FACULTE DE MEDECINE DE SOUSSE

MEDECINE AIGUE
DCEM 2

LES DYSPNEES LARYNGEES

Pr.Ag KERMANI WASSIM

ANNEE UNIVERSITAIRE
2019-2020
 LES DYSPNEES LARYNGEES

Objectifs éducationnels :
 Définir une dyspnée laryngée
 Organiser les éléments importants qu'on doit préciser à l'interrogatoire d'un patient qui
présente une dyspnée laryngée
 Fournir les éléments cliniques qu'on doit rechercher à l'examen physique d'un patient
qui présente une dyspnée laryngée
 Identifier les signes de gravité devant une dyspnée laryngée imposant des décisions
thérapeutiques immédiates
 Différencier une dyspnée laryngée des autres dyspnées obstructives extra laryngées
 Connaître les principales causes de la dyspnée laryngée selon l’âge
 Déterminer une attitude thérapeutique et de surveillance devant une dyspnée laryngée

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 LES DYSPNEES LARYNGEES

I : Introduction
La dyspnée laryngée est une dyspnée obstructive consécutive à un obstacle fonctionnel ou
anatomique, intrinsèque ou extrinsèque au niveau du larynx.
Plus fréquente chez l’enfant, elle prend un caractère particulièrement dramatique en raison de
l’étroitesse de la filière aérienne et de la moindre résistance à l’hypoxie. Il s’agit d’une urgence
médicale.
Chez l’adulte, elle prend souvent un aspect chronique. L’urgence thérapeutique est moindre et
le problème est essentiellement étiologique.
II : Diagnostic positif :

1. Triade symptomatique:

 Dyspnée : il s’agit d’une bradypnée inspiratoire

La dyspnée est liée à une réduction de calibre de la filière laryngée au niveau de l'un de ses trois
étages : sus-glottique, glottique, ou sous-glottique. Dans sa forme typique, une dyspnée
laryngée obstructive se manifeste sous la forme d'une bradypnée inspiratoire, avec une
inspiration lente, active, prolongée et bruyante. Chez le nouveau-né, la bradypnée peut être
remplacée par une tachypnée (> 60cycles /min).
 Tirage inspiratoire :
Cet effort inspiratoire se traduit par des signes de lutte avec tirage inspiratoire et mise en jeu
des muscles respiratoires accessoires sous la forme d'une dépression inspiratoire des creux sus-
sternal, sus-claviculaires, voire épigastrique ou des espaces intercostaux.
 Bruits laryngés inspiratoires : de tonalité variable
- Stridor : bruit plutôt aigu traduisant une atteinte glotto-sus-glottique.
- Cornage : bruit plutôt rauque traduisant une atteinte glotto-sous-glottique.

2. Signes associés:

 Modifications de la voix : l'appréciation du type de dysphonie peut aider au diagnostic

topographique. Si la voix est rauque, voilée, bitonale ou éteinte, elle signe une atteinte
glottique ou glotto-sous-glottique. Si la voix est étouffée, elle traduira plutôt une atteinte
supraglottique, surtout si celle-ci est associée à une hypersialorrhée.

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  Une toux.
 Troubles de la déglutition: dysphagie + hypersialorrhée (obstacle sus-glottique).
III : Diagnostic de gravité :
Les signes de gravité d'une dyspnée obstructive laryngée sont cliniques et biologiques, et
doivent entraîner une prise en charge immédiate hospitalière avec oxygénation, intubation ou
rarement trachéotomie. Sur le plan clinique, on doit rechercher :

 Des signes d'hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension artérielle, troubles de

conscience tardifs témoins d'une hypoxie cérébrale sévère
 Des signes d'hypoxie : cyanose tardive avec battements des ailes du nez, précédée d'une
pâleur intense
 Des signes de lutte respiratoire : tirage inspiratoire, battement des ailes du nez, balancement
thoraco-abdominal
 Un épuisement respiratoire : disparition faussement rassurante des signes de lutte avec
tachypnée superficielle supérieure à 60 cycles respiratoires par minute, dyspnée supérieure
à une heure, irrégularité du rythme respiratoire. De même, une bradypnée extrême avec des
pauses respiratoires de plus de 20 secondes sont des signes de haute gravité. Ces signes sont
annonciateurs d'une décompensation rapide, avec possible hypoxie cérébrale sévère lorsque
des troubles de la conscience apparaissent.

