g/L inférieure à la
- pas de dommage d’organes en lien avec la dyscrasie plas- limite basse des valeurs de référence, attribuable au myélome,
mocytaire (CRAB ou amylose). - fonction rénale : débit de filtration glomérulaire (DFG) mesuré
* L’analyse de la moelle osseuse peut être reportée chez les patients ou estimé (MDRD, CKD-EPI) < 40 mL/min ou diminution de plus
de faible risque : Ig de type IgG, protéine monoclonale < 15 g/L, ratio de 40 % de la limite inférieure, attribuable au myélome (hors
CLL Freelite® normal. néphropathie diabétique ou toxique, hors atteinte rénale pouvant
Le risque de progression est estimé à 1 %/an. être associée au myélome, mais non due au myélome ; recours à
la biopsie rénale préconisé, surtout si CLL < 500 mg/L,
MGUS-IgM - Lésions osseuses : l’IMWG valide et recommande les tech-
- protéine monoclonale sérique < 30 g/L, niques d’imagerie modernes : scanner, IRM, PET-Scan, scanner
- lymphoplasmocytose médullaire < 10 %, corps entier basse dose, objectivant des lésions ostéolytiques
OptionBio | juin 2016 | n° 545-546 19
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≥ 5 mm, indépendamment des résultats de la radiologie Conclusion
conventionnelle. Trois nouveaux critères viennent s’ajouter aux critères
CRAB ou les remplacent lorsqu’ils sont absents, pour le
MM : les nouveaux marqueurs de malignité ou diagnostic de myélome. D’autres marqueurs potentiels de
« éléments définissant le myélome » myélome sont à l’étude : pourcentage de plasmocytes cir-
Ce sont donc les éléments suivants : culants, niveau d’anomalies cytogénétiques… ; ils doivent
- image nodulaire focale à l’IRM > 1, être confirmés.
- plasmocytose médullaire ≥ 60 % (appréciée sur ponction
sternale ou biopsie ostéomédullaire ; en cas de discordance le Déclaration d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation
pourcentage le plus élevé sera retenu), avec cet article.
- ratio CLLi /CLLni ≥ 100 (seuil validé avec la technique Free- CAROLE EMILE
lite® Binding Site, avec une concentration en CLLi > 100 mg/l). biologiste, rédactrice scientifique
Ces nouveaux critères diagnostiques ont été choisis, car [email protected]
ils sont associés à un risque de progression vers le myé-
lome à 2 ans > 80 % (Dispenzieri A et al, Blood 2013) ; de source
D’après une communication de Nathalie Schneider (laboratoire de Biochimie,
fait, ils ont permis de reclasser 15 % des patients SMM en
CHU de Reims) lors du 44e colloque national des biologistes des hôpitaux, Nantes,
MM, avec une prise en charge thérapeutique adaptée plus 24 septembre 2015.
précoce.
Les D-dimères sont-ils un bon marqueur
de récurrence de thrombose ?
Longtemps cantonnés à l’exclusion de la maladie thromboembolique veineuse, les D-dimères sont un marqueur sous-
employé. Leur intérêt comme marqueur de récidive de thrombose est aujourd’hui de plus en plus reconnu et admis.
Lorsque les D-dimères sont inférieurs à la valeur seuil de la
technique utilisée, ils ont une excellente valeur prédictive néga-
tive (> 99,5 %), couplés à un score de probabilité clinique, pour
exclure une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une embolie
pulmonaire (EP).
Lorsqu’ils sont supérieurs à ce seuil, toujours couplés à un
score de probabilité clinique, ils sont une indication à pour-
suivre les explorations. Isolément élevés, ils ne signifient pas
nécessairement qu’une thrombose est présente mais signalent
une augmentation du risque, du fait d’une activation de la
coagulation.
En outre, ils sont un bon marqueur de récidive de thrombose
et pourraient être utilisés comme marqueurs d’efficacité de
l’anticoagulation, participant à la surveillance des patients sous
© SPL / BSIP
traitement anticoagulant, l’INR ou l’activité anti-Xa étant plutôt
des marqueurs de risque hémorragique.
| Thrombus,
Pourquoi les D-dimères ? D-dimères : marqueurs de récidive de MTEV contenant globules
Parce qu’ils sont un excellent reflet de l’activation de la coagu- Plusieurs études ont montré l’intérêt des D-dimères (D-di) rouges et leucocytes.
lation et un très bon marqueur, les dosages étant standardisés, comme marqueur de récidive de MTEV idiopathique (ils ont
les résultats obtenus rapidement et le coût acceptable. Certes, il moins de poids dans la MTEV provoquée, avec facteur déclen-
existe d’autres marqueurs d’activation de la coagulation (com- chant). Par exemple, dans la Prolong study (Palaretti G et al,
plexes TAT, fragments 1+2 de la prothrombine…), mais plus NEJM 2006), les patients avec D-di anormaux (36,7 %), 1 mois
difficiles à obtenir en routine. après l’arrêt des AVK, ont une incidence significativement aug-
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