Obstétrique physiologique / Cours 5eme Année Fac Médecine /Conakry 2015-2016/ Pr M.

Diouldé BALDE

Faculté de Médecine, Pharmacie et Odonto Stomatologie CONAKRY

OBSTETRIQUE PHYSIOLOGIQUE
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Cours dispensés par Pr. M. Diouldé BALDE, Dr.Ousmane BALDE
2.2. LA PRESENTATION DU SIEGE :

Plan:
Définition
Etiologie
Variété
Diagnostic
Etude de l'accouchement
Conduite à tenir
Pronostic
Conclusion

INTRODUCTION
La présentation du siège est une présentation eutocique mais qui requiert une surveillance plus
intense que dans la présentation du sommet.

2.2.1. DEFINITION :

C'est une présentation de l'extrémité pelvienne du fœtus. Sa fréquence est en moyenne de 3,5%.
On distingue 2 modalités :

 le siège "complet, lorsque les membres inférieurs sont repliés au niveau des fesses, en
"tailleur" , c’est à dire les cuisses sont fléchies au niveau des hanches et les jambes au niveau des
genoux
 le siège "décomplété"
-"mode des fesses. Quand les jambes sont relevées le long du corps offrant comme contact vers le
bas que les fesses, les cuisses sont donc fléchies au niveau des hanches et les jambes en extension

-"mode des pieds" quand les jambes sont en extension complète vers le bas.

FIGURE : SIEGE "COMPLET"

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FIGURE : SIEGE DECOMPLETE mode des fesses

FIGURE : SIEGE DECOMPLETE mode des pieds

2.2.2. ETIOLOGIE

Elle est liée soit à la forme de l'utérus soit à l'inadaptation entre mobile et cavité utérine .Les
principales causes citées sont :
-l'hypotrophie utérine chez certaines primipares, l’hypotonicité utérine chez certaines multipares
les quantités extrêmes de liquide amniotique (Oligohydramnios et Poly hydramnios), la
prématurité, la mort in utero, les malformations fœtales telle que l'hydrocéphalie, la brièveté du
cordon, les malformations utérines (utérus bicorne , didelphe), les tumeurs prævia ,le myome
utérin endocavitaire.

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2.2.3. VARIETES DE POSITION : Sacro - iliaque gauche antérieur SIGA, SIDP, SIDA, SIGP.
2.2.4. DIAGNOSTIC

 ETUDE CLINIQUE
Pendant la grossesse
-Palpation : absence de la forme arrondie et dure de la tête au dessus du détroit supérieur de la
tête. La tête se situe vers le fond utérin. Elle est séparée du dos par le sillon du cou.
-Auscultation : Les BCF sont perçus en dehors et au dessus de l'ombilic.

Pendant le travail : A dilatation avancée, le doigt perçoit le sillon inter fessier, le coccyx, parfois
les pieds.

Diagnostic différentiel : La présentation de la face (fesses confondues avec les joues, Anus avec
la bouche) et la grosse bosse dans une présentation du front.

 EXPLORATION : Echographie

 Bassin osseux : Il est actuellement admis dans les pays occidentaux que toute patiente
dont l'enfant est en siège au 9ème mois doit avoir une appréciation radiographique de son
bassin, soit par radiopelvimétrie, soit par scanno-pelvimétrie (moins irradiante), soit par Imagerie par
résonance magnétique( IRM) :

L'indice de Magnin (diamètre transverse médian + diamètre promonto-rétro-pubien) doit être

supérieur ou égal à 23 cm avec des dimensions considérées comme normales dans les 2 axes.
Pour certains auteurs, un diamètre bisciatique ou bi-ischiatique inférieur à 9 cm est une
indication de césarienne prophylactique.

