Bilan de santé

Les pathologies bucco-dentaires ainsi que les soins et traitements bucco-dentaires pouvant être entrepris peuvent interférer avec votre
état de santé actuel ou une maladie même ancienne. Ce questionnaire a pour but d'éviter une prescription de médicaments ou un acte
médical pouvant vous être dangereux et de connaître d'éventuelles contre-indications. Aussi, nous vous demandons de remplir ce
questionnaire avec précision ; si vous ne savez pas, passez aux questions suivantes.
Les réponses seront réexaminées et si besoin complétées lors de l'entretien avec votre chirurgien-dentiste. Vos réponses sont
uniquement utilisées pour compléter votre dossier médical et restent strictement confidentielles. Ce questionnaire est à remplir par le
(la) patient(e), ou par un parent ou tuteur le cas échéant. Nous vous remercions de votre collaboration.

Nom Prénom n° SS
Assurance Maladie Complémentaire
Pensez à vous munir de votre attestation pour votre prochain rendez-vous
Nom de naissance
Adresse
lib Code postal Ville
Tél. domicile portable professionnel
E-mail
Nom, prénom et coordonnées du tuteur ou curateur, le cas échéant

Date de naissance Taille Poids (kg) ¨ Masculin ¨ Féminin

Sexe
Profession ¨ Étudiant ¨ Sans emploi ¨ Actif ¨ Retraité
Motif de votre consultation dentaire ¨ Urgence ¨ Bilan ¨ Contrôle/Détartrage ¨ Autre
Si un professionnel de santé vous adresse, indiquez ses nom, prénom et coordonnées

En cas de changement de praticien, motif et coordonnées du chirurgien-dentiste

A quand remonte votre dernière consultation dentaire ?

Etes-vous anxieux(se) à l'idée de réaliser des soins dentaires ? ¨ Pas du tout ¨ Un peu ¨ Moyennement ¨ Beaucoup
Comment percevez-vous l'état général de votre bouche ? ¨ Excellent ¨ Bon ¨ Correct ¨ Mauvais
Lors de précédentes visites chez le dentiste
Avez-vous déjà eu des pertes de connaissance ou un malaise vagal ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous eu un réflexe nauséeux pendant les soins ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous eu un saignement prolongé suite à une intervention chirurgicale, extraction dentaire ou des
blessures ? ¨ Non ¨ Oui
Êtes-vous sujet(e) aux ecchymoses ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous eu des réactions anormales à la
suite d'une anesthésie ? ¨ Non ¨ Oui Lesquelles ?

Vous-a-t-on prescrit des antibiotiques avant un traitement dentaire ? ¨ Non ¨ Oui

Avez-vous connu une expérience déplaisante
ou rencontré une difficulté particulière ? ¨ Non ¨ Oui De quelle nature ?

Avez-vous des difficultés à rester allongé(e) ou

à garder la bouche ouverte ? ¨ Non ¨ Oui Précisez

Dernière modification : mardi 6 juin 2023 10:26:58 1/5

 Pratiquez- vous un sport ? ¨ Non ¨ Oui Lequel ?
Pratiquez-vous un instrument de musique ? ¨ Non ¨ Oui Lequel ?
Autres activités de loisir
Fumez-vous ? ¨ Non ¨ Oui ¨ a arrêté Sous quelle forme ?
Précisez votre consommation par jour par semaine par mois
Arrêté le
Consommez-vous de l'alcool ? ¨ Jamais ¨ Rarement ¨ Régulièrement
Consommez-vous des stupéfiants ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous fait l'objet de violences, physiques ou psychologiques ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous reçu un choc violent sur la tête, le cou ou ailleurs ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous subi des violences dans l'enfance, au travail ou dans votre vie de couple ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous subi des évènements qui vous ont fait mal et qui continuent à vous faire mal aujourd'hui ? ¨ Non ¨ Oui

Pour les femmes

Êtes-vous ou supposez-vous être enceinte ? ¨ Non ¨ Oui Date prévue de l'accouchement
Allaitez-vous ? ¨ Non ¨ Oui Une grossesse est-elle souhaitée ou attendue prochainement ? ¨ Non ¨ Oui
Moyen de contraception

Nom, prénom et coordonnées de votre médecin traitant

A quand remonte votre dernier examen médical ?

