CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE BLIDA

HOPITAL DE FRANTZ FANON

SERVICE DE NEUROLOGIE

MALADIE DE PARKINSON

Pr Benmahjoub Mustapha
Dr LICHANI

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 MALADIE DE PARKINSON

I/ Définition :

La maladie de Parkinson (MP), décrite par James Parkinson en 1817, est une maladie
chronique, neuro dégénérative (perte progressive des neurones), liée à une lésion bilatérale
de la voie dopaminergique nigro-stiée, responsable de troubles moteurs progressifs :
mouvements ralentis, tremblement de repos, rigidité extrapyramidale.

II/ épidémiologie

 La prévalence est de 1/1000h, elle augmente avec l’âge pour devenir 1.5 à 2 %
au-delà de 65 ans.
 Age de début : généralement entre 58 - 60 ans.
 C’est une maladie ubiquitaire.
 Sexe – ratio = 2/1, un peu plus d’hommes que de femmes.
 Formes sporadiques les plus fréquentes 90%
 Formes familiales rares 10%

III/ hypothèses étiologiques :

- Plusieurs facteurs de risques sont impliqués :

a) Facteurs environnementaux.
 Toxique : MPTP (1-Méthyl 1-4 phényl 1-2-3-6 tétrahydropyridine)
 CO
 Manganèse
 Infectieux : virales, immunologiques
 Traumatisme
 Pesticides (agriculture et industrie chimique)
 Par contre le tabac semble avoir un rôle protecteur
b) Facteurs Génétiques.

Durant ces 30 dernières années des mutations génétiques ont été décrites et représentent
une proportion importante de patients atteints de maladie de Parkinson soient de
transmission autosomique dominante dans les gènes LRRK2, SNCA (alpha synucleine), VPS35
ou une transmission autosomique récessive PARKIN, PINK1 et DJ1. D’autres mutations dans

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d’autres gènes ont été aussi rapportées comme responsables de MP typique ou MP atypique
ATP13A2, DNAJC6, FBXO7, GBA, PLA2G6, SPG11, SYNJ1 et VPS13C.

 Ces différentes mutations génétiques sont des facteurs de risque et

constituent une prédisposition génétique.

 Autosomique récessive
Arbre généalogique d’une famille consanguine autosomique récessive

Les gènes dans la population algérienne :

Le gène Parkin, PARK2 sur le chromosome 6q25.2-q27. Code
pour une E3 ubiquitine ligase : Locus
Le gène Pink1 : PTEN-Induced Putative Kinase 1 : Locus PARK6
chromosome : 1p36-p12. Code pour une protéine
sérine/thréonine kinase mitochondriale située dans l'espace
inter membranaire.
Le gène Oncogène DJ1 : Locus PARK7. chromosome : 1p36.23.
DJ1 est une protéine cytoplasmique.
Le gène SYNJ1 : Locus PARK20 : chromosome 21q22.11. Code
pour la Synatojanin 1.
 Autosomique dominant :

Arbre généalogique d’une famille non consanguine autosomique dominante.

Les gènes les plus fréquents :
 Le gène leucine rich repeat kinase 2 : LRRK2 Locus PARK8
chromosome 12q12. Mutation G2019S du gène LRRK2
fréquent au maghreb
 Le gène SNCA (alpha synucleine), localisé sur le chromosome
4q22.1, fréquent en Europe

Ces formes familiales (génétiques) sont rares environ 10à 15%, par contre les formes
apparemment sporadiques sont les plus fréquentes environ 90%

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IV/ mécanisme de la mort cellulaire :

Cette perte des neurones dopaminergiques de la substantia-nigra est progressive et les

symptômes apparaissent lorsqu’on a une perte de neurones dopaminergiques supérieure de
50 à 70%.

a) Rôle du stress oxydatif :

Il existe une formation de radicaux libres, qui sont à l’origine de la mort des cellules
Ces radicaux libres par défaillance du système protecteur (super oxyde dismutase et
le glutathion peroxydase) vont entrainer la mort des cellules dopaminergiques.
b) Processus apoptotique :
La cellule programme sa propre mort.

V/ anatomo-pathologique :

Une dégénérescence des cellules pigmentées de la pars compacta du locus –Niger.

