Module II : LE SYLOS
MODULE II : SYSTREME LOCAL DE SANTE (SYLOS)
Objectifs d'apprentissage
Introduction
1. Système Local de Santé (SYLOS)
o 1.1 Niveaux et structures du SYLOS en Guinée
1.1.1 Le premier échelon
a. Le contact avec la population
b. La synthèse de l’information
c. La prise en charge de la santé individuelle
1.1.2 Le deuxième échelon ou niveau de référence [5]
o 1.2 Acteurs du SYLOS
o 1.3 Fonctions (rôles) de l’Equipe Cadre de District (ECD) [5]
2. Type et organisation des soins
o 2.1 Les Paquets de Soins
o 2.2 Caractéristiques des services du système local
3. Demande, Offre et Besoins en Soins de Santé et leurs Interactions [7]
o 3.1 Demande de soins ou point de vue du patient
o 3.2 Besoins en soins de santé du point de vue médical
o 3.3 Offre de soins
Références
OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
A la fin de ce module les participants seront capable de :
I. Identifier les différents niveaux du système local de santé (SYLOS), les
acteurs et leurs rôles ;
II. Définir le Paquet Minimum d’Activités (PMA) et le Paquet
Complémentaire d’Activités (PCA) ainsi que leur lien avec les besoins de
la population ;
III. Expliquer les notions de demande, offre et besoins en soins de santé ainsi
que leurs interactions ;
IV. Appliquer les concepts et notions apprises à travers des exemples ou cas de
figures concrets en vue d’une prise de décision.
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INTRODUCTION
Un système local de santé ou SYLOS est une entité fonctionnelle de prestataires
de soins en interrelation l’un avec l’autre. Il s’agit d’un ensemble pluraliste avec
des acteurs formels et informels, polyvalents et spécialisés, privés et publics.
Cet ensemble d’acteurs opère au niveau d’une population définie
(géographiquement déterminée ou non) et se trouve à un niveau intermédiaire
(méso) du système de santé national.
De façon générale, on accepte qu’un SYLOS possède 2 échelons de soins avec
au moins 2 types de structures appelés: services de première ligne et structures
de référence.
Le SYLOS dans son ensemble est piloté par une structure “d’administration”
ou équipe cadre. Cette structure est souvent composée par des cadres de la santé
publique. La population couverte par un SYLOS est appelé population a
responsabilité ; sa taille est un compromis entre « suffisamment large »
pour avoir une activité adéquate et « suffisamment petite » pour pouvoir établir
des liens étroits entre les acteurs. Différentes dénominations pour le système
local de santé sont connues mais la notion de district sanitaire est la plus
répandue [1].
Il s’agit en fin de comptes d’un modèle organisationnel de soins cohérent avec
la philosophie des Soins de Santé Primaires [2].
La figure ci-dessous montre un exemple de système local de santé avec les
différents types d’acteurs et niveau, ceci peut varier en fonction des pays. Le
système local de santé est l’équivalent du niveau périphérique de la pyramide
sanitaire en Guinée. Il correspond au District Sanitaire de l’OMS, et en Guinée,
à la Direction Préfectorale de la Santé (DPS) dans les préfectures et à la
Direction Communale de la Santé (DCS) dans la ville de Conakry [3].
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1. SYSTEME LOCAL DE SANTE (SYLOS)
1.1 Niveaux et structures du SYLOS en Guinée
1.2 Acteurs du SYLOS
1.3 Fonctions (rôles) de l’Equipe Cadre de District (ECD) [5]
1.1 Niveaux et structures du SYLOS en Guinée
En Guinée, les structures de la santé publique au niveau primaire ou
périphérique (du sommet à la base) sont les suivantes [3] :
- Hôpital Préfectoral (HP)/Centre médical Communal (CMC)
- Centre de Santé Amélioré (CSA)
- Centre de Santé (CS)
- Poste de Santé (PS)
- Services à base communautaire (SBC)
Le système local de santé publique guinéen ou niveau périphérique comprend
principalement deux échelon opérationnels [3] :
Le premier échelon comprend :
o Centre de santé (CS),
o Poste de santé (PS) et
o Les services de santé à base communautaire (SBC) (assurés par le relai
communautaire (RECO) qui est supervisé à son tour par l’Agents de santé
communautaire (ASC). A noter qu’un relai communautaire couvre 650
habitants et un ASC supervise 10 RECO).