 SpO2 ≤ 85 %.
 Signes gazométriques:
- PaO2 ↓ < 50 mm Hg.
- Pa CO2 ↑ ≥ 60 mm Hg.
- PH < 7,38 : acidose respiratoire.
IV : Conduite à tenir:
1. Urgence extrême :
L’état asphyxique est imminent. L’évolution est rapidement fatale en l’absence de geste
thérapeutique en urgence.
 Geste thérapeutique urgent:
- Oxygénation au masque (+) intubation.
- Trachéotomie.
2. Urgence relative :
a. Examen ORL :

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 Interrogatoire : les données de l’anamnèse sont fondamentales dans la recherche
étiologique. L’interrogatoire va préciser :
- Age.
- Contexte : infectieux ou traumatique.
- Installation brutale ou progressive.
- Notion de syndrome de pénétration.
- Signes associés : dysphonie, dysphagie.
 Examen laryngé
- Réduit au strict minimum pendant la phase dyspnéique.
- Laryngoscopie indirecte ou Fibroscopie souple pharyngolaryngée: permet l’étude
morphologique et dynamique du larynx.
b. Gaz du sang :
On recherche les signes de gravité gazométriques.
c. Bilan radiologique :
Si diagnostic incertain, selon l’étiologie suspectée et si l’état du patient le permet on demande :

- Radiographies standard du cou de face et de profil, et thoracique de face et de profil en

inspiration et en expiration en cas de syndrome de pénétration.
- Scanner laryngé.

d. Laryngoscopie directe (LD) sous anesthésie générale +++

 LD de sauvetage si détresse respiratoire

- Extraction d’un corps étranger.

- Intubation nasotrachéale.

 LD diagnostique si dyspnée compensée

- On s’aidera d’optiques grossissantes et parfois du microscope.

- Réaliser des biopsies.

V : Diagnostic différentiel
1- Dyspnées non obstructives:

- Tachypnées superficielles.
- Origine cardiaque, pulmonaire, métabolique.

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2- Dyspnées obstructives extra laryngées:
a- Dyspnée bronchique :
- Tableau: Dyspnée asthmatiforme, bradypnée expiratoire, râles sibilants.
- Etiologies: asthme, bronchiolite, corps étrangers (CE) bronchiques.
b-Dyspnée trachéale :
- Tableau: Toux rauque, voix conservée, dyspnée aux 2 temps respiratoires.
- Etiologies: CE trachéaux, sténose trachéale, tumeur trachéale, trachéomalacie.
c- Dyspnée haute supra laryngée:
- Siège de l’obstacle: oropharynx, cavum, fosses nasales.
- Tableau: Dyspnée + tirage sous mandibulaire
- Dyspnée améliorée par l’ouverture buccale ou la luxation mandibulaire.
- Etiologies: atrésie choanale bilatérale, abcès rétro-pharyngé, macroglossie.
VI : Diagnostic étiologique:

A. Dyspnée néonatale :
1. Immédiate :
- Les étiologies sont dominées par les malformations congénitales du larynx. Elles sont à
l’origine d’une dyspnée néonatale en salle d’accouchement.
- Exemples : sténose laryngé congénitale, diastème laryngé postérieur, kyste valléculaire ou
endolaryngé, compression laryngée par un lymphangiome cervical.
2. Survenant dans les premiers jours :
a. Laryngomalacie = stridor laryngé congénial essentiel :
 Définition :

Hyperlaxité des cartilages sus-glottiques entrainant à l’inspiration un collapsus respiratoire.

