DISCUSSION

Généralités et rappels :
Partie 1: Pied diabétique

I. Définition et épidémiologie :

Le pied diabétique est défini par l’ensemble des anomalies cliniques du pied, tel que la présence de
plaies et d’ulcérations chroniques ou récidivantes chez un patient diabétique, et qui sont la conséquence du
développement de plusieurs complications du diabète présentées par l’artériopathie, la neuropathie et
l’infection.

L'ulcération du pied est une complication majeure du diabète sucré et est associée à des niveaux
élevés de morbidité et mortalité, ainsi qu'un coût financier important.

Le Groupe International de Travail sur le Pied Diabétique (International Working Group on the
Diabetic Foot) stipule que le risque d’ulcération du pied et d’amputation des membres inférieurs est
beaucoup plus élevé dans la population diabétique puisque une amputation est réalisée toutes les 30
secondes chez un patient diabétique de par le monde et que 85% des amputations de membre inférieur
sont précédées par une ulcération du pied.

On estime que 19 à 34% des patients diabétiques présenterons une ulcération du pied au cours de
leur vie , avec un taux d'incidence annuel de 2 %.

Les patients ayant des plaies du pied diabétique sont à risque de récidive. On estime à 40% le
risque de récidive à 1 an et 65% à 3 ans.

Au Maroc, selon les estimations de lOMS, le taux du prévalence du diabete dans la population
adulte est de 12,4 %. soit environ 2,5 millions personnes.

II. Rappel anatomique :

Le pied est la partie la plus distale du membre inférieur. Il est relié à la jambe par l'articulation de
la cheville et est caractérisé par ses différents morphotypes et ses variations anatomiques.
 Il permet le soutien postural en supportant l’ensemble du poids du corps en position debout et
assurant des appuis stables au sol ainsi que la locomotion grâce à la mobilité́ des articulations et le
déroulement de la voute plantaire. Il assure donc un rôle essentiel dans l'équilibre, l'amortissement et la
propulsion.

Le pied comprend : 28 os, 16 articulations, 107 ligaments qui tiennent ces dernières, 20 muscles
intrinsèques.

Le pied est considéré comme un cœur périphérique. Il joue le rôle de pompe permettant le retour
veineux du sang vers le cœur.

La plante du pied rassemble une multitude de terminaisons nerveuses.

1. Ostéologie :

Le squelette du cou-de-pied est formé par l’extrémité inférieure du tibia et du péroné, solidarisés
par l’articulation tibio-péronière inférieure formant une mortaise où se fixe l’astragale.

Il existe 3 groupes d’os au niveau du pied :

─ Groupe 1 : Le tarse est constitué par 7 os courts. Il représente à lui seul la moitié supérieure du
squelette du pied, et il s’élargit d’arrière en avant du tarse postérieur au tarse antérieur.

-Le tarse postérieur : est formé par 2 os superposés : l’astragale et le calcanéum.

• L’astragale (le talus):

C’est un os court, cubique, allongé dans le sens antéropostérieur, placé au dessus de la voûte plantaire,
solidement enclavé entre la mortaise tibio-péronière, le calcanéum et le scaphoïde. On lui distingue trois
parties : le corps, le col et la tête.

• Le calcanéum (le calcanéus) :

Il est le plus volumineux des os du tarse, et constitue sa partie postéro-inférieure,au-dessous de

l’astragale. Il est divisé morphologiquement en trois portions : Le corpsqui forme le squelette du talon, la
grande apophysequi s’articule en avant avec le cuboïde, et la petite apophysequi surplombe en haut et en
avant la gouttière calcanéenne.

- Le tarse antérieur:comprend 5 os juxtaposés :

• Le cuboïde qui se trouve au niveau du 1/3 externe

• Au niveau des 2/3 internes (en avant) se trouve:Les 3 os cunéiformes.

• Le scaphoïde ou os naviculaire (en arrière), situé entre la tête de l’astragale et les trois

cunéiformes. On lui distingue 4 faces (antérieure, postérieure, supérieure et inférieure )

et deux extrémités (interne et externe)

─ Groupe 2 : Les cinqmétatarsiens

─ Groupe 3 : Les phalanges

Ces 2 derniers représentent l’avant-pied.

Figure : les différentes parties osseuses du pied

Figure : Les os du pied Vue dorsale et plantaire

Figure : Les os du pied Vue dorsale et plantaire

Figure : Les os du pied Vue latérale et médiale
2. Arthrologie :

– L'articulation tibio-tarsienne : réunissant la jambe au pied, c’est une articulation qui met

en présence trois os : le tibia, le péroné et l’astragale

– L’articulation astragalo-calcanéenne ou sous talienne.

– L’articulation médio-tarsienne (L'articulation de Chopart) : elle unit le tarse postérieur au

tarse antérieur, et se compose anatomiquement de deux articulations distinctes :

 L’articulation astragalo-scaphoïdienne (ou talo-naviculaire) en dedans.

 L’articulation calcanéo-cuboidienne en dehors.

– L’articulation tarso-métatarsienne (de Lisfranc) entre médio-pied et avant-pied : qui fait

correspondre:

 Le premier métatarsien et le premier cunéiforme.

 Le deuxième métatarsien et le deuxième cunéiforme.

 Le troisième métatarsien et troisième cunéiforme.

 Le quatrième et le cinquième métatarsiens avec le cuboïde.

 Figure 39 : Schéma illustrant les articulations de CHOPART et LISFRANC

3. Myologie du pied :

Les muscles intrinsèques du pied sont répartis en plusieurs loges : les loges plantaires,

médiale, centrale et latérale, la loge interosseuse et la loge dorsale :

 La loge plantaire médiale comprend deux muscles : l'adducteur et le court fléchisseur de

l'hallux.

 La loge plantaire centrale contient sept muscles : le court fléchisseur des orteils, les 4

lombricaux, le fléchisseur accessoire des orteils et l'adducteur de l'hallux.

 La loge plantaire latérale contient deux muscles : l'abducteur et le court fléchisseur du

cinquième orteil.

 La loge interosseuse contient les quatre interosseux plantaires et les trois

interosseuxdorsaux.
 La loge dorsale contient un seul muscle : le court extenseur des orteils.

Figure : Muscles de la région dorsale du pied.

Figure : Première et deuxième couche des muscles de la plante du pied
 Figure: troisième et quatrième couche des muscles de la plante du pied.

4. L’innervation du pied :

Les nerfs du pied sont essentiellement issus du nerf sciatique dans la cuisse. Ce sont des

branches du nerf tibial d'une part, et d'autre part des nerfs fibulaire superficiel et fibulaire profond,

issus du nerf fibulaire commun dans la jambe. Une petite partie de l'innervation est assurée par
des branches du nerf saphène, issu du nerf fémoral dans la cuisse.

5. La vascularisation du pied :

L’artère tibiale antérieure devient artère pédieuse et chemine à la face dorsale du pied.

Elle donne une arcade artérielle dorsale qui donne :

 Branche pour le 1er espace interosseux qui s’anastomose avec l’arcade artérielle

plantaire.

 Branches pour les espaces interosseux.

L’artère tibiale postérieure croise la malléole d’arrière en avant, se divise dans le canal

calcanéen médial en 2 branches :

 Artère plantaire médiale.

 Artère plantaire latérale qui forme l’arcade artérielle plantaire et qui donne les artères inter-

métacarpiennes plantaires qui s’anastomosent avec l’arcade dorsale provenant de l’artère

dorsale du pied (artère pédieuse).

Un réseau d’anastomose au niveau du pied permettant la possibilité de suppléance dans

les oblitérations artérielles.

Figure : Vascularisation et innervation du pied – vue dorsale

Figure : Vascularisation et innervation du pied – Vue plantaire

 III. Physiopathologie du pied diabétique:

Le risque de survenue d’un trouble trophique du pied peut atteindre 25 % des patients diabétiques
au cours de leur vie.

Ce risque élevé est la conséquence de plusieurs mécanismes physiopathologiques qu'ilest

essentiel de connaître afin d'en prévenir l'apparition et d'en assurer une prise en charge précoce.

Le pied est une cible privilégiée de ces complications du fait des zones d’hyperpression qu’il

subit, de la prédominance distale des atteintes neuropathiques et artériopathiques et de l’atmosphère

confinée, source de macération et de fragilité cutanée.