Aspect macroscopique du mésencéphale chez un sujet sain et un patient Parkinsonien

montrant la dépigmentation du locus Niger. On constate au niveau du locus Niger :

 Une dépigmentation
 Une perte neuronale massive
 La présence dans les neurones restants d’inclusions intra cytoplasmiques
éosinophiles appelées corps de Lewy.

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VI/ conception physiopathologique :

Les noyaux gris centraux jouent un rôle important dans le contrôle et l’élaboration des
actes moteurs, ils comprennent de chaque côté :

 Le striatum, composé du noyau caudé et du putamen

 Le pallidum (interne et externe)
 Le noyau subthalamique
 Le locus niger qui comprend deux parties : la pars compacta et la pars réticulata.

Le plus grand nombre de neurones dopaminergiques est localisé dans le mésencéphale.

La dopamine est synthétisée au niveau du locus Niger (pars compacta), stockée dans le
striatum (surtout putamen). C’est la déficience en L-Dopa qui est à l’origine de la maladie de
parkinson résultant du processus de mort progressive de neurones Dopaminergiques et
d’autre part apparition de manifestations cliniques.

*Organisation neuro chimique des NGC en situation non pathologique

De façon schématique, les NGC comportent un système d’entrée, un système de sortie et un

système de traitement de l’information :

 Système d’entrée dans les NGC : striatum constitué de neurones de projection

gabaergiques, reçoit des afférences glutamergiques, dopaminergiques,
sérotoninergiques, cholinergiques.
 Le système de sortie : le pallidum interne, le pallidum externe, la substantia nigra
pars réticulata et aussi la substantia Nigra (pars compacta).
 Système de traitement de l’information :
 Voie directe qui lorsqu’elle est activée lève le tonus inhibiteur des structures
de sortie et peut donc être considérée comme favorable à la réalisation d’un
acte moteur.
 Les voies indirectes, au contraire renforce ce tonus inhibiteur, et peut être
considérée comme défavorable à la réalisation d’un acte moteur.
 La dopamine joue un rôle clé à ce niveau.

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VII/ Sémiologie :

L’âge de début de la maladie le plus fréquent se situe généralement entre 58 et 60 ans.

On distingue :

 Les formes juvéniles avec un âge de début de la maladie avant 20 ans.

 Les formes précoces avec un âge de début de la maladie avant 50 ans.
 Les formes tardives avec un âge de début de la maladie après l’âge de 50 ans.

Le début est insidieux, progressif.

 Les premiers signes sont souvent peu évocateurs : (fatigabilité, crampes, douleurs
mal systématisées)
 Le diagnostic est clinique et ne justifie aucun examen complémentaire lorsque les
signes sont typiques.
 Les signes moteurs majeurs de la maladie.
 L’akinésie
 L’hypertonie de type extrapyramidale
 Le tremblement
1) Akinésie :
 Elle est définie comme une difficulté à initier le mouvement (initiative
motrice) et la rareté des mouvements automatiques et volontaires.
 Elle s’évalue en observant tous les mouvements du patient, notamment les
extrémités :

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  Mouvements de prono-supination alternatifs des mains
 Tapotement des doigts
 Taper rythmique du talon au sol
 C’est aussi la réduction des mouvements associés et automatiques :
 Mimique faciale
 Ballant du bras à la marche.
2) L’hypertonie extrapyramidale ou rigidité :
 Toujours retrouvée après une certaine durée d’évolution
 C’est une hypertonie dite plastique ou rigidité crantée
 Asymétrique au début, prédomine à l’extrémité distale ou siège le
tremblement
 Elle est rarement isolée
 Elle prédomine sur les muscles fléchisseurs
 Elle correspond à une augmentation du tonus musculaire et se traduit par
une résistance accrue ressentie par l’examinateur effectuant la mobilisation
du segment atteint. Cette résistance est homogène, continue évoquant celle
d’un tuyau de plomb, sauf si la coexistence d’un tremblement de repos la
fait céder par à-coups réalisant un phénomène de « roue dentée ».
 Elle est accentuée par le stress
 Disparait pendant le sommeil.