 Clinique :
- Apparait dans les 10 jours suivant la naissance.
- Stridor inspiratoire avec tirage cervico-thoracique mais rarement accompagné de
dyspnée vraie (sauf formes sévères).
- Symptomatologie intermittente, d’intensité variable.
- Améliorée par : décubitus ventral, extension cervicale.
- Aggravé par effort : pleur, agitation, postprandial.

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 - Diagnostic positif: fibroscopie pharyngo-laryngée avec un examen dynamique du
larynx. Elle va objectiver un collapsus, inspiratoire, plus ou moins complet de la sus-
glotte concomitant au stridor.
- Formes sévères dans 10% des cas (présence de signe de gravité).
 Evolution :
- Augmentation de l’intensité de la symptomatologie entre l’âge de 2 à 6 mois.
- Régression spontanée vers la fin de la 1ère-2ème année.
 Traitement :
- Surveillance, traitement d’un éventuel reflux gastro-œsophagien (association > 50%
des cas).
- Indication chirurgicale uniquement dans les formes sévères : résection endoscopique
des replis aryépiglottiques.
b. Autres :
- Paralysie uni / bilatéral des cordes vocales
- Laryngite néonatale herpétique
B. Dyspnée du nourrisson de moins de 6 mois :
1. Hémangiome sous-glottique :
 Clinique :
- Apparition après un intervalle libre d’environ 1 mois après la naissance.
- Sexe : prédominance féminine
- Accès de dyspnée laryngée avec cornage et toux rauque.
- Rechercher un angiome cutané cervico-facial associé dans 50% des cas.
- Attention : nous pouvons évoquer une laryngite sous-glottique virale mais il faut
savoir que celle-ci est plus rare avant 6 mois, le diagnostic d’hémangiome est donc
toujours à évoquer.
- Nasofibroscopie : tuméfaction vasculaire violacée (typique) ou sous muqueuse
(aspect trompeur, molle et dépressible, sous-glottique).
 Evolution :
- Augmente de volume souvent par poussées, lors des premières semaines de vie.
- Puis stabilisation.
- Puis régression spontanée après la première année.
 Traitement :
- Surveillance +++

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 - Bêtabloquant : propranolol +++ (traitement de première intention).
- Corticothérapie (poussées).
- Chirurgie: désobstruction par voie endoscopique ou exérèse par voie externe dans les
formes sévères.
2. Autres :
- Sténose sous-glottique ou glottique, congénitale modérée
- Laryngites sous-glottiques : existent à cet âge mais doivent faire suspecter un
hémangiome sous-glottique.
C. Dyspnée du nourrisson de plus de 6 mois :
1. Dyspnée fébrile :
a. Epiglottite :

C’est une urgence pédiatrique vitale qui nécessite une hospitalisation en milieu de réanimation
sans délai. Elle réalise une inflammation aigüe et importante de l’épiglotte avec œdème et micro
abcès entrainant une obstruction laryngée, voire pharyngée. Il s’agit d’une infection bactérienne
le plus souvent à Haemophilus influenzae de type B. Son incidence a fortement diminué depuis
la vaccination anti-haemophilique. Elle touche souvent l’enfant entre 3 et 6 ans.
Le tableau clinique s’installe rapidement (en quelques heures). L’enfant est d’emblée
inquiétant, angoissé, avec un état général altéré et une fièvre à 39°, 40°C. La dyspnée laryngée
est rapidement présente. Il s’y associe une dysphagie douloureuse avec une hypersialorrhée.
L’enfant reste assis, bouche demi-ouverte avec une aggravation au décubitus. La voix est
étouffée.
Il ne faut pas chercher à examiner l’enfant à l’abaisse langue ou au nasofibroscope, ni à vouloir
l’allonger ; ceci pourrait décompenser un équilibre respiratoire précaire.
La prise en charge doit être rapide, en gardant à l’esprit que l’état respiratoire peut se dégrader
à tout moment. Au mieux, elle se fait au bloc opératoire, en salle de déchocage ou dans un
environnement de réanimation. Le recours à une intubation de courte durée pour maintenir une
filière respiratoire est presque systématique. L’induction de l’anesthésie se fait au masque sur
un enfant demi-assis, l’ORL ayant préparé son laryngoscope, des bronchoscopes rigides et une
boite de trachéotomie. L’examen au laryngoscope avant l’intubation confirme le diagnostic en
montrant une épiglotte tuméfiée, ainsi que des sécrétions épaisses. Le patient doit ensuite être
transféré en réanimation et maintenu intubé pendant 24-48 heures.
Le traitement antibiotique doit être débuté immédiatement, il repose sur :