Plusieurs raisons expliquent cette susceptibilité particulière du pied :

– Le pied est la zone de contact du corps avec le sol qui le soumet à des forces de contraintes

importantes : forces verticales statiques lors de l’orthostatisme, auxquelles s’ajoutent, lors

de la marche, des forces tangentielles dites de cisaillement, ces forces sont encore

majorées par des zones d’hyperpressions provoquées par la neuropathie dont l’expression

visible est l’hyperkératose.

Le diabète lui-même peut favoriser le risque par son ancienneté, son mauvais équilibre et

son retentissement visuel et rénal. Enfin certaines situations psychosociales, comme un syndrome

dépressif, une hygiène défectueuse peuvent avoir un impact sur l’apparition des lésions du pied.

La cicatrisation des lésions du pied est un processus prolongé avec une fréquence élevée

des récurrences durant les 2 premiers mois.

Trois complications du diabète sont principalement en cause de la survenue des lésions du

pied : la neuropathie, l’artériopathie et l’infection.

– La neuropathie touche préférentiellement les fibres longues de façon ascendante à partir

de la périphérie.
 – L’artériopathie est souvent distale exposant donc le pied en premier.

– Le pied est en atmosphère confinée, siège de fréquente macération, expliquant le risque

d’infections mycosiques et/ou bactériennes.

1. La neuropathie :

Bien que la neuropathie soit la plus fréquente des complications spécifiques du diabète,

elle est souvent sous évaluée voire oubliée.

Aussi fréquente dans le diabète type 1 que dans le type 2, la présence d’une neuropathie

augmente avec l’ancienneté du diabète, l’âge du patient et surtout le déséquilibre métabolique.

La pathogénie qui lie l’hyperglycémie à la neuropathie est complexe et discutée, faisant

intervenir des mécanismes biochimiques et vasculaires.

D’autres facteurs pourraient favoriser l’apparition de la neuropathie, tel que la

prédisposition génétique, une grande taille, le sexe masculin et l’intoxication alcoolique.

Les études du Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dans le diabète type 1 et

de l’ United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) dans le diabète type 2 ont permis de

montrer une réduction de l’incidence de la neuropathie, respectivement de 60 et 25 % sous l’effet

de l’amélioration glycémique liée à l’intensification du traitement hypoglycémiant.

La neuropathie est retrouvée chez plus de 90% des cas d’ulcère de pied diabétique. En

effet elle multiplie le risque de survenue d’ulcère par 7.

– L’atteinte retrouvée principalement est une poly neuropathie bilatérale, symétrique et

distale avec évolution ascendante.

– La neuropathie comprend plusieurs composantes sensitives, motrices et végétatives

diversement associés .
 Figure : Rôle de la neuropathie dans l’apparition d’un ulcère du pied diabétique

1.1. La neuropathie sensitive :

C’est l’atteinte la plus fréquente ;les signes dépendent du type des nerfs impliqués :

 l’atteinte des grosses fibres entraine une défaillance de la sensibilité tactile et

profonde (vibratoire et proprioceptive),

 l’atteinte des petites fibres concerne la sensibilité thermo-algique .

Le pied est donc insensible aux traumatismes minimes notamment causés par friction ou par

chaussures serrées et aux changements de température. Ainsi, et devant l’absence de douleur - véritable

symptôme d’alarme qui motive en général des consultations dans notre contexte- il y a un retard
diagnostique avec élévation du risque de perte du membre .

1.2 Neuropathie motrice :

Elle entraine une faiblesse et atrophie des muscles interosseux du pied, un déséquilibre

entre muscles extenseurs et fléchisseurs et une altération de la laxité ligamentaire à l’origine de

déformations du pied aggravées par la limitation de la mobilité articulaire. [13] Ces modifications

entrainent une déformation des orteils en griffes. [10]

Ces déformations modifient l’architecture du pied avec apparition de nouvelles zones

d’hyper-appui siège d’hyperkératoses exposées aux microtraumatismes, ce qui favorise

l’ouverture cutanée et la survenue de mal perforant plantaire. [10-12]

Elle peut donner secondairement une raideur et perte de la mobilité de l’articulation, qui

sont dus aussi à la glycosylation du tissu conjonctif entrainant une fibrose du cartilage, des tissus

mous et de la peau.

1.3 Neuropathie vegetative autonome:

La neuropathie végétative autonome aggrave la situation en provoquant une réduction de la

sudation, source de sécheresse cutanée excessive qui participe à la constitution de l’hyperkératose au

point d’appui (principalement au niveau des têtes métatarsiennes) et de fissuration (particulièrement au

niveau du talon) [11].

Elle provoque aussi l’ouverture des shunts artério-veineux et induit un dérèglement du flux

capillaire local [17]. De ce fait, le pied neuropathique est chaud parfois œdématié avec des veines

dorsales dilatées [13].

Ces shunts participent aussi à la réduction de l’oxygénation tissulaire et favorisent la résorption

osseuse qui peut conduire à l’extrême au pied de Charcot [11].

2. Artériopathie :

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs -AOMI- désigne une obstruction

partielle ou complète d’une ou de plusieurs artères des membres inférieurs.

 L’AOMI chez un patient diabétique est réputée pour être plus fréquente, plus distale et

plus diffuse comparée à celle d’un patient non diabétique [20], et cela avec un risque relatif

compris entre 2 et 4 [16][7].

L’étude UKPDS a montré que le risque de développer une AOMI au cours du suivi

augmentait de 28 % pour une différence d’1 % d’HbA1c, donc ce risque est directement

corrélé au niveau de contrôle du diabète [21].

Par ailleurs, seulement 10 à 15% des ulcères diabétiques sont liés uniquement à une

insuffisance artérielle. Néanmoins, quand l'artériopathie est associée à la neuropathie,

l’incidence d’apparition des lésions du pied chez le patient diabétique serait de l’ordre de 25

à 50% [22][23].

L’artériopathie avec ces trois composantes : macroangiopathie, microangiopathie et

athérosclérose joue un rôle clé dans le retard de cicatrisation, ainsi que dans l’évolution vers

la gangrène et la nécrose, avec un risque d’amputation multiplié par 5 .

3. Infection :

L’infection est la 3ème composante du trépied physiopathologique du pied diabétique. Elle est

définie par l’invasion des tissus par des micro-organismes et leurs multiplication, s’accompagnant d’une

destruction tissulaire ou d’une réponse inflammatoire de l’hôte. Elle doit être distinguée de la

colonisation qui se définie comme la présence normale de bactéries à la surface de la peau où

prédominent normalement des bactéries aérobies à gram positif (Staphylocoques, streptocoques), sa

gravité est évaluée selon les critères de l’IDSA [20,21].

Elle est exceptionnellement à l’origine directe d’une plaie. Seule une mycose interdigitale (IIO)

peut devenir creusante par surinfection bactérienne.

En l’absence de neuropathie ou d’artérite, l’infection sera rapidement prise en charge carle

patient sera douloureux. En revanche l’infection d’une plaie préexistante est un facteurd’aggravation

majeur qui peut mettre en péril le membre et parfois la vie du patient [19]

En présence d’une neuropathie, en l’absence de douleur, l’infection ne sera souvent

découverte que très tardivement, au stade de dermo-hypodermite. [10] En présence d’une

artériopathie, l’infection fera le lit de la gangrène qui est un motif fréquent d’amputation.

Le mécanisme physiopathologique de l’infection du pied diabétique est discuté. La

susceptibilité particulière des diabétiques aux infections pourrait être en rapport avec un déficit

des mécanismes cellulaires de défense, majoré par l’hyperglycémie, capable d’altérer les fonctions

des leucocytes (phagocytose, adhérence, bactéricidie, chimiotactisme).

La neuropathie joue un rôle aggravant : d’une part l’indolence peut retarder le diagnostic

d’infection et d’autre part la persistance des forces de pression sur l’ulcération, lors de la marche,

peut faciliter sa diffusion.

La chronicité de la lésion joue vraisemblablement aussi un rôle délétère dans l’infection,

comme le suggère la diminution de l’incidence des ostéites et des amputations lorsque le temps

de cicatrisation est raccourci . Par ailleurs l’hypoxie secondaire à l’artériopathie est fréquente et

favorise les infections à anaérobies.

La sévérité particulière des infections sur ce terrain d’artériopathie peut s’expliquer aussi

par une réduction de l’afflux sanguin au site de la plaie en diminuant ainsi l’apport des facteurs

endogènes impliqués dans la lutte contre l’infection.

Au total, la neuropathie et l’artériopathie sont les deux principaux facteurs pathogènes des

troubles trophiques du pied diabétique. L’infection est considérée comme un facteur aggravant

surajouté.

