QUESTIONNAIRE MEDICAL
Nous allons commencer ensemble un traitement bucco-dentaire et afin d’éviter d’éventuelles interactions, nous
vous demandons de répondre à ce questionnaire avec beaucoup d’attention et de précision.
Nom: Prénom : Date de Naissance :
Adresse :
Tel : Email : Profession :
- Comment avez-vous eu nos coordonnées ?
- A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
- Nom du médecin traitant (et/ou médecin spécialiste) :
- Prenez-vous actuellement des médicaments ? OUI NON
Si OUI, merci de noter tous les médicaments que vous prenez (même s’ils ne sont pas en rapport avec un
problème dentaire) :
- Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ? OUI, précisez: NON
- Avez-vous été hospitalisé durant les deux dernières années ? OUI, précisez: NON
- Avez-vous, ou avez-vous déjà eu, une des affections de la liste ci-après (cochez) :
O Infarctus O Hypertension artérielle O Angine de poitrine O Insuffisance cardiaque O Endocardite
O Trouble du rythme O Malformation cardiaque O Chirurgie cardiaque O PaceMaker O Asthme
O Rhumatisme articulaire aigu O Insuffisance respiratoire O Maladie du sang O Transfusion
O Epilepsie O Tétanie O Perte de connaissance O Accident vasculaire cérébral O Dépression
O Troubles psychiatriques O Ulcère O Maladie du foie O Diabète O Maladie de la thyroïde
O Insuffisance rénale O Dialyse O Radiothérapie O Chimiothérapie O VIH O Hépatite
O Corticothérapie O Pathologies ORL O Traitement par Biphosphonates O Autres :
- Avez-vous des allergies (aliments, médicaments etc) ? OUI, précisez: NON
- Saignez-vous longtemps après une blessure / une extraction dentaire ? OUI NON
- Avez-vous déjà eu des complications après une anesthésie dentaire ? OUI, précisez: NON
- Etes-vous enceinte ? OUI NON Allaitez-vous ? OUI NON
- Brosse à dent utilisée (cochez) ? Manuelle o souple o medium o dure o Electrique
- Saignez-vous lorsque vous vous brossez les dents ? OUI NON
- Souffrez-vous de sensibilité dentaire (froid, chaud) ? OUI NON
-Est-ce que vous fumez ? OUI NON
J’atteste l’exactitude de ces renseignements. En cas de modification de mon état de santé et/ou prescriptions
médicales, j’en informerai mon praticien.
Date : Signature :
