Questionnaire d’anamnèse

Nom: Prénom:
Ru, n°: Code postal, lieu:
Date naissance: Profession:
Tél. privé: Tél. prof.
Tél. mobile: E-Mail:
Dentiste: Médecin traitant:

Représentant légal pour les enfants et les personnes sous tutelle :

Nom, prénom et adresse :

Quelles sont les raisons qui vous amènent à cette consultation ? Merci de répondre à chaque fois.

Comment avez-vous entendu parler de notre cabinet ?:

Nom de la caisse maladie/assurance:

Assurance complémentaire pour les soins dentaires:

Antécédents dentaires:

Avez-vous des douleurs

Avez-vous
souvent

O ? N
Avez-vous eu un accident dentaire ?
Si oui, un rapport a-t-il été établi auprès de l’assurance accident ?
Grincez-vous des dents ou serrez-vous les dents ?
Avez-vous souvent mal à la tête, à la nuque, aux épaules ou aux mâchoires ?
Avez-vous parfois l’impression d’avoir mauvaise haleine ?
Consultez-vous régulièrement un dentiste?
À quand remonte votre dernière consultation ?
Avez-vous déjà été chez un hygiéniste dentaire ?
Avez-vous déjà eu des réactions inhabituelles aux piqûres du dentiste ?
Avez-vous eu d’autres problèmes lors de précédents traitements dentaires ?

Questions relatives à votre état de santé

O ? N
Vous sentez-vous actuellement en bonne santé?
Avez-vous été en traitement médical l’année dernière?
Avez-vous été hospitalisé au cours des cinq dernières années?
Si oui, pourquoi?
Prenez-vous actuellement des médicaments?

Veuillez s’il-vous-plaît indiquer les médicaments que vous prenez actuellement sur la liste des médicaments ci-jointe.

Veuillez également compléter le formulaire au dos de cette page.

Avez-vous ou avez-vous eu … (Veuillez cocher les cases correspondantes.)
Si vous répondez NON à la question en GRAS, passez directement à la section suivante. Merci.

O ? N O ? N
… des maladies cardiovasculaires ? … des troubles du métabolisme ?
Si OUI, lesquelles ? Si OUI, lesquelles ?
- hypertension ou hypotension artérielle ? - diabète ?
- troubles cardiaques / douleurs dans la poitrine - problèmes de thyroïde ?
lors d’un effort (angine de poitrine) ? - sentiment de soif fréquent ?
- vertiges ? - fréquente ?
- syncopes ? - mauvaise cicatrisation ?
- arythmie (par ex. tachycardie) ? - problèmes hormonaux, thérapie hormonale ?
- infarctus ?
- accident vasculaire cérébral ? … une maladie neurologique ou psychique ?
- insuffisance respiratoire lors d’un petit effort ? Si OUI, lesquelles ?
- jambes enflées ? - démence ?
- problèmes de circulation (bras ou jambes) ? - une ou plusieurs dépression(s) ?
- malformation cardiaque congénitale ? - maladie de Parkinson ?
- endocardite ?
- un pacemaker ? … d’autres maladies ?
- une opération des valves cardiaques ? Si OUI, lesquelles ?
- maladies oculaires chroniques ?
… des maladies des voies respiratoires ? - maladie rénale ?
Si OUI, lesquelles ? - insuffisance rénale ?
- sinusite ? -
- angine ? - manque ou perte d’appétit ?
- bronchite chronique / pneumonie ? - troubles hépatiques ?
- expectoration de sang lors de toux ? - sclérose en plaques ?
- tuberculose ? - ostéoporose?
- troubles respiratoires en montant les escaliers ? - tumeur ?
- troubles respiratoires en dormant ? - traitement d’une tumeur par médicaments
- ronflez-vous ? ou rayons ?
- traitement d’une tumeur ou de l’ostéoporose
… des affections du sang ? avec des biphosphonates ?
Si OUI, lesquelles? - maladie héréditaire ?
- hémophilie – si oui, laquelle ? - épilepsie (convulsions) ?
- Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une
- anémie ? infection sexuellement transmissible ?
- un saignement prolongé ?
- hématomes fréquents au moindre choc ? … des maladies infectieuses ?
- transfusion de sang ? - Avez-vous déjà fait un test anti-VIH ?
- dialyse ? Si oui, quand ?
- prise de médicaments anticoagulants(par ex. - Souffrez-vous d’une forme d’hépatite ?
Marcoumar, Sintrom) ? Si OUI, laquelle (A, B ou C) ?
- une interdiction de donner du sang ?

… des réactions allergiques ? - Consommez-vous de la drogue ?

- asthme ? Si OUI, lesquelles ?
- rhume des foins ? - Fumez-vous ?
- éruptions cutanées ? Quoi ? Combien ?
- réactions d’hypersensibilité aux - Buvez-vous régulièrement de l’alcool ?
Si OUI, quelle quantité ?

- Avez-vous un livret de santé ?

(Blutverdünnung, Allergie, Endokarditis u.a.
vom Arzt)

… des maladies rhumatismales ou articulaires ? Seulement pour les patientes :

- arthrite ? Êtes-vous enceinte ?
- fièvre rhumatismale, rhumatisme avec Prenez-vous une contraception orale (pilule) ?
inflammation articulaire ?
- prothèses articulaires ?

Souffrez-vous de douleurs chroniques ?

 Déclaration de consentement

J’accepte que les données et les résultats de mon anamnèse, y compris les radiographies et
les photos ainsi que leurs copies ou leurs impressions soient transmis à d’autres personnes
également tenues au secret médical ou qu’ils soient mis à leur disposition sur demande dans
un but médical.

J’accepte que la facturation et le recouvrement des honoraires des soins dentaires actuels et
futurs soient réalisés par la caisse pour médecins-dentistes SA, à Wädenswil.
Dans ce but, le dentiste peut fournir les données nécessaires à la caisse pour médecins-
dentistes (en particulier mon nom, ma date de naissance, mon adresse, la date du traitement,
les prestations, les coûts et les résultats) et les honoraires exigés correspondants. La caisse
pour médecins-dentistes SA est, de son côté, autorisée à transmettre ces informations à EOS
Suisse SA ou à une autre entreprise de recouvrement de créances ainsi qu’à utiliser les
données reçues ou à les révéler en cas de besoin à une entreprise de recouvrement, à un
avocat, à l’Office des poursuites ou à un tribunal. Cette déclaration de consentement est
valable jusqu’à ce que je la révoque pas par écrit.

Vous pouvez en tout temps obtenir gratuitement des informations sur vos données que nous
traitons et faire valoir votre droit de rectification, de blocage ou de suppression de vos
données. Si vous n‘êtes pas d‘accord avec le traitement des données, vous pouvez vous
adresser au Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) ou à
l‘autorité de surveillance compétente de l‘UE.

Bienne
Date et signature du patient

Avez-vous le droit de:

AVS/AI
des prestations complémentaires
l’aide sociale
office des migrations
croix rouge

Détails du fournisseur d'assurance:

lieu:

responsable du dossier:

numéro de téléphone: