DOSSIER Endodontie

DOSSIER
Endodontie
Coordination scientifique Stéphane Simon

J e félicite Stéphane Simon d’avoir pris l’initiative de

coordonner ce dossier de L’Information Dentaire sur
l’Endodontie avec la volonté sous-jacente de mettre
l’accent sur l’état actuel de l’enseignement et de la pratique
mis en place dans le cadre de l’ADF a la lourde tâche
d’en établir les critères en endodontie (voir l’article du
Dr Jean-Philippe Mallet). Cela n’est pas simple, car la
compétence peut être définie comme une qualification
de la discipline en France. En effet, force est de constater professionnelle qui se décline en savoir (les connaissances
que, dans la réalité exigeante d’un exercice quotidien en fondamentales et leur intégration), en savoir-faire (pra-
omnipratique, la formation initiale reçue en endodontie tique, habileté et expérience clinique) et savoir-être
lors du cursus universitaire se révèle bien souvent insuffi- (comportements relationnels spécifiques dans une situa-
sante pour gérer des situations cliniques qui sont de plus en tion donnée). Lorsqu’elle est acquise, la compétence est
plus complexes. Par ailleurs, les avancées de la recherche, mise en œuvre pour remplir de façon pertinente les tâches
de la technologie et d’une instrumentation foisonnante et qui sont attendues, la performance en étant la traduction
sophistiquée impliquent une mise à jour permanente des totale ou partielle dans lesdites situations. Au vu de cette
connaissances et un entraînement clinique spécifique. Il est définition, il semble que l’évaluation objective et pratique
clair que la participation ponctuelle à des congrès comme des trois volets de la compétence ne peut être abordée
celui de l’ADF ou à des formations continues d’une ou deux dans ses spécificités que dans le cours d’un enseignement
journées, même si cela relève d’une intention louable, ne de troisième cycle qui est d’ailleurs pris en compte dans
peut permettre d’affronter l’ensemble des défis rencontrés les propositions du groupe de travail.
en clinique. La spécialité en endodontie n’étant pas reconnue en
Afin d’optimiser la qualité des soins en Odontologie, il France, l’Université propose des formations diplômantes
apparaît clairement, dans une politique de santé publique, ou diplômes universitaires dans la discipline. Parmi les seize
qu’une compétence spécifique dans chaque discipline facultés d’Odontologie, sept d’entre elles sont concernées.
devient nécessaire. Actuellement, un groupe de travail Bordeaux, Nantes, Nice, Paris 5 et Toulouse organisent

18 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Technique de décompression

SOMMAIRE
20 Traitement conservateur des grandes lésions d’origine
endodontique. La technique de décompression Cédric Buoro,
Hélène Chevalier, Memphis Chopngui, Nuria Cunat Rodriguez,
Abir Eddhaoui, Pascale Fronton, Michaël Guigon, Nathalie
Estran, Loïc Mourlan, José Maria Roca Barcelo, Thomas Rojat,
Frédéric Bukiet, Ludovic Pommel
30 Ostéonécrose des maxillaires d’origine médicamenteuse.
Implications endodontiques Crina Mois, Soazig Glatigny,
Sarah Bouqlila, Sofiane Benmaghnia, Anthony Colnard,
Sophie Testor-Vitaud, Jean-Jacques Lasfargues,
Catherine Besnault
44 Expulsion de la dent permanente : traitement d’urgence,
prévention et gestion des complications associées
Caroline Trocmé, Zeina Aziz, Chrysoula Konti, Julien Thomas,
Stéphane Simon
56 Endodontie et omnipratique : peut-on tout gérer ? Quand
adresser ? Adrien Le Verge, Marion Megly, Antoine Froment,
Cédric Chaudeau, Fabienne Perez, Valérie Armengol
70 Tomographie volumique à faisceau conique : applications
cliniques Franck Florentin, Marie Gurgel-Georgelin,
Franck Diemer
80 Formations diplômantes et compétences particulières
Jean-Philippe Mallet
84 Descriptif des formations postuniversitaires en endodontie

un diplôme Inter-Universitaire d’Endodontie (DIUE) sur Clairement, le traitement endodontique, y compris le

deux ans à temps partiel à raison d’une journée par semaine. retraitement, relève de la capacité professionnelle du chirur-
À Marseille, la formation en endodontie est dispensée en gien-dentiste. À notre avis, et pour être concret, la première des
cinq semaines d’enseignement pendant une année univer- compétences du praticien est d’être en mesure de pouvoir iden-
sitaire dans le cadre d’un Diplôme d’Etudes Supérieures tifier en préopératoire les situations à risque avant de se lancer
Universitaires (DESU). Paris 7 propose de délivrer soit un dans un traitement qui peut aboutir à des complications. C’est
Master Professionnalisant (parcours Endodontie) attes- dans cette direction qu’il faut œuvrer… Dans cette optique,
tant une compétence en endodontie dans un cursus de l’Asssociation Américaine d’Endodontie* a établi une charte
deux ans à temps partiel avec une journée de clinique par qui permet d’évaluer, de façon simple et pratique, la difficulté
semaines, soit un authentique diplôme européen de spé- clinique en prenant en compte différents facteurs de risque
cialité en Endodontie (DUEEC) après validation de trois liés au patient, à la dent et à certains paramètres cliniques sup-
années de formation académique et clinique à temps plein. plémentaires. Par le biais de cases à cocher qui correspondent
Aujourd’hui, ces formations sont évidemment bienvenues, à ces facteurs, on aboutit à trois catégories de difficulté du
même si l’on peut regretter, à l’exception du DUEEC de cas : minimale, modérée ou élevée. La sélection du cas se fait
Paris 7, une part d’activité clinique trop réduite pour la plu- naturellement, elle facilite la prise décision (traiter ou non) et
part d’entre elles. Le lecteur pourra trouver dans ce numéro implique directement le praticien dans le bon pronostic des cas
spécial un échantillon d’articles issus de ces différents DU. qu’il prend en charge.
Il faut reconnaître, néanmoins, que l’investissement en Pierre Machtou
temps et en motivation requis pour suivre ces enseigne- Professeur Emérite
ments constitue un frein non négligeable pour la plupart Université Paris Diderot (Paris 7)
des omnipraticiens qui doivent également se recycler dans
* American Association of Endodontists : Endodontic case difficulty assessment
les autres disciplines. form and guidelines. Colleagues for excellence, Spring/Summer 2005.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 19

DOSSIER Endodontie

Traitement conservateur des grandes

lésions d’origine endodontique
La technique de décompression
Cédric Buoro, Hélène Chevalier, Memphis Chopngui, Nuria Cunat Rodriguez,
Abir Eddhaoui, Pascale Fronton, Michaël Guigon, Nathalie Estran, Loïc Mourlan,
José Maria Roca Barcelo, Thomas Rojat
Diplôme d’Études Spéciales Universitaires en Endodontie de Marseille
Frédéric Bukiet
MCU-PH, Aix-Marseille Université
Coresponsable du DESU en Endodontie de Marseille
Ludovic Pommel
MCU-PH, Aix Marseille Université
Coresponsable du DESU en Endodontie de Marseille

La technique de décompression,
partie intégrante de la thérapeutique
L a prévalence des lésions péri-radiculaires d’ori-
gine endodontique (LIPOE) a été estimée dans
différentes études épidémiologiques et repré-
sente environ 3 à 8 % des dents évaluées et 13 à 51 % des
dents traitées endodontiquement [1].
endodontique, permet de favoriser Sur le plan clinique, ces lésions présentent deux carac-
le drainage et, pour des lésions kystiques téristiques qui peuvent influencer leur traitement et le
volumineuses, de provoquer une forme pronostic : l’étiologie d’une part, et la taille de la lésion
de « marsupialisation » entre l’épithélium ainsi que son étendue aux structures avoisinantes d’autre
part. L’étiologie bactérienne des phénomènes inflam-
kystique et la muqueuse alvéolaire.
matoires péri-apicaux et péri-radiculaires n’est plus à
Elle répond aux objectifs conservateurs démontrer [2]. Elle est aussi responsable des pathologies
de l’endodontie. persistantes après traitement endodontique (parodontite
apicale réfractaire), consécutives à un manque ou à une
insuffisance de désinfection endodontique, à la présence
de canaux oubliés ou encore de micro-organismes extra-
radiculaires (bactéries, biofilms, champignons ou virus) [3].

20 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Technique de décompression

Cependant, d’autres causes sont évoquées pour expliquer sation peut évoquer un facteur significatif de kyste [17].
l’échec des traitements. Il s’agit des réactions à des corps L’absence de liseré d’ostéocondensation et des limites
étrangers en cas de dépassements de matériaux prove- floues en périphérie de la lésion évoquent une lésion
nant du traitement (ciments, fibres de cellulose, etc.) ou maligne ou une lésion bénigne infectée [17]. Un autre
de débris alimentaires [4], mais aussi de réactions consé- élément concerne la présence et l’épaisseur des corticales
cutives à la présence de cristaux de cholestérol et de osseuses résiduelles qui englobent ou non la lésion. En
lésion kystiques vraies [3, 5, 6]. effet, elles vont être à l’origine du tissu de réparation et
Globalement, parmi les LIPOE, 15 % sont des lésions vont conditionner la rapidité et la qualité de la cicatri-
kystiques (participation épithéliale) [7], dont 9 % sont sation osseuse en évitant les cicatrices fibreuses qui ne
des kystes vrais isolés de l’apex par la membrane kystique sont pas des lésions inflammatoires mais signent une
et 6 % sont des kystes en poche reliés par la membrane réparation incomplète. La présence de dents collatérales
épithéliale à l’apex [8]. Cette différence ne peut être faite dont le ou les apex sont situés dans la lésion est un élé-
qu’au cours d’un examen histo-pathologique de la lésion ment important concernant l’aspect conservateur du ou
après biopsie, mais, pour certains praticiens, cette diffé- des actes choisis ainsi que leur chronologie. La question
rence explique la possibilité de cicatrisation des kystes en souvent posée évoque la conservation de la vitalité de ces
poche (reliés au canal radiculaire) par simple traitement dents ou leur traitement endodontique préchirurgical.
orthograde versus les kystes vrais qui ne cicatriseraient Cette dernière solution est souvent retenue et son aspect
pas et imposeraient une exérèse chirurgicale [7, 8, 9]. invasif est contraire aux principes fondamentaux de la
dentisterie actuelle et de l’odontologie conservatrice en
particulier. L’ensemble de ces facteurs doit être évalué
Conséquences cliniques sur les radiographies rétro-alvéolaires avec angulateur et
des lésions volumineuses l’examen CBCT ou DentascanTM.
Enfin, le dernier facteur à considérer est relatif au délai
Le pronostic du traitement ou retraitement orthograde de cicatrisation et au risque de fracture ou d’infiltration
est reconnu comme excellent puisque situé respective- autour d’éléments prothétiques temporaires. En effet,
ment et approximativement entre 90 % et 80 % [10, 11]. l’évaluation de la cicatrisation doit s’effectuer à l’aide de
Il est donc admis que le traitement conservateur d’une radiographies postopératoires tous les 3 mois durant une
infection endodontique repose sur la mise en forme, la année. Certaines lésions vont demander 1 à 4 ans pour
désinfection, l’obturation endodontique et la restaura- cicatriser [18] et on ne peut impliquer le patient pour une
tion coronaire [12, 13]. nouvelle attente, similaire, si l’acte chirurgical est indi-
Le traitement orthograde constitue donc l’acte théra- qué à l’issue de cette période. La vie sociétale devient
peutique de première intention à réaliser pour prévenir donc un élément à part entière du pronostic et de la prise
la récidive et assurer le maintien du résultat [13]. de décision.
Pour Nair [9], les kystes vrais, en particulier les plus D’autre part, et concernant les grandes lésions avec rup-
volumineux, auraient une chance amoindrie de cicatri- ture des corticales, l’exérèse complète du tissu granulo-
ser par simple traitement ou retraitement orthograde et mateux requise lors de l’intervention chirurgicale [19]
imposeraient une exérèse complémentaire. De plus, la est souvent à l’origine de cicatrice fibreuse et d’une répa-
prévalence de kystes vrais serait plus importante en pré- ration incomplète de l’os [20] qui peut se révéler com-
sence d’infections persistantes après traitement (13 %) promettante pour les futures possibilités de traitement
par comparaison à des foyers infectieux primaires (9 %) dans le secteur, et notamment pour la pose d’implant
(dent nécrosée) [7]. ultérieure.
Cela met en exergue le premier facteur à considérer En résumé, ces divers éléments doivent être recueillis et
lors du choix thérapeutique et de la planification du analysés objectivement.
traitement. Le traitement repose sur l’endodontie orthograde et la
Le deuxième élément est représenté par la taille de la décision d’intervention est conditionnée par l’échec de ce
lésion [14]. Les lésions supérieures à 7 mm de diamètre traitement, la taille de la lésion, le liseré d’ostéosclérose
peuvent être considérées comme de grandes lésions [15] et la perte des corticales. Le traitement endodontique
et le pourcentage de kyste est proportionnel à la taille de préalable à la chirurgie d’une dent collatérale peut aussi
la lésion [16]. L’existence d’un net liseré d’ostéoconden- être indiqué si elle présente un risque d’infiltration

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 21

DOSSIER Endodontie

1 2
1. Préparation du tube destiné au drainage. 2. Aspiration du contenu kystique après incision et ostéotomie.

dentinaire majoré (fêlure, restauration de grande éten- Technique

due, lésion cervicale d’usure). En effet, le contrôle de Mise en place du drain
la vitalité postchirurgicale est aléatoire et le risque de
nécrose et de contamination par ce type de défaut est La première séance est représentée par la mise en place
trop important. En revanche, la situation est différente du drain. Il s’agit d’un tube de polyéthylène (tubulure
si la chirurgie s’impose alors qu’une dent collatérale dont ou cathéter utilisé pour les voies veineuses) de quelques
l’apex est situé dans la lésion est indemne de toute alté- centimètres de longueur dont une extrémité est chauffée
ration coronaire et répond aux tests de sensibilités. Une afin de créer un méplat qui reposera sur la surface tissu-
technique de décompression peut alors être indiquée [21]. laire externe et évitera une irritation des tissus périphé-
riques (fig. 1). Il sert également à positionner les points
de suture qui maintiennent le drain en place pendant les
La technique 6 premiers jours. Pour cela, 2 pertuis sont percés sur ce
de décompression méplat. Il est judicieux de posséder au moins deux tailles
de tube : 3 mm et 4 mm de diamètre extérieur pour les
Objectifs adapter à la distance inter-radiculaire. Plus le diamètre
Il s’agit, par un geste simple, rapide et peu invasif afin de est important, plus le drainage et la décompression sont
limiter la pression osseuse intracavitaire due à l’inflam- efficaces. Il est aussi souhaitable de posséder différentes
mation, de favoriser le drainage et, pour des lésions kys- longueurs de tube. Le tube choisi est immergé dans une
tiques, de provoquer une forme de « marsupialisation » solution de NaClO à 5 % pendant 5 minutes avant de le
entre l’épithélium kystique et la muqueuse alvéolaire. Il placer.
en résulte une cicatrisation plus rapide et une réparation Le site et l’axe de positionnement du drain sont définis
tissulaire plus importante qu’un acte chirurgical immé- sur les examens radiographiques et CBCT. Les éléments
diat. Le résultat conservateur est certain. déterminant ce choix sont :
- l’accès à la partie la plus profonde de la lésion (en géné-
Indication ral la corticale ou le périoste de la corticale opposée) ;
Si les examens radiologiques conventionnels et 3D - la présence d’un frein ou d’une bride musculaire qu’il
montrent une lésion supérieure à 5 mm avec effraction de conviendra d’éviter afin d’assurer son maintien, mais
deux corticales et son extension au-delà d’une dent colla- également de limiter l’irritation directe des tissus ;
térale, l’indication de décompression associée au traite- - l’écartement des racines (le choix se portera sur l’écarte-
ment endodontique de la dent causale devient pertinente ment le plus important car il permettra de placer le drain
dans un souci d’économie et de régénération tissulaire. le plus large). Le drain sera placé en muqueuse alvéolaire
On peut également utiliser le PAI (« periapical index ») à proximité ou à cheval sur la ligne muco-gingivale.
préconisé par Estrela [22] ; il s’agit alors des scores 4
(lésion de 4 et 8 mm de diamètre) et 5 (lésion supérieure Une infiltration d’une demi-cartouche d’anesthésique
à 8 mm), E (expansion des corticales) ou D (destruction local au 200 millièmes est réalisée sur le site choisi. Une
des corticales). incision verticale de 10 mm est effectuée jusqu’au contact

22 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Technique de décompression

3 4
3. Emplacement du drain après incision, ostéotomie 4. Le drain est positionné, sa longueur réglée, puis il est
et prélèvement pour biopsie. suturé aux berges

5a 5b
5a. Écoulement purulent. 5b. Lavage de la lésion à la chlorhexidine à 0,12 % et au
sérum physiologique.

osseux s’il est présent. Un décolleur inséré dans les tiennent dans sa position (fig. 4). Un embout creux et
berges permet de les séparer et l’effraction de la corti- souple est placé sur une seringue remplie de chlorhexi-
cale est réalisée avec une fraise boule chirurgicale sous dine à 0,12 % puis de sérum physiologique. Ce dispositif
irrigation (fig. 2). Une aiguille sous-cutanée montée sur permet de rincer et de désinfecter la lésion (fig. 5a et b).
une seringue de 5 ml est alors placée dans la lésion afin Le patient est libéré après prescription d’une seringue,
de vider son contenu liquidien par aspiration (fig. 3). de bain de bouche et de dosette de 5 ml de sérum physio-
Une curette permet de prélever un échantillon de tissu logique. Un embout spécifique lui est remis ainsi qu’une
dans la lésion et le placer dans une solution aqueuse iso- ordonnance d’antalgique. Il devra effectuer le rinçage de
tonique et tamponnée de formaldéhyde à 4 %. Il sera la lésion par le drain tous les soirs. Il est capital de veiller
envoyé au laboratoire d’anatomopathologie afin de pra- à ce que l’embout ne soit pas adapté au diamètre interne
tiquer une biopsie en respectant les règles requises pour du drain pour prévenir l’accumulation de débris alimen-
cette dernière. Ce geste est incontournable, il confirme taires qui obstrueraient la lumière et entretiendraient
le diagnostic et permet éventuellement d’identifier une une inflammation.
lésion d’une autre origine qui sera alors traitée et abor- Une semaine après sa mise en place, les deux points sont
dée différemment. ôtés et le drain libéré. À ce stade, l’anesthésie est inu-
Le drain peut alors être placé et sectionné à l’extrémité, tile. Il est retiré, la lésion rincée à la chlorhexidine et
il doit être légèrement raccourci après avoir contacté la au sérum physiologique puis il est remis en place après
paroi opposée (osseuse ou muqueuse) et effleuré la sur- vérification de l’épithélialisation de la communication
face muqueuse externe où deux points de suture le main- tissulaire (fig. 6a et b).

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 23

DOSSIER Endodontie

6a. Dépose du drain

à 7 jours.
b. Aspect des tissus
après dépose.
L’anesthésie n’est pas
nécessaire.

6a b

Réalisation du traitement Suivi postopératoire

endodontique Après la pose du drain, le patient est revu toutes les
Un geste immédiat peut être fait pour soulager le patient semaines tant qu’un écoulement séreux ou purulent est
lors de la première séance d’urgence : ouverture de la présent. En dehors du rinçage de la lésion, il contrôle le
cavité d’accès, drainage canalaire, antibiothérapie, etc. positionnement du drain et notamment son refoulement
Indépendamment de cette séance, le traitement ou (le drain peut progressivement dépasser). En effet, une
le retraitement peut être conduit dès la pose du drain fois le traitement endodontique réalisé, les conditions
ou lors de la séance ultérieure. Il consiste à déposer les requises pour la cicatrisation et la régénération tissu-
supra-structures prothétiques, la restauration corono- laire sont réunies. Les contrôles cliniques peuvent alors
radiculaire éventuelle et à initier la désinfection et la être espacés à 3 ou 4 semaines. Le remplacement par du
mise en forme le plus tôt possible. Une interséance au tissu de granulation ne peut être matérialisé autrement
Ca(OH)2 peut être indiquée pour enrayer un écoulement que par le refoulement du tube vers l’extérieur. Ce signe
avant l’obturation définitive qui est réalisée de manière augure une évolution favorable, il convient alors de reti-
conventionnelle. Ce traitement est en général suffisant, rer le tube et de le raccourcir de la longueur correspon-
mais les lésions chroniques sont souvent accompagnées dante puis de le replacer et poursuivre les contrôles. La
de résorptions apicales externes qui altèrent l’anatomie durée de port du drain dépend de la taille de la lésion,
et perturbent l’étanchéité de l’obturation tridimension- des parois osseuses résiduelles et du potentiel de cicatri-
nelle et par conséquent le pronostic. sation du patient. Elle peut varier de 4 semaines à 6 mois.
Une chirurgie endodontique est alors souvent indiquée Lorsque le drain n’est plus « serti » par du tissu osseux
pour compléter le traitement conventionnel. Son objec- il sera facilement mobilisé lors des fonctions labiales et
tif est d’assurer l’exérèse des tissus épithéliaux, en parti- jugales. Le drain est en général très bien toléré par le
culier lorsque le résultat histologique révèle la présence patient mais, à ce stade, il peut devenir incommodant et
d’un kyste, mais surtout de placer une obturation apicale être expulsé spontanément ou éliminé par le praticien.
étanche dans un contexte d’anatomie apicale altérée. Elle Dans les deux cas, la communication se ferme naturelle-
s’accompagnera aussi d’un examen anatomopatholo- ment en 24 heures.
gique de la pièce opératoire. La chirurgie endodontique
va accélérer le processus de cicatrisation [23] mais elle
est indiquée uniquement après contrôle radiographique Discussion
de la réduction de volume de la lésion à la suite de la Les contre-indications sont les mêmes que celles rele-
décompression et en particulier après avoir contrôlé l’ap- vant d’un acte conservateur pour une dent infectée. Elles
position osseuse en regard des apex des dents collatérales sont d’ordre général et concernent surtout les patients
pulpées (fig. 7a à c, 8, 9a à c). aplasiques ou à risque infectieux.

24 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Technique de décompression

c
c. Radiogramme rétro-
alvéolaire après pose
du drain et mise
en place de l’hydroxyde
de calcium sur 22.
Le maintien de la dent
est assuré par l’os
7a b alvéolaire proximal.

7a. Examen Dentascan™ préopératoire : reconstructions b. Coupes axiales.

radiaires centrées sur la 22 montrant une absence totale
des corticales osseuses palatines, vestibulaires, et du
plancher de la fosse nasale gauche. Noter la présence
du tube de drainage (flèche).

8. Examen CBCT à 9 mois postopératoires après pose

du drain et retraitements endodontiques de 21 et 22
montrant la reconstruction des corticales osseuses.
Le drain a été déposé.
9a. Radiogramme rétro-alvéolaire à 12 mois postopératoires :
l’indication de chirurgie avec obturation apicale rétrograde
est posée eu égard aux résorptions apicales et à l’incertitude
concernant la qualité de l’obturation canalaire.
b. Radiogramme rétro-alvéolaire après chirurgie : obturation
apicale de 21 et 22 à l’aide d’un matériau non radio-opaque
(Biodentine™).
c. Radiogramme rétro-alvéolaire à 10 mois après la chirurgie,
soit 22 mois après la pose du drain.

8 9a b c

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 25

DOSSIER Endodontie

Les particularités de cette approche et l’implication ter la fin du traitement. Les prélèvements seront
du patient dans les phases de traitement impliquent sa effectués sur différents sites : les bords de la lésion en
coopération : si le drain est perdu ou déposé accidentel- sous-périosté ou osseux, mais aussi au centre et en pro-
lement lors des premières semaines, le patient doit être fondeur.
reçu pour le remplacer.
Cette technique est une sérieuse alternative au traite-
ment des grandes lésions dont l’exérèse directe peut se Conclusion
révéler délétère pour les dents collatérales et surtout la La technique de décompression peut permettre de
quantité et la qualité de l’os et des tissus régénérés. Ces transformer un cas complexe en un cas simple. Elle ne
aspects peuvent en effet compliquer ou nuire sérieuse- nécessite pas d’instrumentation spécifique ou difficile
ment à un traitement implantaire futur. de mise en œuvre. Cependant, elle impose une forte
L’obtention d’une cicatrice fibreuse et d’un défaut de coopération du patient et un diagnostic précis. Faisant
réattache parodontale est limitée. L’intégrité de l’état partie intégrante de la chirurgie endodontique, elle doit
pulpaire des dents adjacentes replace la situation clinique être enseignée dans le cadre d’un Diplôme Universitaire
dans un contexte favorable sur le plan sensoriel et bio- d’Endodontie, car elle répond aux objectifs fondamen-
mécanique. taux de cette discipline ainsi qu’aux critères de santé
Toutefois, l’examen anatomopathologique initial est publique.
primordial pour écarter une issue invasive et orien-

bibliographie
POINTS ESSENTIELS
• Le diagnostic différentiel avec d’autres images 1. Dugas NN et al. Periapical health and treatment quality
assessment of root-filled teeth in two Canadian populations.
radio-claires est impératif avant tout acte invasif. Int Endod J 2003 ; 36 (3) : 181-192.
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laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965 ; 20
• L’examen anatomopathologique du contenu (3) : 340-349.
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review. Int Endod J 2006 ; 39 (4) : 249-281.
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tematic review of the literature - part 1. Effects of study
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40 (12) : 921-939.

26 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

Ostéonécrose des maxillaires

d’origine médicamenteuse
Implications endodontiques
Les traitements anti-résorbeurs osseux
Crina Mois, Soazig Glatigny, (bisphosphonates [BPs], anticorps monoclonaux
Sarah Bouqlila, Sofiane Benmaghnia, anti-RANK-L [denosumab]) représentent une avancée
Anthony Colnard, Sophie Testor-Vitaud thérapeutique majeure dans le traitement
Promotion 2014-2016 du DIU d’Endodontie de nombreuses pathologies du remodelage osseux,
Paris Descartes,
Hôpital Bretonneau bénignes telles que l’ostéoporose, la maladie de Paget,
ou malignes telles que les métastases osseuses
des cancers solides (en particulier du sein
Jean-Jacques Lasfargues ou de la prostate) ou le myélome. Depuis 2003,
Professeur en Odontologie Conservatrice
et Endodontie, Université Paris Descartes il est clairement établi que ces traitements peuvent
Chef du Service d’Odontologie de l’Hôpital être à l’origine d’une complication rare mais grave :
Bretonneau l’ostéonécrose des maxillaires (ONM) [1].
Praticien Hospitalier De nombreux facteurs ont été impliqués
Codirecteur du DIU d’Endodontie, Université
Paris Descartes
dans l’apparition d’une telle complication, notamment
la présence de foyers infectieux ou les traumatismes
locaux post-chirurgicaux, rendant complexe
Catherine Besnault la prise en charge bucco-dentaire de ces patients,
Maître de Conférences en Odontologie
Conservatrice et Endodontie, en particulier les choix thérapeutiques face
Université Paris Descartes à un foyer infectieux. Les traitements
Praticien Hospitalier, Hôpital Albert Chenevier, endodontiques, qui visent en particulier à obtenir
Hôpital Bretonneau la guérison des lésions péri-radiculaires, sont
Directrice du DIU d’Endodontie Université
Paris Descartes
concernés par cette problématique compte tenu
Pratique libérale de leur implication dans le processus de remodelage
osseux. La prise en charge endodontique
d’un patient traité ou ayant été traité par anti-
résorbeurs osseux doit donc tenir compte du risque
d’ONM, du contexte clinique et des alternatives
thérapeutiques envisageables.

30 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Ostéonécrose des maxillaires

Ostéonécrose des maxillaires Les différents stades sont résumés dans le tableau 1.
d’origine médicamenteuse Les BPs sont indiqués dans les pathologies du remode-
lage osseux. Ils peuvent être utilisés par voie orale ou
L’ONM se définit par trois caractères obligatoirement parentérale (tableau 2) :
associés [2] : - les BPs administrés per os (BPs PO) sont prescrits pour
- traitement antérieur ou en cours avec des molécules le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique ou
inhibant le remodelage osseux à risque d’ONM (BPs, cortico-induite, moins fréquemment pour le traitement de
denosumab) ; la maladie de Paget ou de l’ostéogénèse imparfaite [4, 5]. Ils
- os exposé directement ou par le biais d’une fistule intra- peuvent aussi être prescrits dans des indications bénignes ;
ou extra-orale dans la région maxillo-faciale depuis plus - les BPs administrés par voie intraveineuse (BPs IV)
de 8 semaines ; sont le plus souvent utilisés dans la prise en charge des
- absence d’antécédent de radiothérapie des maxillaires complications osseuses des cancers telles que l’hyper-
ou de métastases osseuses au niveau des maxillaires. calcémie maligne, les lésions osseuses des myélomes
Plusieurs classifications descriptives ont été proposées (stade III), les métastases osseuses observées fréquem-
pour définir les stades de l’ONM. Celle de Ruggiero ment dans les cancers du sein, de la prostate ou encore
(2009), reprise par l’Académie Américaine de Chirurgie du poumon. Dans cette indication, ils préservent l’inté-
Orale et Maxillo-faciale (AAOMS), fait référence. grité osseuse et réduisent le risque d’hypercalcémie, de

Tableau 1 - Classification des différents stades de l’ONM (Ruggiero et al., 2009)

Patients Patient traité ou ayant été traité avec BP (per os ou par voie intraveineuse) sans os
à risque nécrotique apparent
Patients sans exposition osseuse mais présentant des symptômes non spécifiques
ou des signes cliniques ou radiologiques comme :
Symptômes :
- odontalgie sans cause dentaire ;
- douleurs intenses dans la mandibule avec irradiation dans la région de l’ATM ;
- douleurs sinusiennes, pouvant être associées avec une inflammation/épaississement
de la membrane sinusienne ;
- altération de la fonction neurosensorielle.
Stade 0 Cliniquement :
- perte dentaire non expliquée par maladie parodontale chronique ;
- fistule parodontale/péri-apicale non associée à une nécrose pulpaire.
Radiologiquement :
- destruction de l’os alvéolaire ou résorption non imputable à une maladie parodontale chronique ;
- modifications des trabécules : persistance d’os non remodelé dans les sites d’extraction ;
- zones d’ostéosclérose impliquant l’os alvéolaire ou l’os basilaire environnant ;
- épaississement du ligament alvéolodentaire (épaississement de la lamina dura
et diminution de l’espace du ligament parodontal).
Os nécrotique exposé (exposition directe ou par le biais d’une fistule), absence
Stade 1 de symptôme, absence de signes d’infection. Ces patients peuvent également présenter
des signes radiologiques décrits dans le stade 0 localisés dans l’os alvéolaire
Os nécrotique exposé, infection évidente, présence de symptômes. Signes radiologiques
Stade 2
décrits dans stade 0, localisés dans l’os alvéolaire
Os nécrotique exposé, infection évidente, et présence d’un ou plusieurs signes suivants :
- zone d’os nécrotique exposé s’étendant au-delà de l’os alvéolaire (bord inférieur
et branche montante de la mandibule, sinus maxillaire ou arcade zygomatique) ;
Stade 3 - fracture pathologique ;
- fistule extra-orale ;
- communication bucco-sinusienne ;
- ostéolyse s’étendant au niveau du bord basilaire ou du plancher du sinus.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 31

DOSSIER Endodontie

complications squelettiques de type fracture ou com- ostéoclastes ainsi que leur fonction, et augmentent leur
pression médullaire [6]. Ils posséderaient également un apoptose, diminuant la résorption osseuse et le remo-
effet anti-tumoral direct en réduisant le relargage de fac- delage. Le rôle central de l’inhibition du remodelage
teurs de croissance tumoraux et en inhibant l’adhésion et osseux est corroboré par une incidence similaire de
l’invasion des cellules cancéreuses [7, 8]. Le zolédronate l’ONM observée avec d’autres molécules anti-résor-
et le pamidronate auraient également un effet inhibiteur bantes (non-BP), telles que le denosumab (anticorps
sur l’activité des macrophages, ainsi qu’un effet anti- anti-RANK-L) agissant directement sur les ostéo-
angiogénique [9]. Ces BPs IV sont depuis peu utilisés clastes.
dans le traitement de l’ostéoporose, notamment en cas 3. L’inhibition de l’angiogénèse : la nécrose osseuse
de difficulté de compliance au traitement per os ou en cas observée dans l’ONM pourrait être liée à une inhibition
de contre-indication gastrique. de l’angiogénèse, en particulier par le zolédronate
conduisant à une hypovascularisation des maxillaires,
Les BPs tendent à être progressivement remplacés par démontrée dans des études in vitro. De plus, des études
un anticorps monoclonal inhibiteur RANK-L, le deno- portant sur des patients atteints de cancers traités par
sumab (Prolia®, Xgeva®), administré en injection sous- acide zolédronique observent une diminution du taux de
cutanée. VEGF circulant, qui confirmerait l’action anti-angiogé-
Le denosumab est un anticorps monoclonal humain (IgG2) nique des BPs IV.
qui cible le ligand du récepteur RANK. Les récepteurs 4. L’inflammation/l’infection : l’inflammation et/ou
RANK (« Receptor Activator of NuclearFactor-kb ») l’infection ont longtemps été considérées comme des
transmembranaires sont localisés sur les pré-ostéoclastes composantes importantes de l’ONM. En effet, les
et sont activés par la protéine RANK ligand, médiateur avulsions réalisées chez les patients à risque et ayant
de la voie principale de différenciation des ostéoclastes. induit une ONM concernaient des dents présentant des
La fixation spécifique du denosumab au RANK-L atteintes d’origine parodontale ou endodontique. De
empêche l’activation du récepteur RANK, inhibant plus, dans de nombreux modèles animaux, l’association
ainsi la différenciation des ostéoclastes. Il diminue par d’une inflammation/infection bactérienne et d’un trai-
cette voie la résorption osseuse [19]. tement par BPs IV suffirait à générer une ONM. Enfin,
Prolia® est utilisé dans le traitement de l’ostéoporose des prélèvements bactériens réalisés sur l’os nécrotique
à risque élevé de fracture post-ménopausique chez les issu de patients atteints d’ONM ont montré la présence
femmes, ou résultant du traitement hormono-ablatif de bactéries, en particulier du genre Actinomyces, combi-
(cancer de la prostate) chez les hommes. nées à des virus et des champignons organisés en biofilm
Xgeva® est indiqué dans la prévention des complica- complexe, ce qui pourrait expliquer la difficulté de trai-
tions squelettiques chez les patients adultes atteints de tement des ONM.
tumeurs solides (sein, poumon, prostate) avec métastases 5. La toxicité des BPs vis-à-vis des tissus mous :
osseuses, et en voie d’obtention de l’AMM (Autorisation in vitro, de nombreux types cellulaires augmentent leur
de Mise sur le Marché) pour les myélomes de stade III. apoptose ou diminuent leur prolifération après exposi-
tion aux BPs.
La physiopathologie de l’ONM n’est pas encore totale- C’est le cas en particulier des cellules de l’épithélium
ment élucidée. Sa survenue pourrait résulter de plusieurs oral. Dans l’ONM, cette toxicité, conduisant à la des-
phénomènes [2] (fig. 1) : truction de la muqueuse orale [2, 9], pourrait expliquer
1. La fixation préférentielle des BPs sur les maxil- l’exposition de l’os alvéolaire après chirurgie ou trauma-
laires : les BPs, caractérisés par leur affinité pour l’hy- tisme local.
droxyapatite, se fixent principalement sur l’os alvéolaire
du fait de son turn-over physiologique rapide (le plus Le diagnostic différentiel doit être établi en tenant
soutenu de l’organisme), ce qui aboutit des concentra- compte du contexte médical et médicamenteux avec :
tions locales élevées. Cette spécificité permet d’expliquer - les tumeurs osseuses primitives et secondaires ;
la localisation unique de l’ONM et l’absence d’atteinte - les autres types d’ostéite ou ostéomyélite, y compris
des autres sites osseux. l’ostéoradionécrose ;
2. L’inhibition de la résorption et du remode- - les gingivites et parodontites ulcéro-nécrotiques ;
lage osseux : les BPs inhibent la différenciation des - les lésions fibro-osseuses.

