ITEM ITEM 35

35 – Contraception

Rang Rubrique Intitulé

A Définition Connaître les différentes modalités de contraceptions
existantes
A Définition Connaître les différents types de contraceptions hormonales
œstro-progestatives, leurs voies d’administration et leur
classification
A Définition Connaître les différents types de contraceptions hormonales
progestatives, leurs voies d’administration
A Définition Connaître les différents types de contraception d’urgence
B Éléments Connaître les mécanismes d’action de la contraception
physiopathologiques œstroprogestative, progestative, d’urgence et intra-utérine
A Définition Connaître les contraceptions barrières (et notamment le
préservatif masculin) et naturelles
A Prise en charge Connaître les contre-indications de la contraception
œstroprogestative, progestative, intra-utérine
B Prise en charge Connaître les critères de choix en 1re intention de la
contraception œstroprogestative
B Prise en charge Connaître les éléments à explorer lors de l’entretien et de
l’examen clinique avant la prescription d’une contraception
hormonale et intra-utérine
A Suivi et/ou pronostic Connaître la tolérance et les effets indésirables des différents
contraceptifs hormonaux
B Prise en charge Prescrire les examens complémentaires recommandés à
l’initiation d’une contraception œstroprogestative
B Prise en charge Savoir prescrire les différentes contraceptions disponibles y
compris la contraception d’urgence
A Suivi et/ou pronostic Connaître les niveaux d’efficacité des différentes stratégies
contraceptives et des contraceptions d’urgence (indice de
Pearl)
B Prise en charge Connaître et savoir expliciter à la patiente la conduite à tenir
en cas d’oubli de pilule
B Prise en charge Être capable d’expliciter à la patiente les avantages et
inconvénients des différentes contraceptions
A Suivi et/ou pronostic Connaître les interactions potentielles médicamenteuses
B Suivi et/ou pronostic Connaître les éléments de suivi (cliniques et biologiques)
d’une contraception hormonale ou intra-utérine
B Prise en charge Savoir prescrire une contraception chez les femmes à risque
vasculaire
B Prise en charge Connaître les modalités de prescription chez la jeune femme
mineure
A Définition Connaître les différents modes de stérilisation féminine et
masculine et leur législation

Indice de Pearl = nombre de grossesses survenues chez 100 femmes exposées

pendant 1 an.
ð Plus il est faible, plus la contraception sera efficace +++ !!

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Item 35 – Contraception

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 I) Contraception œstro-progestative
3 types : (avec Pearl = 0,3 %)
• Pilule mono, bi ou triphasique.
• Patch (1 pour 3 semaines)
• Anneau vaginal (1 pour 3 semaines)

B • Action antigonadotrope :
– Progestatif : inhibe le pic de LH
– Œstrogènes : inhibe la sécrétion de FSH et donc la croissance folliculaire
Mode d’action
cyclique
• Modification de la glaire cervicale (progestatif)
• Atrophie/hypotrophie de l’endomètre (progestatif)
• 1 œstrogène : éthinyloestradiol ou œstradiol
• 1 progestatif :
– 1re génération : plus utilisé
B – 2e génération : lévonegestrel et norgestrel : toujours recommandé en
Composition 1re intention chez la femme jeune souhaitant une première contraception.
– 3e génération : désogestrel (effet anti-gonadotrope), gestodène,
norgestimate.

Je vous épargne la liste des différentes pilules et de leur composition qui, à mon
sens, n’est pas à apprendre par cœur pour l’EDN.
Absolues :
• Accidents tromboemboliques artériels ou veineux
– ATCD perso ou familial < 50 ans de thrombose veineuse
– ATCD perso ou familial < 55 ans chez l’homme ou 65 ans chez la femme de
thrombose artérielle
– Prédisposition génétique
• Tumeurs malignes du sein ou de l’utérus
• Dyslipidémies +++
• Alitement prolongé
• Pancréatite/hypertriglycéridémie sévère (> 2 g/L)
• Lupus évolutif, connectivites, porphyries
• Migraine avec aura
• HTA
• Diabète de type 1 compliqué, diabète de type 2
Contre-
indications • Affections hépatiques ou biliaires (lithiases)
• Hémorragies génitales non diagnostiquées
• Post-partum si diabète gestationnel, prééclampsie, HTA gravidique, ictère
cholestatique.

Relatives :
• Tabac après 35 ans
• Dyslipidémie (LDL > 2,2)
• Obésité
• Tumeurs bénignes sein/utérus
• Hyperprolactinémies
• Médicaments inducteurs enzymatiques (diminution de l’efficacité)
• Fibrillation auriculaire, arythmie, coronaropathie ou valvulopathie
• Drépanocytose, MICI, syndrome hémolytique et urémique
• Chirurgie bariatrique (pas d’absorption)
• ↗ risque thromboembolique veineux (activent la coagulation mais
augmentent la fibrinolyse) : risque maximal pendant la 1re année.
• ↗ risque artériel (action synergique) (faible augmentation de la tension
Effets artérielle par activation du système rénine-angiotensine)
indésirables
• ↗ risque cancer sein/col utérus
• ↗ HDL, CT et ↘ LDL
• ↗ risque lithiase biliaire

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Fiches

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 • ↘ risque cancer ovaire, endomètre et colon/rectum
Bénéfices
• Amélioration dysménorrhées, ménorragies fonctionnelles et acné

B • = bilan lipique (cholestérol, triglycérides, HDL, glycémie à jeun)

– Avant l’instauration de la contraception en cas de facteurs de risque
cardiovasculaires
Bilan – 3 mois après l’instauration de la pilule s’il n’y a pas de FDR
biologique – Puis tous les 5 ans.
• Bilan de thrombophilie en cas de contexte familial de pathologie
thromboembolique veineuse
• Mise à jour du dépistage du cancer du col de l’utérus si besoin

■ Possibilité de débuter la contraception en « quick-start » =

• La pilule est débutée après le 5e jour du cycle
• Cette méthode nécessite une protection par préservatif durant 7 jours après le
début de la contraception.

B ■ Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule

II) Progestatifs seuls

Microprogestatifs
• Modification de la glaire
• Atrophie endomètre
• Diminue la mobilité tubaire
Mécanisme d’action
• Désogestrel : un peu anti-gonadotrope
• Ne possède pas d’effets métaboliques/vasculaires
Pearl = 0,5 à 1,3 %
• Orale : pilule microprogestative
• Sous-cutanée : implant (durée d’action de 3 ans) = MÉTHODE
Voies d’administration
AYANT L’INDICE DE PEARL LE PLUS FAIBLE
• Intra-utérine : DIU au lévonorgestrel
• Administrés en continu
Caractéristiques
• Indiqués ++ si femmes avec CI vasculaire, post-partum, allaitement

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 • Pathologies hépatiques évolutives
• Accidents thrombo-emboliques récents
Contre-indications • Cancer du sein
• Kystes fonctionnels à répétition
• Pathologie hormono-dépendantes (méningiome)
• Favorise mastodynies, kystes fonctionnels ovariens, signes
d’hyperandrogénie
Effets indésirables
• Augmente le risque de GEU
• Spottings +++ avec syndrome pré-menstruel marqué

III) Dispositif intra-utérin

2 types disponibles :
• DIU hormonal au lévonorgestrel (durée de 3 à 5 ans)
• DIU non hormonal au cuivre

B • Atrophie si DIU au levonorgestrel

Mécanisme • Modification de la glaire
• Toxicité directe sur les spermatozoïdes avec le DIU au cuivre
Pearl 0,6 % cuivre, 0,1 % LNG
• Anomalies de la cavité utérine
• ATCD d’infection génitale haute < 3 mois (nécessité de prélèvements
Chlamydia et gonocoque avant la pose si FDR d’IST comme l’âge
< 25 ans, ATCD d’IST, multiples partenaires…)
• Hémorragies génitales non diagnostiquées
• Traitement immunosuppresseur/corticoïdes (inhibe la fonctionnalité du
Contre-indications cuivre)
• Valvulopathies à risque d’endocardite
• Maladie de Wilson (excès de cuivre)
• Contre-indications de la contraception progestative en cas de DIU au
lévonorgestrel
LA NULLIPARITÉ N’EST PAS UNE CONTRE-INDICATION
À LA POSE DU STÉRILET
• Règles douloureuses
• Ménorragies importantes
Effets indésirables
• Expulsion spontanée, perforation
• Infection génitale

B IV) Contraception d’urgence

1) Lévonorgestrel (1,5 mg) ð jusque 72 h après le rapport à risque (prise unique)
– En vente libre et gratuite pour les mineures
2) Acétate d’ulipristal (30 mg) ð jusque 120 h après le rapport à risque ( si asthme
sévère et insuffisance hépatique), en prise unique
– Nécessite une prescription médicale
3) DIU cuivre (jusqu’à 5 jours) après le rapport à risque

V) Contraception définitive
• 1re consultation : dossier d’information écrit et attestation de consultation médicale,
personne majeure
• Délai de 4 mois nécessaire pour la réflexion

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 • Se réalise dans un établissement de santé
• 2e consultation : confirmation par écrit du consentement éclairé