Si vous êtes suivi par un spécialiste en ville ou à l'hôpital, motif, nom, prénom et coordonnées

Prenez-vous actuellement ou régulièrement des

médicaments ? ¨ Non ¨ Oui Lesquels ?

Merci de bien vouloir, au choix : ¨ Apporter l'ordonnance au prochain rendez-vous ¨ Adresser un scan par mail
Avez-vous subi des interventions
chirurgicales ? ¨ Non ¨ Oui Lesquelles ?

Une intervention chirurgicale est-elle prévue prochainement ? ¨ Non ¨ Oui Laquelle ?

Avez-vous été hospitalisé au cours des 5 dernières années ? ¨ Non ¨ Oui Pour quel motif ?
Souffrez-vous d'un handicap particulier ? ¨ Non ¨ Oui De quelle nature ?

Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une affection ou de plusieurs affections de la liste suivante ?

(Si oui, cochez la case correspondante)
Maladie cardiovasculaire Maladie respiratoire Maladie nez/gorge/oreille
¨ Hypertension artérielle ¨ Asthme ¨ Angine
¨ Infarctus du myocarde ¨ Insuffisance respiratoire ¨ Sinusite chronique
¨ Angine de poitrine (angor) ¨ Bronchite chronique ¨ Rhume ou rhino-pharyngite
¨ Anomalie du rythme cardiaque ¨ Tuberculose chronique
¨ Insuffisance cardiaque ¨ Otite
Maladie digestive ¨ Acouphènes
¨ Endocardite infectieuse ¨ Cirrhose
¨ Affection valvulaire ou souffle au ¨ Vertige ou trouble de l'équilibre
cœur
¨ Insuffisance hépatique
¨ Ulcère gastroduodénal Maladie du sommeil
¨ Malformation cardiaque ¨ Insomnie
¨ Accident vasculaire cérébral (AVC) ¨ Brûlures d'estomac (gastrite)
¨ Reflux gastro-œsophagien ¨ Syndrome d'apnées obstructives du
¨ Rhumatisme articulaire aigu sommeil
¨ Troubles circulatoires (phlébite) ¨ Rectocolite hémorragique (RCH)
¨ Ronflement, fatigue ou somnolence
¨ Embolie pulmonaire ¨ Maladie de Crohn
¨ Autres
¨ Angioplastie cardiaque (stent) ¨ Colite Précisez

Dernière modification : mardi 6 juin 2023 10:26:58 2/5

Maladie du système nerveux Maladie du sang Maladie rhumatologique
¨ Spasmophilie ¨ Anémie ¨ Arthrose
¨ Crise de tétanie ¨ Purpura ¨ Ostéoporose
¨ Épilepsie, convulsion ¨ Hémophilie ¨ Polyarthrite rhumatoïde
¨ Maladie d'Alzheimer ¨ Autre déficit en facteur de ¨ Spondylarthrite ankylosante
¨ Maladie de Parkinson coagulation ¨ Maladie de Paget
Lequel ?
¨ Migraine ¨ Tendinites
¨ Algies ou douleurs de la face,
épaules, cou

Maladie rénale Maladie infectieuse Maladie endocrinienne

¨ Insuffisance rénale modérée et ¨ Sérologie hépatite B positive ¨ Diabète
sévère ¨ Sérologie hépatite C positive ¨ Hypothyroïdie
¨ Insuffisance rénale terminale ¨ Sérologie HIV positive ¨ Hyperthyroïdie
(dialyse)
¨ SIDA ¨ Troubles des glandes surrénales
¨ Pyélonéphrites à répétition
¨ Herpès (bouton de fièvre)
¨ Candidose
Maladie des yeux Maladie de peau Autres troubles
¨ Glaucome ¨ Eczéma ¨ Troubles psychiatriques
¨ DMLA ¨ Psoriasis ¨ Dépression
¨ Autres ¨ Troubles du comportement
Précisez alimentaire (anorexie, boulimie)

Je ne présente aucune de ces affections ¨

Avez-vous déjà souffert d'un cancer ? ¨ Non ¨ Oui Lequel ? A quelle date ?

Autres maladies

Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement de la liste suivante ?