2.2.5. ETUDE DE L'ACCOUCHEMENT

2.2.5.1. Phénomènes mécaniques :
L’accouchement se déroule en 3 phases : l'accouchement du siège puis celui de l'épaule et enfin la
tête dernière.
a)Siège : l'engagement se fait par le diamètre bi- trochantérien qui s'oriente vers le diamètre
oblique. La descente s'effectue en même temps que la rotation. Dans le dégagement, c'est d'abord
la hanche antérieure qui se cale sous la symphyse, Puis suit la hanche postérieure. Le
dégagement du siège est plus difficile dans le siège décomplété.
b) Epaules : elles se dégagent en transverse.
c) Tête : Dans le dégagement, le sous - occiput s'appuie sous la symphyse. La face, le front et le
crâne apparaissent successivement.
2.2.5.2. Phénomènes plastiques :

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La bosse sero - sanguine siège sur les fesses et les talons du pied.
2.2.6 LES COMPLICATIONS AU COURS DU TRAVAIL
Les dystocies au cours du travail dans la présentation interviennent souvent suite
.au mauvais diagnostic au cours du travail
.aux manœuvres inadéquats
C’est surtout dans la période d’expulsion qu’il faut redouter les complications qui peuvent être :

2.2.6.1. Le relèvement des bras : Le relèvement des bras est peu fréquent dans l'accouchement
spontané. Son origine est :

 souvent iatrogène : efforts expulsifs trop précoces, expression abdominale intempestive,

traction sur le fœtus, précipitation dans les manœuvres d'extraction.
 mais il est quelquefois lié à une disproportion fœto-pelvienne méconnue.

La tête fœtale encadrée des 2 membres supérieurs ne peut poursuivre sa descente. Il faudra
abaisser un bras puis l'autre pour pouvoir terminer l'accouchement.
2.2.6.2. La rétention de la tête dernière .2 variantes :
a)au dessus du détroit supérieur. Elle peut être due :

 à une disproportion fœto-pelvienne par excès de volume de la tête ou rétrécissement

pelvien méconnu.
 à une déflexion de la tête liée à une rotation du dos en arrière (figure 3). La tête se défléchit
et le menton s'accroche au bord supérieur de la symphyse, l'accouchement de la tête
dernière est alors impossible.
b) dans l’excavation pelvienne: Elle est consécutive à :

 à un rétrécissement du détroit moyen

 à une dystocie des parties molles avec accouchement trop rapide ou releveurs trop
toniques.
2.2.6.3 procidences du cordon.

2.2.6.4 ruptures précoces ou prématurées des membranes

2.2.6.5issues d’un membre inférieur à travers une dilatation cervicale incomplète.
2.2.6.6. La déflexion de la tête fœtale : Le degré de flexion de la tête doit être apprécié par une
radiographie du contenu utérin ou par échographie. La tête est soit bien fléchie, soit en position
intermédiaire (axe des cervicales dans le prolongement de l'axe dorsal) ou défléchie. La déflexion
primitive de la tête constitue une indication de césarienne prophylactique.

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2.2.7. CONDUITE A TENIR :

La présentation du siège est à priori eutocique.

2.2.7.1. La surveillance et l’abstention

Elles restent la CAT la plus fréquente. Pour cela, il importe de connaître le mécanisme
d'accouchement par le siège .Dans les conditions normales le dos tourne en avant suivi du
dégagement de l’épaule puis de celui de la tête en flexion.

Par contre il faut intervenir dès que le dos tourne en arrière entraînant très souvent la rétention
de la tête défléchie au niveau du détroit supérieur (Rétention de la tête dernière).
2.2.7.2. Les manœuvres

Elles ne sont utilisées que dans les dernières phases de l'accouchement.

a)- Manœuvre de Bracht : laisser le travail évoluer jusqu'à l'apparition des épaules. Lorsque les
omoplates fœtales apparaissent à la vulve, saisir les cuisses du fœtus. On relève alors lentement
et sans brutalité le tronc vers le haut en exerçant une traction modérée on rabat le dos de l’enfant
sur le ventre de la mère. La nuque pivote ainsi autour la symphyse et permet le dégagement de la
face et du reste de la tête.

b)- Manœuvre de Mauriceau

Elle ne se conçoit que sur une tête dite engagée.

