PROTÉGÉ UNE FOIS COMPLÉTÉ - B

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DEMANDE DE PERMIS DE
TRAVAIL FAITE HORS DU
CANADA
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POUR USAGE DE BUREAU SEU

1 UCI 2 *Je veux du service dans
Validé

DÉTAILS PERSONNELS
1 Nom et prénom
*Nom de famille (indiqué sur votre passeport ou document de voyage) Prénom(s) (tel qu'indiqué sur votre passeport ou document de voyage)

2 Avez-vous déjà utilisé un autre nom (par exemple surnom, nom de jeune
fille, pseudonyme, etc.) ? *No *Oui
n
Nom de famille Prénoms)

3 *Sexe 4
Date de naissance 5
Lieu de naissance
*Ville/Village *Pays
*AAAA *MM
6 *Citoyenneté
*DD

7 Pays de résidence actuel:

Pays Statut Autre Depuis À
* *

AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ
8 Pays de résidence antérieurs : Au cours des cinq dernières années, avez-vous vécu dans un pays autre que votre pays de citoyenneté *Non *Oui
ou votre pays de résidence actuel (indiqué ci-dessus) pendant plus de six mois ?
Pays Statut Autre Depuis À

AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ

AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ
9 Pays où postuler : identique au pays de résidence actuel ? *Non *Oui
Pays Statut Autre Depuis À

AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ
10 *a) Votre état civil actuel Date
b) (Si vous êtes marié ou vivez en union de fait) Indiquez la date à
laquelle vous s'est remarié ou a noué une union de fait
AAAA-MM-JJ
c) Indiquez le nom de votre conjoint/conjoint de fait actuel
Nom de famille Prénoms)

POUR USAGE AU BUREAU UNIQUEMENT - NE PAS

ÉCRIRE DANS CET ESPACE
IMM 1295 (03-2015) F Ce formulaire est mis à disposition par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu aux demandeurs.
DEMANDE DE PERMIS DE TRAVAIL FAITE HORS DU CANADA (DISPONIBLEEN FRANÇAIS - IMM 1295 F)
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Nom du Date de
demandeur naissance

DÉTAILS PERSONNELS (SUITE)

11 Avez-vous déjà été marié ou vivant en union de fait ? *Non *Oui
Fournissez les détails suivants concernant votre ancien conjoint/conjoint de fait :
Nom de famille Prénoms)

c) Date de naissance Type de relation Depuis À

AAAA MM DD AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ

LANGUE(S)
1 *a) Langue maternelle/langue maternelle b) Si votre langue maternelle n'est ni l'anglais ni le *c) Êtes-vous capable de communiquer en anglais et/ou
français, quelle langue utilisez-vous le plus en français ?
fréquemment ?

d) Avez-vous passé un test auprès d'une agence de test désignée pour évaluer votre maîtrise de l'anglais ou du français ? *Non *Oui

PASSEPORT
1 *Numéro de passeport 2 *Pays d'émission 3 *Date d'émission 4 *Date d'expiration

AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ

COORDONNÉES

Si vous soumettez votre candidature par courrier :

Toute correspondance sera envoyée à cette adresse sauf si vous indiquez votre adresse e-mail ci-dessous.
L'indication d'une adresse e-mail autorisera l'envoi de toute correspondance, y compris les informations relatives aux dossiers et aux informations personnelles, à l'adresse e-mail q
Si vous souhaitez autoriser la divulgation des informations de votre demande à un représentant, indiquez son(es) adresse(s) électronique(s) postale(s) dans cette section et sur le formu
1 Adresse postale actuelle
Boîte postaleApp/UnitéNuméro de rue.*Nom de rue

*Ville/Village *Pays Province/État Code postal District

2 Adresse résidentielle identique à l'adresse postale ?

*Non*Oui
App/UnitéNuméro de rue. nom de rue Ville/village

Pays Province/État Code postal District

3 N° de téléphone Canada/États-Unis Autre 4 Autre numéro de téléphone Canada/États-Unis Autre

Taper N ° d'indicatif du pays Poste Taper N ° d'indicatif du pays Poste

5 Numéro de fax. 6 Adresse e-mail

Canada/États-Unis N ° d'indicatif du pays Poste
Autre

DÉTAILS DES TRAVAUX PRÉVUS AU CANADA

1 *Quel type de permis de travail demandez-vous ?

2 Détails de mon employeur potentiel (joindre l'offre d'emploi originale)

a) Nom de l'employeur (Si vous êtes employé par un employeur étranger qui a obtenu un contrat pour fournir des services à une entité canadienne, veuillez identifier
l'employeur étranger ici)

b) Adresse complète de l'employeur (canadien ou étranger) :

CITOYENNETÉ ET IMMIGRATION
IMM 1295 (03-2015) F CANADA
DEMANDE DE PERMIS DE TRAVAIL FAITE HORS DU CANADA
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Nom du Date de
demandeur naissance

DÉTAILS DES TRAVAUX PRÉVUS AU CANADA (SUITE)

3Lieu d'emploi prévu au Canada? ProvinceVille/village
Adresse

4 Mon emploi au Canada sera :

*Titre d'emploi *Une brève description des devoirs

5 *Depuis *À 6 Évaluation de l'impact sur le marché du travail (EIMT) No.

Durée de l'emploi prévu

AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ
PROGRAMME D'AIDANTS RÉSIDANTS
1 Type de soins, indiquez tout ce qui s'applique : 2 Nombre de personnes nécessitant des soins

Garde d'enfants Désactivé Âgé Autre

ÉDUCATION
Avez-vous fait des études postsecondaires (y compris une formation universitaire, collégiale ou en apprentissage) ? *Non *Oui

Si vous avez répondu « oui », donnez tous les détails de votre plus haut niveau d'études postsecondaires.

