LES BRONCHOPNEUMOPATHIES VIRALES
Enseignant : Dr OUEDRAOGO Paul
Objectifs:
1. Définir une Broncho-pneumopathie virale
2. Décrire les signes cliniques d’une bronchiolite aiguë chez un nourrisson
4. Enumérer les éléments de gravité d’une bronchiolite aiguë chez un
nourrisson
5. Enoncer les principes du traitement d’une bronchiolite aiguë virale
PLAN
Introduction 2.2. Formes symptomatiques
1. Définition III- Diagnostic
2. Intérêts 3.1. Diagnostic positif
3. Rappel anatomo-physiologique 3.2. Diagnostic différentiel
4. Pathogénie 3.3. Diagnostic étiologique
II. Signes IV-Traitement
1.Type de description : bronchiolite aiguë du 4.1. Traitement curatif
nourrisson de 2 à 12 mois 4.1.1. Buts
1.1.Signes cliniques 4.1.2. Moyens
1.2. Examens complémentaires 4.1.3. Indications
1.3. Evolution-complications 4.1.4. Surveillance
2-Formes cliniques 4.2. Traitement Préventif
2.1. Formes selon l’âge Conclusion
INTRODUCTION (1/11)
1. Définitions:
➢Les broncho-pneumopathies virales sont des affections des bronches et des poumons
d’origine virale. Elles surviennent chez un enfant sain quelque soit son âge et
indépendamment de toute anomalie pulmonaire (congénitale ou acquise)
➢La bronchiolite aigüe du nourrisson est une virose respiratoire qui repose sur les cinq
critères de Mc Connochie:
✓Enfant de moins de 24 mois ;
✓Polypnée avec toux, distension thoracique faisant suite à un épisode aigu des voies
aériennes supérieures ;
✓Râles crépitants, fins, diffus et bilatéraux en fin d'inspiration ;
✓Frein expiratoire avec de râles sibilants, diffus surtout en cas d'atteinte des bronches
proximaux,
✓1er ou 2ème épisode.
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INTRODUCTION (2/11)
2. Intérêts
➢Epidémiologique:
Au Burkina-Faso :étude au CHUP-CDG confirme prédominance masculine et âge de
prédilection = 6 mois ;
Germes en cause : 92% viraux dont VRS, 28.2%, Rhinovirus 22.8%, association
VRS + Rhinovirus 11.4%, association VRS + Entérovirus 8.6%
➢Diagnostique: Surtout clinique (Importance de l’interrogatoire et de l’examen
clinique)
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INTRODUCTION (3/11)
2. Intérêts
➢Epidémiologique:
✓Fréquence élevée chez le nourrisson : environ 66% des Infections Respiratoires
Aiguës;
✓Prédominance masculine
✓Facteurs environnementaux constituent les facteurs favorisants : la période hivernale ;
la promiscuité, l’habitat
✓Constituent le principal motif d’admission en pédiatrie
➢Etiologique: étiologies variées mais chez l'enfant par virus respiratoire
syncitial+++
Amplification moléculaire : virus Para-influenza, Influenza, Adénovirus,
Métapneumovirus humain (hm PV), les Rhinovirus
INTRODUCTION (4/11)
2. Intérêts
➢Thérapeutique: Le traitement est parfois difficile à mener lorsque les moyens
médicaux sont limités. Il repose dans la majorité des cas sur des bases simples qui
permettent au moins le transfert dans un centre mieux équipé.
➢Pronostique: le pronostic vital peut être rapidement mis en cause
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INTRODUCTION (5/11)
3. Rappel anatomo-physiologique de l’appareil respiratoire
Appareil respiratoire :
➢Les voies aériennes supérieures situées au niveau de la tête (nez, cavités nasales,
sinus paranasaux et pharynx)
➢les voies aériennes inférieures situées au niveau du cou et du thorax (larynx, trachée,
ramifications de l’arbre bronchique jusqu’aux poumons).
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INTRODUCTION (7/11)
3. Rappel anatomo-physiologique de l’appareil respiratoire
Les poumons assurent trois fonctions: respiratoire, épuration pulmonaire et
métabolique.
