LA TUBERCULOSE RENALE

C’est l’atteinte de l’appareil urinaire par l’affection tuberculeuse.

En fait, de la tuberculose rénale, il faut étudier la tuberculose de l’appareil uro-génital car, l’atteinte
génitale peut précéder, accompagner ou suivre la tuberculose rénale. Elle survient à tout âge mais
surtout entre 20 et 40 ans.

GENERALITES
 C’est une affection fréquente puisqu’elle vient au 2e rang après la tuberculose pulmonaire.
 La tuberculose rénale a vu son pronostic totalement transformé par l’antibiothérapie spécifique
qui a modifié son évolution.
 La tuberculose urogénitale reste grave d’une part par ses atteintes étendues (tous les éléments
de l’appareil urinaire) et souvent bilatérale, d’autre part par sa latence clinique qui entraîne un
retard au diagnostic à un stade où la fonction rénale est compromise. La chirurgie y garde
toujours une place de choix (chirurgie réparatrice et restauratrice du rein et de la vessie
excrétrice.

A) AGENT PATHOGENE
Le B. K. fait partie du groupe des mycobactéries qui sont toutes acido-alcoolo-résistantes du fait de
leur richesse en lipides. Parmi ces mycobactéries, il en est de constamment pathogènes pour
l’homme (B. K., m. bovis, m. africanum). D’autres atteignent très rarement l’homme et n’atteignent
que de façon exceptionnelle l’appareil urogénital. On les appelle m. atypiques (m. xénophéi). De
telles m. atypiques peuvent exister à l’état saprophytes au niveau des voies urogénitales
(m. sgmegmatis).
Fait important : l’examen direct ne permet en aucun cas de conclure à l’existence du B. K. mais à
celui d’une mycobactérie.
 Seules les cultures sur milieux spéciaux, permettent l’identification exacte de la mycobactérie
et plus spécialement du B. K. (milieu vu 6 à 8 semaines).
 L’inoculation au cobaye a perdu de sa valeur du fait de l’amélioration des techniques de
culture.
 Le B. K. est un germe AEROBIE STRICTE : ce qui explique le caractère électif de sa
localisation pulmonaire et l’inhibition de sa croissance par le processus de nécrose caséeuse,
véritable moyen de défense de l’organisme.
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 Le temps de division du B. K. est beaucoup plus long que celui de la plupart des autres germes
pathogènes : ce qui explique en partie la lente évolution de la maladie et sa longue latence.

B) PHYSIOPATHOGENIE
 La localisation rénale n’est jamais primitive mais secondaire à un foyer tuberculeux qui est le
plus souvent le chancre ganglio-pulmonaire de primo-infection, mais il peut s’agir d’un
foyer osseux ou même d’une pleurésie. D’après les données expérimentales de Couleau (1935),
la tuberculose rénale semble répondre comme le suggérait B. FEY à l’inoculation de petites
quantités de bacilles de virulence atténuée chez des sujets vaccinés par une atteinte antérieure
pulmonaire, séreuse ou ganglionnaire.
 Le B. K. comme l’ont prouvé les expériences de LEUDSEN arrive par voie hématogène
jusqu’à la corticale du rein et le plus souvent des 2 reins pour y créer une lésion initiale.

C) VOIES DE PROPAGATION ET EVOLUTION DES LESIONS

La lésion corticale initiale 2 modes évolutifs
 Tendance certaine à évoluer spontanément vers la guérison
 L’infection gagne la médullaire du rénicule atteint et le processus … se développe, descend de
la pyramide au contact de la papille qu’il ulcère pour s’ouvrir dans le calice
 De là, débute l’atteinte de la voie excrétrice (propagation par voie canalaire) : la tuberculose va
« descendre le cours des urines » pour remonter le cours du sperme
 Une propagation est fréquente par voie lymphatique : cette diffusion se fait par les
lymphatiques sous-muqueux et adventitiels étagés tout le long de la voie excrétrice.
Les foyers prostatiques et véniculaires sont associés dans plus de 90% des cas à l’atteinte
rénale. Parfois c’est l’atteinte génitale qui est au premier plan, révélant la tuberculose rénale
latente.