32 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Ostéonécrose des maxillaires

Facteurs de risques Facteurs locaux

Traitements : molécules, forme Les actes de chirurgie orale (avulsion, pose d’implant,
chirurgie parodontale) ont été identifiés comme facteur
galénique, durée du traitement de risque principal de l’ONM [11-15]. Chez les patients
1. L’ONM présente une prévalence plus élevée, des présentant une ONM, l’avulsion dentaire est considérée
formes cliniques plus sévères et plus difficiles à traiter comme l’élément déclencheur dans 52 à 61 % des cas [14].
avec les BPs IV prescrits dans un contexte oncologique En matière de localisation anatomique, l’ONM se
ou avec le denosumab dans une indication maligne. En produirait plus fréquemment à la mandibule (73 %) qu’au
effet, pour les BPs administrés en IV, la concentration maxillaire (22,5 %), mais elle peut également se produire
dans l’os maxillaire est 142,8 fois plus élevée que pour simultanément dans les deux régions (4,5 %) [2].
les BPs administrés per os [10]. En oncologie, le risque En termes de pathologies concomitantes, l’existence
augmente compte tenu des chimiothérapies, notamment d’une lésion inflammatoire (d’origine parodontale ou endo-
quand celles-ci sont aplasiantes et lorsque les BPs sont dontique) est un facteur de risque connu d’ONM [16, 17].
associés avec un traitement concomitant ou antérieur, Concernant les autres traitements, les corticoïdes
à des anti-angiogéniques (bevacizumab, sunitinib). Les augmenteraient le risque d’ONM. D’autres cofacteurs
facteurs de risque d’ONM sont résumés dans le tableau 2. ont également été retrouvés de façon inconstante :
l’immunodépression, l’anémie (hémoglobulinémie
Les BPs PO, quant à eux, ne sont que très rarement mis inférieure à 10 g/dl), le diabète, le tabac (controversé)
en cause dans la survenue d’ONM. Pour les patients [9].
ostéoporotiques ayant reçu des BPs PO (alendronate,
risedronate, ibandronate) pendant moins de 3 ans et en
l’absence de facteurs de risques, le risque d’ONM après
Risque d’ostéonécrose
chirurgie buccale est extrêmement faible, d’autant que les des maxillaires consécutive
thérapeutiques préventives et l’hygiène orale auront été à un traitement endodontique
instaurées [2]. Le risque est considéré comme nul pour
les traitements inférieurs à deux ans. Par ailleurs, les Cas rapportés dans la littérature
ONM sous BPs PO cicatrisent dans plus de 95 % des cas. Il n’existe à ce jour que peu de données concernant le
risque d’ONM faisant suite à un traitement endo-
2. Le risque augmente significativement avec la durée du dontique. En 2005, Sarathy et al. ont rapporté deux cas
traitement et la dose cumulée [11]. d’ONM imputables à des traitements endodontiques
Pour le traitement des pathologies malignes, le risque (1 cas lié à un traitement initial et 1 cas de chirurgie
apparaît dès la première injection de traitement avec endodontique) chez des patients prenant des BPs par voie
BPs IV (en moyenne 16 mois pour les patients sous zolé- intraveineuse [18].
dronate, 24 à 72 mois pour les patients sous pamidro- En 2013, Kaptan et al. ont également rapporté deux cas
nate). d’ONM consécutive à un traitement endodontique ini-
Pour le denosumab, le risque est élevé et, dans la majo- tial chez des patientes traitées par acide zolédronique
rité des cas, les ONM surviennent en moyenne après par voie intraveineuse pour des cancers du sein [19].
14 mois de traitement. Dans une étude de 2009 portant sur une série de 59 cas
Pour le traitement des pathologies bénignes, pour les d’ONM chez des patients traités par BPs IV, un seul cas
BPs PO, le délai d’apparition est plus long. Le risque d’ONM a été imputé à un traitement endodontique [20].
d’ONM est multiplié par 2 au-delà de 2 ans de traite- Récemment, dans une étude de Kim et al. [21] portant
ment, et par 5 au-delà de 5 ans de traitement [2], et reste sur 25 cas d’ONM diagnostiquée entre 2008 et 2014
très faible. Les traitements inférieurs à 2 ans sont consi- chez des patientes atteintes de cancers du sein métasta-
dérés à risque nul d’ONM. Dans cette indication, pour tiques traités par BPs IV (zolédronate 4 mg/mois), seul
le denosumab, le risque est identique aux BPs PO. Enfin, un cas a été attribué à un traitement endodontique.
il est intéressant de noter que l’administration annuelle Ces études rétrospectives sont rares et ne présentent
de BPs IV, désormais proposée pour le traitement de pas, pour certaines, d’analyse du contexte thérapeutique,
l’ostéoporose, semble très faiblement associée à la sur- des facteurs de risques associés ou des procédures endo-
venue d’ONM. dontiques réalisées.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 33

DOSSIER Endodontie

Tableau 2 - Molécules, indications et risque d’ONM (d’après AAOMS, 2014)

Catégorie/voie DCI (princeps) Indications Risque de survenue
d’administration d’ONM
BPs administrés Tiludronate (Skelid®) Maladie de Paget
par voie orale Alendronate Ostéoporose
À long terme : risque
(Fosamax®,
faible (0,1 %, augmente
Fosavance®)
à 0,21 % si traitement
Risédronate (Actonel®) Ostéoporose
de plus de 4 ans)
Ibandronate (Bonviva®, Ostéoporose
Bondronat®)
BPs administrés Zolédronate (Zometa®) Hypercalcémies malignes Risque élevé (0,7-6,7 %).
par IV Pamidronate (Aredia®) des cancers, myélomes multiples, Augmente avec la durée
pathologies squelettiques liées du traitement (0,6 %
aux métastases osseuses la première année, 0,9 %
des cancers du sein, de la prostate, la deuxième, 1,3 %
du poumon la troisième année)

Zolédronate (Reclast®: Ostéoporose Risque très faible

injection 5 mg annuelle) (0,017 % pour
zolédronate administré
Ibandronate Ostéoporose pendant 3 ans)
(Bonviva® : injection
3 mg trimestrielle)
Anticorps Denosumab : Ostéoporose féminine et masculine Ostéoporose : risque
monoclonaux Prolia® (60 mg/6 mois) à haut risque de fracture, faible
Inhibiteur traitement de la perte osseuse
RANK-L masculine après traitement hormono- Cancers : risque élevé
ablatif des cancers de la prostate (0,7-1,9 %). Dans la majorité
des cas, l’ONM survient
dans les 5 mois qui
suivent la dernière dose
injectée
Xgeva® Prévention des complications
(120 mg/4 semaines) osseuses des cancers solides
avec métastases osseuses (sein,
poumon, prostate)

Anti- Sunitinib (Sutent®) Cancers du rein métastatiques/ Si associé à BPs IV

angiogéniques Sorafenib (Nexavar®) avancés, tumeurs neuro-endocrines (concomitant ou antérieur) :
du pancréas non résécables ou risque élevé
métastatiques, tumeurs stromales
gastro-intestinales

Bevacizumab Cancer métastatique du côlon Si bevacizumab : risque

(Avastin®) ou du rectum, cancer du sein faible
métastatique, cancer bronchique Si associé à zolédronate
des patients non opérables, (concomitant ou antérieur):
cancer du rein métastatique/avancé, risque élevé
cancer des ovaires

34 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Ostéonécrose des maxillaires

Cas clinique 1. Radiographie pré-opératoire :

14 et 15 présentent des lésions
Patiente de 64 ans adressée pour un bilan bucco-dentaire avant instauration d’un traitement carieuses proximales
de l’ostéoporose par bisphosphonates par voie orale. volumineuses et un élargissement
desmodontal péri-apical.
Les tests de sensibilité sont
négatifs sur 14. Les deux dents
ne présentent pas de sensibilité
à la percussion ou à la palpation.
2. Radio postopératoire après
traitement endodontique initial
de 14 et avant retraitement
orthograde de 15.
Des restaurations d’usage
seront ensuite mises en place
1 2 sur ces deux dents.

Évaluation du risque d’ONM liée thérapeutique. Malgré l’absence de preuves formelles,

à un traitement endodontique les traitements endodontiques chez les patients à risque
Le risque réel de développer une ONM à la suite d’un d’ONM, lorsqu’ils sont possibles et réalisables, doivent
traitement endodontique est difficile à évaluer en raison toujours être l’alternative à l’avulsion pour le traitement
du recours limité à cette thérapeutique chez les patients des foyers infectieux péri-apicaux [2, 24].
traités par bisphosphonates, en particulier dans un
contexte oncologique. En effet, les patients candidats à ce
type de traitement bénéficient le plus souvent d’un bilan Prise en charge endodontique
bucco-dentaire en amont pour recherche et élimination des patients recevant ou ayant
des foyers infectieux. Compte tenu du caractère le plus
souvent urgent de l’instauration du traitement, les avul- des anti-résorbeurs osseux
sions dentaires sont réalisées en priorité, ce qui limite de Du fait de leur affinité pour l’hydroxyapatite et de la
fait le recours aux thérapeutiques endodontiques. liaison stable qu’ils établissent avec elle, les BPs restent
stockés dans l’os alvéolaire pendant une longue période
Globalement, bien qu’il existe un risque potentiel après la fin du traitement (demi-vie = environ 10 ans)
d’ONM après traitement endodontique, celui-ci semble [11]. La durée de persistance du risque d’ONM après
relativement modéré comparativement à d’autres actes arrêt du traitement par BPs ne pouvant être clairement
de chirurgie orale plus invasifs, tels que les avulsions définie, il conviendra d’assimiler les patients concer-
dentaires, probablement pour les raisons suivantes : nés comme appartenant toujours au groupe à risque
- absence d’exposition osseuse directe (intégrité de la d’ONM et donc d’adopter la même prise en charge que
muqueuse buccale) : contrairement aux avulsions, il les patients encore sous traitement. Pour le denosumab
n’existe pas de communication entre l’os alvéolaire et le présentant une demi-vie osseuse plus réduite, la persis-
milieu buccal après traitement endodontique (dès lors que tance du risque serait limitée à plusieurs mois après la
le système endo-canalaire a été obturé de façon étanche) ; dernière injection.
- limitation de l’hypovascularisation locale : du fait de
l’absence de décollement périosté lors des traitements Mesures préventives
endodontiques orthogrades, la vascularisation locale est L’ONM étant une pathologie particulièrement diffi-
peu ou pas modifiée ; cile à traiter, la prise en charge des patients sous BPs
- limitation du trauma osseux local : le recours à un (PO ou IV) se doit donc d’inclure des mesures de pré-
traitement endodontique orthograde bien conduit per- vention très strictes afin de limiter au maximum le
met la cicatrisation de la région péri-apicale en limitant recours aux procédures invasives une fois le traitement
au maximum le trauma osseux local consécutif à l’acte instauré.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 35

DOSSIER Endodontie

Cas clinique 2 3. La patiente est adressée

à la consultation spécialisée après
Patiente de 74 ans en cours de chimiothérapie (Carboplatine, Taxol et Avastin 15 mg/kg fracture instrumentale lors du cathétérisme
toutes les trois semaines) pour un cancer des ovaires (stade 3, grade 4). Cette patiente de la 45 ; le traitement endodontique
a été traitée 7 ans auparavant pour un cancer du sein (zolédronate). Le risque d’ONM ayant été indiqué après nécrose
est donc élevé (traitement par anti-angiogénique avec antériorité de traitement pulpaire de cette dent, consécutive
BPs IV). à une fracture coronaire horizontale.
4 . La patiente, immuno-déprimée
du fait de la chimiothérapie, a reçu
une antibiophrophylaxie. Le traitement
en une séance a permis de déposer
les différents bris instrumentaux
coronaires. Le bris instrumental le plus
long (type tire-nerf) s’est fracturé lors
de la tentative de dépose. Il a été
« by passé » et le canal a été obturé
selon une technique de condensation
verticale à chaud.
3 4

Chez les patients devant recevoir des BPs IV ou du Prise en charge selon le risque d’ONM
denosumab dans des indications malignes, ces mesures
englobent la réalisation d’un bilan radiologique (panora- [25]
mique, radiographies rétro-alvéolaires et/ou Cone Beam Les traitements endodontiques orthogrades ne sont pas
en cas de doute concernant un foyer infectieux), le dépis- considérés comme facteurs significatifs de risque de sur-
tage des lésions carieuses, la réalisation des traitements venue d’ONM et doivent donc représenter l’alternative à
parodontaux, des traitements conservateurs, des traite- l’avulsion lorsque cela est possible [23]. Il n’existe cepen-
ments endodontiques et l’élimination de tous les foyers dant aucune preuve scientifique du rapport bénéfice/
infectieux. Lorsque cela est possible, si l’état clinique du risque des traitements endodontiques chez les patients
patient le permet, un délai de 3 semaines post-avulsion est à risque d’ONM.
nécessaire, afin d’obtenir une cicatrisation muqueuse [12]. À l’instar de la prise en charge des patients à risque d’os-
L’instauration du traitement, dans un contexte oncolo- téoradionécrose, celle des patients à haut risque d’ONM
gique, peut rarement attendre la cicatrisation osseuse (en cours de traitement ou en post-traitement par BPs
complète (environ 120 jours), et les études ne montrent IV ou denosumab dans une indication maligne [3,24])
pas d’augmentation du risque lorsqu’un délai post-avul- doit inclure le traitement endodontique non chirurgical
sionnel de 3 semaines est respecté. Seule l’hypercalcémie de dents qui auraient habituellement été extraites [25].
maligne ne permet pas d’attendre la réalisation des avul- C’est le cas en particulier des dents présentant des lésions
sions dentaires, il s’agit d’une urgence médicale. carieuses volumineuses, non restaurables prothétique-
Pour toutes les dents à pronostic réservé à court, moyen ment mais sans mobilité (mobilité 1 à 2).
et long terme chez les patients traités pour une patholo- Pour ces dents délabrées, après traitement endodontique,
gie maligne, l’extraction sera indiquée compte tenu de la la partie coronaire sera sectionnée en juxta-gingival
persistance d’un risque élevé pendant toute la durée du avant scellement étanche de la partie radiculaire (res-
traitement (denosumab et BPs) et pendant 10 ans pour tauration adhésive par exemple). Au même titre que les
les BPs à l’arrêt de celui-ci (durée de la demi-vie osseuse). avulsions, la chirurgie endodontique doit être évitée.
Chez les patients devant recevoir des BPs PO, un bilan Pour ces patients à haut risque d’ONM, le suivi bucco-
bucco-dentaire sera réalisé, suivi des soins nécessaires dentaire sera réalisé tous les quatre mois [12] (fig. 3 et 4).
(fig. 1 et 2). Le traitement BPs PO pourra être instauré Tous les patients sous BPs PO sont à faible risque d’ONM.
sans délai étant donné que le risque d’apparition d’ONM Dans ce cas, la prise en charge consiste en des visites de
est dans ce cas de plusieurs années. contrôle régulières (une fois par an), un dépistage des

36 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

lésions carieuses, des traitements conservateurs et des POINTS ESSENTIELS

traitements parodontaux. Tous les traitements endo- • Les traitements par bisphophonates ou denosumab
dontiques nécessaires (traitement endodontique ini- peuvent se compliquer, après certains actes bucco-
tial, retraitement orthograde) doivent être réalisés dès dentaires, d’une ostéonécrose des maxillaires (rare
lors que les dents sont restaurables. En outre, chez ces mais grave).
patients à faible risque d’ONM, dans certains cas, il
• Le risque est élevé pour les bisphosphonates
pourra être discuté de l’indication d’une chirurgie endo-
administrés par voie intraveineuse dans le traitement
dontique comme alternative à l’avulsion. Dans tous les
des cancers.
cas, la décision thérapeutique ne pourra être prise qu’en
tenant compte du rapport entre le bénéfice de l’interven- • Pour les patients à haut risque d’ostéonécrose
tion et le risque de complications potentiellement graves des maxillaires (ONM), l’endodontie non chirurgicale
(ONM). Le consentement éclairé du patient est obliga- doit représenter l’alternative à l’avulsion, afin
toire et la surveillance postopératoire indispensable. de prévenir la survenue de l’ONM.

Protocole du traitement endodontique • Chez ces patients, la prise en charge endodontique

devra respecter des principes stricts afin d’éviter toute
chez le patient à risque d’ONM lésion muqueuse et osseuse au niveau du péri-apex.
La faible incidence d’ONM rend difficile la réalisation Dans certains cas, une antibioprophylaxie sera indiquée.
d’études cliniques à haut niveau de preuve afin d’éta-
blir des recommandations pour les traitements endo- • Les décisions thérapeutiques devront être prises
dontiques non chirurgicaux chez les patients à risque en concertation avec l’équipe médicale référente.
d’ONM. En l’absence de preuves scientifiques établies,
il est conseillé de :
- rechercher les patients à haut risque (BPs IV ou deno-
sumab dans des indications malignes) [3, 24] ou à risque
faible (BPs PO depuis plus de 3 ans) ; Conclusion
- traiter endodontiquement uniquement les dents ne Les BPs et le denosumab présentent un intérêt majeur
présentant pas de mobilité significative (mobilité 1 à 2) ; dans le traitement de nombreuses pathologies osseuses
- réaliser un bain de bouche préalable à la chlorhexidine permettant une amélioration notable de la qualité de vie
pour diminuer la charge bactérienne au niveau du paro- des patients, notamment dans des indications malignes.
donte superficiel en cas de traumatisme de celui-ci [26] ; Ils sont de plus en plus prescrits (notamment le deno-
- éviter autant que possible l’utilisation de vasoconstricteurs sumab en oncologie qui remplace progressivement les
pour ne pas modifier la vascularisation locale [27, 28] ; BPs), et s’inscrivent progressivement dans le quotidien
- mettre en place un champ opératoire étanche de façon du chirurgien-dentiste. L’ONM représente une com-
atraumatique ; plication rare mais grave de ces traitements. La pré-
- éviter l’extrusion de débris dans le péri-apex lors de la vention de sa survenue doit être une préoccupation
mise en forme en utilisant une technique corono-apicale constante pour le praticien lors des soins dentaires chez
respectant le foramen (la littérature ne fournit pas d’in- ces patients. Lors de la prise en charge endodontique,
dication sur le bénéfice d’une antibioprophylaxie lors du celui-ci devra évaluer le risque d’ONM du patient et
traitement des dents nécrosées chez les patients à risque envisager l’ensemble des alternatives thérapeutiques, en
dans les situations où l’absence d’extrusion de débris concertation avec l’équipe médicale référente. Dans l’état
dans le péri-apex est difficile à garantir) ; actuel des connaissances, les traitements endodontiques
- utiliser une technique d’obturation évitant toute extru- conservateurs doivent être privilégiés dès qu’ils sont
sion de matériau ; indiqués et réalisables, car ils permettent de limiter les
- instaurer une antibioprophylaxie pour les patients risques d’ONM en diminuant le nombre d’avulsions et
à haut risque d’ONM notamment en cours de chimio- le recours à la chirurgie implantaire, voire le port de
thérapie aplasiante [29]. Si plusieurs dents doivent être prothèses amovibles susceptibles d’être mal adaptées.
traitées, il est conseillé de réaliser si possible tous les
traitements dans une même séance pour profiter de la Les auteurs remercient le Dr Nathan Moreau
couverture antibiotique. pour sa participation à ce travail.

