Organisation Africaine African Intellectual
de la Propriété Intellectuelle Property Organization
DEMANDE DE BREVET D’INVENTION OU DE CERTIFICAT D’ADDITION
(Remplir électroniquement ce formulaire, sans rature ni surcharge)
Le (la) soussigné (e) dépose la présente demande conformément à l’annexe I de l’Accord de Bangui B101
Cadre réservé à l’Administration Informations PCT Cadre réservé à l’OAPI
Nationale
I)
Dépôt Date de dépôt :
N° PCT:
Reçu le N° de dépôt :
Date PCT:
Fait à Date de réception :
N° WO :
Pays
Visa Date WO : Visa
II) Titre de l’invention
III) Déposant(s) Personne(s) morale(s) Personne(s) physique(s)
Dénomination(s) sociale(s) / Nom(s) et prénom(s)
Adresse(s) : Nationalité (Nom du pays) :
Pays :
N° de téléphone : N° de Fax : Adresse électronique :
IV) Inventeur(s)
Nom(s) et adresse(s)
CE FORMULAIRE EST OFFERT PAR L’OAPI ET NE PEUT ETRE VENDU
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B101
V) Mandataire
Dénomination sociale / Nom(s) et prénom(s)
Adresse :
Tél. : Fax : e-mail :
VI) Priorités conventionnelles revendiquées
Nature Pays
Numéro(s) et date(s) Au(x) nom(s) de :
de la d’origine
(à préciser)
demande de la priorité
VII) Rattachement du certificat d’addition
Brevet principal N° : Date de dépôt :
Au(x) nom(s) de :
VIII) Demande initiale en cas de division
Date : N° :
IX) Réquisition d’ajournement de la délivrance
OUI NON
X) Signature du déposant ou du mandataire, le cas échéant
Nom et qualité du signataire :
Fait à le
Signature et cachet
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FEUILLE DE CALCUL DES TAXES
B101
LIBELLE TAXE PRIX UNITAIRE QUANTITE MONTANT
(en F CFA)
Taxe de dépôt
Taxe de publication
Taxe de revendication de priorité (s)
Taxe supplémentaire pour revendication (s) au-delà de la
10ème
Taxe de longueur du mémoire descriptif
Total décompte des taxes
Montant (en lettres) :
Mode de paiement: Espèces Virement Chèque
Autre (à préciser) :
Références du paiement :