a) Les lésions rénales

 2 sortes de lésions
 Des lésions jeunes : lésions ulcéro-caséeuses, destructrices du parenchyme. Ces lésions sont bien
combattues par les A.T.B. spécifiques
 Des lésions anciennes : cavernes scléreuses épaisse contenant du caséum. Ces lésions scléreuses
qui isolent les lésions caséeuses favorisent leur cicatrisation. Mais ce sont des lésions auxquelles
se heurtent les A.T.B. et qui sont susceptibles d’un réveil tardif malgré un traitement correct.

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 Le rein peut perdre pour ces 2 processus toute valeur fonctionnelle, mais le plus souvent les
dégâts restent limités à 1 ou plusieurs rénicules et la portion conservée de parenchyme épargné
suffit à assurer une fonction.
 Une artériolite oblitérante au contact de ces lésions sera parfois responsable d’une ischémie en
zone saine qui rend compte de certaines hypertensions observées au cours de la tuberculose
rénale.

b) Les lésions urétérales

Jeunes inflammatoires, sous forme d’ulcérations ou de végétations de la muqueuse, infiltrant
d’œdème le muscle lisse. Ces lésions sont susceptibles de guérir complètement sous
l’effet du traitement médical.
Plus tard en son absence, elles évoluent vers la sclérose irréversible du muscle, cause de
rétrécissement organique qui : étrangle l’uretère, rétracte le bassinet.
 Ces lésions urétérales prédominent aux niveaux des jonctions urétéro-vésicales et urétéro-
pyélique. Elles entraînent sténose et dilatation sus-jacente et en l’absence de traitement,
retentissement fonctionnel sur le rein. La stase qui résulte de ces sténoses est un facteur de
dissémination … et de néphropathie ascendante susceptible de détruire progressivement les
éléments nobles du parenchyme rénal jusque là épargnés par le processus…. En l’absence de
traitement chirurgical opportun, l’évolution se fait vers la pyonéphrose.
 Les A. T. B. en favorisant le processus fibreux de défense, sont responsables d’une véritable
« maladie seconde » du … traitée et donc du développement de la chirurgie plastique des voies
excrétrices.

c) Les lésions vésicales cystite

 Initialement les lésions sont muqueuses, limitées souvent autour d’un orifice urétéral.
 L’infection du muscle vésical abouti à la contraction du détrusor avec aspect crénelé à la
cystographie.
 A un stade ultérieur, la vessie rétractée par la réaction scléreuse devient petite, épaisse et rigide.
 Ces lésions retentissent sur les orifices
 orifices urétéraux sont soit sténosés soit forcées (reflux)
 le col vésical devient scléreux (dysecasie)
La cystite, traduction clinique de cette atteinte vient révéler la tuberculose urogénitale dans plus de
la moitié des cas.

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 d) Lésions urétrales
 L’urètre peut aussi être atteint dans sa partie antérieure ou postérieure, avec possibilité
d’évolution vers un rétrécissement.

e) Les lésions de l’appareil génital chez l’homme

 La tuberculose génitale se manifeste électivement au niveau de l’épididyme avec pour siège
initial l’anse épididymo-déférentielle, mais des lésions peuvent se voir au niveau du déférent de
la vésicule séminale, du canal éjaculateur et dans la prostate. La bilatéralité de l’atteinte du
conduit spermatique stérilité.
 La tuberculose peut d’ailleurs déborder les limites de la voie spermatique fusant vers l’urètre,
la peau, le testicule protégé par l’albuginée étant respecté avant d’être envahi par contigüité.
Chez la femme localisation annexielle.