38 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

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Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien Correspondance

d’intérêt relatif avec le sujet abordé. [Link]@[Link]

40 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

Expulsion de la dent permanente :

traitement d’urgence, prévention
et gestion des complications associées
Caroline Trocmé Zeina Abdel Aziz Chrysoula Konti
AHU, Université Paris Diderot Étudiante S6, DUE Étudiante S6, DUE
(Paris 7), groupe hospitalier d’Endodontologie Clinique d’Endodontologie Clinique
Pitié-Salpêtrière
Étudiante S6, DUE
d’Endodontologie Clinique

Julien Thomas Stéphane Simon

AHU, Université Paris Diderot Maître de conférences en sciences
(Paris 7), groupe hospitalier biologiques et endodontie,
Pitié-Salpêtrière Université Paris Diderot (Paris 7)
Étudiant S6, DUE Praticien hospitalier, groupe hospitalier
d’Endodontologie Clinique Pitié-Salpêtrière
Directeur du DUE d’endodontologie Clinique

L’expulsion dentaire accidentelle est définie comme étant

le déplacement total de la dent en dehors de son alvéole.
Elle représente moins de 3 % des traumatismes sur dents
permanentes et intéresse le plus souvent les incisives centrales
maxillaires [1, 2]. Il s’agit d’une expérience traumatisante
pour le patient et son entourage. Elle est également déroutante
pour le chirurgien-dentiste pour qui la prise en charge
de ce type d’urgence n’est pas habituelle.

44 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Expulsion de la dent permanente

L e pronostic de survie de la dent dépend des

gestes dispensés dès les premières minutes.
Une prise en charge retardée ou inadaptée peut
avoir d’importantes répercussions esthétiques, psycho-
logiques et fonctionnelles à court, moyen et long terme.
Répercussions parodontales
Deux facteurs influencent la cicatrisation parodontale : le
temps d’exposition à l’air libre et le stade de développement
de la dent. La surface ligamentaire des dents immatures
En effet, la perte précoce d’une unité dentaire, avant que est plus importante [6, 7]. Cette différence expliquerait
la croissance maxillo-faciale ne soit achevée, s’accom- leur meilleur taux de survie lors de l’expulsion.
pagne d’un effondrement du support osseux associé. La
réhabilitation prothétique de cet espace édenté devient Différentes réactions peuvent se manifester
compliquée. La compréhension des processus biolo- après la réimplantation.
giques sous-jacents à la cicatrisation des tissus impliqués
dans ce traumatisme optimise la prise en charge indivi- Résorption de surface : elle survient lorsque l’atteinte
dualisée du patient, le traitement immédiat en urgence, parodontale et/ou cémentaire est minime ou modérée.
définitif ainsi que le pronostic de la dent concernée. Des lacunes de résorptions superficielles, très locali-
Nous n’aborderons pas dans cet article le cas des dents sées, se développent. Elles seront réparées par une néo-
temporaires, pour lesquelles la réimplantation est formation cémentaire. Contrairement aux deux autres
contre-indiquée. réactions décrites ci-dessous, elle est progressive et
auto-limitante. Elle ne nécessite pas de prise en charge
particulière [1].
Répercussions pulpaires
et parodontales Résorption inflammatoire externe : les lésions
ligamentaires et cémentaires (plus étendues que dans la
L’expulsion dentaire s’accompagne toujours d’une altéra- résorption de surface) déclenchent la formation de cavi-
tion du système d’attache de la dent (ligament parodon- tés de résorption le long de la surface radiculaire. Les
tal et cément) et de la section du paquet vasculo-nerveux. tubuli dentinaires exposés mettent en communication le
système canalaire avec l’espace desmodontal. Si le canal
Répercussions pulpaires est infecté, le passage des toxines bactériennes provoque
Deux réactions du complexe pulpo-dentinaire sont une réaction inflammatoire importante dans l’espace
essentiellement observées : ligamentaire [7]. La résorption inflammatoire peut
- la nécrose pulpaire suivie de l’apparition d’une paro- être visible dès les deux premières semaines suivant la
dontite apicale si aucun traitement n’est entrepris. Le réimplantation. Elle est plus fréquente et rapide chez les
tissu pulpaire nécrosé constitue un milieu idéal pour la patients de 6 à 10 ans en raison du diamètre plus impor-
prolifération bactérienne [3]. Les conséquences peuvent tant des tubuli dentinaires.
être délétères pour les dents immatures : l’arrêt de leur
édification radiculaire les rend plus susceptibles à la frac- Résorption de remplacement et ankylose : dans
ture radiculaire future [4] ; la résorption de remplacement, la surface radiculaire va
- la revascularisation spontanée du parenchyme pul- être intéressée par le remodelage osseux et être progres-
paire. Elle intéresse uniquement les dents immatures sivement remplacée. Sa conséquence directe est l’anky-
qui ont été réimplantées dans les 3 heures suivant le lose. Elle correspond à la fusion entre l’os alvéolaire et la
traumatisme [1]. Ce potentiel de réparation pulpaire est surface radiculaire.
à mettre en rapport avec la largeur de l’interface apicale La résorption de remplacement apparaît dès les deux
pulpe-parodonte. Elle est plus importante pour les dents premières semaines suivant la réimplantation. Les dom-
immatures à apex ouvert que pour les dents matures. mages tissulaires infligés sont plus importants avec la
La revascularisation débute dans les 4 jours suivant la nécrose massive des cellules desmodontales. Elle dépend
réimplantation de la dent [5] et ne survient que dans un donc essentiellement de la durée passée dans le milieu
milieu stérile. Elle est très recherchée non seulement extra-oral [7]. Sa progression est fonction du turnover
pour éviter une infection pulpaire, mais aussi pour per- du patient. Cela peut donc être très rapide chez en enfant
mettre à la dent de continuer son développement [3]. ou un adolescent.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 45

DOSSIER Endodontie

Prise en charge FACTEURS PRONOSTIQUES PRINCIPAUX

sur le site de l’accident • Durée de la période extra-alvéolaire

• Milieu de conservation et durée d’immersion
Le pronostic de la dent expulsée dépend essentielle- • Stade de développement dentaire
ment de la durée de conservation à sec de la dent en
dehors de l’alvéole. Plus ce délai est court, meilleures
sont les chances de conservation à long terme. La PROPRIÉTÉS RECHERCHÉES DES SOLUTIONS
dent expulsée doit donc être réimplantée le plus rapi-
DE CONSERVATION
dement possible, idéalement dans un délai inférieur à
15 minutes [8-10] (voir « Facteurs pronostiques » ci- • Accessibilité
contre). Avant réimplantation, la dent doit être rincée • Nutriments essentiels (vitamines, protéines,
dans du sérum physiologique ou à défaut de l’eau du minéraux…)
robinet pendant une dizaine de secondes puis réim- • Propriétés physico-chimiques optimales :
plantée délicatement dans l’alvéole dentaire sur le site pH neutre (7.0), osmolarité
même de l’accident. La manipulation doit être douce (230-400 mOsm kg -1H2O).
et limitée à la couronne dentaire afin de prévenir
tout dommage desmodontal supplémentaire [11]. Si la
SOLUTIONS DE CONSERVATION
réimplantation sur place n’est pas envisageable, la dent
sera conservée dans un milieu approprié le temps de POTENTIELLES (DURÉE MAXIMALE
rejoindre la structure de soins. Le milieu de conserva- D’IMMERSION PERMETTANT LA SURVIE
tion doit assurer la survie des cellules desmodontales DES CELLULES PARODONTALES)
[12, 13] (voir « Propriétés recherchées » ci-contre). • HBSS (« Hank’s Balanced Salt Solution ») (48 heures)
Seules des conditions optimales peuvent favoriser un
• Lait écrémé et entier (6 heures)
processus de réparation tissulaire et prévenir le risque
de résorption associé à ce type de traumatisme. • Sérum physiologique (2 heures)
Diverses solutions peuvent être considérées : lait entier • Salive (2 heures)
ou écrémé, lait de soja, lait de coco, sérum physiologique,
salive, milieu spécifique comme le HBSS (« Hank’s
Balanced Salt Solution »). S’il apparaît que le HBSS rem- Prise en charge clinique :
plit au mieux le cahier des charges de la solution idéale
[14], il n’est malheureusement pas disponible en France.
traitement immédiat
À défaut, seront privilégiés le lait puis le sérum physiolo- en urgence
gique. L'eau ne constitue pas un environnement adéquat. Au cours de la séance d’urgence, la prise en charge paro-
Son hypotonicité provoque une lyse rapide des cellules. dontale est prépondérante. Les lésions pulpaires peuvent
Si aucun milieu de conservation n’est disponible, la dent quant à elles être prises en considération dans les séances
peut être conservée dans la bouche du patient dans le ultérieures. Néanmoins, si elles peuvent être gérées en
vestibule au niveau des molaires mandibulaires ou der- même temps, une prise en charge précoce est également
rière la lèvre inférieure. Toutefois, la salive est loin d’être souhaitable.
un milieu idéal à cause notamment de la présence de
bactéries [15] (voir « Solutions de conservation poten- Interrogatoire
tielles » ci-contre). Le patient doit rejoindre un cabinet L’anamnèse médicale doit être renseignée afin d’évaluer
le plus rapidement possible. si le patient présente une contre-indication à la réim-
plantation : carie profonde, atteinte parodontale, patient
Les protocoles cliniques de réimplantation dépendent : non coopérant, état général diminué… (voir « Contre-
- du temps extra-oral à sec : un temps supérieur ou égal à indications de la réimplantation » ci-contre). Les condi-
60 minutes est considéré comme critique pour la survie tions de l’accident (où, quand et comment), les conditions
des cellules ligamentaires ; de réimplantation si la dent a été réimplantée sur le site
- du stade de maturité radiculaire (apex ouvert ou de l’accident et, le cas échéant, les conditions de stockage
fermé). (nature du milieu de conservation, durée extra-alvéolaire)

46 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Expulsion de la dent permanente

1. Réimplantation des deux dents maxillaires

matures après un temps extra-oral à sec
de 11 heures.
a. L’arcade le jour d’expulsion.
b. Radiographie prise avant la réimplantation.
c. Radiographie immédiatement après
réimplantation.
d. Radiographie du traitement définitif
une semaine après l’accident.
e. Le contrôle réalisé à un an qui témoigne
1a d’une cicatrisation des tissus parodontaux.

b c d e

sont des éléments importants à prendre en considération CONTRE-INDICATIONS

pour la suite. Elles doivent être soigneusement consi- DE LA RÉIMPLANTATION
gnées dans le dossier médical du patient et serviront à
• Dents temporaires
rédiger le constat initial. Il faut enfin s’assurer de la vali-
dité du rappel anti-tétanique. • Patients à risque de complications infectieuses
(endocardite infectieuse, immunodépression,
Examen radiographique etc.)
Bien qu’une expulsion puisse paraître évidente, l’examen • Handicap lourd (manque de coopération)
radiographique permettra de faire le diagnostic différen- • État parodontal défavorable et/ou
tiel avec une intrusion dans le cas où la dent n’aurait pas délabrement coronaire important
été retrouvée. Il est également utile pour confirmer une
éventuelle fracture alvéolaire associée (fig. 1a à e). Cet
examen est réalisé avant toute manipulation de l’alvéole.
Dent permanente immature
Examen clinique Temps extra-oral à sec < 60 min ou milieu de
Un examen minutieux de l'alvéole permet d’exclure conservation adéquat
toute fracture alvéolaire et de s'assurer de son intégrité L’apex ouvert permet d’espérer une éventuelle revascu-
pour la réimplantation de la dent. Une anesthésie locale larisation pour autant qu’aucune contamination bacté-
est effectuée : l’utilisation d’un vasoconstricteur n’est rienne endocanalaire ne survienne. La dent est rincée
aucunement proscrite [16]. L'alvéole est rincée délica- avec du sérum physiologique afin d’éliminer tous les
tement avec du sérum physiologique : les caillots et les agents contaminants et d’éviter une infection des tissus
débris sont éliminés. Tout curetage de l’alvéole est pros- parodontaux. Elle peut ensuite être immergée 5 minutes
crit pour ne pas éliminer les fibres desmodontales. dans une solution de doxycycline (1 mg dilué dans 20 ml

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 47

DOSSIER Endodontie

de sérum physiologique) puis délicatement réimplantée Le pronostic est favorable avec un risque plus faible
dans l’alvéole. L’immersion préalable de la dent dans un de résorption radiculaire externe, de remplacement ou
bain de tétracycline pourrait doubler voire tripler le taux inflammatoire [10] contrairement à une durée extra-
de revascularisation [17, 18]. orale à sec supérieure à 60 minutes.

Temps extra-oral à sec > 60 min : tissus parodon- Temps extra-oral à sec > 60 min : tissus parodon-
taux nécrosés taux nécrosés
Le protocole est identique à celui d’une dent mature dont La dent est rincée avec du sérum physiologique. Les
le temps extra-alvéolaire est supérieur à 60 minutes. La fibres desmodontales sont éliminées avec une com-
dent est rincée avec du sérum physiologique et le des- presse. L’emploi de la curette parodontale est exclu de
modonte nécrosé est éliminé avec une compresse. Selon façon à éviter une atteinte supplémentaire de la surface
certains protocoles, la dent est immergée dans un bain cémentaire. La dent peut être immergée dans une solu-
d’acide citrique à 6 % ou d’hypochlorite de sodium pen- tion d’acide citrique à 6 % ou d’hypochlorite de sodium
dant 5 minutes (élimination des dernières cellules liga- (5 minutes) puis dans une solution de fluorure de sodium
mentaires) puis renforcée par un bain de fluorure de (NaF) à 2 % pendant 20 minutes. Encore une fois, l’effi-
sodium (NaF) à 2 % pendant 20 minutes [19]. Les ions cacité de ces protocoles n’étant pas avérée, les dernières
fluorures qui se fixent à la surface dentaire amélioreraient recommandations internationales ne recommandent
la résistance de la dent aux phénomènes de résorption. impérativement pas leur utilisation.
D’autres auteurs proposent l’utilisation de l’Emdogain®
(Straumann - protéine de matrice amélaire d’origine
porcine). Ce produit pourrait induire la régénération Contention et gestion des tissus mous
des tissus parodontaux et permettrait ainsi d’améliorer La contention des dents expulsées doit être souple.
la résistance de la racine d’une dent expulsée à la résorp- Elle est laissée en place pendant 7 à 10 jours, temps de
tion [20]. Néanmoins, devant le manque de certitude cicatrisation des tissus parodontaux (fig. 2). Au-delà, le
quant à l’efficacité de ces différents protocoles, les der- risque d’ankylose est augmenté. Cependant, en présence
nières recommandations internationales ne préconisent d’une fracture alvéolaire concomitante, elle sera main-
pas leur recours de façon systématique [9]. Certains tenue entre 4 et 8 semaines [21, 22]. Une radiographie
auteurs préconisent le traitement endodontique immé- doit être effectuée pour vérifier le bon repositionnement
diat afin de garantir l’étanchéité de l’obturation apicale de la dent sur l’arcade. Les lacérations des tissus mous
et réduire ainsi le risque de résorption radiculaire [16, sont fermement suturées. L’occlusion nécessite parfois
19]. Néanmoins, il est rare que le temps dont dispose quelques ajustements.
le praticien soit suffisant pour assurer un traitement de
qualité (apexification au MTA). De plus, les produits
issus du traitement pourraient entraîner une irritation
supplémentaire des tissus péri-radiculaires, retarder la
cicatrisation ou aggraver les résorptions. La question
se pose également de l’intérêt de la réimplantation. La
résorption de remplacement qui affecte la dent est très
active. Elle aboutit à une perte rapide de l’unité dentaire.
Toutefois, afin d’assurer le maintien des contours alvéo-
laires et limiter les conséquences psychologiques, il est
préférable de procéder à la réimplantation.

Dent permanente mature

Temps extra-oral à sec < 60 min ou milieu de 2
conservation adéquat
La dent est rincée avec du sérum physiologique puis 2. Mise en place d’une contention souple (2 fils
orthodontiques torsadés) après réimplantation des deux
réimplantée par pression douce. dents maxillaires permanentes [11-21].

48 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Expulsion de la dent permanente

Prescriptions et recommandations fication avec mise en place d’un bouchon apical de MTA
postopératoires est effectué dans un deuxième temps. Les techniques de
Bien que l’utilité des antibiotiques soit controversée, revitalisation sont attractives. Plusieurs rapports de cas
les dernières recommandations internationales [9, 23] témoignent de leur efficacité. Néanmoins, les recom-
préconisent la prescription d’une tétracycline pour les mandations internationales émettent des réserves quant
adultes et les enfants de plus de 12 ans pendant 7 jours. à leur emploi dans un contexte de traumatisme [25].
Les tétracyclines (doxycycline) ont l'avantage de limiter
l’inflammation et d’exercer une action anti-résorptive Temps extra-oral > 60 min
grâce à l’inhibition des cellules clastiques (ostéoclastes, Dans cette situation, le pronostic est particulièrement
dentinoclastes) et des collagénases [24]. Une pénicil- réservé. Le protocole reste le même que pour celui des
line G (amoxicilline ou clindamycine en cas d’allergie) est dents matures dans l’objectif de garder l’organe dentaire
prescrite pour les enfants de moins de 12 ans afin d’éviter fonctionnel dans la cavité orale. À terme, l’ankylose et
les colorations induites par l’emploi des tétracyclines. la résorption radiculaire, qui peut être particulièrement
Un antalgique de niveau I (paracétamol) est suffisant rapide, sont à craindre [9]. Elles peuvent être prévenues
pour soulager le patient. ou au moins contenues en mettant en place et renouve-
Ce dernier doit assurer une hygiène bucco-dentaire lant une médication intracanalaire à base d’hydroxyde
optimale pour prévenir l’accumulation de plaque au de calcium. Néanmoins, le pronostic reste très réservé.
niveau de la gencive marginale, nuisible à la réparation
parodontale. Toute surinfection doit être évitée. Il doit
en être informé. Une solution de bain de bouche à la Dent permanente mature
chlorhexidine (3 fois par jour pendant 7 à 10 jours) est Temps extra-oral < 60 min
prescrite ainsi qu’une brosse à dents post-chirurgicale Le traitement endodontique est entrepris par un parage
(7/100) en cas de suture. canalaire dans les 7 à 10 jours suivant la date de la réim-
Le patient doit privilégier une alimentation molle durant plantation, avec la contention en place. Une fois la cica-
les 15 premiers jours. trisation parodontale obtenue, une première phase de
temporisation avec mise en place d’hydroxyde de calcium
(éventuellement renouvelée) est réalisée. L’obturation
Certificat médical initial endodontique est ensuite complétée. Une prise en charge
La rédaction du certificat initial constitue une obligation endodontique tardive est délétère pour le pronostic de la
médico-légale. Elle se fait à l’issue de la consultation et dent : la gestion d’une résorption inflammatoire externe
des premiers soins d’urgences. Le certificat sera utilisé déjà installée est délicate. Dans ce cas, une temporisation
par les organismes d’assurance pour la prise en charge prolongée à base d’hydroxyde de calcium est indiquée.
financière des soins immédiats mais également à venir. Il Elle ne doit pas excéder 60 jours afin de ne pas altérer la
est primordial d’y apposer les réserves associées au pro- structure dentaire résiduelle [4].
nostic de la dent.
Temps extra-oral > 60 min
Le résultat anticipé est systématiquement l’ankylose et la
Traitement endodontique résorption de remplacement de la racine. Le traitement
endodontique peut être réalisé après une phase de tempo-
Dent permanente immature risation intra-canalaire à base d’hydroxyde de calcium [16].
Temps extra-oral < 60 min
L’objectif biologique recherché étant une revascula-
risation du parenchyme pulpaire, le traitement endo- Suivi
dontique n’est entrepris qu’en présence d’un ou plusieurs Un contrôle clinique et radiographique est ensuite effec-
signes avérés de nécrose pulpaire et/ou d’infection endo- tué à 1 mois, 3 mois, 6 mois puis annuellement pendant les
dontique. Si la revascularisation ne se fait pas et que 5 premières années [23]. Si la dent est indemne de toute
le tissu pulpaire nécrosé s’infecte, le canal est nettoyé, résorption dans les deux premières années, le risque de
désinfecté, et une médication temporaire à base d’hy- survenue est significativement réduit. Toutefois, il n’est
droxyde de calcium mise en place. Un traitement d’apexi- pas inexistant.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 49

DOSSIER Endodontie

3a b c d

3. Réimplantation des dents 11-12 après 48 heures. Le patient se présente en première consultation 4 mois après le
traumatisme initial.
a. Des résorptions inflammatoires externes sont visibles sur les dents 11 et 12. On note également la présence de lésions
inflammatoires péri-apicales.
b. Le traitement endodontique est initié. La mise en forme est réalisée et de l’hydroxyde de calcium est placé
en interséance.
c. Le patient est perdu de vue et recontacte le service 4 mois après la dernière consultation. La résorption inflammatoire
de la 12 semble s’être stabilisée et le traitement endodontique définitif de la 12 est réalisé. On note le rétablissement
de la lamina dura.
d. En revanche, la résorption de 11 a progressé très activement. L’hydroxyde de calcium sera renouvelé
jusqu’à la résorption complète de la dent.