On distingue ainsi le « pied neuropathique pur » (environ 40 % des cas) et le « pied

ischémique pur » (le plus rare, environ 15 % des cas).

Le plus souvent la neuropathie et l’artériopathie co-existent, donnant l’aspect du « pied

neuro-ischémique » (environ 45 % des cas).

Figure : Physiopathologie du pied diabétique
 IV. Examen du pied diabétique :

Lexamen du pied est une étape incontournable et obligatoire dans toute comsultation dun patient

diabétique, quelque soit son age ses antecedants et lanciennte du diabete

L'inspection des pieds chez les patients diabétiques doit être systématique à chaque consultation.

Une fois les patients à risque dépistés, ces patients doivent bénéficier d'une éducation et d'une

surveillance ciblée et régulière destinée à prévenir l'apparition des troubles trophiques.

Avant de procéder à l’examen clinique, il faut réaliser un interrogatoire minutieux qui orientera

l’examinateur et ce grâce aux signes fonctionnels des entités physiopathologiques déjà évoquées dans

le chapitre précédent.

1. Neuropathie :

Il est très important dans l’examen du pied diabétique de rechercher les signes d’une

neuropathie car elle est considérée comme un facteur essentiel pour le développement des lésions

du pied. [38]

Le pied neuropathique est plutôt chaud avec des pouls bondissants, une peau épaisse et

sèche, et une hyperkératose au niveau des points d’appui (sous la tête des métatarsiens et au

niveau du talon, ainsi que sous la styloïde du 5ème métatarsien).

La localisation des ulcères est aussi très intéressante car les ulcères plantaires sont dans

la plupart du temps d’origine neuropathique .

Les réflexes ostéo-tendineux peuvent être abolis ou diminués.

Il existe deux tests cliniques permettant de détecter la présence de la neuropathie

diabétique :

 Le diapason gradué : il explore la sensibilité vibratoire au niveau de la face dorsale de la

tête du premier métatarsien. Une diminution de la perception vibratoire en dessous de 4

est retrouvée dans un test positif. Au delà de 65 ans, cet examen n’est plus interprétable.

 Le test au mono filament [39] : il permet l’exploration de la sensibilité de pression [40],

des troubles du sens de position des orteils et un défaut de la perception de la douleur ; Et

 ce en utilisant le mono filament de Semmes-Weinstein (1

Figure 51 : Les sites de réalisation du test au monofilament

Figure :Grades de risque d’ulcération chronique :

2. Artériopathie :

A l'examen clinique, les pouls distaux peuvent être présents même en présence d'une

artériopathie sévère , L'absence d'un pouls permet d'affirmer l'artériopathie mais la présence de pouls
distaux ne permet pas de l'éliminer.

En présence d’une gangrène ou d’un ulcère ischémique, l’artériopathie est confirmée même

sans recherche de pouls.

Le pied artériopathique est parfois chaud à cause de l’association fréquente avec la

neuropathie, peut être froid avec une peau fine et fragile, cicatrisant difficilement, dépilée et

pâle, avec des ongles épais et fragiles, on peut noter la présence de souffles vasculaires avec un

TRC allongé plus de 5 secondes.

3. Infection :
Le diagnostic positif de l’infection du pied diabétique est essentiellement clinique et non

bactériologique

Il se base sur la présence des signes cliniques tel que :

 Locaux: Oedème local ou induration, érythème, douleur à la pression, chaleur locale,

écoulement purulent, abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite…

 Généraux : Température >38° ou<36°, FC< 90/min, FR > 20/min.

Un pied de Charcot à la phase aiguë peut simuler une infection.

La réapparition de douleurs du pied est un signe d’infection sauf en cas de pied de

Charcot aigu.

Le contact osseux est évalué avec un stylet boutonné métallique et permet de préciser la

profondeur et la présence d’ostéite associée.

Le contact osseux "rugueux" au moyen d'une sonde métallique stérile à pointe mousse

introduite à travers l'ulcération a une haute valeur prédictive positive, mais son absence n'élimine

pas le diagnostic.
 Figure : Evaluation du contact osseux par stylet

Elle se manifeste cliniquement selon différentes formes :

– La dermo-hypodermite bactérienne (DHB)

– La dermo-hypodermite nécrosante (DHBN)

– La fasciite nécrosante (DHBNFN)

– La gangrène humide

La gravité de toute infection du pied diabétique doit être évaluée en utilisant le système de

classification du pied diabétique établie par IDSA (Infectious Diseases Society of America) [17-18]

représenté dans le tableau suivant : (Tableau )

 Tableau III : La classification clinique de l'infection

Classification clinique de l’infection avec des définitions Classification IWGDF/IDSA

Pas de symptômes ou de signes d'infection systémiques ou 1

locaux (non infectée)

- Au moins 2 des éléments suivants sont présents:

• Un gonflement local ou induration

• érythème> 0,5 cm autour de la plaie. 2

• sensibilité locale ou de la douleur. (infection légère)
• la chaleur locale.

• Écoulement purulent.

Infection impliquant des structures plus profondes que les tissus

de la peau et sous-cutanées (par exemple, l’os, les articulations, 3

les tendons, les muscles) ou érythème qui s’étend > 2 cm de la (infection modérée)

marge de la plaie.

- Toute infection du pied avec le syndrome de réponse

inflammatoire systémique (SIRS), avec ≥2 des critères suivants:

• Température> 38 ˚ ou <36˚ Celsius.

• fréquence cardiaque> 90 battements / minute.

4
• fréquence respiratoire> 20 respirations / minute ou PaCO2
(infection grave)
<4,3 kPa (32 mmHg).

• de globules blancs > 12000 ou <4000 / mm3, ou> 10%

immature (Band) formes.

4. Examen podologique :

Le dépistage des déformations doit être précoce.

Un examen médical podologique devrait être systématique chez tout patient de plus de40 ans

atteint d’un diabète évoluant depuis plus de 10ans

 Il permet d’apprécier les déformations des arches des pieds et des avant-pieds, de

rechercher une hyperpression localisée, source de durillon ou de mal perforant, de réaliser

un bilan précis des parties molles ou de dépister un conflit «pied-chaussure ».

L’examen clinique est complété par l’étude de l’assise plantaire statique au

podoscope et l’analyse de l’empreinte plantaire dynamique.

Divers appareils permettent cette analyse dynamique des pressions plantaires: Le pédobarographe,

les plates-formes, les semelles insérées dans la chaussure.

Figure : Examen au podoscope

5. Classification des plaies du pied diabétique :

Des échelles standardisées de classification des ulcères sont utilisés afin

d’apprécier rapidement la gravité de l’atteinte.

L’échelle de Wagner est la plus utilisée dans la pratique clinique, elle évalue la

profondeur de l’ulcère, la présence de gangrène et aussi la qualité de perfusion. Même

si cette échelle est utilisée dans plusieurs études cliniques, elle a l’inconvénient de ne

pas évaluer complètement les questions d’infection et d’ischémie .

 Tableau : Classification de WAGNER
Pas de lésion ouverte, mais présence possible d’une déformation osseuse ou d’une
Grade 0
hyperkératose

Grade 1 Ulcère superficiel sans pénétration dans les tissus profonds

Grade 2 Extension profonde vers les tendons ou l’os, les articulations

Grade 3 Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde

Gangrène d’un orteil ou de l’avant-pied le plus souvent associée à une infection

Grade 4
plantaire

Gangrène massive du pied associée à des lésions nécrotiques et à une infection des
Grade 5
tissus mous

Une autre échelle, celle de l’Université du Texas, qui évalue la profondeur de

l'ulcère, la présence d'une infection et la présence de signes d’ischémie, en utilisant

une matrice de quatre grades, cette échelle a une plus grande précision, et peut

contribuer à prédire l’issue de l’ulcère du pied diabétique .

Tableau : Classification de l’universite de TEXAS

Grade

Étape 0 I II III

A Lésion pré ou post Plaie superficielle sans Plaie atteignant le Plaie atteignant l'os
ulcérative complètement atteinte du tendon, de la tendon ou la ou l'articulation
cicatrisée capsule ou de l'os capsule

B Avec infection Avec infection Avec infection Avec infection

C Avec ischémie Avec ischémie Avec ischémie Avec ischémie

 D Avec infection et ischémie Avec infection et ischémie Avec infection et Avec infection et
ischémie ischémie

Cependant, ces dernières classifications ne font pas toujours l’unanimité, raison pour

laquelle, depuis quelques années, une nouvelle classification, appelée SINBAD (Site,

Ischaemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area, Depth), est proposée. Elle consiste à

donner un point ou 0 en fonction de la question posée, ce qui simplifie la description

avec un total maximum de 6 points. Cette classification, relativement simple à utiliser

en pratique, est censée mieux informer le clinicien sur le temps de cicatrisation et le

risque d’amputation selon la localisation de la plaie .