SIGNES
Une règle essentielle est à retenir : aucun signe clinique n’est pathognomonique et si certaines
images radiographiques sont évocatrices, seule la découverte de B. K. dans l’urine représente
l’élément de certitude.

A) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
a) Signes urologiques
1) La cystite
- Révèle 60 à 70% des tuberculoses urinaires
- Cette cystite associe les éléments classiques
 Pollakiurie à prédominance nocturne
 Brûlures mictionnelles
 Pyurie avec … souvent acide
Cette cystite est remarquable
1er Insidieuse
2e tenace aux traitements usuels
3e récidivante
Quoi qu’il en soit, toute cystite rebelle, résistant au traitement habituel surtout si les urines sont
claires, doit conduire à la recherche de B. K. Cette cystite négligée pourrait conduire à une
détérioration du réservoir vésical.

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 2) D’autres évoquent l’étiologie rénale
1 - L’hématurie totale et isolée ou (exceptionnelle) accompagnant la cystite
2 - Douleurs à type de C. N. ou de lombalgies banales
3 - Infection urinaire à type de pyélonéphrite aiguë
L’U.I.V. et recherche de B. K. s’imposent.

b) La tuberculose rénale est souvent latente

Découverte :
1) A l’occasion d’une autre localisation
 Noyau épidymaire indolore (apparaîtra progressivement)
- Noyau isolé de l’anse épididymo-déférentielle
- Noyau isolé de la tête
- Prise en masse de l’épididyme
- Noyau (tête – queue)
 Orchi-épididymite aiguë
- Douleur, fièvre, bourse inflammatoire
Là encore, l’absence d’efficacité du traitement fait suspecter la bacillose
 Hydrocèle, urétrite traînant
2) A l’occasion d’un bilan
- d’une H. T. A. (UIV ) tuberculose latente 4%
- d’une albuminurie
- d’une lithiase
- d’une fièvre prolongée

B) EXAMEN CLINIQUE
a) L’interrogatoire
A. A.T.C.D.  primo-infection (date-type)
 Contage
 Positivation des réactions tuberculiniques

B. Notion d’une altération éventuelle de l’E.G.  amaigrissement

 anorexie
 fébricule vespérale

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 b) L’examen comporte
1) Palpation des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein de rétention
2) Palpation du contenu scrotal
 Epididyme : noyau épididymaire
* Soit prise en masse de l’épididyme en cimier de casque
* Soit aspect bipolaire (tête et queue)
 Déférent consistance
3) Un T. R.
 Noyau ?
 Induration ?
 Consistance pâteuse
- des ampoules déférentielles
- des vésicules séminales
- de la prostate
4) Examen clinique complet
- Aires ganglionnaires
- Articulations
- auscultation … (radiographie)
- F. O.
5) Examens complémentaires
2 examens complémentaires sont essentiels
- Recherche de B. K. dans le culot de centrifugation de l’urine
- L’UIV

a) L’examen cytobactériologique
Technique rigoureuse : prélèvement aseptique, 3 jours de suite d’urine fraîchement émises après
restriction hydrique
Résultats : 2 cas
 On trouve le B. K. à l’examen direct du culot de centrifugation fait sur une urine fraîchement
émise, ce qui affirme l’existence d’un foyer de tuberculose urinaire
 On ne retrouve pas le B. K.

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 - Soit qu’il existe une pyurie aseptique qui le fait suspecter (le B. K. est souvent rare, émis
par intermittence)
- Soit qu’il existe une pyurie à germes banals qui ne permet pas de l’éliminer du fait de la
surinfection des lésions tuberculeuse (par le bacille en particulier.
De toute façon cette recherche doit être acharnée :
- l’examen se répéter
- des cultures demandées sur milieu spécifique notamment de LOWENSTEIN
- une réponse positive implique généralement la recherche de la sensibilité du
germe aux A. T. B. (résultat 3 à 6 semaines + tard)

b) L’UIV (autre examen clé)