L ’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui introduit 2 doigts dans la bouche
jusqu’à la base de la langue. Par un mouvement de flexion des doigts, on fléchit le pôle
céphalique fœtal en amenant, sans violence, le menton sur l’appendice xiphoïde L’autre main
exerce, une traction synchrone sur les épaules fœtales

2.2.7.3. L'intervention chirurgicale.

a. Les indications chirurgicales dans nos pays portent sur les cas suivants :

 du coté maternel : rétrécissement du bassin, disproportion céphalo-pelvienne, Utérus

cicatriciel, Placenta prævia, primipare âgée (> 29ans).Indications relatives : antécédents de
stérilité, antécédents de dystocie

 du côté fœtal : persistance d'une souffrance fœtale surtout dans les phases précoces de
l'accouchement, déflexion primitive de la tête, gros fœtus (macrosomie fœtale Poids fœtale
> 4 000 g) .Indication relative : Grande prématurité
 Pour beaucoup d'auteurs l'association utérus cicatriciel-siège est une indication de
césarienne itérative. Pour d’autres, l’indication opératoire n’est retenue qu’en cas de cicatrice
utérine fortement douteuse (corporéale ou suites septiques).

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b. De nombreux obstétriciens des pays occidentaux préfèrent d’emblée la césarienne préventive devant
une présentation du siège à cause du risque fœtal (traumatisme, hypoxie cérébrale). Cette
attitude ne se justifie pas en Afrique.
2.2.8-PRONOSTIC :
2.2.8.1. Pronostic maternel :
Le pronostic est bon. On observe parfois des traumatismes au niveau des parties molles.
2.2.8.2. Pronostic fœtal : Les mauvaises manœuvres obstétricales peuvent entraîner :
- des lésions des os telles que les fractures de la clavicule, du bras (dans les tentatives
d’abaissement du bras relevé) ou des membres inférieurs (fémur, …)
- des lésions des parties molles
- des lésions des nerfs telle que l’élongation du plexus brachial.
-des lésions d’organes abdominaux
-des fractures de la nuque.
A cela s ‘ajoute l’asphyxie fœtale pouvant résulter d’une procidence du cordon, d’une
compression du cordon, d’un décollement du placenta ou d’une rétention de la tête.
Le pronostic fœtal est donc réservé surtout dans les complications au cours du travail.
2.2.9- CONCLUSION
Une bonne connaissance du mécanisme de l'accouchement dans la présentation du siège permet
l'évolution de la plupart des cas vers une issue normale.

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2.3. POSITIONS TRANSVERSE ET OBLIQUE
PLAN
Définition
Etiologie
Variété
Diagnostic
Etude de l'accouchement
Epaule négligée
Conduite à tenir
Pronostic
Conclusions
INTRODUCTION

La position transversale ou oblique est une position dystocique du fœtus. Son dépistage précoce
permet de réduire le risque fœto-maternel.

2.3. 1.DEFINITION :
Le fœtus se trouve en position transverse ou oblique par rapport à l'axe longitudinale de
l'abdomen. Le détroit supérieur du bassin reste inoccupé par la tête ou le siège. L'acromion au
niveau de l’épaule est le point de repère. Sa fréquence est de 0,3 à 0,5%.

2.3. 2.ETIOLOGIE :

1. Grande multipares : Les femmes avec quatre accouchements ou plus ont une incidence de dix
fois de position transverse comparée aux femmes nullipares
2. Prématurité.
3. Placenta Prævia
4. Malformations du l'utérus
5. Poly hydramnios
6. Bassin rétréci

2.3. 3.VARIETES DE POSITION

On distingue les variétés dorso - antérieures et les dorso- postérieures :
-Epaule droite en dorso antérieure, dorso postérieure.
-Epaule gauche en dorso antérieure, dorso postérieure

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2.3. 4.DIAGNOSTIC
 ETUDE CLINIQUE
Palpation ; L'abdomen est exceptionnellement large, tandis que le fond utérin est seulement
légèrement au-dessus de l'ombilic. L'axe de l'utérus est en sens transverse ou oblique Aucun
pole fœtal n'est détecté dans le fond utérin. La tête « ballot able » est trouvée dans une fosse
iliaque et le siège dans l'autre fosse iliaque. En même temps, la position du dos est aisément
identifiée. Quand le dos est antérieur

