LES CEPHALEES AIGUES ET CHRONIQUES

(ABAKAR SALEH MAHAMAT)

MEDECIN

OBJECTIFS

1. Définir la céphalée
2. Connaître la classification des céphalées
3. Diagnostiquer une céphalée aigue et une céphalée
chronique
4. Identifier les situations d’urgence
5. Conduire un interrogatoire chez un patient céphalalgique
6. Préciser les caractéristiques cliniques de la céphalée de
tension

PLAN

Généralités
Définition
Intérêt

Classification des céphalées

Diagnostic
 Interrogatoire
Examen physique
Situations d’urgence

Etiologies des céphalées

Récente aigue
Récente subaigüe
Chronique

PEC

I- GENERALITES

Définition
La céphalée désigne classiquement une douleur ressentie au niveau du
crâne.
La douleur se définie comme une sensation désagréable et une
expérience émotionnelle en rapport avec une menace de l’intégrité
physique de l’organisme ou décrite en ces termes.

Intérêt
Les céphalées sont extrêmement fréquentes et relèvent de
causes multiples.
Elles représentent un problème de santé publique.
Constituent un important coût socio-économique : absentéisme.
Altèrent la QDV.
Elles représentent le premier motif de consultation en
neurologie.
En pratique quotidienne, il importe avant tout de distinguer les
céphalées essentielles bénignes, de loin les plus fréquentes,
des céphalées symptomatiques dont certaines sont des
urgences neurologiques. Dans cette démarche diagnostique,
l’interrogatoire est roi, il permet de déterminer le profil évolutif de
la céphalée, élément capital du diagnostic étiologique.

II- Classification des céphalées

Schématiquement, on peut considérer que les céphalées
récentes, qui s’installent brutalement ou de façon rapidement
progressive, Nécessitent des investigations urgentes. En
revanche, les céphalées chroniques qui évoluent par crises, ou
qui sont permanentes, sont dans la grande majorité des cas des
céphalées dites « essentielles bénignes », dans lesquelles les
examens complémentaires sont inutiles.
 III- CONDUITE DU DIAGNOSTIC

Elle est basée essentiellement sur un interrogatoire bien

conduit, étape capitale du diagnostic devant un céphalée, et
complétée par un examen clinique neurologique et général.

1-INTERROGATOIRE
✓ L’âge et le sexe : Certaines pathologies sont
particulièrement fréquentes chez la femme jeune comme la
migraine, d’autres pathologies sont plutôt fréquentes chez
le sujet âgé comme la névralgie faciale essentielle.

✓ Les antécédents personnels et familiaux de céphalées ou

d’autres pathologies, notamment les facteurs de risque
cardio-vasculaires.

✓ Analyse sémiologique d’une céphalée : étape essentielle =

anamnèse  Caractères de la douleur : céphalée récente
ou céphalée chronique ???
•siège
•évolution :
➢ mode d’installation : brutal, progressif
 ➢ durée
➢ variations dans le temps
•intensité
•type : pulsatile, serrement, décharges électriques…
•facteurs aggravants ou soulageant

 Recherche de signes associés :

•photophobie
•phonophobie
•nausées, vomissements
•troubles visuels, larmoiement, écoulement nasal

 Contexte de survenue :
•altération de l’état général
•traumatisme…

2- EXAMEN CLINIQUE
Examen clinique
•Examen neurologique
•Examen général : pression artérielle, température
•Recherche de signes méningés
•Fond d’œil
Le moindre signe neurologique anormal doit imposer la
réalisation d’un scanner cérébral.
3- EXAMENS PARACLINIQUES
Dans la majorité des cas, les examens complémentaires ne sont
pas indispensables. Ils sont souvent source de dépenses et
d’angoisses inutiles pour le patient.
Le scanner cérébral est systématique devant une céphalée
d’installation brutale ou rapidement progressive, même si
l’examen clinique est normal.
Le diagnostic des céphalées essentielles bénignes reste
purement clinique, mais la pratique d’investigations
complémentaires est néanmoins justifiée chaque fois qu’existe
la moindre atypie sémiologique ou évolutive.