Gestion des complications sa croissance. Le but étant d’éviter les complications

implantaires et/ou prothétiques futures. Un processus
Résorption de remplacement
de décoronation peut être envisagé [27]. La couronne et
Diagnostic : asymptomatique, le signe clinique patho- le matériau d’obturation sont éliminés. Un saignement
gnomonique de cette affection reste le son métallique intracanalaire est ensuite provoqué au moyen de limes
obtenu lors de la percussion de la dent. Il témoigne de de gros diamètre. L’objectif est de favoriser un processus
son ankylose. Bien que subjectif, la fiabilité de ce test de résorption par voie intracanalaire qui complète ainsi
est avérée chez des praticiens expérimentés [26]. À un la résorption extra-radiculaire déjà présente. La racine
stade plus tardif ou chez un enfant (turnover osseux plus est finalement enfouie. Cette approche thérapeutique
important), la dent peut se retrouver en infraclusion permet le maintien de la crête alvéolaire à cet endroit et
par rapport aux dents adjacentes. Sur le cliché radiogra- assure la destruction de la totalité de l’organe dentaire.
phique, on remarque la disparition de l’espace ligamen- La future étape implantaire s’en trouve ainsi facilitée
taire avec le remplacement de la surface radiculaire par avec le maintien du capital osseux du site receveur aussi
du tissu osseux (fig. 3a). Les premiers signes radiogra- bien en hauteur qu’en épaisseur [28].
phiques peuvent apparaître dans les deux premiers mois Chez un adulte, une dent ankylosée peut être mainte-
suivant le traumatisme. Le plus souvent, ils seront iden- nue sur l’arcade. Le remodelage osseux plus lent, et donc
tifiables après 6 mois [1]. la progression à bas bruit de la résorption de remplace-
ment, peuvent faire perdurer la dent sur l’arcade jusqu’à
Prise en charge thérapeutique : chez l’enfant ou 20 ans [1].
l’adolescent, il s’agit de compenser une ankylose et Lorsque la résorption de remplacement est déjà très
de retarder la perte prématurée d’une unité dentaire avancée lors de son diagnostic, que ce soit chez l’enfant,
afin de permettre à la crête alvéolaire de poursuivre l’adolescent ou l’adulte, il convient de laisser en intraca-

50 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

PROPRIÉTÉS DE L’HYDROXYDE Conclusion

DE CALCIUM (PH BASIQUE : 12,4)
La prise en charge des dents expulsées représente un
• Action antibactérienne
véritable défi pour le praticien. Il est primordial de maî-
• Action anti-inflammatoire triser les premiers gestes à dispenser pour ne pas entraî-
• Action inductrice de formation de tissus ner une perte de chance pour le patient. Ces traitements
minéralisés s’appuient sur la connaissance des processus biologiques
intervenant dans la guérison des tissus concernés, mais
également sur la physiopathologie afin de prévenir les
complications associées. Le praticien peut se fonder sur
nalaire une médication temporaire et de ne pas procéder les recommandations internationales et les protocoles
au traitement définitif. Elle sera renouvelée aussi souvent conseillés pour permettre une prise en charge idéale du
que nécessaire jusqu’à résorption totale de la racine. En patient et ainsi améliorer le pronostic à plus long terme.
effet, la résorption n’intéresse que la surface dentaire
et non le matériau d’obturation intra-canalaire. Il faut
éviter l’emploi de substances insolubles qui persisteront
dans le tissu osseux (fig. 3d).

Résorption inflammatoire [1]

Diagnostic : les tests de sensibilités sont négatifs. La
dent peut être mobile et présenter une légère extrusion. POINTS ESSENTIELS
Le test à la percussion est positif et le son est sourd • L’expulsion dentaire s’accompagne toujours
(à différencier donc de l’ankylose). Le cliché radiogra- d’une altération du système d’attache de la dent
phique présente une ou plusieurs zones radio-claires et de la rupture du paquet vasculo-nerveux.
impliquant à la fois la surface radiculaire mais égale- • La revascularisation n’intéresse que les dents
ment le tissu osseux adjacent (fig. 3a). Cette caractéris- immatures sans contamination intra-canalaire.
tique permet de différencier radiographiquement une
• Le pronostic de la dent expulsée dépend
résorption inflammatoire d’une résorption de rempla-
essentiellement du temps d’exposition extra-
cement. Les lacunes de résorption sont localisées le oral à sec. La réimplantation doit se faire le plus
long de la surface radiculaire ainsi que dans la région rapidement possible, idéalement dans un délai
périapicale (image caractéristique de la lésion d’origine inférieur à 15 minutes.
endodontique). Les premiers signes radiographiques
• La contention des dents expulsées doit être
peuvent apparaître dans les deux semaines suivant la flexible et laissée en place pendant 7 à 10 jours
réimplantation de la dent et concernent souvent le tiers ou 4 semaines si le temps extra-alvéolaire
cervical. est supérieur à 60 minutes.
• Même si la résorption de remplacement est
Prise en charge thérapeutique : l’étiologie est à inévitable, il est préférable, chez l’enfant
mettre en partie en relation avec la présence d’une infec- et l’adolescent, de réimplanter la dent avulsée
tion intra-canalaire. Les résorptions inflammatoires afin de maintenir les contours alvéolaires
peuvent être très agressives et aboutir à une perte de la et de limiter les conséquences psychologiques.
dent en quelques mois seulement [19, 29]. Le traitement
• Le phénomène d’ankylose apparaît dès les deux
endodontique doit être initié rapidement. Une phase de premières semaines suivant la réimplantation
temporisation avec mise en place d’hydroxyde de cal- et correspond à la fusion de l’os alvéolaire
cium (fig. 3b) est nécessaire afin de stopper le processus avec la surface radiculaire.
inflammatoire en cours et ralentir la résorption (voir
• En présence de résorptions inflammatoires,
« Propriétés de l’hydroxyde de calcium » ci-dessus). Le le traitement endodontique doit être initié
traitement endodontique peut être terminé quand les rapidement avec temporisation à l’hydroxyde
lésions semblent stabilisées (fig. 3c). de calcium.

52 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

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Correspondance
Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien
[Link]@[Link]
d’intérêt relatif au sujet abordé.
[Link]

54 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

Endodontie et omnipratique :
peut-on tout gérer ?
Quand adresser ?
L’identification des situations à risque
et la sélection des cas gérables
dans sa propre pratique sont nécessaires
Adrien Le Verge, Marion Megly, pour améliorer le pronostic des traitements
Antoine Froment, Cédric Chaudeau endodontiques.
Titulaires du DIU d’Endodontie de Nantes

D’
Fabienne Perez
Professeur des Université après la Haute Autorité de Santé (HAS) [1],
Université de Nantes « le traitement endodontique a pour objec-
Praticien Hospitalier
tif de traiter les maladies de la pulpe et du
Chef de service Odontologie conservatrice
et pédiatrique, CHU Nantes péri-apex, et ainsi de transformer une dent pathologique
Coresponsable DIUE Nantes en une entité saine, symptomatique et fonctionnelle sur
l’arcade ». Le taux de succès du traitement endodontique
initial est de l’ordre de 95 % lorsqu’il est réalisé en res-
Valérie Armengol pectant les recommandations de bonnes pratiques [2].
Maître de conférences en Odontologie conservatrice En effet, les récentes innovations, aussi bien sur le plan
et Endodontie diagnostique qu’instrumental, voire biologique, per-
Université de Nantes mettent de traiter au mieux l’ensemble des pathologies
Praticien Hospitalier de l’endodonte. Cependant, des études transversales
Service Odontologie conservatrice et Pédiatrique,
montrent qu’une grande partie des traitements réalisés
CHU Nantes
en omnipratique est inadéquate concernant l’obturation,
Responsable DIUE Nantes
et qu’une proportion non négligeable d’entre eux a abou-
ti à un échec, et ce quel que soit le pays considéré [3].
Ces échecs entraînent une prise en charge thérapeutique

56 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Quand adresser ?

supplémentaire et posent le problème du coût financier

Pulpe saine
additionnel pour la société (assurances obligatoire et fa-
cultative et/ou patient), comme le note la HAS dans son a
rapport de 2008 [1]. b
Il convient donc que le chirurgien-dentiste identifie les
c
situations à risque et sélectionne les cas qu’il peut gérer d
dans sa propre pratique. f
e
g
Les difficultés de diagnostic h
Le diagnostic est une part essentielle de toute thérapeu-
tique. En endodontie, il permet de déterminer la nature
de la pathologie, le traitement qui y sera associé, et d’an- Pulpe nécrosée
ticiper les difficultés. 1. Schéma de Bence. À chaque agression, le pouvoir
réparateur de la pulpe diminue jusqu’à la nécrose [4].
L’apparition de nouvelles techniques, et surtout de nou-
veaux biomatériaux, permet aujourd’hui une approche
plus biologique de l’odontologie conservatrice et de
l’endodontie. Élaborer le concept de la conservation de
la vitalité pulpaire nécessite une bonne connaissance et
une bonne compréhension des processus physiopatho-
logiques du complexe pulpo-dentinaire. Une pulpe bien
vascularisée peut répondre favorablement à une agres-
sion. A contrario, une accumulation d’agressions engendre
une évolution histologique peu favorable et donc un
risque de nécrose pulpaire avec le temps [4] (fig. 1).

Le praticien, via l’interrogatoire de son patient, recueille

les informations l’orientant sur l’état de santé pulpaire,
sur les tests à effectuer, et donc sur les différentes hypo-
thèses diagnostiques.
2. Sondage en U le long de la racine mésiale d’une 46
Les tests diagnostiques, associés à l’interrogatoire, per- indiquant le trajet d’une fêlure.
mettent d’estimer l’état pulpaire. Ils reposent sur l’explo-
ration de la fonction vasculaire ou nerveuse [5]. Les tests
couramment utilisés en pratique sont des tests de sensi- Les test de percussion sont réalisés généralement à l’aide
bilité : thermiques et électriques qui sont basés sur l’ex- du manche d’une sonde ou d’un miroir.
ploration de la fonction nerveuse. Malheureusement, ces
tests se fondent sur le ressenti du patient et conduisent Le sondage parodontal permet de connaître l’état paro-
à des faux positifs ou des faux négatifs [6], d’où l’impor- dontal de la dent : un sondage en forme de U uni- ou
tance de l’anamnèse et des autres examens cliniques et bilatéral permet de suspecter le trajet d’un trait de fêlure
radiologiques. L’exploration vasculaire, par fluxmétrie ou d’une fracture (fig. 2). Il est indispensable pour le
laser Doppler ou l’oxymétrie de pouls, permet une éva- diagnostic des lésions parodontales et notamment endo-
luation plus précise, mais est difficile à réaliser dans une parodontales.
pratique quotidienne [7, 8].
L’examen radiologique est essentiel au diagnostic [9],
Le test de percussion et la palpation des corticales ves- mais reste un examen complémentaire. Il doit être asso-
tibulaire et palatine ou linguale donnent des renseigne- cié aux autres éléments de diagnostic pour éviter les
ments sur l’état péri-apical des dents et de l’os alvéolaire. erreurs [10].

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 57

DOSSIER Endodontie

va s’orienter sur le nombre de racines, leur anatomie, le

nombre de canaux. Pour une dent n’ayant pas subi de
traitement endodontique, la radiographie permet de
visualiser l’importance de la sécrétion de dentine secon-
daire (sécrétion physiologique) et tertiaire (sécrétion liée
à une agression) [14]. Pour une dent ayant eu un traite-
ment endodontique, la radio-opacité oriente vers le type
de matériau utilisé, sa densité, sa présence dans l’endo-
donte, la présence d’un bris instrumental et si le traite-
ment a été bien mené.
3a b
Des clichés rétro-alvéolaires avec des incidences diffé-
3. Patiente adressée à la suite
d’une parodontite apicale
rentes permettent de compléter les informations [10],
aiguë. Sur les radiographies mais demandent de bonnes connaissances anatomiques
préopératoire (a) afin de dissocier certaines superpositions de structures.
et postopératoire (b), le PAI L’image radiographique est une projection d’un volume
est de 4. Sur la radiographie
tridimensionnel sur un support unidimensionnel. Les
à J + 5 mois (c), le PAI est
de 3, laissant suggérer règles de Clark et de Walton permettent de connaître
le début d’une cicatrisation l’image projetée sur le plan du film pour des incidences
osseuse. non orthogonales (fig. 4 et 5) et sont indispensables
comme incidences, notamment en cas de traumatisme.

c L’examen diagnostique de seconde intention est le CBCT

(Cone Beam Computerized Tomography) dont les indica-
L’examen de première intention consiste à réaliser un cli- tions sont de plus en plus nombreuses [15] en odontologie.
ché rétro-alvéolaire, orthocentré avec un angulateur afin Pour cet examen, la source de rayonnement est un fais-
d’avoir le moins de déformation possible selon la tech- ceau conique, et la source ainsi que le capteur se déplacent
nique des plans parallèles. Cette technique permet d’ob- selon une trajectoire déterminée [16]. L’acquisition d’un
tenir des radiographies reproductibles et comparables cylindre de données en un passage offre plusieurs avan-
avec une bonne définition et une bonne qualité d’image. tages par rapport à l’acquisition de tranches, comme
Elle doit répondre à des nombreux critères pour donner dans le cas du scanner médical, à savoir : une meilleure
des informations sur la dent et les tissus de soutien. La précision, une plus grande résolution, une réduction du
radiographie doit englober au moins 2 mm d’os au-delà temps d’acquisition et une réduction de la dose d’expo-
de l’apex et avoir un contraste fournissant une échelle de sition [17]. L’utilisation d’appareils à petit champ (5 x 5)
gris compatible avec l’interprétation endodontique [11]. permet d’avoir des voxels de petite taille (70 µm), ce qui
apporte une meilleure résolution de l’image finale. La lec-
La reproductibilité des clichés par angulateur est essentielle
pour comparer l’état du péri-apex. Se basant sur les travaux Tableau 1 - Critères d’interprétation radiographique
de Brynolf [12], Orstavik [13] établit en 1986 un indice péri- selon Orstavik
apical basé sur l’interprétation d’un cliché radiologique
Score 1 Apex sain
(tableau 1). Des scores de 1 à 5 permettent ainsi de compa-
rer en deux temps différents deux clichés radiographiques Épaississement ligamentaire :
Score 2
et d’apprécier l’évolution du péri-apex ainsi que le succès ou inflammation faible, bénigne
l’échec du traitement endodontique (fig. 3). Modification du péri-apex :
Score 3
inflammation moyenne, à bas bruit
L’analyse radiographique permet dans un premier temps Signe de parodontite apicale :
Score 4
de juger de l’état parodontal des tissus de soutien afin inflammation sévère, avérée
d’évaluer la possibilité de conservation de la dent en Signe d’extériorisation :
Score 5
association avec les autres examens. Ensuite, l’analyse inflammation sévère extériorisée.

58 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Quand adresser ?

Capteur/Film radiographique

5a b

Racine Racine Générateur

palatine/ vestibulaire radiographique
linguale c d
4
5. Patiente adressée à la suite de douleurs persistantes. La radiographie
4. Règles de Clark et Walton : l’objet le plus ortho-centrée montre un traitement qui semble bien réalisé (a). La radiographie
éloigné du film se déplace en fonction mésio-centrée met en évidence une non-obturation du canal mésio-lingual.
de l’incidence du rayon principal [26]. La présence d’un pulpolithe caméral obstruait l’entrée du canal (b).
Les radiographiies postopératoires après reprise du traitement, ortho-centrée (c)
et mésio-centrée (d), permettent de visualiser l’obturation endodontique,
notamment du canal mésio-lingual.

6. 11 nécrosée présentant un canal très fin.

Le praticien a commencé le traitement
et a délabré la dent pour essayer
de trouver le canal. L’imagerie CBCT permet
d’objectiver la lumière canalaire. La difficulté
du traitement endodontique est très élevée
(classe 3).