Le deuxième échelon ou de référence comprend
o L’hôpital préfectoral ou de district
o Centre médical communal (CMC)
o Centre de Santé Amélioré (CSA)
1.1.1 Le premier échelon
Le premier échelon, constitue la porte d’entrée du système sanitaire.
L’OMS le définit comme “le premier établissement sanitaire qui constitue le
point de rencontre (interface) entre la population et le système de santé”.
Ce premier échelon est défini en fonction de sa capacité à offrir des soins
efficaces, globaux, continus et intégrés, que ces soins soient fournis par des
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médecins ou du personnel auxiliaire. En résumé, le premier échelon a 3
fonctions spécifiques :
a. Le contact avec la population
Particulièrement durant l’épisode de maladie ou de risque, plus généralement au
moment de l’enregistrement auprès du service ou à travers des organisations
participant aux activités du service comme les campagnes au niveau
communautaire (prévention, promotion).
b. La synthèse de l’information
Elle permet la prise de décision sur le traitement ou les soins à fournir de
concert avec le patient ou la population. C’est le moment le plus adéquat du
point de vue dialogue. Si une référence est faite, l’information doit être
transmise à la structure de référence ou elle sera complétée puis retournée à
l’échelon primaire. Le dossier du patient avec la synthèse doit par contre
demeurer au niveau primaire et ne pas être envoyé au niveau de référence.
c. La prise en charge de la santé individuelle
Il s’agit de la gestion des cas individuels à travers le contrôle de la régularité des
soins ou le suivi des personnes à risque. Et là encore, si le problème dépasse les
capacités de l’échelon, il peut faire appel aux services spécialisés (deuxième
échelon).
1.1.2 Le deuxième échelon ou niveau de référence [5]
A la lumière de ce qui a précédé, le deuxième échelon ou de référence, ne
devrait pas être défini de manière isolée, mais en relation avec le premier
échelon. Du point de vue conceptuel, le premier échelon n’est pas une simple
extension du deuxième échelon, mais c’est plutôt ce dernier qui se présente
comme complémentaire quant à la capacité du premier échelon à résoudre des
problèmes.
Le rôle du deuxième échelon ou de référence est d’assurer la continuité des
soins curatifs aux patients qui ne peuvent être traités sur base ambulatoire ou
dont le cas réclame des techniques non disponibles au premier échelon. Par
conséquent, l’hôpital préfectoral ou de district n’est pas une unité
indépendante mais fait partie de la pyramide sanitaire dans lequel tous les
différents éléments sont arrangés, organisés et coordonnés dans l’optique d’un
objectif commun qui est la prise en charge de la santé de la population (notion
de système de santé intégré).
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NB : • Il importe de signaler qu’il existe aujourd’hui des Centre de Santé
Amélioré (CSA) avec une capacité de chirurgie de base (appendicectomie,
césarienne) dans des zones avec forte densité de population (sous-préfecture) et
qui sont loin de l’hôpital de référence.
• Le PMA des CS est en train d’être progressivement étendu vers les PS (ex.
Vaccination et CPN en stratégie fixe).
D’autres acteurs peuvent être aussi présents par exemple les acteurs du secteur
privé soit formel ou informel, a but lucratif ou social. Ils doivent être aussi
inclus dans le management du SYLOS car ils prestent des soins de santé
primaire à la population.