3) Tremblement :
 Souvent révélateur mais inconstant
 C’est un tremblement de repos
 De faible amplitude
 Lent (4 à 6 cycles/ secondes)
 Survenant pendant le relâchement musculaire
 Accentué par le stress, l’émotion et la fatigue
 Disparait pendant le sommeil et à l’effort
 Il est asymétrique au début, de siège distal surtout le membre supérieur

4) Autres signes associés :

 Reflexe naso-palpébral exagéré et inépuisable
 ROT souvent vifs
 Hyper sialorrhée, hypotension artérielle (signes végétatifs)
 Syndrome dépressif
 Syndrome démentiel concomitant très rare.
 Trouble du sommeil
 Effets secondaires liées au traitement

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Au cours de l’évolution de la maladie vont apparaitre les troubles de la posture et de la
coordination posture : Modification posturales résultent de l’hypertonie qui prédomine sur
les groupes musculaires fléchisseurs. Ainsi lors de la station debout on a :

 Tête et tronc sont inclinés en avant

 Épaule en ante position
 Avant-bras en demi-flexion et en pronation
 Les coudes légèrement écartés
 Les hanches et les genoux légèrement fléchis
 Troubles de la coordination posture
 Trouble de l’écriture : micrographie
 La parole est monotone avec une intensité faible et un débit irrégulier mais
elle reste en général audible
 Démarche festinante ou à petits pas.

 Les signes non moteurs (SNM) de la maladie :

 Troubles de l’odorat.
 Troubles du comportement en sommeil paradoxal.
 Troubles digestifs : gastro parésie, constipation.
 Troubles psychiatriques : anxiété, apathie.

Ces signes non moteurs peuvent précédés les signes moteurs de plusieurs années.

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Au terme de l’examen neurologique : nous distinguons deux formes de maladie de Parkinson

 La forme trémo-akinéto-rigide la plus fréquente 80%.

 Et la forme akinéto-rigide moins fréquente 20%.

VIII/ examens complémentaires :

Le diagnostic de la maladie de Parkinson repose sur l’examen clinique à la recherche de

signes moteurs caractéristiques que présente le malade. La bradykinésie, le tremblement de
repos, la rigidité, l’instabilité posturale et l’asymétrie des symptômes. Les examens
complémentaires ne sont pas contributifs et sont pratiqués en cas de doute : Imagerie
cérébrale notamment l’IRM cérébrale, bilan biologique …).

Un test à la L-Dopa suffira pour trancher entre une maladie de Parkinson et syndrome
parkinsonien.

IX/ diagnostic différentiel :

Autres causes de syndrome extrapyramidal, type parkinsonien : La démarche diagnostique

de maladie de Parkinson doit écarter les autres syndromes parkinsoniens qui sont :

A. Syndrome parkinsonien dû aux neuroleptiques :

D’installation progressive des troubles dans les semaines qui suivent la mise en route
du neuroleptique.

B. Parkinson plus ou syndromes parkinsoniens dégénératifs sporadiques :

1) Paralysie supra nucléaire progressive : maladie de Steele-Richardson-Olszewski :

 Rigidité axiale avec chutes fréquentes et précoces
 Paralysie de la verticalité du regard
 Syndrome pseudo-bulbaire avec trouble de la déglutition
 Détérioration des fonctions supérieures (syndrome frontal)
2) Atrophie multisystématisée :
 Une dysautonomie avec incontinence urinaire (associée à une dysfonction
érectile chez l’homme) ou hypotension orthostatique (HO) survenant dans les
3 minutes du lever avec chute de pression artérielle (PA) d’au moins 30 mm
Hg pour la systolique (PAS) ou de 15 mm Hg pour la diastolique (PAD). La
dysautonomie reste le pilier central pour le diagnostic, elle est quasi
constante au cours de l’évolution de la maladie,
 Un syndrome parkinsonien,
 Un syndrome cérébelleux,
 Un syndrome pyramidal.

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 3) Dégénérescence cortico basale :
 Syndrome parkinsonien asymétrique insensible à la L-Dopa
 Phénomène du membre étranger
 Apraxie idéomotrice
 Troubles de l’équilibre
4) Maladie des corps de Lewy :
 Syndrome confusionnel chronique avec fluctuation cognitives,
 Hallucinations visuelles ou auditives,
 Un syndrome parkinsonien puis s’installe rapidement un syndrome démentiel
de type cortical.

