Radiologie

Table des matières

Principes physiques des rayons X ............................................................................................................................................... 2
La structure de la matière ............................................................................................................................................. 2
Les rayons X................................................................................................................................................................... 4
Image radiologique ....................................................................................................................................................... 7
Produits de contraste radiologique .............................................................................................................................. 8
Dosimétrie / Radiobiologie / Radioprotection............................................................................................................ 10
Notions introductives d’imagerie médicale ................................................................................................................................... 15
Généralités sur la radiologie ........................................................................................................................................ 15
Principes physiques de l’ultrasonographie .................................................................................................................. 18
Principes physiques de l’imagerie par résonnance magnétique ................................................................................. 21
Radio-imagerie ostéo-articulaire ................................................................................................................................................ 25
Pathologie osseuse ..................................................................................................................................................... 25
Pathologie articulaire .................................................................................................................................................. 31
Pathologie articulaire et musculaire variée ................................................................................................................ 41
Affections microbiennes de l’os et de l’articulation ................................................................................................... 43
Radiologie de l’appareil rénal ................................................................................................................................................... 45
Anatomie et particularités .......................................................................................................................................... 45
Techniques d’imagerie ................................................................................................................................................ 45
La sémiologie .............................................................................................................................................................. 48
Les principaux syndromes ........................................................................................................................................... 49
Vessie .......................................................................................................................................................................... 53
 o Interaction des Rx avec la matière
Propriétés des rayons X 6
 L’atténuation
1. Distribution = ladudiminution
sphérique à partir de –l’intensité
point d’origine la loi de lad’un
divergence
2. La propagation faisceau RX ligne
se fait en en fonction
droite de la distance parcourue,
3. La vitesse de pendant
propagation est de 300 000
la propagation danskm/sec
un milieu matériel
4. Leur intensitéd’une
diminue avec le carré
certaine densité de la distance
5. La pénétrabilité est inversement proportionnelle avec λ = dureté
6. L’absorption et l’émission se font en quanta caractéristiques pour chaque élément
 Les modifications
7. Sont absorbées par les corpsquantitatives
traversés en (de leur intensité):
fonction de (du): Les
-Nombre atomique des éléments du corps
rayons ↓ en intensité en traversant le corps irradié
- λ rayons X (en fonction de l’épaisseur et de la densité du corps)
- L’épaisseur et la densité des objets
8.Produisent des phénomènes de luminescence
 Les modifications qualitatives (de leur dureté ):
-Fluorescence
-Phosphorescence  L’absorption par émission des
9. Déterminent : l’effet photochimique
photoélectrons/ l’effet de ionisation
– l’effet / des effets biologiques
photo électrique
(les RX molles interagissent avec des
atomes dont le Z est grand)

intensité: plus ma distance est grande, plus

 L’absorption parje vais avoir une(les
diffusion faible RX
intensité
pénétrabilité : plus ma longueur d'onde est grande, moins ce sera penetrant
moyennes interagissent avec des atomes
dont le Z est petit)
o Effet Thomson  interaction photon-
électron libre = diffusion sans changement
de longueur d’onde, importante pour les
photons peu énergétiques, négligeable
pour les photons X ou gamma
o Effet Compton  interaction entre un photon et un électron planétaire peu lié de l’atome.
Interaction appelée « collision ». Plus l’énergie du photon incident est grande, plus la fraction
transférée à l’électron de recul est grande
 Interaction photon (RX) - e- avec EL très faible hν >> Eat
 Résultat : E Compton + hν1
Absorption des Rx ,en fonction de:

La composition de l’objet = no. atomique des éléments de l’objet

λ des RX, avec laquelle l’absorption est proportionnelle
La densité traversée = Les densités des tissus humains:
o Parties (tissu) molles= 1 Tissu osseux = 1.92
o Tissu adipeux = 0.9 Air = 1/1000
L’épaisseur de l’objet
Les temps d’action des RX
Loi de Bragg-Pierce l’absorption = Z4 λ3 ρ d t

 Production de paire d’électrons (la matérialisation du photon)

o Photon avec haute énergie - se matérialise dans une paire électron-positron
o Pour les photons dont l’énergie > 1.022 MeV

 Absorption des Rx  En fonction de:

 La composition de l’objet = no. atomique des éléments de l’objet detoutelarégion
 λ des RX, avec laquelle l’absorption est proportionnelle analysée
 La densité traversée = Les densités des tissus humains:
o Parties (tissu) molles= 1 Tissu osseux = 1.92
o Tissu adipeux = 0.9 Air = 1/1000
 L’épaisseur de l’objet
 Les temps d’action des RX
 Loi de Bragg-Pierce  l’absorption = Z4 λ3 ρ d t
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Image radiologique
7
o Radioscopie
o Radiographie : contraste / netteté / détail

 Particularités de l’image radiologique

o L’image radiologique = une représentation dans un
plan bidimensionnel des structures situées dans un
corps tridimensionnel, traversé par des RX
o L’image radiologique représente un complexe des nuances de gris, à partir du noir (la transparence de
l’air) jusqu’au blanc (l’opacité au passage des Rx par le tissu osseux)

Projection d’un
faisceau cônique

L’image RX est
agrandie et déformée La loi des incidences tangentielles

1. La projection cônique :
 Si la distance objet-écran est ↑, alors l’image de l’objet ↑ et les contours sont flous
 Si le foyer ↓, l’image de l’objet est claire avec contour net
 Si la distance foyer-objet ↑, alors l’image de l’objet est ↓, et le contour est net
 Si le faisceau oblique  l’image est agrandie et déformée

2. La loi des incidences tangentielles  Si les RX sont tangentes à la surface d’un objet, l’image du corps a
un contour net

3. Les superpositions (par somme, soustraction)  L’image par somme des RX est une somme algébrique (+
avec + = +, - avec - = -, + avec - = soustraction)

La somme La dissociation

o Facteurs qui influencent l’image radiologique

 Le milliampérage => l’intensité des Rx = la luminosité de l’image
 Le kilo voltage => la pénétrabilité des RX = le contraste de l’image
 La distance => la diminution de l’intensité

o Pour obtenir une image Rx de qualité

 Foyer <
 Distance f - o >
 Distance o-écran <
 Rayon centrale perpendiculaire sur l’écran
 Le plan du corps parallèle au film
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 o Méthode d’analyse d’une image radiologique
1. Examen clinique 8
2. Technique d’examen
 région
 position + projection
 mise en position
 contrôle de la technique
o La position du patient
o La qualité de l’image
o La préparation du patient, causes d’erreurs
3. Analyse de l’image - aspects anormaux
 la nature • intensité
 la localisation • les rapports
 le nombre • la fonctionnalité
 la forme • les aspects particuliers
 les dimensions
 le contour
 la structure
4. Diagnostic radiologique /dg.diff./ Autre méthode

Produits de contraste radiologique

Angiographie 

 Catégories de produits de contraste

o Négatif = Air & Autres types de gaz
o Positif
 La Baryte (SEULEMENT pour le tube digestif, par voie orale, anale, stomie  PAS en IV!!)
 Substances iodées
 Hydrosolubles
o No.atomes I /molécule
 Di-iodés
 Tri-iodés
o Osmolarité
 Hyperosmolaires
 Basse osmolalité ( hypo- ou iso-osmolaires)
o Charge ionique
 Ioniques
 Non-ioniques
 Liposolubles (lymphographie)

 Anciens produits iodés (Odiston) = Ioniques / Hyperosmolaires / Tri-iodés

 Produits iodés de nos jours (Ultravist, Iopamiro, Visipaque) = Basse osmolalité / Non-ioniques / Tri-iodés
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 Manières d’administration
o Injection intraveineuse 9
 Angiographie - phlébographie
 Contraste viscéral (structures vascularisées) pour la TDM etc.
 Urographie
o Injection intraartérielle  Artériographie
o Autres applications
 Arthrographie
 Fistulographie
 Pyélografie, cystographie, etc.
 Myélographie
o Produits iodés de contraste par voie orale  Gastrographine (pdc iode)

 Complications de l’usage des produits de contraste iodés – réactions adverses

1. Légères - incidence < 1 %
 Malaise
 Nausée
 Transpiration
 Erythème
 Éruptions cutanées
 Tachycardie
2. Intermédiaires et graves – incidence < 1/1000:
 Altération de l’état général
 Vomissements
 Diarrhée
 Hypotension
 Perte de la conscience
 Œdème glottique (dyspnée)
 Spasme bronchique
3. Très graves - incidence < 1/100000 :
 Etat de choc
 Convulsions
 Arrêt cardio-respiratoire
 Coma
 Contre-indications de l’usage des produits de contraste iodés
o !!! L’insuffisance hépatique ou rénale sévère -> Les reins et le foie sont responsables de l'élimination des produits de contraste
iodés du corps.
o Intolérance à l’iode
o Relatives (temporaires)
 Intolérance à l’iode
 Maladies allergiques (asthme, eczéma, allergies connues)
 Hyperthyroïdie
 Insuffisance cardio-circulatoire
 Prophylaxie
o Connaître les contre-indications
o Traitement préventif
 Anxiété – la nuit avant l’ex. – sédatifs/ hypnotiques
 Terrain allergique/intolérance connue
 2-3 jours
 Antihistaminique +/-
 Cortisone (Prednisone)
 Sur place
 anhistaminique 25 mg +
 Hemisuccinat HC – 100 mg
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 Traitement
o Accidents légers 10
 Suivi
 Antiémétiques
o Accidents sévères
 Ressuscitation cardio-respiratoire
 Massage cardiaque
 Respiration artificielle/assistée
 Intubation trachéale
 Voie d’accès veineux
 Position anti-choc = Adrénaline im / iv

 Patients à risques élevés pour les réactions adverses

o Antécédents de réaction adverse au produit de contraste iodé
o Antécédents d’asthme ou de bronchospasme
o Terrain allergique
o Cardiopathies sévères
o Insuffisance rénale
o Déshydratation
o Maladies hématologiques (drépanocytose)
o Anxiété

Dosimétrie / Radiobiologie / Radioprotection

 La dosimétrie
o S’occupe de la mesure de la dose d’irradiations
o Dose de rayonnement ionisant
 La détermination du nombre de ions produits dans une masse d’air par la radiation x ou γ
 Système Radiobiologique – roentgen (R)
 Système International – coulomb/kg  1 C/kg = 3876 R
o Dose absorbée
 Le rapport entre l’énergie absorbée par un corps irradié et sa masse
 SR – rad (roentgen absorbed dose)
 SI – gray 1 Gy = 1 J/kg  1 Gy = 100 rad; 1 rad = 10 mGy
o Dose efficace
 Quantifie les effets bio d’une radiation  dose absorbée corrigée par un facteur de pondération
des tissus
 SR – rem (roentgen équivalent man)  1 rem = les effets bio produits par l’absorption d’ 1 rad
 SI – Sievert (Sv)  effets produits par l’absorption d‘1 Gy (1 J/kg)  1 Sv = 100 rem; 1 rem = 10 mSv

 Radiobiologie
o Fond radioactif naturel
 La radiation cosmique:
 protons (90 %)
 particules α (10 %)
 noyaux de fer
 La radiation de la croûte terrestre:
 238Uranium
 232Thorium
 236Radon
 La radioactivité de l’air : 222 Radon
 La radioactivité du corps humain : 40 K, 14C, 226Ra, 220Ra
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  Sources de radioactivité (%)
 Radiations cosmiques 37
11
 Terre, logements, matériels de construction 28
 Eau, nourriture, air 16
 Examens radiologiques 15
 Télé / ecrans 5
 Vols à haute altitude 2
 Centrales nucléaires (zones de voisinage) 0.6
 Montres lumineuses, objets phosphorescents, objets en porcelaine 0.4

o Effets majeurs des rayonnements ionisants

 Effet létal - mort mitotique des cellules (incapacité de division par l’altération de l’ADN)
 Effet mutagène - modifications nucléaires (ADN)
 Effet tératogène - mutation des cellules germinatives
 Effet cancérigène - mutation des cellules somatiques

o Groupe d’organes critiques du point de vue de l’irradiation

1) Gonades, système hématopoïétique
2) Cristallin, sein, musculature, foie, rate, rein, estomac, intestin, poumon
3) Système osseux, thyroïde, peau
4) Membres supérieurs, inférieurs

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  Radioprotection
12
o Radioprotection des gonades  Examens radiologiques :
1. Non irradiants pour les gonades
 Radiographie pulmonaire
Ces examens n'exposent pas les  Rgr. du crâne et des extrémités de l’appareil locomoteur (membres supérieurs, inférieurs)
gonades aux rayonnements ou
l'exposition est négligeable.
 Rgr. de la colonne cervicale
 Mammographie
 Rgr. dentaire avec orientation caudo-craniale
 scanner du crâne et du thorax
2. Irradiants mais la protection est possible
 Cholécystographie
Ces examens exposent les gonades  Transite baryté
aux rayonnements, mais des
mesures de protection peuvent être
 Radiographie du bassin, articulations sacro-iliaques
mises en place (tabliers plombés ou  Radiographie comparative des artic. coxo-fémorales
de protège-gonades)
 Urographie (certaines étapes urographique)
 Scanner de l’abdomen
3. Irradiants et la protection n’est pas possible
 Irigoscopie examen gros intestin (côlon)
 Examen de l’intestin grêle
 Hystéro-salpyngo-graphie (HSG) examen utérus+
trompes Fallope.
 Urétrographie rétrograde
 Cystographie mictionnelle
 (Pelvimétrie)
 Scanner du pelvis
o Radioprotection
1. Du patient
2. Du personnel médical (professionnelle)

 Pathologies de l’irradiation

o Maladie aigue d’irradiation

 maladie avec début immédiat ou en quelques semaines après une ou plusieurs expositions,
irradiations massives*, externes ou internes par des radiations ionisantes, de l’organisme ou d’une
portion étendue du corps
 le niveau minime : 0.5 Gy (=50 rad)
 Systématique au-delà de 2 GY (=200 rad)

o Les grands syndromes dans la maladie d’irradiation

 Syndrome neurologique : HIC + collapsus
 Phénomènes neuro-végétatifs mineurs : asthénie, adynamie, nausée, céphalée
 Irradiations importantes  Phénomènes majeurs : perte de la connaissance, agitation
psychomotrice, convulsions, coma ou état de choc lié à l’abaissement de la pression
sanguine et collapsus

 Syndrome digestif : la destruction de l’épithélium digestif

 Douleurs abdominales, diarrhée, parfois sanglante, déshydratation, déséquilibre
électrolytique, parfois œsophagites, gastrites
 Phénomènes infectieux par la diffusion des microorganismes intestinaux par la paroi
exfoliée, fièvre et état septique
 Possibles perforations, péritonites ± insuffisance rénale (oligo-anurie, etc)

'HIC :Hémorragie Intraparenchymateuse Cérébrale) :exposition élevée aux rayonnements ionisants peut endommager les vaisseaux sanguins du cerveau, entraînant une fragilité
ADJIDÉ
accrue des Ocilia
parois vasculaires. MGFR IV
hemorragie :hypovolémie->collapsus
  Syndrome hématologique : destruction de cellules précurseur
 Altération de plus en plus de la série blanche qui commence dans les premiers jours et
13
continue parfois jusqu’à la disparition dans le sang circulant dans 1-2 semaines
 Thrombocytopénie après 1 semaine, se produit un syndrome hémorragique (hémorragies
possibles dans différents organes)
 Anémie après quelques semaines
 Lymphocytose initiale, après : lymphopénie très importante pronostic très mauvais

 Syndrome de lésion cutanée :

 Erythème
 Glossite
 Stomatite
 Hémorragies
 Nécroses des muqueuses et des téguments
 Epilation transitoire après 2 semaines (si dose d’épilation
définitive pour le corps entier, le malade ne survit pas)

 Irradiation répétée  Effets tardifs : lésion irréparable du matériel génétique cellulaire

 la diminution de la durée de vie
 la carcinogenèse induite
 les anomalies génétiques
 les effets de l’irradiation sur l’embryon et sur le fœtus

Doses limites
o Irradiation médicale
La limite de la dose effective pour le personnel exposé PROFESSIONNELLEMENT est de 20 mSv/an (600 mSv/30ans de travai
 Utile
La limite de la dose effective pour la population est de 1 mSv/an
 Inutile:
L’équipement individuel de protection avec Pb
 Examen sans justification
 L’absence d’un diagnostic clinique
 Techniques irradiantes ++ (pelvimétrie,
interventions)
 Défauts techniques
 Causes d’irradiation médicale inutile
o L’absence de l’examen du malade
o L’absence du diagnostic clinique
o Répétition non-justifiée des examens
o Fautes techniques
o Grand nombre d’examens radiologiques
o Diagnostic radiologique superficiel ou
insuffisant
o L’absence d’expérience de l’examinateur
o L’absence de coopération du patient
o La perte des filme radiologique, cd, …
o Compte rendu radiologique illisible
o Sollicitation exagérée de la part des patients
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*construction manière dont les rayons X traversent le corps humain et interagissent avec les tissus.

Notions introductives
cours 1
d’imagerie médicale 15

Généralités sur la radiologie os dense = très blanc car

attrappe les rayons x
air = transparent CAR
 Concepts généraux n’attrape pas les rayons
risque
o La source = rayonnement x
o *Construction = absorption des rayons X
o Format - représentation plane  Seulement dans les plans frontal et sagittal, PAS transversal
o Orientation – on examine le film comme si le patient était en face de l’examinateur  La droite du patient
est à la gauche de l’examinateur
o Opacité - transparence
o Rétrospectif (Radioscopie = temps réel)

 Techniques radiologiques
o Radiographie - PA, profil, obliques, spéciales
o Radioscopie
o Tomographie plane

rachis

coeur

o Avec du contraste (positif ou négatif) = artériographie, urographie, transit baryté, cholécystographie,

arthrographie, myélographie, bronchographie etc.
o Les combinaisons entre techniques sont fréquentes

 Techniques d’imagerie
o Tomodensitométrie (TDM)
tomo=section
o Écographie densito=densité
métrie=mesuratiom
o Imagerie par résonance magnétique (IRM) -> TDM mesure densité coupe du corps

o Médicine nucléaire – scintigraphie (SPECT, PET IRM ; PETCT)

Bronchographie
Angio-IRM + Gadolinium

Sténose de l’a lobaire inf gauche Reconstruction CT

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 Les principes physiques de la TDM
16
=transversal
 Méthode d’imagerie en coupes qui utilise les rayons X et qui représente les
informations d’une coupe fine du corps humain
 Des déterminations multiples de l’absorption des RX, faite à la périphérie du corps
 On obtient des images dans le plan transversal, mais on peut faire des
reconstructions dans tous les plans (coronal, tranverse…)
Image axial transversal : image original
Plan sagittal et coronaire : sont des
 Elément qui influencent la résolution de l’image
Dictionnaire images recrées par l’image originale

o Pixel – élément de l’image (plus petite unité d’une image bidemnsionnel)

o Voxel – élément de volume qui correspond à un pixel image tridimensionnelle

o Epaisseur de section
o Projections des RX (sommes des Rx) – déterminations individuelles de l’atténuation dans une ligne de
l’espace
o Collimation – focalisation du fascicule, dimension du fascicule.
o Matrice – la totalité des éléments numériques utilisés pour représenter l’information nb pixels sur un axe
o Densité – unités de Hounsfield (voir échelle de Hounsfield ci-dessous)

 Air : noir = -1000 UH (hypo)

 Graisse = -100
 Eau  0 UH
peu de densité: noir  Foie, rate, rein, muscle : 50–60 UH
haute densité: blanc  Sang frais : 80 UH
tissus denses->aborbent + les
rayons X CAR plus de matière  Os : Blanc : 800–1000 UH (Hyper)
par unité de volume.->blanc

o Fenêtre – l’intervalle de niveaux de gris dans lequel est représentée l’information  réglage du contraste
et de la luminosité de l’image : abdominale, médiastinales, pulmonaire, osseuse, cérébrale
 Amplitude de la fenêtre
 étroite – l’information est représentée avec beaucoup de niveaux de gris
 large – l’information est représentée avec peu de niveaux de gris
 Niveau de la fenêtre – le niveau de gris qui se trouve au centre de la fenêtre
on choisit les détails que l’on
souhaite selon la fenetre  Echelle des nuances de gris :

Texte

Médiastin
fenetre médiastinal : fenetreOs
osseuse Poumon
fenetre pulmonaire
mise en évidence tissus mous mise en évidence densité osseuse
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graisse /eau:Cela peut sembler contre-intuitif, car on pourrait penser que la graisse, étant un matériau plus complexe que l'eau, pourrait avoir une densité plus élevée. Cependant,
la densité d'un matériau dépend non seulement de sa composition chimique, mais aussi de sa structure moléculaire et de son arrangement atomique.
 La tomodensitométrie
o Source = Rx 17
o construction – l’absorption des Rx (circulaire)
o format – représentation de la surface d’une coupe 
Seulement dans le plan transversal
o Orientation – on regarde le film des pieds du patient
o Densité - hyper, hypo, iso
o Rétrospectif

 Techniques de TDM
o Classique (une image / rotation)
o Hélicoïdale ++
o Multibarette ++
o Source duale

TDM mono barrette TDM hélicoïdal TDM multi barrettes

 TDM pulmonaire

(↑) Fenêtre médiastinale Fenêtre pulmonaire (↑)

(↓) Fenêtre osseuse Dessin anatomique (↓)

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?

 Densité des tissus

o Sans injection de produit de contraste
18
 Sang frais (d = 70 UH)
 Lithiase urinaires
 Lithiases bilaires (pas tjrs denses)
 Calcifications vasciulaires
 Calcifications pancréatiques
o Temps artériel : 30-35 sec
 Obtenu au mieux grâce au bolus tracking
 Les artères sont très hyperdenses ; les veines peu ou non opacifiées
 Aspect normal de la rate au temps artériel / hyperdensité de la corticale rénale
 Indications
 Pathologies aigues ischémiques
 Pathologies aigues hémorragiques
 Polytraumas
o Temps parenchymateux / veineux : 90 sec
 Suffit dans la grande majorité des cas !
 Visualisation du système veineux et du parenchyme des organes
 Opacifications à l’état d’équilibre : parenchyme, parois digestives, st. Vasculaires
o Temps tardif : 10-12-15 min
 Indications :
 Pathologies urinaires
 Pathologies à contingent fibreux important
 polytrauma

Texte
Maladie kystique rénale aux différents temps

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 échographie
Principes physiques de l’ultrasonographie
T 19
source transductrice qui vibre :
 Le son : définition A A: amplitude
T: temps pour parcourir une longueur d’onde
o Des ondes mécaniques 
o La source = émetteur d’ondes ultrasonores
o L’environnement de transmission
need gel et source

 Vitesse des US
o infrasons = 0-16 Hz;
o sons audibles = 16 Hz - 18 KHz;
o ultrasons (US) = 18 KHz - 150 MHz;
o hypersons = au-dessus de 150 MHz
o c=Fxλ Plus la frequence esr éleve, plus la
o Valeur moyenne de 1540 m/sec longueur d’onde est courte : permet de
voir que les tissus superficiel ( peau ,
Fréquence ↑ Période ↓ muscle ..)
Fréquence ↑ Longueur d’onde ↓ Unda ultrasonora Fascicul de unde

Fig. 9
 Fascicule/faisceau d’ultrasons
Fascicul incident

 Comportement des US dans le corps humain

o Propagation linéaire – de manière similaire à un fascicule lumineux
o Transmission et réflexion
 interface Fascicul reflectat
 écho (ecou)

o Les quantités d’énergie US reflétées et transmises sont inversement Interfata

très réfléchissant une grande partie de l'onde peut être réfléchie, création ombre
proportionnelles acoustique derrière l'os ->rend difficile la visualisation des structures situées derrière lui.
o Possibilités de réflexion
 foie - rein - ~ 0,81% Fascicul transmis

 parties molles (muscle) - os ~ 64,5 % air = artefact chaque onde rencontre une
surface (interface=
 os / air ~ 99,9% Fig. 12 séparaiton de deux tissus
avec densité différente ) ->
 Conclusion  l’air et l’os ne permettent pas l’examen échographique une partie sera transmise
et une partie sera reflechie
ultrason utilisé pour les organes parenchymateux DONC si ulcère gastrique on n’utilise pas ( qui donne l’écho et va
l’échographie car estomac templit d’air et os car matériau très dense et très réfléchissant. donner l’image )
 L’échographie
o La source = les ultrasons
o Le principe de construction de l’image– la mesure des échos
o = la représentation d’une section : dans tous les plans du corps
o L’orientation – la section transversale est regardée des pieds du patient vers le crâne
o L’échogenicité - hyper, hypo, iso
o Temps réel

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 noir =hypochechogene= liquide
Vesicule biliaire hyperechogene : lithiase ( graisse donc blanc)
- contenu liquidien – hypoechogen transsonore derriere les ultrasons on obtent une ombre car les
rayons ne sont pas transmis : lithiase vesiculaire
20

Doppler : changement de F d’une onde -> l’onde corrrespond

 Techniques échographiques les mvmt des GR ; si stationnaire pas de difference de F
Si les globules rouges s’approchent la fréquence est plus
o 2D elevée : F plus grande
o mode M utilisé en echo du coeur F differentielle ; fréquence entre les deux

o Doppler : spectral / color / power

 Effet Doppler
 Trajet doppler

s’approche: positif

Trajet Doppler s’éloigne

Effet Doppler

 Informations offertes par une écho Doppler sur le flux du sang

 Présence  apparition d’une déflexion dans la ligne de temps
 Sens  (+) s’approche, au-dessus de la ligne ; (-) s’éloigne, en dessous de la ligne
 Vitesse  par rapport à l’axe vertical dans chaque moment
turbulent par exemple  Caractère (laminaire / turbulent)  élargissmeent spectral (seulement en Doppler pulsé)
en cas de sclérose
 Nombre d’hématies  intensité du signal (seulement Power Doppler)
 Infos déduites  gradient de pression ; débit ; sévérité des sténoses ; aires des valves …

o 3D utilisé en gynécologie
o harmonique

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Principes physiques de l’imagerie par résonnance magnétique électron
21
L’imagerie par résonnance magnétique
 Etudie le noyau d’hydrogène = le proton
 Précession  Les spins ont un mouvement de rotation et décrivent un cône autour de l'axe
P
de B0 : c'est le mouvement de précession
 La source = les ondes de radiofrequence - champ magnetique proton
 Le principe de construction de l’image – le signal de résonance produit par les
noyaux d’hydrogène
 – la representation de la surface d’une séction  dans tous les plans du corps
 L’orientation de l’image– comme pour la TDM
 intensité / signal - hyper, hypo, iso - intense
 rétrospectif

Principes fondamentaux de l’IRM

 Excitation des protons avec de l’énergie (des ondes électromagnétiques à
l’énergie basse, similaire aux communications radio = ondes de radiofréquence)
o Certains paramètres => plusieurs types d’image (acquisitions), plusieurs
types d’images de la même section
o Orientation spatiale des spins

proton introduit dans champs

magnétique : B0
->les protons vont ensuite s’aligner
selon les vecteur B0
Il y a ensuite le déplacement des
protons selon l’ajout d’onde
electromagnetique qui revient a l’état
de base en libérant de l’E.