BCF : en dessous de l'ombilic

FIGURE : Palpation Position transverse

Toucher vaginal:

a)au cours de la grossesse : excavation vide

b) pendant le. Quand la dilatation est encore avancée, l'omoplate et la clavicule sont perçues.
La position du travail : Après la rupture des membranes, on perçoit le moignon de l'épaule et le
creux axillaire indique le côté de la mère vers laquelle l'épaule est dirigée. Plus tard dans le
travail, l'épaule deviendra étroitement coincée dans le canal pelvien, et une main et un bras
descendent fréquemment dans le vagin et par la vulve

 EXPLORATION : Echographie, rarement nécessaire puisque le diagnostic s’établi

aisément à la palpation.
2.3. 5.MARCHE DE L'ACCOUCHEMENT :

L’accouchement spontané d'un enfant de poids normal est impossible avec une position
transverse persistante. Après que la rupture des membranes, si le travail continue, l'épaule fœtale
s’enfonce obligatoirement dans le bassin, et le bras correspondant descend fréquemment Après
une certaine descente, l'épaule est arrêtée par les bordures de l’entrée pelvienne, avec la tête
fœtale dans une fosse iliaque et la siège dans l'autre. Il s’en suit une intensification des
contractions utérines .Dans la plupart des cas, l'accouchement évolue donc vers un tableau
d'épaule négligée avecprogressivement le développement de la pré-rupture utérine puis de la

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rupture utérine et mort fœtale et finalement la mort maternelle si le sauvetage chirurgical n’est
pas fait immédiatement.

Par voie basse, une issue spontanée est extrêmement rare. Si le fœtus est tout à fait petit
(habituellement moins de 800 g) et le bassin est grand, l’accouchement spontané est possible en
dépit de la persistance de position anormale. Le foetus est comprimé avec la tête forcée contre
l'abdomen. L’accouchement par conduplication corpore est possible surtout chez les
prématurés et mort-nés, c'est à dire le fœtus est plié en deux.

2.3. 6.CONDUITE A TENIR

-pendant la grossesse : certains obstétriciens peuvent tenter une version externe pour
transformer la position transverse en présentation podalique ou rarement céphalique .Le taux
d’échec est très élevé et les risques fœtaux sont importants.

-pendant le travail
a) parturiente reçue avant la dilatation complète : césarienne
b) parturiente reçue à dilatation complète :

-dans la plupart des cas, faire une césarienne. Déceler à temps les signes de pré – rupture surtout
au niveau des parturientes reçues tardivement ou référées des centres de santé.

- dans certains cas on peut tenter une version interne si le fœtus n'est pas gros et le bassin non
rétréci et s’il s’agit d’un mort-né : Il s'agit de transformer la position transverse en présentation
du siège, ensuite faire l'extraction par voie basse en tirant les membres inférieurs et procéder
aux manœuvres de BRACHT et de MAURICEAU.

- antibiothérapie dans les risques infectieux

2.3. 7.PRONOSTIC :

Maternel : Il est réservé, vu le risque important de rupture utérine ( Mort maternelle) et

d'infection amniotique (dans les ruptures prématurée ou précoce des membranes / travail
prolongé).

Fœtal: Le pronostic est sombre. Risque de procidence du cordon .Le fétus succombe souvent si la
césarienne n'est pas réalisée assez tôt.

2.3. 8. CONCLUSION :

La position transverse présente des risques élevés pour la mère et le fœtus, ceci justifie la
césarienne dans la quasi totalité des cas.

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GROSSESSE GEMELLAIRE

PLAN
INTRODUCTION
1. DEFINITION
2. VARIETE
3. ETIOLOGIE
4. ETUDE CLINIQUE
5. MARCHE DE L'ACCOUCHEMENT
6. CONDUITE A TENIR
7. COMPLICATIONS.
8. PRONOSTIC
CONCLUSION

Les grossesses gémellaires constituent des grossesses à risque exigeant un suivi intense au cours
de la grossesse.
1. DEFINITION : C'est le développement simultané de 2 embryons dans la cavité utérine.
Environ 1,1% des grossesses. Dans certaines régions du Nigeria : 5%.