C. Syndromes parkinsoniens hérédo- dégénératifs :

1) Maladie de Wilson :

Tout syndrome parkinsonien survenant avant l’âge de 40 ans doit rechercher une maladie de
Wilson :

Affection héréditaire de transmission autosomique récessive, due à un trouble métabolique

conduisant à un dépôt excessif de cuivre dans les tissus.

 Manifestations neurologiques :
 Tremblement de repos, d’attitude ou d’action
 Mouvements choréiques ou athétosiques
 Akinésie
 Rigidité
 Des dystonies du visage, du tronc ou des membres
 atteinte hépatique : bilan hépatique perturbé
 atteinte oculaire : anneau vert péri-cornéen visible lors de
l’examen à la lampe à fente (anneau de Kayser Fleisher)
 baisse de la ceruloplasmine
 baisse de la cupremie
 augmentation de la cuprurie

Traitement chélateur de cuivre : D-penicillamine à vie.

2) maladie de Huntington :

Affection héréditaire de transmission autosomique dominante, le début de la maladie vers

l’âge de 40 ans marqué par une chorée, troubles psychiatriques et une cachexie.

D. Autres syndromes parkinsoniens :

Tout syndrome parkinsonien atypique et/ou ne répondant pas à la L-Dopa doit faire
rechercher :

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  Une tumeur cérébrale (frontale ou du 3eme ventricule)
 Hydrocéphalie à pression normale
 Des lacunes ischémiques au niveau du NGC.

Les autres causes de syndrome parkinsonien sont très rares :

 Séquelles d’intoxication par le monoxyde de carbone (CO), le manganèse, ou

le MPTP (Héroïnomanes)
 Séquelles d’encéphalite
 Séquelles post-traumatiques chez les boxeurs

X/ le traitement :

Le traitement de la maladie de Parkinson est un traitement symptomatique, il n’existe à

l’heure actuelle aucune thérapeutique capable de freiner de façon certaine la
dégénérescence chronique des neurones du locus Niger qui est à l’origine de la
symptomatologie.

A. Les moyens thérapeutiques :

Le traitement médical repose sur plusieurs molécules :
 La L-Dopa : traitement Dopaminergique
 Les agonistes dopaminergiques
 IMOB : inhibiteurs de la monoamine oxydase type B : selegiline, Rasagiline.
 Les anticholinergiques : Parkinane ou Artane.
 Antiglutamatergiques : Amantadine
 ICOMT : inhibiteurs de la chatecomethytransferase.
1. La L-Dopa est le précurseur de la dopamine, c’est le médicament le plus actif sur les
symptômes de la maladie de Parkinson. La L-Dopa traverse la barrière hémato-
méningée et pénètre dans le SNC lorsqu’elle est administrée par voie générale. Elle
est transformée en dopamine par la dopa-décarboxylase, présente dans le SNC mais
aussi dans de nombreux tissus périphériques. L’association à la L-Dopa d’un
inhibiteur spécifique de la dopa-décarboxylase périphérique carbidopa (Sinemet) ou
benserazide (modopar) permet :
 De diminuer les effets secondaires digestifs et cardiovasculaires dus à
la Dopamine circulante.
 De réduire les doses de L-Dopa nécessaire en augmentant la fraction
de L-Dopa disponible dans le cerveau.
 La L-Dopa : agit essentiellement sur l’akinésie et l’hypertonie
 Son efficacité est remarquable les premières années de traitement « lune de miel »
 Les effets indésirables tardifs de la L-Dopa sont :
 Troubles psychiques : syndrome confusionnel, hallucinations
 L’épuisement de l’effet thérapeutique et les troubles moteurs : mouvements
anormaux (dyskinésies et les dystonies) et les fluctuations d’efficacité (c’est

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 une irrégularité dans les effets du traitement survenant de façon progressive
ou brutale).
2. Les agonistes dopaminergiques :
 Ils agissent directement sur les récepteurs Dopaminergiques
 Bromocriptine
 Ropinirole
 Pergolide
 Pramipéxole
 Sont plus actifs sur l’akinésie et l’hypertonie que le tremblement
 Les effets indésirables :
 Troubles digestifs
 Hypotension artérielle orthostatique
 Episodes de somnolences diurnes et d’attaque de sommeil

Ils sont utilisés en association avec la L-Dopa afin de limiter les mouvements anormaux et
fluctuations d’efficacité journalières observées après un certain délai sous Dopa thérapie

3. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase type B :

