Les allo-immunisations fœto-
maternelles rhésus
Cas cliniques
PR. MELHOUF MOULAY ABDELILAH
Cas clinique N° 1
Cas clinique N° 1
Il s’agit de Mme. HM, âgée de 25 ans, sans antécédants
pathologiques notables, primigeste, grossesse actuelle
estimée 9 SA.
Elle vous consulte pour suivie de sa grossesse.
Quel est le bilan que vous allez demander?
Cas clinique N° 1
Le bilan du premier trimestre de la grossesse:
Groupage ABO-Rh;
RAI;
NFS;
Sérologie rubéole; toxoplasmose; rubéole; syphilis et
hépatite B.
Cas clinique N° 1
Quel est l’intérêt du groupage ABO-Rh chez la femme
enceinte ?
Cas clinique N° 1
Faire un groupage chez la femme enceinte permet de
dépister un éventuel risque d’allo-immunisation fœto-
maternelle, ce risque existe surtout si la femme a un rhésus
négatif et le mari a un rhésus positif.
Cas clinique N° 2
Cas clinique N° 2
Il s’agit de Mme. AS, âgée de 31 ans, victime il y’a 2 jours d’un
AVP avec point d’impact abdominal (une échographie
abdominale était réalisée à ce propos et revenant sans
particularités), primigeste, grossesse actuelle estimée 15 SA, qui
consulte pour suivie de grossesse. Elle ramène sa carte de
groupage sur laquelle est noté A-.
Qu’est ce qui vous inquiète chez cette parturiente ?
Cas clinique N° 2
Le risque d’allo-immunisation fœto-maternelle rhésus vu
que la parturiente est A rhésus négatif;
Le traumatisme abdominal constitue une circonstance
potentiellement immunisante vu le risque d’hémorragie
materno-fœtale.
Cas clinique N° 2
Quelles sont les autres circonstances potentiellement
immunisante pour une femme rhésus négatif ?
1er Trimestre
- Toute fausse couche spontanée ou menace de FCS du 1er trimestre
- Toute interruption de grossesse (IVG, IMG) quelque soit le terme
- Grossesse môlaire
- Grossesse extra-utérine
- Métrorragies
- Choriocentèse , amniocentèse
-Traumatisme abdominal
- Cerclage cervical
2ème et 3ème Trimestre
Risque important de passage d’hématies fœtales Risque modéré de passage d’hématie fœtales
- Interruption médicale de grossesse
- Métrorragies
- Fausse couche spontanée tardive
- Cerclage du col utérin
- Mort fœtale in utero (MFIU)
- Menace d’accouchement prématuré (MAP) nécessitant un traitement
- Version par manœuvres externes (VME)
- Traumatisme abdominal ou pelvien
- Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne
- Amniocentèse, cordocentèse, placentocentèse
- Accouchement quelque soit la voie
Cas clinique N° 2
Mais également:
Les transfusions;
Les greffes;
La toxicomanie;
Même en dehors de la grossesse, peuvent engendrer une
immunisation chez une femme rhésus négatif.
Cas clinique N° 2
Vous avez demandé les RAI chez cette parturiente qui sont
revenu négatifs.
Par quel bilan vous allez complété ?
Cas clinique N° 2
Test de Kleihauer
Test cyto-chimique mis au point en 1957 par Kleihauer et
Betke;
Permet l’évaluation du volume de l’hémorragie fœto-
maternelle et donc la dose d’anti-D qui doit être administrée
au décours de la situation à risque;
Doit être réaliser 6 heures après la circonstance immunisante.
Cas clinique N° 2
Votre patiente n’a pas les moyens de faire ce test de
Kleihauer.
Que Proposez-vous pour elle comme mesure préventive
d’allo-immunisation ?
Cas clinique N° 2
En absence du test de Kleihauer on propose une dose
maximale d’immunoglobuline Anti-D; soit 300 ug de
gamma globulines Anti-D en injection IM ou IV et ce dans
un délai de 72h après la circonstance immunisante.
Cas clinique N° 2
Deux semaines après votre patiente vous reconsulte pour
métrorragies de moyenne abondance.
Vu cette nouvelle circonstance immunisante, quelle est la
dose d’anti-D a administré chez elle ?
Cas clinique N° 2
Il n'est pas nécessaire de renouveler la prophylaxie
Dans un délai de :
9 Semaines pour 200 µg ;
12 Semaines pour 300 µg (C’est le cas de notre parturiente).
Dans les situation suivantes :
Si risque faible d’hémorragie fœto-maternelle ;
Si le test de Kleihauer négatif lors d'un risque élevé d'hémorragie
fœto-maternelle.
Cas clinique N° 2
Quel est le risque materno-fœtal en cas d’allo-
immunisation?