1.2 Acteurs du SYLOS
Le SYLOS est administré par une équipe cadre de district (ECD)
comprenant [5] :
• Le Directeur Préfectoral ou Communal de la Santé (DPS/ DCS)
• Le Directeur de l’Hôpital préfectoral ou communal (DH)
• Le Médecin Chargé de la lutte contre la Maladie (MCM)
• Le Chargé des statistiques
• Le chargé de la planification, formation et recherche
• Le chargé des services à base communautaires (SBC)
• Le chargé de l’eau, hygiène et assainissement
• Le chargé de la Médecine du travail
• Le chargé de la santé scolaire
• Le Chef section pharmacie-laboratoire
• Le Directeur Préfectoral des microréalisations représentant du Ministère de
l’Administration du territoire et de la Décentralisation (MATD).
1.3 Fonctions (rôles) de l’Equipe Cadre de District (ECD) [5]
• Assurer la planification, la supervision, le suivi et l’évaluation des activités
sanitaires de la Préfecture, en milieu rural, ou de la Commune, en milieu urbain;
• Assurer un appui technique aux collectivités de base et la coordination intra et
intersectorielle ;
• Monitorer les activités du centre de santé et de l’hôpital;
• Fournir une synthèse standardisée des activités du centre de santé à l'intention
du superviseur comme information de base pour la supervision ;
• Fournir l'information de base pour des réunions de l'équipe du centre de santé
et du comité de santé et d'hygiène.
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2. TYPE ET ORGANISATION DES SOINS
2.1 Les Paquets de Soins
2.2 Caractéristiques des services du système local
2.1 Les Paquets de Soins
a. Le Paquet Minimum d'Activités (PMA)
Est l'ensemble des interventions de santé, considérées comme essentielles, que
le gouvernement guinéen s’engage à mettre en œuvre, de façon intégrée et
fonctionnelle, aux différents échelons de la pyramide sanitaire, à un coût
abordable et accessible à l'ensemble de la population. En Guinée, le paquet de
services dans les centres de santé (c'est-à-dire le PMA dont ils s'occupent
uniquement) est centré essentiellement sur la vaccination, la consultation
primaire curative, la consultation prénatale, la planification familiale,
l’accouchement assisté, la surveillance des maladies, la nutrition, et
Information, Education, Communication (IEC)/Communication pour le
Changement de Comportement (CCC).
b. Le Paquet Complémentaire d’Activités (PCA)
Est dévolu principalement aux hôpitaux préfectoraux/communaux (Conakry) et
couvre en plus de certaines activités du paquet minimum, les spécialités de base
suivantes:
la médecine générale, la chirurgie générale, la pédiatrie, la gynéco obstétrique et
les services médicotechniques.
2.2 Caractéristiques des services du système local
On peut les caractériser comme des services périphériques qui sont responsables
de répondre de façon continue et globale aux divers problèmes de santé de la
population dont ils ont la responsabilité. Il doit être décentralisé, permanent et
polyvalent : ce type de service appelé centre de santé en Guinée, est également
connu sous le nom de service de santé primaire ou de premier échelon.
Il existe aussi certaines structures dans le but d’étendre le niveau de soins
primaires à des zones de faible densité démographique. Ces extensions
périphériques sont communément appelées postes de santé et sont dirigées par
un (e) auxiliaire infirmier (ière) qui effectue un nombre limité d’activités tel
que faciliter l’accès des populations aux différents programmes de santé et en
sens inverse, permettent que les programmes atteignent leurs populations cibles
en faisant prendre conscience aux gens des principes de base en matière de
santé et d’hygiène à travers des programmes de type éducatif et sanitaire.
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Il est à noter que la stratégie des soins de santé primaire (SSP), voudrait que la
majorité des problèmes de santé de la population soit pris en charge par les
services de premier échelon. Mais pour plusieurs raisons comme par exemple
techniques, … un certain nombre de problèmes ne sont pas pris en charge à ce
niveau (primaire, local ou premier échelon) entrainant ainsi leur prise en charge
dans l’échelon supérieur ou deuxième échelon (hôpital préfectoral ou de
district) qui dispose des services de base plus spécialisés (médecine, pédiatrie,
chirurgie, obstétrique et gynécologie). Ces deux niveaux opérationnels s’avèrent
être une condition nécessaire à l’intégration d’un système local de santé (voir
module « qualité des soins et intégration » ) et repose sur un niveau
d’organisation dans lequel les fonctions de chaque échelon sont clairement
définies et que des dispositions sont prises en vue d’assurer la communication
entre les deux niveaux. Le système local de santé doit couvrir une population
suffisamment large afin de justifier techniquement et économiquement la
présence de ces deux échelons de service. Cependant, il doit être assez réduit
pour pouvoir tenir compte des particularités socioéconomiques et
démographiques de l’aire de desserte et faciliter une planification pertinente à
partir de la base (de bas en haut).
3. DEMANDE, OFFRE ET BESOINS EN SOINS DE SANTE ET LEURS
INTERACTIONS [7]
3.1 Demande de soins ou point de vue du patient
3.2 Besoins en soins de santé du point de vue médical
3.3 Offre de soins
3.1 Demande de soins ou point de vue du patient
Des personnes de communautés distinctes perçoivent la santé de manière
différente. Ce qui pour certains est considéré comme un état de santé
acceptable, peut être perçu par d’autres comme une condition de vie impossible
(ex : point de vue d’un villageois et d’un citadin face à la consommation de
l’eau de marigot).
Ces diverses perceptions de la santé correspondent à des besoins différents et
exigent des approches différentes en termes de réponse aux problèmes de santé
faisant ainsi référence à la “culture sanitaire” d’une population. Cette culture
sanitaire est en constante évolution en fonction principalement du
développement des sociétés.
Ainsi la demande peut se définir comme le comportement par lequel un individu
ou une population cherche un soulagement de sa souffrance à travers
l’expression d’une demande de soins.
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3.2 Besoins en soins de santé du point de vue médical
Le terme “besoin” peut être défini en fonction de deux (2) termes qui sont :
conceptuellement et opérationnellement. Selon le premier terme «
conceptuellement », le “besoin” est une condition caractérisée par le manque
total ou partiel d’une chose nécessaire requérant une aide ou une contribution
extérieure pendant que le deuxième « opérationnellement » définit les besoins
comme les souffrances d’une population. Souffrances et besoins sont
confondus.
En santé publique le terme “besoin” s’emploie dans son sens opérationnel, c’est
à dire “l’estimation, selon l’avis des professionnels et d’après l’état des sciences
médicales, des effectifs et de la quantité de prestations nécessaires pour assurer
un niveau optimal de soins de santé”. Généralement en santé publique les
besoins en soins de santé sont les besoins tels que définis par les services de
santé. Donc le terme “besoin” en santé publique sous-entend le besoin tel que
défini par le professionnel de santé.
Relation entre besoins et demande
La réponse aux besoins et demandes de la population, tels que définis par le
professionnel de santé, constitue la base de la planification de toute activité
sanitaire (l’offre de soins).La relation entre demande et besoins est représentée
dans la Figure 3. On y voit que demande et soins ne se chevauchent que
partiellement. Le professionnel de santé considérera (1) la part des demandes
qui selon lui ne correspond pas aux besoins, comme “demande irrationnelle ou
inappropriée”, (2) la part des besoins qui ne sont pas exprimés par une
demande, comme “besoins non ressentis” et (3) la part ou besoins et demande se
rejoignent comme “besoins ressentis ou demande rationnelle”.
La relation entre demande et besoins n’est pas statique. Elle est dynamique et se
modifie dans le temps. C’est sur la base des besoins ressentis que peuvent
s’organiser les services de santé. Dans le dialogue entre services de santé et
population, la culture sanitaire de cette dernière doit être prise en compte, à
savoir sa capacité à résoudre elle-même ses problèmes de santé en termes de
demande, même irrationnelle.
Cela requiert de la part du service de santé une capacité d’empathie. Le
prestataire de soins de santé se doit de développer cette capacité pour trouver
des solutions adéquates. Il est à rappeler que l’empathie ne se veut pas une
identification totale à la souffrance des patients.
