Grand Angle ■■ DOSSIER : LA FILIÈRE MaRIH
Microangiopathies thrombotiques ■■ Auteurs
Les microangiopathies thrombotiques (MAT) définissent un syndrome associant
une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie périphérique et
des défaillances d'organe de sévérité variable. Il s’agit de pathologies graves
mettant en jeu le pronostic vital, ce qui nécessite de savoir les reconnaître
rapidement et d’organiser une prise en charge en urgence. Cet article décrit les
principales formes de MAT et les principes de base de leur prise en charge.
Paul COPPO
Hématologue, PU-PH.
Expertise :
fondateur et responsable
du centre de référence
des microangiopathies
Le terme de microangiopathie thrombotique (MAT) infection par le VIH chez un patient ayant un PTT de thrombotiques (CNR-
définit un syndrome associant une anémie hémoly- diagnostic récent. Un PTT s’observe aussi au cours de MAT). Microangiopathies
tique mécanique, caractérisée par des schizocytes la grossesse, d’un cancer, et chez les patients traités thrombotiques, les
hémopathies lymphoïdes
sur le frottis sanguin (figure 1a), une thrombo- par ticlopidine. et pathologies
pénie périphérique et des défaillances d'organe Le traitement repose sur la réalisation d’échanges plas- immuno-hématologiques.
de sévérité variable en rapport avec des thrombi matiques quotidiens associés à une corticothérapie
plaquettaires au sein des vaisseaux de la microcir- (forme acquise) ou de perfusions de plasma seules Correspondance :
culation (figure 1b). Les MAT regroupent différentes (forme héréditaire) jusqu’à la guérison. Dans les formes Service d’Hématologie,
entités caractérisées par leur gravité mettant en acquises, le rituximab permet désormais de limiter Hôpital Saint-Antoine,
AP-HP, Paris.
jeu le pronostic vital, ce qui nécessite de savoir la durée du traitement par échanges plasmatiques.
[email protected]les reconnaître rapidement et d’organiser une prise L’utilisation d’une protéine ADAMTS13 recombinante,
en charge en urgence. Les deux formes de MAT en cours de développement, devrait prochainement Coécrit avec :
les plus classiques sont le purpura thrombotique transformer la prise en charge de cette maladie. Le taux Agnès VEYRADIER
thrombocytopénique (PTT) et le syndrome hémoly- de survie est de plus de 85%. Des rechutes s’observent Biologiste, PU-PH
tique et urémique (SHU). Cependant, un syndrome chez plus de la moitié des malades, et peuvent être Expertise :
de MAT peut également s’observer au cours des prévenues par un traitement préemptif, le plus souvent hémostase biologique et
clinique, en particulier
situations suivantes : cancers et chimiothérapies, du rituximab.
le purpura thrombotique
greffe de cellules souches hématopoïétiques, infec- Il est important de souligner que les principales thrombocytopénique et la
tion par le virus de l’immunodéficience humaine causes de décès à l’heure actuelle dans cette maladie de Willebrand.
(VIH), hypertension artérielle maligne, grossesse maladie sont le retard diagnostique et/ou un trai-
et HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low tement inadapté ; à l’inverse, un diagnostic rapide Correspondance :
Platelet count) syndrome. et un traitement optimal permettent, dans presque Agnès Veyradier, service
tous les cas, de guérir sans séquelles. Compte tenu d’Hématologie Biologique,
Hôpital Lariboisière,
Purpura thrombotique thrombocytopénique de la rareté de la maladie, il est indispensable que AP-HP, Paris
les cliniciens amenés à pouvoir faire ce diagnostic
[email protected]Le PTT se caractérise par un déficit sévère en soient sensibilisés et sachent en reconnaître rapi-
ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloproteinase dement les éléments caractéristiques pour évoquer Liens d’intérêts :
with Thrombospondin-1-like motifs, treizième membre le diagnostic rapidement : anémie hémolytique les auteurs déclarent ne pas
de la famille), qui est l'enzyme clivant le facteur mécanique, cytopénies d’allure périphérique avec avoir de liens d'intérêts.