Tableau : Classification de SINBAD

Catégorie Définition Score

Localisation Avant-pied 0
Au milieu du pied ou arrière-pied 1

Flux sanguin de la pédale intact: au moins 0

Ischémie une impulsion palpable
Preuve clinique d'une réduction 1
débit de la pédale

Neuropathie Sensation protectrice de la douleur intacte 0

Sensation protectrice de la douleur perdue 1

Infection Bactérienne Absente 0

Présente 1

Surface Ulcère <1cm2 0

Ulcère ≥ 1cm2 1

Ulcère limité à la peau et tissu sous-cutané 0

Profondeur Ulcère atteignant le muscle, le tendon 1
ou plus profond
Score total possible 6

V. Examens paracliniques du pied diabétique :

1. Explorations biologiques :
Une numération formule sanguine avec protéine C réactive est demandée 'il

existe des signes cliniques infectieux. L'altération éventuelle des fonctions rénales et

hépatiques est

évaluée. La glycémie et l 'HbA1c sont également contrôlées car l 'hyperglycé mie aggrave le

risque d'infection grave d'une plaie.

2. Prélevements bactériologiques :
La plaie du pied diabé tique est toujours colonisée par des germes qui ne sont pas

forcément pathogènes. Il ne faut donc prélever une plaie que si elle est cliniquement infecté e.

Le diagnostic des germes incriminé s dans l 'infection est difficile car l 'écologie

bactérienne des ulcérations du pied est poly -microbienne. Un prélèvement par

écouvillon sur le produit de curetage au fond de l 'ulcération, après en avoir débridé la

surface , et avec transport immediat en milieu humide , permet d 'identifier les germes

pathogènes , mais aussi souvent des germes commensaux dont il faut savoir ne pas

tenir compte [54]. Le prélèvement de pus par

drainage d'un abcè s ou la biopsie chirurgicale sont plus fiables, mais pas toujours

réalisables.

3. Bilan Vasculaire :

Généralement le bilan d’une artériopathie est le même chez les diabétiques que chez les

non diabétiques.

L’appréciation de la diffusion des lésions artérielles est ainsi indispensable par la recherche

d’une atteinte des coronaires et des carotides puisque le diabétique est aussi un

athéroscléreux[52-53].

3.1 Radiographie standard :

Elle peut montrer les lésions de médiacalcose au niveau de la jambe et au pied et des

images d’ostéolyse au niveau de pied[54].

 3.2 Mesure de l’index de pression systolique :

L’index de pression systolique correspond au rapport entre la pression systolique mesurée

à la cheville et celle au niveau du bras à l’aide d’un appareil de poche à effet Doppler. C’est un

examen simple, facilement réalisable au lit du patient.

Ce paramètre permet la détection d’une artériopathie chez un certain nombre de patients

asymptomatiques [55–56].Les valeurs normales sont comprises entre 0,9 et 1,3. Un IPS <0,9

permet d’affirmer le diagnostic d’artériopathie. On parle d’artériopathie modérée, quand cet index

est compris entre 0,5 et 0,9mmHg, en dessous de 0,5 ou 0,3 on parle d’artériopathie sévère qui

nécessite un geste de revascularisation.

La seule limite de l’interprétation de l’IPS est la médiacalcose des artères de cheville qui est

présente chez 30% des diabétiques et qui rend les artères peu ou pas compressibles ce qui élève

faussement la pression systolique. Un IPS > à 1,3 est le témoin de cette incompressibilitéet

représente la limite d’interprétation de cette mesure .

Figure : Mesure de l’IPS

 3.3 Echo-Doppler artériel des membres inférieurs :

C’est le moyen d’investigation le plus fréquemment utilisé et recommandé dans

l’évaluation de l’artériopathie du patient diabétique qui présente des symptômes cliniques ou

une abolition des pouls distaux .

L’échographie en mode B repère les sténoses et occlusions, analyse la paroi artérielle et

mesure le diamètre externe de l’artère au site de la sténose et en dehors de ce site. L’échographie

-Doppler permet l’analyse hémodynamique du flux au niveau de la sténose et en aval de celle-ci.

L’examen doit étudier tous les segments depuis l’aorte abdominale jusqu’au tronc tibio-péronier.

Toutefois, chez le diabétique, la performance de l’échographie-doppler est limitée au

niveau des artères de la jambe, en sorte que si le profil lésionnel à ce niveau est décisif pour porter

des indications thérapeutiques, une artériographie est indispensable [60].

3.4 Mesure transcutanée de la pression en oxygène (TCPO2) :

Elle renseigne sur la sévérité de l’ischémie cutanée et les chances de cicatrisation

spontanée même en cas de médiacalcose.

la TCPO2 normale mesurée sur le dos du pied est d’environ 50mmHg chez les diabétiques

contre 65 mm Hg chez les non diabétiques.

Au-dessus de 30 mm Hg, la cicatrisation est possible dans plus de 90% des cas. Une valeur

inférieure à 20-30mmHg oriente vers une ischémie critique avec un taux de cicatrisation, par des

moyens seulement médicaux, inférieur à 30 %.

Elle a une bonne valeur prédictive positive pour considérer que l’ischémie est sévère.

Cependant, il faut savoir que la mesure trans-cutanée de la pression en oxygène est faussement

abaissée an cas d’œdème du dos du pied ou d’infection, donc ils sont considérés des contre-

indications à cet examen.

3.5 Artériographie :

L’artériographie reste l’examen de référence pour l’évaluation anatomique des lésions

artérielles des membres inférieurs et pour discuter une revascularisation.

 Le risque principal de l’artériographie chez le diabétique est l’insuffisance rénale secondaire à

l’injection d’un produit de contraste iodé, qui est dix fois plus élevé que chez le non diabétique. Certaines

précautions doivent être donc prises chez le patient diabétique.

3.6 Angioscanner / angio-IRM :

Ils sont réalisés sans ponction artérielle directe et sans injection de produits iodés pour l'angio-IRM,

peuvent devenir des alternatives à l'artériographie des membres inférieurs pour évaluer les lésions,

notamment distales et calcifiées.

VI. Prise en charge du pied diabétique :

L'ulcère du pied diabétique est causé par plusieurs mécanismes et ses complications sont divers et

complexes. Par conséquent, il est pratiquement impossible d'assurer l'ensemble des aspects diagnostiques

et thérapeutiques par une seule spécialité. Il est donc essentiel d'avoir une équipe médicale et paramédicale

pluridisciplinaire pour traiter l'ulcère. Cette équipe a également un rôle de prévention et d’éducation

thérapeutique des patients.

La prise en charge de l'ulcère comporte plusieurs paramètres : décharge , débridement ,contrôle

métabolique, contrôle de l’infection , revascularisation si nécessaire, soins adaptés des plaies .

La classification des ulcères permet aux différents intervenants d’utiliser les mêmes outils et surtout

de comparer les résultats des différents protocoles thérapeutiques.

1.Antibiothérapie :

Dès que l’infection est établie cliniquement, des prélèvements microbiologiques sont

réalisés et une antibiothérapie probabiliste doit être débutée sans délai en raison du risque d’une

évolution rapidement défavorable.

La voie parentérale permet d’atteindre des taux sériques élevés rapidement , elle est donc

préconisée chez les patients en mauvais état général ou avec une infection sévère.

Le choix des antibiotiques se portera sur des molécules à bonne diffusion osseuse, en
évitant une monothérapie , avec un spectre suffisamment large pour couvrir les germes

aérobiques et anaérobiques. L’antibiothérapie sera ensuite adaptée en fonction de l’évolution

clinique et leré sultat des antibiogrammes.

Le tableau ci-dessous montre les recommandations concernant le choix de

l’antibiothérapie empirique selon l’IDSA :

Tableau : Choix de l’antibiothérapie empirique selon IDSA

 2. Équilibre glycémique :

L’équilibre glycémique est un facteur qui favorise la lutte contre les ulcéres. Même chez

les patients diabétiques de type 2 non insulinodépendants, une insulinothérapie optimisée par

multiples injections est souvent nécessaire, soit pour l’effet bénéfique sur la cicatrisation qu’elle

a, ou pour son action protectrice directe sur l’endothélium, et ainsi, elle favorise l’obtention

d’une normo glycémie même dans un contexte

infectieux aigu.

