Thèse d’exercice

Faculté de Pharmacie

Année 2019 Thèse N°

Thèse pour le diplôme d'État de docteur en Pharmacie

Présentée et soutenue publiquement

le 13 mai 2019

par :

Edouard FOUGERE
Né le 27 avril 1993 à Saint-Doulchard (Cher)

Mise en place et évaluation d’ateliers ambulatoires

interdisciplinaires d’éducation thérapeutique chez des
patients âgés diabétiques de type 2 et leurs aidants
(en prévention notamment des hypoglycémies)

Thèse dirigée par le Professeur Marie-Pierre TEISSIER-CLEMENT

et le Docteur Claire FILLOUX

Examinateurs :
Madame le Professeur Catherine FAGNERE, Président
Professeur des Universités (PU), laboratoire de chimie organique et thérapeutique, Université de Limoges
Madame le Professeur Marie-Pierre TEISSIER, Co-Directeur
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (PU-PH), chef du service d’Endocrinologie-Diabète-Maladies métaboliques,
CHU de Limoges
Madame le Docteur Claire FILLOUX, Co-Directeur
Docteur en Pharmacie, Centre régional de pharmacovigilance, de pharmacoépidémiologie et de bon usage du médicament,
CHU de Limoges
Monsieur le Professeur émérite Jacques BUXERAUD, Juge
Professeur émérite des Universités, chimie organique et thérapeutique, Université de Limoges
Monsieur le Docteur Jean-Michel DELAVAUD, Juge
Docteur en Médecine, Unité Transversale d’Education Thérapeutique du Patient (UTEP), CHU de Limoges
Monsieur le Docteur Thierry BARTHELME Membre invité
Docteur en Pharmacie, co-Président de la Société Française des Sciences Pharmaceutiques Officinales (SFSPO)
 Thèse d’exercice

Faculté de Pharmacie

Année 2019 Thèse N°

Thèse pour le diplôme d'État de docteur en Pharmacie

Présentée et soutenue publiquement

le 13 mai 2019

par :

Edouard FOUGERE
Né le 27 avril 1993 à Saint-Doulchard (Cher)

Mise en place et évaluation d’ateliers ambulatoires

interdisciplinaires d’éducation thérapeutique chez des
patients âgés diabétiques de type 2 et leurs aidants
(en prévention notamment des hypoglycémies)

Thèse dirigée par le Professeur Marie-Pierre TEISSIER-CLEMENT

et le Docteur Claire FILLOUX

Examinateurs :

Madame le Professeur Catherine FAGNERE, Président

Professeur des Universités (PU), laboratoire de chimie organique et thérapeutique, Université de Limoges
Madame le Professeur Marie-Pierre TEISSIER, Co-Directeur
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (PU-PH), chef du service d’Endocrinologie-Diabète-Maladies métaboliques,
CHU de Limoges
Madame le Docteur Claire FILLOUX, Co-Directeur
Docteur en Pharmacie, Centre régional de pharmacovigilance, de pharmacoépidémiologie et de bon usage du médicament,
CHU de Limoges
Monsieur le Professeur émérite Jacques BUXERAUD, Juge
Professeur émérite des Universités, chimie organique et thérapeutique, Université de Limoges
Monsieur le Docteur Jean-Michel DELAVAUD, Juge
Docteur en Médecine, Unité Transversale d’Education Thérapeutique du Patient (UTEP), CHU de Limoges
Monsieur le Docteur Thierry BARTHELME Membre invité
Docteur en Pharmacie, co-Président de la Société Française des Sciences Pharmaceutiques Officinales (SFSPO)
Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 4
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Liste des enseignants
Le 1er novembre 2018,

DOYEN DE LA FACULTE : Monsieur le Professeur Jean-Luc DUROUX

VICE-DOYEN : Madame le Professeur Catherine FAGNERE

ASSESSEURS : Madame le Professeur Sylvie ROGEZ

Monsieur le Professeur Serge BATTU

PROFESSEURS :