Technique :
- Effectué si taux d’urée < 0,80 g/l
- Après test à l’iode
- En prenant des clichés de face et obliques, montrant la totalité de l’arbre urinaire (il faut
voir D10 et la symphyse pubienne)
- En prenant un certain nombre de clichés :
* Le 1er cliché sans préparation peut montrer les contours des reins, plus rarement les
opacités tigrés du rein mastic
* Les 2 clichés suivants 3e et 5e mn étudient la sécrétion : l’on apprécie la vitesse
d’apparition du produit de contraste et l’intensité comparative des ombres obtenues
* Les 2 clichés suivant 10e et 15e (clichés de morphologie où il est souvent bon
d’utiliser la compression abdominale
* 20e mn en décompression (cliché de excrétion visualise :
 l’évacuation rénale, la vidange du bassinet
 des uretères
 le remplissage de la vessie
* 40e mn, vessie pleine
* En cours et après la miction
 reflux vésico-urétéral
 résidu vésical

Résultats de l’UIV
 A l’état rénal
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 * L’image caractéristique est le rétrécissement
- soit d’un petit calice à sa base
- soit d’un grand calice sous forme d’une tige étirée et étroite avec une image en boule
sus-jacente
- soit du bassinet sous forme d’un tube rigide
- soit épine, isolée représentant la sténose d’un pied de calice, avec amputation de la
cavité correspondant
- la dilation d’amont peut aussi se rencontrer sans rétrécissement : il s’agit d’une
atonie
* Il peut exister une caverne à bords irréguliers, crénelés plus ou moins indépendante des
voies excrétrices
a) Caverne apparemment isolée du parenchyme
b) Caverne se raccordant aux voies excrétrices par un fin défilé visible
* Ulcération d’une papille qui perd la netteté de son contour (au début)
* Retard sécrétoire du rein atteint
* Rein muet

 A l’état urétéral

* Des images de rétrécissements uniques ou multiples situés électivement :

- sur la jonction pyélo urétérale
- sur l’uretère pelvien
- sur la jonction urétéro-vésicale
mais peut réaliser également un aspect en chapelet avec distension plus ou moins importante
d’amont.
* On appréciera cette dilatation d’amont
- Uretère sus-jacent : trop bel uretère paraissant rigide
- Distension pyélique ou pyélo-calicielle

 Au niveau vésical

Etudier :
- Sa capacité (petite vessie)
- Sa régularité (grosse valeur)
- Sa tonicité d’une vessie asymétrique (ronde et globuleuse, ayant perdu toute souplesse)
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 - Sa paroi (hypertrophie pariétale dentelée)
- Sa capacité d’évacuation après miction

 Les clichés permictionnels en fin d’urographie intra-veineuse peuvent :

- injecter des cavernes prostatiques

- montrer des lésions de sténoses uniques ou multiples de l’urètre

On pourra s’aider :
* de clichés très précoces
* de topographies
* de clichés tardifs
pour apprécier au mieux l’épaisseur du parenchyme rénal et l’état de la voie excrétrice.
Le rein opposé sera toujours examiné avec la plus grande attention pour rechercher la bilatéralité.
Au total, l’examen des urines et l’UIV permettent le plus souvent de poser le diagnostic étiologique
et topographique. Si celui-ci reste hésitant on aura recours à :

D) LA CYSTOSCOPIE
Elle a un intérêt limité en matière de diagnostic. La cystite … se traduit généralement par un aspect
inflammatoire de toute la muqueuse vésicale.
- Tantôt granulations spécifiques en tête d’épingle blanc-jaunâtre
- Tantôt des lésions plus banales
 œdeme
 suffusions hémorragiques mais de siège préférentiel
 au sommet de la vessie
 autour d’un orifice urétéral œdematié, cratériforme, saignant légèrement, parfois
béant

E) L’U. C. R. et urétroscopie (utile chez l’homme)

- Permettent d’apprécier les lésions du carrefour urétreo-prostatique
- Visualiser un rétrécissement isolé ou étagé de l’uretère
- Visualiser des lésions prostatiques
- Le temps cystographique permet de bien préciser les contours internes de la vessie, sa
capacité et de mettre en évidence un éventuel reflux vésico-rénal

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Toutes ces investigations endoscopiques doivent être faites avec prudence, douceur, asepsie et sous
couvert d’un anti-infectieux.