IRM : non irriadaiante car utilise

champs electromagnétique

o Excitation – relaxation
 aimant – pôles ; - état non-magnétisé;
 magnétisation d’équilibre Bo
 excitation = absorption d’énergie;
 relaxation= émission d’énergie [détectée - mesurée - imprimée = l’image IRM]
 Interaction ondes RF – protons
o Il peut y avoir une interaction entre une onde radiofréquence (onde RF, c’est à dire un champ magnétique oscillant à une
fréquence donnée) et les noyaux en précession : c’est le phénomène de résonance. Cette résonance se produit si l’onde RF a la
même fréquence que celle de la précession des spins.
o Par ce phénomène de résonance, l’onde RF va apporter de l’énergie aux spins : on parle alors d’excitation. Avec cette énergie
supplémentaire, les spins vont alors se réorienter selon une autre direction : on appelle cela, une bascule de l’aimantation. L’angle
de bascule de l’aimantation dépend de l’intensité de l’onde RF et de sa durée d’application]

Facteurs qui influencent l’image en IRM, concernant le proton

 F intrinsèques = paramètres tissulaires
o Temps de relaxation
 T1 = relaxation longitudinale = relaxation spin-matrice
 Définit l’efficacité de l’environnement d’absorber l’énergie des protons pendant la
relaxation

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efficacité : temps absorption :
secouer bouteille eau et garde eau = proton = signal =hypersignal
eau donc temps prends bcp de dans os pas d’eau donc hyposignal
temps a état normal T1: noir : liquide et graisse blanc
 Ef. > = T1 court – tissu adipeux =lumineux T2: lblanc : iquide et graisse noir
22
 Ef. < = T1 long - l’eau =sombre
 T2 = relaxation transversale = relaxation spin-spin
 La perte de la cohérence (déphasage) causée par les interactions entre les protons
 T2 court – tissu adipeux
 T2 long – l’eau
 Les temps de relaxation dépendent de l’état biologique des tissus
 Des tissus différents ont des T1 et T2 différents
 Les valeurs des temps de relaxation
 T1 = 300 - 2000 ms
 T2 = 30 - 150 ms
 Catégories de tissu en IRM
 la graisse
 les parenchymes ( foie, cerveau, rein,
etc)
 les liquides purs (LCR, l’urine)

o
PD (densité de protons)
o
Intervalle de temps
 Le temps de répétition (TR)  L’intervalle entre le début de deux séquences successives
 Le temps d’écho (TE)  L’intervalle entre le début de la séquence et le milieu de l’écho
 F extrinsèques = paramètres d’acquisition Eau et protons : Les tissus du corps humain contiennent de l'eau, qui
est composée de molécules contenant des protons d'hydrogène. Ces
protons réagissent aux champs magnétiques lorsqu'ils sont soumis à
Techniques d’IRM un scanner IRM.
 Séquences multiples  T1, T2, FLAIR, STIR, Diffusion
Dans les os : Les os contiennent très peu d'eau libre et donc très peu
 T1+contraste
de protons d'hydrogène. Par conséquent, ils présentent un faible
 Angio-IRM signal ou un "hyposignal" sur les images IRM, car il y a peu de
 reconstruction 3D protons pour générer un signal détectable.

 spectroscopie IRM Dans les images en T1, les tissus avec un temps de relaxation T1
Contraste en IRM court apparaissent + lumineux, et ceux ac t de relaxation T1 long
apparaissent + sombre.
 Substances paramagnétiques Les liquides ont un t de relaxation T1 long->ils apparaissent +
 Effet : raccourcissement du temps de relaxation T1 sombres (noirs) en T1
La graisse ac t de relaxation T1 court apparaît lumineux (blanche).
 Chélates de gadolinium (Dotarem, Magnevist, Omniscan….)
Dans les images T2, les tissus avec un t de relaxation T2 long sont +
lumineux et ceux avec un t de relaxation T2 court sont +sombres.
Indications et contre-indications en IRM Les liquides ont un t de relaxation T2 long-> sont plus lumineux
(blancs)
graisses: t de relaxation T2 court est plus sombre (noire)
 Contre-indications de l’IRM
o Contre-indications strictes
*
 Pace-maker = risque vital
 Prothèses auditives implantées (détérioration du matériel)
 Les valves cardiaques et les prothèses endovasculaires à risque
 La majorité du matériel actuellement implanté ne pose pas de problème MAIS toujours faire préciser
au patient le type de matériel dont il est porteur ET vérifier sur la liste AVANT d’entrer le malade dans
l’appareil. Si doute  Reporter l’examen
 Les corps étrangers ferromagnétiques intra-cérébraux ou intra-oculaires pouvant se mobiliser
sous l’effet du champ magnétique
 vieux clips intra-cérébraux ferromagnétiques
 éclats d’obus
 éclats métalliques intra-oculaires chez les patients exposés (soudeurs, bricoleurs)
 Vieilles valves de dérivation ventriculo-péritonéale
 FAIRE RX DE CRANE SI DOUTE ou profession exposée

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*Les pacemakers peuvent être perturbés par le champ magnétique puissant de l'IRM, ce qui peut entraîner un dysfonctionnement de l'appareil
 o Contre-indications strictes mais contournables  Aucune seringue électrique ne doit entrer dans le
champ magnétique 23
o Contre-indications relatives
 Patients claustrophobes prémédication avec anxiolytiques
 Très jeunes enfants  AG pour maintenir l’immobilité
 Patients porteurs d’appareil dentaire inamovible
 artéfacts si on veut explorer encéphale / rachis cervical
 possibilité d’utiliser certains artifices techniques
 ex : séquence en spin Echo moins sensibles aux artéfacts
 Patients porteurs de prothèses articulaires ou de clous  Si le matériel se situe dans les champs
à explorer:
 artéfacts très importants
 risque d’échauffement donc de brûlures au contact du matériel
 prudence = se renseigner sur la nature du matériau implanté
o Le titane - couteux / alliages peu ferromagnétiques.
o Les artéfacts le risque d’échauffement est faible
 IRM & grossesse
 il n’est pas souhaitable d’explorer une femme enceinte pendant le premier trimestre de
la grossesse (embryogénèse)
 Mais il n’y a pas de preuve scientifique de l’effet néfaste sur l’embryon du champ
magnétique NI en INSUFISANCE RENALE SEVERE => risque fibrose nephrogene systemique
 On ne doit pas injecter de GADOLINIUM à une femme enceinte sauf risque vital
 * Il y aurait un risque de concentration au niveau du cerveau du fœtus

 Indications
o Les progrès constants de la technologie augmentent chaque jour le nombre des indications
o L’IRM est une méthode d’imagerie à haut contraste tissulaire tous les tissus mous sont explorés au mieux
o La structure explorée doit être le moins mobile possible durant le recueil de l’information.
o Cette restrictions est actuellement contournée par :
 Diminution du temps d’acquisition  Possibilité de
réaliser des coupes en apnée
 Amélioration du gating cardiaque (synchronisation sur
ECG)
o Tous les tissus sont mtn EXPLORABLES sauf les tissus pauvres en
protons. Une exception relative : os cortical

o IRM & thorax

 Le médiastin
 Thymus (enfant)
 Ganglions
 Gros vaisseaux
 Cœur
 Toutes ces structures sont parfaitement bien explorées
avec des possibilités importantes d’imagerie dynamique
 Etude du flux
 Etude de la cinétique cardiaque
 Pas d’exploration du parenchyme pulmonaire. Seules les grosses
anomalies sont visibles.
 Tumeurs
 Métastases pulmonaires
 L’analyse fine est impossible

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 o IRM & abdomen
 La cholangio-IRM est le triomphe de l’IRM abdominale 24
 Possibilité d’étude dynamique
 Lésions hépatiques (méta, angiomes, tumeurs)
 Lésions rénales
 Tumeurs pancréatiques

o IRM & pelvis  aucune restriction

o IRM & os  Le scanner garde ses indications au niveau de l’os cortical qui
est pauvre en protons

o IRM & vaisseaux

 Les gros vaisseaux mais aussi les vaisseaux périphériques sont explorables
 Ex : l’artériographie tend à être remplacée par une angio-IRM des
membres inférieurs
graiise : hyposignal : saturation de la graisse

o IRM & neuro

 Cela a été la première indication de l’IRM.
 Les indications de scanner diminuent et diminueront encore plus
si l’accès à l’IRM est plus facile

o Parties molles  Il n’y a plus d’indications de scanner en première

intention si on peut avoir accès à l’IRM

o IRM fœtale
 Malformations encéphaliques : pratique courante, nécessite une équipe entraînée et une
concertation multidisciplinaire
 Malformations cervico-thoraciques, abdominales : intérêt +++, en plein développement
 L’INTERET: diagnostic anténatal précis pour envisager les différentes options thérapeutiques :
traitement post natal immédiat, indications ITG

o Objets volants : attention aux aimants très puissants toujours en service

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 Radio-imagerie ostéo-articulaire 25

Appareil locomoteur = os ; cartilage ; synoviale ; ligaments ; tendons ; muscles

Pathologie osseuse

Tissu osseux  Composition

 Substance fondamentale
o Organique (35%)
 Fibres de collagène
 Collagène amorphe
o Anorganique (65%) = sels minéraux + eau  Phosphates + carbonates de Ca ; hydroxyapatite
 Cellules = Ostéoblastes / Ostéoclastes / ostéocytes

 Remaniement osseux
o Ostéo-résorption – ostéoclastes  PTH
/ Vitamine A / Cortisone / Calcitonine
(doses >)
o Ostéo-formation – ostéoblastes  STH
/ Insuline / Vit. C / Androgènes /
Estrogènes / calcitonine

 Grade de minéralisation
o Déminéralisation
 Apport < phosphocalcique
 Hypovit. D
 Troubles Abs. Intest.
 Pertes rénales P, Ca
 Hyperémie
 Ph local acide
 Immobilisation
o Hyper minéralisation
 Excès alim. P Ca
 Apport > par l’eau
 Hypervit. D
 Stase
 Ph local alcalin

Anatomie de radio-imagerie
 Os long
o Diaphyse
 Canal nourricier
 Canal médullaire
 Compacte
o Métaphyse
o Epiphyse
 Spongieuse
 Corticale
o Périoste – non visible !

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 Articulations
o Type 26
 diarthrose – genoux, coudes
 amphiarthrose – intervertébrale
 synarthrose – sacro-iliaques
o Aspect Rx – transparence uniforme

 Os en croissance  physes, noyaux d’ossification

Méthodes de radio-imagerie
 Radiologie standard
o Radiographie
 Deux incidences orthogonales / segm. Limites / comparative ;
 Variantes:
 Rayons dures / supravoltage / rayons mous
 Agrandie
 Centrée / incidences spéciales / fonctionnelle
 En immersion
o Tomographie plane
o Arthrographie 
o Artériographie
 Imagerie
o Echographie
Kyste Baker - axial

Calcifications péri articulaires

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 o Médicine nucléaire
o TDM / Arthroscanner  27

o IRM
 T1 : Graisse / Moelle osseuse / Vaisseaux flux lent / Cartilages / Muscles / Liquides / Ligaments et
tendons / Vaisseaux flux rapide / Os compacts / Gaz
 T2 : Liquide / Moelle osseuse / Muscles / Ligaments et tendons / Vaisseaux flux rapide / Os compact
/ gaz T1 T2

Sémiologie
 Os comme organe
o Terminologie
 Aplasie / agénésie – absent à
la naissance
 Anostose – absent, acquis
 Hypoplasie – plus petit
 Hyperplasie – plus grand
 Hypostose – plus mince
 Hyperostose – plus gros
 Oédostose – gonflé,
corticale mince
 Scoliostose - incurvé

 Tissu osseux
o Moins de tissu osseux (transparence RGR / hypodensité scanner)  Ostéoporose / Ostéolyse

 Os spongieux normal

Ostyéoporose 

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  Ostéoporose
 La diminution de la densité osseuse
28
 Densitométrie : quantification densitométrie RX (DEXA)
 Types
o Localisée : diffuse / tachetée / sous-chondrale
o Généralisées : diffuse (du squelette) / hypertrophique / vitreuse

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  Ostéolyse
29

o Plus de tissu osseux (opacité osseuse/hyperdensité)

 Ostéosclérose
 ↑ de la densité osseuse
 Types
o Généralisée
o Localisée
 Endostose
 Spongiosclérose

 Périostose
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 30

 Productions osseuses
 Calcifications para articulaires

o Ostéonécrose (aspect mixte) : Septique / Aseptique

 Articulations
 Parties molles


aw
j

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 Radio-imagerie ostéo-articulaire 25

Appareil locomoteur = os ; cartilage ; synoviale ; ligaments ; tendons ; muscles

Pathologie osseuse

Tissu osseux à Composition

l Substance fondamentale
o Organique (35%)
§ Fibres de collagène
§ Collagène amorphe
o Anorganique (65%) = sels minéraux + eau à Phosphates + carbonates de Ca ; hydroxyapatite
l Cellules = Ostéoblastes / Ostéoclastes / ostéocytes

l Remaniement osseux
o Ostéo-résorption – ostéoclastes à PTH
/ Vitamine A / Cortisone / Calcitonine
(doses >)
o Ostéo-formation – ostéoblastes à STH
/ Insuline / Vit. C / Androgènes /
Estrogènes / calcitonine

l Grade de minéralisation
o Déminéralisation
§ Apport < phosphocalcique
§ Hypovit. D
§ Troubles Abs. Intest.
§ Pertes rénales P, Ca
§ Hyperémie
§ Ph local acide
§ Immobilisation
o Hyper minéralisation
§ Excès alim. P Ca
§ Apport > par l’eau
§ Hypervit. D
§ Stase
§ Ph local alcalin

Anatomie de radio-imagerie
l Os long
o Diaphyse
§ Canal nourricier
§ Canal médullaire
§ Compacte
o Métaphyse
o Epiphyse
§ Spongieuse
§ Corticale
o Périoste – non visible !

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l Articulations
o Type 26
§ diarthrose – genoux, coudes
§ amphiarthrose – intervertébrale
§ synarthrose – sacro-iliaques
o Aspect Rx – transparence uniforme

l Os en croissance à physes, noyaux d’ossification

Méthodes de radio-imagerie
§ Radiologie standard
ü Radiographie
§ Deux incidences orthogonales / segm. Limites / comparative ;
§ Variantes:
• Rayons dures / supravoltage / rayons mous
• Agrandie
• Centrée / incidences spéciales / fonctionnelle
• En immersion
ü Tomographie plane
ü Arthrographie à
ü Artériographie
§ Imagerie
ü Echographie
Kyste Baker - axial

Calcifications péri articulaires

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 o Médicine nucléaire
o TDM / Arthroscanner à 27

ü IRM
§ T1 : Graisse / Moelle osseuse / Vaisseaux flux lent / Cartilages / Muscles / Liquides / Ligaments et
tendons / Vaisseaux flux rapide / Os compacts / Gaz
§ T2 : Liquide / Moelle osseuse / Muscles / Ligaments et tendons / Vaisseaux flux rapide / Os compact
/ gaz T1 T2

Sémiologie
§ Os comme organe
ü Terminologie
§ Aplasie / agénésie – absent à hyperp
la naissance
§ Anostose – absent, acquis
§ Hypoplasie – plus petit
§ Hyperplasie – plus grand
§ Hypostose – plus mince
§ Hyperostose – plus gros
§ Oédostose – gonflé,
corticale mince agénésie
§ Scoliostose - incurvé
adios
§ Tissu osseux
ü Moins de tissu osseux (transparence RGR / hypodensité scanner) à Ostéoporose / Ostéolyse

Os spongieux normal

Ostyéoporose

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 § Ostéoporose
28
• La diminution de la densité osseuse
• Densitométrie : quantification densitométrie RX (DEXA)
• Types
o Localisée : diffuse / tachetée / sous-chondrale
o Généralisées : diffuse (du squelette) / hypertrophique / vitreuse

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

 § Ostéolyse
29

ü Plus de tissu osseux (opacité osseuse/hyperdensité)

§ Ostéosclérose
• ↑ de la densité osseuse
• Types
o Généralisée
o Localisée
§ Endostose
§ Spongiosclérose

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 Ostéosclérose dépasse la limite osseuse -> malignité (probablement métastases)

I Scanner : coupe axiale sur corps vertébral 30

L’ostéosclérose touche la corticale et la médullaire

Après 2-3semaines sur Fx passé inaperçu

avant car trop fine -> comparaison
temporelle
Fine ligne opaque

§ Périostose /appositions périostées

Uni lamellaire : bénigne (souvent lors de guérison de Fx)
Pluri lamellaire - > « bulbe d’oignon » : bénigne/maligne, ostéomyélite/sarcome de Ewing
Spiculée : maligne, sarcome
Triangle de Codman : maligne, sarcome (dépasse la corticale osseuse)
Mixte : maligne/bénigne, ostéomyélite/sarcome

Il
Spiculée Triangle de Codman Aspect mixte

La réaction périostée/La périostose

le

unilamellaire bulbeoignon Dadmann

§ Productions osseuses
• Les ostéophytes (arthrose, dégénérescence ostéoarticulaire) : production d’os avec origine dans l’os
adjacent, dans la région de l’insertion capsulaire
o Triangulaire, avec base fixée à la surface de l’os et pointe distale
o Couvert d’une couche de cartilage d’épaisseur variable, invisible à l’examen radiographique
o Peuvent former des ponts

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 ostéophytes

• Les syndesmophytes des ligaments vertébraux (spondylarthrite ankylosante) : calcifications fines à

disposition verticale, dans la partie externe du disque intervertébral, provenant du bord de la
vertèbre adjacente

syndesnophytes

• Exostose : production osseuse maligne

le Axe long du tibia : allongé

Lésions pédiculées multiples : augmente le pouvoir de malignité
Ostéochondrome (bénin mais peut se maligniser)

§ Calcifications para articulaires

• Musculaires : dermatomyosite, traumatisme (myosite ossifiante)
• Ligamentaires : lignes fines, qui se prolongent distalement de l’articulation sur une distance variable
• Dystrophiques : dans zones de nécrose, calcémie sérique normale
Note : visibles ++ au scanner et à l’IRM

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 ü Ostéonécrose (aspect mixte) :

• Aseptique : ischémie
Épiphyses – troubles de vascularisation avec dévitalisation d’une partie de l’os
Rx : (IRM = examen de 1er choix dans les premiers stades)
- Fond d’ostéoporose et lésion ostéolytique cernée d’ostéosclérose -> aspect « tacheté » du segment
concerné
- Fragmentation + effondrement de l’épiphyse
- Élargissement secondaire de l’espace articulaire
- Cartilage articulaire pas affecté

Cartilage de croissance -> Rx enfant

Tête fémorale droite aplatie, métaphyse élargie
Élargissement espace articulaire à cause de
l’effondrement épiphysaire
à Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

la

t
• Septique : germes, bactéries
Ostéomyélite chronique -> aspect polymorphe ostéosclérotique, ostéolytique, hyperplasique etc

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Ø Muscles - anatomie
• Fibre musculaire = unité morpho-fonctionnelle du muscle
• Faisceau musculaire = faisceaux de fibres musculaires enveloppés par le périmysium
• Muscle = plusieurs faisceaux musculaires enveloppés par l’épimysium
• Faisceaux, tissu conjonctif
• Tendons
ü Sémiologie échographique – 2D
v Section transversale :
Faisceaux hypoéchogènes séparés par des points hyperéchogènes – périmysium, épimysium, fascia
Aspect pointillé, de « ciel étoilé »

v Section longitudinale :
Structure « en peigne »

ü Modifications musculaires
§ Hypertrophie
§ Hypo/atrophie

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§ Tendons – anatomie
• Insertion du corps musculaire au niveau de l’os
• =70% de la matrice organique = collagène de type 1
• Organisation en fibrilles parallèles
v Coupe transversale -> structure échogène, pointillé
v Coupe longitudinale -> structure fibrillaire échogène régulière

ü Modifications tendineuses
§ Rupture : partielle/totale

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 Pathologie articulaire
31
l Les rhumatismes inflammatoires
o La polyarthrite rhumatoïde
§ Définition:
• Synovite proliférative et destructive
• Maladie auto-immune
§ Première description:
• Landré-Beauvais 1800
• “polyarthrite chronique évolutive” → 1930
• Actuellement “PR”
§ Étiologie:
• 1-3% des adultes
• Commence á tout âge, souvent 5éme décade
• Prédominance féminine 3X >M
§ Localisation à Les articulations avec synoviale (187 articulations)
§ Morphopathologie:
Inflammationetprolifération • Hypertrophie synoviale: le pannus
synoviale pannus • Destruction du cartilage
• Destruction capsulo-ligamentaire
• Destruction de l’os
• Ankylose
• Atteinte viscérale
§ Manifestations cliniques articulaires
• Multiples, symétriques, chroniques,
destructives
• Raideure douloureux á maximum matinal
• Gonflement et augmentation de la chaleur locale
• Au début:
o Mains: IPP, MCPh, poignet Main: Interphalangiennes distales non touchées
o Pieds: MTPh
• Tardivement:
o Mains: IPD rare
Articulations plus grandes sont touchées
o Hanches, coudes, épaules
§ Manifestations cliniques extra-articulaires
• Nodules sous-cutanés=nodules rhumatoides 10%
• Tumefaction symetrique: synovite, épanchement articulaire
• Tumefaction asymétrique: nodules, boursites
• Adénopathies superficielles
• Splénomégalie
• Atteintes pleuro-pulmonaires, péricardiques
§ Manifestations biologiques:
• Syndrome inflammatoire
• Facteur rhumatoide 60%
§ Critères ARA du diagnostic positif
• Raideur matinale
• Douleur á la mobilisation ou á la pression (>1 artic)

1
• Tuméfaction articulaire > 6 semaines
• Tuméfaction d’une autre articulation, intervalle < 3 mois
• Tuméfaction bilatérale MCP, IPP, MTP, NON IPD Métacarpo phalangien
interphalangienproximal
• Nodules rhumatoïdes sous-cutanés

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 • Lésions Rx typiques
32
• Facteur rhumatoïde présent 1critèrede
• Nodule rhumatoïde sous-cutane >>> histologie
dg
§ Manifestations radiologiques:
• Tissus mous
o tuméfaction symétrique: synovite, épanchement
o tuméfaction asymétrique: nodules rhumatoïdes, boursite
o Techniques :
§ radiographie standarde radiodefacecomparativedes 2mains
§ échographie - 7,5 MHz nodules épanchement
§ IRM – SE, STIR, ± Gd
§ scintigraphie car
plsendroits inflammés hyperfixation

ÜïÏ
ïï
Ï
Tuméfaction péri articulaire, gonflement

• Cartilage
o Amincissement uniforme
§ Présent en 20% des cas après une année d’évolution
§ au début par l’activité enzymatique de la synoviale
o Destructions asymétriques selonmorpherart de
chaquearticulation
o Diminution de l’espace articulaire

• Os
o Ostéoporose juxta-articulaire puis
généralisée carinflammation
o Érosions marginales: visibles après 1 an
d’évolution lésions 1 2mm
o Lacunes sous-chondrales
o Ostéolyse épiphysaire → aspect
“pencil in cup” unosrentredsl'autre

• Alignement articulaire
o Sous-luxations
Evolution o Luxations Pasd'ostéophytes fArthrose
sclérose
Pasd'ostéo
o Ankylose : 20%

§ Les mains
• Modifications précoces et mieux visibles
• Radio = carte de visite pour la PR
• Au début:
o Gonflement des parties molles
o Ostéoporose régionale en bandes

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 o Minimes érosions:
§ styloïdes, têtes MC, épiphyses phalangiennes 33
§ 1-2 mm
o Pincement articulaire
o Pas d’ostéophytose, pas de ostéosclérose

préviset TropétapoH
üÛÏ
pisiforme
Mon popotin

Ô Trig
Egg Lunatum ostéoporose
de
diffusant
lesosducoupe

Lespaceart Atteinte Angulation

podificoti
Déforation méphangénne
popérales
aucune

méïose très
stade
avancé
Pontsinterosseux Lespaceinterarticulaire

• En évolution :
o Diminution de l’espace articulaire
o Ankylose Absenceespaceart pontsosseux

ôÊÊ
§ Fréquente au niveau du carpe
§ Destruction épiphysaire
o Désaxation
§ Sous-luxations, en ‘coup de vent’ enlat
§ Luxations
§ Déformation en ‘col de cigne’ art métacarpe phalangeproximal
• Le rôle de l’examen radiologique
o Diagnostic positif
o Stadialisation
o Suivi de l’évolution
Stade Modifications Rx
I Sans tuméfaction
Ostéoporose « en bande »
Microkystes/microcalcifications
II I + érosions sous-chondrales
Ostéolyse
↓ de l’espace articulaire
III II + ostéolyse> Ht
Destructions osseuses
Sous-luxations déviations
IV III + modifications mutilantes avancées
Ankylose
§ Les pieds
• Á rechercher systématiquement, même sans clinique
• Au début à Érosions MTP V et IV MT
• Évolution:

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 o Toutes les articulations MTP et IP

ÙÎ
sublet
o Aplatissement plantaire 34
o Déviation latérale du pied
o Hallux valgus
o Doigts “en marteau”

§ Genoux + hanches déj

• Début :
o Tuméfaction des parties molles
o Distension du récessus supra patellaire (épanchement liquidien)
• Évolution :
o Ostéoporose importante
o Érosions : rarement
o Diminution de l’espace articulaire femuro-tibial
o Kyste poplité de Baker (écho, IRM) decontraste
0prise

tepee
agrément

postéopy tffondrales

§ Épaules + coudes
• Chondrolyse de la tête humérale
• Érosions étendues
• Rupture des tendons des muscles rotatoires
• Kyste et nodules rhumatoïdes au nv de l’olécrane
osseuse
Destruction
massive

§ Rachis cervical
• Recherche systématique d’une luxation atlanto-axoïdienne :
Entreles2 premières o Clichés de profil en flexion luxation et cevisible sur RX enflexion
c ervicales
vertèbres
o La distance entre l’arc antérieur de l’atlas et l’apophyse de l’odontoïde > 3mm
• Sous-luxation latérale signede
• Érosions ou lyse de l’odontoïde luxation

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 sacroiliaque
o La spondylarthrite ankylosante Pelvispondylarthriteankylose
35
§ Von Bechterew (1893), Strűmpell (1897) et Marie (1898)
§ Fréquence : 0,1 % Europe
§ Étiologie:
• Idiopathique / héréditaire et familiale
• L’homme jeune 5:1
• Débute entre 15-30 ans Sutérrance sur hernie discale
• Association : RCUH, Crohn, sdr. De Reiter puis spondylarthrite
§ Clinique :
• 80%:
o Douleurs fessières ou lombaires ou lombo-sacrées
o Par crises
o Recrudescence nocturne
• 20% à Oligo-arthrite inflammatoire des membres
• 100% à Raideur rachidienne matinale
§ Critères de diagnostic ARA
• Douleurs lombaires > 3 mois, même au repos
• Douleurs + raideur de la cage thoracique rachisdorsal
• Limitation des mouvements respiratoires car ankylose
• Limitations de la mobilité vertébrale
y
• Irite
• Sacroiliite Rx entresacrumetos iliaque bilatéral
vertébraux
• Syndesmophytes Rx finesverticales calcificationsds ligaments
§ Au début :
• L’arthrite sacro-iliaque bilatérale :
o Radiographie du bassin AP = la carte de visite sacrumoblique
o Modifications bilatérales, possiblement asymétriques
s
o L’examen radiologique :
§ Diagnostic positif
§ Stadialisation
• L’arthrite sacro-iliaque bilatérale :
o Sclérose sous-chondrale
o Effacement du contour de l’espace articulaire

oÊÏÊÉ o Érosions articulaires ‘bord de timbre’

o Pseudo-élargissement de l’espace articulaire
o Zones de déminéralisation au sein de la condensation
• Rachis dorso-lombaire : Radefaceet deprofil
o Les syndesmophytes :
§ Ossifications sous-ligamentaires
§ Opacités linéaires fines et verticales
§ Pont osseux >>>ankylose
o La vertèbre carrée = signe de Romanus bordvertèbre
rectiligne
§ Clichés de profil Vertèbrecamée
§ Érosion juxta-discale du rebord vertébral antérieur
§ Perte de la concavité du bord antérieur
o “Coins lumineux”inflammation
IRM inflammationavec

T1 et T2

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

 Thoracique de
Rxdeface profilcanonvoitla
côte
36
d

Ë ORÉE
I syndesmophytes

h
12 Y
Calcifications possibles
entreprocessusépineux IRMpeutmettre en évidencedsdesstades précoces l'élève
§ Plus tard
• Atteinte des articulations sacro-iliaques :
o Ostéoporose Pls syndysmorphytes
o Érosions bamboo
colonneen
o Diminution de l’espace articulaire
o Ankylose
• Rachis dorso-lombaire :
o Colonne bambou : syndesmophytose généralisée
o Calcifications des ligaments jeunes : ‘rail de tramway’
o Calcifications des ligaments interépineux : le signe de ‘câble électrique de la ligne
de tramway’
o Ankylose des articulations inter-apophysaires
o Ostéoporose
o Modifications discale – spondylodiscite (5-6%)
• Cyphose dorsale et de lordose cervicale accentuées
• Diminution de la lordose lombaire
• Fractures vertébrales en cas de traumatisme mineur >> rgr>> scanner>> IRM médullaire
• Enthésiopathies = calcifications au niveau des insertions ligamentaires
o Les insertions tendineuses
o Les crêtes iliaques
o Le grand trochanter
o La tubérosité ischiadique
o L’enthésite du talon
de
Aspect colonneen Bamboo

Ë I

Lignede tramway

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

 § Imagerie
37
• TDM : la distribution diffuse des lésions
• IRM : supérieure pour les stades précoces >> l’appréciation des modifications de
l’espacearticulaire et de l’os sous-chondrale → hyper signal T2,
• Médicine nucléaire → dans les phases débutantes → hyperfixation

ans
ï
Scanner
Rachislombaire
sagittal

Calcifications
massives
scannersacro iliaque Scannerniveaudubassin
osseuse
Pseudoélargissement sanscontraste fenêtre
ostéoporosechroniquediffuse

dankylose Ankylosemajeure
Chauvesouris
Fenêtreosseuse
Renard

Arthrose

• L’évolution :
o Par poussée
o Ankylose complète en 10 á 20 ans
o Traitements orthopédiques pour obtenir une ankylose “en bonne position”

l L’arthrose
o Définition à affection qui évolue avec des manifestations articulaires produites par la dégénération du
cartilage articulaire et par la modification secondaire de l’os sous-chondrale avec conséquences au niveau
de l’articulation entière
o La plus fréquente arthropathie Peut touchern'importequelle articulation
o Étiologie : facteurs multiples
§ Facteurs génétiques et constitutionnelles
§ Facteurs endocrines
§ Facteurs nutritionnels et métaboliques
§ Facteurs mécaniques motsrépétitifs
§ L’influence de l’âge
o Types :
§ Primaire
§ Secondaire :
• Microtraumatismes répétés
• Anomalie architecturale d’une articulation
• Présence des corps étranger ou microcristaux : la goutte, l’hémochromatose

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

 o Clinique :
§ Douleurs á la mobilisation de l’articulation calmées par le repos 38
§ Limitation des mouvements dans l’articulation atteinte
o Biologie : normale
o Localisations fréquentes :
§ Genou : gonarthrose
§ Hanche : coxarthrose
§ Trapézo-métacarpienne : rhizarthrose du pouce
§ IPhD: nodules Heberdeen art interphalangiennedistale
§ MTPh I: rizartrhose
§ Autres localisations :
• Les épaules, l’articulation acromio-claviculaire, sternoclaviculaire, medio tarsiennes ;
• Le coude, le poignet et la cheville
o Affection : mono- / oligo- / poly-articulaire ou généralisée
o Signes radiologiques
§ Quel que soit le siège, 4 signes associés :
• Diminution de l’espace articulaire : par usure du cartilage
• Ostéosclérose de la lame osseuse sous-chondrale : réaction osseuse á l’hyperpression
• Ostéophytose marginale
ongühommart
ah • Géodes d’hyperpression
rachis§ Pas de corrélations entre les modifications Rgr et la symptomatologie

pff
Auniveaudistal
o La main
§ Polyarthrose
• Localisation IFD interphalangiennedistale Hifi
• Trapezo-MC 1
§ Radiographie :
• Pincement articulaire ; asymétrie
• Pas d’ankylose
• Géodes sous-chondrales
• Ostéophytes

o Articulation coxo-fémorale
§ Fréquente >40ans
§ Étiologie : 50% dysmorphie de la hanche
§ Signes radiologiques :
• Pincement articulaire supéro-externe
• Ostéophytes
• Ostéocondensation sous-chondrale
• Géodes de la cotyle
Causes immobilisation

géodes
à Ldhespace
dit
I dii
géophyte
supéro
partie

Rogatoire ostéoporose chronique

diffuse

hanche
Soitcausetraumatismesoitdysplasie
ADJIDÉ Ocilia MGFR IV
 o Articulation du genou
§ Fréquente 39
§ Étiologie : primitive souvent
§ Signes radiologiques :
• Pincement articulaire : compartiment
fémoro-tibial interne
wow
• Ostéophytes
• Ostéocondensation sous-chondrale
• Géodes

despaceart

ça.Ï ostéo
sclérose

o Rachis
§ Discarthrose : C
• Diminution de la hauteur du disque
a
• Phénomène de ‘vide’ intra discal air
• Bombement du disque vers l’extérieur ou 3
Ê
çajetais
vers le plateau vertébral
• Hernies intraspongieuses dans le
plateauvertébral : nodules Schmorl
• Ostéocondensation des plateaux
aciérayangMaton
vertébraux
• Calcifications discales
despare
§ Ostéophytes
§ Rachis lombaire
• Localisation fréquente
• Prédominant lombaire inférieur
• Sténose du canal rachidien
ColonnedeBamboo
spondylarthriteankylosante
on
en

0
f
un

Ï à
sacrum
ce
Plateauostéosclérotique

scolioselonnaiedextroconvexe
fard diffuse
d 'ostéoporose
ADJIDÉ Ocilia duràvoirl'pondylarthrose
MGFR IV
 o Spondylarthrose : Modifications TDM, Reconstruction
§ Protrusion discale 40
§ Ostéophytose
§ Diminution en hauteur du disc
§ Ostéosclérose des plateaux vertébraux
§ Arthrose inter apophysaire

Critère Ostéophyte Syndesmophyte

Origine Sur la surface du corps vertébral L’anneau externe du disque

Orientation Perpendiculaire sur le corps Parallèle au corps vert.

Epaisseur Gros / “bec du perroquet” Mince/ fin / linéaire

Assemble les vertèbres Non Oui

Nombre Unique / multiple Multiple

Symétrie Asymétrique Symétrique

Signification Arthrose Spondylarthrite ankylosante

o Évolution :
§ Lentement progressive
§ Traitements médicamenteux : palliatif et symptomatique
§ Prothèse

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

 Pathologie articulaire et musculaire variée
41
§ Périarthrite, chondromatose intra-articulaire

6
pitié Clavicule de calcificationsmultiples

ex posttraumaas
intraarticulaies
hémarthrose

§ Ostéochondrite disséquante
ü Fragmentation localisée et circonscrite du cartilage et de l’os sous-
chondral fragment

ü Clinique à Douleur, épanchement intra-articulaire et blocage²

articulaire
ü Localisation :
ÉÉ
§ Condyle fémoral interne
§ L’angle supéro-médial de l’astragale tibioastragalien

ah Effendi

al IRM
§ Rupture des ligaments croisés ski

Énergir tibia

7 Inconnue
post

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

§ Rupture du tendon d’Achille IRMsagittal en T2 avecsaturationde la graisse 42

joffre

view co

même

Tendinite + bursite Rupture complète

§ Rupture du ménisque

good
média
au pop
post
radial
on

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

Affections microbiennes de l’os et de l’articulation
43

l Voie de contamination :
o Sanguine : infection disséminée
o Inoculation directe : plaie accidentelle/chirurgicale
o Par contiguïté
l Agent pathogène :
o Staphylocoque doré (75 %)
Aussib deKoh PT BC
o Streptocoque
o Autres

l Les ostéites Quel'osesttouché

o Nelaton, en 1844 ; souvent appelé ostéomyélite
o Atteinte : Carlocalisation moelle
préférentielledsla
§ Les jeunes
§ Sexe masculin
§ Max de fréquence vers 15 ans
§ Sévère chez le nourrisson
o Formes : aigue, puis chronique

o Ostéites aigues
§ Clinique : Douleur osseuse intense + fièvre +
hyperleucocytose
§ L’aspect morpho pathologiques et radiologique –
apique
dépend de :
• L’âge du patient
• La voie d’entrée du germe
§ Forme typique : un seulfoyer
• Touche un seul os
dslamoelle
pod’un
• Foyer initial dans la métaphyse os long
• Chez l’adulte : localisation fréquente au
rachis
• L’examen radiologique – souvent normal au début ousignestrès
§ Modifications radiologiques : discrets
• Lentement
• De 24 á 48 h
o Opacité des parties molles tuméfactiondespartiesmolles
o Disparition du liséré graisseux de voisinage enraisondela
• De 7 á 10 jours tuméfaction
o Ostéoporose métaphysaire mal limitée diffuse
o Foyers d’ostéolyse dsmétaphyse
ai
o Réaction périostée lamellaire fine Unipuispluri
§ Modifications scintigraphiques :
• Précoces j
• Á partir des 48h
• Hyperfixation car inflammation
§ Traitement antibiotique à Guérison rapide et sans séquelles

o Ostéites chroniques
§ Clinique = douleurs locales + syndrome infectieux
§ Radiologiquement :

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

 corticaleépaissieversint del'os avec lediamètre
• paducanalmédullaire
Ostéosclérose étendue ± endostose
44
• Hyperostose
• Périostose
• Nécrose osseuse = foyer d’ostéolyse métaphyse
• Séquestre (ostéolyse ovalaire à périphérie ostéosclérotique avec fragment osseux
nécrosésradio-opaques)ovalaireavecsclérosemarginale bénin 11àl'axelongdel'os
• Trajets fistuleux dans les parties molles

§ Formes particulières

• L’abcès de Brodie :
on le retrouveaprèsdes IT
o Forme localisée : orthopédique
§ Métaphyse proximale ou diaphyse du tibia
§ Métaphyse distale du radius
§ Métaphyse proximale du fémur
o Radiographie :
pathobénigne
§ Radio transparence arrondie ovalaire
§ Bien limitée sclérosemarginale
§ Avec petit séquestre
§ Ostéosclérose autour

• L’ostéomyélite sclérosante
o L’ostéomyélite condensante Garré
o Localisation : segment diaphysaire
desos longs
o Radiographie :
§ Hyperostose importante
§ Ostéosclérose et périostose réactionnelles

• Le panaris osseux
o Localisation à Inflammation des phalanges des
doigts ou orteils
o Radiographie :
§ Tuméfaction importante des parties
molles
§ Nécrose avec ostéolyse delaphalange
§ Pas de réaction périostée

§ Complications
o Arthrite purulente extensionàl'art
o Fracture sur os pathologique
o Déformations des membres

l Les arthrites infectieuses ou septiques

o Localisation infectieuse dans l’articulation
o Lésions chondrales, osseuses, ligamentaires
o Origine :
o Tuberculose : la + fréquente, évolution chronique arthritetuberculosique
o Staphylocoque : évolution aiguë

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

 § Tuberculose ostéoarticulaire
o Maladie hématogène
o A tout âge, rare <1an
o Clinique
- Douleurs
- Limitation des mouvements
- Tuméfaction
- Chaleur locale
o Signes Rx : tardifs
- 6 mois à 2 ans après le début clinique
- IRM +++ modificationsdetouteslesstructures visible

§ Formes de tuberculose ostéoarticulaire

ü Ostéoarthrite
o Grosses articulations : coxo-fémorale, genou, coude, épaule, tibio-tarsienne, poignet
toucherp
o Localisation épiphysaire et articulaire presque tis mono articulairemaispeuten
o Signes Rx :
- Discrets au début : tuméfaction périarticulaire, ostéoporose
- Tardifs :
ankylose
Modifications osseuses Modifications articulaires Modifications des parties molles
Ostéoporose intense et étendue Diminution de l’espace articulaire -> Tuméfaction
uniforme, diffus – pincement
Ostéolyse -> irrégularité des surfaces
articulaires, érosions sous chondrales Disparition de l’espace articulaire =
mal limitées sur les 2 surfaces ankylose
articulaires au sein d’épiphyses
despaceart Déviations en axe : sous-luxation et
Sans modifications osseuses : ankylose vicieuse
séquestres, apposition périostée

ü Spondylodiscite
o 50-60% des cas
o Localisation dorsale inférieure et lombaire
o Clinique :
- Douleur
- Raideur rachidienne
o Début : 82% dans la partie antérieure du corps vertébral
aut
o Signes Rx : Matches
-
-
Espace intervertébral : diminution diffuse/pincement
r lez
Plateaux vertébraux : érosions irrégulières, lacunes en « miroir », ostéoporose
- Parties molles : image opaque en fuseau = abcès froid tuberculeux
- Avancés : vertèbres détruites, tassement vertébral, cyphose angulaire, bloc vertébral
pottique

DgDiff du bloc vertébral rachisdorsal rachis lombaire

Critère Bloc pottique Bloc congénital
Aspect du rachis Cyphose angulaire Rectiligne
Hauteur du bloc <somme de hauteur des 2 vertèbres N =somme de la hauteur des 2 vertèbres
N
Fuseau pottique Peut être présent Absent

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

 ü Formes atypiques
o Genou : la « tumeur blanche »
- Épanchement intra-articulaire : opacité piriforme
- Ostéoporose
- Erosions des berges
o Épaule
- Ostéoporose
- Encoche périchondrale de la partie supérieure de la tête = carie sèche = caria sicca
o Spina ventosa mains
§ Les tumeurs osseuses
o Incidence : 3/100 000
o H/F : 5/4
o Age 10-25ans (plasmocytome-> personnes âgées)
60ans
o Malignes : 1/3 (1/100 000)
o Métastases : 10x plus fréquentes
quelestumeursprimaires
o Localisation : épiphyses du genou, pelvis, côtes, crâne fémur
o Classification
-Caractère : bénignes/à potentiel malin/malignes
-Origine : primaires/secondaires (métastases)
-Tissu d’origine (primaires) : osseux/cartilagineux/conjonctif

Classification des tumeurs osseuses selon tissu d’origine et grade de malignité

Tissu d’origine Bénin Potentiel malin Malin
Osseux Ostéome Ostéosarcome
Ostéome ostéoïde Sarcome parostal
Ostéoblastome
Cartilagineux Chondroblastome bénin Chondrome Chondrosarcome
Ostéochondrome
o
Exostose
Conjonctif Fibrome myxoïde Tumeur à cellules géantes Fibrosarcome
(myéloplaxe)
Vasculaire Hémangiome Angiosarcome
Kyste anévrismal
Réticulo-endothélial Sarcome de Ewing
Sarcome Parker-Jones
Moelle hématogène Plasmocytome
Substance hématogène Kyste osseux

Critères de différenciation bénin-malin des tumeurs osseuses

Critère Bénin Malin
Nombre Unique – 2-3 Uniques/multiples métastases
Délimitation contour Bonne/scléreuse Imprécise / invasion
Taille <6cm >6cm
Structure Homogène/trabéculations Anarchique inhomogène
Contour osseux Net/gonflé Interrompu/invasif
Périoste Sans / remaniement lent Spicules/ stratification/ triangle de
Codman

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 Caractères radiologiques suggestifs de malignité – ostéolyse
ü Perméable / infiltrante
ü Diffuse – en « motte »
ü Carte géographique

Lésions osseuses focalisées – imagerie

évolutiondel'épiphyseverslamétaphyse
ü Localisation : os longs
ÉPIPHYSAIRE MÉTAPHYSAIRE DIAPHYSAIRE
Chondroblastome bénin Kyste osseux Sarcome d’Ewing
Tumeur à cellules géantes Ostéosarcome ostéosarcome

ü Localisation : os plats ou courts

o Doigt : enchondrome
o Sacrum : chordome bénin
agressifmais
ü Age
o Sarcome ostéogénique : >5ans
o Tumeur à cellules géantes après la disparition du cartilage de croissance adulte
jeune
o Kyste osseux et fibrome non ossifiant avant la fusion du cartilage de croissance
o La plupart des tumeurs primitives surviennent avant la fin de la maturation du squelette
o Métastases >40ans
§ Tumeurs bénignes de l’os

Fibrome non ostéogénique Asymptomatique Radiologiquement :

nonossifiant Origine conjonctive Zone transparente métaphysaire
Ovalaire, à grand axe vertical
Découverte fortuitelors
Excentrique
d'autres RxpourTraumatisme Contour interne scléreux
Contour externe bombé

II
Ostéome La + fréquente Radiologiquement :
Adultes, M/F = 2/1 Opacité très dense et homogène
Origine : os compact
Localisation : sinus de la face
(frontal, ethmoïdal)
Lavoûtecrânienne rare

Ostéome 12% des tumeurs bénignes Radiologiquement :

ostéoïde Age 10-30ans Nid central hypervasculaire (<2cm) Petiteopaci
Clinique : douleurs tenaces à Importante réaction ostéogène périphérique
recrudescence nocturne
Sexe : ++ masculin

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 Localisation : métaphyse des os
longs, rachis, os courts calcaneus

A
Ostéoblastome bénin Rare : 1% des tumeurs osseuses Radiologiquement :
Age : 10-30ans Zone transparente, dia >2cm
Prédominance masculine
Localisation : rachis (arc post), os
longs (diaphyse, métaphyse),
crâne
meostéoïdemaistaille
commeostéo

Angiome Origine endothéliale, de type Radiologiquement :

capillaire ou caverneux Réseau de trabéculations verticales
1% tumeurs osseuses Alternance de lignes opaques et transparentes
Fréquence max : 5ème décennie
Localisation : vertèbres dorsales
inférieures et lombaires
supérieures
osducrâne

Kyste osseux Age : enfant, adulte jeune Radiologiquement :

Origine : conjonctive, paroi mince, Transparence ovalaire
contenu liquidien ou Soufflant l’os
hémorragique (si fracture) Contour net avec liseré opaque
Siège : métaphyse humérale, Unique/septa
tibiale, fémorale, calcanéus, bassin

Epiphyse
épargnée

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§ Tumeurs osseuses à potentiel malin
Tumeur à cellules géantes Tumeur à myéloplaxes Radiologiquement :
Origine : ostéoclastique, ne produit pas Zone transparente assez volumineuse
de matrice tumorale Très bien limitée
4% des tumeurs osseuses : 21% des Soufflant l’os oedostose
tumeurs bénignes
Sexe : égal
Age : 20-40ans (max 3ème décennie)
Localisation métaphyso-épiphysaire,
sacrum, corps vertébraux
Pronostic : 55% récidive post-curetage,
20% transfo maligne

Chondrome
repent print
Ecchondrome – enchondrome Radiologiquement :
Siège : phalanges des mains, bassin, Transparence (lacune)
épiphyse proximale de l’humérus Polycyclique
giflé
Chondromatose Oedostose
Diffuse Corticale soufflée mais continue
Unilatérale – dyschondroplasie Ollier

Exostose = ostéochrondrome
pr Siège : métaphyse des os longs, près Radiologiquement :
du cartilage de conjugaison, pelvis, Excroissance osseuse
côtes (arc antérieur) Corticale osseuse continue
Axe parallèle à l’axe diaphysaire
Dégeneresenceenchondrosarcome Maladie exostosante

§ Tumeurs malignes
Ostéosarcome 22% des tumeurs malignes osseuses
Sexe : masculin 2 :1
Age : 10-30 ans, >30 ans secondaire métastases
Siège : 86% métaphyse des os longs (50% autour du genou)
Formes radiologiques :
Ostéolytique
Ostéosclérosante ostéogénique
Mixte

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 Ostéosarcome ostéolytique Radiologiquement :
Manque de substance osseuse – lacune
Contour imprécis
Corticale détruite
Envahissement des parties molles
Réaction périostée : triangle de Codman

Ostéosarcome ostéosclérosant Radiologiquement :

Plage d’ostéosclérose
Mal limité
Périoste : triangle de Codman, spicules
Envahissement des parties molles
Aspect d’« explosion solaire » ou « fard de brouillard »

Chondrosarcome Origine cartilagineuse Radiologiquement :

11% tumeurs malignes Lésion transparente (cartilage hyalin)
Deux types : Ossification en « pop-corn » ou
-Primaire « flocon de neige »
-Secondaire : centrale (cavité Ostéolyse
médullaire métaphysaire) ou Envahissement des parties molles
périphérique/juxta-corticale (=10%
des ostéochondromes)
Sexe : >M
Age 30-60ans
Siège : pelvis, os long (dia, méta,
épiphyse)

Sarcome d’Ewing 7% des tumeurs malignes osseuses Radiologiquement :

Sexe masculin 1,5 :1 Ostéolyse diaphysaire
Age : 5-25 ans, max 10-20ans, Réaction périostée lamellaire en
rarement <5 ou >25ans « bulbe d’oignon »
Siège : 60% os longs (méta- Invasion des tissus mous
diaphysaire)
40% os du tronc : fémur, tibia,
péroné, humérus, clavicule, bassin
ADJIDÉ Ocilia MGFR IV
 Myélome multiple Plasmocytome
Prolifération maligne de cellules
plasmatiques (plasmocytes)
La + fréquente des tumeurs primaires
osseuses
Sexe : prédominance masculine 2/3 -
3/4
Age >40ans, max 6ème décennie
Localisation : siège de
l’hématopoïèse (vertèbres, côtes, os
iliaque, fémur)
Paraclinique : 60% protéinurie Bence
Jones, 20-50% hypercalcémie
10% amyloïdose
cardiaque
associée

§ Métastases osseuses
o Les + fréquentes tumeurs osseuses
o Age >40 ans
o Pas de prédominance entre M et F
o Origine :
o Cancer mammaire : 70% ostéolytiques, 10% sclérotiques, 20% mixtes
o ADC prostate : sclérotiques
o Cancer bronchopulmonaire : lytiques
o Cancer rénal : ostéolytiques
o Cancer thyroïdien : ostéolytiques
o Uniques/multiples
o Siège
o Rachis D-L
o Bassin
o Côtes
o Crâne
o Segment proximal des os longs
Aspect Rx : Ostéolyse Ostéosclérose Mixte
Ostéolyse
-Ronde/ovale, infiltrante
-Dimensions variables
-Sans réaction périostée
-Fx patho, tassements
vertébraux

Ostéosclérose
-Opacités
-« Vertèbre d’ivoire »

Mixte

ADJIDÉ Ocilia MGFR IV

 Radiologie de l’appareil rénal
B reingauche haut
pyramide
gon
Anatomie et particularités

- Les reins
- Longitudinal = 9-13 cm
- Une différence > 1,5 cm (concernant
l’axe long) entre les deux reins =
pathologique Icorticale
- L’épaisseur du parenchyme rénal
o Pole sup. et inf. = 2,5 - 3 cm
entre
prolongée
les
pyramides
Inpsoa
o Medio-rénal = 2 - 2,5 cm Lobulaire
- Le calibre de l’uretère = 4-8 mm

Techniques d’imagerie

Diaphragme D

hautquelegaucheRein.axeobliquepjelon
Techniqueangiographique
5minaprès existebeaucoupdevariationspossible
injectiondupdec

l La radiographie simple de l'abdomen (ASP)

o Les zones de projection de reins : position / forme / contour /
dimension / les calculs radio-opaques / calcifications
o Repère anatomique à muscle psoas

dufoie
Opacité
DetG
Psoas

Vessieurinairepresquevide
qdestpleine
Devientovalaire
 UIV
MV15min Pdec ds
• L'urographie intraveineuse Aperdudel'intérêt scanner IRMlécho niveau
HIV5min Pdecau
pyélercalicid
uretèreparfoisutilisationde
compresseurs morpho fonction
o Préparation du patient pour une
Rxsimple 46
urographie intraveineuse
§ La veille de l ‘examen : éviter
la prise de légumes verts,
carottes, salade, fruits,
§ Laxatif la veille au soir
§ A jeun, 3h avant l'examen
§ Fournir au radiologue
l'ensemble du dossier
radiologique et médical
(maladies, interventions
chirurgicales et traitement
médicamenteux).
§ Éviter auparavant tout examen du tube digestif avec opacification avec produit de contraste
(lavement baryté, TOGD)
§ Prévention des réactions allergiques au produit de contraste
o Méthodes
§ Ultravist, Iomeron, Omnipaque, - pdc iodé 100ml/70kg
§ 80% élimination rénale dans la première heure après injection, par filtration glomérulaire
§ A retenir : les mêmes facteurs qui déterminent ou empêchent la formation des images
urographiques, ont la même influence sur les images de type tomodensitométriques (scanner)

o La pression efficace de filtration glomérulaire est déterminée par :

§ 1. Indirecte, par la tension artérielle = 120 mmHg (+)
§ 2. La pression artérielle de filtration glomérulaire (PFA) = 75mmHg (+)
§ 3.La pression colloïde osmotique vasculaire (PCOs)= 25 mm Hg (-)
§ 4.La pression hydrostatique des tubules urinaires (PHU)=10 mmHg (-)

o P efficace de filtration = PF = !"# − ('()* + ',-) = 75 − (235 + 10) = 40 77,8

§ Elle diminue par :
• Hypotension artérielle : choc, collapsus
• Augmentation de la pression colloïde osmotique
o Crush syndrome (myoglobinurie)
o Déshydratation
o État toxique septique
• Augmentation de la pression hydrostatique urinaire à obstruction des voies excrétrices
• Lésions glomérulaires

o Fonction rénale et injection de produit de contraste à iode ou gadolinium

Clearance eGFR
Créatinine
Action creatinine 2
micromol/l ml/min/1,73m
ml/min
On peut injecter <106 >60 > 45
Précautions !
106 - 200 60 - 30 45 - 30
Consultez le clinicien

Contre-indication > 200 < 30 < 30

§ A 5 minutes : fonction rénale (a) sécrétoire / (b) excrétrice
o En termes de radiologie
§ Néphrogramme : Qqs secondes >> 5 min
§ L`opacification des calices et du pyélon
 § Concentration faible du contraste :
• Hyperhydratation
• Réabsorption tubulaire faible de l’eau
§ A 5 minutes A 15 minutes

§ Ligne de Hodson
a Anatomie radiologique – calices

jâisânal

Epaisseur
parenchyme
rénal

Les dimensions normales

- Reins : longitudinal = 9-13cm
- Une différence >1,5cm (concernant l’axe
long) entre les deux reins = pathologique
- Épaisseur du parenchyme rénal
Haufaisceau selon
orienté
o Pôle supérieur et inférieur = 2,5-3cm Calicesnormaux uncertainangle
o Médio-rénal = 2-2,5cm aufaisceau deRX
- Calibre de l’uretère = 4-8cm deRX
ma
pas
radlesreinsnefonctionnent

• La pyélographie et l’urétéropyélographie rétrograde Pdelparsondedsle

Segments de l’uretère : abdominal / pelvien / trajet UIV discontinu pyélon
Le rein muet urographique
UIV pas concluante
UIV contre-indiquée

• La cystographie rétrogradesonde
intravésicale

• L’artériographie rénale

o Sélective

vertèbres
Trajetdel'uretèreestlaux
 Exaexclusivementmorpho Xinfosfonctionnelles
Nedépend pasde lafctrénale OKchezlespatients avec IR
Paschère nonirradiantenoninvasive
Multiplanaire sections 48
l Échographie
o Anatomie du rien
§ Aspect général
• Coupes sagittale et frontale
• Coupes transversales
§ Contour netbiendélimité
§ Dimensions
• ax long min. 10cm
• !!! la différence S - D < 2 cm
§ Les éléments d’anatomie suivants ne se voient pas
sur l’image normale échographique visible
queqddilaté
• Les calices

èÊ
• Le pyélon
• L’uretère supérieur et moyen
o Échodoppler vasudesreins permetdemesurerles J sténose ouautres

o Scanner
o Excellente technique, informations concernant la morphologie, la perfusion et l’excrétion
o MAIS : irradiante, on doit injecter PDC, prix élevé
snatifXP
del PdeC po Tempsartériel l'aorteressortbcp
etdorso A = sans injection
lombaire B = temps artériel (=cortical, à 25sec)
d d C = temps parenchymateux (=cortico-médullaire, à 100sec)
usrénalavec
se D = temps excréteur (>5min)
lacorticalerénales'opacified'abordcaril ya les
capillaires

excréteur
Temps
Orte remplidePdec
veineux
temps apppyélocaliciel
arenchymateux
mpsoas
aorteapparait
orte
 • signalsur touteslesséquences
IRM : morphologie + fonction Lescalculssonten hypo Hydronéphrose carbilatérale
o Uro-IRM sténosedesuretèresau niveau de
l'abouchement vésical

uretère
dilatés

Avecinjection Enfant
Tempsartériel Angio-IRM
Graissenoireen T1avecSATdelagraisse o

La sémiologie densitédetypecalcaire
Hyper
l Opacités (Rx, CT)
o Opacités calcaires (rgr rénale simple, sans injection) :
§ Calculs – lithiase
§ Calcifications
• Intra-parenchymateuse
• Kystes
• Tumeurs
Lésionostéolytique
zone
• Vaisseaux marginale
sclérose
d'ostéo
o Opacités par image d’addition ; + de produit de contraste : HerniedeSchmort

§ Cavernes
§ Diverticules
§ Reflux (extravasation du produit de contraste) 49
l Les defaults de remplissage des voies excrétrices (UIV, CT, IRM – injecté)
o Calculs radio-transparents (urate de sodium)
o Tumeurs, caillot (lacunes)
o Amputations des tiges caliciels
o Quand les voies excrétrices ne sont pas opacifiées = rein muet (non-
fonctionnel ou absent)
l Le déficit de la fonction rénale (UIV, CT)
o La sécrétion :
§ Absente (le rein muet) 0Pdecvisiblesurl'image
§ Retardée
§ Faible concentration du contraste (asymétrie)
o Lésions parenchymateuses (uni ou bilatérale)

malaisé
caillot non calculcollariformemaisendehorsde la
centré
pp anodoppler vessieouuretèrecarcesttrop
Tumeurvascularisée
 RXaucPdelauniveaurenaletvesical

Les principaux syndromes

RxinjectéeaveePdec Hydronéphrose Gttt
v Syndrome d’hydronéphrose
o = la dilatation du pyélon et des Tailleur
Contournet
calices par la rétention de
Qquestraces
l’urine (s. de stase urinaire)
o Visible au CT, ECHO,UIV
Faillerein
f
Tailledurein
depdecque
adéjaété
Calicestrèsdélatés éliminé
aible • Le grade de dilatation alaforme
AParenchymemportant
modéré opacité
• L’état du parenchyme rénal
du syst pyélocaliciel

aisseur • La dilatation des voies

obstruction àla
pyélométérale
jonction
excrétrices
• Bombement du pyélon et des
coupes calicielles
• Sans cause/calcul évident à
le syndrome de jonction PU

• Le rôle de l’échographie dans l’évaluation de l’hydronéphrose

§ Diagnostic positif
• Images anéchogènes / transsoniques
• Confluence centrale
• Ont la conformation de l’appareil pyélocaliciel
§ La sévérité de la HN
• Grade I – dilatation avec aspect “en coupe” ou
Hydronéphrosedegrades
rectiligne
• Grade II – forte dilatation + parenchyme rénale discrètement aminci
• Grade III – calices avec aspect “en boulle” + atrophie marquée du parenchyme
§ Le niveau d’obstruction
o Tige calicielle
o Pyélon
o Uretère
o Vessie/niveau sous-vésical

v Le syndrome de jonction pyélo-urétérale – stase secondaire a une obstruction de la jonction

 50
Grade I – dilatations, Grade II – bombement des
les calices sont linéaires calices et du pyélon,
parenchyme normal

Grade III – bombement Grade IV – aspect pseudo

des calices et du pyélon, kystique des calices,
parenchyme aminci parenchyme presque
absent

o Complication hydropyonéphrose

v La lithiase rénale (UIV, ECO, CT)

• Calculs radio-opaques : oxalates, phosphates de Ca
• Calculs radio -transparents :
§ Cystéine, acide urique
§ Cholestérol
o ASP et UIV
• Localisation : calices, pyélon, uretère, vessie, sous vésical / juxta-vésical, intra mural
• Forme
• Dimension : très petits — très grands : coralliformes
• Obstruction de l’évacuation de l’urine à stase urinaireà dilatation en amont à hydronéphroseà
altération de la fonction rénale
+ Infection : hypotonie urétérale, modifications papillaires
o Lithiase en échographie
§ Image arciforme
§ Hyperéchogène
§ Ombre acoustique côned'ombre
§ Dans le sinus rénal
• Scanner
 § La plus sensible méthode pour le diagnostic de la
lithiase 51
§ Le calcul peut être visualisé dans tous les segments
des uretères

v Néphrocalcinose
o = dépôt de calcium dans les parois des tubules urinaires
• Causes : hyperparathyroïdie
§ Acidose tubulaire rénale
§ Hypercalcémie
• Rgr : multiples opacités mm, dans les zones de projection
des pyramides rénales :
§ Médullaire
§ Corticale
§ Aspect triangulaire diffus

Multiplesmicro
calcificationsauniveau
pyramidaldstoutle
rein
µ

v Tumeur urothéliale
• Produit un déficit de remplissage
2 tumeursds lavessie caractèreinfiltrant
M régionpelvienne
2 planaxial

Dcaillotoutumeur a
tumeurvas au
Caillotnonvas
au
EchoDoppler

I Colonrectum signalintermédiaire

v Adénocarcinome rénal

Kyste rénal (bénin)

tumorale
délimitée
masse
bien
inhomogène
Pdec
prise

Scanner coupeaxiale fendreparenchymateuse

intermédiaire
Pdec t artérielveineux
Septa suspectdemalignité
v Syndrome du petit rein
Causes 1. Hypoxique déficitapportsanguin atrophieparsténosea_rénale
§ Petit
§ Contour régulier
§ IP réduit (sténose)
§ Au début opacification faible et plus tard opacification plus forte
aigueNkt
§ Doppler – pas de signal (=occlusion) irrigationrénale ischémie chronique MA

2. Stase chronique
3. Pyélonéphrite chronique
§ Les calices sont déformés : Pyélonéphritechronique écho et au

É
§ Fonction faible
§ Déficit de concentration
Reinpetit
contourirrégulieravec
incisures

inégale nonuniforme
Ipréduitdemanière
§ Stase urinaire
surcontourrénal
inégularités

4. NéphroscléroseEcho etsansinjection
Calcifications Afot du
parenchyme
Rein petit
Contour régulier ou discrètement déformé
Fonction diminuée