2. VARIETES : On distingue la grossesse uni ovulaire ou monozygote et la grossesse bi ovulaire

ou dizygote avec en moyenne 2 grossesses uniovulaires pour 8 grossesses bi-ovulaires

2.1. La grossesse uni ovulaire ou monozygote.

 1 seul ovule fécondé par 1 seul ovule et la division en 2 embryons se fait très tôt au
cours de l’embryogenèse. Ainsi les 2 fétus ont le même patrimoine génétique ("vrais jumeaux",
toujours de même sexe). Le placenta est commun.
 Du point de vue membranes, nous avons souvent une grossesse monochoriale di
amniotique (1 chorion et 2 amnios) .Dans de rare cas le sac membraneux est commun aux 2
jumeaux : grossesse monochoriale mono amniotique (1 chorion et 1 amnios)
2.2. La grossesse bi ovulaire ou dizygote
 2 ovules distincts sont fécondés par 2 spermatozoïdes différents. Donc chaque fœtus a sa
particularité génétique (« faux jumeaux »). Les 2 jumeaux peuvent être de sexes différents. Les 2
placentas sont distingues même s’ils apparaissent unis.
 La grossesse est toujours bi choriale et di-amniotique avec donc 2 sac membraneux.
3. ETIOLOGIE: Surtout le facteur héréditaire et la fécondation in vitro dans le cadre de la
procréation médicalement assistée.
4. ETUDE CLINIQUE :
Le diagnostic n'est pas toujours aisé. Il faut penser à la grossesse gémellaire.
Interrogatoire : Signes subjectifs plus marqués.
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Inspection : Gros volume utérine dépassant les chiffres moyens correspondant à l'âge de la
grossesse.
Palpation : 4 pôles fœtaux dont 2 de mêmes noms. Rendu parfois difficile avec l'hydramnios
Toucher : au cours de la grossesse la palpation d'un pôle fœtal dans l'excavation et 1 autre
identique au fond utérin.
BCF: Plusieurs foyers de rythme différent audibles.
Diagnostic par aclinique: Echographie et rarement la radiographie (sur indication vital)
DD : Tumeur et grossesse, gros utérus
5. ACCOUCHEMENT : 4 Etapes:
Accouchement 1er jumeau, Intervalle, Accouchement 2ème jumeau, Délivrance
a)- Accouchement du 1er jumeau : normal si la présentation est celle du sommet. Il faut s'abstenir
de toute intervention.
b)- Temps d'intervalle entre 15 à 30 minutes. Eventuellement la rupture de la 2 ème poche des
eaux après vérification de la présentation du 2ème jumeau.
c)- Accouchement du 2eme jumeau
d)- Délivrance : souvent sanglante. C'est la période la plus dangereuse pour la mère.

6. CONDUITE A TENIR :
 Au cours du travail s'assurer que les présentations ne sont pas vicieuses. D'ailleurs les enfants
sont souvent de petit poids (environ 2000g).
 Adopter une attitude "interventionniste" devant une présentation vicieuse.
 Après la naissance du 1er jumeau, vérifier la position du 2 ème jumeau. Eviter la procidence
du cordon. Eventuellement tentative de version interne pour le 2 ème jumeau de petit poids en
position vicieuse ( !).
 Indication de césarienne : position transverse du 1 er jumeau, Souffrance fœtale, placenta
prævia, utérus cicatriciel, malformation fœtale, éventuellement siège du 1er jumeau.
 Après la délivrance, prévenir les fortes hémorragies et l'atonie utérine par la vérification
de l'intégrité du ou des placentas, l'administration d'utéro-tonique et le massage utérin.
7. COMPLICATIONS
7.1. Maternelles : vomissements gravidiques intenses, toxémie gravidique tardive, décollement
prématuré du placenta, rupture prématurée des membranes, procidence du cordon, enroulement
des cordons, accrochage des pôles fœtaux, hémorragie de la délivrance
7.2. Fœtales : Prématurité, syndrome du 2ème jumeau (jumeau transfuseur), taux plus élevé de
malformation.

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8. PRONOSTIC
a) maternel : le pronostic est bon.
b) fœtal: Assez bien mais la mortalité fœtale est plus élevée que dans les grossesses uniques.

9. CONCLUSION :
La G.G. pose des problèmes de diagnostic et requiert une surveillance intense au cours du
travail.

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