F) U. P. R.
N’est utile que dans 2 circonstances pour :
- préciser une lésion minime du rein, en particulier une caverne mal injectée par l’U.IV.
- préciser l’état de la voie excrétrice d’un rein muet l’UIV. Elle est alors faite au mieux
juste avant l’intervention pour éviter de faire courir un risque infectieux du malade.
G) LA DEFERENTOGRAPHIE
Est rarement nécessaire. Elle permet parfois de préciser l’aspect :
- du déférent
- de l’ampoule
- et des vésicules séminales en cas d’azoospermie
L’examen sera compété par :

H) L’ETUDE DE LA VALEUR FONCTIONNELLE DU REIN

La fonction rénale globale est généralement normale. Pour qu’une … rénale conduise à
l’insuffisance rénale globale, il faut qu’au moins l’une des conditions suivantes soit remplie :
 Lésions destructrices rénales bilatérales et très étendues (destruction des 5/6 du parenchyme
rénal total)
 Lésions obstructrices sur les 2 uretères à quelque niveau que ce soit (toujours col, urètre)
 Lésions destructrices ou obstructrices sur rein unique (l’autre rein absent,
 congénital
 chirurgical
 détruit (maladie)
La fonction globale est appréciée par :
 UIV (+++)
 L’urètre
 La craétinine sanguine
 Les clearances rénales
Dans les formes bilatérales, la valeur rénale séparée de chacun des 2 reins est importante à connaître
avant de proposer un geste chirurgical.

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Le moyen le plus précis serait l’étude séparée des urines de chaque rein recueillies par cathétérisme
urétéral. Mais une telle manœuvre serait dangereuse dans la … étant donné le risque de
dissémination par voie canalaire.
Ainsi lorsque l’UIV ne permet pas à elle seule de juger de la valeur du rein … (ce qui est rare), on
pratique :
 La scintigraphie chiffrée séparée (utilisation du bichlorure de mercure manqué). Elle est de
bonne fiabilité en l’absence de lésion obstructrice aiguë

I) BILAN DE LA MALADIE …
Comme toute localisation de la maladie, l’atteinte uro-génitale impose de rechercher une atteinte :
- Pulmonaire : cliché …
- Osseuse
- Articulaire
Faire : un F. O.
L’évolutivité de la maladie peut être précisée par :
 La clinique (poids, appétit, E. G.)
 N. F. S.
 V. S. et débit des leucocytes/mn dans les urines
En fait la réponse au traitement jugée sur :
 La disparition du B. K.
 La guérison de la pyrexie
 L’évolution de la fonction rénale
 Les modifications des UIV successives constituent le meilleur élément d’appréciation