5. Hypoplasie congénital reinharmonieux anatomienormale

Rein miniature justedetaille
Fonction présente

6Dysplasie petitreincongénital
v Syndrome du rein de grande taille
1. Colique néphrétique
a. Rein volume ++
b. Sans pyélogramme
modification urine
c. Douleur sévèrelogepénale giordano
2. Pyélonéphrite aiguë rfiltration Afot grosrein
a. Rein élargi
b. Contour régulier
c. Épaississement de la corticale
d. Fonction diminuée
e. Dg : clinico-biologique
f. Technique d’imagerie (écho, CT) sont utilisées pour dépister polykystose

les complications
3. Hydronéphrose
a. Rein plus grand
b. Contour régulier
c. IP réduit
d. Dilatation du pyélon et des calices
e. Fonction normale ou faible
4. Polykystose
a. Volume augmenté bilatéralement 0communicationentreleskystes
b. Contour poly-lobulé bosselé niavecleparenchyme
c. Altération de la fonction IR
5. Tumeurs
6. Thrombose veineuse rénale
sangdsreinetnepeutplusreinen
en sortir stase_ ptaillerein
7. Congénital Unionrénale 2reinsd'uncôté reinectopique
feràcheval duplicationurétérale
v Le syndrome de masse voisinage Pyélo
Le kyste simple/para pyélique rénal Épical
app
-
- Kyste hydatique
- Cancers
- Abcès ligneHodson 2,5cm distance
suspectcomparerac
- Tuberculome controlat
Contour : bosselé, élargissement d’un pôle rénal, double contour
Structure : calcifications ponctiformes ou arciformes, opacification
accentuée du parenchyme Aopacitérénal
L’appareil pyélocaliciel : tiges et calices ont une forme anormale, pressée,
étirée, amputée et l’uretère est dévié app
Déformation

rénale

v Les tumeurs rénales

• Écho supérieure à l’UIV
o Structure
o Vascularisation
o Implication vasculaire
o Adénopathies
• Scanner = gold-standard
 vaisseaux muscles graisse
p tissulaire
• Angiomyolipome tisprisede contraste car présenced'un contingent
=tumeur solide hyperéchogène et
hypoéchogène
hypodense

L’écho est plus spécifique pour les petites

tumeurs

avecPac
interne
zone
mmaussibienpourla
graisse

simple
Lipome possible 0decontingentvasu
Scanner
dense
mmhypo

• Le carcinome rénal
o Contour net/invasif
peutsaigner
o Carcinomes petits = homogènes
o Carcinomes volumineux = hétérogènes
o Structure interne
o Tropisme veineux : invasion + dissémination

Par
rapportausinus
fairescannerouun

de
Zoneskystiquesou nécrose
onnesaitp

•
Urothéliome
o Calices, pyélon, uretère
Aspectlacunaireavec
injectiondePdec o Métastases ganglionnaires
semitongrisfoncéclair o Dissémination en rivière
trèssuspect immobileau
chatdeposition
• Les kystes
Lacuneaucontrastetrès
rénaux ton
irrégulier zonedesemi
simples

IRMmieuxpourmiseenévidencedu
liquidekystique
Scannermise
enévidencedescalcifications
v Les traumatismes du rein
• Aspects radiologiques et d’imagerie
§ Contusion rénale vs infarctus rénal
§ Dilacération rénale
§ Hématomes sous-capsulaires
• Maladies rénales préexistantes augmentent le risque d’apparition des lésions post-
traumatiques (kystes, tumeurs, hydronéphrose chronique, anomalies congénitales)

Hématome périrénal et infarctus rénal à gauche Dilacération rénale post-traumatique avec

hématome périrénal et extravasation de PDC
en phase parenchymateuse
Dbienrehausé
Grupture ou
rehausé trauma
arénale

t raumatique
Lésion
sous
capsulaire
q

DPdec
évacué
Prisedec
0 très
discrète
reste
mais globalement
nespoingué

Infarctus rénal gauche post-traumatique

Les séquences TDM après injection PDC (phase parenchymateuse et excrétoire) mettent en
évidence le manque de perfusion et l’absence de sécrétion rénale

Hématome sous-capsulaire droit post-traumatique (examen TDM avec PDC intraveineux, temps
parenchymateux, section transversale et reconstruction en plan coronal)
 Extravasien

v Les malformations rénales

• Nombre
o Agénésie
o Rein supra-numéraire
• Dimension
o Aplasie
o Hypoplasie
o Hyperplasie congénitalesidel'autrecôtéon a
• Position une agénésie
o Malrotation
uretère court normal longueursinueux
o Ectopie 0positionnormaleetposition
modification maisuretère en
on prose
cheval
• Symphyse rénale origineanormale unionpôlesinfferà
• Structure
o Polykystose

v Les malformations pyélo-urétérales

• Système double : rein plus volumineux
• Deux pyélon, uni ou bilatéral, deux uretères séparés ou unis
L'uretèredu pyélensups'abouche bas queceluidu pyélon if
Rein en fer à cheval
 v Le syndrome de jonction PU

v Urétérocèle Anomaliecongénitale

l'abouchementde la vessie
dilatationuretèredistaljusqu'à
têtedeserpent

v Insertion ectopique de l’uretère

à Urographie ou cystographie mictionnelle --> s’insère sur l’urètre
Parfois, insertion sur le vagin (attention aux enfants à incontinence urinaire ou mauvais
développement des fonctions mictionnelles (de retient))
L’uretère normal s’implante sur le trigone et se sont les fibres musculaires (et non un sphincter)
qui empêchent le reflux.
Les mauvaises implantations de l’uretère peuvent entrainer des problèmes de reflux à
pyélonéphrites !!
Le rétropéritoine, le pelvis, les organes génitaux
§ Le rein transplanté (TR)
Techniques TR
Complications TR Ehodsfosseiliaque
Rejet a/c
Nécrose tubulaire aiguë delapapillerénale
Urologiques : obstruction, fistule, collections lymphatiques,
sanguines, urines, abcès
Vasculaires : occlusion artérielle, sténose artérielle, fistule A-V,
thrombose veineuse

Échographie avec collection liquidienne, septa à l’intérieur

è Collection péri greffon

§ La vessie

Techniques : cystographie, US, CT, IRM

Vessie pleine Post-mictionnelle

DD
prostate à lavessie
inf lavessie
Ème utérussupà
verticules
ites
dilatations
municantesavecla
Hé

a
I

Vessie de lutte obstacle Stase vésicale

qd
On examine la vessie lorsqu’elle est remplie

Diverticules Lithiase vésicale

Arciforme
1DDentrelithiase
côned'ombre etpapillome
fairebougerle
bo
patientlithiase
enintempsalorsq
latumeurnebouge

Lithiase vésicale Ça pourrait être aussi des polypes -> faire dgdiff
Tumeurs vésicales
Primaires : urothéliale
Secondaires : extension locale d’un cancer du côlon/prostate/ovaire/utérus ou métastases d’un cancer
gastrique/pulmonaire/mammaire/mélanome/lymphome

B : tumeur d’échogénicité intermédiaire

C : infiltration
D : paroi épaissie avec masse qui proémine
 deremplissage

i
Tempstardifcarpdec
rempeieavessie

L Massetumoraleadhère

àlaparoi
irrégularité
sizonetrigone
maronéphroseau

Compression/envahissement par la tumeur sur les organes du voisinage

è Hypertrophie de la prostate
Tumeurduvoisinage
vessie

HBP

§ Le rétropéritoine
Reins, uretères
Surrénales
Duodénum
Pancréas
Aorte+VCI
Ganglions
Graisse

Techniques : CT, US, IRM

Pathologie : surrénales, adénopathies et collections

§ Les surrénales
Lésions non tumorales – US

Structure transsonique/anéchogène = liquide -> kyste ?

Tumeurs bénignes
• Adénome : incidentalome, <2cm
• Myélolipome : hyperéchogène, hypodense
• Phéochromocytome : <2cm homogène ou >2cm inhomogène (nécrose + hémorragie)ethyperfixationen
scintigraphie

Adénome

Myélolipome
CT : hypodense, UH négative

Phéochromocytome (faire corrélation avec clinique et bio)

Tumeurs malignes
Primaires
• Carcinome : invasif, agressif
• Neuroblastome – enfants
Métastases
• 4ème localisation après pulmonaire, hépatique et osseux
• P, S, M

Logesurrénale reinbiendélimité
masselarge
maisonnesait
pas
sibéninoumalin

Carcinome

SitailleMrapidement lésion
graine
suspecte

Métastases

Conclusions
Suspicion clinique -> US
US + à confirme le diagnostic
US - à diagnostic non exclu à faire CT
Dans la pathologie surrénalienne, CT + IRM sont les méthodes d’élection

§ Adénopathies
- Rétro crurale (n<6mm)
- Para-aortique, para-cave (n<10mm)
- Péri-iliaque c, e, I
Pathologie = ADP
è Lymphome, métastases : cancer testiculaire, prostatique, col utérin, ovarien, vésical
è Sarcoïdose, TBS, HIV, lymphadénite mésentérique
§ Collections
Localisation
Origine
Liquide, sang, urine, lymphe, abcès
CT = technique d’élection

§ Le pelvis féminin
Technique : CT, écho, IRM, HSG (hystérosalpingographie)

Pelvis normal
 CTnormalpelvis

Hystérosalpingographie
IRM meilleuretechnique
Infertilité l'unir
Diagnostique : anomalies, obstruction tubaire pourl'anatomiede
HSG normal
Anatomie ovarienne – CT normal
 Tumeurs utérines bénignes – Fibrome (léïomyome)

Tumeurs utérines malignes

Cancer endométrial

IRM stadialisation

Col utérin

Kystes

biendélimité
hypodense
Kystesimple

hypersignal
Pasdeprisedecontrastesi
hyposignal injection

Endométriose
intrakystiques
saignements
CC ovaire – nodules péritonéaux

Carcinomatose péritonéale – omentum cake (cc ovaire)

Péritoineépaissi

métastases nodulairesmultiples

ascite
§ La prostate
Anatomie : 3 zones
- Périphérique (70%)
- Centrale (25%)
- Transitionnelle (5%)

US abdominale : limitées, dimensions, Échographie endorectale

calcifications
Vessie urinaire pleine !

IRM -> détails anatomiques

Analyse multiparamétrique (T1, T2, diff., spectro, PDC)
Stadialisation

HBP
À gauche : nodule central
À droite : prostate post-op
 HBP – IRM
Dimensions plus grandes
Hétérogène

Adénocarcinome prostatique : ADKP

- La + fréquente tumeur maligne de l’homme
- PSA, détection précoce
- 70% dans la zone périphérique
- Screening = signes cliniques + PSA
- Diagnostic = anapath (biopsie transrectale)

Prostate

signedemalignité

IRM – nodule hypointense en T2

Nodule périphérique

§ Le scrotum
Testicule :
L = 4-5cm
l = g = 2,5-3cm
Le45am
largeur2,53on

Testicule normal Cryptorchidie -> localisation des testicules

Hydrocèle
Collectionliquidienneautour dutesticule

Kyste

Dg Diff entre infection et lésion vasculaire

À gauche : orchiépidydémite aiguë
À droite : torsion testiculaire Absencedevasu ensachirurgiepoursauverle testicule

Abcès testiculaire
 Tumeur – séminome
Vascularisation anarchique

§ Imagerie du sein
Avant d’interpréter une mammographie ->
interrogatoire et examen clinique
Classification : TNM
TO = lésion mammaire non palpable
T1 = lésion palpable <20mm
T2 = lésion palpable entre 20 et 50mm
N0 ganglions axillaires non palpables
N1 = ganglions axillaires palpables et mobiles

Motifs de consultation
Douleur, nodule, écoulement, ganglion
Aucune plainte MAIS >50 ans ou risque
génétique
Age, nbr enfants, ménopausée ou non +- THS
ATCDpersonnels au niveau du sein ou des
ovaires
ATCDfamiliaux de cancer du sein ou des ovaires (on les compte, à quel âge)
Inspection et palpation
Debout, bras baissés puis levés voire en décubitus dorsal, palpation en miroir à D et à G
Sein droit, sein gauche, creux axillaires, creux sus-claviculaires
Avec le plat de 3 doigts posés sur le sein
De façon circulaire, superficielle puis profonde
Attention à la peau (ridules sur les bras levés), rougeur ou
rétraction du mamelon, aux sillons mal vus en mammographie
On localise une anomalie par quadrant -> 3 sillons : mammaire
interne, mammaire externe et sillon sous mammaire

Ou bien on localise l’anomalie par rayon horaire

Selon symptômes :
-Douleur : mastocytose bénigne
-Nodule : cancer/pas cancer
Avant 30 ans : anomalies plutôt bénignes
- Fibroadénome, kyste, mastose (hyperplasie
épithéliale + fibrose), lipome, papillome
- Cancer rare mais existe
Après 30-35 ans : il faut d’abord penser à un cancer
- 49 000 nouveaux cas/an, 11 900 décès/an
 - Mais heureusement, fréquemment bénin

Quelle imagerie choisir ?

Moins de 30 ans : échographie des seins
Plus de 30 ans : mammographie +- échographie
En fonction du motif d’examen, on peut faire IRM
Si pas de plainte, entre 50 et 74 ans : dépistage organisé avec mammographie gratuite et double lecture

Indications mammographie
Pas de signes cliniques : mammographie de dépistage
• Après 50 ans tous les 2 ans (ou avant 50 ans si FR)
• À partir de 30 ans tous les ans chez les femmes avec mutation génétique BRCA1 BRCA2
Signes cliniques hors douleur : mammographie diagnostique
• Nodule palpable, anomalie cutanée, ganglion axillaire palpable unilatéral, écoulement mamelonnaire
unilatéral : mammographie bilatérale
Surveillance d’un cancer du sein traité

Indications échographie
Échographie en 1ère intention (contre-indication de mammographie)
• Jeune femme <30ans avec signes cliniques
• Femme enceinte
• Femme de moins de 30ans à risque familial ou génétique de cancer du sein (dépistage)
• Seins inflammatoires trop douloureux pour la mammographie
Échographie après mammographie
• Nodule palpable
• Prothèses mammaires
• Anomalie mammographique
• Seins denses sans anomalie mammo (dépistage) (pas dans seins graisseux)

Technique mammographique
But : différencier les structures de contraste de densités voisines
- En première partie de cycle si seins douloureux
- TOUJOURS bilatérale sauf cas particulier de suivi
- Compression efficace, non douloureuse :
o Diminue la dose
o Égalise les volumes
o Augmente les contrastes
o Diminue le flou
- Grille anti diffusante enlevée pour les agrandis

Mammographie numérique
è Numérisation directe plein champ
Générateur basse tension 27-30 Kv/100 mAs, foyers de petite taille :
0,1 et 0,3mm
Grille anti diffusante
Exposeur automatique avec cellules
Tube à Rx + capteur plan en sélénium amorphe
Console d’acquisition 3M pixels en salle pour le manipulateur pour
qu’il contrôle la qualité des clichés
Positionnement correct sur mammoscope, marquage visible
 Incidences standards
Face (ou cranio-caudale : cc)
Oblique externe à 45° (ou médio latéral oblique : MLO)
Droits et gauches

Règles générales
Montrer le max
de tissu fibro-
glandulaire
Objectifs :
-Avoir des clichés comparables et
symétriques (entre les 2 seins et les 2
examens successifs)
-Montrer au max la graisse rétroglandulaire
ou pré thoracique

Incidence de face Incidence oblique

Densité mammaire
BIRADS = breast imaging report and data system
Échographie mammaire
Bilatérale, bras derrière la tête, soit 2 plans perpendiculaires, soit rayons horaires
En décubitus dorsal puis latéral D et G
- Analyse une lésion : volume, structure interne, contours, topographie
- Pas un examen de dépistage
- Pas dans les seins graisseux
- Indiquée si nodule palpable, prothèses
Caractéristique du matériel : sonde haute fréquence >10MHz
Échographie normale +- hétérogène
Hypoéchogène = graisse (lobule graisseux)
Hyperéchogène = tissu fibro-glandulaire

Forme ronde Forme ovale Forme irrégulière

Les contours
Circonscrits : bien définis ou nets, VPP de B = 90%
Non circonscrits :
- Indistincts : aucune délimitation claire
- Anguleux : nets souvent à angle aigu
- Micro lobulés : ondulation à court rayon de
courbure
- Spiculés : lignes pointues rayonnantes

4cancersinfiltrants

Indistinct Anguleux

Micro lobulés Spiculés

Microcalcifications dans une masse ACR5 en mammographie

Échographie Doppler
Peu sensible et peu spécifique
Une vascularisation interne à un nodule est suspect de cancer
Une vascularisation périphérique peut se voir dans les nodules bénins

Élastographie
Bien ou peu déformable

IRM mammaire
Mise en évidence d’une angiogenèse tumorale
Extravasation des chélates de gadolinium dans l’interstitium en fonction de la perméabilité, du nombre de vaisseaux
et du flux sanguin
Angiogenèse visible aussi lors de cicatrisations et pathologies bénignes (toute augmentation de perméabilité
capillaire va créer des faux positifs)
Technique :
- À réaliser en 2ème semaine de cycle (J7-J10)
- Voie d’abord veineuse puis injection de gadolinium
- 0,1mmol/kg
- 0,2ml/kg
- Patiente non à jeun, installée en procubitus, seins calés dans l’antenne
- Pas de compression car risque de disparition des rehaussements
Types de densité
 circonscrit

noncirconscrit

Masse de forme ronde circonscrite Masse de forme ovale

Contours circonscrits

Masse de forme irrégulière Masse de forme ovale

Contours non circonscrits, spiculés + signes associés Non circonscrite
peau pectorale

Masse irrégulière, spiculée

Bilan à distance d’un cancer mammaire

Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de PDC
Radio pédiatrie
IRM abdominale et pelvienne
Permet la stadialisation d’une tumeur maligne et diagnostic des formations rénales

IRM avec PDC URO IRM tagentc

Permet de remplacer UIV et CT
Avantages : fournit les informations fonctionnelles et anatomiques simultanément
Indications : obstructions, anomalies congénitales, évaluation du greffon rénal, traumatisme abdominal
grave, calcul urétéral équivoque,
alternativenonirradiantepourangiographieconventioneue
Uro-CT : 3 phases traumatisme
etavecPdec indications stadification abdergrave
destumeursmalignes
- Native calculsurétéral
équivoque
- Parenchymateuse
- Excrétrice

CTA : permet l’évaluation de la sténose de l’artère rénale, des malformations artérioveineuses, de la

thrombose veineuse tumorale

§ Reflux vésico-urétéral (RVU)

=Écoulement rétrograde de l’urine, de la vessie vers le tractus urinaire supérieur
Prédispose pour : Infection du tractus urinaire (25 à 40% des enfants)
ITU répétées -> altération de la fonction rénale
Étiologie :
-Primaire : insuffisance/immaturité de la jonction vésico-urétérale
-Secondaire : VUP, double uretère

RVU peut être visible pendant la miction à cause de la pression accrue = RVU actif

toutpetitenfant
 Cystographie mictionnelle US – RVU degré IV
Le contraste rempli l’appareil collecteur rénal dilaté qui est hyper échogène

§ Valves de l’urètre postérieur

=Plis de la muqueuse de l’urètre qui empêche la décharge de la vessie (uniquement chez les
garçons)
Obstruction urinaire congénitale basse
Urétéro-hydronéphrose bilatérale
Urgence réno-urinaire néonatale
Imagerie : cystographie mictionnelle, US (approche transpérinéale/transpubienne)

§ Polykystose rénale

on
a

IRM fœtale US nouveau-né : coupe longitudinale RG

Zonede
sténosedans
la vessie

Cystographie mictionnelle : urètre US : mêmes caractéristiques que CM

proximal dilaté et allongé, vessie de
lutte dilatée
§ Néphroblastome / Tumeur de Wilms
=Tumeur maligne
1-8ans (80%<5ans)
Tableau clinique : masse abdominale volumineuse, palpable
Imagerie : US de 1er choix, après IRM/CT (dg + stadialisation) -> ressemble à un néphrome
mésoblastique + suivre la veine rénale pour une potentielle thrombose tumorale
20% des cas ont des métastases pulmonaires à la première présentation
§ Neuroblastome
=Cancer solide le + fréquent chez l’enfant après les tumeurs cérébrales
15% des décès en oncologie pédiatrique
Les nourrissons et jeunes enfants (<10ans)
Développe des cellules de la chaîne sympathique, le + souvent dans la surrénale
Métastases osseuses et hépatiques
Imagerie : Rx -> lésions ostéolytiques (méta)
US : tumeur rétropéritonéale hétérogène avec des zones kystiques, calcifications vasculaires +
signal vasculaire, rein souvent déplacé, sans envahissement
IRM/CT : dg + stadialisation
Scintigraphie : stadialisation

Néphroblastome (Wilms) -> tumeur rénale Neuroblastome -> formation avec capture
droite avec capture hétérogène du PDC et hétérogène du PDC, envahissement du rein
vascularisation intratumorale gauche, comprend l’aorte en passant par la
ligne centrale, métastases hépatiques
hypodenses

NÉPHROBLASTOME NEUROBLASTOME
Age 1-5 ans 2mois -2ans (+-22mois) Les2sont
Origine Rein Glande surrénale vascularisés
Malignité Maligne Maligne
Délimitation Net Mauvaise
Calcifications Rares (10-15%) 90%
Rapports Déplace les organes Comprend les vaisseaux,
sans les envahir
Extensions Veine rénale, VCI Dans thorax à travers le
médiastin
Métastases Pulmonaires Osseuses
§ Hémorragie surrénalienne du nouveau-né
Suite à un traumatisme, asphyxie périnatale, septicémie ou
choc
Uni-/Bilatérale
Masse surrénalienne : à différencier du neuroblastome,
asymptomatique
US : pas de vascularisation, échostructure et taille changent
d’un examen à l’autre (Hyper-, iso-, et hypoéchogène)
 Conclusions :
- Échographie (US) : 1er choix dans l’évaluation urinaire chez l’enfant
- La cystographie mictionnelle est l’examen de choix pour RVU
- RVU doit être cherché chez l’enfant atteint d’infections urinaires répétées
- VUP -> urgence, provoque l’hydronéphrose bilatérale néonatale chez les garçons
- Les tumeurs rénales infantiles les + courantes sont : néphroblastome ou tumeur de Wilms et le
neuroblastome localisé dans la glande surrénale
- CT et IRM sont les méthodes de choix pour la stadialisation des tumeurs

Le tube digestif
§ Appendicite aiguë
Appendice visible, épaissi, avec paroi >3mm, sensible et incompressible
Stercholite
Changements de proximité – liquide, péritoine, ganglions lymphatiques
Changement de gravité

§ Sténose hypertrophique pylorique

Estomac dilaté Fréquentchez
Vomissements explosifs + malnutrition nourrisson urgence
Dg : US
Hypertrophiedupylore

§ Mégadolichocolon = Hirshprung
Immaturité du plexus nerveux anal, défécation anormale

Causefonctionnelle
Conséquencesmorpho
 savoirqueuetechniquechoisir
selon

dy
performance

Étages air nefonctionne

écho

IMAGERIE – ÉCHOGRAPHIE
Maladies diffuses du foie
L’échographie est une méthode excellente pour l’étude de la stéatose et de la cirrhose hépatique

Stéatose hépatique
- La présence de la graisse conduit à une augmentation de la taille du foie
- Le nombre d’interfaces augmente -> le foie est + échogène (hyperéchogénicité du foie/foie « trop blanc »)
- L’échogénicité du foie se rapproche de celle du sinus rénal
- La structure hépatique reste homogène
- Les contours hépatiques sont réguliers DDcirrhose irrégulier

capsule
visible

Foie normal capsulebienvisible Foie hyperéchogène, augmentation de la taille

Cirrhose hépatique
- Le tissu hépatique normal est remplacé par la fibrose et des nodules de régénération
- Échostructure inhomogène hépatique (dans la stéatose la structure reste normale)
- Contours irréguliers (la fibrose conduit à une rétraction de la capsule hépatique, les nodules de régénération

j
ont un effet de masse sur la capsule)
Cirrhose hépatique
Le foie est atrophié
Structure inhomogène avec des contours
irréguliers
Liquide d’ascite présent Complicationde lacirrhose

ÊÏÏÏ Tailletobe
DU

Le dg de cirrhose hépatique est histologique mais l’échographie est la technique d’imagerie qui permet d'apprécier
le plus rapidement les changements morphologiques
Devant toute altération du bilan hépatique, on doit recommander une échographie !! + virus hépatiques dans les
pays à risque
Sihépatocytolyseoucholestase écho
Complications de la cirrhose Screeningviaéchochaque 6moissi cirrhose
- Hypertension portale ouhépatitechronique
- Splénomégalie pancytopénie
- Ascite
- Hépatocarcinome
Fibrose à augmentation de la résistance intrahépatique à augmentation de la résistance dans la veine porte à
collatérales porto-caves
Les plus fréquentes : péri-œsophagiennes ou péri-gastriques (varices œsophagiennes à risque d’hémorragie),
spléno-rénales ou reperméabilisation des veines ombilicales
 calibre vporteetspléniquemésentérique
Hypertensionportale PasforcémentA

Veine porte dilatée Veine mésentérique supérieure dilatée

Nb :
PancréasdsrétropéritoineUn calibre normal des vaisseaux portaux n’exclut pas
ontaupancréas l’hypertension portale
Estomac
Le meilleur signe d’hypertension portale est la
visualisation directe des voies collatérales (varices
as œsophagiennes en endoscopie)

dilatée
C
Veine splénique dilatée
Morrison
Espace
encas
important
d'ascite

E I
if
Sup

à Ascite généralement anéchogène (noir)

Mais si est ancienne à peut contenir des membranes
ou flocons échogènes (blancs) Insuffisance cardiaque à augmentation de la taille du
Si en faible quantité, on la retrouve dans les espaces foie avec apparition de veines sus-hépatiques dilatées
Morrison ou Douglas

Tumeurs hépatiques
Adroite oncheckedslefoie
Échographie ne représente pas une technique fiable pour le dgdiff des tumeurs hépatiques, mais permet quand
même dans certains cas le dg

Bénignes Malignes
- Hémangiome malformationvasuàôtrès
lenteliquide - Hépatocarcinome surfacecirrhotiquesut
- Adénome - Cholangiocarcinometumeurdesvoiesbiliairesmaisintrahépatique
- Hyperplasie focale nodulaire - Métastasessurtouttu
meursdutubedigestif colonoscopiegastroscopie
 seulestumeursmaligne quel'ontraite sansconfirmationd'histologie
HCC unedes
Lestumeursmalignessedéveloppentoùil ya le de
moins résistance donc souvent dslesveinescar demusculaire

HCC : très bien vascularisé, apparait sur un foie Complication du HCC -> thrombose de la veine portale
cirrhotique

Hémangiome / HCC

Hémangiome hépatique
Aspect hyperéchogène, renforcement postérieur, sans
signal Doppler

Métastases hépatiques scanner IRM

Nodulaires
Halo hypoéchogène
Hypovasculaires
hypoouisoéchogèneparrapportaufois

Adénome hépatique
Seule tumeur hépatique bénigne opérable à cause de ses risques hémorragiques et de malignisation
Pour le diagnostic différentiel des lésions focales hépatiques à produit de contraste i.v (autre que l’échographie)
Echoestinférieureauxtechniques
Abcès hépatique utilisantPdecdsleDDdestumeurs
Hypoéchogènes hépatiques

Contenant parfois de l’air

Contexte clinique spécifique (généralement voie ascendante d’infection
via les voies biliaires)
Germes anaérobies
 DDaveckystebiliairesimples
Kyste hydatique écho

Foie normal Kystes avec des septes et des parois épaisses

Angiocholite
Pancréatite
Lithiase vésiculaire decomplicationsqdilssontdepetitetaillecarmotspossible fistulebiliodigestive
cholécystite

amètre
long
4am aggrégée

Cholécyste normal Lithiase vésiculaire : image échogène, cône d’ombre

Lithiase VBP 0VB OUP

CBP, VP normale VBP distendue

Image échogène dans la lumière de la VBP

- Pour les malades ictériques, l’échographie est la 1ère technique d’imagerie qui doit être pratiquée
- Elle confirme l’existence d’une dilatation des voies biliaires (caractère obstructif de l’ictère)
- Parfois montre la cause de l’ictère
- Les causes les plus fréquentes d’ictère d’obstructif sont : lithiase des voies biliaires ou les tumeurs qui
donnent une obstruction des voies biliaires (tumeurs pancréatiques, cholangiocarcinome ou tumeurs de
l’ampoule de Vater)
- Pour le dg de lithiase de la vésicule biliaire, l’échographie est la technique la + spécifique et la + sensible
- Si le caractère obstructif de l’ictère est confirmé, on fait ensuite une IRM des voies biliaires

Echo
IRMpourconfirmerlacause
 lithiasique
Cholécystite aiguë inflammatoire liquide nenlithiasique

Pcarinflam
Epaisseur
Contenuinhomogène

Vésicule biliaire à paroi épaissie

Fluide péri-cholécystique
ITurgent ABpuischirurgiepostinflammation Dans la plupart des cas à vésicule lithiasique
Risque de perforation avec cholépéritonite

Le pancréas Si I dorsaleinexplicable imageriepancréas

- Aspect « parenchymateux »
- Localisé dans la veine splénique
- Formé par : tête, col, corps, queue et processus unciné
- Ducte pancréatique qui draine au niveau duodénal (ampoule hépato-pancréatique)
- Difficile parfois à apprécier en échographie à cause de la présence de superpositions digestives (tête
pancréatique généralement plus facile à évaluer)
grdrisqueinfectieuxcarnon vascularisédonc
défense
Pauscannerregarderlaprésencede
nécrose

Pancréatite aiguë Pancréatite chronique

Le dg est d’abord clinique et biologique
Étiologie est le + souvent alcoolique ou biliaire
Échographie au début surtout pour apprécier une éventuelle
dilatation des voies biliaires Calcifications
hyperéchogere
Une lithiase restant dans les voies biliaires peut aggraver les
symptômes à cholangiopancréatographie rétrograde
Scanner à J+5-7 pour apprécier la gravité de la pancréatite

BourseOmentale
me pancréaset
estomac
Contours irréguliers
Calcifications
l'imagerienormale
Wirsung dilaté
à JO
je
Pancréas augmenté en taille
Inhomogène, hypoéchogène
Collections