(Si oui, cochez la case correspondante)
Avez-vous été traité par radiothérapie ? ¨ Non ¨ Oui (traitement par irradiation)

A quelle date ?
Avez-vous été traité par chimiothérapie ? ¨ Non ¨ Oui A quelle date ?
Avez-vous subi une greffe ? ¨ Non ¨ Oui Laquelle ? A quelle date ?
Avez-vous reçu une transfusion ? ¨ Non ¨ Oui A quelle date ?
Êtes-vous porteur d'un pacemaker ? ¨ Non ¨ Oui A quelle date ?
Avez-vous subi une chirurgie cardiaque ? ¨ Non ¨ Oui (pontage aorto-coronaire)

A quelle date ?
Suivez-vous un traitement pour fluidifier le sang (ex: Aspirine®, Aspegic®, Kardegic®, Plavix®, Efient®, Brilique®, Ticlid®,
(antiagrégant plaquettaire) ? ¨ Non ¨ Oui Cebutid®, Asasantine®, Duoplavin®, ...)

A quelle date ?
(ex: Sintron®, Minisintrom® ,Previscan®, Coumadine®, Calciparine®,
Êtes-vous sous anticoagulant ? ¨ Non ¨ Oui Fraxiparine®, Eliquis®, Xarelto® ,Pradaxa® , ...)
Lequel ?
A quelle date ?
Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement par corticoïde au long cours ? (supérieure à 1 mois) ¨ Non ¨ Oui
Lequel ?
A quelle date ?
Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement (ex: Imurel®, Cellcept® ,Myfortic®, Methotrexate®, Humira®, Enbrel®,
par immunosuppresseurs ? ¨ Non ¨ Oui Remicade®, Cimzia®, Simponi®, …)

Lequel ?
Date de la dernière prise
Avez-vous une prothèse orthopédique ? ¨ Non ¨ Oui (hanche, genou, coude, ...)

A quelle date ?

Dernière modification : mardi 6 juin 2023 10:26:58 3/5

 (ex: Didronel®, Skélid® ,Ostepam®, Lytos®, Clastoban®, Fosamax®,
Avez-vous pris ou prenez-vous (même dans les
10 ans) un traitement aux biphosphonates ? ¨ Non ¨ Oui Fosavance®, Adrovance®, Actonel®, Bonviva®, Bondronat®, Zométa®,
Aclasta®, Prolia®, Xgeva®, Protelos®, ...)
Sous quelle forme
(voie orale ou perfusion IV, injection) ?
Date de la dernière prise
Prenez-vous un traitement neuroleptique ou au lithium ? ¨ Non ¨ Oui
Suivez-vous un régime alimentaire particulier ? ¨ Non ¨ Oui Lequel ?

Autres traitements

Êtes-vous allergique ?
(Si oui, cochez la case correspondante)
¨ Anesthésiques locaux ¨ Aspirine ¨ Antibiotiques Précisez
¨ Codéine ¨ Ibuprofène (ex : Advil®, Nurofen®,Spifen®, ...)
¨ Iode et produits dérivés ¨ Sédatifs ou neuroleptique Précisez
¨ Autres médicaments Précisez
¨ Métaux ¨ Latex ou gants médicaux, ménagers ¨ Résines (prothèses résines, couronnes résines, ...)
¨ Allergie alimentaire (banane, avocat, kiwi, châtaigne, sarrasin, poivron)
¨ Autres produits Précisez
Signes apparus (plaques rouges, œdème de
Quincke, vertige, diarrhées, maux d'estomac)

Je n'ai aucune de ces allergies ¨

Apprendre à mieux vous connaître sur le plan bucco-dentaire
Vos gencives
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous déjà été diagnostiqué ou traité pour une maladie des gencives ? ¨ Non ¨ Oui
Nature du diagnostic et/ou du traitement
Y a-t-il des antécédents de maladie des
gencives dans votre famille (gingivite, ¨ Non ¨ Oui Précisez
parodontite, déchaussement...) ?
Avez-vous déjà remarqué des déchaussements
au niveau de vos gencives ? ¨ Non ¨ Oui Précisez

Vos dents, quels sont les problèmes dentaires à nous signaler ?

