Diagnostique en dermatologie -

Lésions élémentaires
I- Rappel anatomo-physiologique
1- Structure de la peau
A- Épiderme
B- Derme
C- Hypoderme
D- Annexes
2- Fonctions de la peau
II- Principes de l’examen dermatologique
Démarche analogique vs analytique
1- Interrogatoire
2- Signes fonctionnels
3- Examen dermatologique
Inspection
Palpation
Vitropression
Curetage
Friction
Synthèse (Nature, regroupement, topographie)
4- Dermatoscopie
5- Examen général
6- Examens complémentaires
Prélèvement bactériologiques superficiels
Biopsies (Punch, biopsie au bistouri)
Explorations allergologiques (Tests épicutanés, tests photobiologiques)
III- Lésions élémentaires en dermatologie
1- Lésions primaires
2- Lésions secondaires
3- Lésions complexes
IV- Thérapeutiques en dermatologie

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 La peau est un organe accessible à l’examen clinique et à des explorations paracliniques simples. L’observation du
revêtement cutané, des muqueuses externes et des phanères doit faire partie de tout examen clinique. En effet, seule une
minorité des patients seront vus par un médecin dermatologue, le médecin généraliste se doit donc de savoir rechercher les
lésions et pathologies de la peau qui constituent par ailleurs un motif fréquent de consultation : 8,5% chez l’adulte et jusqu’à
30% chez l’enfant.
La sémiologie dermatologique a pour but de décrire les lésions élémentaires pouvant être :
Primitive : Traduisant le processus lésionnel initial, c’est à dire sont un résultat direct de la pathologie sous-jacente (Papules,
macules...).
Secondaires : Représentant l’évolution de ce processus, développé à partir des lésions primitives (Ulcérations, croûtes...) ou
résultat d’un agent externe (Lésions de grattage, surinfections...).

I- Rappel anatomo-physiologique
1- Structure de la peau

Le revêtement cutané comporte la peau et ses annexes. La peau est un large organe, recouvrant le corps sur une
surface d’environ 2m². Elle est constituée, de l’extérieur vers l’intérieur, par 3 zones distinctes : L’épiderme, le derme et
l’hypoderme.

A- Épiderme

L’épiderme un épithélium malpighien pluristratifié, composé de 5 couches cellulaires résultat de la kératinisation des
cellules :
 La basale : C’est la couche la plus profonde de l’épiderme, formée par une seule assise de cellules cuboïdes reposant
sur une membrane basale. C’est la couche génératrice, les traumatismes et l’inflammation accélérant la prolifération de la
maturation. Entre ces cellules basales, s’intercalent :
- Les mélanocytes : Qui protègent la peau des rayons ultraviolets via la mélanine, synthétisée à partir de la
tyrosine. Les mélanocytes présentent des extensions dendritiques permettant de transférer la mélanine aux
couches aux kératinocytes adjacentes via les mélanosomes (Le nombre, la taille et la dispersion des mélanosomes
est responsable de la couleur de la peau).
- Les cellules de Merkel : Qui servent de méchano-récepteurs.
 La couche épineuse ou corps muqueuse de Malpighi : C’est la couche la plus épaisse, comportant 3 à 10 assises de
cellules polygonales issues de la différenciation des cellules basales, les kératinocytes, qui s’aplatissent peu à peu vers la

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surface. Comme leur nom l’indique, ceux-ci synthétisent la
kératine, une protéine fibreuse composant la majeure
partie de cette couche. Le terme “épineux” fut donné du
fait que les ponts intercellulaires ont l’aspect d’épines, qui
sont en fait une extension de la kératine entre les
kératinocytes permettant l’adhésion des cellules entres-
elles.
 La granuleuse : Elle compose 1 à 4 assises de
cellules très aplaties, pauvres en mitochondries. En plus de
la kératine, les cellules de cette couche contiennent la
kératohyaline, permettant l’agrégation des filaments de
kératine et des granules lamellaires formant un ciment
extra-cellulaire. Elle et par ailleurs riche en enzymes responsables de la destruction des organites intra-cellulaires. On y
retrouve les cellules dendritiques de Langerhans, qui sont des cellules immunitaires identiques aux macrophages tissulaires
et jouent le rôle de présentateur d’antigène.
 La couche claire : Formée par une seule assise de cellules très aplaties.
 La couche cornée : Plus externe, elle est plus ou moins épaisse (15-25 couches mais jusqu’à 100 dans les zones de
friction) et les cellules sont dépourvues de noyau et remplies de kératine. Elle représente une enveloppe semi-imperméable.