Les voies aériennes supérieures et inférieures ont une continuité anatomique et une
structure mucocilliaire comparable avec des mécanismes de défense proches
expliquant la communauté possible des agents infectieux pathogènes
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Introduction (8/11)
3. Rappel anatomo-physiologique de l’appareil respiratoire
Immunitaire :
C’est la défense immunitaire spécifique, représentée par les lymphocytes, les
immunoglobulines (Ig), et des facteurs non spécifiques.
Les lymphocytes se localisent au niveau des ganglions hilaires, des bronches, et du tissu
interstitiel pulmonaire. Le liquide alvéolaire ne contient que les IgG (jouent un rôle
d’opsonine) et les IgA sécrétoires (essentielles contre les virus).
Les facteurs non spécifiques: composants du complément, le lysosyme, les antiprotéases, le
fibronectine, la ferritine et le surfactant.
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Introduction (9/11)
4. Physiopathologie
✓Le VRS est le plus souvent en cause. Sa transmission est soit directe par les sécrétions
nasopharyngées ou indirecte par les mains ou matériel souillé.
✓L’invasion puis la multiplication du VRS dans l’épithélium bronchique entraine sa
nécrose et sa desquamation
✓La réaction inflammatoire engendrée s’accompagne de:
o Œdème de la muqueuse
o Exsudat fibrineux
o Hypersécrétion bronchique à l’origine de bouchons muqueux
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Introduction (10/11)
4. Physiopathologie
Au total, il en résulte une obstruction bronchiolaire endoluminale (bouchons
muqueux) et murale (inflammation)
Les symptômes de la bronchiolite sont essentiellement mécaniques et la part du
bronchospasme faible sauf chez les sujets prédisposés (atopie)
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Physiopathologie de la bronchiolite
aigüe
VRS
Nécrose et desquamation de Inflammation
l’épithélium
Destruction de l’appareil muco- Œdème
ciliaire
Obstruction
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II - CLINIQUE (1/14)
Type de description: bronchiolite aiguë du nourrisson de 2 – 12 mois
1.1. Signes cliniques
➢Période d’incubation : 2- 8 jours
➢Période de début: marquée par une infection respiratoire haute avec une fièvre, une
rhinorrhée voire une rhinopharyngite qui dure 2 jours
➢Période d’état : le tableau se constitue de façon brutale avec
✓Signes fonctionnels: une toux sèche, quinteuse parfois coqueluchoïde, une polypnée
superficielle (50 – 80 c/mn) et un wheezing (sifflement audible à distance)
II - CLINIQUE (2/14)
1.1. Signes cliniques
✓Signes généraux peu marqués: fièvre modérée 38-38,5°C inconstante, état général conservé
✓Signes physiques
A l’examen on note :
o Une cyanose inconstante
o Détresse respiratoire évidente (Score de Sylvermann simplifié) : distension thoracique, un
tirage intercostal, sus et sous sternal, une polypnée superficielle expiratoire, un wheezing
d’intensité variable
o Une hyper sonorité à la percussion
II - CLINIQUE (3/14)
Score de Silvermann simplifié
Paramètres 0 1 2
Tirage intercostal Nul Peu visible Prononcé
Battement des ailes du nez Nul Minime Prononcé
Entonnoir xiphoïdien Nul Peu visible Prononcé
Balancement thoraco- Nul Modéré Intense
abdominal
II - CLINIQUE (4/14)
✓Signes physiques
o A l’auscultation des râles bronchiques (ronchi et sibilants), des râles crépitants ou
sous- crépitants
✓Signes associées
o Liées à l’infection virale: otite, éruption cutanée, angine
o signes de décompensation cardiaque, de déshydratation
II - CLINIQUE (5/14)
1.2. Signes para cliniques :
La plupart du temps, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
❖Radiographie thoracique de face en inspiration debout:
✓Hyperclarté diffuse avec distension thoracique
✓Accentuation trame broncho vasculaire: opacités floconneuses mal systématisées,
surcharge hilaire
✓Atélectasie lobaire ou segmentaire
✓Epaississement des parois bronchiques
II - CLINIQUE (6/14)
Bronchiolite avec distension thorax, Nourrisson 4 mois
II - CLINIQUE (7/14)
1.2. Signes para cliniques :
❖NFS: hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire
❖Gaz du sang: hypoxie avec hypo ou hypercapnie
❖CRP < 5mg/l (négative)
❖Recherche virale par immunofluorescence dans l'aspiration naso-pharyngée n’a aucun
intérêt en pratique clinique.