J) EVOLUTION
a) Les A. T. B. spécifiques ont transformé le pronostic :
1) Les A.T.B. agissent sur les lésions jeunes et inflammatoires, mais se heurtent aux
lésions anciennes : d’où l’importance du diagnostic précoce et du traitement rapide
2) Ces A.T.B. entraînent des réactions scléreuses qui constituent une véritable « maladie
seconde » : d’où le développement de la chirurgie plastique des voies excrétrices.
Cette évolution traitée doit être régulièrement surveillée :
* Clinique (poids, état général.)
* Biologique (VS, ECBU, BK ?)
* Radiologique (UIV tous les 3 mois au début)
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Résultats :
1) Guérison fréquente si les lésions sont jeunes et peu étendues
2) Stabilisation avec exclusion des lésions destructrices : ce qui impose une
surveillance étroite pour dépister une reprise évolutive FORÇANT A INTERENIR
3) Aggravation peut être liée à 2 processus plus ou moins associés :
 Reprise de l’évolutivité avec extension des lésions parenchymateuses :
- ce qui doit faire redouter la résistance et pratiquer de nouveaux A. T. B.
- l’absence d’amélioration après modification des A.T.B. et élévation des
doses
conduit à la chirurgie d'exérèse
 Constitution d’une STENOSE LATENTE, retentissant sur le parenchyme sus-
jacent : s’accompagne d’infection et de lithiase DOIT ETRE DEPISTE
RAPIDEMENT et DOIT CONDUIRE à la chirurgie restauratrice.
Au total : beaucoup de ces patients traités reviendront consulter pour :
- une altération de l’état général
- surtout des troubles mictionnels
ANAMNESE + UIV DIAGNOSTIC
1) … du rein restant
2) Sclérose des voies excrétrices
3) Pollakiurie à urines claires avec petite vessie scléreuse (sclérose du détrusor)
4) Cystite + dysurie avec vessie crénelée évoquant l’inflammation d’origine cervico-
urétérale
5) L’uretère dilaté qui fait penser au reflux vésico-urétéral ou à la sclérose de l’uretère
intra-mural risquant d’entraîner la mort lente du rein.

K) FORMES CLINIQUES
a) Formes symptomatiques
1) Tous les signes urologiques peuvent révéler la … rénale et peuvent donc conduire à
rechercher le B. K. dans les urines
2) La fréquence des formes latentes met l’accent sur l’absence de parallélisme anatomo-
clinique

b) Formes suivant le terrain

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 1) Enfant :
 Rare mais grave car souvent bilatéral
 Incontinence ou énurésie souvent révélatrice
2) Sujet âgé : évolution rapide souvent mises sur le compte de lésions
cervicoprostatiques (dysurie)
3) Femme : la tuberculose peut être découverte dans une consultation pour stérilité

c) Formes trompeuses
1) Tuberculose et lithiase : il s’agit de malade souvent jeune dont la symptomatologie
peut être rattachée à une lithiase rénale, mais dont l’évolution est défavorable malgré
un traitement médical ou chirurgical bien conduit. L’existence en particulier de
fistules inexpliquées après chirurgie de la lithiase devrait faire évoquer un tel
diagnostic et conduire aux examens complémentaires qui permettent de l’affirmer.
2) Rétrécissement urétral
3) Adénome prostatique
Au moindre doute UIV et BK dans les urines
Formes associées : tuberculose pulmonaire, tuberculose articulaire, tuberculose génitale.

L) DIAGNOSTIC DEFFERENTIEL
Le diagnostic positif
- Repose sur : la découverte de BK dans les urines, les images urographiques
- Il faut noter d’autre part, que devant tout signe urologique, le diagnostic de tuberculose rénale
doit être évoqué et qu’il ne faut pas trop facilement incriminer une affection prostatique ou une
infection urinaire banale.
Ailleurs, 2 situations peuvent se présenter :
 Pas d’anomalies à l’UIV, BK présent dans l’urine
CAT : avant tout, il faut s’assurer qu’il s’agit bien de BK et non de mycobactéries atypiques ou
de souillures.
 Images évocatrices (UIV), BK non retrouvée malgré recherche patiente et répétée
On discute
 En cas de petites lésions (rénales)
- 1 diverticule caliciel congénital
- 1 hydron. Calicielle par compression vasculaire du pied d’un calice

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  En cas de lésion étendue et bilatérale
- Rein éponge (maladie de Cacci-Ricci)
- En cas de lésions des voies excrétrices : bilharziose
 Bactériologiquement, le bacille de SEMGMA n’est qu’acido-résistant.