Elle tamponne l’attitude technocratique et permet d’arriver à une adéquation
entre la demande de soins du patient ou de la population et les besoins tels que
définis par les professionnels de santé.
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3.3 Offre de soins
L’offre ou la fourniture de soins de santé est conditionnée par la demande de
soins (1), basée sur la perception subjective des gens (2) et les besoins en soins,
basés sur la perception théorique du professionnel. Demande et besoins
s’enracinent profondément dans l’environnement historique et présent (dans ses
aspects social, économique, administratif et politique) et ont un lien particulier
avec les intérêts des groupes sociaux et professionnels. L’offre de soins peut
être public ou privé, formel ou informel. Dans le secteur privé, certaines forces
de marché, telles que la volonté de payer pour certains services (une
composante de la demande), jouent un rôle important.
La figure 4 représente la relation entre demande, besoins et offre de soins. En
général l’offre de soins ne couvre ni tous les besoins, ni toute la demande. Cette
relation entre demande, besoins et offre ne fonctionne pas dans le vide mais
dans un milieu ambiant.
Les médias, la recherche, les pressions politiques, les groupes de patients et de
consommateurs, les organisations professionnelles et médicales, les compagnies
pharmaceutiques et le commerce médical influencent cette relation qui est
sujette à un changement constant.
Les différents espaces peuvent être définis comme :
Espaces Définitions Exemples
Demande irrationnelle non Injection de vitamines pour « la fatigue » (sans aucune
Espace 1
satisfaite pathologie)
Besoins identifiés par les
professionnels de
Dépistage du diabète dans une zone rurale où il n’y a pas
Espace 2 santé mais sans demande ni offre
de prise en charge
de services
(non pertinente)
Offre de services sans demande ni
Supplément nutritionnel à tout enfant sain de moins des
Espace 3 besoin
cinq ans (sans malnutrition)
(non pertinente)
Méthodes contraceptives modernes en zone rurale avec
Offre non utilisée, correspondant
croyances (religieuses,
Espace 4 à un besoin
culturelles) ou autres facteurs faisant obstacle à la
mais pas à une demande
contraception
Antibiotiques pour tout problème comme diarrhée ou
Demande satisfaite mais ne
toux (avec ou) sans fièvre ;
Espace 5 correspondant
prescription irrationnelle(longue) de médicaments par les
pas à un besoin
prestataires
Espace 6 Demande potentielle Accouchement compliqué dans un centre de santé
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correspondant à un
nécessitant une référence pour une césarienne
besoin mais sans offre de soins
Chevauchement adéquat des
Espace 7 besoins, de Consultation curative, Accouchements eutocique
l’offre et de la demande
Plusieurs exemples existent, certains sont universels alors que d’autres peuvent
être locaux, confinés à un pays ou à un sous-groupe de la population. Les
interventions de santé publique visent à identifier et influencer les relations
existant entre demande, besoins et offre à travers l’évaluation des besoins, celle
des besoins non couverts, les interventions du côté de la
demande ou celles du côté de l’offre.
Références
1. Rapport déclaration de la conférence d’Harare. 1987
2. Institut de Médecine Tropical d’Anvers, Belgique ; Cours de Maître en Santé
Publique. Système Local de Santé.2016.
3. Ministère de la Santé, Catalogue des indicateurs par domaines composantes ;
Guinée : Janvier 2017, p11-12.
4. Ministère de la Santé : organisation et fonctionnement du ministère de la
sante. Septembre 2017.
5. Ministère de la Santé. Modules intégrés de formation en soins de santé
primaires ; généralités sur les soins de santé primaires (SSP). Septembre 2017.
6. Institut de Médecine Tropicale, Anvers, MPH : Organisation des Services de
Santé, 2016-2017, p.27.
7. Plan National de Développement Sanitaire (PNDS), Guinée : 2015-2024,
p39. Institut de Médecine Tropicale, Anvers, MPH : Concepts de base en santé
publique, 2016-2017, p.37, chap. 3.
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