❖Étude anatomopathologique: exsudat muqueux et inflammatoire abondant, œdème et
hyperhémie de la muqueuse, lymphocytes, monocytes et plasmocytes infiltrant la sous-
muqueuse.
II - CLINIQUE (8/14)
1.3. L’évolution
❖L’évolution naturelle est assez stéréotypée : après une phase d’aggravation puis de
stabilité, les signes cliniques régressent progressivement pour disparaitre totalement en 8-
10 jours
❖Répétition des symptômes avec récidive de la toux et des râles sibilants ( 25% au cours de
la 1ère année et 25% avant l’âge de 5 ans)
❖Réhospitalisation dans 15% des cas
II - CLINIQUE (9/14)
2. Formes cliniques :
2.1. Formes topographiques
❖Bronchite aigue:
C’est l’inflammation aigue de la muqueuse bronchique qui peut s’étendre à la muqueuse
trachéale pour donner la trachéobronchite.
➢Signes fonctionnels:
✓Toux (signe constant), sèche productive avec sécrétion muqueuse ou purulente en cas de
surinfection bactérienne
✓Fièvre modérée ou absente
II - CLINIQUE (10/14)
2.1. Formes topographiques : Bronchite aigue ( suite):
➢Signes physiques: râles ronflants humides et diffus
➢Signes paracliniques:
✓ La radiographie n’est pas nécessaire, elle est normale ou peut montrer des trainées
hilifuges
✓ La NFS est normale
✓ L’évolution simple 5 à 6 jours, la toux peut persister pendant deux semaines.
II - CLINIQUE (11/14)
2.1. Formes topographiques ( suite)
❖Pneumopathies virales
Le diagnostic de certitude difficile par la clinique et la radiographie, mais quelques
arguments épidémiologiques et cliniques permettent de les suspecter.
➢Arguments en faveur:
✓le contexte épidémique
✓Début progressif au décours d’infection des voies aériennes supérieures
✓l’existence d’une fièvre de niveau variable (Température < 39°c)
II - CLINIQUE (12/14)
2.2. Formes selon l’âge: Nourrisson moins de 3 mois.
Les signes sont plus sévères et mettent rapidement en jeu le pronostic vital. Cette forme est
le plus souvent associée à une pathologie congénitale.
2.3. Formes compliquées:
Les complications les plus fréquentes sont:
✓Les atélectasies et la surinfection bactérienne,
✓Le pneumothorax et le pneumo médiastin,
✓L’insuffisance respiratoire aigue,
Décès élevé chez les enfants atteints de cardiopathie congénitale majeure, déficit
immunitaire grave ou maladie pulmonaire chronique (mucoviscidose) ou dysplasie
bronchopulmonaire.
II - CLINIQUE (13/14)
2.3. Formes compliquées:
Les critères d’hospitalisation sont: ➢SpO2 < 94% air ambiant, au repos ou lors
➢Aspect toxique, apnée, cyanose de prise de biberon
➢Tachypnée > 60 c/ mn ➢Troubles digestifs, déshydratation > 5%
➢Age < 6 semaines ➢Difficultés psycho-sociales
➢Pathologie pulmonaire sous- jacente grave ➢Troubles de la ventilation à la Rx thorax
➢Prématurité < 34 semaines
➢Cardiopathie avec shunt, maladies
neuromusculaires
II - CLINIQUE (14/14)
2.3. Formes compliquées:
Les critères de recours aux urgences hospitalières
➢Facteurs cliniques: âge < mois, AEG, intensité gêne respiratoire
➢Données anamnestiques devant tenir compte de l’observation parentale du nourrisson,
des antécédents, du caractère traînant de la gêne respiratoire
➢Données environnementales: capacités de la famille en termes de surveillance, de
compréhension, d’accès aux soins
III – Diagnostic (1/3)
3.1. Diagnostic positif:
➢Clinique: fièvre, rhinorrhée, rhinopharyngite pendant 2jours
✓puis toux grasse , sèche ou coqueluchoïde
✓Polypnée (50-80 c/mn), détresse respiratoire, thorax distendu ,hypersonore
✓Râles sibilants, crépitants ou sous crépitants diffus : auscultation
➢Paraclinique :
✓Rx thoracique face: hyperclarté diffuse avec distension, accentuation trame broncho
vasculaire, épaississement parois bronchiques
✓NFS: hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire
✓CRP < 5mg/l (négative)
III – Diagnostic (2/3)
3.2. Diagnostic différentiel:
➢Devant détresse respiratoire:
✓Dyspnée haute: laryngite, épiglottite, coqueluche
✓Staphylococcie pleuropulmonaire, pneumopathie, cardiopathie congénitale
➢Devant une bronchiolite traînante:
✓Asthme vrai
✓Mucoviscidose
✓Inhalation de corps étranger
III – Diagnostic (3/3)
3.3. Diagnostic étiologique
L’agent causal est le VRS qui peut être mis en évidence par la technique
d'immunofluorescence ou immunoenzymatique (Elisa) sur les sécrétions rhinopharyngées;
réponse rapide en 24 heures dans 50 à 80 %.