BATTU Serge CHIMIE ANALYTIQUE

CARDOT Philippe CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE

DESMOULIERE Alexis PHYSIOLOGIE

DUROUX Jean-Luc BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET

INFORMATIQUE

FAGNERE Catherine CHIMIE THERAPEUTIQUE – CHIMIE

ORGANIQUE

LIAGRE Bertrand BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

MAMBU Lengo PHARMACOGNOSIE

ROUSSEAU Annick BIOSTATISTIQUE

TROUILLAS Patrick CHIMIE PHYSIQUE – PHYSIQUE

VIANA Marylène PHARMACOTECHNIE

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 5

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PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES
DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES :

PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE

ROGEZ Sylvie BACTERIOLOGIE ET VIROLOGIE

SAINT-MARCOUX Franck TOXICOLOGIE

ASSISTANTS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES DES DISCIPLINES

PHARMACEUTIQUES :

CHAUZEIX Jasmine (du 01.11.2018 au 31.10.2019) HEMATOLOGIE

JOST Jérémy (du 01.11.2018 au 31.10.2019) PHARMACIE CLINIQUE

MAITRES DE CONFERENCES :

BASLY Jean-Philippe CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE

BEAUBRUN-GIRY Karine PHARMACOTECHNIE

BEGAUD Gaëlle CHIMIE ANALYTIQUE ET CONTROLE DU

MEDICAMENT

BILLET Fabrice PHYSIOLOGIE

CALLISTE Claude BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET

INFORMATIQUE

CLEDAT Dominique CHIMIE ANALYTIQUE ET BROMATOLOGIE

COMBY Francis CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

COURTIOUX Bertrand PHARMACOLOGIE, PARASITOLOGIE

DELEBASSEE Sylvie MICROBIOLOGIE-PARASITOLOGIE-

IMMUNOLOGIE

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 6

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DEMIOT Claire-Elise PHARMACOLOGIE

FROISSARD Didier BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE

FABRE Gabin SCIENCES PHYSICO-CHIMIQUES ET

INGENIERIE APPLIQUEE

JAMBUT Anne-Catherine CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

LABROUSSE Pascal BOTANIQUE ET CRYPTOGAMIE

LAVERDET-POUCH Betty PHARMACIE GALENIQUE

LEGER David BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

MARION-THORE Sandrine CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

(jusqu’au 31.01.2019)

MARRE-FOURNIER Françoise BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

MERCIER Aurélien PARASITOLOGIE

MILLOT Marion PHARMACOGNOSIE

MOREAU Jeanne MICROBIOLOGIE-PARASITOLOGIE-

IMMUNOLOGIE

PASCAUD Patricia PHARMACIE GALENIQUE –

BIOMATERIAUX CERAMIQUES

POUGET Christelle CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE

VIGNOLES Philippe BIOPHYSIQUE, BIOMATHEMATIQUES ET

INFORMATIQUE

ATTACHES TEMPORAIRES D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE :

BOUDOT Clotilde (du 01.09.2018 au 31.08.2019) MICROBIOLOGIE

RIOUX Benjamin (du 01.09.2018 au 31.08.2019) CHIMIE ORGANIQUE ET

THERAPEUTIQUE

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 7

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PROFESSEUR CERTIFIE :

VERCELLIN Karen ANGLAIS

PROFESSEURS EMERITES :

BUXERAUD Jacques (jusqu’au 30.09.2019)

DREYFUSS Gilles (jusqu’au 30.09.2019)

MOESCH Christian (jusqu’au 01.01.2019)

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 8

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 « La Pharmacie, vous le savez, est une grande école d’où sont sortis beaucoup de ceux qui
ont honoré ou qui honorent encore le plus la science française »

Professeur Marc Bridel

(1883-1931)
Pharmacien, Professeur en Physique végétale
au Muséum National d’Histoire Naturelle (Paris)

« C’est la plus belle leçon qu’un enfant puisse apprendre. C’est la plus belle leçon que tout
un chacun puisse apprendre. Et cela a été la plus belle leçon que j’aie apprise : si l’on
persévère, si l’on s’obstine, si l’on s’accroche, on se donne les moyens d’arriver à quelque
chose. Bien sûr, il y aura des tempêtes en chemin. Et le but ne sera peut être pas atteint de
suite. Mais si l’on fait de son mieux et que l’on garde le cap, on y parviendra. »