B VI) Femmes avec particularités

Diabète de type 1 : DIU ++, microprogestatifs

COP que si :
• Bilan lipidique et tension normale
• Pas de néphropathie
Femmes diabétiques
• Pas de tabac
• Diabète de type 1 depuis < 15 ans
Diabète de type 2 : DIU ++ ou microprogestatifs
Pas de COP si ATCD de diabète gestationnel.
• Lipidémie peut augmenter +++ sous COP
Femmes avec • Pilule possible jusqu’à 3 g/l de cholestérol si 0 FDRCV, < 35 ans
dyslipidémies + diét
• LDL > 2 g/L = CI
Avant la mise en place, réaliser un bilan :
• temps de Quick, TCA
Femmes à risque de
• dosage antithrombine, protéine C/S…
thrombose veineuse
• recherche mutation facteur V/II
ð Œstrogènes CI, +/- micro/macroprogestatif
• MAMA (allaitement et aménorrhée)
• Microprogestatif et implant ++ : 1er comprimé à J21
• OP : non reco si allaitement les 6 premiers mois
Post-partum
 6 semaines PP : risque accru thromboembolique
• DIU : 4 semaines après l’accouchement minimum (risque
d’expulsion ++)

Méthodes barrières
• Préservatif (Pearl 2 %) : SEULE CONTRACEPTION PROTÉGEANT DES IST +++
• Diaphragme (Pearl 6 %)
• Spermicide (Pearl 18 %)

Notions QCM +++ : les types de contraception

Contraception
Contraception progestative Contraception non hormonale
œstro-progestative
• Pilule OP • Pilule microprogestative • DIU au cuivre
• Anneau vaginal • Implant • Méthodes barrières
• Patch • DIU au lévonorgestrel (préservatif, diaphragme,
cave cervicale)
• Méthodes « naturelles »
(températures, retrait…)

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ITEM ITEM 35

35 – Anomalies du cycle
menstruel et métrorragies

Rang Rubrique Intitulé Descriptif

A Définition Définition du syndrome prémenstruel
B Éléments Physiopathologie du syndrome prémenstruel
physiopathologiques
B Étiologie Connaître les situations physiologiques ou pathologiques
pouvant favoriser la survenue ou l’aggravation d’un syndrome
prémenstruel
A Définition Définition du cycle menstruel normal
B Suivi et/ou pronostic Connaître les conséquences cliniques des troubles du cycle
A Étiologie Connaître les principales causes de métrorragies
A Étiologie Connaître les principales causes de ménorragies
B Étiologie Connaître les principales étiologies d’aménorrhée primaire
B Étiologie Connaître les principales étiologies d’aménorrhée secondaire
B Étiologie Connaître les principales étiologies de spanioménorrhée
B Examens complémentaires Connaître le bilan à réaliser pour le diagnostic des
aménorrhées et des troubles du cycle
A Examens complémentaires Connaître le bilan à réaliser devant des saignements utérins
(ménométrorragies)
A Identifier une urgence Reconnaître les situations Savoir évaluer les pertes
d’urgence en cas de sanguines
saignements utérins

B Rappels de physiologie :
– Œstrogènes : prolifération de l’endomètre en 1re phase du cycle
– Progestérone : modifications endométriales et vasculaires de l’endomètre
conditionnant la desquamation, secrétée par le corps jaune qui se dégrade
en l’absence de fécondation.
– Le pic ovulatoire de LH a lieu 36 h avant l’ovulation.
– Règles physiologiques : entre 3 et 6 jours, < 80 ml

Ménorragies Menstruations trop abondantes en volume ou en durée

Métrorragies Saignements génitaux entre les périodes de menstruation
Métrorragies + ménorragies = menstrations trop abondantes en dehors des
Ménométrorragies
règles

• On évalue la quantité de saignements par le score de Higham (décompte des

protections utilisées et des caillots) : ménorragies si score > 100.
• Évaluation clinique des ménorragies : recherche des signes de choc hémorragique,
signes d’anémie…
• Évaluation biologique : NFS, Hémocue, groupe sanguin, rhésus, bilan pré-transfu-
sionnel, β-hCG.

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Item 35 – Anomalies du cycle menstruel et métrorragies

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 Ménométrorragies
= saignements trop abondants en dehors des règles

■ Examens
• hCG plasmatique
• NFS-P (anémie ?), TP/TCA et facteur De Willebrand
• Échographie pelvienne (lésion intra-cavitaire ?)
• Hystéroscopie diagnostique ± biopsie pendant la 1re partie du cycle.
– Toujours si > 45 ans, ou si FDR cancer endomètre

Métrorragies
= saignement génital survenant en dehors des règles.