Pseudokyste pancréatique
Conséquences des pancréatites aiguës, chroniques ou
des traumatismes pancréatiques
Formation kystique à paroi fine, la paroi se réhausse
après l’injection de produit de contraste
Il faut faire le dgdiff avec les tumeurs kystiques du
pancréas
46Semdudébutde la pancréatite
Paroifine
traumapancréatique enfantàvélo
 métastases Effroi 7
0opération si envahissement a
ne
mésentériquesup
Tumeurs pancréatiques

vésicule
Dilatation am
4
biliaire
transversal
en

Hypoéchogène ouiso Dilatation du Wirsung

Dilatation du conduit pancréatique et des voies biliaires Dilatation des voies biliaires
contourdu
pancréasdéformé Hydrocholécyste
- Pronostic très sévère
- Localisation la + fréquente : céphalique écho IRMscannerthoracoabdominopelvien infecté
- Les tumeurs à localisation céphalique ont un meilleur pronostic car symptomatologie plus rapide -> dg plus
rapide
- En échographie, apparaissent moins échogènes par rapport au parenchyme pancréatique et s’accompagnent
d’une dilatation du conduit pancréatique
- La sensibilité du dg diminue car pancréas difficile à évaluer en échographie
- Scanner : stadialisation
Les reins

Images échogènes au niveau du sinus rénal

Cône d’ombre
Dilatation du bassinet et des calices

Lithiase rénale
- Peut être obstructive -> dilatation des voies urinaires, ou non obstructive
- L’échographie identifie difficilement la lithiase urétérale à cause de superpositions digestives
- Scanner non injecté : meilleure technique d’imagerie pour visualiser la lithiase rénale
Rxtopcarpossibleradioopaque radio transparent
Pyélonéphrite aiguë risquechocseptique Pyélonéphrite chronique
Rein « globuleux » Rein de petite taille
avec aspect avec un contour
hypoéchogène du irrégulier
parenchyme Aspect échogène du
Dg clinique, imagerie parenchyme
cherche les signes de
gravité (obstruction
de netteentreparenchyme
urinaire, abcès dans
etsinusrenal
les reins)
des2reins
Asymétrie
Tdiamètretransversal
Rein polykystique
Rein de grande taille
Risque IR dialyse

PDtumeur
rein hypervasac
pancréas hypovasen

Tumeur rénale sutdécouvertefortuite massedéfamantlescontoursdesreins

Inhomogènes, discontinuités de la capsule Hypervasculaires

Thrombose de la veine rénale gauche Thrombose de la veine cave inférieure

Vrénale UCI auriculeD
Les surrénales
Pour caractériser une tumeur de la surrénale, il faut toujours faire un scanner ou une IRM

s
Loge surrénale normale Tumeurs de la surrénale
Cancerpoumon métastasessurrénales

métastases scannernoninjecté
DDadénomeou dense
Adénome graissehypo
Trauma de la rate
Collection entre la rate et le diaphragme
Hématomesous capsulaire de la rate

Scannerinjeteté
Surveillance avecécho

Traumatologie
- Échographie a un rôle limité : apprécie l’existence d’épanchements dans le péritoine ou la plèvre (technique
FAST)
- Si épanchements mis en évidence à scanner
- Échographie très sensible pour des petites quantités de fluide dans le péritoine ou la plèvre
- On utilise généralement l’échographie pour le suivi des malades = traitement conservateur (moins de
radiation pour le patient)

Adénomégalies
Au niveau du rétropéritoine, à proximité de l’aorte ou
de la VCI fréquent
Pathologie oncologique connue
Si retrouvé de manière fortuite, chez un jeune homme -
> toujours penser à une tumeur testiculaire
Sinon peuvent être un signe de dissémination d’une
tumeur solide ou d’un lymphome
Arrondie 10un tumorale

Hématome du rétropéritoine
Masse échogène dans le rétropéritoine pouvant apparaitre sans trauma,
chez patients avec thérapie anti-coagulante
Continuer les investigations avec un scanner = meilleure technique
d’imagerie pour apprécier l’existence d’un saignement actif
scannerinjecté
Surpersâgéesousanticoagulant
contraste vadansl'hématomeaussi extravation en dehors
Sisangfraisactif
desvaisseaux

Anévrisme de l’aorte aorteenéchochez

regarder 6065ans
Flux turbulent
Aorte dilatée à
>3cm, Thrombose

si présent à l'écho scanner chirurgie

 - Toujours regarder l’aorte quand on fait une échographie
- Un anévrisme de dia 30-55mm sans signes d’imminence de rupture -> faire scanner en suivi
- Un anévrisme de dia >55mm transversal = indication de traitement
- La technique d’évaluation et de suivi d’un anévrisme d’aorte est le scanner

Athérosclérose
Surcharge vasculaire
Parfois plaques calcifiées

Dissection aortique
Aorte à lumière plus large avec un aspect intimal flap
(aplati ?)
è Scanner

Tumeurs digestives gastroscopie colonoscopie scannerpourstadialisation

Estomac a paroi épaissie UNE4mm

Échographie du tube digestif :
- Technique de dg des tumeurs digestives = endoscopie supérieure (pour estomac) ou inférieure (pour colon)
- Imagerie pour faire la stadialisation
- Si découverte fortuite à l’échographie, il faut pouvoir reconnaitre la tumeur
- Épaississement de la paroi digestive, hypoéchogène, perte de la stratification
Occlusion intestinale
Anses grêles distendues, contenant du liquide
Le dg se fait sur l’ASP ou scanner
 diverticulite
It
Appendicite aiguë
Appendice à paroi épaissie
Graisse hyperéchogène
Liquide péri-appendiculaire
Appendix distendu >6mm
Coprolyte hyperéchogène, à cône d’ombre
DD à G diverticulite
aigue
Fosseiliaque6
Bt fièvre
Paroi 4mm pather Iffam onvoitlescouchesdelaparoi

Fistule entéro-vésicale

Vessie urinaire normale Air ou contenu du grêle dans la vessie

Sonde vésicale Tumeurs vésicales Vessie de lutte

Épaississement de la paroi Vessie à paroi épaisse, irrégulière

Adénome prostatique

Prostate normale Lobe moyen de la prostate

Hypertrophie prostatique
ADKP Lobes latéraux prostatiques

Kystes ovariens

Thyroïde

Thyroïde normale Nodules thyroïdiens

Thyroïdite
- Augmentation de la taille
- Douloureuse à la compression (thyroïdite
aiguë)
- Aspect hypoéchogène, inhomogène
- Hypervascularisée
Échographie testiculaire
Indication : torsion testiculaire

Testicule normal Masse hypoéchogène intra-testiculaire

Adénomégalies dans le rétropéritoine
= tumeur testiculaire

Orchiépidydimite aiguë Épididymite

Augmentation de la taille, hypoéchogène, Hydrocèle,
Hypervascularisé

Hydrocèle
Présence de liquide dans la bourse scrotale,
parfois cloisonnée Varicocèle
Veines dilatées, tortueuses
Parfois thrombose

Thrombophlébite Thrombophlébite
Thrombus visualisable Absence de signal Doppler
Incompressibilité de la veine
Peutsecompliquerenembolie
lumièrehypoéchogène
Manquedecompressibilitédelaveineqdappuide lasonde
CT-SCAN / TOMODENSITOMÉTRIE DANS LA PATHOLOGIE DIGESTIVE
GÉNÉRALITÉS
TDM est basée sur l’analyse de l’atténuation d’un faisceau de rayon X à travers les tissus
Matériel : table mobile, anneau (gantry = tube à Rx + détecteurs), console

Terminologie
 Densité (équivalent de l’opacité en radio conventionnelle)
 Le coefficient de densité des différents tissus est exprimé en unités Hounsfield (UH), les valeurs variant de -
1000 à +1000
 Fenêtre parenchymateuse : étude du parenchyme des organes abdominaux (foie et rate), fenêtre osseuse :
étude de l’os (rachis, bassin)
 Le plan d’acquisition est axial (les images initiales sont obtenues dans le plan axial
 Reconstructions dans différents plans de l’espace (plan coronal, plan sagittal)
 Produit de contraste à base d’iode, substance qui présente une forte absorption des rayons x
Matière UH
Eau 0
Air -1000
Graisse -100
Muscle/foie 40-50
Sang 70-80
Os compact +1000
Sémiologie élémentaire
 Hypodense
 Isodense
 Hyperdense
 Prise de contraste (ou rehaussement) : accroissement de la densité d’une lésion après l’injection de produit
de contraste
 Lavage : « perte » de contraste au temps tardif
 Hyperdensité spontanée sur un examen sans injection de produit de contraste
o Saignement récent
o Calcifications
 Densification de la graisse : augmentation de densité de la graisse viscérale au contact d’un processus
infectieux inflammatoire ou néoplasique
o Normalement la graisse est hypodense
Protocole TDM
Acquisition SANS injection de PDC Acquisition AVEC injection de PDC
Intérêt pour : 1. Au temps artériel
o Sang frais (d=70 UH) Délai = 20-30sec
o Lithiases urinaires Obtenu au mieux grâce au bolus tracking
o Lithiases biliaires (pas tjs denses) Nécessaire dans :
o Calcifications vasculaires o Pathologies aiguës ischémiques
o Calcifications pancréatiques o Pathologies aiguës hémorragiques
o Polytraumatismes
Nb : pour le temps veineux -> 50 sec
2. Au temps parenchymateux
Délai = 70-90 sec
Suffit dans une grande majorité des cas
Opacification à l’état d’équilibre des parenchymes, des parois
digestives et des structures vasculaires
3. Au temps tardif
Délai = 5-10 min
Intérêt dans :
o Pathologies urinaires
o Polytraumatismes
o Pathologies à contingent fibreux important
Indications de TDM abdomino-pelvienne
Exploration du foie (dg, surveillance d’une lésion focale et diffuse), explorations des vaisseaux hépatiques,
complications de la maladie lithiasique biliaire
Exploration du pancréas (PA ou PC, bilan de tumeurs pancréatiques)
Exploration de l’intestin grêle -entéro TDM (l’intestin est distendu par l’eau injectée vie une sonde dans le
duodénum), exploration d’un saignement digestif occulte ou obscure, Maladie de Crohn, tumeur grêlique
Exploration du colon -coloscopie virtuelle indiquée en cas de colonoscopie incomplète ou non praticable, réalisée
après une préparation colique rigoureuse et après insufflation d’air dans le colon
Urgences abdominales (douleurs abdominales aiguës)

Méthodologie TDM
1er pas : reconnaitre s’il y a quelque chose de pathologique
2ème pas : interpréter l’anomalie et l’intégrer dans le tableau clinique du malade
Faire la différence entre les différentes absorptions des Rx
calcificationdsfoie sphénomésentérique
confluent
airdsestomacougrêle

Image de scanner NATIF : la différence entre les Scanner injecté : on voit bcp mieux les organes
différents organes est difficile à faire parenchymateux (foie, pancréas, rein)
 Les organes parenchymateux sont isodenses avec les  Le fluide est hypodense (vésicule biliaire)
vaisseaux sanguins  La structure la moins dense (en dehors de l’air) est la
 Le fluide (kyste cortical au niveau du rein gauche) est graisse : rétropéritoine et sous-cutanée
légèrement hypodense par rapport aux structures  Le vaisseau se réhausse plus par rapport aux organes
parenchymateuses parenchymateux
 PDC (i.v, digestif) va améliorer le contraste entre les
différentes structures de notre corps
surrénales
Estomac
Comment obtient-on les informations ?
1. Densité : mesures sur l’examen natif
rare
Des densités inférieures à 10 UH (contenu graisseux) sont dg pour
un adénome surrénalien cargraisse hypodense
Des densités supérieures à 10 UH peuvent correspondre soit à une
métastase, soit à un adénome « fatty-poor » (pauvre en graisse)

2. Prise du produit de contraste

Tumeur cérébrale  autour d’elle on voit une plage d’œdème cérébral

(hypodense, le fluide est légèrement moins dense par rapport aux
parenchymes)
Le contraste : hypertypoderte
- Digestif  positif /négatif (eau, air)
- Intraveineux
Rôle du contraste au scanner = obtenir une meilleure résolution tissulaire
Le contraste i.v nous donne plusieurs temps : artériel, portal, tardif
(caractéristiques d’un temps post injection)
Adénome dense
graisse hypo 10un
DDSurrénale
aveccancerdupoumon
Métastasesut
 PdeCiv a pulmonairepuis aorte car ivbrachial res ND artèrepuemerspoumon D G aorte organes

Phase artérielle 35- Les artères

45 sec apparaissent très
opaques (blanches)
sansépéterke
Utile pour l’étude :
-Vaisseaux
-Tumeurs
hypervasculaires
-Hémorragies actives
Les veines et le
parenchyme ne sont
pas encore réhaussés
Ex : hémorragie active 
extravasation du produit de
contraste
Phase Artères + veines
portale/veineuse réhaussées  plus
70-90 sec opaques par rapport
au parenchyme surl'hémangiomecentripèteenmottede
beurre
poème de
Prise contraste

Phase tardive Parenchymes et

/interstitielle vaisseaux sont
3-5 min réhaussés de manière
égale

Hépatopathies
Hémopathies diffuses
- Échographie est la meilleure méthode pour apprécier la structure du foie
- Sur scanner : on apprécie la densité hépatique sur l’examen natif (valeurs de mois de 45-50 UH  stéatose
hépatique)
- On peut apprécier les contours du foie (irréguliers  cirrhose)
- On peut apprécier le rapport entre les lobes et entre les secteurs du foie (si cirrhose  diminution de la
taille du foie droit et augmentation de la taille du foie gauche et du lobe caudé)
- Le 1er secteur dont la taille diminue en cas de cirrhose est le secteur 4
- Le rôle le + important du scanner en cirrhose : recherche d’un hépatocarcinome (!! acquisition en temps
artériel car est une tumeur hypervasculaire), meilleure =IRM
ACC hypervasculaire scanner t artériel
 carstéatose poienypodense

Stéatose
hépatique : foie
Î
plus « noir » =
hypodense,
augmenté en
taille

Auscannermais
ç
thyperéchogène
àl'écho
Natif : les vaisseaux sont Lésions focales difficiles à caractériser sur un foie
spontanément plus denses par stéatosique (parfois + visibles sur examen en phase
rapport à l’aspect du parenchyme native)
hépatique  aspect stéatosique
Cirrhose
hépatique : foie
aux contours
gÊ à
gérer
irréguliers, avec t ortueuses
structures
veineuses varices
une diminution œsophagienne
conséquences de
des dimensions nataportau

du foie droit et
augmentation du
foie gauche

Taille blabeD
plobeb Phase artérielle, présence d’un Hypertension portale (=conséquence redoutable de la
liquide d’ascite et cirrhose) : veines tortueuses situées dans le médiastin
d’épanchements pleuraux postérieur (derrière le cœur) = varices œsophagiennes
fairescannerpour bilatéraux Autre signe distinctif de l’hypertension portale :
Hec
contrôler
circulation collatérale porto-systémique
Lésions focales L’examen du foie sans injection de PDC n’est pas
hépatique contributif pour le dgdiff des lésions focales hépatiques

Hémangiome

Réhaussement « en motte »,
centripète, se remplit lors de la Pdelisodenseauecaerte
phase tardive
 « blood-pool sign » : le
réhaussement dans l’hémangiome
est similaire à celui des vaisseaux
La lésion peut se remplir de
manière incomplète dans la phase
tardive (dû à un remplissage très
lent ou à une nécrose centrale –
hémangiomes caverneux)
Hépatocarcinome
Tartériel car
vasculaire
hyper

Best IRM

Dilatationartérielle
besoin
carlatumeura
debeaucoupde
sang

Réhaussement rapide en phase

artérielle, lavement rapide certitude
Dg
(« wash-out »)
surfoiecinotique dense
lavement au t portalettardif hypo
La lésion devient hypodense par
rapport au parenchyme du foie
dans les phases portale et tardive
Parfois peut avoir une capsule
fibrotique qui se remplit dans les
phases tardives de l’examen
Métastases
hépatiques 4 digestif colon estomac pancréas
inf
saufrectum pende sihypervasculairedense
rehaussement hyper
Quêtes

Missie Porte hypodense

Métastases : hypodenses par rapport au foie, dans la phase portale et tardive

Autour : halo de réhaussement peut exister (surtout en phase artérielle et portale)
Dans certaines tumeurs : caractère hypervasculaire par rapport au foie (réhaussement plus
important que le foie dans la phase artérielle)
Tumeurs conduisant aux métastases hépatiques : tumeurs neuroendocrines, mélanome, cc
hypervasall rénal, cc thyroïdien, certains sarcomes, certaines tumeurs du sein

Take-home message
- Le diagnostic différentiel des lésions focales hépatiques en scanner est fait sur la différence de prise de contraste
dans les phases vasculaires
- L’hémangiome hépatique se rempli de produit de contraste dans sa périphérie, et a un aspect « en motte » dans
son centre
- Les lésions bénignes hypervasculaires (adénome ou hyperplasie nodulaire focale) sont hyperdenses par rapport
au parenchyme hépatique en phase artérielle et ne lave pas le produit de contraste après, en phase portale et
tardive
- Les lésions malignes hypervasculaires (HCC, métastases hypervasculaires) sont hyperdenses par rapport au
parenchyme hépatique en phase artérielle et « lave » le produit de contraste après (deviennent hypodenses par
rapport au parenchyme) en phase portale et tardive
- On peut voir des lésions à comportement non spécifique : il faut alors utiliser l’IRM qui permet une meilleure
caractérisation des lésions en dehors du comportement après injection de produit de contraste
dense t artérieletpas
bénin hyper delavage
DD dense
malin hyper t_artériel et lavenementaut veineuxettardif
Pathologie des voies biliaires

Normal Pathologique

Les voies biliaires intrahépatiques sont dilatées

Visualisables sous forme d’images tubulaires,
hypodenses (à contenu liquidien) situé à proximité des
branches portales

Voie biliaire principale de calibre normal, non dilatée Voies biliaires (intrahépatiques ou voie biliaire
principale) dilatées, ayant un diamètre de maximum la
moitié de la branche portale de proximité
Vésicule biliaire distendue également
tumorale progressif non
z
Ictère Dilatation des VBIH et de la VBP sur obstacle tumoral
lithiasique brutal 3 lorsque leur diamètre > la moitié du calibre de la
branche portale adjacente
calculs carm'densité
Sutonnevoitpassur lescannerles La moitié des calculs biliaires ont la même densité que
quelefluidebiliaire celle du fluide biliaire (non visible au scanner)
Les tumeurs donnant le + fréquemment un ictère
obstructif : cholangiocarcinome, une tumeur de la tête
du pancréas ou une tumeur de l’ampoule de Vater
 Il faut alors mentionner le caractère opérable ou non
(en plus du dg)
Pancréatite
- Au début, écho/cholangio-IRM (50% des calculs biliaires ne sont pas visibles au scanner)
- TDM – 48-72h : score Balthazar et score de nécrose pancréatique
o Plus récemment : TDM à 5-7jours pour calculer le score de gravité modifiant la pancréatite

Score de Balthazar Score de nécrose pancréatique

Inflammation 0 Sans nécrose pancréatique
0 Pancréas normal 2 <30% du parenchyme
1 Limité au parenchyme 4 30-50% du parenchyme
2 Tissu péri-pancréatique
6 >50% du parenchyme
3 Une seule fusée nécrotique
4 Plusieurs fusées nécrotiques
 On fait la somme des 2 scores (inflammation + nécrose), selon le score  classification en pancréatite légère,
moyenne ou grave

Pancréatite aiguë

Image normale Épanchement péripancréatique qui se prolonge au

niveau de l’espace para-rénal gauche

Nouvelle classification : Atlanta, selon les collections qui sont divisées en

- Épanchement liquidien libre
- Nécrose pancréatique ou péri pancréatique non circonscrite
- Pseudo-kyste : épanchement liquidien libre qui va s’enkyster lors des 6 semaines suivantes formant un
pseudokyste
- Nécrose pancréatique circonscrite (walled-off pancreatic necrosis)

Score de gravité
0 - Pas d’inflammation pancréatique 0 - Pas de nécrose
2 - Inflammation limité au pancréas 2 - Nécrose <30%
4 - Inflammation pancréatique et péri pancréatique 4 - Nécrose >30%
2 points = présence de complications extra pancréatiques rehaussement
- Épanchement dans les plèvres
Nécrose desang
- Complications vasculaires thrombosevsplénique
- Complications parenchymateuses
- Complications gastro-duodénales
+ Classification en :
- Pancréatite légère (0-2)
demortalité
Pronostictaux
- Pancréatite moyenne (4-6)
- Pancréatite sévère (8-10)

Collections nécrotiques aiguës – épanchement inhomogènes dus à la présence de la graisse nécrosée

Le pancréas est, dans la plupart des cas, nécrosé (signe important de gravité de pancréatite)
On voit un pancréas viable (qui se réhausse) seulement dans la région isthmique
 Air surinfection

La présence d’air dans une collection après une pancréatite (flèche) est un signe important de surinfection
Présence d’un épanchement sous-capsulaire hépatique en rapport avec le lobe droit du foie

Tumeur pancréatique siermétastases

r métastases
r sibop
Rôle du scanner : confirmer le dg, caractère opérable/inopérable (seul TTT à but curatif), stadialisation de la tumeur
(TNM),métastases (dans la plupart des cas hépatiques ou péritonéales, invasion vasculaire)
- Tumeur pancréatique déforme le contour du pancréas, est hypodense en temps pancréatique (=temps
vasculaire intermédiaire entre celui artériel et celui portal, ayant un meilleur contraste entre tumeur et
parenchyme)
- Dans la plupart des cas, un adénocarcinome pancréatique provoque une dilatation du duct pancréatique
- La tumeur de la tête du pancréas peut se compliquer avec un ictère mécanique dû à l’invasion de la voie
biliaire principale
- Les tumeurs du pancréas conduisent à une atrophie du pancréas caudal ( !! au diabète d’installation récente)

Image normale Augmentation de la taille du processus unciné du

pancréas
Dg = tumeur du processus unciné du pancréas

Pancréatite chronique
Calcifications
Canal Wirsung dilaté
Pseudokystes
Tumeurs gastriques
Épaississement de la paroi gastrique dans la région antro-pylorique (=loca
la plus fréquente)
Paroi gastrique nettement épaissie
Au scanner :
Dg fait en gastroscopie ou colonoscopie, scanner a le rôle de
stadialisation
On voit un épaississement de la paroi, sur une distance courte, la graisse
autour de la tumeur peut être « infiltrée » (perd son aspect hypodense) =
signe de tumeur au min T3
On voit des adénopathies péri tumorales (rondes, sable hyle graisseux
visualisable)
Invasion des organes du voisinage = T4
Dans la stadialisation locale d’un cancer rectal, IRM pelvien = obligation

Colonoscopie virtuelle
Indications : colonoscopie incomplète ou refus du malade de faire une colonoscopie

Occlusion intestinale de l’adulte

- 20% des douleurs abdominales aiguës de l’adulte
- Occlusions du grêle 3 à 4x plus fréquentes que celles coliques
- Plus d’une femme sur deux, >50ans
- Occlusion sur brides sont les plus fréquents

Occlusions coliques Occlusions grêliques

Diagnostic topographique Diagnostic positif
Zone transitionnelle séparant le colon distendu en Distension du grêle segmentaire ou diffuse
amont du colon vide en aval >25mm
Mise en évidence de la lésion responsable Niveaux hydro-aériques

jkm.la
colonpartie

Diagnostic étiologique
Obstruction endoluminale
Obstruction pariétale
Obstruction par IIa
Obstruction péritonéale
Iléus
Méthodologie pour l’occlusion intestinale
1. Affirmer l’occlusion
2. Organique/dynamique (fonctionnelle)
3. Grêle (svt brides)/Colon (svt cancer)
4. Étiologie
5. Signes de gravité (importants, si présents -> opération immédiate)
- Vascularisation des anses grêles
- « Closed loop » sign : occlusion avec strangulation, occlusion à anse fermée
- Diastase caecale >10cm de diamètre (=risque de translocation bactérienne)

risquepéritonite
Occlusion à anse fermée chirurgie
Un segment digestif est occlus en 2 points contigus
Le dg repose sur la présence de plusieurs zones de transition = zone où le grêle dilaté revient à un calibre normal
Le segment incarcéré présente une configuration en U ou C
Doit bénéficier d’une chirurgie en urgence (morbidité et mortalité++)

car
ischémie
absence de
rehaussement

Thrombus
embolieartères
sup
mésentériques

Anses grêles sans réhaussement pariétal (aspect d’infarctus/ischémie sévère du grêle)

Les anses sont difficiles à différencier du fluide d’ascite
Sur la coupe sagittale : occlusion de la partie initiale de l’artère mésentérique supérieure
Dg = infarctus entéro-mésentérique
- Caractérisé par une discordance entre la clinique (douleurs abdo très violentes) et biologie/aspect
échographique
Au scanner, on peut voir (en fonction de la gravité)
- Diminution/absence du réhaussement pariétal des anses grêles
- Anses grêles à paroi épaissie
- Occlusion de l’artère mésentérique supérieure ou de ses branches
- Pneumatose pariétale (présence d’air dans la paroi de l’anse grêle), aéroportie (air dans le système
veineux portal) ou pneumopéritoine (signes de gravité de l’infarctus)

le rehaussementdesparois dugrèle
Tjsregarder
si
absent
eighths
grêlesetfluide
0bonnedifférenceentre
anses
présencedendec ischémie
0derehaussement

Perforationdigestive surinfarctusenteromésentérique
Pneumopéritoine
pneumatosepariétale
Aaéroportie

Perforation digestive
Le scanner abdominal est une technique très sensible pour diagnostiquer un pneumopéritoine

Trèsgrand pneumopéritoine
Causes ulcèregastriqueduodénal
diverticulite fosse6
z
tumeur
perforée

0appendiciteperforée
Appendicite aiguë
- Douleurs au niveau du quadrant inférieur droit
- Échographie confirme/exclu le dg en visualisant les signes spécifiques
- Scanner : + sensible et + spécifique
- Clinique : douleurs à localisation initiale péri-ombilicale, ensuite au niveau du flanc et de la fosse iliaque
droite
- Biologie : leucocytose

Appendice inflammé est dilaté >6mm Il faut également apprécier l’existence des signes de
Paroi épaissie >3mm gravité de la maladie ou de signes de péritonite
Graisse péri appendiculaire infiltrée, hyperéchogène
Coprolyte : image hyperéchogène à cône d’ombre
Fluide péri-appendiculaire en petite quantité
sçadi

En pathologie pédiatrique, échographie suffit pour le

dg
Pour les adultes, il faut compléter avec scanner

Absence d’air appendiculaire renforce le dg Hocinflam

Appendice dilaté >6mm

Paroi appendiculaire épaissie, hyperémique
Aspect infiltré, hyperdense de la graisse péri-
appendiculaire
Absence d’air intra-appendiculaire
Coprolyte
Complications : abcès péri-appendiculaires, péritonite
Diverticulite
- Douleurs, le + souvent au niveau de la fosse iliaque gauche
- Échographie peut confirmer/exclure le dg
- Comme dans l’appendicite, le scanner est + sensible et + spécifique
- Clinique : douleurs dans la fosse iliaque gauche, sensible, fièvre
- Biologie : leucocytose

Échographie : colon sigmoïdien à paroi épaissie Perforation avec pneumopéritoine

Fluide adjacent au colon sigmoïdien
Paroi du colon sigmoïdien hypervascularisé
Aspect inflammé, hyperéchogène de la graisse en
rapport avec le colon sigmoïdien

Colon à paroi épaissie Scanner : meilleure sensibilité

Abcès péri-sigmoïdiens Paroi colique épaissie, à fort réhaussement
Péritonite Infiltration de la graisse péricolique
Permet aussi d’exclure les complications Formation d’abcès péricoliques
Perforation avec air ou fluide dans le péritoine
 IMAGERIE – CM IRM
IRM EN PATHOLOGIE ABDOMINALE
-Indications limitées
-Accessibilité plus réduite que celle de l’écho ou du scanner
-Coût élevé
-Durée longue d’examen -> difficile à utiliser en urgences
-Dans quelques situations pathologiques : offre plus d’infos par rapport à l’échographie ou au scanner
Avantages
• Technique non irradiante
• Meilleure caractérisation tissulaire
• Plusieurs moyens d’obtenir les infos
• On utilise plusieurs produits de contraste pour les lésions focales hépatiques
IRM vs CT, avantages scanner
• Moins cher
• Plus accessible
• Plus rapide à réaliser
• IRM a une faible sensibilité pour le dg de pneumopéritoine
• Technique utilisée dans les urgences
Méthode – mécanisme
L’image est formée par les différences de compartiments magnétiques des différents tissus
Blanc (=hypersignal), noir (=hyposignal)
Un examen IRM est formé par plusieurs séquences, chaque séquence représentant l’examen d’une région
anatomique ayant une certaine valeur de champ magnétique

Ex :
Foie cirrhotique : contours irréguliers
Fluide d’ascite : hypersignal T2, autour du foie
Épanchement pleural en petite quantité

Airetos hypo
Graisse hyper
IRM – plusieurs séquences
Matière T1 T2
Air Hypo Hypo
Graisse Hyper Hyper
Fluide Hypo Hyper
Sang Hyper Variable
Calcifications/os Hypo Hypo

Séquences T1-T2 :
è La plus grande différence est l’aspect du fluide : hyposignal T1 et hypersignal T2
IRM en pathologie digestive : caractérisation des formations focales hépatiques
Comportement de la lésion après injection de PDC
Phase artérielle : artères plus réhaussées par
rapport aux veines et au parenchyme
Phase utilisée pour la visualisation des tumeurs
hypervasculaires : hépatocarcinome, métastases
hypervasculaires

Phase portale : rehaussement identique des artères

et des branches portales
Meilleure visualisation des métastases
hypervasculaires : la plupart des métastases se
réhaussent moins par rapport au foie