6a b c

ture et l’interprétation des structures anatomiques seront ne saurait se justifier s’il n’améliore pas dans ces cas pré-
alors optimisées [18], ce qui est très utile en endodontie. cis la prise en charge et le pronostic de la dent [20].
Pour l’heure, l’utilisation systématique de la radiographie
rétro-alvéolaire est indispensable, mais le CBCT devient Cependant, lorsque l’anamnèse donne des résultats inco-
un outil important lorsque l’imagerie conventionnelle hérents avec l’examen clinique, nous devons penser aux
montre ses limites, et l’amélioration des logiciels permet- douleurs non odontogènes et aux odontalgies atypiques
tra des aides aux diagnostics pour la recherche de lésions (fig. 7). Les causes non odontogènes sont des névralgies
ou de structures anatomiques (fig. 6). du trijumeau, des sinusites maxillaires, des troubles tem-
Un indice péri-apical adapté au CBCT a été élaboré par poro-mandibulaires, des migraines. Celles-ci sont sou-
Estrela en 2008 [19]. Il s’agit de mesurer la plus longue vent diurnes, avec des descriptions imprécises sur leur
largeur de la lésion en lui attribuant un indice D ou E localisation ou leur forme. L’odontalgie atypique est
selon qu’il y ait destruction ou expansion de la corticale. une neuropathie qui se caractérise par un symptôme
Faisant preuve de moins de subjectivité que l’indice PAI douloureux persistant (chronique) et continu, localisé
sur clichés rétro-alvéolaires, cet outil est intéressant. dans la région dento-alvéolaire et qui ne peut être expli-
Mais la réalisation d’un CBCT devant toujours être qué dans le contexte d’autres maladies ou troubles [21].
justifiée, le seul souhait de vouloir comparer le volume La recherche d’une zone d’allodynie, appelée « trigger
d’une lésion ne suffit pas. Le recours à l’imagerie CBCT zone », avec une sonde permet de différencier une

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 59

 DOSSIER Endodontie

2 - Charte d’évaluation de la difficulté clinique (adaptée d’après les systèmes canadien et américain) [25]
Critère Risque moyen Risque élevé
et sous-critère 1 point par item 3 points par item
A – Facteurs liés au patient

❏ Pas de problème médical (ASA 1) ❏ Un ou plusieurs problèmes médicaux (ASA 2)

Anamnèse médicale ❏ Vasoconstricteurs contre-indiqués
Anesthésie
❏ Pas d’antécédent de problème ❏ Allergie aux métabisulfites
anesthésie
Coopération ❏ Anxiété
❏ Coopération ❏ Difficulté à tenir le film

Ouverture buccale/ATM ❏ Pas de limitation ❏ Limitation légère (25‑35 mm)

❏ Luxation discale réductible

Réflexe nauséeux ❏ Absent ❏ Occasionnel pendant le traitement ou la prise de radiographie

Urgence ❏ Douleur/tuméfaction absente ❏ Douleur/tuméfaction modérée
❏ Symptômes cohérents avec
Diagnostic le résultat de l’examen clinique ❏ Diagnostic différentiel difficile
et radiologique

Radiographie
(réalisation/interprétation)
❏ Difficulté minimale ❏ Difficulté modérée (plancher ou palais peu profonds)

B – Facteurs diagnostiques et thérapeutiques

❏ Antérieure/Prémolaire ❏ 1 ou 2 molaire
re e

Position de la dent ❏ Version < 10° ❏ Version 10-30°

❏ Rotation < 10° ❏ Rotation 10-30°
❏ Couronne intacte ❏ Reconstitution pré-endodontique simple
Isolation ❏ Mise en place de la digue aisée ❏ Simple modification de la technique
❏ Crampon stable ❏ Crampon difficile à stabiliser
❏ Courbure modérée (10-30°)
❏ Courbure absente/légère (< 10°) ❏ Angulation corono-radiculaire
Morphologie radiculaire ❏ Antérieure/Prémolaire avec 2 canaux
❏ Antérieure/Prémolaire avec 1 canal ❏ Molaire avec 3 canaux ou -
❏ Division canalaire 1/3 coronaire

Apparence radiographique ❏ Canal visible ❏ Réduction volume chambre/canaux

des canaux ❏ Apex mature ❏ Pulpolithe
❏ Foramen > 1 mm

Résorption radiculaire ❏ Absente ❏ Résorption apicale

❏ Résorption interne sans communication parodontale

C – Facteurs supplémentaires

❏ Fracture coronaire simple ❏ Fracture corono-radiculaire (dent mature)

Traumatologie ❏ Fracture radiculaire 1/3 apical ❏ Fracture radiculaire 1/3 moyen
❏ Concussion ❏ Sub-luxation

Antécédent endodontique ❏ Absent ❏ Pulpotomie/ectomie sans incident

Relations endo-
parodontales
❏ Parodonte sain ❏ Maladie parodontale

Total = …x1= …x2=

60 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Quand adresser ?

Risque très élevé

5 points par item
douleur neuropathique d’une inflammation pulpaire
❏ Etat de santé compromis (ASA 3-5) [22]. Elles nécessitent de référer le patient vers un endo-
❏ Handicap majeur dontiste, un neurologue, ou un centre antidouleur.
❏ Antécédent de difficulté anesthésique
❏ Non-coopération
❏ Difficulté à supporter la position allongée En cas de doute sur l’évaluation de l’état de santé pul-
paire, ou sur une difficulté à établir un diagnostic, le
❏ Limitation significative (< 25 mm)
❏ Douleur praticien peut venir s’appuyer sur l’expertise d’un endo-
❏ Trismus dontiste. Cela pourrait alors éviter une thérapeutique
non adaptée, sans traitement de la réelle étiologie de la
❏ Toujours présent ayant compromis la réalisation de soin
pathologie. L’expertise du praticien diminue le nombre
❏ Douleur/tuméfaction sévère d’erreur de diagnostic [23].
❏ Données de l’examen clinique/Radiographie
contradictoires avec les symptômes
❏ Antécédents de douleur chronique oro-faciale
Comment évaluer
❏ Difficultés extrêmes (superposition de structures
anatomiques)
les difficultés préopératoires ?
Le taux de succès d’un traitement endodontique initial
est supérieur à une reprise de traitement. Cette baisse
❏ 3e molaire
❏ Version > 30° significative est en relation directe avec l’impossibilité
❏ Rotation > 30° de corriger les insuffisances ou les erreurs iatrogènes du
❏ Elongation coronaire ± reconstitution préendodontique traitement initial. Face à ce constat, avant de commen-
complexe indispensable(s) cer tout traitement, il est impératif d’évaluer la difficulté
❏ Modification importante de la technique du soin. Les cas les plus complexes seront d’autant mieux
❏ Altération importante de la morphologie coronaire gérés que les difficultés auront été identifiées préalable-
(Dens in Dente, couronnes fusionnées) ment et la stratégie bien établie. Au même titre que pour
❏ La restauration ne reflète pas l’anatomie idéale ou pilier
de bridge certains actes odontologiques, comme les chirurgies com-
❏ Inlay-core plexes, le praticien doit évaluer sa propre capacité et ses
❏ Courbure extrême (> 30°) compétences en endodontie pour réaliser l’acte dans les
❏ Double courbure meilleures conditions de sécurité pour le patient et pour
❏ Antérieur/Prémolaire mandibulaire avec 2 racines
❏ Prémolaire maxillaire avec 3 racines rétablir le plus haut taux de succès possible du traitement.
❏ Molaire avec 4 canaux ou +
❏ Division canalaire 1/3 moyen ou apical Afin d’évaluer la complexité clinique d’un traitement
❏ Racine très longue (> 30 mm)
❏ Canal en C endodontique, l’Académie Canadienne d’Endodontie
❏ Disparition apicale image canalaire (ACE) et l’Association Américaine des Endodontistes
❏ Oblitération canalaire (AAE) proposent différentes chartes d’évaluation [24].
❏ Apex ouvert > 1,5 mm Il s’agit d’un système d’évaluation normatif utilisant
une notation à chaque item proposé dont la somme des
❏ Fracture corono-radiculaire (dent immature) scores obtenus donne la difficulté de la dent. L’intérêt
❏ Fracture radiculaire 1/3 coronaire de ces outils est de ne pas se fonder seulement sur un
❏ Fracture alvéolaire
❏ Luxation simple examen radiologique mais de prendre en compte
❏ Expulsion l’ensemble des facteurs qui entourent la faisabilité du
❏ Perforation traitement : ceux liés au patient, à la dent à traiter et des
❏ Butée/bouchon facteurs complémentaires.
❏ Fracture instrumentale
❏ Antécédents de traitement endodontique orthograde
❏ Alvéolyse avancée La difficulté d’un traitement endodontique est catégori-
❏ Dent fissurée sée en difficultés (tableau 2) :
❏ Lésion endo-parodontale combinée
❏ Amputation radiculaire - moyenne (classe 1) pour un score entre 15 et 19 ;
…x5= - élevée (classe 2) entre 20 et 25 ;
- très élevée (classe 3) au-dessus de 25.
SCORE = …

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 61

DOSSIER Endodontie

QUESTIONNAIRE DN4 : Cependant, le nombre important d’items à prendre en

un outil simple pour rechercher compte demande un temps d’analyse relativement long
les douleurs neuropathiques dans la pratique quotidienne. L’Association Néerlandaise
d’Endodontie propose une charte simplifiée dont l’uti-
Pour estimer la probabilité d’une douleur lisation et l’identification des situations à risque sont
neuropathique, le patient doit répondre à chaque item beaucoup plus rapides [25] (tableau 3). Si un ou plusieurs
des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ». items sont retrouvés, le praticien est invité à réaliser
une évaluation complète de la difficulté avec les chartes
1. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs nord-américaines.
des caractéristiques suivantes ?
Les innovations portant sur les instruments de mise
Oui Non
en forme permettent la réalisation de préparations des
1. Brûlure ❏ ❏ canaux de qualité et reproductibles. Cependant, l’endo-
dontie reste une discipline difficile et exigeante qui ne
2. Sensation de froid
ou douloureux
❏ ❏ pardonne pas l’approximation. Une sous-estimation de
la complexité du cas avant le traitement, associée ou non
3. Décharges électriques ❏ ❏ au respect des recommandations de bonnes pratiques
peut aboutir à un échec [1]. Une fois les difficultés éva-
luées, les décisions relatives à la gestion du traitement
2. La douleur est-elle associée dans la même région endodontique sont influencées par l’expérience clinique
à un ou plusieurs des symptômes suivants ? du praticien et doivent tenir compte :
Oui Non - du patient ;
- de l’importance stratégique de la dent impliquée et de
4. Fourmillements ❏ ❏ la présence ou non de pathologie péri-radiculaire ;
5. Picotements ❏ ❏ - de l’anatomie de la racine et des canaux ;
- des complications potentielles de l’approche thérapeu-
6. Engourdissements ❏ ❏ tique adoptée ;
7. Démangeaisons ❏ ❏ - de l’expertise en endodontie du praticien ;
- du plateau technique (aide optique, instrumentations
spécifiques).
3. La douleur est-elle localisée dans un territoire
où l’examen met en évidence :
Comment adresser ?
Oui Non
L’endodontie est le maillon essentiel pour la pérennité
8. Hypoesthésie au tact ❏ ❏ d’une dent et de nos réhabilitations globales. Le prati-
cien, lors de l’établissement de son plan de traitement,
9. Hypoesthésie à la piqûre ❏ ❏
peut inclure une gestion interdisciplinaire (parodontie,
implantologie, endodontie, etc.) et avoir recours à des
4. La douleur est-elle provoquée ou augmentée par : praticiens ayant un plateau technique spécifique et des
compétences spécifiques dans les cas qu’il juge com-
Oui Non plexes (article R4127-233 du Code de déontologie).

10. Frottement ❏ ❏ La communication avec le patient est importante pour

la compréhension et l’acceptation du plan de traite-
Oui = 1 point Score du patient : /10 ment. L’omnipraticien doit prendre le temps d’expli-
Non = 0 point quer son choix d’orienter le patient vers un spécialiste
avec une radiographie, voire une photographie de la
dent concernée.
7. Si le test est égal ou supérieur à 4 sur 10, il est positif
(sensibilité 82,9 %, spécificité 89,9 %) [27].

62 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

Tableau 3 - Charte simplifiée proposée - les raisons qui l’ont poussé à consulter en omnipratique ;
par l’Association Néerlandaise d’Endodontie [25] - les constatations cliniques exhaustives qui permettront
Problèmes médicaux (score ASA > 2) une cohérence de discours entre l’omnipraticien et le
correspondant. La confiance du patient en est améliorée
Limitation physique (ouverture buccale, réflexe
et renforcée ;
nauséeux) / Coopération difficile
- les raisons de l’orientation du patient vers un spécia-
Difficulté diagnostique liste, notamment en relevant les difficultés notées via les
Prémolaire > 2 canaux chartes ;
Molaire > 3 canaux / Dents de sagesse - les hypothèses diagnostiques ;
Division canalaire dans le tiers médian ou le tiers - les projets de restaurations futures de la dent concer-
apical née.
Rotation ou inclinaison de la dent modérée
à sévère
Conclusion
Morphologie coronaire ou radiculaire aberrante/
La réalisation des actes endodontiques, y compris les
Racine très longue (> 30 mm)
retraitements, est de la capacité du chirurgien-dentiste,
Difficulté d’isolation mais celui-ci doit identifier les situations à risques en pré-
Démontage prothétique compliqué opératoire afin d’éviter ou de limiter le recours à un tiers
Courbure radiculaire modérée à sévère (> 10°) pour gérer une complication survenue au cours du trai-
tement ou pour réaliser le retraitement en cas d’échec.
Obstruction (oblitération canalaire, calcification),
perforation, apex ouvert L’analyse de la difficulté, avant de commencer un trai-
tement, est propre à chacun et des référentiels existent
Retraitement
pour nous aider à la déterminer. Ces chartes permettent
Lésion endo-parodontale alors d’adresser au bon moment à des confrères spéciali-
Traumatisme alvéo-dentaire sés. Ceux-ci devraient être plus facilement identifiables,
dans l’avenir, avec la reconnaissance de la spécialité ou
par l’acquisition d’une qualification de « praticien ayant
une compétence particulière » dont la Société Française
Il est important de toujours privilégier l’intérêt du d’Endodontie (SFE) serait la garante. Si la réussite n’est
patient et de ne pas décider à sa place. Dans le cadre de pas toujours assurée, toutes les chances seront alors réu-
l’endodontie, les alternatives sont simples : réaliser le nies pour offrir au patient le meilleur pronostic, et donc
traitement, s’abstenir ou extraire (seul acte avec 100 % la conservation le plus longtemps possible de la dent
de succès pour la guérison d’une parodontite apicale) en sur l’arcade. Dans le cas contraire, la notion de perte de
expliquant les différents risques et avantages. Le consen- chance pourra être discutée.
tement éclairé est indispensable pour aider le patient
à évaluer l’investissement nécessaire à la lumière des
informations délivrées de manière adaptée et lui laisser
le choix de sa décision (article R4127-233 du Code de POINTS ESSENTIELS
déontologie). • Prendre le temps d’établir un diagnostic clair et précis.
• Repérer et analyser en préopératoire les difficultés
Lors de la communication avec le correspondant, il est éventuelles.
important de donner les informations pour que celui-
• Connaître les protocoles opératoires et leurs mises
ci puisse facilement comprendre, analyser et traiter le
en œuvre.
problème. De plus, la trace écrite d’un courrier permet
de montrer une volonté d’un travail consciencieux d’un • Communiquer avec le patient lorsqu’il doit être
point de vue médico-légal en cas de litige. adressé.
Il faut indiquer sur le courrier : • Communiquer avec le correspondant en lui précisant
- l’état civil du patient ; les éléments nécessaires à la bonne prise en charge
- l’état de santé ; endodontique.

64 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

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Les auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt. Correspondance

[Link]@[Link]

66 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

Tomographie volumique
à faisceau conique
Applications cliniques

Franck Florentin Depuis plusieurs décennies, l’imagerie médicale,

Ancien AHU en Prothèses notamment en médecine bucco-dentaire,
Praticien libéral à Artix a considérablement évolué, aussi bien sur le plan
(Pyrénées-Atlantiques)
DIUE promotion 2012
qualitatif que quantitatif. Cette imagerie ne doit
pas se substituer à l’examen clinique et doit rester
complémentaire de ce dernier [1].
Marie Gurgel-Georgelin

L
MCU-PH
Responsable du centre de soins
odontologiques de Rangueil a radiographie, élément indispensable en endo-
Coresponsable du DIU dontie, est présente durant les trois phases du
d’Endodontie de Toulouse traitement. Elle permet par exemple la recon-
naissance et la caractérisation des structures anato-
miques en pré-opératoire, ainsi que la vérification des
Franck Diemer différentes étapes endodontiques et le suivi de la santé
PU-PH péri-apicale en per- et postopératoire [2, 3].
Responsable du DIU Parmi l’arsenal technique à notre disposition, une tech-
d’Endodontie de Toulouse nologie plus récente, datant de la fin des années 1990, a
ouvert une perspective dans les trois sens de l’espace. Il
s’agit de la tomographie volumique à faisceau conique,
communément appelée Cone Beam ou CBCT (pour
« Cone Beam Computed Tomography »). Cette tech-
nique d’imagerie a vu son développement s’accélérer, car

70 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Cone Beam

1. Images
radio-claires
volumineuses
au maxillaire
antérieur (en haut)
et à la mandibule
dans le secteur
molaire (en bas).

elle présente de nombreux avantages, comme l’absence sée essentiellement pour l’exploration des structures
de superposition des éléments anatomiques, importante osseuses, notamment en chirurgie et en implantologie.
en endodontie. Malgré tous ces avantages, au fil des Toutefois, elle a un intérêt en parodontologie, en ortho-
années, certaines limites ont pu être identifiées. dontie et en endodontie. Il existe deux types de machines
en fonction de leur champ d’acquisition. Soit il est fixe et
Indications du Cone Beam peut être petit, moyen ou grand ; soit il est variable, sa
taille est alors déterminée au moment de chaque acquisi-
en odontologie tion en fonction de la zone d’intérêt.
L’utilisation de la tomographie volumique par faisceau En chirurgie, le Cone Beam renforce la sécurité per-
conique en odontologie remonte à 1998. Ce procédé opératoire et réduit le traumatisme chirurgical (dents
radiologique consiste en l’acquisition des données du ectopiques, incluses, surnuméraires, visualisation des
volume cylindrique à explorer, par la projection d’un sinus, individualisation de kyste par rapport aux élé-
faisceau conique de rayon X qui effectue une rotation ments environnants (fig. 1), etc.).
partielle ou complète autour de la tête du patient [4]. En implantologie, il est utile dans le cas d’une réha-
En odontologie, la tomographie volumique est utili- bilitation de grande étendue, d’une quantité osseuse