Le microbiote cutané peut être considéré comme une 6ème couche. Il joue un rôle important dans la modulation de
la réponse immunitaire aux agents pathogènes.

B- Derme
C’est un organe conjonctif constitué d’une substance fondamentale, de fibres conjonctives (Les fibres de collagène
majoritairement) et d’éléments cellulaires (Fibroblaste, fibrocytes). Il est résistant mais élastique. Il envoie des projections
au niveau de l’épiderme, appelée “Rete ridges” permettant d’ancrer physiquement l’épiderme au derme, notamment dans
les zones de frictions.
Le derme est richement vascularisé et innervé (Thermo-algésie via les terminaisons nerveuses, proprioception...), et
a pour fonction d’apporter les nutriments nécessaires pour l’épiderme sus-jacent.

C- Hypoderme
C'est un tissu adipeux divisé en lobules par des travées conjonctives dans lesquels cheminent les nerfs et vaisseaux.
Il sépare le derme des fascia sous-jacentes et permet de protéger le corps des traumatismes et du froid, en plus de servir
d’une réserve d’énergie.

D- Annexes

 Follicule pilosébacé : Formé :

- Du follicule pileux : Peut en fait être vu comme une invagination spécialisée de l’épiderme, où la couche basale
est remplacée par une population cellulaire à réplication plus active formant la matrice du poil. Cette matrice
contient elle-aussi donc des mélanocytes qui vont déterminer la couleur du poil.
- De la glande sébacée : Appendue au canal pilaire, elle produit une substance huileuse appelée le sébum, et sont
plus nombreuses au niveau de la face et du cuir chevelu. Leur activité est sous la dépendance des androgènes.
 Glandes sudorales eccrines et apocrines : Les glandes eccrines sont physiologiquement les plus importantes, car
interviennent dans la thermorégulation par la sécrétion de sueurs (Climat chaud, activité physique), mais sont aussi activées
par les émotions. Les glandes apocrines sont sous contrôle androgénique et serait responsable de l’odeur de l’individu, par
action du microbiote sur la sueur apocrine sécrétée. Contrairement aux glandes eccrines, l’excrétion se fait ici par
décapitation de la partie apicale des cellules (Mode d’excrétion apocrine) et chemine dans le canal pileux.

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  Ongles : Comme l’épiderme, ils sont formés de kératine dérivée d’une matrice, formée par des cellules épidermiques,
et croient de façon continue à un rythme de 0,1 mm/jour. En plus de la matrice, on retrouve 3 zones d’épidermes associées
aux ongles : Le pli unguéal proximal, qui protège la matrice, le lit de l’ongle, où la couche cornée est ici très fine, laissant
apparaître la vascularisation du derme sous-jacent donnant la couleur rosée à l’ongle, et l'hyponychium, qui recouvre le bord
libre de l’ongle.

2- Principales fonctions de la peau

La peau, située à la limite du corps et du milieu extérieur, est prédestinée à permettre certains échanges entre ces
deux milieux, et surtout à assurer la protection du milieu interne contre un environnement agressif. Ainsi, l’une des
principales fonctions de la peau est la fonction de protection :
 Mécanique : Est assurée par toutes les couches de la peau, mais essentiellement par la couche cornée et les
dispositifs d'union des cellules malpighiennes.
 Contre le rayonnement solaire : Elle est assurée surtout par le système mélanocytaire dont la mélanine forme à la
base de l'épiderme une nappe pigmentée continue qui absorbe une partie de l'énergie photonique ultraviolette.
 Calorique : La peau constitue l'organe périphérique de la thermorégulation. Elle contribue ainsi à maintenir
constante la température de l'organisme (sudation, constriction des vaisseaux cutanées).
 Microbienne : Grâce au film lipidique de surface.

Ces exemples permettent de saisir l'importance du revêtement cutané pour la survie de l'individu.

II- Principes de l’examen dermatologique

Le diagnostic en dermatologie est établi sur les données de l’interrogatoire, de l’examen physique et des examens
complémentaires. En théorie, on peut opposer 2 démarches cliniques différentes :
 La démarche analogique : Rapide, elle fait le diagnostique dès l’inspection sur un aspect clinique caractéristique. Elle
nécessite d’avoir déjà vu la lésion pour la reconnaître et comporte un risque d’erreur.
 La démarche analytique (Raisonnée) : Plus lente, elle correspond à une démarche médicale classique : Le recueil des
données (Analyse) précède le diagnostique (Synthèse). C’est la méthode qui sera décrite ici.

1- Interrogatoire

Il doit s’attacher à préciser :

 L’âge, la profession et l’origine géographique.
 Les antécédents personnels et familiaux.

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  L’histoire de la maladie :
- Mode de début.
- Aspect initial.
- Mode évolutif (Aigu, chronique, par poussées).
- Les signes associés à la dermatose (Prurit, douleurs).
- Les prises médicamenteuses.
- Les facteurs environnementaux (Habitudes vestimentaires, exposition solaire, loisirs, habitat...).

2- Signes fonctionnels

Le maître signe fonctionnel en dermatologie est le prurit, dont

il faut préciser les caractéristiques : Localisation, intensité, moment de
survenue (Nocturne, diurne etc...). Le prurit est médié par des fibres
nerveuses de type C qui lui sont propres, stimulées essentiellement par
l’histamine (Histamine-sensitive C fibers) mais aussi par de nombreux
autres médiateurs (Non-histaminergic C fibers). L’influx nerveux se
transmet lentement (0,3-1m/seconde) vers la corne postérieure de la
moelle spinale ou les fibres de type C font synapse, puise chemine à
travers le tractus spino-thalamique vers le thalamus puis vers le cortex
somesthésique et le gyrus cingulaire. Chez le sujet sain, cela entraîne une réponse de grattage par activation du cortex
préfrontal et du cervelet, qui permet d’inhiber les fibres histaminergiques en plus d’activer les centres de la récompense.
Les autres signes fonctionnels qu’on peut retrouver sont la douleur, les sensations de brûlure ou de tension, les
fourmillements etc...

3- Examen dermatologique
 Inspection : Le patient, détendu, doit être examiné dans un endroit
correctement éclairé, de préférence à la lumière du jour. L’ensemble du
revêtement cutané est examiné. L’examen à la lumière de Wood (Lumière ultra-
violette d’une longueur d’onde d’environ 360nm) est utile pour l’analyse des
lésions dyschromiques (Vitiligo, pityriasis versicolor) et également dans
certaines dermatoses infectieuses (Teignes).
 Palpation : Elle permet d’apprécier le relief superficiel d’une lésion
(Papule) ou son infiltration (Nodule).
 Vitropression : Pratiquée avec un verre de montre ou une lame de
verre, elle permet de différencier une simple macule érythémateuse, due à une simple congestion vasculaire (Disparaît à la
vitropression) d’un purpura (Qui persiste à la vitropression).

 Curetage : Le grattage doux à l’aide d’une

curette permet d’analyser l’épaisseur et l’adhérence
des lésions squameuses. Il permet aussi de détacher
les croûtes (Recherche d’une lésion élémentaire
sous-jacente).