3. Soins locaux et mesures générales :

Selon les recommandations de l’IWGDF:

 Il faut nettoyer les plaies par eau ou sérum physiologique , faire un debridement et

mettre un pansement neutre visant à contrôler l'exsudat et à maintenir un milieu

humide.

 Il faut éviter les pansements antimicrobiens dans le but d’améliorer la cicatrisation ou

pour prévenir l’infection.

 Il est important de choisir des pansements non adhésifs et non occlusifs et d’employer

les pansements au charbon face à une nécrose à odeur nauséabonde.

 Préconiser un renouvellement quotidien des pansements.

 Adapter le pansement à l’importance de l’exsudat, la profondeur de la lésion et sa

nature.
  Il faut proscrire l’utilisation des antiseptiques car ils peuvent altérer la cicatrisation et

favoriser l’émergence de germes résistants.

Quelque soit le pansement appliqué , il est nécessaire d 'établir un protoco le de soins

précis et de documenter l'évolution de façon objective par la surveillance régulière de la plaie.

Un traitement antalgique du palier I ou II est souvent prescrit aux patients afin de lutter

contre la douleur surtout lors des soins.

Un traitement anticoagulant à base d’héparines de bas poids moléculaires -HBPM- sont

utilisées afin d’éviter la survenue de thromboses ou embolies secondaires à l’infection ou à

l’alitement.

En cas d’alitement prolongé notamment chez patients fragiles, il faut prévenir la

survenue d’escarres notamment par le biais d’utilisation de matelas anti-escarres et

changement régulier de position.

L’état nutritionnel des patients doit être évalué avec une éventuelle correction des

troubles retrouvés, notamment la carence protidique.

4. Décharge :

La décharge consiste à éviter toute contrainte mécanique au niveau de lulcère, elle est

essentielle pour la cicatrisation et pour la diminution du risque d’infection secondaire, et sa

prescription doit être effectuée dès la première consultation.

Il existe différents moyens de décharge, et sont proposés en fonction de la localisation

de la plaie, de l’activité physique du patient, de son acceptation et ses capacités financières

[45] : repos au lit, fauteuil roulant (avec horizontalisation du membre inférieur concerné).
chaussures (Les chaussures de type Barouk pour l'avant-pied ou les Sanital pour l'arrière-pied),

ou bottes de décharge (les bottes de décharge inamovibles, les bottes en résine fenêtrées et des

bottes de décharge amovibles).

5.Oxygénothérapie hyperbare :

L’oxygénothérapie hyperbare est une technique médicale qui consiste à administrer de

l’oxygène pur à une pression au moins supérieure à 1,3 fois la pression atmosphérique.

Elle a pour but d’entrainer une réversibilité physique des effets délétères d’une variation

barométrique trop intense ou trop rapide, d’entrainer une hyper-oxygénation ou corriger une

anoxie cellulaire et favoriser la cicatrisation tissulaire dont les agents pathologiques

responsables peuvent être physiques ou biologiques.

Elle est indiquée en cas d’ulcère associé à une infection sévère avec impossibilité de

revascularisation.
6. Revascularisation :

Les gestes de revascularisation ont deux objectifs principaux : assurer le sauvetage d’un

membre dont la viabilité peut être compromise par une ischémie sévère, et favoriser la

cicatrisation des plaies.

Dans le cas d’ischémie sévère, la revascularisation doit être systématiquement envisagée.

Le traitement de l’infection doit être démarré sans délai et la revascularisation doit être initiée
une fois la situation infectieuse soit maîtrisée. En cas de mise à plat chirurgicale, le geste de

revascularisation devra être réalisé dans le délai le plus bref possible afin d’éviter la prolifération

de l’infection, l’absence de cicatrisation, ou l’aggravation qui met en jeu le pronostic local et

même vital. L’idéal sera de pouvoir réaliser la revascularisation au même temps que le geste de

débridement.

En cas d’ischémie modérée, la revascularisation va être discutée secondairement, surtout

devant une cicatrisation qui semble lente malgré la maîtrise de l’infection.

Les critères retenus pour la revascularisation dépendent de l’état général du malade, du

potentiel de cicatrisation des plaies, de la qualité du lit artériel, du siège des lésions, et aussi

du niveau lésionnel, par exemple, les lésions à plusieurs étages qui sont les plus fréquentes,

nécessitent l’association de gestes de pontage et des gestes endo-vasculaires au même temps.

7.Débridement :7

Le débridement mécanique consiste à l’excision, en utilisant des ciseaux,

curettes et scalpels, des parties molles nécrosées, des tissus dévitalisés ou

contaminés et les tissus fibreux, et ne laisser en place que du tissu sain afin de

faciliter et accélérer la cicatrisation.

C’est est une étape primordiale dans la prise en charge des ulcères. Plus il est fréquent et

large, plus les chances de guérison sont grandes.

Les zones hyperkératosiques, les tissus infectés ou nécrotiques sont excisés afin

d'obtenir une plaie propre et de favoriser le développement d'un tissu de granulation . Le pus et

les dépôts de fibrine sont éliminés régulièrement.

Une anesthésie n'est pas nécessaire dans la plupart des cas, en raison de la perte de la sensibilité

associée à la neuropathie.
 8. Amputation :

Toute amputation doit rester exceptionnelle et tendre à être la plus conservatrice possible

de façon à maintenir l’appui sur talon appareillable. Toutefois, elle semble parfois êtreiné vitable

surtout devant une infection profonde et sévère associée à une ischémie .

Il existe deux types d’amputations, celles qui sont dites mineurs qui sont limitées aux orteils et aux
métatarses avec conservation de l’appui normal du pied et les amputations majeurs qui sont indiquée
uniquement en cas d’infection mettant en jeu le pronostic vital ou en cas de troubles extensifs
irrevérsibles.

Il faut toujours préconiser les amputations mineures préservant toute la longueur du

membre inférieur aux amputations de jambe ou au -dessus du genou, quand cela est possible.

Aucune indication d’amputation ou de chirurgie orthopédique ne doit être posée sans avoir

une évaluation précise de l’état vasculaire des membres inférieurs du patient. D’où l’intérêt

d’avoir une PEC multidisciplinaire .

Une amputation urgente est rarement indiquée , elle trouve son utilité si la nécrose ou

l’infection sont extensives et représentent une menace pour la survie du patient [64].

Le choix du niveau d’amputation est dé terminé par des arguments cliniques ,

radiologiques, échographiques et artériographiques . Et Quel que soit le niveau d’amputation

choisi, la technique chirurgicale doit être la moins traumatisante possible pour les tissus laissés

en place . Si ces tissus sont infectés, ils ne doivent pas être suturés mais laissés largement

ouverts, ils cicatriseront par une deuxième intervention. Elle doit limiter le risque de ré -

amputation et de surinfection du moignon .

9, facteur de croissance epidermique

Une plaie chronique contient de nombreuses perturbations des facteurs de croissance et des

cytokines, notamment une diminution des niveaux de facteur de croissance épidermique (EGF), de facteur

de croissance des fibroblastes (FGF), de facteur de croissance transformant β (TGF-β), de PDGF et de facteur

de croissance endothélial vasculaire (VEGF) [68]. Plusieurs études ont démontré que leur utilisation améliore

tous les aspects de la réparation tissulaire.

 VII. Prevention du pied diabétique :

Une prise en charge adéquate du pied diabétique doit débuter par la prévention, bien avant l’apparition des
ulcères, chez tous les patients diabétiques à risque.

L’éducation thérapeutique doit faire partie intégrante dans les programmes de prévention des ulcères du pied
diabétique. Elle a pour but de susciter une prise de conscience, et de responsabiliser le patient.

Il est primordial de fournir aux patients une liste écrite comprenant les gestes à éviter et les principales mesures
à suivre afin de protéger leur pied :

 Inspection journalière des pieds, y compris les espaces entre les orteils.

 Aide d’une tierce personne possédant les compétences nécessaires pour inspecter les pieds, si le patient
diabétique est incapable de le faire (si la vision est altérée, les diabétiques ne doivent pas se charger de leurs
propres soins des pieds).

 Lavage régulier des pieds avec séchage très soigneux, particulièrement entre les orteils.

 Température de l’eau toujours < 37 °C.

 Si la peau est sèche, appliquer une crème hydratante.

 Pas de marche pieds nus à l’intérieur comme à l’extérieur ; ne pas porter de chaussures sans chaussettes.

 Pas d’utilisation de produits chimiques ou de pansements pour enlever les cors et les cals.

 Inspection et palpation quotidienne de l’intérieur des chaussures.

 Pas de chaussures serrées ou des chaussures avec des bords rugueux et des coutures irrégulières.

 Couper les ongles droits.

 Exérèse des cors et cals par un professionnel de santé.

 Prévenir le soignant de la survenue d’une ampoule, d’une coupure, d’une égratignure ou d’une plaie.

 Sensibilisation des patients à la nécessité que leurs pieds soient examinés régulièrement par un
professionnel de santé.
Partie 2 : Cicatrisation

1. Anatomie de la peau :

La peau, d’une surface de 2 m2et un poids de 5 kilos chez l’adulte, est un organe complexe

qui protège son hôte de son environnement et qui a comme fonctions principales :

 Un rô le de barrière, de protection (mé canique et chimique) du milieu extérieur.

 Un rô le d’échange thermique (vasomotricité) et d’information (sensibilité).

 Un rô le d’enveloppe esthétique et fonctionnel.

La peau est un arrangement dynamique et intégré de cellules, de tissus et d’éléments

matriciels où l’on peut distinguer trois couches principales qui sont de la superficie à la

profondeur : l'épiderme, le derme, et le tissu adipeux dermique (anciennement appelé

hypoderme). Ces couches sont traversées par des annexes (phanères et glandes) et des fibres

nerveuses (Figure 50).

Figure : Schéma de la structure générale de la peau

 1.1. L’épiderme :

L'épiderme est la partie la plus externe de la peau et est composé à 90% de kératinocytes,

formant un épithélium squameux stratifié kératinisé . Répartis entre ces kératinocytes sont

également présents des mélanocytes (responsables de la production de mé lanine), des cellules

de Langerhans (présentatrices d’antigènes ), et des cellules de Merkel ayant un rôle

neurosensoriel.

L’épiderme est en renouvellement permanent et on peut distinguer quatre couches ,

reflétant les stades de différenc iation verticale des kératinocytes orientées vers l’extérieur : la

couche basale ou germinative (stratum basale), la couche épineuse de Malpighi (stratum

spinosum), la couche granuleuse (stratum granulosum), et la couche cornée (stratum corneum).

Figure 51 : Structure de l’épiderme et marqueurs protéiques

1.2. La jonction dermo- épidermique :

Assure l’adhésion de l’épiderme et la polarisation des cellules souches de la couche

basale. Elle joue aussi un rôle primordial dans les échanges et la communication cellulaire entre

l’épiderme et le derme . C’est une zone acellulaire composee de differents éléments de la

matrice extracellulaire -MEC- et qui possè de une organisation très spécifique.

 1.3. Le derme :

Le derme constitue une barrière mécanique beaucoup plus épaisse que l’épiderme (0,5 à 5

mm). Il se compose de deux couches très différentes : Stratum papillaire ou derme papillaire et

stratum réticulaire ou derme réticulaire.

 Le derme papillaire est solidement rattaché à la couche basale de l’épiderme par les

papilles conjonctives au sein desquelles se retrouvent les vaisseaux capillaires et

lymphatiques, les terminaisons nerveuses libres ainsi que les thermoré cepteurs et les

mecanorécepteurs.

Au sein de son ré seau de fibres de collagène et de fibres élastiques se retrouvent les

diff rentes cellules constitutives du derme : Les fibroblastes , qui se diffe rencient en

fibrocytes et synthétisent les composantes de la matrice extracellulaire . Les

mastocytes, lymphocytes, macrophages, monocytes et polynucléaires éosinophiles.

 Le derme réticulaire est moins cellulaire et composé d’un très dense réseau de fibres

de collagène et d’élastine intimement enchevêtrées et globalement orienté es parallè

lement aux lignes de tension cutanée.

Figure : Coupe histologique de la peau montrant les 2 couches du derme

 Le derme contient également les annexes cutanées : les glandes sébacées et sudoripares

ainsi que les follicules pileux.

1.4. Le tissu adipeux dermique :

Il constitue la couche de transition entre le derme et les tissus sous-jacents, et contient

des lobules graisseux entre lesquels passent des septums fibreux rattachant le derme

réticulaire aux fascias sous-jacents.

La graisse sous -cutanée est, selon la topographie et la profondeur , soit une graisse de

structure, non mobilisable et qui a un double ro le de protection mécanique (fonction

d’amortisseur des chocs ) et thermique , soit une graisse de dépôt , qui est mobilisable et qui

sert de stockage des triglycérides.

Figure : Coupe histologique de la peau montrant le tissu adipeux dermique

1.5. Vascularisation de la peau :

La vascularisation cutanée est très développée et comporte de nombreuses anastomoses . Elle

assure différentes fonctions comme l'oxygenation et la nutrition des différentes structures de la

peau, la thermoré gulation corporelle , le maintien de la pression artérielle et le maintien de

l’é quilibre hydrique de l'organisme.

Des artères et des veines sous-cutane es de gros calibre cheminent en profondeur parallèlement

à la surface cutanée et donnent naissance à des pédicules collatéraux perpendiculaires au sein de

l'hypoderme. En profondeur du derme ces artères collatérales forment le plexus vasculaire dermique

profond. Des arté rioles plus fines naissent de ce plexus profond et forment au niveau de la jonction

du derme re ticulaire et du derme papillaire le plexus vasculaire dermique superficiel . De ce plexus

dermique superficiel naissent des capillaires arté riels et veineux qui forment au sein de chaque

papilles dermique une anse capillaire . L’epiderme ne comporte aucun vaisseau . Sa vascularisation

n’est ré alisée que par diffusion des nutriments à partir de ces anses capillaires au sein des papilles

dermiques.

La circulation veineuse est organisé e de façon parallèle à la circulation artérielle au sein des

capillaires papillaires, des plexus superficiels , des plexus profonds et des veines sous –cutané es. De

nombreuses anastomoses entre ces diffé rents réseaux permettent de moduler le flux sanguin au

sein du derme . Les anastomoses pré et post -capillaires sont entourées de fibres nerveuses et de

fibres musculaires lisses , formant ainsi le glomus de Masson . La contraction ou le relâchement des

fibres musculaires lisses permettent une modulation rapide du flux sanguin . Cette ré gulation est

modulé e par le système nerveux sympathique (dont la stimulation entraine une vasoconstriction ), et

de faç on indirecte par différents stimuli mécanique (le grattage ), physique (la tempé rature) ou

chimique (la pression partielle en oxygène, en gaz carbonique ou le pH).

1.6. Innervation de la peau :

La peau est l'organe du toucher . On différencie l’innervation sensitive de l’innervation

végétative. La première est composée de fibres nerveuses et de différents récepteurs , sensibles aux

stimulations mé caniques, thermiques et douloureuses . On distingue deux types de récepteurs

sensoriels : majoritairement des ré cepteurs libres et de façon plus rare des récepteurs encapsulés .

Les principaux re cepteurs encapsulés sont les corpuscules de Meissner , sensibles à la friction. Ces

récepteurs sont en majorité au niveau de la paume, de la plante, de la peau glabre, des lèvres et des

organes génitaux. Les corpuscules de Pacini sont sensibles à la pression et sont les plus nombreux

au niveau des doigts. L'innervation végétative cutané e est uniquement sympathique. Elle agit sur les

muscles lisses, les glandes sudoripares et les vaisseaux sanguins.

Le système nerveux cutané assure 2 fonctions : la fonction afférente responsable des fonctions

eccrines, du control du flux sanguin, de l'érection des poils, et la fonction efférente transmettant le

signal sensoriel vers le système nerveux central. Cette vision binaire est controversée par la découverte

du premier neuropeptide, "la substance P". En effet, ces protéines secrétées par les
terminaisons nerveuses interviennent dans la modulation de la réponse immunitaire en stimulant les

kératinocytes et les fibroblastes cutanés.

2. Définition de la cicatrisation :

La cicatrisation cutanée englobe l'ensemble des phénomènes physiologiques naturels

permettant à partir d'une effraction cutanée de restaurer l’ensemble des structures de la peau .

Ainsi l’organisme est capable de réparer de façon spontanée des lésions localisées de la peau.

En cas de plaie franche, traumatique ou chirurgicale , une réparation immédiate par suture

limite le travail conjonctif et ses traces inévitables . On parle de cicatrisation de première

intention.

En cas de plaie étendue et profonde et d’impossibilité de suture ou de lambeau, la

réparation est plus longue. On parle de cicatrisation de deuxième intention.