Le nombre de virus ne cesse d’augmenter avec l’avènement de nouvelles techniques de
diagnostic utilisant l’amplification moléculaire : citons les virus Para-influenza,
Influenza, les Adénovirus, le Métapneumovirus humain (hMPV), les Rhinovirus,
Entérovirus
IV- Traitement (1/19)
A- Curatif
1-Buts :
✓ Améliorer le confort du malade
✓ Assurer une bonne alimentation
✓ Lutter contre les complications de l’infection
2-Moyens :
➢Mesures hygiéno-diététiques :
✓ Fractionnement ou épaississement des repas
✓ Position proclive dorsal 30°
✓ Humidification de l’air
✓ Maintient hydratation satisfaisante
IV- Traitement (2/19)
2-Moyens :
➢Assistance respiratoire:
✓Oxygénothérapie en fonction de la SaO2
✓Drainage des voies aériennes supérieures (désinfection rhinopharyngée par lavage du nez)
et inférieures
✓Kinésithérapie respiratoire
✓Les techniques de modulation du flux expiratoire (AFE, ELPr)
✓Intubation et ventilation
✓Utilisation chambres d’inhalation
IV- Traitement (3/19)
2-Moyens :Médicamenteux :
✓Corticoïdes inhalés : Budésonide (nébulisation), Béclometazone aérosol (200-250µg) ,
Futicazone aérosol (50 µg)
✓Corticoides en per os ou inj: Méthylprednisolone ou prednisolone (1 à 2 mg/kg/j)
Soludécadron inj (0.5mg/kg/j) , Bétaméthasone inj (0.1 à 0.3 mg/kg/j)
Bétaméthasone goutte (0.075 à 0.3mg/kg/j)
➢Antipyrétiques: Paracétamol 7,5 – 15 mg/kg/6h
➢SRO – Zinc
➢Antiviral: Ribavirine en nébulisation 22h/ 24h
IV- Traitement (4/19)
2-Moyens (suite) :
➢Bronchodilatateurs inhalés:
Salbutamol
✓Aérosol doseur: 1- 2 bouffée/ kg chaque 1- 4 heures
✓Nébulisation: < 16 kg:2,5 mg >16kg:5 mg
Bricanyl (2ml= 5mg) : 1ml en nébulisation si Pds < 20 kg chaque 1- 4 heures
➢Antibiotiques: Erythromycine (50mg/kg/j en 3 prises), Amoxicilline-acide
clavulamique (50 à 80 mg/kg en 2 ou 3 prises/j)
IV- Traitement (5/19)
3-Indications
3.1. Bronchiolite aigüe modérée
❖En ambulatoire
✓Désobstruction nasale au sérum physiologique, répétée aussi souvent que nécessaire.
✓Fractionnement des repas.
✓Kinésithérapie respiratoire si l’enfant est encombré.
✓Corticoïdes per os ou inhalés et aérosols de bronchodilatateurs : aucune preuve
d’efficacité.
IV- Traitement (6/19)
3-Indications
3.1. Bronchiolite aigüe modérée
❖En ambulatoire
✓Antibiothérapie réservée aux surinfections bactérienne: Amoxicilline –acide
clavulamique 50 à 80 mg/kg en 2 ou 3 prises par jour
✓Antiviral: Ribavirine en nébulisation 22h/ 24h
IV- Traitement (7/19)
3.2. Bronchiolite aiguë sévère : hospitalisation
❑Mesures hygiéno-diététiques :
✓Essayer de sectoriser, box séparé, lavage de mains avant et après les soins ;
✓DRP à la demande (au moins avant chaque alimentation et chaque aérosol), au sérum
physiologique isotonique ; Position proclive dorsal 30° ;
✓Modalités d’alimentation: fractionnement des tétées, lait épaissi anti-reflux.
✓Kinésithérapie respiratoire en phase sécrétante : Nombre de séances à discuter avec le
kinésithérapeute.
IV- Traitement (8/19)
3.2. Bronchiolite aiguë sévère : hospitalisation
✓Oxygène : Dès SaO2 ≤ 95% ;
✓Maintien d’une hydratation et d’une nutrition correcte : 90 à 120 ml/kg/j.
✓β2-mimétiques seuls: Maximum 3-4/j, à discuter au cas par cas en fonction de
l’efficacité des β2-mimétiques (noter les critères d’efficacité de l’aérosol (avant et après
aérosol) : FC ↗ de plus de 20%, FR, SaO2 ; évaluation clinique au bout de 24h
d’aérosols ;
o Si amélioration, poursuivre à 3-4/j maximum
o Si pas d’amélioration après 24h d’aérosols : arrêt des β2-mimétiques inhalés
✓ Antibiotiques: en cas de surinfection bactérienne.
Amoxicilline –acide clavulamique 50 à 80 mg/kg en 2 ou 3 prises par jour.
IV- Traitement (9/19)
3.2. Bronchiolite aiguë sévère: à la sortie
✓Poursuivre mesures hygieno diététiques
✓DRP (désobstruction rhinopharyngée) à la demande (au moins avant chaque alimentation
et chaque aérosol), au sérum physiologique isotonique
✓Prévention du reflux si toux importante : Motilium (dose poids × 3/jour)
✓Kinésithérapie respiratoire selon l’état de l’enfant
✓ß-2 mimétiques (aérosol) pendant 7-10 jours si institué en hospitalisation
IV- Traitement (10/19)
4. Surveillance :
❖En ambulatoire:
Médecin dispense informations précises à la famille et s’assure de la bonne compréhension
des signes d’agravation:
✓ refus de s’alimenter,
✓troubles digestifs,
✓détérioration de l’état respiratoire,
✓fièvre élevée,
✓changement de comportement
IV- Traitement (11/19)
4. Surveillance :
➢ Clinique : Silverman, signes d’épuisement, apnées, T°, SaO2, FC, FR, TA/3h
➢ Si évolution vers l’aggravation :
✓Fatigue, tachycardie-sueurs-pâleur, Silverman≥5, polypnée >70/mn
✓Hypercapnie+/- acidose (PH˂7.30 ; PCO2≥45)
✓Auscultation, radiographie thorax
En l’absence d’amélioration clinique et/ou de persistance (majoration) de l’hypercapnie,
d’hypoxémie, d’irrégularité respiratoire ou de fatigue : TRANSFERT EN
REANIMATION PEDIATRIQUE
IV- Traitement (12/19)
B. Traitement préventif
❖Buts
✓Réduire l'incidence de la bronchiolite du nourrisson en limitant la transmission des
virus en cause ;
✓Reculer l'âge de la primo-infection, les formes les plus graves survenant chez les
enfants les plus jeunes
✓Eviter les infections ou les séquelles
IV- Traitement (13/19)
B. Traitement préventif : prévention primaire
❖Moyens :
➢les mesures communes (dans les familles, en soins ambulatoires, en hospitalisation)
✓Le simple lavage des mains à l'eau et au savon.
✓La décontamination des objets et des surfaces :
✓En collectivité, le sol, le lit, les objets en contact avec l'enfant doivent être quotidiennement
désinfectés.