Phase tardive (interstitielle) : parenchyme isosignal

(intensité similaire au rehaussement) par rapport
aux structures vasculaires

Produit de contraste hépatocytaire-spécifique :

existe que pour l’IRM -> offre une phase
supplémentaire (phase hépatobiliaire), très tardive
(>20min après injection) trèstardive20min
->Rehaussement des lésions contenant des
hépatocytes fonctionnels
rehaussement
Sihépatocytesfonctionnelle
rehaussement
ALL
p hépatocytes
fonctionnelles

tumorales

Glésiensfocales les fréquentesds lefoie

Modèles de rehaussement des lésions focales hépatiques
Hémanopine
Prise de contraste centripète : de la périphérie vers le centre
Hémangiomes et cholangiocarcinomes H NF
Adénome
Rehaussement en « motte de beurre » Au
métastases
Hémangiomes cholangiocarcinome
Blood-pool sign : intensité du produit de contraste dans la lésion similaire à celle du produit de contraste dans les
vaisseaux
Hémangiomes
Lésions hypervasculaires : lésion focale hépatique qui se rehausse plus par rapport au parenchyme du foie en phase
artérielle
Wash-out/lavement : lésion hypervasculaire (en phase artérielle) qui va se rehausser moins que le foie en phase
veineuse/tardive
Lésion à caractère de tumeur maligne
Critères supplémentaires
- Hypersignal intense dans la séquence T2 est caractéristique pour des lésions bénignes : kystes biliaires et
hémangiomes hépatiques
- Séquence T2 : permet différenciation des lésions à contenu fluide et lésions parenchymateuses
- Séquence en diffusion :
naturellement pour la rate
pr
Lésion qui présente une « restriction de diffusion » (hypersignal a b-800 sur ADC map) est surement maligne (avec
une seule exception : abcès hépatique)
Lésion qui n’a pas de restriction de la diffusion n’est pas une lésionporte
bénigne
Principe de cette méthode : quantifier le mouvement d’une molécule d’eau dans un voxel tissulaire

lésion
il yade dsune
restreinte
ladiffusionest

Hémangiomes hépatiques
Hémangiome hépatique -T1 avec contraste
Remplissement « en motte de beurre » de la périphérie
au centre
« Blood-pool sign » PDC dans hémangiome est isosignal
à celui dans les vaisseaux
Forme (hémangiome capillaire) qui se rehausse
intensément en phase artérielle sans lavement

Hémangiome hépatique -T2

Aspect fluide, bénin de la lésion

Hypersignal fort sur la séquence en pondération T2 car

contenu fluide
Sans restriction de diffusion
Kyste
Kyste biliaire
Séquence T2
Pas de rehaussement après injection PDC
Peut contenir des septas
Sans paroi
Hypersignal intense en T2 car contenu fluide
Sans restriction de diffusion

asfins
biliairessept
pp hydatique septasépais

Kyste hydatique
Contenu inhomogène
Peut présenter des septas épais
Membrane proligère décollée dans la cavité kystique
Aspect inhomogène sur T2
Vésicules filles : aspect de kyste dans le kyste
Sans restriction de diffusion
Calcifications pariétales bcp + facile à voir au scanner

Métastases hépatiques

Séquence T1 après injection de PDC = phase portale Phase hépato-biliaire : PDC spécifique1
Pas de rehaussement
Dans la plupart des cas hypovasculaires (se rehausse
moins que le parenchyme du foie dans la phase artérielle Les lésions comportant des hépatocytes fonctionnels
se réhaussent
et portale)
Halo hypervasculaire en périphérie

Séquence T2
Phase de diffusion
Hypersignal discret par rapport au parenchyme du foie
Restriction de la diffusion

1 Phase initiale : a le même comportement que les PDC classiques

Il s’excrète dans la bile et l’urine
 Phase artérielle – lavement Phase tardive – lavement

Les tumeurs entrainant des métastases hépatiques hypervasculaires sont : mélanomes, tumeurs rénales, tumeurs
neuroendocrines, tumeurs de la thyroïde et les sarcomes
Le « lavement » : lésion qui va se rehausser plus que le foie en phase artérielle mais moins en phase portale et/ou
tardive
La présence du lavement est caractéristique pour les tumeurs malignes du foie : hépatocarcinome ou métastases
hypervasculaires
L’absence de lavement n’est pas complètement spécifique des tumeurs bénignes (donc n’exclut pas la possibilité
d’une tumeur maligne)

Hépatocarcinome
- Dans la majorité des cas – foie cirrhotique
- La cirrhose virale se complique plus fréquemment avec un HCC
comparativement à la cirrhose alcoolique
- Hypervasculaire en phase artérielle
- Lavement ou non en phase portale/tardive
- Hypersignal discret en T2
- Restriction de la diffusion
- Pas de rehaussement après injection du PDC en phase hépato-
biliaire
HCC
Présence du lavement
Cholangiocarcinome
- Tumeur des voies biliaires qui peut se développer aussi en intrahépatique
- Remplissage progressif avec le PDC, de la périphérie vers le centre
- Effet rétractile sur la capsule hépatique
- Restriction de diffusion
- Pas de rehaussement après l’injection du PDC en phase hépato-biliaire

Séquence T1 natif Séquence T1 après injection du PDC Séquence de diffusion

Hépatopathies diffuses
- Cirrhose hépatique : foie à contour irrégulier, lobe gauche et lobe droit augmentent leur taille par rapport au
foie droit
- Complications de la cirrhose : hypertension portale, ascite, présence d’un hépatocarcinome
- Screening d’un hépatocarcinome : échographie (tous les 6 mois chez tous les cirrhotiques connus ou avec
infection virale chronique)
- Si échographie trouve un nodule à scanner/IRM à PDC
- Stéatose hépatique : foie de grande taille, perte du signal du foie sur la séquence out-of-phase par rapport à
la séquence in-phase (aspect suggestif pour la présence de la graisse)

Séquence in-phase Séquence out-of-phase

IRM en pathologie digestive : pathologie obstructive des voies biliaires

1. Existence ou non d’une obstruction ?
2. Localisation de l’obstruction
3. Cause de l’obstruction
4. Si obstruction tumorale : opérable ou non ?

Dilatation VBIH – séquence T1 avec contraste

Dilatation VBIH – séquence T2
Trajets linéaires en hyposignal
Trajets linéaires en hypersignal
Lithiase de la voie biliaire principale -séquence T2
La plupart du temps, le calcul migre du cholécyste vers
les voies biliaires
Images lacunaires dans la lumière biliaire
Voies biliaires distendues et interface concave vers le
bas du fluide biliaire dans la région obstruée
Elle peut être unique/multiple
Scanner : la moitié des calculs sont isodenses avec la
bile
 Lithiase de la
Lithiase de la voie biliaire principale – séquence T2 voie biliaire principale - Séquence T2
MRCP

Sténoses inflammatoires des voies biliaires

- Cholangite sclérosante ou angiocholite
- La sténose n’est pas aussi serrée que dans les tumeurs et les dilatations des voies biliaires d’amont sont
moins importantes
inflammatoire dilatationenamontetenaval
- Dans la plupart des cas, multiples sténose amont
tumeur convexeverslebasdilatationdesvoiesbiliairesen
DDlithiase concaveverslebas
Obstruction tumorale des voies biliaires
- Plus fréquemment due à un cholangiocarcinome, à une tumeur de la tête du pancréas ou à une tumeur de
l’ampoule de Vater
- Obstruction brutale
- Dilatation importante en amont
- Dans le segment sténosé, on observe plus la dilatation des voies biliaires
- L’interface fluide biliaire/sténose est convexe vers le bas

Cholangio-IRM aspect normal, non dilaté des voies

biliaires

Cholangio-IRM : 3 types de sténose de la VBP

(inflammatoire, tumorale et lithiasique)
Critères de non opérabilité d’une tumeur biliaire
• Métastases
• Envahissement des vaisseaux
• Classification de Bismuth pour les tumeurs du hile hépatique : tumeurs de
Klatskin
o Bismuth 1 = tumeur de la voie biliaire principale sans intéresser le carrefour
biliaire
o Bismuth 2 = tumeur de la voie biliaire principale qui intéresse le carrefour
biliaire
o Bismuth 3 = tumeur de la voie biliaire principale qui intéresse les ductes
biliaires secondaires, à droite (3a) ou à gauche (3b)
o Bismuth 4 = tumeur des voies biliaires qui intéresse les ductes biliaires
secondaires dans les 2 lobes du foie à inopérables
1 2 3opérable
Bismuth
4nonopérable

Image MRCP d’une tumeur Bismuth 4 des voies biliaires

Séquence T2
IRM en pathologie digestive : caractérisation des tumeurs solides ou
kystiques du pancréas
1. Affirmer l’existence d’une tumeur pancréatique
2. Tumeur solide ou kystique ?
3. Est-ce qu’elle amène à une dilatation ductale ou à une atrophie
pancréatique ?
4. Existe-il une contre-indication pour une intervention chirurgicale à
tentative curative ?
5. Si formation kystique : tumeur kystique du pancréas ou
pseudokyste ?
6. Caractériser la tumeur kystique pour savoir quelle attitude adopter
(suivi ou intervention chirurgicale ?)
 Adénocarcinome du pancréas
Se rehausse moins que le parenchyme en « phase
pancréatique » (=phase intermédiaire entre artérielle et
veineuse)
Peut être isocaptante par rapport au parenchyme dans
les autres phases
Déformation du contour pancréatique
Dilatation du ducte pancréatique
Présence de métastases et envahissement des artères =
contre-indication chirurgicale
Scanner = meilleure sensibilité (concernant
l’envahissement vasculaire d’un adénocarcinome
pancréatique)
Pseudokyste pancréatique/Walled-off pancreatic
necrosis
Hypersignal intense en T2
Paroi fine qui se rehausse après injection PDC
Peut communiquer avec le canal pancréatique
Effet compressif sur les structures environnantes

Pseudokyste pancréatique/Walled-off pancreatic

necrosis
Sequence T2
Hypersignal intense
Son contenu peut être inhomogène avec des septas et
des séquestres parenchymateuses, mais sans
rehaussement après injection PDC
Paroi fine qui se rehausse après injection PDC
Peut communiquer avec le canal pancréatique
Effet compressif sur les structures environnantes

Nb : une lesion kystique du pancreas peut correspondre à une tumeur kystique ou à une lésion survenue en
conséquence d’une pancréatite aiguë/chronique

Tumeurs kystiques pancréatiques – cystadénome

séreux, lésion à aspect bénin
Les + fréquentes : cystadénome séreux/muqueux ou Tumeurs kystiques pancréatiques – cystadénome
tumeur à type IPMN séreux, séquence T2 à suppression de la graisse
Peuvent être bénignes/malignes Hypersignal intense sur séquence T2
Peut comprimer les structures alentours Peut comprimer les structures alentours
Peut communiquer avec le canal pancréatique Peut communiquer avec le canal pancréatique
La présence d’une composante solide qui se rehausse
après injection = intervention chirurgicale
 Tumeurs kystiques pancréatiques – séquence T1 à
injection du PDC
Contient des septas ou une composante
parenchymateuse qui peut se rehausser après
injection PDC
Peut comprimer les structures alentours
Peut communiquer avec le canal pancréatique

IRM en pathologie digestive : pathologie inflammatoire entérale (entéro-IRM)

• IRM réalisée après administration, par voie orale, d’eau mélangée à un produit de contraste hyperosmolaire
• La lumière entérale va avoir un contenu hyper-T2 et hypo-T1
• Permet d’apprécier l’amplitude de la maladie inflammatoire
• Permet d’apprécier les complications des maladies inflammatoires intestinales (++Crohn)

Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique = colite ulcérative -séquence

Paroi grêle épaissie (épaisseur normale = 3-4mm) T1 avec injection PDC
Loca la + fréquente : iléon terminal Paroi épaissie du grêle
Stratification pariétale présente (inflammation Région malade est continue, pas de « skip lesions »
aiguë)/absente (fibrose) Les changements pariétaux sont limités à la muqueuse
Sténoses avec dilatation du grêle auparavant et à la sous muqueuse
Alternance de segments sains avec segments malades Restriction de la diffusion dans la phase aiguë
(« skip lesions »)
Hyperhémie pariétale (« comb sign »)
Restriction de la diffusion
Aspect « séparé » des anses malades
Complications
Fistules
Abcès
Sténoses
Placards fibrotiques dans le mésentère
Association pathologique avec cholangite sclérosante

Rectocolite hémorragique – séquence de diffusion

IRM en pathologie digestive : tumeurs rectales
• Technique d’élection dans la stadialisation locale du cancer rectal
• Les séquences les plus importantes sont T2 en pondération HR
• L’administration du produit de contraste n’est pas nécessaire
• On doit réaliser des séquences en plusieurs plans (axial, coronal et sagittal)
En intra-opératoire, la dissection va être faite au niveau du fascia méso rectal
Très important de savoir si la tumeur a envahi ou dépasse le fascia car risque de résection R1
IRM est la seule technique d’imagerie qui peut apprécier les rapports de la tumeur rectale/fascia méso rectal
Distance entre l’orifice anal et l’extrémité distale de la tumeur
Longueur de la tumeur : coupes sagittales et coronales
Graisse péri-rectale infiltrée ou non (T3 vs T1/T2)
Fascia méso rectal infiltré ou non (CRM+)
Péritoine déclive envahi (T4a)
Organes adjacents envahis (T4b)
Les rapports de la lésion avec le sphincter anal
Présence d’adénopathies (N1, N2-fonction du nbr)
Présence de métastases à distance (foie, poumon, péritoine etc.) évaluée
par un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP)
Après chimio- ou radiothérapie à restadialisation (yTNM)
F3envahitlagraisse
alentours
indications de radiothérapie préopératoire TUenvahitorganes
• Tumeur au min T3 (envahissement de la graisse péri rectale)
• Présence d’adénomégalies
• Récidive locale d’une tumeur rectale : mauvais pronostic

IRM en pathologie digestive : fistules péri anales

• Méthode d’élection pour caractériser les fistules péri anales
• Séquences les + importantes : T2 avec suppression de la graisse
• Administration du PDC n’est pas nécessaire
• On doit réaliser des séquences en plusieurs plans : axial, coronal, sagittal
 Séquence T2 Séquence T1 avec contraste

Séquence T2 avec suppression de la graisse Séquence T2

Séquence T2 Séquence T2 avec suppression de la graisse

Fistules péri anales
Leur origine est le + souvent au niveau des glandes internes du canal anal
IRM : trajets fins en hypersignal T2
Abcès : également en hypersignal T2
On doit décrire leur origine au niveau du canal anal
Trajet inter-/trans-sphinctérien, ramifié ou simple ?
Présence d’abcès ?
La médecine nucléaire (scintigraphie planaire, SPECT, PET)
● Généralités
C’est une discipline qui utilise les isotopes radioactifs non
naturels pour visualiser rapidement et de façon atraumatique de
nombreux organes, procédés d’imagerie par reconstruction, étude
dynamique des phénomènes circulatoires …
- But: diagnostique (fonctionnel et morphologique) et
thérapeutique (radiothérapie aux radio-isotopes pour le
cancer de la thyroïde)

L’obtention des images se fait par la visualisation de la distribution

des radiopharmaceutiques au niveau de l'organisme
- Radioisotopes: éléments qui émettent des rayonnements
gamma par désintégration spontanée (+ thérapie)
- Radiopharmaceutique: radionucléide lié à un agent
biologique, qui fournit la spécificité clinique

Affinité tissulaire du traceur (tropisme) = isotope injecté seul ou fixé

à un vecteur-radiopharmaceutique

99m
Tc sulfo-colloïde — scintigraphie hépatique
99m
Tc-IDA — scintigraphie hépato-biliaire
99m
Tc-MAA — perfusion pulmonaire
99m
Tc-DTPA — scintigraphie rénale dynamique
99m
Tc-MIBI — perfusion myocardique
99m
Tc-HMPAO — perfusion cérébrale
99m
Tc-MDP ou HMDP — perfusion osseuse
131 123
I, I — scintigraphie thyroïdienne

Note: on n’utilise jamais de radio-isotopes naturels !!

● Les principes de l’examen scintigraphique

○ Elle consiste dans l’administration de substances radioactives émettrices de rayonnements γ , qui va se
fixer sur un organe/tissu choisi → émission de photons de l’organe → obtention d’une ou de séries
d'images pour la morphologie et la fonction
○ La détection des rayonnements gamma émis par la molécule est réalisée grâce à un appareillage
particulier : la Gamma-Caméra
■ Principe de scintillation obtenue par interaction des photons γ émis par le patient avec un cristal
■ Le signal est amplifié par un système photomultiplicateur → images sont digitalisées

● Les différents types d’acquisition des images

a) Statiques (planaires, 2D): une seule image, à temps de
pose prédéfini (minutes) et/ou à activité prédéfinie (corps)
- On veut des coupes pendant x mins et/ou
- On veut 500 000 coupes radioactives

Ici, on a une scintigraphie osseuse →

- Où il existe une concentration de rayonnements
γ → métabolisme plus élevé
Aussi en scintigraphie rénale pour la PNC

Scintigraphie statique du thorax antérieur

b) Dynamiques: une série d’images (courte durée ≈ 60 ou longue durée ≈60 min) enregistrées successivement sur un
intervalle de temps défini
- Pour voir le parcours d’un produit dans l'organe considéré (ex: scintigraphie rénale des uropathies)

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

110
 c) Balayage/corps entier: la caméra se déplace le long du
corps, donnant une image unique correspondant à
l’ensemble de l’organisme (antérieur et postérieur) →

d) Tomographique: image de l’organe sous formes de

coupes en 3D dans l’espace (SPECT/TEMP, PET/TEP)

SPECT — hyperfixation physiologique de la vessie

(élimination urinaire du produit)

e) Acquisition planaire/tomographique synchronisée

(gated) — études cardiaques: prise d’image
synchronisée avec le cycle cardiaque du patient (16
images par cycle cardiaque, en utilisant l’ECG)

f) Pinhole pour plus précisément visualiser les petites

structures (images centrées sur quelque chose)
SPECT/CT

Le bon coin physique

Propriété principale des isotopes: à l’état excité, on a

l’émission de rayonnements γ du noyau lors de la
Désintégration α (particule = noyau d’hélium, émis hors
désexcitation
du noyau, haute NRJ)
- Transition isomérique: après désintégration α ,
Désintégration β - ( particule chargée = électron émis β - et β + → γ (unique, multiple pour les noyaux
hors du noyau, qui revient à l'état stable en émettant des stables)
- Sans émission de particules chargées !
rayons γ)
- Capture électronique: un électron d’une couche
Désintégration β + (positons) – PET scan profonde est absorbé dans le noyau → noyau se
stabilise immédiatement → émission d’un ou
plusieurs γ

La différence entre scintigraphie, SPECT (TEMP) et

PET

99m Elles utilisent toutes une gamma-caméra pour les images

Le Tc (technétium) est le vecteur (radioisotope) le plus
- Scintigraphie planaire: 1 gamma-caméra, 1
utilisé avec une ½ vie de 6h
détecteur de photons γ (2D)
- Il doit être obtenu par un générateur de
- SPECT (TEMP): 1 gamma-caméra, 2-3
molybdène (élution du générateur)
détecteurs afin d’avoir des images 3D
- Il est administré par voie IV (stérile, apyrogène …)
(tomoscintigraphie)
- Il est sécrété par les glandes salivaires, cellules
- PET (TEP): 1 gamma-caméra, 2-3 détecteurs
gastriques
(tomoscintigraphie) sauf qu’ici, les radiotraceurs
- Il est éliminé par voie rénale
émettent des positons qui vont s’annihiler avec
les électrons → émission de 2 photons γ en
directions opposées
- Hybrides SPECT/CT, PET/CT, PET/IRM

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

111
I — Scintigraphie osseuse

● Rappels
L’os est constitué de cellules (ostéoblastes, ostéocytes, ostéoclastes) et d’une matrice de tissu conjonctif sur laquelle
viennent se déposer les sels minéraux (cristaux d’hydroxyapatite) responsables de la rigidité du tissu osseux
- Ostéoblastes: sécrétion du collagène et production de la matrice protéique (tissu ostéoïde)
- Ostéoclastes: résorption de la substance protéique et de la substance minérale
- Os compact: corticale des os longs
- Os spongieux: partie médullaire épiphysaire et les os courts

● Principes
○ L’imagerie scintigraphique du corps entier et les images planaires traduisent la distribution du
radiopharmaceutique sur l’ensemble du squelette osseux

Sémiologie scintigraphique
- Phase angiographique ou phase d’arrivée vasculaire Foyer d’hyperfixation: accumulation du produit
centrée sur la zone pathologique (image 1) (métabolisme plus élevé que la normale)
- Phase tissulaire (ou précoce), enregistrée quelques Hypofixation/zone froide: absence de fixation du
minutes après l’injection (image 2) produit (pas de vascularisation, pas d’os, artefact)
- Phase osseuse (ou tardive), 2 à 4 heures après l‘injection Hyperscan/superscan: forte activité du produit par
(image 3) l’envahissement général de la moelle rouge
hématogène par des métastases (carcinome
généralisé) avec visualisation rénale réduite

Besoin de bisphosphonates
○ Les radiopharmaceutiques à tropisme osseux
Ils ont une affinité importante pour le squelette (50%) mais
ne traduit pas une pathologie osseuse mais là où
existe une activité importante (vasculaire avec débit local
élevé et/ou métabolique avec ostéogenèse active)
99m
- Tc-MDP
99m
- Tc-HMDP

Dans une scintigraphie normale, la distribution du traceur

est homogène et symétrique sur l’ensemble des os longs
et du squelette axial
- Zones +/- imprégnées: rachis dorsal, la pointe de
l’omoplate, les sacro iliaques
- Chez l’enfant, hyperfixation physiologique des
cartilages de conjugaison (image de droite)

Note: des acquisitions en balayage postérieur sont aussi

réalisées (non montrée sur la droite)

Note 2: on aura une fixation physiologique au niveau du rein car élimination urinaire (aussi vessie) sauf en cas
d’hyperscan

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

112
 Phénomène FLARE (particularité scintigraphique)

C’est une fixation intense au niveau des

métastases après chimiothérapie
- C'est un signe de réponse ostéoblastique
précoce, d’où le fait qu’il ne faut pas faire
une scintigraphie trop vite après la fin de
la chimiothérapie
- Mammaire, prostate

Note: on a le droit de dire métastases

ostéoblastiques ou ostéolytiques SEULEMENT si
on a aussi l’aspect sur le scanner

Aspect normal de la scintigraphie osseuse du corps entier

d’un enfant — hyperfixation physiologique au niveau des
CC

Hyperfixation dans la vessie car nourrisson a uriné

Hyperfixation (métabolisme élevé)

Zone froide ou hypofixation (hypovascularisation, pas d’os
→ plaque métallique ? ou artéfact)

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

113
 Hyperscan du corps entier pour regarder la moelle hématogène — sur la gauche, on a un point d’injection

Scintigraphie osseuse du corps entier (patient avec

cancer du poumon) — zones d’hyperfixation mais ce qui
est bizarre est l’hyperfixation intense des corticales des os
longs et trop bonne visualisation des os longs des
membres → aspect typique de l’ostéoarthropathie
hypertrophiante pneumique ou sdr de
Pierre-Marie-Bamberger

Syndrome paranéoplasique associant un hippocratisme

digital, une polyarthrite et une périostite touchant les os
longs

Note: vérifier si foyers d’hyperfixation correspond à une

chirurgie (résection pulmonaire → phénomène FLARE),
puis considérer l’envahissement LR par contiguïté au
niveau des côtés

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

114
 Pas de contre indications Pour les tumeurs primitives osseuses déjà explorées par
● Les principales indications de la scintigraphie osseuse IRM ou scanner —> faire quand meme la scintigraphie
car donne le bilan du corps entier
○ Pathologies tumorales
■ Métastases osseuses (la principale indication)
■ Tumeurs osseuses primitives malignes: ostéosarcome, chondrosarcome
■ Tumeurs bénignes: ostéome ostéoïde, enchondrome → pas d’indication sauf s’il existe un doute
○ Pathologies vasculaires
■ Ostéonécrose aseptique
■ Ostéochondrite de la hanche chez l’enfant
○ Pathologies infectieuses
■ Ostéomyélite
■ Arthrite septique
■ Spondylodiscite
○ Pathologies traumatiques (rares)
■ Fractures occultes
■ Fractures de fatigue
■ Entorses
○ Rhumatologie
■ Arthroses
■ PR
■ Arthrite
○ Algoneurodystrophie
○ Maladie de Paget
○ Orthopédie

Les métastases osseuses

C’est la principale indication de la scintigraphie osseuse Avantages/propriétés de la scintigraphie

- Mode de propagation: hématogène, lymphatique, - Information précoce (informations avant Rx)
direct (contiguïté) - Sensibilité élevée (80-90%)
- Les cellules tumorales métastasent avec - Imagerie de la totalité du squelette
prédilection au niveau des segments richement - Accessible
vascularisés du squelette (moëlle - Irradiation < TDM du corps entier
hématopoïétique du squelette axial, des os - Information vasculaire et tissulaire de l’os
longs, du gril costal) - Quantification de l’infiltration osseuse tumorale
- Tumeurs ostéophiles: thyroïde, prostate, rein, - Rares faux négatifs: lymphome, MM
sein, poumons - Évaluation de la réponse au traitement
- Scintigraphie: foyers d’hyperfixation intense +/- - Facilité de réalisation
hypofixation si lyse osseuse - Absence de toxicité significative (pas de CI
connues)
La scintigraphie osseuse fait partie intégrante du bilan des
cancers ostéophiles, en association avec les marqueurs
tumoraux, tant lors du bilan initial que lors du suivi → dans
les cancers peu ostéophiles, l’examen ne sera pratiqué
qu’en cas de signe d’appel osseux
- Bilan d’extension initial avant traitement:
localisée ou diffuse
- Détermination du stade: envahissement LR, à
distance, guide pour la biopsie et l'exérèse
- Pronostic: évaluation de l’extension, topographie
des atteintes
- Évolution: efficacité du ttt, apparition de douleurs
avec recherches de complications
ostéo-articulaires iatrogènes, syndrome
paranéoplasique

Un exemple d’hyperscan

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

115
 Scintigraphie du corps entier — Scintigraphie ‘Hyperscan’ du corps entier — Scintigraphie du corps entier —
foyers d’hyperfixation des côtes, foyers d’hyperfixation des vertèbres, tête côtes, vertèbres, crâne, bassin →
vertèbres, fémur gauche → humérale, clavicule, hanche bilat → métastases osseuses d’un cancer
métastases osseuses d’un cancer métastases du cancer de la prostate mammaire
de la prostate

Scintigraphie ‘Hyperscan’ du corps entier — multiples foyers d’hyperfixation du crâne, colonne vertébrale, hanche,
grille costale, fémur proximal → aspect typique pour des métastases osseuses multiples et disséminés au niveau du
squelette axial et périphérique → confirmation

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

116
 Scintigraphie du corps entier — zone d’hyperfixation de l’os SPECT/CT — aspect typique d’un fibrome ossifiant
iliaque qui a l’air d’être plus grand que la projection de
l’articulation. Si ça avait été un seul foyer, ça aurait pu être
inflammation, infection ou présence de métastases

Scintigraphie du corps entier d’un patient avec cancer connu — SPECT/CT — foyers d’hyperfixation mais sont générés par des
hétérogénéité de la fixation du rachis (surtout du côté droit), productions osseuses (ostéophytes) → pathologie bénigne
foyers d’hyperfixation des côtes droites antérieures (DD Et sur les foyers costaux, simples foyers post-traumatiques
traumatisme, douleur), multiples foyers d’hyperfixation au niveau bénins
des membres (extrémités, petites articulations) → plutôt
pathologie inflammatoire, rhumatologique

Métastase solitaire ?