Dep Domaine et niveau d'études Nom de l'école/établissement

uis
AAAA MM
1 À Ville/village Pays Province/État

AAAA MM

EMPLOI
Donnez des détails sur votre emploi au cours des 10 dernières années, y compris si vous avez occupé des postes gouvernementaux (tels que fonctionnaire, juge, policier,
maire, député, administrateur d'hôpital).

Depui *Activité/profession actuelle *Nom de l'entreprise/de l'employeur/de l'établissement

s
*MM
1 *AAAA
À *Ville/Village *Pays Province/État

AAAA MM
Depui Activité/occupation antérieure Nom de l'entreprise/de l'employeur/de l'établissement
s
MM
2 AAAA
À Ville/village Pays Province/État

AAAA MM
Depui Activité/occupation antérieure Nom de l'entreprise/de l'employeur/de l'établissement
s
MM
3 AAAA
À Ville/village Pays Province/État

AAAA MM

INFORMATIONS D'ARRIÈRE-PLAN
Vous devez remplir cette section si vous avez 18 ans ou plus.
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CITOYENNETÉ ET IMMIGRATION
IMM 1295 (03-2015) F CANADA
DEMANDE DE PERMIS DE TRAVAIL FAITE HORS DU CANADA
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Nom du Date de
demandeur naissance
1
Au cours des deux dernières années, est-ce que vous ou un membre de votre famille avez déjà eu une tuberculose pulmonaire ou avez-vous été en contact
Non étroit avec une perso
Oui
Souffrez-vous d'un trouble physique ou mental qui nécessiterait des services sociaux et/ou de santé, autres que des médicaments, pendant votre séjour
Nonau CanadaOui
?

c) Si vous avez répondu « oui » à la question 1a) ou 1b), veuillez fournir des détails et le nom du membre de la famille (le cas échéant).

CITOYENNETÉ ET IMMIGRATION
IMM 1295 (03-2015) F CANADA
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Nom du Date de
demandeur naissance

INFORMATIONS GÉNÉRALES (SUITE)

2
a) Avez-vous déjà séjourné au-delà de la validité de votre statut, fréquenté l'école sans autorisation ou travaillé sans autorisation au
Non Oui
Canada ?

Non Oui
b)Vous a-t-on déjà refusé un visa ou un permis, refusé l'entrée ou reçu l'ordre de quitter le Canada ou tout autre pays ?

Non Oui
c)Avez-vous déjà fait une demande pour entrer ou rester au Canada?

d) Si vous avez répondu « oui » aux questions 2a), 2b) ou 2C, veuillez fournir des détails.

3
a) Avez-vous déjà commis, été arrêté, accusé ou reconnu coupable d'une infraction pénale dans un pays ?
Non Oui
b) Si vous avez répondu « oui » à la question 3a) ci-dessus, veuillez fournir des détails.

4 a) Avez-vous servi dans une unité militaire, une milice ou une unité de protection civile ou avez-vous servi dans une organisation de sécurité ou une
force de police (y compris le service national non obligatoire, la réserve)
Oui
ou des unités de volontaires) ?

Non
b) Si vous avez répondu oui à la question 4a), veuillez indiquer les dates de service et les pays où vous avez servi.

5 Êtes-vous, ou avez-vous déjà été membre ou associé à un parti politique, ou à un autre groupe ou organisation qui s'est engagé dans ou a préconisé la
violence comme moyen d'atteindre un objectif politique ou religieux, ou qui a été associé à des activités criminelles à un moment quelconque ? temps?
Non Oui
6
Avez-vous déjà été témoin ou participé à des mauvais traitements infligés à des prisonniers ou à des civils, à des pillages ou à des profanations d'édifices
oui
religieux ?
Non

Si vous avez répondu « oui » à l’une des questions 3 à 6 ci-dessus, ou à la demande d’un agent des visas, vous POUVEZ DEVOIR remplir l’annexe 1 du formulaire IMM 5257.

SIGNATURE
Citoyenneté et Immigration Canada (CIC), ou une organisation à la demande de CIC, voudra peut-être vous contacter à l'avenir pour vous poser des questions sur les services que vous avez reçu

Non
Acceptez-vous d'être contacté par CIC, ou par une organisation à la demande de CIC, à l'avenir ? (O/N) Oui

Je consens à la communication à Citoyenneté et Immigration Canada (CIC) et à l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) de tous les dossiers et informations da
Je déclare avoir répondu à toutes les questions de cette candidature de manière complète et véridique.

Signature du demandeur ou du parent/tuteur légal pour une personne de moins de 18 ans. Date :AAAA-MM-JJ

DIVULGATION

CITOYENNETÉ ET IMMIGRATION
IMM 1295 (03-2015) F CANADA
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Les renseignements que vous fournissez à CIC sont recueillis sous l'autorité de la LIPR afin de déterminer si vous pouvez être admis au Canada en tant que travailleur. Les renseignements peuvent être partagés a
Si vous devez fournir des informations biométriques pour accompagner votre demande, les empreintes digitales recueillies seront stockées et partagées avec la GRC et le dossier d'empreintes digitales pourra égalem
Les renseignements que vous fournissez à CIC seront stockés dans le fichier de renseignements personnels (FIP) CIC PPU (039 et 054). Si vous devez fournir des informations biométriques, vos empreintes digitales partagée
Des détails sur ces questions sont disponibles sur le site Web Infosource (http://infosource.gc.ca) et via le Centre d'appel CICC. Infosource est également disponible dans les bibliothèques publiques partout au Cana

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