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  Friction : Réalisé à l’aide d’une pointe mousse, elle permet de mettre en évidence soit :
- Un dermatographisme : Papule œdémateuse provoquée par la friction d’une peau saine. Elle correspond à une
urticaire physique.
- Un signe de Nikolski : Décollement bulleux provoqué par la friction douce d’une peau saine dans le syndrome de
Lyell.

Au bout de l’examen, il est important de caractériser une éruption d’après trois facteurs : la nature, le groupement
la topographie :
 La nature de la lésion élémentaire (Voir plus loin) : Dont il faudra préciser les caractéristiques morphologiques et
tinctoriales (Taille, forme surface, couleur, bords, consistance...).
 Le regroupement de ces lésions :
- Linéaire : Selon une ligne droite ou brisée (Aspect serpigineux).
- En plaque : De 1 à 10cm.
- En placard (Nappe) : > 10cm.
- Annulaire : Anneau complet.
- Arciforme : Anneau incomplet.
- Polycyclique : Plusieurs cercles confluents ou concentriques.
- En cocarde : Aspect de cible.

 La topographe, la distribution et l’étendue de la dermatose :

- Ubiquitaire, généralisée ou localisée.
- Électives à certaines régions (Zones d’exposition au soleil, plis, faces d’extension ou de flexion des articulations,
palmoplantaire, péri-orificielle...).
- Symétrie.
- Unilatéral ou bilatéral.
- Certaines dermatoses (comme le psoriasis) ont tendance à se produire sur des zones de peau traumatisée, le
long d’une strie ou grattage ou bien d’une cicatrice chirurgicale. Ce phénomène est appelé phénomène de
Koebner.

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4- Dermatoscopie

C’est un examen complémentaire non invasive, représenté par un appareil comprenant des lentilles grossissantes
(Microscopie x 10) avec système d’éclairage. Il possède une sémiologie qui lui est propre. Il permet de différencier le
mélanome des autres diagnostics différentiels.

5- Examen général

Il est systématique mais doit cependant être orienté en fonction de la dermatose en cause par la recherche en priorité
d’adénopathies superficielles en cas de mélanome par exemple.

6- Examens complémentaires

Dans un grand nombre de cas, l’analyse des lésions cutanées permet d’aboutir d’emblée à un diagnostic ou un groupe
de diagnostics mais parfois des explorations paracliniques sont indispensables :
 Prélèvements microbiologiques superficiels : Ils peuvent être réalisés par grattage, ponction, écouvillonnage ou
frottis à la recherche d’un agent infectieux responsable : Une dermatose bactérienne, fongique (Examen direct et culture de
dermatophytes ou de levures), parasitaire (Recherche de sarcoptes par shaving par exemple), ou viral.
 Biopsie cutanée : Réalisée quand l’analyse sémiologique clinique est insuffisante à porter un diagnostic de certitude.
Elle permet l’analyse histologique de la ou des lésion(s) élémentaire(s) dont un fragment de petite taille (Quelques
mmillimètres de diamètre) est prélevé après anesthésie locale. Deux techniques de prélèvement sont possibles :
- Le punch : Est un emporte-pièce comportant une lame cylindrique circulaire qui permet d’obtenir une “Carotte”
de peau. Cette technique est souvent pratiquée chez l’enfant car le temps d’intervention est très réduit
- La biopsie au bistouri : Est plus classique. Elle s’effectue selon une incision en ellipse, réalisant un prélèvement
en quartier d’orange. Une suture secondaire est ici indispensable
 Les explorations allergologiques : Souvent nécessaires pour prouver le caractère allergique d'une dermatose et
surtout pour préciser l'allergène en cause afin de l'éviter pour prévenir les récidives.
- Les tests épicutanés : Sont indiqués au cours des eczémas de contact en particulier professionnels.
- Les tests photobiologiques : Sont indiqués au cours des dermatoses par photosensibilisation

III- Lésions élémentaires en dermatologie

Le but de l’examen dermatologique est de définir la lésion élémentaire, qui correspond aux lésions les plus précoces,
idéalement non modifiées par les différents traitements locaux, le grattage ou la surinfection locale.