SELEGELINE et RASAGILINE : Elle retarde le métabolisme de la Dopamine
4. Les anticholinergiques :
 Agissent en inhibant les récepteurs cholinergiques du striatum
 Sont actifs sur le tremblement et l’hypertonie

Leurs effets secondaires :

 Confusion et hallucinations surtout chez le sujet âgé

 Sécheresse de la bouche, constipation, rétention urinaire

5. Autres médicaments :

AMANTADINE (Mantadix) : C’est un anti glumatergique qui présente une faible activité
dopaminergique associée à une activité anticholinergique. Possède un effet limité sur les
dyskinésies. Ce médicament n’est utilisé que dans les formes peu invalidantes de façon
temporaires, avant que la Dopa thérapie ne s’avère nécessaire.

B. Les indications thérapeutiques :

La stratégie thérapeutique proposée pour le traitement initial prend en compte l’âge
et le handicap fonctionnel.
 Si absence d’handicap : Abstention thérapeutique et surveillance.
 Si handicap modéré : anticholinergique ou Amantadine (en fonction de la
présentation clinique).
 Si Age du sujet supérieur à 70 ans : L-Dopa de première intention.

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  Si Age du sujet inférieur à 60ans : agoniste Dopaminergique en mono thérapie
afin de limiter le risque de complication motrice, dont l’efficacité est
comparable à celle de la L-Dopa.
C. Traitement chirurgical.
Consiste à une stimulation du noyau subthalamique bilatérale même si les
symptômes sont latéralisés.
Elle entraine une amélioration de la triade et les dyskinésies induites par la Dopa
thérapie et aussi réduit le traitement par la L-Dopa à 50%
 Quels sont les candidats à la chirurgie ?
 Age ≤75ans
 Test à la L-Dopa ayant entrainé une amélioration de 70% des
symptômes de la maladie
 Maladie évoluant depuis plus de 5 ans
 Absence de traitement anticoagulant
 Pas de pacemaker cardiaque
 IRM cérébrale récente normale
 Présence d’un handicap :
 Fluctuation motrice sévère
 Ou dyskinésie
 Ou tremblement invalidant

D. Rééducation fonctionnelle :
Elle tient une part fondamentale dans le traitement symptomatique de la maladie de
Parkinson. Elle consiste essentiellement en une kinésithérapie active : marche, levé,
parole, exercice visant à lutter contre la tendance à la flexion.

XI) Évolution de la maladie de Parkinson sous Traitement.

La maladie de Parkinson est une affection chronique évoluant sur plusieurs étapes,
différentes, nécessitant une prise en charge adaptée pour chaque étape. Les traitements
médicaux et chirurgicaux restent à ce jour purement symptomatique. Les stratégies
thérapeutiques ont pour objectif de ralentir la progression du processus dégénératif, de
corriger les signes de la maladie en préservant longtemps que possible l’autonomie et la
qualité de vie des malades parkinsoniens. Cette prise en charge est médical et
chirurgicale ; environ 5% des malades répondent aux critères de la stimulation cérébrale
profonde. L’évolution de la maladie est progressive avec plusieurs étapes :

 La première étape est dite période de lune de miel après instauration du

traitement médical avec amélioration des signes cliniques de la maladie de plus
de 50%. Cette période peut aller de 2 à 6 ans, c’est le cas par cas.
 La deuxième étape est la période dite de déclin moteur avec apparition des
signes cliniques qui sont dus à l’évolution de la maladie (Freezing, hyper

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 salivation, dysphagie, camptocormie) et des signes qui sont dus aux traitements
(dyskinésies de fin de dose, de début de dose et de milieu de dose, dystonies,
fluctuations motrices).
 La troisième étape généralement après 10 ans d’évolution de la maladie, est la
période de l’installation de complications non motrices :
 Troubles cognitifs (troubles de la mémoire en particulier un syndrome
frontal),
 Troubles psychotiques (délires, hallucinations visuelles).
 La dépression souvent associée à une anxiété et à une apathie,
 Troubles du sommeil : La plupart des patients rapportent des périodes
de réveil qui occupent 30 à 40% de leur nuit. Ces troubles sont en
rapport avec les difficultés qu’ont les patients à se retourner dans leur
lit, à la nycturie, aux crampes douloureuses des jambes, à la douleur
ou à la raideur.

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