Cas clinique N° 2
Le risque maternel: 0;
Le risque fœtal au cours de cette grossesse: minime;
Le risque lors des grossesses ultérieures:
Risque fœtal: anémie fœtale ---> anasarque fœtal --->
décès;
Risque néonatal: Anémie, ictère néonatal (bilirubine étant
toxique pour les neurones des noyaux thalamique et sous-
thalamique, du tronc cérébral et du cervelet).
Cas clinique N° 3
Cas clinique N° 3
Il s’agit de Mme. HA, âgée de 27 ans, sans antécédants
pathologiques particuliers, primigeste, grossesse actuelle
estimée 20 SA, qui consulte pour suivie de grossesse. Elle a
un groupage A- alors que le mari est A+.
Que proposez-vous comme mesure préventive du risque
d’allo-immunisation chez cette parturiente ?
Cas clinique N° 3
La prévention du risque d’allo-immunisation fœto-
maternelle rhésus se fait si RAI négatifs, elle passe par une
injection IV ou IM, entre 28 et 30 SA, de 200 à 300 ug de
gamma globulines anti-D.
Cas clinique N° 3
Votre parturiente est RAI négatifs, elle a bénéficié d’une
injection IM de 300 ug de RHOPHYLAC à 28 SA.
Faut-il refaire les RAI au cours de cette grossesse ?
Cas clinique N° 3
Réalisation des RAI au cours de la grossesse
Si Rh+ et parturiente primigeste sans ATCD:
Les RAI seront demandés au 3ème et au 9ème mois;
Si Rh – ou parturiente multipare ou avec ATCD:
Les RAI se feront au 3ème, 6ème, 8ème et 9ème mois.
Cas clinique N° 3
La grossesse de votre patiente s’est déroulée sans incident
avec AVH à 42 SA pour dépassement de terme.
Faut-il une deuxième dose d’anti-D ?
Cas clinique N° 3
Le délai entre la première injection et l’accouchement
dépasse les 12 semaines. Une deuxième dose d’anti-D est
donc nécessaire dans un délai d’un mois si RAI négatifs.
Cas clinique N° 4
Cas clinique N° 4
Il s’agit de Mme. DA, âgée de 39 ans, thyroidectomisée il
y’a un ans avec notion de transfusion massive, grande
multipare, grossesse actuelle estimée 28 SA, qui consulte
pour suivie de grossesse.
Sur le bilan initial elle a un groupage B – avec RAI +
Quelle est votre CAT ?
Cas clinique N° 4
Stadification du risque
Intérêt du typage des Ac (maternels):
Ac Anti Lewis, Ac Anti P1: risque nul;
Ac Anti E, Ac Anti Cw: risque limité (ictère néonatal);
Ac Anti D, Ac Anti c, Ac Anti Kell: risque important (pré et post
natal).
Si le typage des anticorps maternels ne met pas en évidence
l’existence de Ac Anti-D l’injection de gamma globulines Anti-D doit
être réalisée
Cas clinique N° 4
Stadification du risque
Intérêt du dosage pondéral (DP): mesure la concentration
réelle des anticorps maternels.
Risque d’hémolyse et d’anémie fœtales si DP > 1 ug/l
Cas clinique N° 4
Stadification du risque
Intérêt du titrage des anticorps maternels (T): mesure la
quantité d’Ac (maternels) capables de se fixer in vitro sur les
hématies (fœtales) et dépend de l’affinité entre les
anticorps maternels et les antigènes fœtaux.
Risque d’hémolyse et d’anémie fœtales si T > 1/16
Cas clinique N° 4
Stadification du risque
Intérêt du génotype paternel (hétéro ou homozygote);
Intérêt du génotype fœtal;
ATCD de la parturiente.
Cas clinique N° 4
Sélection des parturientes à risque d’anémie fœtale sévère
Typage des anticorps: Ac Anti D, Ac Anti c, Ac Anti Kell;
Dosage pondéral > 1 ug/l;
Titrage des anticorps > 1/16.
Cas clinique N° 4
Sélection des parturientes à risque d’anémie fœtale sévère
pour suivie par le doppler de l’artère cérébrale moyenne
Bonne corrélation entre le pic systolique de l’artère
cérébrale moyenne et la gravité de l’anémie fœtale.
Cas clinique N° 4
Autres modalités de suivie des parturientes Rh – RAI +
Signes cliniques (tardifs):
HU excessive;
Hydramnios;
Diminution des mouvements actifs fœtaux.==> manning
Cas clinique N° 4
Autres modalités de suivie des parturientes Rh – RAI +
Signes échographiques d’anémie hémolytique fœtale:
Placenta épais, échogène et homogène;
Excès de LA;
Cardiomégalie;
Hépato-splénomégalie;
Epanchements : œdème sous cutané, épanchement péricardique,
ascite.