1- Lésions primitives

 Macules : Ce sont des taches dyschromiques sans relief ni infiltration : Elles sont seulement visibles et non palpables.
Elles peuvent être colorées (Macules rouges ou pigmentées) ou décolorées (Hypochromie ou achromie) :
- Macules rouges : Divisées en 3 catégories en fonction des caractéristiques de la vitropression :
 L’érythème : Macule rouge qui disparaît complètement à la vitropression. Elle correspond à une congestion
des vaisseaux du derme superficiel dont la pression chasse le sang.
 Les macules vasculaires : S’effacent en partie à la vitropression, elles correspondent à une dilatation
vasculaire anormale par sa taille, sa permanence et/ou un excès du nombre de capillaires dermiques.
Exemple de l’angiome plan.
 Le purpura : Ne s’efface pas à la vitropression. Il correspond à une extravasation de globules rouges dans
le derme. C’est une tâche rouge sombre qui ne s’efface pas à la vitropression et qui évolue en quelques
jours selon les teintes de la biligenèse (Passe du rouge au bleu puis au jaune).

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 - Macules pigmentaires : Elles sont dues à une accumulation de pigment dans l’épiderme ou le derme. Il peut
s’agir :
 De mélanine : Et dans ce cas localisé (Chloasma ou masque de grossesse, tache café-au-lait) ou généralisée
(Mélanodermie de la maladie d’Addison).
 De pigment non-mélanique : Le plus souvent métallique : Tatouage, hémochromatose...
- Macules hypochromiques ou achromiques : Sont dues à une diminution ou à une absence de mélanocytes dans
l’épiderme, et/ou de sécrétion de mélanine par ceux-ci. Elles se présentent sous la forme d’une tache claire.
Exemple : Vitiligo, pityriasis versicolor achromique...

 Papules : Élevure saillante dont le relief superficiel est bien perçu à la palpation,
solide (Ne contenant aucun liquide), et de diamètre < 1cm. Elles suggèrent plus une
implication du derme que de l’épiderme. Les causes sont multiples : Verrue plane,
urticaire, syphilides secondaires, infection virale...
 Nodule : Élevure plus ou moins saillante, arrondie ou ovalaire, de grande taille
(> 1cm), ferme, infiltrée à la palpation. Il peut s’agir d’une infiltration granulomateuse
(Sarcoïdose), néoplasique (Carcinome épidermoïde) ou inflammatoire (Erythème
noueux). Si la lésion est plus volumineuse on parlera de nouure.
 Squames (Certains les considèrent comme des lésions secondaires) : Lésions
visibles, spontanément ou après grattage doux à la curette, et palpables, dues à une
hyperkératose (Retard de desquamation de la couche cornée ou augmentation de sa
prolifération). Elles sont le plus souvent associées à un
érythème réalisant alors des lésions érythémato-
squameuses. Exemple : Pityriasis versicolor, psoriasis.
 Kératose : Épaississement corné plus large
qu’épais. C’est une lésion primitive visible et palpable.
Elle réalise des lésions sèches très adhérentes.
 Vésicules : Lésion en relief, translucides, de 1-
2mm de diamètre (< 5mm), contenant une sérosité claire, pouvant être située en peau saine (Varicelle), ou en peau
érythémateuse (Eczéma).
 Bulles : Lésions en relief, dont la taille est plus grande que les vésicules (5mm à plusieurs cm), contenant un liquide
qui peut être clair, jaunâtre ou hémorragique, qui s’écoule après rupture. Exemple : Syndrome de Stevens-Johnson. Si la
lésion et plus volumineuse on parlera de phlyctènes.
 Pustules : Lésions en relief ou plus rarement planes, de taille variable de couleur blanche ou jaunâtre, contenant une
sérosité louche ou du pus franc. Elles peuvent être stériles ou non. Les pustules peuvent être soit :

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 - Folliculaires : Acuminées, centrées par un poil. Le plus souvent liées à une infection d’un ou de plusieurs follicules
pilo-sébacés (Folliculite bactérienne par exemple).
- Non folliculaire : Assez planes, superficielles, d’un blanc laiteux et le plus souvent amicrobiennes (Psoriasis
pustuleux par exemple).