Edward M. Kennedy
(1932-2009)
Mémoires (Albin Michel, 2010)
Sénateur américain du Massachusetts au Congrès des Etats-Unis de 1962 à 2009
Frère du Président des Etats-Unis John F. Kennedy (1917-1963)

« Labor Omnia Vincit Improbus »

(« Un travail opiniâtre triomphe de tout »)

Virgile
(70 av. J.-C. – 19 av. J.-C.)
Géorgiques (livre I, v. 145)
Poète latin

« Il ne faut jamais s’arrêter dans la vie. Il faut toujours courir, s’acharner. Et on est toujours,
toujours vainqueurs »

Sœur Emmanuelle
(1908-2008)
Enseignante, religieuse et écrivain franco-belge,
surnommée « Petite sœur des pauvres »

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 9

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Remerciements

A mes deux directrices de thèse,

A Madame le Professeur Marie-Pierre TEISSIER,

Sans vous, ce projet n’aurait peut-être jamais vu le jour. Vous m’avez accepté au sein du Diplôme
Universitaire d’amélioration de la prise en charge du diabète de type 2 et vous avez su, lors de votre
cours sur Diabète et personne âgée, me transmettre toute la passion pour ce sujet si important. Avoir
été externe des hôpitaux dans votre service m’a passionné et je garde le souvenir de votre profonde
passion pour votre spécialité médicale, votre bienveillance, votre douceur envers les patients comme
vos équipes et la grande disponibilité pour vos étudiants. Merci à vous pour tout cela. C’est un
honneur que de vous avoir eu comme directeur de thèse.

A Madame le Docteur Claire FILLOUX,

Quelle chance de vous avoir rencontré lors de mon passage au CRPV du CHU de Limoges durant
mon externat. C’est grâce à vous que tout ce projet a pris forme. Merci pour tout le temps que vous
avez passé pour m’aider à construire ce projet et à relire la thèse. Vos regards croisés de pharmacien
d’officine, de conseiller ordinal et votre expertise en pharmacovigilance m’ont beaucoup apporté, bien
au-delà de la thèse. Votre passion pour notre filière, votre rigueur dans votre exercice ou le suivi du
travail des étudiants et enfin la bonne humeur constante que vous communiquez font que c’est un
grand honneur que de pouvoir travailler et apprendre à vos côtés. Merci pour tout ce que vous
m’apportez et soyez assuré de ma profonde admiration pour le Docteur en Pharmacie que vous êtes.

A Madame le Professeur Catherine FAGNERE, qui me fait l’honneur de présider ce jury

de thèse,
Je me revois encore venir vous voir à la fin de l’un de vos cours magistraux de chimie organique de
l’UE spécifique Pharmacie lorsque j’étais en PACES pour vous dire combien j’appréciais la manière
dont vous nous transmettiez votre passion malgré le format peu enclin à la pédagogie du concours.
Sept ans plus tard, c’est un très grand honneur pour moi de vous voir présider ce jury de thèse
d’exercice de Docteur en Pharmacie. Vous m’avez appris bien plus que de la chimie organique durant
toutes ces années. Vous m’avez montré combien enseigner, transmettre ses connaissances, était
sûrement la plus belle chose qu’il soit lorsque l’on est passionné. C’est vous qui, en PACES, avez
conforté mon envie de me tourner vers cette belle et grande filière qu’est la Pharmacie. Je ne l’ai
jamais regretté. Votre écoute si bienveillante, vos précieux conseils et votre disponibilité pour
l’ensemble des étudiants font de vous une personne que nous avons beaucoup de chance d’avoir au
sein de cette faculté. Merci pour tout votre investissement au sein des études de Pharmacie à
l’Université de Limoges et contribuer ainsi à la réussite des étudiants. Soyez assuré de mon plus
profond respect et admiration.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 10