Willebrand. Ce déficit peut être congénital (syndrome défaillances d’organe, bicytopénie ne répondant pas
d’Upshaw-Schulman), avec un mode de transmission en quelques jours à une corticothérapie standard.
autosomique récessif ; les patients présentent alors Cette problématique représente un enjeu important
Mots clés
souvent des rechutes à répétition. Il s'observe dans pour notre centre de référence.
50% des PTT pédiatriques, alors que chez l’adulte il Microangiopathie
thrombotique,
ne s’observe qu’au cours de la grossesse (25% des PTT Syndrome hémolytique et urémique
syndrome hémolytique
de la grossesse ; 50% s’il s’agit d’une première gros-
et urémique,
sesse). Dans le PTT acquis, le déficit en ADAMTS13 Le SHU est caractérisé par une insuffisance rénale
purpura thrombotique
résulte d’anticorps anti-ADAMTS13 de type IgG. Il sévère. Chez l'adulte, il est plus fréquent chez la femme
thrombocytopénique,
survient plus souvent chez la femme (deux tiers des alors que chez l'enfant, le sex ratio est proche de 1. ADAMTS13,
cas), au cours de la quatrième décennie. Les sujets Deux formes de SHU sont individualisées. La première complément,
noirs sont plus exposés. Sa prévalence est évaluée à se caractérise par son association à une bactérie sécré- anticorps monoclonaux .
4 cas par million d’habitants et par an. L’épisode de trice de shigatoxine (STX) (SHU STX+). Cette forme
PTT est de début brutal et peut se manifester par une s'observe surtout chez l’enfant et survient au décours
défaillance multiviscérale. L’atteinte peut concerner Figure 1a : frottis sanguin
le système nerveux central (déficit moteur, aphasie, montrant des schizocytes (désignés
A B par les flèches), témoignant du
baisse de l’acuité visuelle, céphalées, confusion, caractère mécanique de l’anémie
épisode convulsif…), le rein, le cœur, le pancréas et hémolytique.
les surrénales. Figure 1b : thrombi (en rouge)
Un PTT acquis s'observe également plus souvent au au sein des capillaires et des
cours de l'infection par le VIH. Un PTT peut typique- artérioles des organes (ici un
ment révéler une infection par le VIH jusqu’alors asymp- glomérule rénal), caractéristiques
d’un syndrome de
tomatique ; il est donc nécessaire de rechercher une microangiopathie thrombotique. 189
Horizons Hémato // Octobre/Novembre/Décembre 2016//Volume 06//Numéro 04
Grand Angle ■■ Microangiopathies thrombotiques
d’un épisode de diarrhée sanglante. La bactérie la plus MAT au cours des cancers
■■ Personnes à souvent isolée est Escherichia coli (et plus particuliè- et des chimiothérapies
contacter rement la souche O157:H7). La deuxième forme est
le SHU atypique, qui s'observe chez l'enfant comme Les localisations les plus fréquentes des cancers dans
Paul Coppo chez l'adulte. Dans près de 50% des cas, le SHU ce contexte sont l’estomac, le sein, puis le poumon,
01.49.28.26.21 ou 22 atypique s'associe à des mutations d’une ou plusieurs la prostate et le pancréas. Le cancer est classique-
[email protected] protéines de la voie alterne du complément : facteur ment métastatique, avec un envahissement médullaire
H et protéines proches (complement factor H related fréquent. Le traitement le plus efficace de ce type de
Elise Corre [CFHR] proteins), facteur I, CD46/MCP (membrane MAT est celui du cancer. Cette efficacité est le plus
01.49.28.26.21 ou 22 cofactor protein), thrombomoduline, facteur B, et souvent transitoire, et le pronostic global à court terme
[email protected] fraction C3. Des SHU atypiques ont été associés à des très péjoratif (> 90% décès dans l'année). Des chimio-
anticorps anti-facteur H, en particulier chez l’enfant. thérapies peuvent également déclencher un syndrome
Laboratoire ADAMTS13 : Ceux-ci sont associés à une délétion des gènes CFHR de MAT, comme la mitomycine C ou la gemcitabine. Le
1 et 3(4). L’activité d'ADAMTS13 est normale ou modé- tableau de MAT s’observe en général plusieurs semaines
Agnès Veyradier rément diminuée dans le SHU. après la fin du traitement. Des tableaux proches du
01.49.95.64.11 Le SHU atypique peut compliquer différentes SHU ont été décrits au cours de traitements par anti-
[email protected] situations comme une infection par le VIH (typi- VEGF (vascular endothelium growth factor).