 Végétations : Lésions très superficielles, faisant une surélévation de plusieurs millimètres par rapport au plan de la
peau. Leur surface est très irrégulière, mamelonnée.
 Gommes : Ce sont des tuméfactions limitées évoluant en 4 phases : Nodule, ramollissement, fistulisation laissant
s’écouler du liquide et cicatrisation. Exemple : Gomme syphilitique.

2- Lésions secondaires

 Croutes : Lésions visibles, secondaires à la coagulation d’un exsudat séreux, hémorragique ou purulent, qui
correspond à un stade évolutif de lésions élémentaires primitives différentes : Bulles, vésicules, pustules.
 Atrophie : Amincissement de la peau, réalisant une cupule déprimée plus ou moins profonde (Atrophie dermique),
lisse et nacrée. La surface se ride à la pression tangentielle (Atrophie épidermique). Les éléments sous-jacents (Capillaires,
veines, relief osseux) deviennent anormalement visibles.
 Lichénification : Épaississement (Acanthose) de l’épiderme et accentuation des lignes naturelles de la peau.
 Sclérose : Induration et perte de l’élasticité cutanée.

 Pertes de substances : Selon leur profondeur, on distingue :

- L’érosion (Exulcération) : Perte de substance superficielle (Épiderme) à fond plat, guérissant sans cicatrice.
- L’ulcération : Perte de substance plus profonde, atteignant le derme voire l’hypoderme, à bords plus ou moins
réguliers, guérissant en laissant une cicatrice.
- L’ulcère : Est une perte de substance chronique sans tendance à la cicatrisation. Sur les membres inférieurs, elle
est souvent d’origine vasculaire, mais peut également être d’origine tumorale.
- La fissure : Est une érosion ou une ulcération linéaire, siégeant préférentiellement dans un pli, ou aux paumes et
aux plantes. La perlèche est une fissure des commissures labiales.
- L’escarre : Est une nécrose secondairement ulcérée au point de pression (Ischémie d’appui).
- Le chancre : Est une érosion ou une ulcération au point d’inoculation d’une infection contagieuse.

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3- Tumeurs cutanées

Une tumeur cutanée ne correspond pas à une lésion élémentaire particulière. Elle peut en fait être représentée par
toutes les sortes de lésions élémentaires primitives (Papules, nodules, lésions érythémateuses ou érythémato- squameuses)
ou secondaires (Ulcérations, croûtes, cicatrices...). Elle peut être unique ou multiple, bénigne ou maligne. Exemples :
Carcinomes, mélanomes.

4- Lésions complexes

De nombreuses dermatoses sont constituées d’une association de lésions élémentaires primitives ou secondaires
caractéristiques de ces affections :
- Les macules ou les papules sont fréquemment squameuses, réalisant alors des lésions érythémato-squameuses.
- L’acné commune est polymorphe et associe des papules, des pustules et des microkystes fermés ou ouverts
(Comédons) touchant les régions cutanées séborrhéiques (Visage, région thoracique).
- L’eczéma se présente sous forme d’érythème, œdème, vésicules, excoriation, suintement, croûte.

IV- Thérapeutiques en dermatologie

En dermatologie, les traitements topiques sont préférés au
traitement par voie général du fait de la diminution des effets
secondaires systémiques. Les substances utilisées doivent néanmoins
pouvoir pénétrer la couche cornée. On peut avoir recours :
 A des crèmes : Pour les éruptions.
 A des pommades : Pour les lésions sèches, lichénifiées.
 Les lotions, gels, mousse : Pour les lésions au niveau des zones
poilues (Cuir chevelu par exemple).

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