Modèle de permis de feu

Le permis de feu est établi dans un but de prévention des dangers incendie et d’explosion
occasionnés par les travaux par point chaud (soudage, découpage, meulage, etc.). Il est délivré
par l’Autorité Territoriale pour chaque travail de ce genre exécuté soit par le personnel, soit par
celui d’une entreprise extérieure. Il ne concerne pas les travaux effectués à des postes permanents
de la collectivité. Il doit être renouvelé chaque fois qu’un changement (d’opérateur, de lieux, de
méthode de travail, etc.) intervient dans le chantier.

L’original du permis de feu est à conserver par le demandeur des travaux, avec copie pour :
 le dirigeant de l’entreprise extérieure ou le service exécutant les travaux
 à l’agent chargé de veiller à la sécurité de l’opération.

INTERVENANTS
Demandeur Exécutant
☐ COLLECTIVITE ☐ ENTREPRISE EXTERIEURE
☐ SERVICE DEMANDEUR ☐ SERVICE EXECUTANT
Nom : Nom :
Représentant qualifié : Représentant qualifié :

Signature : Signature :

AGENT VEILLANT A LA SECURITE GENERALE DE OPERATEUR EXECUTANT LES TRAVAUX

L’OPERATION
Nom : Nom :
Fonction : Fonction :
Téléphone : Téléphone :

Signature : Signature :

OPERATIONS
Date
Date prévue de début des travaux :
Date de fin de travaux :
Lieu
Lieu d’exécution :
Adresse :
Description de l’opération
Visite préalable : ☐ oui ☐ non
Date :
Nature de l’opération / description détaillée des travaux :

Date de mise à jour du modèle : Novembre 2020

Type de travaux par points chauds :
☐ Soudage ☐ Arc électrique ☐ Etincelage
☐ Meulage /Tronçonnage ☐ Chalumeau ☐ Découpage
☐ Laser ☐ Autres :

RISQUES ET PRECAUTIONS PARTICULIERES

Risques liés à l’environnement de travail
☐ Stockage et proximité de matériaux combustibles
☐ Stockage de produits inflammables
☐ Proximité d’installations dangereuses
☐ Activité du voisinage immédiat
☐ Présence de zone ATEX à proximité. Préciser :
☐ Autres :

Précautions particulières à observer

EN CAS D’ACCIDENT OU D’INCENDIE

Moyens d’alerte

Moyens de première intervention à proximité

Numéro de téléphone à contacter

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 PERMIS DE FEU -CONSIGNES IMPERATIVES
A LA CHARGE
MESURES ARRETEES
Demandeur Exécutant
Avant le début ou la reprise du travail
Vérifier que les appareils sont en parfait état (tension convenable pour l’appareillage
☐ ☐
électrique)
Eloigner, protéger ou couvrir de bâches ignifugées tous les matériaux ou installations
combustibles ou inflammables et, en particulier, ceux qui sont placés derrière les cloisons ☐ ☐
proches du lieu de travail. Eventuellement, arroser le sol et les bâches de couvertures.
Si le travail doit être effectué sur un volume creux (cuve, réservoir, tuyauterie, etc.), s’assurer
☐ ☒
que son dégazage est effectif.
Dégager largement de tout matériel combustible ou inflammable le parcours des conduites
☐ ☐
et tuyauteries traitées.
Prendre le soin de couvrir toutes les ouvertures, interstices, fissures, etc. à l’aide de sable,
☐ ☐
bâches, plaques métalliques.
Disposer à portée immédiate les moyens d’alarme et de lutte contre le feu. Ceux-ci devront
comporter au moins un extincteur de CO2 de 2 kg et un extincteur à eau pulvérisée de 9 ☐ ☐
litres.
Prendre le soin de couvrir toutes les ouvertures, interstices, fissures, etc. à l’aide de sable,
☐ ☐
bâches, plaques métalliques.
Prendre toutes les dispositions pour éviter le déclenchement intempestif du système de
☐ ☐
détection ou d’extinction automatique (limiter à la zone concernée)
Faire aérer la zone de travail ☐ ☐
Autres : ☐ ☐
Pendant le travail
Porter les équipements de protection individuelle adaptés (lunettes, gants, tablier, etc.) ☐ ☐
Surveiller attentivement les projections incandescentes et leurs points de chutes. ☐ ☐
Ne déposer les objets chauffés que sur des supports ne craignant pas la chaleur et ne
☐ ☐
risquant pas de la propager.
Autres : ☐ ☐
Après le travail
Inspecter le lieu de travail, les locaux adjacents et les environs pouvant être concernés par les
☐ ☐
projections d’étincelles ou les transferts de chaleur.
S’assurer que le système de détection ou d’extinction automatique soit de nouveau
☐ ☐
pleinement opérationnel
Maintenir une surveillance rigoureuse pendant deux heures au moins après la cessation du
travail. Si cette surveillance ne peut être assurée, cesser toute opération par point chaud au ☐ ☐
moins deux heures avant la cessation générale du travail dans l’établissement.

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