3. Phases de la cicatrisation :

La cicatrisation se déroule en quatre phases qui se chevauchent dans le temps : l’hémostase,

l’inflammation, la prolifération et le remodelage ; chacune faisant intervenir des types cellulaires

spécifiques.

Figure : La chronologie des phases de cicatrisation et les différentes cellules impliqués

 3.1 La phase d’hémostase :

L'hémostase est la première étape du processus de cicatrisation (Figure ). Elle est initiée par

le contact des plaquettes avec les protéines matricielles du tissu blessé , notamment le collagè

ne, ce qui entraîne l'activation des plaquettes, leur adhésion à l'endothélium lésé et leur agré

gation, stoppant ainsi le saignement. Le processus de coagulation est également activé, la

thrombine convertissant le fibrinogène en fibrine, ce qui forme une matrice extracellulaire

provisoire permettant par la suite la migration des autres types cellulaires impliques dans la

cicatrisation, tels que les cellules endothéliales, les fibroblastes , les kératinocytes, et les

cellules immunitaires.

Les plaquettes activées libèrent des chimiokines /ché moattractants qui induisent la

migration des cellules immunitaires vers le site de lésion puis leur adhésion, ainsi que plusieurs

facteurs de croissance nécessaires aux cellules cutanées , tels que le PDGF (platelet derived

growth factor), le TNF- (tumor necrosis factor-alpha) et le TGF- (transforming growth factor

beta) .
Figure : Les différentes cellules impliqués dans les 4 phases de cicatrisation
3.2 La phase inflammatoire :

La deuxième phase de la cicatrisation est caractérisée par la migration de cellules

immunitaires vers le site de la plaie (Figure), dont les principales sont les neutrophiles et les

macrophages. L'expression et l'activation de molé cules d'adhésion sur les cellules endothéliales

vasculaires favorisent l 'adhésion des cellules immunitaires à l'endothélium, qui migrent ensuite

dans l'espace extravasculaire, sous l’effet du gradient de concentration en chimiokines.

a. Phase pro inflammatoire : débridement de la plaie et activité anti infectieuse :

Les neutrophiles sont les premières cellules immunitaires à arriver , jouant un rôle majeur

dans le contrôle des infections, ainsi que dans le débridement de la plaie par la production de

protéases dé gradant la matrice extracellulaire endommagée .

 24 à 48h aprè s l’afflux de neutrophiles , les monocytes résidents et ceux en circulation

pénètrent dans la plaie et se différencient en macrophages de phénotype M 1 pro-

inflammatoire, produisant un grand nombre de médiateurs et de cytokines , dont les

interleukines 1/6/12 (IL-1, IL-6, IL-12), le TNF- et l'oxyde nitrique synthase inductible -iNOS-,

et participant au dé bridement de la plaie et à la phagocytose des agents infectieux [88].

Les neutrophiles ont une grande capacité à dégrader la matrice , ce qui peut être délétère

pour la résolution de la cicatrisation . De plus ils produisent une grande quantité de radicaux

libres, créant un stress oxydatif local pouvant cause r des dommages tissulaires additionnels .

Aussi, les macrophages participent à la suppression des neutrophiles présents par de multiples

manières, notamment par la phagocytose des neutrophiles apoptotiques selon un processus

appelé l’efférocytose. Ce processus permet la transition des macrophages vers un phénotype

M2 anti-inflammatoire.
b. Phase anti-inflammatoire : stimulation pour la prolifération cellulaire :

Les macrophages de phénotype M2 influencent la cicatrisation des plaies par la synthèse de

molécules favorisant la prolifération cellulaire et la synthèse protéique telles que le TGF -1, le

VEGF (vascular endothelial growth factor ) et l’IGF-1 (insulin-like growth factor-1), ainsi que par

la production de proté ases et de leurs inhibiteurs qui influent sur le contenu et le remodelage

de la MEC . Ils sé crètent également des médiateurs anti -inflammatoires, tels que l 'antagoniste

de l'IL-1R (IL-1RA), le ré cepteur de l'IL-1 de type II et l'IL-10.

Ainsi la transition M1-M2 des macrophages induit la ré solution de la phase inflammatoire

qui est nécessaire pour la mise en place de la phase proliférative de la cicatrisation .

3.3 La phase de prolifération :

La formation d’un nouveau tissu permettant de combler et couvrir des pertes de substances

occupée par le caillot , dé pend essentiellement des facteurs de croissances : EGF, TGF, FGF,

TNF, PDGE pré sents dans la plaie.

Cette phase de prolifération tissulaire fait intervenir différents processus :

 Néovascularisation : à partir des parois vasculaires intactes situé es au niveau de la plaie.

  Néoformation de tissu conjonctif : Migration des fibroblastes provenant des berges de

la plaie sur la trame de fibrine pré sente dans le caillot.

 Granulation : Petits nodules arrondis, rouges, si aspect différent cela témoigne de la

mauvaise vascularisation du bourgeon.

 Fibrinolyse : Destruction de la trame provisoire de fibrine sur la plasmine.

 Contraction : Assurée par les myofibroblastes provenant de fibroblaste , qui permettent

le rapprochement des fibres de collagène , ainsi le rapprochement des berges de la plaie.

 Epithélialisation : La cicatrisation épidermique comporte 3 phases :

 Une phase de migration des cellules supra basales entre la 12e et la 24e

heure.

 Une phase de prolifération, maximale entre la 48e et la 72e heure.

 Une phase de maturation avec une différenciation cellulaire.

 La réépidermisation s’effectue de façon centripète à partir des berges de la plaie dans

les plaies profondes, alors qu’elle se fait de faç on centrifuge à partir d’ilots

é pidermiques au sein du bourgeon de granulation dans les plaies superficielles [89]

[90].

3.4 La phase de remodelage :

La réparation conjonctivo -é pithéliale aboutit à une cicatrisation rouge , peu surélevée, qui

pâlit progressivement et s’aplanit à mesure que son caractère inflammatoire disparait.

La cicatrice évolue essentiellement par restructuration de collagène , avec balance

permanente entre la synthèse du collagène et l’activité collagènolytique.

La résistance élastique de la cicatrice augmente progressivement du fait de la modification

de la structure du collagène: remplacement par un collagène solide et stable.

4. Mécanismes retardant la cicatrisation au cours du diabète :

Le diabète freine le processus de cicatrisation par altération de la vascularisation, de la

réponse inflammatoire et de la production de tissu conjonctif.

 La vascularisation est modifiée à cause des lésions artérielles liées à

l'athérosclérose, en raison de l 'épaississement des membranes basales des

vaisseaux, d'anomalies rhéologiques par hyperagrégabilité érythrocytaire et

accumulation de polynucléaires, d'une augmentation de la formation de

médiateurs vasoconstricteurs comme l'endothéline 1. Il en résulte une ré

duction de l 'oxygénation des tissus , cette dernière étant indispensable à la

cicatrisation . L'hypoxie bloque le

métabolisme et la multiplication cellulaires.

La réponse inflammatoire est perturbée. Le diabète altère les fonctions

des polynucléaires neutrophiles, acteurs primordiaux des phases précoces

de la cicatrisation . Les infections locales sont alors favorisées , ce qui

retarde encore le processus de cicatrisation . La sécrétion de cytokines,

d'interleukines et de certains facteurs de croissance est diminuée.

La production du tissu conjonctif est altérée. L'hyperglycémie est

responsable d'une augmentation de la glycosylation non enzymatique du

collagène à l'origine d'une perte de fonctionnalité.

Tous ces phénomènes expliquent le caractère torpide et la gravité des plaies chez
le patient

diabétique .
 Partie 3 : Les facteurs de croissance épidermique :

I. Histoire :

• 1960 : Découverte à partir d'un extrait semi-pur de

glandes salivaires de souris.

• Année 1962 : On démontre l'effet cicatrisant dans

cornées de lapins.

• Année 1975 : première administration du FEM

par voie intraveineuse.

• Années 80. Il est démontré l’effet stimulant de

cicatrisation de la peau.

• Année 1989 : premier essai clinique aux États-Unis. FCE obtenu par

recombinant.

• 1992 : administration intraveineuse d'EGF.

• 2001 : Infiltration d'EGF dans les bords et le fond de l'ulcère

bornes.

• 2006 : Heberprot-P est enregistré à Cuba

II. Origine :
 Le facteur de croissance épidermique (EGF) est un polypeptide de 53 acides
aminés, isolé pour la première fois par Cohen à partir des glandes sous-maxillaires de
souris. Sur la base de la maturation et de la croissance histologiquement apparentes de
l'épiderme dans les tissus de souris traités, le facteur a été appelé facteur de croissance
épidermique.