Ici scintigraphie du corps entier et

statique pinhole vertébral d’une F après
cancer mammaire
Hétérogénéité de la fixation du rachis
qui peut nous traduire la présence d’un
métastase → mais sans foyer
décelable (donc peut être une
pathologie ligamentaire dégénérative)

Également, il semble y avoir un foyer

d’hyperfixation du crâne mais c’est une
hyperfixation du sinus sagittal qui peut
être due à une hyperfixation
physiologique, calcifications,
malformations vasculaires …
Pinhole c’est comme une
photo, donc on s’occupe
d’une région précise
Le foyer douteux est en rouge, foyer d’hyperfixation asymétrique qui peut être une métastase solitaire du cancer
mammaire → pour confirmer, on fait un SPECT-CT

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

117
 Les tumeurs primitives osseuses malignes

Scintigraphie (surtout pour les métastases osseuses à

distance)
- Hyperfixation (précoce et tardive)
- Étendue de la disposition hypermétabolique de la
tumeur

Note: on doit faire un scanner ou IRM pour mieux

visualiser étendue

Scintigraphie du corps entier en temps tardif —

hyperfixation hétérogène avec des zones non fixantes du
½ distal du fémur droit + zones d’hyperfixation au niveau
rachis, épaule G, vertèbres lombaires = métastases →
tumeur osseuse maligne

Scintigraphie en 3 phases (a. ≈angio, b. temps précoce

hétérogène, c. temps tardif → voir à droite)

SPECT-CT du genou D— anomalies sévères, interruption

de la corticale, envahissement (avec hétérogénéité
causée par manque du tissu osseux)

SPECT-CT de la vertèbre — multiples lésions vertébrales

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

118
 Les tumeurs bénignes
○ a) Ostéome ostéoïde
Scintigraphie
- Hyperfixation: foyer ponctuel hypervascularisé et hyperfixant, en 3 temps
- Arrivée vasculaire
- Temps précoce
- Temps tardif

○ b) Enchondrome

SPECT-CT de la colonne vertébrale —

correspond à un foyer inflammatoire localisé
d’une inter-apophysaire postérieure

Note: on ne peut pas dire, seulement basé sur une scintigraphie si ce sont des métastases osseuses, tumeurs bénignes
ou malignes … → il faut toujours des examens complémentaires (la plupart des interprétations en dessous des images
de la partie de médecine nucléaire sont des cas confirmés de métastases ou autres, mais sans aucune autres données,
on ne peut pas dire avec certitude à quoi correspond les zones d’hyperfixation/hypofixation sur une scintigraphie)

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

119
 Pathologies vasculaires
○ a) Ostéonécrose aseptique (nécrose avasculaire)
■ Le plus fréquemment de la tête fémorale → exploration systématique des 2 hanches si +
Scintigraphie
- Précoce: hyperfixation en
croissant bordant une zone
centrale hypofixante (pas
d’arrivée vasculaire)
- Tardif: hyperfixation globale

○ b) Ostéochondrite de la hanche chez l’enfant

■ Exploration systématique des 2 hanches si +
Scintigraphie (collimateur pinhole)
- “Trou de fixation” caractéristique avec absence de visualisation du noyau épiphysaire

Pathologies infectieuses
○ a) Ostéomyélite aiguë
C’est une pathologie fréquente chez l’enfant, avec une nécessité d’un
diagnostic et traitement précoces (risque de séquelles)

Radiographie
- Les signes sont souvent tardifs

Scintigraphie (dès 48h) avec hyperfixation diffuse en 3 phases

- Arrivée vasculaire précoce
- Hyperfixation précoce
- Hyperfixation tardive osseuse intense

Les objectifs de la scintigraphie

- Affirmer le diagnostic d’infection osseuse et dire si réactivation
d’une ostéomyélite chronique (image en bas)
- Localisation de la zone infectée pour diriger les prélèvements
- Recherche systématique d’autre site infectieux (corps entier)

Ici typique mais sinon, regarder

asymétrie

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

120
 ○ b) Spondylodiscite (arthrite septique)

Radiographie
- Les signes sont
souvent tardifs

Scintigraphie
- Hyperfixation non
spécifique
(confirmation du
diagnostic par
ponction)

○ c) Maladie de Paget
■ Augmentation du remodelage osseux avec hypertrophie et structure osseuse anormale

Radiographie
- Les signes sont souvent tardifs

Scintigraphie
- Hyperfixation des lésions de Paget (diagnostic positif, extension,
suivi thérapeutique)

Image typique en Mickey Mouse de

la vertèbre

Sur la gauche, une patiente qui avait un cancer gynécologique qu’on ne pouvait pas savoir si maligne ou bénigne de la
hanche sur scanner → scintigraphie du corps entier et statique — plusieurs zones d'hyperfixation intense de
l’ensemble de la clavicule D, omoplate G, hémi bassin droit, sacrum, fémur droit → aspect avec un diagnostic de Paget

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

121
 ○ d) Descellement + infection de la prothèse de hanche droite

Hyperfixation = activité métabolique tout autour de la prothèse

Hyperfixation en 3 phases

Bonne visualisation des artères, surtout

nourricières autour d’une zone avec
anomalies (rouge)

Temps précoce avec fixation autour

des structures osseuses (vert)

Temps tardif avec compartiment

patellaire (bleu) → important de
connaître l’activité dans ce
compartiment pour savoir le type de
chirurgie

Les pathologies traumatiques (rares comme indication)

Fractures de fatigue (diagnostic positif car les
signes radiologiques peuvent prendre sem-mois,
topographie des fractures, pronostic fonctionnel)
- Hyperfixation précoce et tardive

Périostite
- Fixation précoce normale
- Hyperfixation tardive

Entorses

Fractures de fatigues (fêlures)

Périostite tibiale

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

122
 L’algodystrophie
○ C’est la déminéralisation douloureuse avec impotence fonctionnelle
■ Causes: traumatiques ++ (chirurgicale ++), neurologiques (hémiplégie, tumeurs) ou autres

Radiographie (signes tardifs, inconstants)

- Déminéralisation métaphysaire homogène puis
hétérogène

Scintigraphie
- Hyperactivité précoce avec hyperfixation
osseuse tardive et étendue aux articulations sus
et sous-jacentes, positive précocement
- Forme particulière chez l’enfant (algodystrophie
froide) hypovascularisation avec hypofixation

Algodystrophie froide de l’enfant

II — Scintigraphie rénale
● Introduction
○ En imagerie, on peut obtenir plusieurs informations
■ Morphologiques : échographie, scanner, IRM (+/- fonctionnel)
■ Fonctionnelles : Urographie IV, scintigraphie rénale

Images morphologiques

Note : le rein est un organe avec 3 compartiments

(vasculaire, parenchyme, voies excrétrices)

Images fonctionnelles
Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)
123
 ● Principes
○ La scintigraphie rénale est le “gold standard” pour
■ Diagnostic d’obstruction des voies urinaires supérieures
■ PNC avec cicatrices rénales
■ Fonction rénale relative : quel est le rein le plus abimé, à combien chaque rein assure la
fonction rénale
■ Hypertension rénovasculaire
■ Complications après transplantation rénale
○ Avantages
■ Non-invasive
■ Sans effets secondaires
■ Informations morpho-fonctionnelles
■ Sensibilisation par médicaments (Captopril, Furosémide) : donner médicaments pour voir ce
qui se passe avec la fonction rénale
Note : surtout pour les pathologies néo-natales
● Les différents types de scintigraphie rénale
○ 1. Dynamique (rénographie) : on suit le radiopharmaceutique au niveau rénal
■ Conditions basales
■ Rénographie + Furosémide : P de vidange et transit du pharmaceutique si ce n’est pas un vrai
obstacle
■ Cystographie indirecte : RVU
○ 2. Statique : il faut une fixation stable avec aucun changement dans la fixation des deux reins
● Les différents types de traceurs
99m 1
○ Traceur statique (scintigraphie rénale statique et tomoscintigraphie rénale) : TC-DMSA
■ Fixation corticale stable au niveau des TCP (cellules tubulaires proximales)
■ Permet l’étude au niveau du parenchyme rénal, de la morphologie et de la détermination de la
masse du parenchyme fonctionnel (intensité de la fixation est proportionnelle à la fonction du
parenchyme)
99m 2
○ Traceur glomérulaire (scintigraphie rénale dynamique) : TC-DTPA
■ Dans le système vasculaire → élimination exclusivement rénale (pas de métabolisation, pas de
réabsorption au niveau du tubule) par filtration glomérulaire
99m 3
○ Traceur tubulaire +/- glomérulaire (scintigraphie rénale dynamique) : TC-MAG3
■ Dans le système vasculaire → élimination exclusivement rénale par sécrétion tubulaire du
TCP (90%) et par filtration glomérulaire (10%)
■ Les images sont meilleures que le DTPA même en cas d’atteinte rénale sévère, mais ce dernier
est plus utilisé
Scintigraphie rénale statique
Acquisition : 2-3h après injection IV du traceur (il faut une
bonne visualisation des 2 reins)
- Contours de reins
- Nombre d’anomalies décelables et leur
localisation (pôle supérieur, moyenne, inférieur)
- Défaut de fixation : pas de parenchyme intact
- Calcul de la fonction rénale relative : à
combien chaque rein assure la fonction rénale
totale

← scintigraphie rénale statique normale — image en

latéral (le plus à D en haut ou en bas) ne voit pas l’intérêt,
image en oblique post D ou G (images du milieu) avec le
rein le plus proche du détecteur qui sera le plus actif
Note : comme c’est une scintigraphie statique, on peut faire plusieurs images (postérieur, antérieur, image oblique)
Note 2 : le taux de fixation est directement proportionnel à la fonction rénale et parenchyme intact du rein
Note 3 : VN de la fonction relative du rein = 45% +/- 5%

1
Acide dimercaptosuccinique DMSA marqué
2
Acide diéthylène-triamine-penta-acétique DTPA marqué
3
Mercapto-acétyl-trygllycine MAG3 marqué
Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)
124
 ● Indications de la scintigraphie rénale statique
○ Pathologie de reflux
■ Cicatrices parenchymateuses (causées par reflux, P dans le système urinaire, infection)
○ Pathologie infectieuse
■ PNC : diminution de la taille du rein, contours irréguliers avec des cicatrices
■ PNA (rare) : signes cliniques d’une infection aiguë + présence de zones d’infection des deux
reins(hypofixation localisée unique ou multiples d’un ou des 2 reins, globale/diffuse)
■ Abcès rénal (rare) : ne voit pas l’intérêt car écho et scanner sont disponibles
○ Anomalies congénitales qui sont liée avec une pathologie (on ne fait pas de scintigraphie d’anomalies
congénitales sans signes d’appel pathologiques)
■ Duplicité rénale
■ Petit rein
■ Tissu dysplasique
■ Rein ectopique
○ Confirmation du caractère non fonctionnel d’un rein dysplasique multi-kystique
○ Fonction du parenchyme dans les obstructions rénales
■ Mesure du retentissement parenchymateux des obstructions
○ Évaluation des traumatismes (rare) : surtout à distance

Note : là on a des cicatrices = pas de cellules tubulaires fonctionnelles donc le traceur ne va pas être fixé

Pyélonéphrite aiguë (PNA) (rare)

Face postérieure (meilleure visualisation) :

plusieurs zones d’hypofixation du
parenchyme qui touchent le rein G mais avec
contours réguliers (donc pas de cicatrices) →

Pyélonéphrite chronique (PNC)

Il faut faire un DD car les zones

d’hypofixation peuvent aussi être un
infarctus rénal, car hypofixation = pas de
tubules normaux = parenchyme remplacé
par quelque chose d’autre (pas obligé
d’être une cicatrice)
- A droite : hypofixation qui n’a pas
laforme d’une cicatrice (trop grand,
contours réguliers) donc
probablement pas d’arrivée
vasculaire dans le cadre d’un
infarctus (hypofixation triangulaire
avec la base vers la périphérie)

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

125
 Scintigraphie rénale statique avec
traceur stable de la corticale rénale et
choix de couleur (couleur à droite,
inversé en bas) avec plusieurs
incidences
- Présence des deux reins dans
les 2 loges rénales
- Différence de taille avec le rein
D qui apparaît plus petit
- Contours bosselés et irréguliers
pour les deux reins
- Fixation hétérogène au sein des
deux reins avec des zones
d’hypofixation ou absence de
fixation (apparence triangulaire
dans les différents pôles) + rein
D qui est moins fixant

Conclusion: plusieurs anomalies des

pôles supérieurs et inférieurs, du ⅓
moyen des deux reins avec une
fonction rénale relative du rein D diminuée (car masse du parenchyme diminuée par rapport au rein G) → PNC bilatérale
avec présences de cicatrices des deux reins

Note : si on avait une seule anomalie au milieu (ne touche pas le bord rénal), on peut avoir un abcès, kyste, tumeur
rénale maligne

Hydronéphrose (obstruction des voies urinaires)

On regarde si le parenchyme reste intact/fonctionnel
Scintigraphie rénale statique avec traceur
stable de la corticale rénale avec plusieurs
incidences
- Présence des deux reins dans les
loges rénales
- Différence de taille et de fixation: on
voit à peine le rein D avec
hypofixation diffuse +/- absence de
fixation (rein D moins fixant)
- Si le parenchyme a été détruit dans
un rein, il y aura un changement de
fonctionnalité du rein controlatéral

Il faut considérer d’enlever le rein D par

chirurgie (car fonctionnalité diminuée)

← TEMP-DMSA (SPECT en 3D avec traceur stable de la corticale

rénale) pour mieux voir la disposition spatiale des anomalies

Note: on fait souvent la dynamique pour avoir plus d’informations sur le retentissement de l’hydronéphrose VS statique
pour PNC ++

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

126
 Les anomalies rénales congénitales
Seulement effectué si on a d’autres anomalies sur ces types de reins
Rein en fer à cheval
- Fusion des pôles inférieurs
mais disposition
homogène de la fixation
(sans anomalies de
fonction) en incidence
antérieure (++)

Ectopie congénitale
- On a une fixation
augmentée au niveau du
bassinet D car on prend
les images plus tôt que la
normale (<2h)
- On voit en bas un rein
congénital avec son
uretère bien visualisé

Rein unique congénital

- Ce n’est pas un diagnostic
scintigraphique mais
avec l’échographie car on peut avoir un rein muet (qui ne fonctionne pas)

← Fusion rénale complète

(rein discoïde)

← scintigraphie rénale statique avec traceur statique

DMSA et incidences diverses dont latéral → ectopie ou
ptose du rein D
- Contours réguliers pour les deux
- Fixation est assez homogène
- Le rein ectopié/ptosé avec rein D moins fixant
dans l’incidence postérieur vs rein G moins
fixant en incidence antérieure (car rein D est
plus en avant)
- Le rein D a une malrotation car bassinet est
vers l’extérieur du corps
- Si on a un rein hypofixant, il doit être hypofixant
dans toutes les incidences et doit avoir une
fonction rénale relative moindre (pas le cas ici
pour les deux)

Note: ectopie vs ptose → il faut regarder la longueur de l’artère rénale (pas de l’uretère)
Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)
127
 Scintigraphie rénale dynamique (rénographie)
○ Acquisition: incidence postérieure pour que les reins soient les plus proches du détecteur (donc le rein D
est à D et le rein G est à G)
○ Les 2 phases
■ Angioscintigraphie avec acquisition d’images très courtes (0.5-1s) pendant 45-60 secondes
● Perfusion des reins : on voit l’arrivée du traceur dans les 2 reins
● Arrivée synchrone ou non synchrone du flux sanguin des 2 reins
● Indices semi-quantitatifs calculés à partir des courbes d’activités rénales en fonction du
temps
■ Scintigraphie rénale dynamique avec acquisition d’une série temporelle d’images plus
longues car les changements ne sont pas aussi rapides (20 secondes par image sur 20-40
minutes) après injection IV du DTPA ou MAGS3
● Phase ‘fonctionnelle’ (pente ascendante): filtration glomérulaire (DTPA) ou mixte
(MAGS3) qui transitent tous les deux dans la lumière du néphron et par le parenchyme
(sans réabsorption)
● Excrétion (DTPA) ou sécrétion (MAGS3) (pente descendante) avec phase de vidange
dans les cavités pyélo-calicielles
● On peut avoir une administration de diurétiques (Lasilix) vers 18-20 minutes puis
acquisition prolongée jusqu’à 40 minutes (où on peut arrêter à 10 minutes si on a une
bonne réponse aux diurétiques) + acquisition post-mictionnelle

Scintigraphie rénale dynamique avec

traceurs dynamiques DTPA ou MAGS3
- 1e image: arrivée du produit
(injection IV → coeur D →
homogénéisation des 2 poumons
→ coeur G → aorte et artères
rénales → vascularisation des
deux reins)
- Si on suit les images, le produit
est de moins en moins visible sur
le reste de l’organisme et de plus
en plus visible au niveau rénal →
vessie dans les dernières images
(uretère aussi visible)
- Dernière image, on voit un rein
qui a tout vidé vs un qui est
toujours visible

Note: chaque image représente la sommation de plusieurs images

Le rénogramme est la courbe temps/activité de la rénographie (en haut)

- Analyse visuelle
- Mesures quantitatives des régions d’intérêts (ROI) des 2 reins et
du bruit de fond (ce dernier doit être enlevé)
- Les temps
- 0-60 secondes: temps vasculaire ou angioscintigraphie
(non montrée ici, voir en bas)
- 1-3 minutes: phase de captation ou parenchymateuse
(filtration) (pente ascendante) → pic ou Tmax à 3-5 min
- Après le pic, commence la phase d’élimination ou de
vidange par les voies urinaires qui dépend du débit
tubulaire (phase descendante)

Note: la demi-vie normale est de moins de 20 minutes = le rein a besoin

de moins de 20 minutes pour éliminer à l’extérieur la moitié du produit de
l’espace vasculaire

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

128
 ← Scintigraphie rénale dynamique
avec traceurs DTPA ou MAGS3
- 1e image: phase de perfusion
(on peut +/- voir l’aorte et les
artères iliaques)
- 2e image en bas: image de
fixation et de captation
glomérulaire vers la 3e
minute

Note: les ombres violettes en haut

des reins représentent la rate (rein G)
ou le foie (rein D)

Note 2: les ronds représentent les

ROI des reins et de la vessie

Le rénogramme montre
- G (phase vasculaire) avec en
blanc l’aorte, rein D (rose) et
rein G (vert) → perfusion synchrone des 2 reins (pas de différence dans l’arrivée vasculaire
- D: on a une filtration normale avec un pic (Tmax) à ≈3 mins pour les deux reins (normal) et une phase de vidange
spontanée normale pour les deux reins

Organisation de l’examen

Il faut le confort physique de l’enfant et des parents

Expliquer l’examen
Jouets, musique, dessins animés
Hydratation orale avant l’examen
Cathéter
+/- sédation avec Midazolam
Vider la vessie avant l’examen

C’est une étude dynamique en incidence postérieure (images de

20 sec pendant 30 minutes) avec un champ de vision comprenant
le coeur, reins, au moins une partie de la vessie
- Faire attention aux mouvements du patient +/- contention
douce

Note: il faut adapter les doses pour la pédiatrie à partir d’un

tableau de conversion

Critères d’interprétation pour

dynamique

1) Critères visuels (morphologiques)

- Asymétrie des reins
- Traceur dans le pyélon
- Rétention prolongée du traceur
dans le pyélon
- Fixation parenchymateuse
(hétérogène compatible avec une
sténose artérielle rénale
segmentaire)
2) Critères quantitatifs (fonctionnels ++)
- Captation maximale ou fonction relative de chaque rein, exprimée en %
- Pente ascendante de la courbe de captation
- Temps du maximum d’activité (Tmax)
- Temps de transit parenchymateux
- Activité résiduelle à la 30e min
- Pente d’excrétion (T ½)
Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)
129
 ● Les avantages de la scintigraphie (vs UIV4)
○ Bonne visualisation des deux reins et des voies urinaires
○ Estimation de la fonction rénale différentielle
■ Pathologie néonatale = écho + scintigraphie
○ Irradiation minime de la moelle osseuse et des gonades (10* moins que l’urographie)
○ Absence d’effets adverses
○ Possibilité d’examinations multiples (suivi scintigraphique)

● Les indications de la scintigraphie rénale dynamique

○ 1. Pathologie obstructive avec dilatation des cavités PC (administration de Furosémide si on voit une
stase) ++ : rénographie basale avec sensibilisation par l'administration du Furosémide (diurétique)
injecté ≈20 minutes après la radiopharmaceutique
■ Dilatation simple: stase pyélocalicielle sans retentissement fonctionnel parenchymateux
(répartition fonctionnelle symétrique et bonne évacuation des cavités pyélo-calicielles après
injection du Furosémide) → bonne réponse au Furosémide → juste un suivi
■ Vrai obstacle urologique: asymétrie fonctionnelle et absence d’évacuation des cavités PC après
injection du Furosémide → absence de réponse au Furosémide (obstruction complète) ou
réponse présente mais très diminuée (obstruction incomplète mais sévère) → chirurgie

Réponse au Furosémide

Il faut regarder le t ½ qui est l’intervalle nécessaire par

l’excrétion de 50% du radiotraceur par le bassinet rénal
dilaté
- Ou intervalle nécessaire pour que l’activité
diminue par 50%

Valeurs
- Normale: <10 min
- Obstruction: > 20 min
- Indéterminé: 10-20 min

Interprétations (% de produits radiopharmaceutiques excrétés après 20 min d’injection du Furosémide)

- 12-50% d’élimination du Furosémide: suivi car la plupart des enfants vont récupérer, surtout si parenchyme
immature des nouveaux-nés (premiers mois de vie, immaturité du rein et suivi)
- 5-12%: suivi à 1 mois ++ et répéter scintigraphie et si pas d’amélioration → envisager la chirurgie
- <5%: chirurgie immédiate (pyéloplastie) = hydronéphrose sévère peut causer la destruction du parenchyme rénal
avec retentissement fonctionnel (= néphropathie obstructive irréversible)

Attention: l’uropathie obstructive est une anomalie RÉVERSIBLE des voies urinaires (hydronéphrose, on voit dans la
phase de vidange) alors que la néphropathie obstructive IRRÉVERSIBLE représente des lésions des voies urinaires et
du parenchyme rénal (fonction rénale altérée avec la phase fonctionnelle de filtration altérée)

Note: furosémide va augmenter le V des urines et si pas un vrai obstacle, il y aura transit du pharmaceutique des cavités
vers la vessie (on fait pression par augmentation du volume des urines)

Uropathie obstructive = anomalie seule des voies urinaires (hydronéphrose)

Néphropathie obstructive = lésions des voies urinaires et du parenchyme rénal (fonction rénale altérée)

4
Urographie i.v
Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)
130
 Uropathie obstructive incomplète

← Scintigraphie rénale
dynamique avec
traceurs DTPA ou
MAGS3 avec injection
d’un diurétique

Note: on retrouve ici

des images de
sommation par minute
(c’est-à-dire que
chaque image
représente la
sommation de
plusieurs autres parce
que sinon on aurait
énormément d’images)

Image 1 (haut à G): angioscintigraphie (phase vasculaire, arrivée vasculaire) avec fixation au niveau des poumons, coeur
et des deux reins
- Si on regarde le rénogramme ‘flow’: arrivée synchrone du traceur dans les deux reins (aorte en blanc)

Image 2 (haut à D): phase parenchymateuse/filtration glomérulaire

- Le rein G a une bonne visualisation du parenchyme mais on a une zone froide du rein D qui a l’air augmenté de
taille (dilatation du bassinet et urine non radioactive)
- Le rein G est plus actif avec le rein D moins fonctionnel (mais toujours fonctionnel car on voit la
radioactivité)

Image 3 (bas à G): au milieu de l’examen

- Le produit passe du parenchyme vers les cavités et on voit une stase dans le rein D
- Le produit commence à apparaître dans la vessie

Image 4 (bas à D): fin de l’examen

- Le rein G a presque tout vidé (beaucoup de produit dans la vessie et produit dans la couche tout en bas) alors
que le rein D reste actif
- Si le rein n’a pas d’obstacle, il va tout vider à la fin de l’examen (le cas du rein G) donc probable obstacle
au niveau du rein D

Rénogramme/néphrogramme (en haut à droite)

- Phase de filtration fonctionnelle normale pour les deux reins avec un pic à ≈ 5 min seulement pour le rein G
(rouge) mais ce pic est absent pour le rein D (vert)
- Phase de filtration normale donc ce n’est pas une néphropathie !!
- Après le pic pour le rein G, on a une phase de vidange spontanée et qui est presque complète ≈20 minutes, ce
qui est tout à fait normal
- Le rein D ne présente pas de vidange spontanée et le produit continue à s’accumuler (la courbe continue à
monter)
- Après l’injection du Furosémide, on a une réponse rapide et correcte avec élimination (courbe descend
rapidement) → obstruction incomplète → suivi à distance
- On peut aussi calculer la fonction rénale relative des deux reins, qui est à peu près égale entre les deux reins car
le rein D a une taille/masse du parenchyme augmentée

Note: la réponse au Furosémide peut aussi être présente mais très lente (obstruction incomplète sévère) → +/- chirurgie

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

131
 Uropathie obstructive complète

← Scintigraphie rénale
dynamique avec
traceurs DTPA ou
MAGS3 avec injection
d’un diurétique

Note: on retrouve ici

des images de
sommation par minute
(c’est-à-dire que
chaque image
représente la
sommation de
plusieurs autres parce
que sinon on aurait
énormément d’images)

Regarder l’explication de l’obstruction incomplète pour savoir comment interpréter

- Ici, le rein D (vert) sur le rénogramme en haut à droite n’a pas de vidange spontanée et n’a pas de vidange
satisfaisante même après l’injection du Furosémide → obstruction complète → chirurgie

Uropathie obstructive complète (+ néphropathie)

← Scintigraphie rénale
dynamique avec
traceurs DTPA ou
MAGS3 avec injection
d’un diurétique

Note: on retrouve ici

des images de
sommation par minute
(c’est-à-dire que
chaque image
représente la
sommation de
plusieurs autres parce
que sinon on aurait
énormément d’images)

Regarder l’explication de l’obstruction incomplète pour savoir comment interpréter

- Ici, le rein G (rouge) sur le rénogramme en haut à droite n’a pas une filtration normale (sur la scintigraphie
dynamique, on a l'impression de ne pas voir le rein G puis vers la fin de l’examen, la dernière image, il y a une
tentative de fixation mais moins de 30%) → obstruction complète compliquée avec une néphropathie → chirurgie
Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)
132
 Uropathie obstructive complète + néphropathie (filtration
modifiée et pas de réponse après diurétique →
accumulation du produit continue

Uropathie obstructive incomplète (bonne réponse après

diurétique)

○ 2. Pathologie du greffon rénal (aussi chez le donneur)

■ Diagnostic de la nécrose tubulaire aiguë
■ Séquelle d’ischémie froide (perfusion rénale préservée)
■ Rejet aigu débutant (mauvaise perfusion du greffon)

Greffon normal
- Position du greffon qui n’est plus dans la loge
rénale (jaune) et rein qui ne fonctionne plus est
resté sur place (carré blanc) Rejet chronique
- En haut à D: désigner ROI sur l’aorte et greffon: - En haut, rénogramme: distance d’apparition du
greffon rénal (bleu) avec une arrivée normale produit par les voies vasculaires (arrivée très
après l’aorte (vert) retardée dans le rein blanc par rapport à l’aorte en
- En bas à D: fonction du greffon = ROI sur greffon bleu)
et vessie (bleu) avec bonne accumulation du - En bas: ébauche de filtration et d'élimination
produit dans la vessie (blanc) avec peu de produit dans la vessie (bleu)

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

133
 ○ 3. Sténose de l’artère rénale et hypertension rénovasculaire (test au Captopril)
■ Diagnostic de l’hypertension réno-vasculaire et suivi de l’évolution d’une sténose connue

Le mécanisme de la captopril
Bagdeli - Si sténose artère rénale:
filtration glomérulaire est
diminuée (peu d’arrivée
vasculaire) et si on détruit en
plus la différence de pression
trans glomérulaire par le
captopril → changements sur la
pente de filtration glomérulaire
(on le compare au rénogramme
en conditions basales)

Phase vasculaire: on a un retard d’arrivée vasculaire du rein avec sténose de l’artère rénale

Test captopril: si sous ce médicament, on a une courbe normale sur le rein avec suspicion de SAR = on ne continue pas
par l’examen basal
- Si changements → examen basal et si ça va mieux sur l’examen basal → on valide la présence de la sténose de
l’artère rénale

Nb :

Critères d’interprétation
 DTPA : fonction rénale >=10%
 Changement de l’aspect du rénogramme >=2 grades

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

134
Compléments
Physique de la médecine nucléaire
 Atome : électriquement neutre
 Noyau : protons (+) et neutrons (neutres)
 Électrons (-), cortège électronique
 Atome neutre : nombre protons = nombre électrons
o 𝑋
A -nbr de masse (nbr de nucléons)
Z -numéro atomique (nbr de protons = nbr d’électrons)
X -symbole chimique
A, Z caractérisent un nucléide : même Z, A différent -> isotope, même A, Z différent -> isobare

Généralités
La radioactivité est en rapport avec l’instabilité du noyau
Un atome radioactif est un atome dont le noyau possède un excédent d’énergie le conduisant à subir une
modification à un instant donné afin d’évoluer vers un état plus stable
Cette énergie peut avoir des résultats différents :
-Émission de particules : ayant une énergie cinétique (particules , particules , positons +, électrons de
conversion)
-Émission de photons : rayons gamma  ou X

Radiopharmaceutique à tropisme osseux

-Mécanisme de fixation osseuse (les traceurs se fixent dans les territoires où existe une ostéogenèse active)
 Composante vasculaire : fixation osseuse est d’autant plus élevée que le débit local et la filtration
capillaire sont élevés
 Composante métabolique : incorporation au niveau de la trame osseuse (tissu ostéoïde + partie minérale)
par les cellules ostéoblastiques
-Propriétés chimiques : forte affinité pour le tissu osseux, faible affinité pour les autres tissus
-Propriétés pharmaco-cinétiques : clairance plasmatique élevée, élimination urinaire rapide, fixation sur tissus
pathologiques  fixation sur tissus normaux

Notes sur les tumeurs osseuses malignes (sarcomes)

-Hyperfixation souvent intense, parfois hétérogène
-Extension initiale des lésions
-Suivi sous traitement

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

135
 Radiographie conventionnelle : nécessite une bonne connaissance des indications, car autrement il existe un
risque de résultats faux-négatifs et des explorations inutiles.
Par exemple : l’échographie est une méthode excellente pour l’étude du foie et de la rate mais pas pour le tube digestif.
Attention le risque est par exemple de louper un cancer du côlon. Il faut faire une colonoscopie.
Qualités : coût, rapidité, possibilité de faire des études fonctionnelles

○ Il existe 3 contrastes différents

■ Clarté (noir) : faible atténuation des rayons X → air
■ Opacité (blanc) : forte atténuation à cause du calcium → os
■ Atténuation moyenne des rayons X → tissus mous
Abdomen sans préparation (ASP) Radiologie digestive avec produit de contraste

Techniques : dépend du dg évoqué et de l’état général du Techniques et indications

patient - Par voie haute
- Debout de face (pneumopéritoine, NHA), couché - TOGD (transit oeso-gastro-duodénal) :
de face (calcifications) ou couché profil (en NHA : niveau hydro-aériques indications réduites : sténoses
décubitus dorsal avec rayon horizontal) infranchissables en fibroscopie,suspicion
à Recherche de NHA ou pneumopéritoine se fait de perforation
en orthostatisme pour rechercher la limite air-eau = - Transit du grêle : par un sonde
ligne horizontale ou un croissant gazeux dans la d’entéroclyse ; sténoses tumorale ou
zone la plus haute (sous les coupoles inflammatoire
diaphragmatiques) - pneumopéritoine. - Par voie basse
Critères de réussite de l’ASP : - Lavement baryté ou hydrosoluble : le
- Il faut voir en haut les coupoles diaphragmatiques produit de contraste est introduit par
et la symphyse pubienne en bas l’anus à l’aide d’une canule,
- Pénétration suffisante pour voir la projection des (substances radio opaques, substances
différents organes abdominaux et pelviens radio transparentes): sténoses
infranchissables en colonoscopie,
Indications (limités aux urgences) : elles vont conditionner la contrôles post-op des anastomoses
technique de réalisation et doivent donc être exposées digestives, recherche de fistules
clairement sur la demande de l’examen

à Analyse des gaz digestifs (des niveaux hydro-

aériques - NHA dans le syndrome occlusif) ou gaz extra
digestifs (pneumopéritoine) ou recherche de
calcifications ou corps étrangers.

