Questionnaire rédigé par le Ministère du Travail – version du 26 novembre 2018
Cette version se substitue à toute version antérieure, qui ne doit plus être utilisée
Questionnaire de recueil des données à l’entrée des participants
dans une opération cofinancée par le Fonds social européen ou
par l’Initiative pour l’emploi des jeunes
Madame, Monsieur,
Vous participez à une action cofinancée par le Fonds social européen (FSE) ou l’Initiative pour l’Emploi des
Jeunes (IEJ). Le FSE et l’IEJ sont des instruments de l’Union européenne pour promouvoir l’emploi, la
formation professionnelle et l’inclusion sociale.
L’Union européenne et la France se sont engagées à évaluer l’efficacité des actions financées par l’argent
européen. Dans ce but, le règlement UE n°1303/2013 du Parlement européen et du Conseil du 17 décembre 2013
rend obligatoire la collecte de certaines données sur la situation de chacune des personnes qui participent à une
action.
Les données recueillies par ce questionnaire feront l’objet d’un traitement informatique destiné :
- A connaître l’évolution de votre situation personnelle entre le début et la fin de l’action,
- A évaluer l’utilisation de l’argent du Fonds social européen en France. Certains participants pourront être
recontactés dans le cadre d’enquêtes plus approfondies.
Si vous voulez participer à l’action, vous avez l’obligation de fournir les données demandées, sauf pour les
questions où il existe la possibilité de répondre « Ne souhaite pas répondre / ne sait pas ».
Nous vous prions de veiller à l’exactitude, à la précision et à la lisibilité de vos réponses.
Nous vous remercions de votre coopération.
Responsable du traitement :
Le Responsable du traitement des données collectées par ce questionnaire est la Délégation Générale à l’Emploi
et à la Formation Professionnelle (DGEFP), en tant qu’autorité de gestion des programmes opérationnels
nationaux du Fonds social européen (FSE) et de l’Initiative pour l’emploi des jeunes (IEJ) de 2014 à 2020.
Ministère du travail, DGEFP, sous-direction Europe et International, 14 avenue Duquesne, 75350 PARIS 07 SP.
Destinataires des données :
Les destinataires de vos données sont les organismes chargés de la gestion du FSE et de l’IEJ en France ainsi que
les autorités et services nationaux et européens chargés du contrôle de leur bonne utilisation.
Au sein de ces organismes et services, les agents ayant accès à vos données sont ceux qui ont besoin d’y avoir
accès pour accomplir les missions qui leur sont confiées.
Enregistrement et conservation des données :
Les données recueillies vont être enregistrées dans le système d’information « Ma démarche FSE » par
l’organisme mettant en œuvre l’action à laquelle vous participez.
Cet organisme a l’obligation de détruire ce questionnaire papier dès que les données qu’il contient auront été
saisies dans le système d’information « Ma démarche FSE ».
Les données enregistrées dans le système d’information « Ma démarche FSE » seront conservées jusqu’au 31
décembre 2033 conformément aux obligations de contrôle et de conservation des données imposées par les
règlements européens.
Vos droits :
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification concernant vos données. Pour l’exercer, veuillez contacter le
Délégué à la Protection des données : [email protected]
Si vous estimez, après avoir contacté le Délégué à la Protection des Données, que vos droits ne sont pas
respectés ou que le dispositif mis en œuvre n’est pas conforme aux règles de protection des données, vous
pouvez adresser une réclamation à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).
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Questionnaire rédigé par le Ministère du Travail – version du 26 novembre 2018
Cette version se substitue à toute version antérieure, qui ne doit plus être utilisée
Coordonnées du participant à l’entrée dans l’opération
NOM (en capitales) : …………….………………………………...……….………………………….
PRENOM (en capitales) : .……………….…………………………………….……………………….
Date de naissance : ………………… (jj/mm/année) Sexe : homme ☐ femme ☐
Commune de naissance (avec code postal, 99999 si à l’étranger) :
……………….……………….…………………………………………………………..………………
Adresse à l’entrée dans l’opération (n° et nom de rue) : …………..……………….…………….
Code postal : ………….…… Commune : ……………….……………….……………………….
Numéro de téléphone (mobile) : …………………………….…….
Numéro de téléphone (domicile) : ………………………………….
Courriel : …………………..……………….…………@.............................………..……………….
Date d’entrée dans l’opération : ………..……………..……….. [jj/mm/année, à renseigner par le porteur de projets]
Nom de l’opération : ……….……………….…………………………………………………………………...….
Question 1. Statut sur le marché du travail à l’entrée dans l’opération
Occupez-vous actuellement un emploi ? [Une seule réponse possible]
☐ 1a. Oui, un emploi de ☐1b. Oui, un emploi ☐ 1c. Oui, un emploi ☐1d. Oui, un emploi aidé
travailleur indépendant, chef durable (CDI ou CDD de temporaire (intérim, CDD (y compris IAE)
d’entreprise 6 mois ou +) de moins de 6 mois)
☐Non Si oui, passez directement à la question 2
1e. Si vous n’occupez pas d’emploi, êtes-vous en formation, en stage ou en école ?
☐Oui
☐Non
1f. Si vous n’occupez pas d’emploi, recherchez-vous actuellement activement un emploi ?
☐Oui 1g. Si oui, depuis combien de temps cherchez-vous ? : ……… (nombre de mois)
☐Non
Question 2. Quel est le plus haut niveau de diplôme atteint ou l’année d’études la plus
élevée à l’entrée dans l’opération ? [Une seule réponse possible]
☐2a. Inférieur à l’école primaire, vous n’êtes jamais allé à l’école
☐2b. Primaire, 6e, 5e, 4e, 3e (secondaire 1er cycle), Diplômé Brevet des collèges
☐2c. Baccalauréat général (L, ES, S, A à E), technologique (F, G, H, STG, STI …), bac Pro, CAP, BEP, seconde
professionnelle (technique cycle court), brevet professionnel (BP) ; enseignement post-secondaire non-supérieur
(capacité en droit, DAEU,…)
☐2d. DEUG, BTS, DUT, écoles d’infirmières, licence (L3), maîtrise, Grande école, école d’ingénieur, de commerce,
master (recherche ou professionnel) (M1, M2), DEA, DESS, doctorat,…
Question 3. Avez-vous une reconnaissance officielle d’un handicap (allocation,
pension ou carte d’invalidité…) ?
☐Oui
☐Non
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Questionnaire rédigé par le Ministère du Travail – version du 26 novembre 2018
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Question 4. Etes-vous allocataire de minima sociaux (RSA, allocation spécifique de
solidarité, allocation aux adultes handicapés…)?
☐Oui
☐Non
Question 5. Etes-vous sans domicile fixe ou confronté à l’exclusion de votre logement ?
☐Oui
☐Non
☐Ne souhaite pas répondre / ne sait pas
Question 6. Un de vos deux parents est-il né à l’étranger ?
☐Oui
☐Non
☐Ne souhaite pas répondre / ne sait pas
Signature obligatoire