De nombreux facteurs de croissance sont impliqués dans les processus de

cicatrisation normale des plaies notamment le facteur de croissance épidermique (EGF),
facteur de croissance dérivés des plaquettes (PDGF), facteur de croissance insuline-
ressemblant (IGF I et II) et le facteur de croissance transformant (TGF-β, TGF-α). Les facteurs
de croissance ont donc été proposés comme agents thérapeutiques pour favoriser la
réparation des plaies en accélérant les différentes phases de cicatrisation y compris
l’angiogenèse, la production des enzymes, et la migration cellulaire.

Figure : la séquence d'acides aminés de l'EGF [51]

L’EGF est sécrété par les plaquettes, les macrophages et les fibroblastes. Il
stimule la prolifération des fibroblastes, des kératinocytes et des cellules endothéliales
vasculaires qui contribuent à la cicatrisation. Son mécanisme d’action repose sur l’interaction
avec des récepteurs spécifiques (EGFR) à activité tyrosine kinase . La présence de ces
récepteurs a été rapportée dans la majorité des tissus humains avec une abondance relative
dans la peau

L’EGF se lie à son récepteur (EGFR), qui est une protéine transmembranaire tyrosine
kinase présente dans tout l'épiderme, bien que sa présence membranaire soit plus
importante dans la couche basale, ce qui entraîne la dimérisation du récepteur, son
autophosphorylation et la phosphorylation de la tyrosine des protéines en aval. L'activation
de l'EGFR joue un rôle important dans la réépithélialisation en augmentant la prolifération
des kératinocytes et la migration cellulaire. Des études expérimentales in vitro ont montré
que dans les plaies chroniques, l'EGFR (récepteur) a été trouvé dans le cytoplasme des
kératinocytes au lieu de la membrane. D'autres études in vitro démontrent une dégradation
substantielle de l'EGF exogène et de l'EGFR réversible avec l'ajout d'inhibiteurs de la
métalloprotéinase (MMP) dans les ulcères chroniques. Ceci suggère que l'EGF est sensible à
l'environnement protéolytique présent dans ces plaies et la mauvaise localisation du
récepteur peuvent participer à la diminution de l’épithélialisation chez les patients atteints
des ulcères.

III. SYNTHESE :

La recombinaison génétique a permet de fournir le facteur de croissance

épidermique humain recombinant actif (rhEGF, hétérologue, bio identique) purifié à des

concentrations précises et stables ce qui permet à la recherche translationnelle d'évaluer

le rhEGF en tant que principe actif pour déterminer les effets, les possibilités, les

indications et l'innocuité dans les ulcères du pied diabétique.

Le facteur de croissance épidermique humain recombinant ( hrEGF ) « Heberprot-

P » est un nouveau médicament, unique en son genre et destiné à traiter les ulcères

diabétiques du pied (UDP) idéalement grade 3 et 4 wagner, produit par le centre d'ingénierie

génétique et de biotechnologie (CIGB) de La Havane, à Cuba.

Depuis avril 2007, le médicament a été introduit dans le cadre des médicaments

de base de Cuba après avoir été approuvé par la Commission nationale de formulation des

médicaments. Depuis lors, une stratégie d'extension du médicament a été mise en place

sous l'égide du système national de santé publique, dont l'une des principales étapes est la

surveillance précoce afin de déterminer son efficacité et sa sécurité dans la pratique clinique

quotidienne.

Le facteur de croissance épidermique humain recombinant « Heberprot-P » a

également été enregistré dans environ 40 pays notamment les États-Unis, Europe, Japon,

Canada, Australie, Hong Kong, Singapour, Corée du Sud, Afrique du Sud, Russie, Chine,

Inde, Indonésie, Ukraine, Mexique, Malaisie, et Argentine, permettant le traitement de

plus de 100 000 patients. Les demandes d’enregistrement et d’approbation de mise en

marché sont en cours dans d’autres pays tels que le Brésil, la Russie, la Chine, l’Afrique

du Sud et les États arabes du golfe Persique.

 Au Maroc, le facteur de croissance recombinant « HEBERPROT-P ® » a obtenu

l'Autorisation de mise sur le marché en 2017, uniquement pour le traitement du pied

diabétique. Il est commercialisé par le laboratoire BOTTU© à Casablanca sous forme

injectable de 75 µg par ampoule de 5 ml, au prix de 8966.00 dirhams [57], et il n'est pas

remboursé par aucune mutuelle.

IV. « HEBERPROT-P ® » et la cicatrisation du pied diabétique :

Le facteur de croissance épidermique (EGF) joue un rôle essentiel dans le

processus de cicatrisation en favorisant la régénération de l'épiderme.

L'EGF exerce ses effets en se liant à des récepteurs spécifiques situés à la surface

des cellules épidermiques. Cette liaison déclenche une cascade de signaux intracellulaires

qui activent plusieurs processus cellulaires, notamment la division cellulaire, la migration

cellulaire et la synthèse de nouvelles protéines.

Divers essais cliniques utilisant le facteur de croissance recombinant « Heberprot-

P » chez des patients atteints d’UPD ont été menés, démontrant la sécurité et l’efficacité.

L’essaie réalisée par Fernandez Montequin , a montrée que 85% des patients

présentants des ulcères du pied diabetique grade III ou IV défini par Wagner ont eu une

guérison complète,suite à l’injection intra et perilesionnelle ldu facteur de croissance

epidermiaue humain recombinant « Heberprot-P » à 75 μg, trois fois par semaine. Ainsi

que 100% des patients ont présentées une réponse granulaire totale , aucune amputation

n’a été nécessaire dans cette essaie.

Dans l’essai randomisé, en double aveugle et multicenter de Fernández Montequín

et al, la guérison complète des plaies chroniques à 5 semaines a été obtenue chez 73,9%

et 50,0% des patients traités avec 75 et 25 μg d’EGF (citoprot) en 3 fois par semaine

pendant 8 semaines, respectivement. Ces résultats ont été vérifiés par une extension de

l’étude chez 3 groupes de patients diabétiques présentant de plaies stade III ou VI de

classification de Wagner, qui ont bénéficié plus du pansement standard une injection au

sein de la plaie 3 fois par semaine de 75ug et 25ug d'EGF respectivement de groupe 1 et

groupe 2 et une injection d'un placebo chez le 3ème groupe. La cicatrisation des plaies

est survenue chez 77,4 % (41/53), 52,1 % (25/48) et 56,2 % (27/48) des patients traités
par 75 μg EGF, 25 μg EGF et placebo, respectivement, tandis que le délai avant la

fermeture de l’ulcère était significativement plus court dans le groupe 75 μg (3 semaines)

Dans Une autre étude réalisée par Bulent M. Ertugrul, le taux de guérison suite a

linjection Heberprot-P » à 75 μg, trois fois par semaine été de 94 % (16 /17 ) patients .

alors que tout les patients était agée de plus de 60 ans avec un diamétre d’ulcère

supérieur a 20 cm classé3 grade 3 et 4 Wagner.

Les facteurs de croissance sont utilisées aussi en forme de topique mais sont

limitées aux ulcéres de bas grades.

L’application du facteur de croissance sous forme de gel EGF Regen-150 a été

testé par Viswanathan, 78% des patients du groupe traité par le gel EGF ont cicatrisé,

alors que seulement 52% des patients ont signalé une guérison complète dans le groupe

témoin.

Dans une étude réalisée par Tsang et al, a étudié l’application de crème contenant

0,04% d’EGF chez des patients diabétiques répartis en trois groupes. Le groupe 1 a été

traité avec 0,04% hEGF avec crème Actovegin, le groupe 2 avec 0,02% hEGF plus Actovegin

et le groupe 3 (témoin) avec Actovegin 5% crème seul. Les taux de cicatrisation étaient

95,30% pour le groupe 1 traité par 0,04% l’EGF, tandis que le groupe 2 traité par 0,02% a

présenté un taux de cicatrisation de 57,14%, et pour le groupe témoin 42,10% était le

taux de cicatrisation.

Pour la forme spray, une étude croisée prospective à l’essai ouvert, réalisée par

HONG et al, a montré que 76% des patients atteints d’ulcère du pied diabétique grade II

ou III défini par Wagner, ont eu une guérison complète suite à l’application topique de

l’EGF avec pansements hydrocolloïdes tandis que le taux de cicatrisation du groupe

témoin traité par des pansements standards est 58% .