Morsures et piqûres venimeuses
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Morsures de serpent et envenimation
Piqûres de scorpion et envenimations
Morsures d'araignées et envenimations
Piqûres d'hyménoptères (abeilles, guêpes et frelons)
Morsures de serpent et envenimation
Plus de 50 % des piqûres sont des morsures sèches, c'est à dire qu'il n'y a pas eu
d'envenimation. En cas d'injection de venin, la gravité de l'envenimation dépend de l'espèce, de la
quantité de venin injectée, de la localisation de la morsure (les morsures à la tête et au cou sont les
plus dangereuses) ainsi que du poids, de l'état général et de l'âge du sujet. individuel (plus grave
chez les enfants).
Il est rare que le serpent impliqué soit identifié. Cependant, l’observation des signes cliniques peut
orienter le diagnostic et la prise en charge. Deux syndromes majeurs sont identifiés :
les troubles neurologiques évoluant vers une paralysie des muscles respiratoires et un coma
sont des manifestations courantes des envenimations élapidés (cobra, mamba, etc.) ;
des lésions locales étendues (douleur intense, inflammation avec œdème et nécrose) et des
anomalies de la coagulation sont des manifestations courantes d'une envenimation par des
vipérides ou des crotalidés (serpent à sonnette).
Les manifestations cliniques et la prise en charge des morsures et envenimations sont décrites
dans le tableau ci-dessous.
Le diagnostic précoce et la surveillance des anomalies de la coagulation reposent sur des tests de
coagulation du sang total réalisés en tube sec (à l'arrivée du patient puis toutes les 4 à 6 heures le
premier jour).
Prélever 2 à 5 ml de sang total, attendre 30 minutes et examiner le tube :
Coagulation complète : aucune anomalie de coagulation
Coagulation incomplète ou absence de coagulation : anomalie de la coagulation, sensibilité
et
aux saignements
En cas d'anomalies de la coagulation, poursuivre la surveillance une fois par jour jusqu'à ce que la
coagulation redevienne normale.
Le traitement étiologique repose sur l'administration de sérum antivenin de serpent, uniquement
en cas d'apparition de manifestations cliniques claires d'envenimation ou d'anomalies de la
coagulation.
Les sérums antivenins sont efficaces, mais rarement disponibles (vérifier la disponibilité locale) et
difficiles à conserver. Le sérum antivenimeux doit être administré le plus tôt possible : par
perfusion IV (dans du chlorure de sodium à 0,9 %) en cas d'utilisation d'un sérum mal purifié ; par
IV lente en cas d'envenimation sévère si le sérum est réputé bien purifié. Répéter l'administration
de sérum antivenin après 4 ou 6 heures si les symptômes d'envenimation persistent.
Pour tous les patients, préparez-vous à une réaction anaphylactique qui, malgré sa gravité
potentielle (choc), est généralement plus facile à contrôler que les troubles de la coagulation
ou les troubles neurologiques graves.
Chez les patients asymptomatiques (piqûres sans signes d'envenimation et avec coagulation
normale), la surveillance doit se poursuivre pendant au moins 12 heures (24 heures de préférence).
Signes cliniques et traitement
Temps
écoulé Agresseur
Manifestations cliniques Traitement
depuis la possible
morsure
Mordre
0 Fang marque ? Repos strict, immobilisation du
la douleur au site de la morsure membre avec une attelle pour
(un)
ralentir la diffusion du venin .
Nettoyage des plaies.
Prophylaxie contre le tétanos (
Tétanos, Chapitre 7).
Observer les manifestations
d’envenimation. Au niveau du
dispensaire, préparer
l'évacuation des patients vers un
centre de référence.
Envenimation
10-30 Hypotension, myosis, Élapidés Insérez une ligne IV périphérique.
minutes salivation et transpiration Sérum antivenin IV dès que
excessives, dysphagie, possible.
dyspnée
Paresthésie locale, parésie
Syndrome inflammatoire : Vipéridés Insérez une ligne IV périphérique.
douleur intense, œdème Crotalidés Sérum antivenin IV dès que
régional étendu possible.
(b)
Analgésiques .
(b)
IV ou PO anti-inflammatoires.
30 minutes à Syndrome de Cobra : Élapidés Intubation et ventilation assistée.
5 heures affaissement bilatéral des VoirChoc, Chapitre 1.
paupières, trismus, paralysie
des muscles respiratoires
Choc
30 minutes- Syndôme hémorragique : Vipéridés Surveiller la coagulation (test de
48 heures épistaxis, purpura, hémolyse Crotalidés coagulation sanguine en tube
ou coagulation intra-vasculaire sec).
disséminée Transfusion de sang frais en cas
Choc d'anémie sévère.
VoirChoc, Chapitre 1.
6 heures Aucun signe ou modification ? Rassurer le patient.
ou plus de la coagulation (serpents non Renvoyez-le chez lui après 12
venimeux ou morsure de heures.
serpent sans envenimation)
Nécrose des tissus Remove blisters, clean; daily (non
occlusive) dressings.
Surgical intervention for necrosis,
depending on the extent, after
the lesions stabilise (minimum 15
days).
