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REPUBLIQUE DU CONGO

**********************************
MINISTERE DE LA SANTE, DE LA POPULATION, DE LA PROMOTION DE LA
FEMME ET DE L’INTEGRATION DE LA FEMME AU DEVELOPPEMENT
Unité* Travail* Progrès

PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (PEV)

FICHE TECHNIQUE D’ENREGISTREMENT DES PERSONNES


VACCINEES CONTRE LE CORONAVIRUS SARS-COV2

ID : 66900252BZ0614L43VDR3
66568256BZ0278191DR
A. IDENTITE :

Nom et prénom: DIAMOUANGANA


NTSOUMH SOMVOULI
RICHELMY
ILDE Né(e) le :
1990-08-03
1980-08-12
Age : 32
41 ans Sexe : FEMININ
MASCULIN Téléphone : 066900252
066568256

Adresse physique : 102RUE


20, RUEPK
MBIEMO
ROUGE
Arrondissement :
TALANGAÏ
BACONGO
Pièce d’identité: 1BZ0614L43VDR3
BZ0278191DR

Profession : CHAUFFEUR
COMMERÇANTE

D. HISTORIQUE DES DOSES RECUES:

DOSE UNIQUE
Nom du vaccin N° du lot de la dose Date de la Lieu de vaccination et
Date de la doses :
d’administré : reçue : prochaine dose : heure

1. 2022-03-15
2021-11-22 JANSSEN 0XE436
214C21A --- S01
S08--Hôpital
Ministère
de des
Makélékélé
affaires
etrangères

FICHE DE VACCINATION CONTRE LA COVID-19, CONGO


Commission vaccina on contre la Covid-19

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