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A Monsieur le Professeur émérite des Universités, Jacques BUXERAUD, pour me faire
l’honneur de juger ce travail,
Venir à l’une de tes conférences ce soir de juin 2017 à Châteauroux aura changé beaucoup de
choses dans ma vie. Tu le sais, c’est à partir de ce moment que tu m’as mis le « pied à l’étrier » dans
la presse médicale et dans la revue Actualités Pharmaceutiques dont tu es le rédacteur en chef. Et
maintenant je suis un passionné, un « mordu » comme toi. Tu m’as transmis ta passion pour ce travail
qui est très important pour notre profession. Grâce à ce pied dans la presse, je rencontre beaucoup de
professionnels passionnés eux-aussi par leurs métiers et je remarque à quel point l’interdisciplinarité
est fondamentale. Suivre tes enseignements a été un réel plaisir car tu savais intéresser les étudiants
dans ce que tu transmettais en y mettant toute ton énergie légendaire. Je ne saurai jamais assez te
remercier pour tout ce que tu m’apportes au quotidien. Quelle belle aventure j’ai commencé avec toi et
je suis fier de pouvoir la continuer pour informer nos confrères. Merci de me faire l’honneur de juger
cette thèse. Sois assuré de ma plus grande admiration pour ton investissement pour notre profession.

A Monsieur le Docteur Jean-Michel DELAVAUD, pour me faire l’honneur de juger ce

travail,
Assister à vos cours sur l’Education Thérapeutique du Patient lors de ma cinquième année des études
pharmaceutiques m’a beaucoup intéressé et c’est là que j’ai eu l’envie de mettre en pratique vos
enseignements avec le diabète de type 2. Vous avez réussi à me faire un projet « sur-mesure »
malgré les contraintes de temps que je pouvais avoir. Travailler avec vous a été passionnant et
présenter ce projet lors de la Journée ETP du GHT du Limousin en novembre 2018 a été un très
grand honneur. Merci infiniment pour tout ce temps que vous m’avez consacré et soyez assuré de
mon amitié et de mon respect le plus profond.

A Monsieur le Docteur Thierry BARTHELME, pour me faire l’honneur de juger ce

travail,
Merci de votre déplacement jusqu’à notre belle ville de Limoges pour me faire l’honneur de juger ce
travail. J’admire votre implication très importante pour notre profession et votre co-présidence à la tête
de la Société Française des Sciences Pharmaceutiques Officinales montre bien combien vous avez
vous aussi envie de voir le métier de pharmacien d’officine déployer ses larges compétences au
service de nos patients mais aussi travailler en interdisciplinarité avec les autres professionnels de
santé.

A Madame Marine COUSSET,

Grâce à toi ce travail à au sein de la Ville d’Issoudun a pu être possible. Ton soutien sans faille dans
ce projet m’a été indispensable. Tu n’as pas hésité à prendre du temps pour me recevoir, me mettre
en contact avec les professionnels de santé et gérer la réservation des salles. Tout ce travail de
fourmi m’a été d’une grande aide. Un immense merci à toi pour tout ce que tu as fait.

A Monsieur le Maire de la Ville d’Issoudun, André LAIGNEL,

Pour m’avoir permis de mener mon projet à Issoudun et de m’avoir soutenu pour la soirée de
lancement avec les professionnels de santé du Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne à la
mairie d’Issoudun. Il me tenait à cœur de faire ce projet dans cette ville que j’aime tant depuis mon
enfance.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 11

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A l’ensemble des professionnels de santé qui m’ont aidés dans ce projet,
A l’association des professionnels de santé du Pays d’Issoudun « Les Silènes » et notamment
Madame le Docteur Lise ROLAND et Madame Cécile PINOT qui m’ont aidé dans la mise en place du
projet, à l’Association Française des Diabétiques de l’Indre qui m’a éclairé sur les besoins des
patients, au réseau DIAPASON 36 qui m’a apporté son expertise sur la pratique de l’ETP en
diabétologie et au Centre Hospitalier de la Tour Blanche et notamment au Docteur Daniel BOUTON
qui m’a permis de lancer les premières séances au sein du centre de rééducation.

Aux patients qui ont suivis les ateliers,

Merci du temps que vous avez consacré à répondre aux questionnaires ainsi qu’à votre bonne
humeur à tous aux ateliers qui en ont fait des moments conviviaux malgré le sujet. Vous êtes la raison
de notre métier et de l’investissement que nous y mettons au quotidien et j’ai été très touché de vos
retours très positifs sur ces ateliers.