(a) Tourniquets, incision-suction and cauterisation are ineffective and may be dangerous.
(b) Do not use acetylsalicylic acid (aspirin).
In case of clinical evidence of infection only: drainage of any abscess; amoxicillin/clavulanic acid
(co-amoxiclav) for 7 to 10 days in case of cellulitis.
Infections are relatively rare, and most often associated with traditional treatment or with
nosocomial transmission after unnecessary or premature surgery.
Scorpion stings and envenomation
In most cases, the sting causes local effects including: pain, oedema, erythema. Management
includes strict rest, wound cleansing, analgesics PO, and tetanus prophylaxis (see Tetanus,
Chapter 7).
In patients with significant pain, infiltrate the area around the sting with local anaesthetic (1%
lidocaine). Observe for 12 hours.
General signs appear in the event of severe envenomation: hypertension, excessive salivation and
sweating, hyperthermia, vomiting, diarrhoea, muscle pain, respiratory difficulties, seizures; rarely,
shock.
Aetiological treatment:
The use of scorpion antivenom sera is controversial (most of them are not very effective; they may
be poorly tolerated due to insufficient purification).
In practice, in countries where scorpion envenomations are severe (North Africa, the Middle East,
Central America and Amazonia), check local availability of antivenom sera and follow national
recommendations.
The criteria for administration are the severity of the envenomation, the age of the patient (more
severe in children) and the time elapsed since the sting. This should not exceed 2 to 3 hours. If the
time elapsed is more than 2 or 3 hours, the benefit of antivenom serum is poor in comparison with
the risk of anaphylaxis (in contrast to envenomation by snakes).
Symptomatic treatment:
In the event of vomiting, diarrhoea or excessive sweating: prevention of dehydration (oral
rehydration salts), especially in children.
In the event of muscle pain: 10% calcium gluconate slow IV (children: 5 ml per injection,
adults: 10 ml per injection, administered over 10 to 20 minutes).
In the event of seizures: diazepam may be used with caution; the risk of respiratory depression
is increased in envenomated patients (see Seizures, Chapter 1).
Spider bites and envenomation
Treatment is usually limited to wound cleansing, strict rest, analgesics PO and tetanus prophylaxis
(see Tetanus, Chapter 7).
Severe envenomations are rare. There are two main clinical syndromes:
Syndrome neurotoxique (araignée veuve noire) : douleurs musculaires sévères, tachycardie,
hypertension, nausées, vomissements, maux de tête, transpiration excessive. Les signes
évoluent pendant 24 heures puis disparaissent spontanément en quelques jours.
Syndrome nécrotique (araignée recluse) : lésions tissulaires locales, nécrose et ulcération
possibles ; signes généraux légers (fièvre, frissons, malaises et vomissements) qui
disparaissent généralement en quelques jours. Si elle est présente, l’hémolyse peut parfois
mettre la vie en danger.
Outre les mesures générales énumérées ci-dessus, le traitement comprend l'administration de
gluconate de calcium à 10 % par voie IV lente en cas de spasmes musculaires (enfants : 5 ml par
injection, adultes : 10 ml par injection, administrés en 10 à 20 minutes).
L'incision et le débridement des tissus nécrotiques ne sont pas recommandés (pas utiles ; peuvent
nuire à la guérison).
Piqûres d'hyménoptères (abeilles, guêpes et frelons)
Soins locaux : retirer le dard incrusté (abeille) ; Nettoyer avec du savon et de l'eau; lotion à la
calamine en cas de prurigin (enfant et adulte : une application 3 à 4 fois par jour en couche fine).
Analgésiques si nécessaire (paracétamol PO).
En cas de réaction anaphylactique :
épinéphrine ( adrénaline ) IM
Utiliser une solution d'épinéphrine non diluée (1 : 1000 = 1 mg/ml) et une seringue de 1 ml
graduée en 0,01 ml chez l'enfant :
Enfant de moins de 6 ans : 0,15 ml
Enfant de 6 à 12 ans : 0,3 ml
Enfants de plus de 12 ans et adultes : 0,5 ml
Pour les enfants, si une seringue de 1 ml n'est pas disponible, utiliser une solution diluée, c'est-à-
dire ajouter 1 mg d'épinéphine à 9 ml de chlorure de sodium à 0,9 % pour obtenir une solution à
0,1 mg/ml (1 : 10 000) :
Enfant de moins de 6 ans : 1,5 ml
Enfants de 6 à 12 ans : 3 ml
Répéter après 5 minutes si aucune amélioration clinique.
Chez les patients présentant un collapsus circulatoire ou ceux dont l'état se détériore malgré la
réception d'épinéphrine IM, utilisez de l'épinéphrine IV (pour les doses, voir Choc anaphylactique ,
chapitre 1).
Notes de bas de page
(un)Il peut y avoir un délai considérable entre la diminution des facteurs de coagulation (moins de 30 minutes après
la morsure) et les premiers signes de saignement (autres qu'un saignement au site de la morsure et/ou
l'apparition de cloques séro-sanguines), ce qui peut apparaître seulement 3 jours après la morsure. À l’inverse,
les saignements peuvent disparaître avant la normalisation des paramètres de coagulation.