Survenue d’une anovulation par absence de pic pré-ovulatoire de LH

avec conservation de leur sécrétion de base : pas de corps jaune donc
Fonctionnelles pas de progestérone ð hyperœstrogénie relative qui influence les
saignements en cas de baisse ou augmentation.
Traitement : progestatif pour mimer la phase lutéale
Toute métrorragie est une grossesse jusqu’à preuve du contraire
• Grossesse : voir complications de la grossesse (étiologies des
saignements)
• Organiques bénignes : fibromes, hyperplasie endomètre, polype
Organiques endométrial, adénomyose (= présence de foyer d’endomètre dans le
myomètre), troubles de l’hémostase (Willebrand ++), infection génitale
haute, malformations artérioveineuses, ectropion…
• Organiques malignes : cancer de l’endomètre, du col, tumeurs
sécrétantes (ovaires/surrénales)
• Fonctionnelles cycliques d’ovulation
Cas particuliers • Post-ménopausiques : par atrophie de l’endomètre
• DIU, anticoagulant

Ménorragies
= hémorragie génitale pendant les règles, + abondante (> 80 ml) et prolongées (> 7 j)
Penser à la fausse couche spontanée précoce en cas de 1er épisode.

Par déséquilibre des sécrétions en œstrogènes/progestérone avec

hyperœstrogénie relative par insuffisance lutéale.
Traitement par progestatifs ou TT chirurgical (jusqu’à l’hystérectomie),
Fonctionnelles
ou acide tranexamique (Exacyl) (antifibrinolytique) en cas de CI TT
hormonaux.
+ TT martial
• Causes hématologiques : troubles hémostase, anticoag
Organiques • Causes endo-utérines : stérilet cuivre, fibrome, polype, hyperplasie
atypique endomètre, adénomyose.

Syndrome pré-menstruel
• Très fréquent (35 à 40 % des femmes)
• Correspond à un ensemble de symptômes bénins apparaissant de façon cyclique
durant les jours précédant les menstruations.
B • Serait dû à une hyperœstrogénie relative (voire absolue) qui induit une augmen-
tation de la perméabilité capillaire ð œdème tissulaire interstitiel mammaire/
cérébral/abdominal qui expliquent les symptômes : mastodynies, céphalées, manifes-
tations neuropsychiques, troubles du transit avec possible prise de poids de 3-4 kg.

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 B • Forme psychiatrique du SPM = trouble du syndrome dysphorique prémenstruel
• Le SPM serait + fréquent durant l’adolescence (premiers cycles très dysovulatoires)
et durant la péri-ménopause, ou bien favorisé par certains traitements (microproges-
tatifs, DIU hormonal).
• Traitement par progestatifs en 2e partie de cycle ou contraception œstro-proges-
tative, voire gel de progestérone pour les mastodynies. Diurétiques (anti-aldos-
térone) si œdèmes majeurs.

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Item 35 – Anomalies du cycle menstruel et métrorragies

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ITEM ITEM 42

42 – Aménorrhée
Rang Rubrique Intitulé Descriptif
A Définition Savoir définir une aménorrhée Aménorrhée primaire ou
et une spanioménorrhée secondaire, spanioménorrhée
B Éléments Connaître la régulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
physiopathologiques
A Diagnostic positif Démarche diagnostique devant une aménorrhée primaire ou
secondaire
B Étiologie Connaître les deux principaux diagnostics en cas d’absence
d’utérus à l’échographie
B Étiologie Connaître les deux principales causes d’aménorrhée secondaire
d’origine utérine
B Étiologie Connaître les principales Anomalies du caryotype,
causes d’insuffisance pré-mutation FMR1, auto-
ovarienne immunes, iatrogènes
B Étiologie Connaître les principales causes d’insuffisance gonadotrope
B Étiologie Connaître les principales causes d’aménorrhée avec
hyperandrogénie
B Étiologie Savoir diagnostiquer une aménorrhée hypothalamique
fonctionnelle et en connaître les principales étiologies
B Étiologie Connaître les principales étiologies des hyperprolactinémies

I) Aménorrhée primaire

■ Définition
= absence de ménarche chez une fille de > 16 ans.

■ Examens
• Détermination de l’âge osseux par radiographie du poignet et main gauche
• Échographie pelvienne
• Dosages hormonaux : LH, FSH, œstradiolémie et prolactinémie
• Au moindre doute : hCG

■ En 2de intention
• Tests olfactifs (Kallmann-De Morsier)
• Testostérone, 17OHP, SDHEA…
• IRM hypophysaire
• Caryotype sanguin

Étiologies
■ Absence de caractères sexuels secondaires
• Le taux d’œstradiol est toujours indétectable
• Le dosage de FSH/LH permet de déterminer l’origine haute ou basse

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Item 42 – Aménorrhée

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