PHYSIOLOGIE DE

L’ HEMOSTASE

PACES 2019
Professeur RAKOTO ALSON Olivat 1
 1. Définition
Hémostase :
ensemble de phénomènes
physiologiques qui concourent à :
- l’arrêt d’un saignement
-la prévention d’une hémorragie
- l’intégrité vasculaire

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• Limiter les pertes sanguines liées à la
rupture de la continuité vasculaire

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 2. Trois étapes

• 1. Hémostase primaire :
– Formation du clou plaquettaire
• 2. Hémostase secondaire :
– Formation du caillot de fibrine
• 3. Fibrinolyse :
– Destruction de la fibrine

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 3. Bases

• Les mécanismes mis en jeu dépendent de

l’importance de la lésion
• Les acteurs : le vaisseau, les plaquettes ,
les protéines de la coagulation

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 Phénomène localisé
–Rapide (auto-amplification locale)
–Régulé négativement
• pour ne pas obstruer tout le vaisseau
trop longtemps

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 Equilibre

–entre activateurs et inhibiteurs

–entre l’activation de la coagulation

et de la fibrinolyse

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1. HEMOSTASE PRIMAIRE

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 1. Définition

Hémostase primaire :
-première étape de l’hémostase
- temps vasculo-plaquettaire
aboutissant à la formation
d’un thrombus blanc
ou clou plaquettaire

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 2. Les intervenants
• A)Le vaisseau
– L’ endothélium au contact du sang est
non thrombogène
– Le sous endothélium est thrombogène

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 2. Les intervenants
B) les plaquettes

– contenu des granules

– GP sur la membrane

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 2. Les intervenants
C) Le vWF et le fibrinogène

Dans le plasma
Dans les granules alpha
Au niveau des cellules endothéliales

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 3. Déroulement

• Deux étapes
– Le temps vasculaire
– Le temps plaquettaire

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 3.1. Temps vasculaire
• Vasoconstriction réflexe

• diminution du calibre 40 % de
sa taille initiale (diminution du
débit de sang)

•  facilite orientation et adhésion

des plaquettes

nécessite un vaisseau intègre et normal

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 3.2.Temps plaquettaire

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 3.2.1. Adhésion

- vWF sert de colle entre

vaisseau et plaquette en se fixant
sur la GP Ib IX

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 3.2.2. Activation

• changement de forme des plaquettes

– sphérique, prolongements
• libération du contenu des granules
– substances pro agrégantes
– acide arachidonique transformé en
thromboxane A2 (puissant agrégant)
• remaniement des phospholipides
membranaires (charge)

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• 3.2.3. Recrutement des plaquettes

• Grâce aux récepteurs à la surface des

plaquettes

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 3.2.4. Agrégation
accolement des plaquettes entre elles
– en présence de calcium

– sous l'influence des éléments sécrétés par

les plaquettes

– par l'intermédiaire des molécules de

fibrinogène qui se fixent sur la GPIIbllla

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• L’agrégat devient rapidement irréversible /
thrombine :

–→clou plaquettaire

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 4. Contrôle de l’activation des
plaquettes

• Prostacycline et monoxyde d’azote

• Ecto-ADP ase

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2. HEMOSTASE SECONDAIRE
ou
COAGULATION PLASMATIQUE

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1. Définition

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• Deuxième étape de l’hémostase
– Appelée coagulation plasmatique
– Succession de réactions enzymatiques
– Formation d’un réseau de fibrine
• But : renforcer le clou plaquettaire par le
caillot de fibrine

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2. Les protéines de la
coagulation

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• Les facteurs de coagulation
• Les inhibiteurs physiologiques
• Le facteur tissulaire

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 a) Les facteurs de coagulation

• Désignés par des chiffres romains (I à XIII)

• Une fois activés, portent un suffixe a après

leur nom

• Plusieurs types

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 1. Zymogènes de sérine protéase

• Enzymes protéolytiques
– II :prothrombine
– VII : proconvertine
– IX : facteur anti hémophilique B
– X : facteur Stuart
– XI : facteur Rosenthal
– XII : facteur Hageman

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 2. Transglutaminase

• Facteur XIII
• ou facteur stabilisant de la fibrine

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 3. Cofacteurs

– Pas d’action enzymatique

• V : proaccélérine (cofacteur du X)
• VIII : facteur antihémophilique A
(cofacteur du IX)
• Kininogène de haut poids moléculaire
KHPM (cofacteur de la prékallicréine :
facteur de contact)

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 4. Substrat final
Fibrinogène : facteur I
– Substrat final des réactions de
coagulation

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b) Inhibiteurs physiologiques

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1. Inhibiteurs de sérines protéases
(SERPINE)

• Surtout Antithrombine AT

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 2. Système de la protéine C

– Deux protéines plasmatiques :

• Protéine C : zymogène de sérine protéase
• Protéine S : cofacteur

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3. Tissue factor pathway inhibitor TFPI

–Inhibe le facteur tissulaire

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c) Facteur tissulaire (FT) ou
thromboplastine tissulaire

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–Protéine membranaire
–Synthétisée par les fibroblastes
–Forme une enveloppe
hémostatique autour du vaisseau
–Initiateur de la coagulation et
récepteur
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3. Synthèse des protéines de la
coagulation

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 Synthèse
• Dans les hépatocytes
• (Sauf FT et TFPI)

• FVIII lié au vWF qui le protège de la

dégradation

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 Protéines vitamine K
dépendantes
• Certaines protéines de la coagulation
nécessitent de la VitK pour leur
fonctionnement
– II, VII, IX, X, PC, PS

