Consulate of Algeria - London ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮ ﺑﻠﻨﺪن
ﺗﴫﻳﺢ ﻋﻦ ﻓﻘﺪ وﺛﻴﻘﺔ
LOST DOCUMENT DECLARATION
DECLARATION DE PERTE DE DOCUMENT
I the undersigned : .............................................................................................................................................................................................. : أﻧﺎ اﳌﻤﴤ أﺳﻔﻠﻪ
Je soussigné
Date & Place of Birth : /
. . . . . . .. . .. . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . At : ................................................................................................................. : ﺗﺎرﻳﺦ وﻣﻜﺎن اﳌﻴﻼد
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Date et lieu de naissance à
Current Address : ....................................................................................................................................................................................................... : اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺤﺎﱄ
Adresse actuelle
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State that I have lost on : /
. . . . . . .. . .. . . . . .
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/. . . . . . . . . . . . . .
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: أﺷﻬﺪ ﺑﴩﰲ أﻲﻧ ﻓﻘﺪت ﺑﺘﺎرﻳﺦ
Déclare sur l’honneur avoir perdu en date du
at : .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ﺑــ
à
Passport number : .................................................... : ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ رﻗﻢ Issued on : /
. . . . . . .. . .. . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . : اﻟﺼﺎدر ﺑﺘﺎرﻳﺦ
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Passeport numéro Etabli le
Issuing authority : ................................................................................................................................................................................................... : ﻫﻴﺌﺔ اﻹﺻﺪار
Autorité de délivrance
National identity card's N° : ....................................... : ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ رﻗﻢIssued on : /
. . . . . . .. . .. . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . : اﻟﺼﺎدرة ﺑﺘﺎرﻳﺦ
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Carte nationale d'identité N° Etablie le
Issuing authority : ................................................................................................................................................................................................... : ﻫﻴﺌﺔ اﻹﺻﺪار
Autorité de délivrance
Consular card number : ................................................ : ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ اﻟﻘﻨﺼﲇ رﻗﻢIssued on : /
. . . . . . .. . .. . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . : اﻟﺼﺎدرة ﺑﺘﺎرﻳﺦ
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Carte consulaire numéro Etablie le
Other documents : ....................................................................................................................................................................................................... : وﺛﺎﺋﻖ أﺧﺮى
َAutres documents
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.......................................................................................................................................................................................................
* ﻳﺘﺤﻤﻞ اﳌﻌﻨﻲ ﺑﺎﻷﻣﺮ اﳌﺴﺆوﻟﻴﺔ اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ أي ﺗﴫﻳﺢ ﻳﺘﺒﻦﻴ أﻧﻪ ﻛﺎذب
* The person concerned must take upon himself/herself any responsibility in case of false declaration
* L’intéressée s’engage à assumer toutes responsabilités en cas de fausses déclarations
London on : /
. . . . . . .. . .. . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . : ﺑﺘﺎرﻳﺦ،ﻟﻨﺪن Signature : اﻹﻣﻀﺎء
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Londres, le
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