ANASARQUE
Cas clinique N° 4
Autres modalités de suivie des parturientes Rh
– RAI +
RCF: rythme sinusoïdal;
Cas clinique N° 4
Autres modalités de suivie des
parturientes Rh – RAI +
Amniocentèse à oublier
Cas clinique N° 4
A savoir
Transfusion intra-péritonéale;
Transfusions intra-vasculaires:
Transfusion simple;
Exsanguino-transfusion.
QCM N°1
L’allo-immunisation rhésus:
A: Est secondaire au passage des hématies fœtales dans la
circulation maternel
B: Le risque est nul si les parents sont du même génotype
C: Les anticorps maternels sont de type IgM
D: Elle nécessite un contact important entre le sang fœtal et
maternel
E: Elle survient si la femme est Rh+ et le fœtus Rh-
QCM N°1
L’allo-immunisation rhésus:
A: Est secondaire au passage des hématies fœtales dans la
circulation maternel
B: Le risque est nul si les parents sont du même génotype
C: Les anticorps maternels sont de type IgM
D: Elle nécessite un contact important entre le sang fœtal et
maternel
E: Elle survient si la femme est Rh+ et le fœtus Rh-
QCM N°2
Les incompatibilités dans les systèmes suivants peut
engendrés des conséquences fœtales:
A: Lewis
B: Kell
C: E
D: K
E: c
QCM N°2
Les incompatibilités dans les systèmes suivants peut
engendrés des conséquences fœtales:
A: Lewis
B: Kell
C: E
D: K
E: c
QCM N°3
L’allo-immunisation rhésus:
A: Est dépistée par les RAI chez une femme Rh-
B: Est une cause possible d’excès de la hauteur utérine
C: Peut être responsable d’une anémie fœtale
D: Ne survient jamais lors de la 1ère grossesse
E: Le dosage pondérale des anticorps maternels constitue la
clé du diagnostic
QCM N°3
L’allo-immunisation rhésus:
A: Est dépistée par les RAI chez une femme Rh-
B: Est une cause possible d’excès de la hauteur utérine
C: Peut être responsable d’une anémie fœtale
D: Ne survient jamais lors de la 1ère grossesse
E: Le dosage pondérale des anticorps maternels constitue la
clé du diagnostic
QCM N°4
A partir de quelle valeur du test de Coombs faut-il craindre un
risque fœtal:
A: 1
B: 1/2
C: 1/4
D: 1/6
E: 1/32
QCM N°4
A partir de quelle valeur du test de Coombs faut-il craindre un
risque fœtal:
A: 1
B: 1/2
C: 1/4
D: 1/6
E: 1/32
QCM N°5
L’allo-immunisation rhésus:
A: Une transfusion de sang phénotypé est recommandée chez la femme jeune et la
protège à 100% du risque d’allo-immunisation
B: La survenue d’une circonstance immunisante nécessite l’injection d’Anti-D dans
un délai de 4 jours
C: La prévention de l’allo-immunisation rhésus passe par une injection d’Anti-D à
28-30 SA si RAI +
D: La survenue d’une situation à risque impose toujours une injection d’Anti-D
E: Le meilleur moyen pour le suivie des parturientes RAI+ avec risque d’anémie
fœtale est le doppler de l’artère cérébrale moyenne
QCM N°5
L’allo-immunisation rhésus:
A: Une transfusion de sang phénotypé est recommandée chez la femme jeune et la
protège à 100% du risque d’allo-immunisation
B: La survenue d’une circonstance immunisante nécessite l’injection d’Anti-D dans
un délai de 4 jours
C: La prévention de l’allo-immunisation rhésus passe par une injection d’Anti-D à
28-30 SA si RAI +
D: La survenue d’une situation à risque impose toujours une injection d’Anti-D
E: Le meilleur moyen pour le suivie des parturientes RAI+ avec risque d’anémie
fœtale est le doppler de l’artère cérébrale moyenne
Take home messages
Une femme jeune en âge de procréer doit bénéficié, en cas de besoin, d’une transfusion
de sang iso-groupe iso-rhésus phénotypés;
L’allo-immunisation fœto-maternel peut exposer le fœtus et le Nné à des risques
importants;
Chez une femme Rh – et RAI – (mari Rh+), la prévention de l’allo-immunisation fœto-
maternel rhésus passe par l’injection IV ou IM de 200-300 ug de gamma globuline Anti-D
et ce entre 28 et 30 SA;
Toute situation immunisante chez une femme Rh – et RAI-, doit faire parcourir à
l’injection de l’Anti-D dans un délai de 72h;
Les 200 ug d’Anti-D ont une durée de couverture de 9 semaines, cette durée et de 12
semaines pour l’injection de 300 ug;
En cas de Rh- RAI +, la sélection des parturientes à haut risque d’anémie fœtale sévère
pour suivie par le doppler de l’artère cérébrale moyenne est nécessaire. Elle se base sur
le typage, le dosage pondéral est le titrage des anticorps maternels.
MERCI !