M) TRAITEMENT
Le traitement de la tuberculose rénale a été profondément modifié par les A.B. anti tuberculeux. Le
traitement chirurgical n’a plus la place prééminente qu’il occupait autrefois.

a) Traitement médical
- Représente le traitement de base de toute tuberculose
- Les antibiotiques majeurs utilisés sont :

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1) ISONIASIDE (I. N. H) (Rimifon)
- administré per os
- bactéricide diffusant très bien dans l’organisme
- il est éliminé par les urines
- peut entrainer une insuffisance hépatique grave
- résistance primaire : 8 à 10%
- posologie
 5 mg/kg/j (adulte)
 10 mg/kg/j (enfant
- Traitement mieux adapté grâce à un dosage plasmatique

2) RIFAMPCINE
- per os
- bactéricide
- car du métabolisme
- oestroprogestatif
- …
- Sulfamides antidiabétique
- Métabolisée par le foie et excrétée principalement par voie biliaire
- L’insuffisance hépatique chez les patients au traitement antiTuberculeux se
rencontre avec l’association Rifampicine-Isoniaside. Dans la genèse de ces
troubles, l’isoniaside semble avoir la place la plus importante et doit donc être
rapidement interrompu.
- Posologie :
 10 mg/kg/j (adulte)
 20 mg/kg/j (enfant < 5 ans)
 10 à 20 mg (enfant entre 5 et 15 ans)
3) STREPTOMYCINE
- 1 g par jour
- Surveillance de l’audiogramme tous les 2 mois (risque cocheléo-vestibulaire)
- Poursuivre chez l’insuffisant rénal

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 4) ETHAMBUTOL
- 20 mg/j. Risque de névrite optique
- Surveillance mensuel du champ visuel et de la vision des couleurs
5) P. A. S.
- Acide para amino-salicylique
- 10 à 15 g/j IV ou per os

6) Les autres antibiotiques

- Etionamide
- Protionamide (Trevintix)
- Cyclosérine
 Le traitement d’attaque des 2 ou 3 premiers mois associe 3 antibiotiques dont 2 majeurs
 Il est nécessaire pour la Rifampicine et utile pour les autres A.T.B en une seule prise. Cette prise
unique quotidienne est au mieux située à distance des repas (ex. le matin à jeun)
 Ce traitement est si besoin adapté aux données de l’antibiogramme + repos
 Quant au traitement d’entretien, il est souvent compatible avec une certaine activité et associe 2
A.T.B. majeurs. Le malade est régulièrement surveillé et le traitement médical dure 18 mois à 24
ans (entretien)

 BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
 Fonction hépatique (Rifampicine)

 Vision (surtout couleurs)

 Fonction rénale

* I.N.H

* Ethambutol

* Rifampicine

Les résultats peuvent amener à récuser un A. T. B. ou d’ajuster les doses en cassssss

d’insuffisance rénale ou hépatique.

 ELEMENT DE SURVEILLANCE PENDANT LE TRAITEMENT

 Clinique :
 Poids
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 Appétit
 … d’intolérance aux A.T.B. (O.R.L, foie, rein)recherche des manifestations
fonctionnelle (C.N., pollakiurie

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  Biologique
 VS mensuelle
 Urines (HLM, BK) sa disparition ne signifie pas toujours guérison).
 Radiologique
 UIV tous les 3 mois
 Modification des images calicielles
 Etat : bassinet, uretère, vessie
 Après 3 mois les signes fonctionnels (cystite en particulier) ont disparu, l’état général s’est
amélioré. Il est alors possible de confronter les lésions radiologiques et les examens
cytobactériologiques pour décider soit de la poursuite du traitement médical, soit de porter
l’indication d’une intervention sous couvert d’une antibiographie
 Surveillance après traitement
 2 mois après l’arrêt du traitement, il est utile de vérifier l’absence de B. K. dans les urines et
l’absence de modification à l’U.I.V.
 On sait la possibilité de réapparition du B. K. dans les de nombreuses années après une
guérison apparente