✓Eviter mise en collectivité précoce des petits nourissons
✓Le matériel médical : stéthoscope, table d'examen, pèse-bébé doivent être désinfectés entre
chaque patient.
IV- Traitement (14/19)
B. Traitement préventif (suite)
❖Moyens (suite) :
➢les mesures communes (dans les familles, en soins ambulatoires, en hospitalisation)
✓Les désinfectants usuels conviennent : hypochlorite de soude, alcool à 70°. Il est
souhaitable de limiter les jouets en peluche.
✓Le port des gants a montré son efficacité en association avec le lavage des mains mais
n'a pas montré sa supériorité sur le lavage exclusif des mains.
✓Le port d'une blouse spécifique, dont l'efficacité est infirmée dans deux études, n'est pas
recommandé (grade B).
IV- Traitement (15/19)
B.Traitement préventif (suite)
❖Moyens (suite) :
➢A domicile
✓Eviction des nourrissons des environnements enfumés et des lieux publiques à
promiscuité élevée;
✓Développement de conditions favorables à la mise en route d'un allaitement maternel
ainsi qu'à sa prolongation;
✓Apprentissage du lavage du nez avec du sérum salé isotonique dans les
rhinopharyngites.
IV- Traitement (16/19)
Traitement préventif (suite)
❖Moyens (suite) :
➢En structures de soins ambulatoires (cabinets médicaux et paramédicaux, salles de
consultation des hôpitaux)
✓L'application des mesures communes est essentielle: lavage des mains, décontamination
des surfaces.
✓Le risque de transmission du VRS en période épidémique dans les salles d'attente est
vraisemblable, bien que peu documenté dans la littérature.
✓Les messages d'éducation destinés aux familles doivent être véhiculés par les personnels
soignants et relayés par une campagne d'information médiatisée avec support écrit.
IV- Traitement (17/19)
B. Traitement préventif (suite)
❖Moyens (suite) :
➢En hospitalisation
En période d'épidémie, différentes mesures sont envisagées pour limiter les infections
nosocomiales à VRS et autres virus impliqués:
✓limitation au maximum des hospitalisations programmées et réduction des durées de
séjour
✓prise en charge des enfants ayant une infection respiratoire par une équipe spécifique
✓L'isolement en chambre individuelle n'est pas justifié.
IV- Traitement (18/19)
B. Traitement préventif (suite)
❖ Moyens (suite) :
➢ Prévention médicamenteuse (antiviraux, vaccins, corticothérapie inhalée)
o Antiviraux
✓ Les immunoglobulines anti-VRS (non disponibles en France) et les anticorps monoclonaux anti- VRS (palivizumab)
administrés en IM une fois par mois indiqués tout au long de l‘épidémie:
✓ Enfants nés à 32 SA ou moins et âgés de moins de 6 mois,
✓ Enfants âgés de moins de 2 ans ayant nécessité un traitement pour dysplasie bronchopulmonaire par oxygène et/ou
traitement inhalé au cours des six derniers mois ;
✓ Enfants âgés de moins d’un an atteints d’une cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative non opérée,
traitée de manière palliative ou partiellement réparée.
IV- Traitement (19/19)
B. Traitement préventif (suite)
❖Moyens (suite) :
o Vaccins
✓Aucun vaccin anti-VRS n'est disponible actuellement.
✓Bien qu'un certain nombre de bronchiolites soient dues au virus influenzae, l'intérêt
d'une prévention par le vaccin antigrippal chez le nourrisson n'est pas établi. La
vaccination antigrippale du personnel soignant peut être recommandée.
Conclusion
La broncho-pneumopathie est une maladie infectieuse remarquable par sa très grande
fréquence chez le nourrisson et par sa gravité potentielle chez certains enfants à haut
risque. L’étiologie est le plus souvent virale. La prise en charge précoce et adaptée,
associée une bonne éducation sanitaire des parents qui doivent s'impliquer dans le
traitement en collaboration avec le médecin permet le souvent d’éviter les complications.
La prise en charge chez nous est le plus souvent marquée par l’utilisation abusive des
antibiotiques et l’absence de moyens adéquats tels la disponibilité de l’oxygène, de
saturométres pour la surveillance et la kinésithérapie.