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  CG 3: Ceftriaxone (Rocéphine®): 100 mg/kg/j (5 jours).
 ou amoxicilline + Acide clavulanique: 100 mg/kg/j (7 à 10 jours).

Certains auteurs proposent un traitement corticoïde associé mais son efficacité est discutée.

b. Laryngite aigue sous-glottique :

La laryngite aigue sous-glottique (LASG) est la plus fréquente des laryngites de l’enfant. Elle
se rencontre toute l’année, avec une recrudescence hivernale. Elle est liée à un œdème de la
région sous-glottique, d’origine virale le plus souvent. Les virus responsables dans 80 % des
cas sont les virus parainfluenzae I, II et III. Elle se voit chez les enfants de 6 mois à 3 ans, avec
un pic à 2 ans. Une faible prédominance masculine est rapportée.
b.1 Présentation clinique
La LASG survient la plus souvent au décours d’une rhino-pharyngite, à début volontiers
nocturne. La température est modérément élevée (38°, 38.5°C) et l’état général est conservé.
L’œdème de la région sous-glottique provoque un rétrécissement des voies respiratoires
inférieures qui se manifeste cliniquement par une dyspnée laryngée avec bradypnée inspiratoire,
cornage, une voix rauque et une toux aboyante. Lorsque le rétrécissement progresse, des signes
de lutte apparaissent. La LASG peut conduire à une détresse respiratoire sévère mais elle est le
plus fréquemment d’évolution favorable sous traitement.
b.2 Bilan clinique et paraclinique

 L’examen au nasofibroscope:
- Non systématique, indiquée en cas de présentation atypique
- Il va mettre en évidence un œdème de la région sous-glottique et permet d’évaluer la
qualité de la filière restante.
 Les indications d’une laryngoscopie directe:
- Les cas délicats où le diagnostic ne peut être posé malgré la présentation clinique et
la fibroscopie.
- Évaluation d’une laryngite atypique par sa présentation ou son évolution
- Suspicion d’une laryngo-trachéite bactérienne
- Éliminer une pathologie sous-jacente (laryngite récidivantes, âge < 6 mois)
 L’imagerie (radiographie cervicale et thoracique) est indiquée si le diagnostic est incertain
et si l’état du patient le permet. Elle permet de rechercher des signes en faveur d’une autre
étiologie.

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b.3 Traitement
L’évolution des LASG est rapidement favorable grâce à la corticothérapie. Les formes graves
nécessitant une assistance respiratoire ou une trachéotomie ne représentent que 2 à 5% des cas.
Les récidives sont possibles et doivent faire rechercher les facteurs favorisants : tabagisme
passif, RGO, allergie, sténose laryngo-trachéale acquise ou congénitale, angiome sous glottique
(nourrisson moins de 6 mois).
Le traitement se fait en ambulatoire si l’évolution est favorable sous corticothérapie. Sinon
l’hospitalisation est indispensable.