Sensibilité ¨ Non ¨ Oui ¨ Chaud ¨ Froid ¨ Acide ¨ Sucré ¨ Pression
À quoi ?
¨ Non ¨ Oui
Mobilité dentaire
Hormis les dents de sagesse et les dents de lait, avez-vous eu d'autres dents extraites ? ¨ Non ¨ Oui
Les dents extraites sont-elles remplacées ? ¨ Non ¨ Oui
Souhaitez-vous remplacer vos dents absentes ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Avez-vous suivi un traitement orthodontique ? ¨ Non ¨ Oui Quand ?
Avez-vous subi une chirurgie des mâchoires ? ¨ Non ¨ Oui Quand ?
Vous arrive-t-il fréquemment que des aliments
restent coincés entre vos dents ? ¨ Non ¨ Oui A quel(s) endroit(s)

Avez-vous eu des caries au cours des 5 dernières années ? ¨ Non ¨ Oui Précisez
Vos dents se sont-elles raccourcies, affinées ou
usées au cours des 5 dernières années ? ¨ Non ¨ Oui Précisez

Vos mâchoires
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? ¨ Non ¨ Oui Quand ? ¨ Le jour ¨ La nuit

Dernière modification : mardi 6 juin 2023 10:26:58 4/5

Avez-vous remarqué des craquements,
claquements ou une douleur de vos mâchoires
lors des mouvements d'ouverture de la ¨ Non ¨ Oui Précisez
bouche ?
Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche ? ¨ Non ¨ Oui
Votre mâchoire s'est-elle déjà bloquée ? ¨ Non ¨ Oui En quelles circonstances ?
Avez-vous des maux de tête, d'oreilles, de douleurs aux mâchoires au réveil ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous des difficultés à vous alimenter, à
avaler ou à mâcher/croquer certains aliments ? ¨ Non ¨ Oui Pour quelle raison ?

Portez-vous ou avez-vous déjà porté une

gouttière pour dormir ? ¨ Non ¨ Oui Pour quelle raison ?

Votre hygiène bucco-dentaire

Utilisez-vous une brosse à dents ? ¨ Non ¨ Oui ¨ Une brosse à dents manuelle ¨ Une brosse à dents électrique
Les poils de la brosse sont ¨ Souples ¨ Medium ¨ Durs
Quand vous brossez-vous les dents ? ¨ Matin ¨ Midi ¨ Soir
A quel rythme changez-vous votre brosse à dents ?

Utilisez-vous ¨ Du fil de soie dentaire ¨ Des brossettes interdentaires ¨ Des bains de bouche ¨ Autres
Croyez-vous avoir mauvaise haleine ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous déjà utilisé du révélateur de plaque dentaire ? ¨ Non ¨ Oui ¨ Je ne sais pas ce que c'est
Avez-vous l'une des habitudes suivantes ?
Succion du pouce ¨ Non ¨ Oui Se mordre les joues, les lèvres ou la langue ¨ Non ¨ Oui
Se ronger les ongles ¨ Non ¨ Oui Utiliser ses dents pour couper du fil, ouvrir des emballages ¨ Non ¨ Oui
Mâcher un stylo, un cure dent ¨ Non ¨ Oui Autres habitudes ¨ Non ¨ Oui Précisez
Croquer des glaçons ou des aliments très durs (noix...) ¨ Non ¨ Oui
Consommation de boissons sucrées / acides
(jus de fruits, sodas...) ¨ Jamais ¨ Occasionnellement ¨ Régulièrement ¨ Tous les jours
Manger entre les repas ¨ Jamais ¨ Occasionnellement ¨ Régulièrement ¨ Tous les jours
L'esthétique de votre bouche
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ? ¨ Non ¨ Oui
Avez-vous déjà eu un traitement pour éclaircir vos dents ? ¨ Non ¨ Oui
Êtes-vous satisfait de l'apparence de vos dents et de vos gencives ? ¨ Non ¨ Oui
Si vous aviez la possibilité de changer votre
sourire, qu'aimeriez-vous changer ?

Quelle est votre préoccupation principale

concernant vos dents ?
Avez-vous le sentiment que vos dents sont moins bien alignées qu'avant ou qu'elles se chevauchent ? ¨ Non ¨ Oui
Comment avez-vous connu le cabinet ?

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème de santé non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider
à vous soigner dans les meilleures conditions, nous vous remercions de le préciser ci-dessous :

Pour votre prochain rendez-vous, n'oubliez pas de vous munir :

- des ordonnances des médicaments que vous prenez,
- des éventuelles radios dentaires en votre possession,
- de votre carte Vitale et des éventuels justificatifs papier pour votre remboursement.

A ma connaissance, j'atteste de l'exactitude de ces informations. En cas de modification(s) de mon état de santé, et/ou de mes
prescriptions médicales, j'en informerai le praticien traitant au rendez-vous suivant
Fait à Date
Signature

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