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 71

DOSSIER Endodontie

En dentisterie conservatrice, l’exis-

tence d’artefacts produits par les res-
taurations dentaires métalliques réduit
totalement l’intérêt de cet examen.
En endodontie, le CBCT peut présenter
un intérêt dans certains cas bien sélection-
nés, lorsque les informations fournies par
la clinique et la radiologie conventionnelle
ne sont pas suffisamment contributives au
diagnostic et qu’une imagerie volumique
est indispensable pour [7, 8, 9] :
- la recherche et la localisation d’un canal
endodontique supplémentaire ;
2. Dents ectopiques visualisables sur les coupes transversales et coronales. - la visualisation en 3D des lésions
péri-apicales (pas de superposition) ou
péri-radiculaires et une meilleure détection de ces
résiduelle faible, pour la visualisation des éléments ana- dernières ;
tomiques avoisinants le site, pour la planification… - le bilan préchirurgical, particulièrement dans la région
La Haute Autorité de Santé (HAS), dans son rapport de maxillaire postérieure ou dans la région du foramen
2009, estime que les performances techniques du Cone mentonnier ;
Beam en termes de précision et de fiabilité des mesures - le bilan d’une pathologie radiculaire de type fracture,
pré-implantaires sont comparables à celles du scanner. résorption et/ou péri-apicale ;
Le CBCT pourrait donc se substituer au scanner - le bilan d’extension d’un geste iatrogène : excès de
conventionnel pour l’analyse tomodensitométrique pré- matériau d’obturation canalaire qui, sous l’effet d’une
implantaire ainsi que pour un bilan préchirurgical avant pression exercée, aura pu pénétrer à l’intérieur du canal
l’avulsion de dents incluses, en complément d’un premier mandibulaire ou du sinus maxillaire.
bilan radiographique insuffisamment contributif.
En parodontologie, il permet la visualisation des
défauts osseux, fenestrations, furcations. Misch et ses Limites du Cone Beam
collaborateurs [5] ont trouvé qu’il était 67 % plus effi- Pour des raisons de radioprotection et de limites connues,
cace que la radiographie conventionnelle pour détecter pour certaines non surmontées à l’heure actuelle, il faut
les défauts osseux. éviter de généraliser cet outil, malgré un engouement
Selon le rapport de la HAS [3], le Cone Beam en paro- considérable.
dontologie présente un intérêt dans un très petit nombre
de cas, tels que le bilan préchirurgical pour le traite- Limites générales
ment de lésions furcatoires de molaires, essentiellement À la différence de la tomographie numérique conven-
maxillaires, en apportant des informations non fournies tionnelle, le Cone Beam fait appel à la reconstruction
par la clinique et la radiologie conventionnelle ; informa- dite active, c’est-à-dire effectuée par le praticien. C’est
tions qui amélioreraient dans ces cas cliniques, la prise pourquoi, au plan mondial, les utilisateurs de ce pro-
en charge et le pronostic de la dent. cédé d’imagerie doivent être soit des chirurgiens-den-
En orthodontie, les principales indications concernent tistes spécialisés en radiologie dento-maxillo-faciale,
l’élaboration du plan de traitement et le suivi des patients soit des radiologues ayant suivi une spécialisation dans
présentant une fente labio-alvéolo-palatine ; l’examen en ce domaine [10].
taille réelle des dysharmonies squelettiques et malfor- De plus, les directives européennes sur la radioprotec-
mations cranio-faciales ; et la prise de décision dans le tion stipulent que l’examen radiologique n’est justifié que
cas de dents ectopiques ou surnuméraires (fig. 2), avec si l’examen clinique n’a pas permis d’obtenir l’informa-
résorption radiculaire de dents voisines suspectée [6]. tion souhaitée [11, 12].

72 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Cone Beam

Il faut rappeler, qu’un examen utile est

un examen dont le résultat – positif ou
négatif – modifiera la prise en charge du
patient ou confortera le diagnostic du
praticien.
Cela entraîne une série de questions que
le prescripteur doit se poser :
- L’examen a-t-il déjà été pratiqué ?
Selon la loi du 4 mars 2002, tout doit être
mis en œuvre pour obtenir les résultats
des examens précédents.
- Ai-je besoin de l’examen ?
- Ai-je besoin de l’examen maintenant ?
- Est-ce l’examen le plus indiqué, appro-
prié ? 3. Artefacts en étoile créés par la présence d’un tenon canalaire ou d’un implant.
- Ai-je bien posé le problème, envisagé
toutes les options diagnostiques ?
Pour des raisons d’exposition minimale du patient Le contrôle d’une obturation canalaire par Cone Beam
aux rayons X, le vieil adage ALARA (« As Low As est déconseillé, car l’homogénéité de l’obturation est plus
Reasonably Achievable », c’est-à-dire une dose aussi difficile à évaluer que sur une radiographie convention-
faible que possible) reste d’actualité [13]. nelle intra-orale (Téléradiographie Intra-Buccale : TIB)
Dans tous les cas, le choix se portera initialement vers [17]. Il en est de même lors d’un diagnostic différentiel
une radiographie rétro-alvéolaire, et ce n’est qu’en pré- entre un reste radiculaire et une zone osseuse sclérosée,
sence d’un traitement endodontique présentant des diffi- qui sera de moins bonne qualité, dû à une moins bonne
cultés particulières que le praticien pourra faire appel en résolution spatiale. Dans ce cas, une TIB de type rétro-
dernière intention à un examen d’imagerie sectionnelle, alvéolaire sera préférable.
de type tomographie par faisceau conique. Un dernier élément, particulièrement important, entre
dans les limites du Cone Beam, il s’agit des artefacts. Ces
Limites locales derniers (fig. 3) sont d’origines diverses. Ils peuvent être
Tout d’abord, le risque d’artefacts cinétiques n’est pas générés par les matériaux d’obturation et les éléments
exclu, malgré un temps d’exposition relativement court métalliques, et représentent un problème. Les résultats
où les micromouvements (respiration, position verti- d’études in vitro rapportent tout de même une qualité de
cale…) peuvent être accentués, et lorsque le patient est visualisation convenable [18, 19].
peu coopérant. Ces artefacts peuvent être également générés par des
Il faut aussi constater que le champ de visualisation est matériaux environnants, tels que ceux des reconstitu-
souvent plus grand que la zone d’intérêt proprement tions à l’amalgame, les alliages non précieux, semi-pré-
dite, d’où une exposition aux rayons X plus importante. cieux ou précieux (inlay-onlay, prothèse fixée unitaire
C’est pour cela que la taille de champ, tout comme la ou plurale…). C’est aussi le cas de l’environnement péri-
taille de voxel, doit être adaptée à la problématique à implantaire [20, 21]. Ce problème est atténué dans le
étudier [14]. cas de l’utilisation d’implants en céramique, mais dont
L’un des points faibles essentiels du Cone Beam est la l’emploi reste actuellement extrêmement faible, voire
faible révélation des tissus mous [15, 16], à la différence exceptionnel.
du procédé CT scan. Il n’y a pas de fenêtre de visuali- De plus, nous avons pu remarquer sur certains examens
sation de ces derniers. Cela peut être un inconvénient radiologiques par Cone Beam une image présentant des
lors de la recherche d’un trajet d’une lésion d’origine artefacts du traitement canalaire (fig. 4), sous la forme
endodontique ayant, par exemple, dépassé le cadre d’une image miroir donnant l’impression d’un canal non
osseux. traité.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 73

DOSSIER Endodontie

4. Image Cone
Beam d’une molaire
mandibulaire,
avec présence
d’une image
canalaire
« fantôme ».

Utilisation au centre de soins canaux mésio-vestibulaires de molaires maxillaires et de

deuxièmes canaux distaux de molaires mandibulaires.
odontologiques de Rangueil De début mai 2011 à fin octobre 2012, le nombre total d’exa-
Dans le cadre du DIU d’endodontie de Toulouse, nous mens CBCT a été de 561, effectués sur 504 patients (sur
nous sommes intéressés aux acquisitions réalisées au 6 000 ouvertures de dossiers environ). Nous pouvons remar-
centre de soins d’odontologie de Rangueil avec le Cone quer qu’en 2011, sur une période de 8 mois, 196 examens ont
Beam Kodak 9000, logiciel CS3D Imaging Software, été prescrits (173 internes, 23 externes), soit une moyenne
petit champ 3,7 x 5 (voxel minimal 76 μm) pendant les de 24,5 examens mensuels ; qu’en 2012, sur une période
premiers mois ayant suivi son installation. de 10 mois, 365 prescriptions CBCT ont été établies (308
internes, 57 externes), ce qui est une augmentation relative-
Objectif principal ment importante, puisque la moyenne mensuelle passe de
Le but de cette étude était d’établir la liste et la répar- 24,5 CBCT en 2011 à 36,5 CBCT en 2012.
tition des indications des examens complémentaires Parmi ces 561 CBCT, 313 ont été consacrés à l’examen
CBCT petit champ, au sein du centre de soin, sur du maxillaire ou d’une partie de celui-ci, et 248 consacrés
17 mois. Les objectifs secondaires étaient la recherche, à la mandibule. En proportion, nous obtenons 55,79 %
pour les CBCT, d’indications endodontiques, d’images d’examens au maxillaire, contre 44,21 % à la mandibule
avec des artefacts de canaux obturés, de deuxièmes (tableau 1).

1 - Répartition des CBCT réalisés en fonction des indications ou de la localisation

Indications Multiples Pédodontie Parodontie Orthodontie Chirurgie Endodontie Implantologie
Nombre
7 8 11 20 86 206 223
de CBCT

Indications Mandibule Maxillaire

Localisation 66 140

74 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

Indications
En ce qui concerne les indications,
nous pouvons dénombrer 8 examens
en odontologie pédiatrique (1,43 %),
20 en orthodontie (3,57 %), 86 en
chirurgie buccale (15,33 %), 11 en
parodontie (1,96 %), 223 en implan-
tologie (39,74 %), 206 en endodontie
(36,72 %), et 7 sans précision (1,25 %).
Nous remarquerons que l’essentiel des
Cone Beam a pour indication soit l’im-
plantologie, soit l’endodontie (76,46 %
à eux deux).
Sur le nombre total de CBCT dont
l’indication est l’endodontie (n = 206), 5. Première et deuxième molaires maxillaires à quatre canaux.
68 % (140) se rapportent à l’examen
du maxillaire, et 32 % (66) à l’examen de la mandibule.
Ainsi, nous pouvons constater la tendance d’un nombre Lors de cette observation des Cone Beam d’indication
de CBCT maxillaires supérieur à celui de CBCT man- endodontique, nous avons pu visualiser la présence de
dibulaires, comme pour le nombre total des Cone Beam. 4 cas de prémolaires maxillaires et mandibulaires pré-
sentant 3 canaux, soit par la présence de 2 canaux sur
Images « fantômes » une même racine, soit par la présence d’une troisième
Au cours de l’observation des différents Cone Beam, racine. De plus, nous avons pu visualiser plusieurs cas
nous avons recherché la prévalence des images dites de canines mandibulaires dotées de 2 racines ou de 2
« fantômes ». Dans le même temps d’observation, canaux sur une seule racine. Il en est de même pour cer-
nous avons également relevé la prévalence d’un second taines incisives mandibulaires qui présentent 2 canaux
canal mésio-vestibulaire sur les premières et secondes bien distincts.
molaires maxillaires, ainsi que l’existence d’un second
canal distal sur les premières molaires mandibulaires. Conclusion
En ce qui concerne l’image « fantôme », elle est visible Les performances techniques et dosimétriques du
dans 37 examens (fig. 4), sur les 206 prescriptions à visée CBCT peuvent permettre de le proposer dans des indi-
endodontique. Il s’agit d’un nombre peu élevé, si l’on se cations cliniques bien sélectionnées : pour le diagnostic
reporte au nombre de dents examinées. de pathologies ou un bilan pré-opératoire, en chirurgie
Cette image a pu se visualiser essentiellement sur des buccale, implantologie, mais aussi en parodontologie et
dents monoradiculées. Elle peut être visible aussi bien en endodontie.
sur des coupes transversales qu’axiales. Dans tous ces cas, des principes fondamentaux de jus-
tification et d’optimisation doivent être respectés. Le
Variations anatomiques Cone Beam ne peut se substituer aux autres examens
Concernant le second canal mésio-vestibulaire des d’imagerie s’il n’améliore pas la prise en charge des
molaires maxillaires, nous avons pu relever une préva- patients.
lence de 52 premières molaires maxillaires présentant Nous venons d’exposer quelques limites concernant la
un MV2, sur 104 examinées, soit 50 %. La prévalence de tomographie volumique à faisceau conique, notamment
MV2 (fig. 5) pour la seconde molaire maxillaire est de 12 en endodontie, avec la suspicion d’une image canalaire
sur 104, soit 11,5 %, ce qui est faible par rapport aux pré- « fantôme », même si sa prévalence reste faible.
valences généralement rapportées dans la littérature [22]. Au contraire, nous pouvons remarquer un taux relative-
Nous avons aussi observé la présence d’un second canal ment élevé d’un second canal mésio-vestibulaire sur les
distal au niveau de 6 premières molaires mandibulaires, premières molaires maxillaires. Cela confirme l’intérêt
sur 79 ciblées par le CBCT, soit 7,6 % des premières du Cone Beam pour l’exploration anatomique et rend
molaires mandibulaires observées. cet outil d’autant plus précieux en endodontie.

76 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

POINTS ESSENTIELS
• Privilégier la radiographie 2D en première intention.
• La présence de résorption radiculaire externe ou d’anatomie endodontique très complexe
justifie le recours au Cone Beam.
• Le Cone Beam est un excellent outil de planification d’acte endodontique ou chirurgical.
• Privilégier le champ le plus petit compatible avec la zone à explorer et la taille de voxel
la plus adaptée.
• La présence de nombreux éléments métalliques (prothétiques ou implantaires) interfère
fortement avec l’acquisition et peut rendre l’image reconstruite inexploitable.

bibliographie
1. Arbab-Chirani R, Diemer F. Imagerie radiologique le point en of Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofacial Radiol
2010. Info Dent 2010 ; 92 (22) : 27-34. 2009 ; 38 (4) : 187-195.
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based on the cone-beam technique : preliminary results. Eur imaging using conventional spiral tomography, computed tomo-
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odontologie : réglementation française et nouvelles normes dental 4-row multidetector CT. Dentomaxillofacial Radiol 2007 ;
européennes. Éd. CdP ; 2007. 132 p. 36 (4) : 198-203.
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lines on radiation protection in dental radiology. The safe use evaluated by cone-beam computerized tomography and implant
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ted tomography : consensus guidelines of the European Academy canal in the mesiobuccal root of the maxillary second molar. Int
J Clin Exp Med 2015 ; 8 (6) : 9128-9134.

Les auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt. Correspondance : [Link]@[Link]

78 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Les essentiels

32€ 32€ 20€ 20€

L’essentiel

Dr Franck Renouard
Docteur en Chirurgie Dentaire
Pratique exclusive
de l’implantologie chirurgicale, Paris

L’influence du comportement humain sur les taux de succès en médecine

est de plus en plus évoquée. Les professions médicales, chirurgiens-dentistes
en tête, sont soumises à des pressions très fortes au quotidien, qui peuvent avoir
des répercussions négatives sur leur santé, mais aussi sur la qualité des soins.
Le stress aigu fait partie de ces facteurs de risque fréquemment cités pour
son impact délétère.
À l’origine, le stress est une réaction physiologique, psychologique
et comportementale normale qui sert à protéger l’individu face à un danger
réel. Mais l’évolution a donné à l’humain la conscience de lui-même,
avec en corollaire la crainte de l’avenir ou de l’inconnu. Bien que 90 % du stress

Stress
Le Stress
soit endogène chez l’Homme, c’est-à-dire qu’il se développe le plus souvent
à partir de problèmes hypothétiques, ses effets sont tout aussi importants.
L’une des principales conséquences du stress est de diminuer la fonction

Le
cognitive. Le raisonnement est moins fiable et la prise de décision peut
se trouver altérée. L’erreur de diagnostic ou la mise en œuvre d’un traitement
inapproprié se rapproche alors dangereusement.
Le but de ce travail est de passer en revue tous les aspects du stress aigu,
en commençant par comprendre comment il se développe au niveau
du cerveau. Ses impacts sur les comportements humains, et donc sur
la pratique professionnelle, sont ensuite développés. Enfin, des mesures
Anticiper et Gérer
et des techniques de prévention ou de traitement du stress sont discutées.
Coordination scientifique Franck Renouard
Les auteurs des articles de cet ouvrage viennent toutes et tous d’horizons
très différents. Sociologues, médecins, ingénieurs, infirmier, chirurgiens, pilotes

Editions ESPACE id
et chirurgiens-dentistes mettent en commun leurs travaux et leur expérience
pour offrir un travail cohérent sur un problème partagé par tout le monde.
C’est là que résident l’originalité et la force de cet ouvrage.

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Édition publiée dans L’INFORMATION DENTAIRE - n° 41/ 2015
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Nouveau ! Nouveau !
Quelle place accorder à la parole de l’enfant ? Comment prendre en charge
un patient malvoyant ? Alcoolique ? Celui qui ne parle pas français ? Atteint
d’une maladie rare ?
Comment réagir face à une maltraitance ? Une situation de handicap ?
À la fin de vie ?
Notre exercice professionnel nous confronte aussi aux soins défectueux
d’un collaborateur, la critique du traitement d’un confrère, la gestion d’un
désaccord sur un plan de traitement, l’annonce d’un dommage lié aux soins,
la détermination du tact et mesure, les soins low cost, et notre relation avec
les mutuelles…
Philippe Pirnay

Questions
La médecine bucco-dentaire se médicalise et le patient a obtenu des droits
que la société intègre souvent aux comportements éthiques attendus d’un
praticien. Chaque chirurgien-dentiste est interpellé dans son exercice profes-
sionnel et se questionne sur la meilleure solution à proposer à son patient, à

d’éthique
l’organisation de son cabinet dans le respect des règles éthiques.
Ce nouvel ouvrage collectif, dirigé par le Docteur Philippe Pirnay, Maître
de conférences à la Faculté d’odontologie de l’Université Paris Descartes et
Président du Comité National Odontologique d’Ethique vient en aide aux pra-
ticiens, aux étudiants et aux chercheurs car il soulève des situations concrètes

dans l’exercice professionnel

rencontrées par tous les praticiens pour déterminer les frontières du bien et du
Questions d’éthiques

mal, de ce qui est ou non acceptable.

Après le succès de L’éthique en médecine bucco-dentaire et sa réédition,
le Docteur Philippe Pirnay a fait à nouveau appel à des historiens, philosophes, du chirurgien-dentiste
juristes, médecins, membres de comités d’éthique, ordinaux, académiciens et
à des chirurgiens-dentistes cliniciens, hospitalo-universitaires et chercheurs
pour apporter leurs observations riches et complémentaires et permettre à la
réflexion éthique de s’ancrer durablement dans les choix thérapeutiques en Dirigé par Philippe Pirnay

1 édition 2 éditions 3 éditions

médecine bucco-dentaire.