 Traitement symptomatique
- Quelle que soit la gravité du tableau clinique
- Eviter l’agitation de l’enfant
 Installer l’enfant le plus confortablement possible (bras d’un parent)
 Approche calme; éviter les bilans sanguins qui pourrait l’agiter davantage
- +/- oxygénothérapie par le moyen accepté par l’enfant
 Corticothérapie

- Les corticoïdes peuvent être administrés per os ou en nébulisation et constituent le

traitement de base des LASG.
- Diminution de la durée et la sévérité des symptômes (effet anti-inflammatoire)
- Pic d’efficacité survient 6 heures après la prise
- Molécules:
 Budésonide en aérosol
 Dexaméthasone 0,6 mg/kg
 Bétaméthasone (celestène) 10-20 gouttes/kg/j
 Prednisolone (solupred) 1-2 mg/kg/j

- Habituellement on propose une corticothérapie par voie orale pendant 3 jours sans
dégression des doses
 Aérosols d’adrénaline

- Réduction rapide et efficace de l’œdème sous-glottique (10 à 30 minutes)

- Traitement réservée aux formes modérées à sévères
- Impose classiquement une surveillance de 3 heures aux urgences (tachycardie, agitation,
hypertension)

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 - Posologie:
 5 mg (5 ml) d’adrénaline à passer en 15 min (≥ 5 kg)
 2,5 mg (2,5 ml) d’adrénaline à passer en 15 min (< 5 kg)

- Si l’état le justifie, ils peuvent ensuite être répétés toutes les heures, en attendant le pic
d’efficacité des corticoïdes
- Hospitalisation conseillée si plus de 3 aérosols sont nécessaires
c. Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne :

C’est une infection bactérienne concomitante du larynx et de l’arbre trachéo-bronchique. Elle

est rare mais grave. Elle se présente comme une obstruction aigue des voies aériennes dans un
contexte de fièvre élevée. Cette obstruction est liée à des sécrétions trachéales très épaisses. Les
germe en cause sont : staphylocoque auréus+++, Haemophilus influenzae de type B et
Moraxella catarrhalis.
Le tableau s’installe rapidement associant des signes de détresse respiratoire et un syndrome
infectieux. La dyspnée est d’abord laryngée puis mixte. Le syndrome général est marqué :
asthénie, frissons, fièvre élevée, pâleur.
L’endoscopie est nécessaire pour confirmer le diagnostic, elle retrouve un larynx et une
épiglotte normale, mais des dépôts purulents sont présents dans la trachée et nécessitent parfois
une désobstruction.
Le traitement est adapté en fonction de la détresse respiratoire et peut nécessiter une intubation
avec ventilation. Il repose sur une antibiothérapie parentérale à large spectre couvrant les
germes principalement en cause : amoxicilline + acide clavulanique, ceftriaxone. Cette
antibiothérapie sera adaptée aux prélèvements broncho-pulmonaires.

d. Laryngite striduleuse (laryngite spasmodique):

Elle survient chez l’enfant de 3 à 6 ans et fait intervenir un spasme laryngé de courte durée.
Le début est nocturne et brutal, avec des quintes de toux rauques, suivi d’un accès de dyspnée
laryngée. Cette crise cède spontanément en moins d’une heure. Elle peut se répéter, mais entre
les crises l’enfant est asymptomatique.
L’étiopathogénie de cette laryngite n’est pas clairement établie. Certains évoquent une
participation allergique ou inflammatoire, d’autres la participation d’un reflux gastro-
œsophagien ou encore une manifestation de l’anxiété.
Le diagnostic différentiel est celui de l’inhalation d’un corps étranger.