4- SITUATIONS D’URGENCE
Critères d’alerte face à une céphalée :
•Survenue brutale
•Céphalée récente (aiguë ou subaiguë)
•Céphalée inhabituelle ou différente de céphalées habituelles
présentées par le patient
•Anomalie de l’examen neurologique ou général
•Fièvre
•Anomalie du fond d’œil
•Contexte de survenue particulier (traumatisme crânien récent,
post-partum…)
Dans toutes ces situations évoquer une céphalée secondaire
est une urgence diagnostique.
III- ETIOLOGIES DES CEPHALEES
Le diagnostic étiologique est essentiellement fonction du profil
évolutif de la céphalée. On distingue ainsi : les céphalées
aigues, récentes, qui s’installent soit brutalement, soit de façon
rapidement progressive. Ce sont des urgences neurologiques,
et nécessitent des investigations rapides ; et les céphalées
chroniques, qui évoluent par crises ou de façon permanente. Ce
sont les céphalées essentielles bénignes, dont le chef de fil est
la migraine.

1- LES CEPHALEES AIGUES RECENTES = URGENCE

NEUROLOGIQUE
A – Les céphalées brutales :
Dans ce cas deux principaux diagnostics sont à envisager :
*L’hémorragie méningée : qui se manifeste par une céphalée
brutale ressentie comme un coup de poignard, associée le plus
souvent à des vomissements. L’examen neurologique retrouve
une raideur de la nuque, et le scanner et/ou la ponction
lombaire permettent le diagnostic. L’artériographie en urgence
s’impose pour diagnostiquer un éventuel anévrysme artériel.
*L’hémorragie cérébrale : surtout lorsqu’il existe des signes de
focalisation.
*Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques : surtout
ceux qui touchent le territoire vertébrobasilaire.
*Les dissections carotidiennes : où la céphalée est un
symptôme fréquent. Elle est généralement localisée du côté de
la carotide disséquée, et associée à une douleur latérocervicale
et à un signe de Claude-Bernard-Horner.
*L’encéphalopathie hypertensive : est une cause rare de
céphalées récentes et brutales. Elle s’accompagne en général
de troubles visuels bilatéraux et de crises comitiales.

B – Céphalées rapidement progressive :

Ce sont des céphalées qui s’aggravent sur quelques jours ou
quelques semaines. Elles témoignent soit d’un tableau
d’hypertension intracrânienne, soit d’une méningite, ou
beaucoup plus rarement d’une artérite temporale de Horton.

*Hypertension intracrânienne (HIC)

Les céphalées sont diffuses ou en casque, et elles sont
associées à des nausées et /ou des vomissements, à une
diminution de l’acuité visuelle. Le fond d’œil retrouve un œdème
papillaire bilatéral. Il faut rechercher dans ce cas un processus
expansif intracérébral, une thrombophlébite cérébrale ou une
hypertension intracrânienne bénigne. * Méningites
Une méningite est évoquée lorsque les céphalées sont
associées à de la fièvre. L’examen retrouve une raideur de la
nuque. Le diagnostic est confirmé par la ponction lombaire.
*Artérite temporale de Horton
Cette affection doit être évoquée devant toute céphalée
d’apparition récente chez un sujet de plus de 60 ans. La
céphalée est le symptôme révélateur le plus fréquent. Elle est
typiquement de siège temporal, associée à des troubles visuels
(qui font toute la gravité de la maladie avec risque de cécité).
L’examen retrouve à la palpation une artère temporale saillante,
rigide, non battante et douloureuse. La vitesse de sédimentation
est accélérée et la biopsie de l’artère temporale confirme le
diagnostic. La corticothérapie doit être débutée dès la suspicion.