- Pneumopéritoine (perforation du tube digestif →

air en dehors du tube digestif)
- Occlusions intestinales (niveau hydro aérique
ou NHA)
- Calcifications (pancréatique, calculs biliaires,
rénaux) ou corps étrangers

ASP normal TOGD d’un oesophage normal (plis de la muqueuse,

taille, péristaltisme, diamètre de 2-3 cm)
 Le tractus digestif n’a pas un bon contraste naturel
1. Substances radioopaques
- Baryté :
• En mono : utilise une seule substance
de contraste ds la plupart des cas
radio opaque
• Double : utilise un produit de
contraste radio opaque et l’air
(qui est radio transparent-produit
de contraste négatif)
- Substances de contraste hydrosolubles :
hyperosmolaires (Gastrografin) en cas de
perforation ou fistule
Lavement baryté en double
Lavement baryté en mono contraste utilise un PC radio
2. Substances radio transparentes contraste utilise un seul PC (radio opaque et l’air (PC -)
- Air (double contraste) opaque ++) Bonne visualisation des parois
On ne voit pas le contenu mais ! faux signe de Rigler
que l’extérieur

Si on a un doute sur une perforation digestive, on ne fait jamais de lavement baryté, risque de péritonite chimique à on fait un
lavement aux hydrosolubles (Gastrografine)
Échographie
○ Transducteur → transmission des ultrasons → zone d’interface → réflexion des ultrasons → transducteur
→ conversion → image sur l’écran de l’échographie
■ Des coupes dans toutes les directions de l’espace (≠ scanner, IRM)
○ 1e place dans l’analyse des organes abdominaux mais performance est dépendante de l’expérience de
l’opérateur, du barrage gazeux et de l’obésité
Plus la différence de densité entre deux structures est
plus forte, plus les ultrasons sont réfléchis, plus l’aspect
est échogène (blanc)
- L’air, os, calculs, métaux ont une densité très
différente par rapport aux structures d’alentours
→ aspect hyperechogene (blanc)
- Les liquides pures n’ont pas d’interface → aspect
hypoéchogène voire anechogène/transsonique
(noir)
- Dans les organes parenchymateux (foie,
pancréas) il y a beaucoup d’interfaces avec le
tissu interstitiel et une alternance de points
hyperéchogènes sur un fond hypoéchogène →
aspect “parenchymateux”

● Scanner
○ TDM est basée sur l’analyse de l’atténuation d’un faisceau de rayon X à travers les tissus
○ Le plan d’acquisition est axial mais des reconstructions coronale et sagittale sont possibles
○ Il existe deux fenêtres
■ Parenchymateuse: étude des organes abdominaux (foie, rate)
■ Osseuse: étude des os (rachis, bassins)

L’examen natif (sans PC) permet de mesurer les densités Elle est calculée en unités Hounsfield (UH) avec des
- Hypodense (noir) valeurs de -1000 à +1000
- Isodense - Air: -1000 UH
- Hyperdense (blanc) - Graisse: -100 UH
- Eau: 0 UH
- Muscle/foie: +40-50 UH
Indications
- Sang: +70-80 UH
- Sang frais - Os compact: +1000 UH
- Lithiases urinaires, biliaires
- Calcifications vasculaires, pancréatiques

L’injection IV de PC à base d’iode permet d’obtenir une Prise de contraste (rehaussement): augmentation de la
meilleure résolution densité d’une lésion après l’injection du PC
1) Temps artériel (20-30s): artères hyperdenses
Lavage (perte du contraste) au temps tardif
a) Pathologies aiguës ischémiques,
hémorragiques Hyperdensité spontanée sur un examen sans inj de PC
b) Polytraumatisme - Saignement récent
2) Temps parenchymateux/portal (70-90s) - Calcification
a) Suffit dans la grande majorité des cas
b) Opacification des parenchymes, parois Densification de la graisse: augmentation de la densité de
digestives et structures vasculaires la graisse viscérale au contact d’un processus infectieux
inflammatoire ou néoplasique
3) Temps tardif (3-10 min)
- La graisse est normalement hypodense
a) Pathologies urinaires
b) Polytraumatisme
c) Pathologies à contingent fibreux
important
Phase artérielle (aorte hyperdense) — hémorragie active avec extravasation du PC (G), stéatose hépatique avec foie
hypodense (D)

Phase portale — rehaussement du système porte du foie

Phase tardive — rehaussement diffus du parenchyme hépatique

 ○ Indications TDM AP
■ Exploration du foie (diagnostic, surveillance un lésion focale et diffuse), l’exploration des
vaisseaux hépatiques, complications de la maladie lithiasique biliaire
■ Exploration du pancréas (pancréatite aiguë ou chronique; bilan de tumeurs pancréatiques)
■ Exploration de l’intestin grêle- l'entéro TDM (intestin est distendu par l’eau injectée via une sonde
dans le duodénum)- l’exploration d’un saignement digestive occulte ou obscure, de la maladie
Crohn, d’un tumeur grêlique
■ Exploration du côlon- coloscopie virtuelle indiquée en cas de coloscopie incomplète ou non
practicable, réalisé après une préparation colique rigoureuse et après une insufflation d’air dans
le côlon
■ Urgences abdominales (douleurs abdominales aiguës)

● IRM
○ IRM est basée sur le principe de résonance des protons des hydrogènes ++ de l’eau sous l’action de
certaines ondes de radiofréquences (résonance magnétique nucléaire RMN)
■ L’intensité du signal observée dépend de la concentration d’eau et du temps de relaxation des
spins nucléaires
Un examen IRM natif est formé par plusieurs séquences,
séquence représentant une région anatomique
- Hyposignal ou hypointense (noir)
- Hypersignal ou hyperintense (blanc)
- Isosignal ou isointense

Les séquences
- T1, T2 et densité de proton (DP)
- T1 avec PC (gadolinium/primovist): à différentes
phases
- Le produit de contraste est en hypersignal
- Le rehaussement / le lavage
- L’ acquisition aux temps artériel ou veineux-
obtenir des images d’angio-IRM
- Inversion récupération (IR)
- Flair: signal de l’eau est annulé
- Stir: signal de la graisse est annulé
- Fat sat: saturation de la graisse
- Diffusion: séquence pondérée en T2 pour quantifier
le mouvement d’une molécule d’eau dans un tissu
(plus on a de cellules, plus la diffusion est restreinte)
- Lésion avec “restriction de diffusion”
(hypersignal a b-800 et hyposignal sur l’ADC
map) est surement maligne
- Lésion sans restriction de diffusion est une
lésion bénigne

- Écho de gradient (T2*)

- Hémosidérine, corps ferromagnétique … → saignement
- Bili-IRM: séquence pondérée en T2
- Structures liquidiennes statiques (kystiques) ou circulant lentement (bile/urine): hypersignal T2
- Autres structures (viscères, vaisseaux circulant): hyposignal T2
- In-phase, out-of-phase
- Graisse intracellulaire par une chute de signal entre phase in et phase out
- Ex: stéatose hépatique, adénome surrénalien, adénome (foie normal), HCC (foie cirrhotique)
 T1 PC hépatocytaire spécifique (primovist), phase
hépatobiliaire

Séquence diffusion Polykystose hépatique familiale

○ IRM hépatique
■ Caractérisation de tumeurs hépatiques, lésions focales hépatiques
■ Surveillance de maladies chroniques du foie (cirrhose- détection du carcinome hépatocellulaire)
ou des tumeurs (primitives ou secondaires)
■ Stéatose hépatique hétérogène- séquences phase in-phase out
■ L’évaluation de la charge hépatique en fer (hémochromatose)
■ Suivi de transplant hépatique
○ IRM pancréatique
■ Caractérisation de tumeurs (solides, kystiques)
■ Bilan étiologique de pancréatite aiguë/ bilan diagnostique de pancréatite chronique
○ Cholangio-IRM (bili-IRM)
■ L’exploration des voies biliaires intra- et extra-hépatiques (pathologie obstructive)
■ L’exploration des canaux pancréatiques
○ Entéro-IRM
■ Distension de l’ intestin grêle par un produit de contraste donné à boire (l’eau additionné de
méthylcellulose)
● Pathologies inflammatoire (maladie Crohn avec atteinte grêlique)
● Polypose intestinale ou de tumeur grêlique
○ IRM rectale
■ Détection/ bilan d’extension et le suivi des cancers du rectum
■ Fistules péri-anales
■ l’IRM est le principal examen morphologique (en complément de l’échographie endorectale)
 IRM vs scanner

Le produit de contraste hépatocytaire (scanner, IRM) — 10-20 minutes (après les autres phases)
C’est un biomarqueur de la fonction hépatique, qui a le même comportement que les PC classiques dans
la phase initiale
■ Cependant, il nous offre une phase en plus, hépatobiliaire, quand il est capté par les
hépatocytes fonctionnels
■ Excrétion dans la bile et dans l’urine
Les lésions qui ne contiennent pas d’hépatocytes fonctionnels ne se rehaussent pas dans cette phase
(restent en hyposignal)
■ Hépatocarcinome et adénome hépatique
■ Métastases hépatiques
■ Cholangiocarcinome
Les lésions avec des hépatocytes fonctionnels (hypersignal)
■ Hyperplasie nodulaire focale (rehaussement de toute la lésion sauf la cicatrice centrale)

● Médecine nucléaire
○ Voir en bas
 Le péritoine Asp Abdomen sans préparation

● Le pneumopéritoine
○ L’entrée d'air ou de gaz dans la cavité de l'abdomen (cavité péritonéale)
■ L’ASP est l’examen clé, réalisé en orthostatisme et en position couchée, avec rayonnement
latéral (air est situé dans la partie antérieure et supérieure du péritoine)
○ Causes fréquentes : ulcère gastrique et duodénal, diverticulite sigmoïdienne perforée
Radiographie (ASP) Si elle est réalisée avec rayonnement latéral : l’air est situé dans la partie antérieure et supérieure du
péritoine.
Signe classique : Croissant aérique sous
diaphragmatique n’est vu qu’enorthostatisme
- Séparant la partie supérieure du foie de la
coupole diaphragmatique (on peut aussi le voir à
gauche, mais on le voit mieux à droite)
-
Signe de Rigler ou signe de la paroi double
- En temps normal, on voit très bien la paroi
intérieure des anses grêles à cause du
contenu aérique
- En cas de pneumopéritoine massif, la paroi
extérieure des anses grêles devient très
visible à cause de l’air extra-digestif
à Donc la paroi extérieure n’est normalement pas
visible mais est mise en évidence lors d’un
pneumopéritoine en grande quantité.

Football sign avec l’abdomen avec une forme de balle de

foot américain, surtout chez enfant.

1. Croissant gazeux séparant la partie supérieure du foie

de la coupole diaphragmatique droite : c’est l’image
typique du pneumopéritoine droit.
2. Coupoles diaphragmatiques.
3. Résidus de baryte dans des diverticules.
4. Poche à air gastrique. On est gênés à gauche par la
poche à air gastrique et l’angle colique gauche

Signe de Rigler

1
Pneumopéritoine-malade couché :
- On met en évidence l’air dans la partie la
plus antidéclive de la cavité péritonéale
- Si le malade est allongé sur son dos, la
partie la plus antidéclive est située
antérieure
- L’image aérique est visualisable dans la
partie antérieure et supérieure de la cavité
péritonéale, tout juste en dessous du
diaphragme

Signe de Rigler :

Il peut exister une discordance entre les RX et le tableau clinique à faire un scanner.

Si discordance entre le tableau clinique et la

Football sign

Sur le cliché de profil (le patient est en décubitus dorsal et le

rayon est horizontal), l’air extra digestif est bien visible sous
la paroi antérieure sous la forme d'un croissant aérique
2
 L’œsophage
Le TOGD est une bonne technique pour apprécier les troubles fonctionnels œsophagiens.
Manométrie œsophagiens

Douleurs rétrosternales (à l’alimentation)

Pyrosis: brûlures ascendantes rétrosternales Dysphonie (associée)
Régurgitations-amaigrissement (associé) Hocquet ou éructations
Odynophagie (brûlures à la déglutition) douloureuses (associées)
Dyspnée (à l’alimentation) Hypersialorrhée (associée)

Toux (à l’alimentation) Régurgitations sanglantes

Attention aux fausses routes (PC aspiré au niveau des bronches,

trachée, poumons) → arrêt immédiat de l’examen

TOGD : aspect normal de l’œsophage : régulier, bien délimité,

diamètre < 2,5 cm
L’opacité de l’œsophage n’est pas tjs totale
On peut visualiser :
- Les plis de la muqueuse
- La taille
- Le péristaltisme

L’achalasie
○ Absence du péristaltisme normal dans les ⅔ distal de l’œsophage
○ Relaxation incomplète du sphincter œsophagien inférieur/distal
○ Et une stase alimentaire associée avec une dilatation marquée de l'œsophage

Radiographie avec PC (TOGD)

Rétrécissement régulier du bas de l'oesophage en

“queue de radis”
- Dilatation de la lumière œsophagienne en
amont du rétrécissement
-
- Défaut de relaxation du sphincter inférieur
 Achalsie-dilatation de Achalasie Achalsie-sténose bénigne
l’œsophage d’amont
● La dyskinésie œsophagienne
○ Troubles moteurs œsophagiens avec des ondes péristaltiques inefficaces et des ondes 2nd/3rd qui
donnent l’apparence de tire-bouchon

Radiographie avec PC (TOGD)

Aspect de tire-bouchon par les ondes secondaires et

tertiaires
● Les diverticules oesophagiens
○ Poche de muqueuse développée à travers la couche musculaire de l'œsophage
○ Communique avec la lumière par un collet +/- large
○ Classification par
■ Type
● Vrai : toutes les couches de l’oesophage
● Faux : muqueuse et sous-muqueuse (ex: diverticule de Zenker)
■ Localisation
● Supérieure : diverticule de Zenker
● Milieu : diverticule médio-oesophagien
● Inférieure : diverticule épiphrénique
■ Mécanismes
● Traction : forces extérieures
● Pulsion : P intraluminale (ex: diverticule de Zenker)
● Mixte
Radiographie avec PC (TOGD)

Diverticule épiphrénique

Diverticule de Zenker Diverticule mid-oesophagien

 ● Sténose œsophagienne
○ Si on a le moindre doute de sténose maligne sur le TOGD, on doit indiquer une gastroscopie
○ De plus, on fait un TOGD même si diagnostic est connu après endoscopie (mesure de la longueur de la sténose)
○ Dilatation de l’œsophage est normale au-dessus de la sténose

Bénigne Maligne = Cancer œsophagien

Achalasie Cancer de l’œsophage

Sténoses peptiques due à RGO/caustique
Œsophagite éosinophilique ou
médicamenteuse
Causes
Après radiothérapie
Tumeurs œsophagiennes bénignes rares
(léiomyomes = O musculaire, hémangiome,
tumeurs à cellules granulaires)

Aspect Axiale, symétrique Excentrique, tortueuse

Jonction avec Progressive Brutale

l’œsophage normal

Longueur Grande ≤6 cm

Contour Régulier, bien délimité Irrégulier, inhomogène

Localisation Œsophage, 2/3 Distal Partout

Dilatation Toujours Léger

Nombre Unique, multiple Unique

Images

Le TOGD n’est pas

une méthode sensible
pour le dg du RGO, la
meilleure technique
pour apprécier le
reflux c’est la pH-
métrie œsophagienne Léiomyome= rare
 L’estomac
Son aspect normal en lavement baryté a la forme d’un haricot
La seule indication du transit aux hydrosolubles dans la pathologie de l’estomac est la recherche d’une fuite, le plus
fréquent après une anastomose
- Le signe d’une fuite : extériorisation du produit de contraste bu par le malade en dehors du tube digestif
- Si doute sur une fuite on fait le lavement avec un produit hydrosoluble et non pas avec de la baryté car risque de
péritonite chimique

Hernie par glissement

Hernie par roulement

 ● Niches vs lacunes gastriques
○ La suspicion clinique d’ulcères/cancer gastrique n’est pas une indication de TOGD mais de gastroscopie
(biopsie) !!TOGD peut donner des faux négatifs et est très irradiant
Niche bénigne Niche maligne Lacune

Généralités Image d’addition de PC baryté sur le contour de la structure digestive Image de soustraction/
(caractéristique pour les ulcères et les tumeurs malignes)
manque de PC
Polypes gastriques
Ulcères, ulcération, diverticules Tumeurs malignes
Tumeurs malignes de
Causes
l’estomac végétantes

Siège Petite courbure (verticale) Région antrale

Dimensions <1cm >2 cm

Forme Ronde/ovale Irrégulière

Contour Régulier Irrégulière

Aspect du pli Convergente Amputé à distance de la niche

Structure Homogène Inhomogène

Contour Sort du contour Ne sort pas du contour

gastrique

Profondeur Plus profonde que large Large

Nisa Carman Absente Présente (pathognomonique)

Linia Hampton Présente Absente

Remarque Ne pas confondre avec Attention, le TOGD n’est plus utilisé pour faire le dg positif et DD
de l’ulcère ou cancer de l’estomac à faire gastroscopie
diverticule qui est rare dans
l’estomac

Linite gastrique — rétrécissement

étendu et circonférentiel de la
Images lumière
Opacifié de façon rapide par le
baryte

Les deux, niches bénignes

d’ulcère gastrique

Polype gastrique
 Cancer gastrique

Cancer gastrique — forme schirreuse

= facile de rater en TOGD

Lacune à base large de forme végétante

Niche ulcéreuse avec convergence de plis lisses et réguliers
● Hernie hiatale
○ L'ascension d'une partie de l'estomac dans le thorax au-dessus du diaphragme (vu en TOGD)

Par glissement Par roulement/para-œsophagienne Mixte

Cardia déplacé dans la cavité thoracique Cardia reste en place mais une portion
= ascension du cardia → prédisposition para œsophagienne, cardia sous-
Généralités
pour un reflux diaphragmatique, dans la cavité thoracique
gastro-œsophagien → risque volvulus gastrique

Images
L’intestin grêle → anal

L’entérographie ou l’entéroclysme (après administration du PC

oral) est réalisé

Les seules vraies indications sont la recherche d’une sténose grêle

Le tumeurs grêles sont un e indication de entéro-CT ou entero-

IRM

Si on a un doute sur une perforation digestive on fait jamais un lavement

baryté (risque de péritonite chimique) → on peut faire un lavement aux
hydrosolubles !!!!

Quelles sont les questions auxquelles l’imagerie doit répondre dans l’occlusion
intestinale (scanner ++)
1. Affirmer l’occlusion !!
2. Organique/fonctionnel (dynamique)
3. Grêle (plus souvent bride) /Côlon (plus souvent cancer)
4. Étiologie
5. Signes de gravité (important car si présents → opération urgente)

Étiologies organiques de l’occlusion intestinale

carcinomatoses péritonéale, ileus biliaire,
sténose ischémique, postradique, inflammatoire,
tumeur du grêle, cancer colique
tuberculose ileocecale,
hematoma intramural,
fécalome, volvulus, diverticulite, invagination intestinale, bride intrapéritonéale, élargissement herniaire ou éventration
compression extrinseque

Entéro-IRM
Préparation : IRM réalisée après administration, voie orale, d’eau mélangé
a un produit de contraste hyperosmolaire

La lumière entérale a un contenu fluide en hypersignal T2, hyposignal T1

Choses qu’on peut voir

- Amplitude des maladies inflammatoires : épaississement
pariétal,fistules
- Complications de maladies inflammatoires intestinales (dont
Crohn): abcès, sténose
 ● Les occlusions intestinales
Si la radiographie conventionnelle montre des niveaux hydroaériques ; on continue avec une autre technique d’imagerie ;
échographie ou scanner. La limite entre le fluide et l’air doit être horizontal pour pouvoir affirmer la présence d’un niveau
hydroaérique. Mise en évidence des NHA sur un cliché debout de face.
Niveau hydroaérique : orthostatisme
○ Arrêt du déplacement des matières et des gaz dans une partie de l'intestin, par une cause mécanique
(obstruction, strangulation), fonctionnelle ou mixte
■ 20% des douleurs abdominales aiguës de l’adulte, F>H, >50 ans
○ Si ASP en cliché debout de face montre des NHA, on continue avec le scanner injecté ++ ou
l’échographie
○ Selon l’aspect et la localisation, on peut avoir
■ Occlusion grêlique ++ : NHA nombreux, centraux et plus larges que hauts,
plissementcirconférentiel fin, absence de gaz colique (étiologie ++: strangulation sur
bride)
■ Occlusion colique : NHA périphériques plus hauts que larges, haustrations coliques
noncirconférentielles (étiologie ++: cancer), orienté plutôt en sens crânio-caudal
à De toute facon on doit completer les examens d’imagerie avec un scanner injecté (diffèrent
de la perforation digestive ou, pour confirmer un pneumopéritoine le scanner non-injecte est
suffisant)
○ Les deux types d’iléus
■ Mécanique : composante liquidienne >> composante aérique
● Strangulation (sur brides ++), obstacles (endoluminale, pariétale, IIA, péritonéale, iléus)
■ Dynamique : composante aérique >> composante liquidienne
● Pas d’obstacles : postopératoire, péritonite, neurologique, métabolique, médicamenteuse
○ Les questions auxquelles doit répondre l’imagerie dans l’occlusion intestinales : le scanner est le mieux
adapté
■ Affirmer l’occlusion
■ Organique/fonctionnelle (dynamique)
■ Grêle (plus souvent bride) /colon (plus souvent cancer)
■ Etiologie
■ Signes de gravité à opération d’urgence
○ Les signes de gravité
■ Pneumopéritoine: perforation
■ Modifications pariétales: “closed loop” sign (occlusion avec strangulation), diastase cecale,
défaut de prise de contraste, pneumatose pariétale (clartés aériques dans la paroi intestinale)
■ Aéroportie
■ Épanchement intraperitoneal
■ Péritonite (prise de contraste des feuillets du péritoine)

Radiographie (ASP)

NHA avec limite horizontale entre fluide et air

Occlusion intestinale avec pneumopéritoine massif Malade debout

Plus large que haut donc grêle
 Scanner

Diagnostic positif
- Occlusion grélique: distension segmentaire ou
diffuse, > 2.5-3 cm
- Occlusion colique: distension dans la zone
transitionnelle séparant le côlon distendu d’amont
(côlon vide en aval), >6 cm

Diagnostic du siège: recherche du site de la jonction anse

plate → anse dilatée en suivant le tube digestif dans sa
totalité

Figure 16: TDM sur une coupe axiale C+

NHA sont reconnaissables sous la forme d'une ligne
parfaitement horizontale (flèches) limitant en haut des
clartés aériques, et en bas des densités hydriques. On
observe par ailleurs que les anses grêles sont dilatées et
pleines de liquide
Échographie

Anses grêles distendues avec du liquide

Note: diagnostic se fait sur ASP ou scanner

NHA centraux avec importante distension aérique en rapport avec

une occlusion du grêle sur bride

Pneumatose pariétale, complication

 Diastase cecale (risque de translocation bactérienne)

Occlusion colique

“Closed loop” sign (occlusion avec strangulation)

 ● Maladie de Crohn (MC)
○ L’une des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) avec la rectocolite hémorragique. Elle
est liée à une hyperactivité du système immunitaire digestif
■ Peut toucher toute partie de l'appareil digestif (de la bouche à l'anus) mais surtout l’iléon terminal
○ Complications: fistules, abcès, placards fibrotiques dans le mésentère, association pathologique avec la
cholangite sclérosante
Entérographie

String sign: sténose

Plis augmentés de taille (oedème)

Ulcères aphteux muqueux ou transmuraux

DD avec cancer du côlon: localisation unique d’un

“trognon de pomme”

Scanner

Épaississement circonférentiel des parois du grêle

et/ou côlon (VN: 3-4mm)
- +/- stratification pariétale peut être présente
(inflammation aiguë) ou non (fibroses)

Comb sign ou signe du peigne: dilatation des vaisseaux

droits au sein d'un mésentère élargi par la prolifération
fibro graisseuse et hyperhémie pariétale

Alternance des segments

- Sténoses avec dilatation du grêle en amont
- Segments sains avec segments malades (“skip
lesions”)

Rehaussement marqué de la paroi après injection de PC

Iléite terminale dans la MC (en haut à gauche ++)

IRM

Épaississement circonférentiel des parois du grêle

et/ou côlon (VN: 3-4mm)
- +/- stratification pariétale peut être présente
(inflammation aiguë) ou non (fibroses)

Comb sign ou signe du peigne: dilatation des vaisseaux

droits au sein d'un mésentère élargi par la prolifération
fibro graisseuse et hyperhémie pariétale

Alternance des segments

- Sténoses avec dilatation du grêle en amont
- Segments sains avec segments malades (“skip
lesions”)

Restriction de la diffusion

Rehaussement marqué de la paroi après injection de PC

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

72
 Patient de 28 ans ayant une maladie de Crohn connue,
hospitalisé pour douleur de la fosse iliaque droite.

L'IRM en coupe axiale au niveau de la dernière anse

iléale (flèche), effectuée avec une séquence pondérée en
T1 en saturation de graisse, après injection de
gadolinium, montre un rehaussement marqué (tête de
flèche) de la couche interne de la paroi de la dernière
anse en faveur d'une récidive de la maladie de Crohn

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

73
 Scanner abdominopelvien chez une patiente de 35 ans ayant une maladie de Crohn connue, hospitalisée pour douleur
fébrile de la fosse iliaque droite.
(A) La coupe axiale après injection de produit de contraste iodé montre un épaississement circonférentiel des
parois de la dernière anse iléale (tête de flèche) associée à un abcès mésentérique (collection liquidienne
entourée d'une paroi rehaussée : flèche).
(B) La reconstruction coronale montre une inflammation marquée du côlon droit (tête de flèche) associée à une
fistule (petites flèches) et à un abcès mésentérique (grande flèche)

IRM avec le signe de Combs

TDM abdominale avec injection de produit de contraste

chez un jeune patient ayant une atteinte inflammatoire
colique (maladie de Crohn) montrant un épaississement
et une prise de contraste de la paroi colique (tête de
flèche) et une infiltration de la graisse périphérique
(flèches)

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

74
Colon : si forte suspicion de cancer du côlon à colonoscopie et non pas un lavement baryté.
Le lavement baryté peut être une option diagnostique si on cherche des localisations tumorales multiples et on ne
peut pas passer avec l’endoscope la tumeur la plus distale
Recherche d’une fuite en post opératoire
Cancer colique : image en « apple core » = trognon de pomme
Diverticulose du côlon
○ Les diverticules prédominent largement sur le côlon sigmoïde mais peuvent siéger sur l'ensemble du
côlon
■ On appelle diverticulose colique, la présence de diverticules (souvent nombreux) sans aucune
symptomatologie clinique
○ Clinique: douleurs au niveau de la fosse iliaque gauche accompagné de fièvre
○ Complications: diverticulite, abcès périsigmoïdien ou à distance (collection avec prise de contraste
périphérique), fistulisation, thrombose veineuse septique, perforation (pneumo péritoine), péritonite
(épanchement intrapéritonéal et prise de contraste péritonéale)
Échographie

≈appendicite
- Parois plus épaisses du côlon
- Graisse péricolique qui est hyperéchogène

DD: appendicite/appendice (≈forme)

Diverticulite aiguë du côlon

Entérographie

Images d’addition arrondies appendues aux parois

coliques

Diverticules du côlon

Fig.1
Scanner

Signes positifs
- Diverticules pariétaux
- Épaississement des parois coliques
- Densification de la graisse péricolique par
infiltration

Fluide péricolique

Formation d’abcès

+/- signes de perforation

avec présence d’air extra Diverticulite non compliquée. Scanner au temps portal
digestif(pneumopéritoine) après injection intraveineuse de produit de contraste iodé.
La paroi du côlon est épaissie. Il existe plusieurs
diverticules (flèches fines). L'infiltration de la graisse péri
sigmoïdienne prédomine autour du diverticuleantérieur (tête
de flèche)
 Sigmoid diverticulosis in two asymptomatic patients. The
fecalith-filled diverticula are recognized as strongly
reflective, round structures casting an acoustic shadow
and localized at the outer contour of the empty sigmoid.
The thin wall of the diverticulum, consisting of mucosa
only, is not separately visible

Fig. 3 Diverticulite compliquée d'un abcès. Scanner au

temps portal après injection de produit de contraste iodé.
Important épaississement de la paroi sigmoïdienne avec
infiltration de la graisse péri sigmoïdienne avec collection
extradigestive à gauche du sigmoïde, correspondant à un
Fig.2 Diverticulite compliquée d'une perforation. Scanner abcès (étoile)
au temps portal après injection de produit de contraste
iodé. La paroi du côlon sigmoïde est très épaissie (étoile).
Il existe une infiltration de la graisse péri sigmoïdienne en
avant de celui-ci (flèches fines). La présence d'air en
dehors du tube digestif (flèche) traduit la perforation de ce
dernier
 ● Tumeurs du côlon
○ Si suspicion forte de cancer du côlon, on fait une coloscopie avec un lavement baryté
■ Le lavement baryté peut être une option diagnostique si on cherche des localisations tumorales
multiples et on peut pas passer avec l’endoscope la tumeur la plus distale
■ Recherche d’une fistule postopératoire
Radiographie (entérographie)

Sténose irrégulière avec signe de l’apple core ou

trognon de pomme
- Perte du plissement muqueux
- Image d’arrêt tumorale si sténose très serrée
- Image en trognon de pomme

Signe de l’apple core

Scanner

ADC colique circonférentiel à allure végétante

Signe de l’apple core Signe de l’apple core

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)
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 Fig. 1 TDM après injection d'une tumeur sténosante du
côlon transverse (flèches). La coupe objective un net
épaississement pariétal circonférentiel siège d'une prise
Signe de l’apple core de contraste de la paroi à l'origine d'une sténose de la
lumière du côlon transverse avec stase liquidienne en
amont (*)

Phase portale C+ Phase portale C+

Laureen Antenor-Habazac, Imagistica (2020)

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