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■ Le parodonte au cœur de la santé
......................... ........................
■ La langue
Code postal Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■ Honoraires et nomenclatures CCAM
Tél E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ■ La photographie dentaire
■ Esthétique du sourire
Je règle. . . . . . . . Abonnés id : PORT OFFERT
■ Le stress
■ Chèque à l’ordre de l’ID ■ L’éthique médicale en chirurgie dentaire
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DOSSIER Endodontie

Formations diplômantes
et compétences particulières
Jean-Philippe Mallet
Chargé de mission de la Société Française d’Endodontie (SFE) auprès du groupe de travail de l’ADF
sur les « compétences particulières »

D
Les formations diplômantes de troisième
epuis quelques années, sous l’impulsion com-
cycle en France sont les seules formations mune de sociétés scientifiques réunies en
garantes de l’acquisition d’un savoir-faire un groupement nommé « 4S » identifié au
complémentaire dans certaines disciplines. congrès de l’ADF (Société Française d’Endodontie,
Elles sont les compléments nécessaires SFE ; Société Française de Parodontologie et d’Implan-
à la réponse de la nécessité de reconnaissance tologie Orale, SFPIO ; Société Française d’Odontologie
de praticiens à « compétences particulières » Pédiatrique, SFOP ; Collège National d’Occlusodon-
valorisés et exerçant sous conditions tologie, CNO), un groupe de réflexion a vu le jour au
sein de l’Association Dentaire Française sur la notion de
de « partenariat » au profit de la profession
« compétences particulières ». Ce groupe de travail s’est
comme des patients. vu confier il y a un an la mise en œuvre d’un rapport sur
le thème de la reconnaissance des « compétences parti-
culières en Odontologie » et l’a présenté à l’ADF il y a
quelques semaines.

80 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Formations et compétences

Pourquoi avoir réfléchi DES ENGAGEMENTS RÉCIPROQUES

ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
sur ce sujet ?
Chirurgien-dentiste traitant
Alors qu’existent des structures (identifiées ou non) d’un
exercice limité dans une discipline odontologique, à ce Praticien « à compétences particulières »
jour la situation n’est satisfaisante ni pour les praticiens,
ni pour les patients. Les nouvelles technologies et les • Praticien vers lequel le praticien traitant peut orienter
un patient pour lui demander un avis.
réseaux sociaux détériorent cet état par un brouillage des
informations accessibles à tous. • Il peut aussi effectuer des soins dans le cadre
d’un protocole de soins ou pour prendre en charge
Le groupe de travail, réunissant les représentants des séquences de soins spécialisés.
de sociétés scientifiques reconnues dans les disci-
• Ce peut être un Correspondant ou un Spécialiste.
plines d’Endodontie, d’Odontologie pédiatrique et de
Parodontologie, associés à des représentations syndicales
et universitaires, a décidé de mener une réflexion dans
les disciplines odontologiques où la spécialité n’est pas CONVENTIONS D’ENGAGEMENT
reconnue en France et où un besoin de visibilité de com-
pétences particulières est indispensable tant pour le pra-
ticien que pour le patient, les identifiant dans un premier Engagement du
temps en Endodontie, Parodontologie, Odontologie chirurgien- Lettre type et informations
dentiste traitant
pédiatrique et Réhabilitation Fonctionnelle Complexe.
Cette notion de compétence particulière est un besoin
Engagement du
de santé publique tant du point de vue du praticien
Patient
omnipraticien que du patient, comme en témoigne le
nombre de demandes en ce sens auprès de ces sociétés Engagement du
scientifiques. C'est la nécessité pour un praticien traitant Correspondant
de pouvoir référer son patient à un odontologiste accré- Comptes rendus
dité de cette « compétente particulière » s’il considère
que sa propre compétence ne peut résoudre le problème
rencontré. Il est à noter qu'une décision de justice en
date du 15 septembre 2006* confirme cette nécessité. parcours de santé du patient, qui impliquera la consulta-
tion initiale du praticien traitant.
Pour cela, il est nécessaire d’identifier À cette occasion, le groupe de travail préconise la créa-
ces compétences au sein de la profession tion d’un annuaire de praticiens à « compétences parti-
et non pas du grand public. culières » mis à la disposition de chaque odontologiste
Le praticien traitant sera alors, tout comme le patient, par l’Ordre des Chirurgiens-Dentistes, comme il existe
au centre du système. Il jugera la nécessité de proposer une liste de spécialistes en ODF, Chirurgie Buccale et
ou non à son patient de l’adresser pour un avis ou un Médecine Bucco-Dentaire, seules spécialités reconnues.
acte ponctuel à un praticien qui présentera une com- La reconnaissance de la compétence particulière néces-
pétence particulière dans la discipline concernée, et ce siterait l’instauration de critères prérequis, afin que les
dans le cadre d’engagements réciproques. Au sein d’une prétendants soumettent leur demande devant une com-
Convention d’Engagement, ce dernier, se chargeant de mission.
la prise en charge du patient, préalablement informé de Ces prérequis pourraient être rédigés par chaque
la démarche acceptée, se devra, à la fin de sa thérapeu- commission des disciplines concernées (Endodontie,
tique, de réadresser au praticien traitant le patient afin Parodontologie, Odontologie pédiatrique et Réha-
de le suivre et réaliser les autres actes nécessaires. Afin bilitation Fonctionnelle Complexe) selon une grille com-
d’harmoniser et codifier les rapports entre praticiens mune à toutes les commissions instaurées au préalable.
traitants et praticiens à compétences particulières, l’éla-
boration d'une charte est également en cours en ce sens.
Elle sera la résultante d’une réflexion portée sur le * CA Paris, ch 1, sect B, 15 septembre 2006, n° 04/15940.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 81

DOSSIER Endodontie

Proposition de critères prérequis

Exercice à compétences particulières Praticien et enseignant-chercheur
• 5 années d’exercice • 5 années d’exercice partiel dans la compétence
•5 ans d’inscription à la Société • Enseignant-chercheur dans la compétence
PRINCIPAUX
MODULES

Scientifique reconnue • Attaché d’enseignement ou hospitalier

Qualification universitaire Enseignant-chercheur temps plein et PH
• Internat MBD • MCU/PH
• AHU • PU/PH dans la compétence
• Formation DU dans la compétence • PH
(CNO)
COMPLÉMENTAIRES

•C ycle annuel de formation

de la Société Scientifique
• Article dans une revue internationale
•A ssiste à un congrès international
• Article dans une revue nationale
ITEMS

(/3 ans)
• Travaux de recherche
• Assiste à un congrès national (/2 ans)
• Abonnement à une revue scientifique
•D élivre une conférence internationale
• E-learning
à l’étranger
• Délivre une conférence nationale

Les validations de ces prérequis pourraient être orga- La finalité de ce processus de réflexion, présenté au sein
nisées par des comités d’évaluation au sein desquels du séminaire triennal de l’ADF, s’il n’est que les pré-
seraient représentées les sociétés scientifiques reconnues mices de propositions d’une élaboration de cette recon-
au sein de sociétés scientifiques européennes ou inter- naissance de compétence particulière, serait également
nationales de la discipline. Le jury, quant à lui, pourrait de pouvoir proposer à nos futurs praticiens la possibilité
être, sous l’égide de l’Ordre, composé d’experts dans la de se préparer à un exercice à compétences particulières
discipline (universitaires, responsables scientifiques de la par l’acquisition de compétences lors d’un troisième
société scientifique, membre européen ou membre inter- cycle dans la discipline concernée. La création de filières
national de la société scientifique…). Universitaires ou de Diplômes Universitaires reconnus
Les critères (spécifiques à chaque « compétence par- et accrédités dans les disciplines concernées pourra en
ticulière ») se situeraient à quatre niveaux : Exercice, découler. Enfin, ces reconnaissances de compétences
Acquisition des compétences, Enseignement et Recher- particulières seraient une réponse de santé publique
che. pour le bien des patients et pour les praticiens parfois
Ils nécessiteraient des modules principaux et des items démunis lorsqu’il s’agit d’adresser leurs patients pour un
complémentaires à définir. Des points devraient être avis ou un acte qu’ils ne pourraient réaliser en accord
validés à la fois dans les modules principaux et dans les avec leur exercice.
items complémentaires, avec un minimum de 70 % des
points requis parmi les modules principaux.
La reconnaissance de « praticien à compétences particu-
lières » imposera à ce dernier un plateau technique et se
ferait pour une durée déterminée à partir d’un nombre
de points encore en discussion. Le renouvellement de
cette reconnaissance se ferait à la demande du praticien
concerné au-delà de la durée déterminée par la valida- Correspondance
tion des items complémentaires renouvelés. drmallet@[Link]

82 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

DOSSIER Endodontie

Présentation des formations

d’endodontie
Diplôme d’Etudes Spéciales
en Endodontie de Marseille, DESUEM
Aix-Marseille Université - AMU
Responsable : Ludovic Pommel
(Frédéric Bukiet, coresponsable)
Durée : 1 an à temps partiel Formation individuelle
Autres formations d’endodontie proposées : journées de
formation continue (les étudiants du diplôme ne sont pas obligés
de les suivre)
Prérequis obligatoire pour postuler : avoir une expérience
professionnelle de plus d’une année au moins
Recrutement des étudiants : tous les ans (plus de 3 étudiants)
Recrutement prévu en 2017 ? Oui
La formation prévoit des cours présentiels moins de deux fois
par mois, des travaux pratiques, des revues de littérature
occasionnelles
Pas de vacations cliniques
Accès à un microscope opératoire : partiellement (sur quelques
vacations seulement)
Projet de recherche réalisé par les étudiants ? Des revues de
littérature ou méta-analyses
Rédaction d’un mémoire : non
Droits d’inscription complémentaires annuels (hors frais
d’inscription) : 2800 e
Formation référencée sur le site de la Société Européenne
d’Endodontologie : oui
Pas de reconnaissance de diplôme par la Société Européenne
d’Endodontologie
Christine Zaporogetz - [Link]@[Link]
Juliette Castronovo - [Link]@[Link]
[Link]
files/desu_endodontie_15-[Link]

84 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Formations et compétences

Diplome Inter-Universitaire Diplôme Inter-Universitaire

d’Endodontie Clinique d’Endodontie Paris Descartes
Université de Bordeaux Paris Descartes
Responsable : Jean-François Peli Responsable : Catherine Besnault
(Dominique Oriez, coresponsable) (Jean-Jacques Lasfargues, coresponsable)
Durée : 2 ans à temps partiel Durée : 2 ans à temps partiel
Formation faisant partie d’un réseau national (cours Formation faisant partie d’un réseau national
en ligne, sujets d’examen) (programme de formation commun)
Autres formations d’endodontie proposées : Autres formations d’endodontie proposées :
CES d’Odontologie Conservatrice Endodontie, CES d’Odontologie Conservatrice Endodontie,
ormation continue (les étudiants du diplôme Master Professionalisant avec parcours spécifique
ne sont pas obligés de les suivre) d’endodontie (les étudiants du diplôme ne sont pas
Prérequis obligatoire pour postuler : avoir obligés de les suivre)
une expérience clinique déjà acquise en endodontie, Prérequis obligatoire pour postuler : avoir une expé-
entretien préalable rience professionnelle de plus d’une année au moins
Recrutement des étudiants : tous les 2 ans Recrutement des étudiants : tous les 2 ans
(2 étudiants) (plus de 3 étudiants)
Recrutement prévu en 2017 ? Oui Recrutement prévu en 2017 ? Non
La formation se fait uniquement à distance, La formation prévoit des cours présentiels moins
sans cours en présentiel, travaux pratiques, revues de deux fois par mois, des travaux pratiques,
de littérature mensuelles des revues de littérature mensuelles
Formation clinique : 1 vacation (demi-journée) Formation clinique : 2 vacations par semaine
par semaine Accès à un microscope opératoire : oui
Accès à un microscope opératoire : partiellement Projet de recherche réalisé par les étudiants ?
(sur quelques vacations seulement) Revues de littérature ou méta-analyses
Projet de recherche réalisé par les étudiants ? Oui, Ont-ils accès à des équipes de recherche ? Oui
avec expérimentation Rédaction d’un mémoire : oui, avec soutenance
Ont-ils accès à des équipes de recherche ? Non devant un jury
Rédaction d’un mémoire : oui, avec soutenance Droits d’inscription complémentaires annuels (hors
devant un jury frais d’inscription) : 3000 e
Droits d’inscription complémentaires annuels Formation référencée sur le site de la Société
(hors frais d’inscription) : 2000 e Européenne d’Endodontologie : non
Formation référencée sur le site de la Société Pas de reconnaissance de diplôme par la Société
Européenne d’Endodontologie : Non Européenne d’Endodontologie, mais la formation
Pas de reconnaissance de diplôme par la Société est en cours de modification pour y parvenir
Européenne d’Endodontologie Service formation continue, Céline Dagois,
[Link]@[Link] bureau 03, tél: 01 58 07 67 10 - Site de l’Université

L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 85

DOSSIER Endodontie

Diplôme Universitaire Européen Diplôme Inter-Universitaire d’Endodontie

d’Endodontologie Clinique Université de Nantes
Université Paris Diderot Responsable : Valérie Armengol
Paris 7 (Fabienne Pérez, coresponsable)
Durée : 2 ans à temps partiel
Responsable : Stéphane Simon
Formation faisant partie d’un réseau national (enseignements
(Ariane Bernal, coresponsable)
théoriques et examen écrit terminal national)
Durée : 3 ans à temps plein
Autre formation d’endodontie proposée : CES d’Odontologie
Formation individuelle (n’appartient à aucun réseau)
Conservatrice Endodontie (les étudiants du diplôme
Autres formation d’endodontie proposées : ne sont pas obligés de le suivre)
CES d’Odontologie Conservatrice Endodontie,
Prérequis obligatoire pour postuler : avoir une expérience
Master Professionalisant avec parcours spécifique
professionnelle de plus d’une année au moins, une expérience
d’endodontie
clinique déjà acquise en endodontie
Obligation de suivre le Master Professionalisant
avec parcours spécifique d’endodontie 2 Recrutement des étudiants : tous les deux ans
(plus de 3 étudiants)
Prérequis obligatoire pour postuler : aucun
Recrutement des étudiants : tous les ans Recrutement prévu en 2017 ? Non
(2 étudiants à chaque fois) La formation prévoit des travaux pratiques, des cours
Recrutement prévu en 2017 ? Oui en ligne complétés par des ED
La formation prévoit des cours présentiels (dont Formation clinique : 2 vacations par semaine
des visio-conférences) de façon hebdomadaire, des Accès à un microscope opératoire : oui
travaux pratiques, des revues de littérature mensuelles Projet de recherche réalisé par les étudiants ? Oui, avec expé-
Formation clinique : 5 vacations par semaine rimentation, des revues de littérature ou méta-analyses
Accès à un microscope opératoire : oui Ont-ils accès à des équipes de recherche ? Non
Projet de recherche réalisé par les étudiants ? Rédaction d’un mémoire : oui, avec soutenance devant un jury
Oui, avec expérimentation, oui en recherche Droits d’inscription complémentaires annuels (hors frais
clinique, des revues de littérature ou méta analyses d’inscription) : 3000 e
Ont-ils accès à des équipes de recherche ? Oui Formation référencée sur le site de la Société Européenne
Rédaction d’un mémoire : oui, avec soutenance d’Endodontologie : oui
devant un jury Pas de reconnaissance de diplôme par la Société Européenne
Droits d’inscription complémentaires annuels d’Endodontologie
(hors frais d’inscription) : 10000 e
Florence de Cordoue - [Link]@[Link]
Formation référencée sur le site de la Société [Link] - Formation continue/3e cycle
Européenne d’Endodontologie : Oui
Demande d’accréditation en cours pour la recon-
naissance de diplôme par la Société Européenne
d’Endodontologie
contact@[Link] - [Link]

86 L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016

 Formations et compétences

Diplome Inter-Universitaire d’Endodontie Diplome Inter-Universitaire

Nice-Sophia Antipolis d’Endodontie
Responsable : Etienne Médioni (Catherine Ricci, coresponsable) Université de Toulouse
Durée : 2 ans à temps partiel Responsable : Franck Diemer
Formation faisant partie d’un réseau national (mise en commun (Marie Gurgel-Georgelin, coresponsable)
et sur site des cours magistraux, et examen écrit commun national) Durée : 2 ans à temps partiel
Autres formations d’endodontie proposées : CES d’Odontologie Formation faisant partie d’un réseau national
Conservatrice Endodontie, enseignements ponctuels de 1 ou 1/2 (mutualisation nationale de cours et examen
journée (les étudiants du diplôme ne sont pas obligés de le suivre) final commun)
Prérequis obligatoire pour postuler : expérience professionnelle Autre formation d’endodontie
de plus d’une année au moins, lettre de motivation et entretien proposée : CES d’Odontologie Conservatrice
Recrutement des étudiants : tous les 2 ans (plus de 3 étudiants) Endodontie (les étudiants du diplôme ne sont
Recrutement prévu en 2017 ? Non pas obligés de le suivre)
La formation prévoit des cours présentiels deux fois par mois, Prérequis obligatoire pour postuler : avoir
des travaux pratiques, des revues de littérature occasionnelles une expérience professionnelle de plus
Formation clinique : 1 vacation (demi-journée) par semaine d’une année au moins, une expérience
clinique déjà acquise en endodontie
Accès à un microscope opératoire : oui
Recrutement des étudiants : tous les 2 ans
Projet de recherche réalisé par les étudiants ? Oui,
(plus de 3 étudiants)
avec expérimentation, revues de littérature ou méta-analyses
Recrutement prévu en 2017 ? Oui
Ont-ils accès à des équipes de recherche ? Oui
La formation prévoit des revues de littérature
Rédaction d’un mémoire : oui, avec soutenance devant un jury
mensuelles, mélange de cours à distance
Droits d’inscription complémentaires annuels (hors frais d’ins- (communs aux DIUE) et de cours/TP
cription) : 3000 e sur place
Formation référencée sur le site de la Société Européenne Formation clinique : 2 vacations par semaine
d’Endodontologie : oui
Accès à un microscope opératoire : non
Pas de reconnaissance de diplôme par la Société Européenne
Projet de recherche réalisé par les étudiants ?
d’Endodontologie
Oui, avec expérimentation
scol-odonto@[Link]
Ont-ils accès à des équipes de recherche ?
Oui
Rédaction d’un mémoire : oui, avec
soutenance devant un jury
Droits d’inscription complémentaires
annuels (hors frais d’inscription) : 3000 e
Formation référencée sur le site de la Société
Européenne d’Endodontologie : oui
Pas de reconnaissance de diplôme
par la Société Européenne d’Endodontologie
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L’INFORMATION DENTAIRE n° 40/41 - 23 novembre 2016 87