TRAUMATISMES CRANIENS
1. Généralités :
1.1. Définition :
Un traumatisme crânien se définit comme étant un choc direct ou indirect sur les
structures crâniennes et / ou intra crâniennes.
Il apparait alors plus adapté de parler des traumatismes crânio-cérébraux. En
effet, le parenchyme cérébral peut présenter des lésions isolées sans atteintes
osseuses ou méningées.
1.2. Intérêts :
- Epidémiologique : il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique.
On enregistre aujourd’hui une augmentation exponentielle des accidents
de la voie publique. Ces derniers entrainent de plus en plus des poly
traumatisme associant les traumatismes crâniens. Ils sont par ailleurs la
première cause de décès d’adultes jeunes de sexe masculin ;
- Diagnostique : il doit être établi sans délai et impose une surveillance
régulière du patient. Plusieurs tableaux cliniques peuvent être observés et
en cas de doute, on fera appel aux examens radiologiques (des
radiographies standards à l’IRM). En effet, la prise en charge certains cas
ne doit être retardée car ils peuvent engager le pronostic ;
- Pronostique : il dépend du tableau clinique et surtout de la précocité de la
prise en charge. Lorsqu’elle est retardée, le pronostic est réservé avec des
séquelles neurologiques lourdes de conséquences.
1.3. Mécanismes :
La partie proximale de système nerveux est composée des os de la boite
crânienne recouverte par le cuir chevelu, des méninges tapissant le parenchyme
cérébral et la moelle proximale. L’ensemble est parcouru des vaisseaux sanguins
assurant chacun leurs fonctions.
Les traumatismes crânio-cérébraux résultent de deux principaux mécanismes :
- D’un choc direct entrainant de lésions superficielles et localisées : cuir
chevelu, os, encéphale, vaisseaux ;
- Et plus rarement des coups et contre coups (mécanisme de compression –
rétraction).
Les différentes lésions consécutives aux traumatismes crânio-cérébraux peuvent
être observées au niveau de chacune de ces composantes.
1.4. Etiologies :
Elles vont des accidents à haute énergie à ceux de faible intensité. Ce sont :
- Les accidents de la voie publique ;
- Les accidents de travail ;
- Les accidents de sport ;
- Les accidents domestiques ;
- Les coups et blessures volontaires ;
- Les chutes ;
- Et les enfants battus.
2. Tableaux cliniques :
Ils sont variés et d’installation insidieuse ou brutale. Il est capital de rester
vigilent devant de tels patients et de préciser la notion de perte de connaissance
initiale et l’intervalle libre. L’état de conscience et vigilance sont également à
évaluer et à surveiller ainsi que les paramètres vitaux. L’examen des orifices
crâniens doit être répété. Pour l’essentiel, il s’agit des :
A) Les lesions primaires
Lesions extracraniens
2.1. Lésions du cuir chevelu :
Il s’agit d’atteintes superficielles et souvent pénétrantes. Le cuir chevelu étant
richement vascularisé, ces lésions sont très hémorragiques et nécessitent une
prise en charge urgente : Hémostase.
2.2. Lésions osseuses :
Elles sont à type de :
- Fracture : solution de continuité d’un ou de plusieurs os de la voute ou de
la base crâne;
- Embarrure : fracture avec protrusion du segment fracturaire à l’intérieur
de la boite crânienne ;
- Brèches ostéoméningées : fracture avec rupture des méninges et issue du
liquide céphalo-rachidien vers l’extérieur.
2.3. Lésions hémorragiques méningées :
- Hématome extra-dural aigu : de survenue brutale (délai d’installation
inférieure à 6h) comme frustre et d’évolution redoutable. Il s’agit d’une
collection hémorragique le plus souvent artérielle bien circonscrite entre
la table interne de l’os et le feuillet externe de la dure-mère. Il est de
topographie temporo-pariétale et son expression radiologique est celle
d’une lentille biconvexe. Sa complication est celle de l’effet de masse
qu’il exerce sur l’encéphale. De droite à gauche : 1.
Hématome extradural et contusions corticales, 2. Hématome extradural,
fractures, embarrures et tuméfaction des parties molles.
- Hématome sous dural aigu : d’installation progressive en quelques jours,
moins de 4 jours. Il s’agit contrairement à l’hématome extradural d’une
collection hémorragique veineuse située entre le feuillet interne de la
dure-mère et l’arachnoïde. Son expression clinique est fruste et
d’évolution vers un engagement cérébral est à prévenir. Sur le plan
radiologique, il s’étale en croissant.
- Hématome sous dural chronique : il s’installe en plusieurs jours voire
semaines. Il s’observe sur des terrains particuliers : éthylisme, traitement
anticoagulant, chirurgie des ventricules et les nourrissons. Il est consécutif
à de microtraumatismes répétés.
Hématome sous-dural.
L’hémorragie peut être de topographie intra parenchymateuse. L’extension de
l’hématome quelque soit sa localisation, si le diagnostic n’est pas posé
précocement, peut se manifester par des troubles neurologiques souvent focaux,
de troubles de la conscience, des troubles hémodynamiques, des crises
épileptiques. Ces manifestations sont à distinguer du syndrome subjectif du
traumatisé crânien : examens clinique et radiologique sans anomalies.
2.4. Lésions associées :
Tout patient présentant un traumatisme crânien doit bénéficier d’un examen
minutieux du rachis, cervical en particulier. Car en effet, des lésions peuvent
passer inaperçues plus précisément :
- Fracture d’une ou plusieurs vertèbres ;
- Lésions ligamentaires : entorses ;
- Luxations à différents niveaux du rachis cervical ;
- Autres traumatismes associés engageant le pronostic vital du patient :
polytraumatisme.
3. Examens paracliniques :
Ils sont prescrits en cas de doute diagnostic et thérapeutique et, ne doivent en
aucun cas retarder la prise en charge.
Ils permettent de localiser un éventuel hématome, ses dimensions et d’adopter
une attitude thérapeutique. Ce sont en urgence :
- La radiographie standard du crane ;
- Le scanner cérébral ;
- L’IRM cérébrale ;
- Bilan biologique pour une éventuelle chirurgie.
4. Traitement :
Initiée sans délai, la prise en charge du traumatisé crânien dépend de sa stabilité
neurologique et du plateau technique. Elle peut être pluridisciplinaire et consiste
en un traitement adapté à chaque situation clinique.
Avant cela, le patient doit bénéficier d’une surveillance particulière des
fonctions vitales :
- Installer le patient ;
- Réaliser les gestes d’urgences :
o Vérifier les voies aériennes ; o
Vérifier la respiration ; o Vérifier
la circulation ; o Evaluer l’état
neurologique ; o Immobiliser le
rachis cervical ; - Monitoring des
fonctions vitales :
o Température ; o Fréquences
cardiaque et respiratoire ; o
Tension artérielle ;
o Saturation en oxygène ; o
Diurèse.
- Placer une voie veineuse de bon calibre ; - Placer une sonde nasogastrique
d’alimentation.
- Effectuer des prélèvements biologiques d’urgence :
o Numération formule sanguine
(NFS) ; o Glycémie ; o Urécémie
et créatininémie ; o Ionogramme
sanguin
Paramètres de surveillance :
Elle permet de prévenir la survenue de complications :
- Conscience
- Température ;
- Fréquences cardiaque et respiratoire ;
- Glycémie ;
- Natrémie ; - Peau ;
- Poumons ; - Diurèse.