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L’évolution est favorable et le traitement est symptomatique : rassurer le patient et son
entourage, corticothérapie (3 à 4 jours), traitement d’un éventuel RGO.

e. Autres :
- La laryngite diphtérique (Croup) : exceptionnelle depuis la vaccination obligatoire.
- Autres laryngites spécifiques: elles peuvent accompagner la rougeole, la grippe, les
oreillons, la rubéole, la varicelle, les infections herpétiques...
2. Dyspnée non fébrile :
a. Corps étranger laryngé :
- 1er diagnostic à évoquer dans ce contexte (apyrétique).
- Recherche systématique d’un syndrome de pénétration.
- Symptomatologie variable en fonction du siège laryngé.
- Radiographie larynx-thorax (en l’absence d’indication de geste thérapeutique urgent) :
corps étranger radio-opaque (10% des cas), recherche d’une complication…
- Endoscopie diagnostique et thérapeutique.
b. Traumatisme laryngé:
- Traumatisme externe cervical.
- Traumatisme interne post intubation.
c. Brûlure laryngé:
- Types : produits caustiques, acides ou basiques, gaz toxiques, fumée toxique…
- Symptomatologie variable, souvent associé à d’autres lésions :
 pharynx, œsophage, estomac (produit caustique).
 arbre respiratoire (gaz, fumée).
d. Œdème laryngé:
- Œdème allergique de Quincke
- Œdème angioneurotique héréditaire
e. Tumorale : Papillomatose laryngée

Il s'agit d'une lésion tumorale bénigne d'origine virale (papillomavirus) exceptionnellement

dyspnéisante.
D. Adulte :
1. Les tumeurs atteignant le larynx :
a. cancer du larynx :

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Il s’agit d’un patient de la cinquantaine avec terrain alcoolo-tabagique ancien. La dyspnée a été
précédée d’une phase assez longue de dysphonie et s’aggrave progressivement.
b. Tumeurs bénignes du larynx :
Sont rares et exceptionnellement révélées par une dyspnée.
2. Les paralysies laryngées :
Si elles sont bilatérales et en fermeture (diplégies laryngées) peuvent entraîner une dyspnée
importante chronique mais aussi un syndrome asphyxique aigu nécessitant parfois une
trachéotomie en urgence.
3. Les sténoses laryngées ou laryngo-trachéales :
Les sténoses laryngées ou laryngo-trachéales sont d’origine cicatricielle :
- soit après un traumatisme du larynx méconnu ou traité.
- soit plus souvent après une intubation laryngotrachéale ou une trachéotomie faite trop haut,
parfois après une chirurgie partielle laryngée pour cancer.
4. Les causes inflammatoires :
- L’œdème allergique laryngé
- L’œdème angioneurotique familial
- Les épiglottites aiguës
- Œdèmes laryngés d’origine traumatique
5. Les corps étrangers du larynx :
Sont exceptionnels, volontiers alimentaires. Seul le corps étranger enclavé dans le larynx
provoque une dyspnée laryngée.

Conclusion :
Les dyspnées laryngées sont des urgences pouvant engager le pronostic vital immédiat. Il faut
savoir en reconnaître les signes de gravité afin d'effectuer des gestes de sauvetage en urgence
et orienter la prise en charge immédiate du malade.
Le diagnostic étiologique repose avant tout sur la fibroscopie pharyngolaryngée, si l'état
respiratoire du malade le permet. Dans certaines situations, il nécessite une endoscopie
laryngotrachéobronchique complémentaire sous anesthésie générale permettant de confirmer le
diagnostic en cas de discordance entre symptômes et aspects fibroscopiques, d'éliminer une
autre pathologie laryngotrachéale associée, et de réaliser le traitement.

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Références :
1- E. Lescanne, S. Pondaven, V. Bouetel, D. Bakhos, V. Lesage, S. Morinière. Diagnostic des
dyspnées laryngées de l’enfant. EMC, Oto-rhino-laryngologie 20-641-A-10, 2004.
2- Convert C, Houliat T, Franco-Vidal V, Darrouzet V. Diagnostic des dyspnées laryngées de
l’adulte. EMC, Oto-rhino-laryngologie, 20-643-A-10, 2007.
3- Le Larynx de l’enfant. Denoyelle F, Froelich P, Couloigner V, Nicollas R, Rapport de la
Société Française d'ORL et Chirurgie Cervico-Faciale. Européenne d'Edition (Paris), 2011.

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