2-CEPHALEES CHRONIQUES, ESSENTIELLES BENIGNES

Ce groupe est largement dominé par les céphalées
migraineuses et les céphalées de tension.
A-Migraine
La migraine est une affection très répandue, qui survient surtout
chez le sujet jeune, entre 20 et 40 ans, avec une nette
prédominance féminine (3 F / 1 H). Elle a souvent un caractère
familial, mais il n’existe aucune preuve formelle du caractère
héréditaire de la migraine. L’évolution de la migraine se fait par
crises, dont la fréquence est très variable d’un sujet à l’autre, et
tout au long de l’existence d’un même individu.
Sur le plan clinique, on distingue deux types de migraines : la
migraine commune ou migraine sans aura, de loin la plus
fréquent, et la migraine avec aura.
A-1 Migraine commune (migraine sans aura)
La céphalée est classiquement de siège unilatéral (hémicrânie),
à prédominance orbitaire, temporal ou frontal. Elle est pulsatile,
et dure entre 4 heures et 72 heures. Son intensité est variable,
souvent intense, obligeant le patient à interrompre son activité.
La présence de symptômes associés est très évocatrice :
-troubles digestifs à type de nausées et vomissements sont
pratiquement constants et dans certains cas dominent le
tableau.
-photophobie et phonophobie.
-asthénie extrême, irritabilité, difficulté de concentration avec
impression de tête vide.
A-2 Migraine avec aura
L’aura est un dysfonctionnement neurologique focal et
transitoire, qui marque le début de la crise, l’aura précède de 30
minutes à une heure. Les céphalées ont les mêmes
caractéristiques que la migraine commune. Les auras visuelles
et sensitives sont les plus fréquentes : scotome scintillant ou
parésthésies unilatérales de distribution chéiro-orale (autour de
la bouche). Le traitement de la migraine fait appel à deux types
de traitements : un ttt de la crise et un ttt de fond.

B-Céphalées de tension (CT)

Elles sont aussi fréquentes que la migraine à laquelle elles sont
souvent associées. Le terme « céphalées de tension » fait
référence à la tension psychologique qui les sous-tend souvent,
et à la tension des masses musculaires qui les accompagnent.
Ce sont des céphalées souvent bilatérales diffuses en casque,
de siège occipito-nucal. La douleur est décrite comme une
sensation de pression ou d’étau. Elle est d’intensité modérée ou
légère, ne s’aggravant pas par l’activité normale, et rarement
accompagnée de symptômes associés tels que nausées ou
phono-photophobie. L’examen somatique retrouve parfois une
contracture des muscles du cou, des épaules, et des masséters.
La prise en charge des CT est difficile, et nécessite souvent une
prise en charge à la fois médicamenteuse et psychologique.

C- L’algie vasculaire de la face (AVF)

Elle affecte le sujet jeune (20 à 30 ans), le plus souvent de sexe
masculin.
Sa symptomatologie est stéréotypée. Il s’agit d’une douleur
extrêmement sévère, strictement unilatéral, à prédominance
orbitaire, supra-orbitaire et/ ou temporale, évoluant par crises
quotidiennes (1 à 8 crises / jour), qui durent 15 à 180 minutes.
Les crises s’accompagnent souvent de signes sympathiques
homolatéraux à la douleur : rougeur oculaire, larmoiement,
écoulement nasal, myosis, ptosis, et sudation du front.
Le traitement de l’AVF est basé sur l’association du traitement
de la crise et du traitement de fond.

D-Névralgie essentiel du trijumeau

C’est une affection du sujet âgé, débute après 50 ans. La
survenue chez le sujet jeune doit faire suspecter une névralgie
symptomatique entrant, en particulier dans le cadre de
pathologies démyélinisantes ou tumorales nécessitant un bilan
complet.
Le diagnostic est aisé et repose sur quatre éléments cliniques :
* la qualité de la douleur : intense et paroxystique, décrite
comme une décharge électrique ou un éclair. Elle est brève,
de l’ordre de la seconde, et se répète en salves de 1 à 2
minutes. * la topographie de la douleur : elle est unilatérale,
strictement localisée au territoire du trijumeau.
* facteurs déclenchant de la douleur : le plus fréquent est
l’excitation cutanée (attouchement ou frôlement) d’une zone
précise du territoire douloureux appelée « trigger zone » ou «
zone gâchette ».
* l’examen neurologique est normal.
Le traitement est tout d’abord médicamenteux, basé
essentiellement sur la carbamazépine (Tégrétol*). Des
traitements neurochirurgicaux sont possibles.
 IV- PEC
Elle fait appel aux antalgiques usuels avec les stades de l’OMS,
les antidépresseurs et les antalgiques pour la migraine et la
céphalée de tension.

CONCLUSION

L’interrogatoire est l’élément essentiel du diagnostic d’une

céphalée. Il permet avant tout de déterminer si la céphalée est
une urgence neurologique en précisant son profil évolutif, et de
distinguer les différents types de céphalées essentielles
bénignes.
En dehors des urgences neurologiques, les examens
complémentaires sont indiqués uniquement lorsqu’il existe une
atypie dans le tableau d’une céphalée essentielle.