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4. Différentes étapes

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 Trois étapes

• 1. Formation du complexe
prothrombinase
• 2. Formation de la thrombine
• 3. Formation de la fibrine

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1. Formation du complexe
prothrombinase

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 Complexe prothrombinase
• Formé par
– Xa
– Va
– Phospholipides (PL)
– Ca++

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 Activation du X en Xa
• Par deux voies

–Voie exogène ou extrinsèque

–Voie endogène ou intrinsèque

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 Voie extrinsèque
• Tout commence par une plaie vasculaire
• FT (facteur tissulaire)sort à partir du sous
endothélium et rentre dans le plasma
• Se fixe au FVII
• Qui devient VIIa
• Le complexe FT-VIIa se forme sous
l’action du Ca++ et active le X en Xa

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 Voie intrinsèque
• Tout commence par une plaie vasculaire
• Le vaisseau blessé met à nu le collagène
(surface négative)
• La surface négative active les facteurs de
contact : la prékallicréine en présence du
KHPM
• La kallicréine active le XII en XIIa
• Le XIIa active le XI en XIa
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 Voie intrinsèque
• Le XIa active le IX en IXa
• Le IXa, le VIIIa, les PL et Ca++ forment le
complexe ténase qui active le X en Xa

• Le IX est aussi activé par le VIIa

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2. La thrombinoformation

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• La prothrombine (II) est activée en
thrombine (IIa) par le complexe
prothrombinase

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3. La fibrinoformation

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• Le fibrinogène I (substrat final) soluble est
activé en fibrine (Ia) insoluble (caillot)
–par la thrombine IIa

• La fibrine est stabilisée par le facteur XIIIa

(activée par la thrombine)

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 Thrombine (FIIa)
• Enzyme clé du processus de la
coagulation
– multifonctionnelle

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• Au niveau de l'hémostase primaire
– Activation plaquettaire
– Stabilisation du clou plaquettaire
– Modulation des fonctions des cellules
endothéliales

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• Au niveau de l’hémostase secondaire
– Fibrinoformation
– Activation du F XIII en F XIIIa (stabilisation de
la fibrine)
– Activation de F V et F VIII
– Activation du F VII en F VIIa

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• Au niveau de la régulation
– Activation du système anticoagulant
naturel de la Protéine C
• Activation de la PC en PCa
5. Contrôle négatif de la
coagulation plasmatique

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 A) Les serpines
–Liaison AT aux héparanes sulfates de
la paroi vasculaire
–Inhibition irréversible de
• IIa,
• Xa,
• IXa,
• XIa,
• XIIa

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 B) PC/PS
–Thrombine
• Devient capable d’activer la
PC en PCa
–PCa inactive Va et VIIIa

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 C) TFPI
• Le complexe TFPI-Xa-VIIa-FT
inhibe l’activation du FT

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 6. Réparation du vaisseau
• Le PDGF (platelet derived growth factor)
–secrété par les plaquettes activées
(granules alpha),
–facteur de croissance pour les
cellules musculaires lisses et les
fibroblastes
–à la fois chimiotactique et
mitogène
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62
III. FIBRINOLYSE

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 1. Définition
•

• 3ème étape physiologique de l’hémostase

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 2. But
• dissoudre progressivement la fibrine
formée afin de reperméabiliser le
vaisseau

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 3. Les facteurs de la fibrinolyse
• - 1. un substrat: caillot de fibrine
• - 2. la plasmine
• - 3. des activateurs
• - 4. des inhibiteurs

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 4. Déroulement

• La fibrine est clivée par la plasmine

• La plasmine provient de l’activation du
plasminogène par
– Le XIIa
– L’urokinase
– L’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA)

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 5. Régulation
• Le t-PA est inhibé par les inhibiteurs de
l’activateur du plasminogène
– PAI 1 (abondant dans les vaisseaux des
organes)
– PAI 2 (placenta)
– antiplasmine

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• Dans le plasma,
• le PAI-1 est en excès par rapport à
son enzyme cible le t-PA
• le complexe PAI-1/t-PA est inactif

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• Si un caillot se forme,
• t-PA se fixe préférentiellement
sur la fibrine
• échappe à l’inhibition du PAI-1

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• Le plasminogène se fixe aussi sur la
fibrine et le t-PA le transforme en
plasmine
•
• D’où localisation de la fibrinolyse sur
le caillot de fibrine
– là où elle est nécessaire et pas ailleurs

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 6. Produits de dégradation de la
fibrine
• Production de Produits de Dégradation de
la Fibrine (PDF)
– poids moléculaires de plus en plus petits au
fur et à mesure que se déroule la fibrinolyse
– emportés dans le courant circulatoire et
épurés au niveau du foie par les macrophages
(cellules de Kupfer)

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 Produits de dégradation de la
fibrine
• Produits précoces
• Produits tardifs
• Monomères et dimères (en particulier les
D-Dimères)

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74
 Durée
• hémostase primaire
–3 à 5 minutes
• hémostase secondaire
–5 à 10 minutes
• fibrinolyse
–48 à 72 heures

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 Exploration des cellules
sanguines
• Hémogramme ou Numération Formule
Sanguine NFS

• Étude quantité et qualité des hématies,

leucocytes et plaquettes

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 Exploration de l’hémostase
Hémostase primaire

• Temps de saignement
• Temps d’occlusion
• Dosage du fibrinogène, du vWF
• Etude des plaquettes
– Agrégation des plaquettes

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• Hémostase secondaire

• Temps de Quick – Taux de prothrombine--

INR (voie extrinsèque)
• Temps de céphaline avec activateur TCA
(voie intrinsèque)

• Dosage des facteurs

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• Fibrinolyse

• Temps de lyse des euglobulines

• PDF
• D Dimères

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