quement au stade SIDA), une maladie autoimmune,
Alain Stépanian
01.49.95.64.11
un cancer ou une chimiothérapie, ou un contexte de MAT au cours des allogreffes de
[email protected]
greffe. Des formes exceptionnelles de SHU ont été cellules souches hématopoïétiques
associées à des mutations du gène DGKE (diacylgly-
Bérangère Joly cerol kinase ξ), ou à des anomalies du métabolisme Les facteurs favorisants sont souvent multiples :
01.49.95.64.17 de la vitamine B12 (acidémie méthyl-malonique) conditionnement, infections, inhibiteurs de calci-
[email protected] chez de très jeunes enfants (dans les premiers mois neurine et maladie du greffon contre l’hôte. Elles
de vie). sont de mauvais pronostic et le traitement stan-
Laboratoire complément : Le traitement du SHU STEC+ est symptomatique et dard est décevant, avec un taux de mortalité de
repose sur une expansion volémique, une correction 70%. Les bloqueurs du complément pourraient se
Véronique Frémeaux-Bacchi des troubles hydro-électrolytiques et des séances révéler intéressants et sont actuellement en cours
01.56.09.39.47 de dialyse. Le traitement du SHU atypique est d’évaluation.
veronique.fremeaux- désormais basé sur l’utilisation de bloqueurs du
[email protected] complément (éculizumab), qui sont à poursuivre MAT et grossesse
pour une durée encore indéterminée. Leur efficacité
Site internet : remarquable a permis de transformer le pronostic Différents syndromes de MAT peuvent se rencontrer au
www.cnr-mat.fr rénal et vital historiquement mauvais des patients cours de la grossesse ou du post-partum : PTT, SHU
atteints de SHU atypique, et d’améliorer ainsi leur atypique, ou HELLP syndrome. Les PTT congénitaux
qualité de vie. au cours de la grossesse et de mauvais pronostic fœtal
Actuellement, les enjeux importants dans le domaine sont importants à diagnostiquer car une récidive au
du SHU atypique sont l’identification des meilleurs cours des grossesses suivantes peut être prévenue avec
candidats à un traitement par éculizumab en première une plasmathérapie prophylactique dont l’efficacité
intention, et la définition de critères qui permet- est remarquable. Le HELLP syndrome est important
traient d’envisager l’interruption du traitement par à distinguer d’un PTT car il nécessite une extraction
éculizumab. fœtale.
■■ Ce qu’il
faut retenir
• Les microangiopathies thrombotiques représentent des pathologies graves nécessitant un diagnostic et une prise en charge rapides pour que leur
pronostic soit favorable.
• Leur diagnostic repose sur l’association d’une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie périphérique et des défaillances d’organe de sévérité
variable.
• Leur traitement inclut de plus en plus des thérapeutiques ciblées comme des anticorps monoclonaux capables de dépléter les lymphocytes B (rituximab)
ou d’inhiber le complément (éculizumab). Prochainement, des protéines recombinantes (rADAMTS13) devraient encore enrichir l’arsenal thérapeutique
de ces pathologies.
■■ Références
1. Coppo P, Froissart A. French Reference Center for Thrombotic Microangiopathies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015:637-43. Treatment of thrombotic
thrombocytopenic purpura beyond therapeutic plasma exchange.
2. Moatti-Cohen M, Garrec C, Wolf M et al. French Reference Center for Thrombotic Microangiopathies. Unexpected frequency of Upshaw-Schulman syndrome in
pregnancy-onset thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2012;119:5888-97.
3. Zuber J, Le Quintrec M, Sberro-Soussan R et al. New insights into postrenal transplant hemolytic uremic syndrome. Nat Rev Nephrol. 2011;7:23-35.
4. Coppo P, Corre E, Rondeau E et al. Centre de référence des microangiopathies thrombotiques. Telemedicine in thrombotic microangiopathies: A way forward in rare
diseases requiring emergency care. Rev Med Interne. 2016;37:514-20.
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