Conduite à tenir :
- Un examen bactériologique annuel
- Une U.I.V. tous les 4 à 5 ans

a) Traitement chirurgical
1) Les méthodes
 Sur le rein
 Chirurgie à minima : Néphrectomie partielle ou polaire
 Néphrectomie totale ou néphro-urétérectomie
 La spéléotomie et irradiation d’une tuberculine
 Sur l’uretère
 Calibrage de l’uretère à la sonde modelante
 Résection segmentaire de l’uretère. Selon la localisation et l’étendue, elle sera suivie
 d’uretérographie termino-terminale
 de réinflammation dans le bassinet ou dans la vessie avec procédé anti-réflux.
Certains artifices peuvent être nécessaires :

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  mobilisation de la vessie
 lambeau vésical fubulaire
 Anastomose urétéro-calicielle pour cour-circuiter un bassinet sténosé en masse. (Les échecs
pour sténose ne sont pas rares)
 Un remplacement urétéral par l’intestin.
Le greffon intestinal peut remplacer tout ou une partie de l’uretère.
 Sur la vessie
 Une antérocystoplastie à partir
 d’iléon
 du côlon sigmoïde
 du caecum
En cas de petite vessie
C.A.T. :
 Surveillance périodique à cause de l’acidose métabolique qui doit être corrigée
 Sténoses tardives des anastomoses
 Dérivations urinaires
 Dérivations urinaires (pratiquement rangée)
 Urétérostomie cutanée
 Néphrostomie
1er temps d’une reconstruction de sa voie excrétrice.
 Sur l’uretère
 Rétrécissements urétéraux
 Dilatation
 Urétérostomie
 néphroplastie termino terminale
 urétroplastie (cutanée si sténose étendue)
 résection du col
 La chirurgie des obstacles de la voie séminale rendue aléatoire par l’étendue et l’ubiquité des
lésions.
Toutes les interventions radicales ou plastiques ne seront faites qu’après traitement A.T.B.
d’attaque, après comparaison avec l’état initial et sous couverture antibiotique.

2) Les indications de la chirurgie

 La chirurgie est indiquée selon l’évolution des lésions sous traitement médical.
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 1- Aggravation des lésions parenchymateuses
- Rein exclu
Néphro urétérectomie
- Rein mastic
- Pyéonéphrose
On intervient au moins après 30 jours de traitement (après bilan clinique et
radiographie)
- Caverne effleurant la verticale spéléotomie
- Lésions localisées :
 à 1 pôle néphrectomie partielle
 peu évolutives
 tendance scléreuses
avec intégrité de la voie excrétrice sous-jacente
Risques :
- hémorragie +++
- fistules

2- Constitution d’une sténose urétérale

 Sténose peu étendue, résection segmentaire avec
- Anastomose termino terminale
- Uretère pelvien : réimplantation urétéro-vésicale directe ou avec lambeau vésical
(BOARI)
- Réimplantation urétéro pyélique ou calicielle
 Sténose étendue ou urétérite interposition d’un, greffon intestinale plus ou moins (grêle
ou côlon)

3 - Petite vessie entérocystoplastie

Reflux vésico-urétéral op. anti reflux

4 - Les séquelles génitales : fistules scrotales en rapport avec une épididymite … pouvant
nécessiter une épididymectomie.

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CONCLUSION
On insistera sur :
- L’importance de la prophylaxie (B.C.G.)
- Le pronostic de la tuberculose urogénitale qui est actuellement grâce au traitement A. T. B.
lorsque le diagnostic et le traitement ont été précoces.

Retenir que la surveillance stricte reste essentielle en effet :

 Le malade est … et la reprise évolutive est possible même tardivement
 Des sténoses cicatricielles peuvent survenir des années après la guérison et évoluer à bas
bruit vers la destruction du rein
 Certaines interventions plastiques nécessitent également une surveillance prolongée
(sténoses itératives).

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