A l’équipe de la Pharmacie VIANO-JOFFRE,

A Monsieur le Docteur Pascal VIANO et Madame le Docteur Séverine JOFFRE et à mes collègues,
Laurence ANDRE, Florence CHAUVET, Dr. Chantal LECOMTE, Barbara PERRICHON, Sabrina
REYMOND et Michèle VIANO, merci pour tous ces moments passés ensemble à la pharmacie, j’ai
appris chaque jour à vos côtés durant toutes ces années. Je ne serai pas le pharmacien que je suis
aujourd’hui sans vous tous. Soyez tous certains que vous aurez toujours tous une place spéciale pour
moi et je suis très fier de tout ce que vous m’avez transmis, les valeurs professionnelles comme les
connaissances pharmaceutiques. Soyez tous assurés de ma profonde et sincère amitié car vous
comptez beaucoup pour moi.

A ma famille,

Maman, papa,
Vous êtes mes premiers supporters. Je ne serai pas là où j’en suis aujourd’hui si vous n’étiez pas là.
Vous m’avez toujours suivi dans mes passions si nombreuses et variées depuis que je suis petit : les
trains, les oiseaux, les dinosaures, les avions, l’Histoire, … Dire que je vous ai emmené dans les
gares, les musées, les châteaux ou même dans des lieux les plus improbables comme l’Institut
Médico-Légal de Paris ! Il fallait me suivre ! Et je vous ai embarqué dans les (longues) études de
Pharmacie… Mais vous m’avez toujours soutenu dans ces nombreuses années en se demandant
parfois ce que je pouvais bien encore avoir à apprendre derrière mes piles de livres et classeurs.
Maman, tu as toujours su trouver les mots quand j’étais en doute et m’entourer de ton amour. Papa, tu
es un modèle pour moi et tu as ce don incroyable de me faire rire pour me faire sortir la tête du travail
et je reste ton premier fan de tes concerts privés du soir lorsque je travaillais dans ma chambre. Je
vous aime tant et ce travail est une reconnaissance, un témoignage de tout l’amour que je vous porte.

Clémence, ma petite sœur,

Voilà enfin mes études qui se terminent (oui enfin !). Toi aussi tu as toujours été là pour moi et je
n’aurai pas assez de mots pour te dire combien je t’aime et que je suis extrêmement fier de la femme
que tu es devenue. Même si le domaine scientifique n’était pas ta passion et que tu me voyais parfois
comme un extra-terrestre, tu m’as toujours accompagné et tu t’es toujours intéressé à ce que je
faisais. Tu as toujours aussi su me ramener sur terre quand j’étais un peu trop dans les nuages ! Mais

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 12

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on fait une belle équipe tous les deux non ?! Je suis fier de tout ce que tu fais maintenant et que
Thibault partage ta vie car vous faites un merveilleux couple.

Mady et papy Jean-Paul,

Que de souvenirs à Villement ou à « la poste » ! Nos journées avec Clémence ou les cousins chez
vous constitue mes meilleurs souvenirs d’enfance. Mady, tu dis que je ressemble beaucoup à Papy,
c’est bien vrai, mais je suis fier d’avoir ces traits en commun. J’ai beaucoup de chance d’avoir des
grands-parents comme vous. Merci pour votre soutien durant toutes ces années d’études.

Papy Paul et Jocelyn,

Avoir un grand-père né le même jour que soi c’est un beau signe de la vie ! Merci de vous être
toujours intéressé à mes études et à ce que j’y faisais. Papy, tu es un travailleur et je pense que tu as
donné ce gène à papa qui me l’a donné aussi.

Carole, Emmanuel, Alexandre, Laura et Paul-Adrien,

Comment ne pas penser à nos plus beaux souvenirs d’enfance avec vous chaque été et Noël ? Nos
spectacles, nos aventures dans la rivière, les après-midi piscine, … Des moments mémorables qui
fourmillent d’anecdotes qui redonnent le sourire ! Vous avez toujours suivi mes études avec intérêt et
je vous en remercie. Même si Londres est loin de Limoges, Issoudun ou Paris, vous êtes avec
toujours avec moi par tous ces souvenirs.

Catherine, Jean-François, Murielle, Charles-Alexandre, Noémie Eléonore, Benoît, Nino,

Eva, Douglas et Armand,
Que j’aime quand nous retrouvons tous. C’est toujours des moments en famille plein d’amour. Eva, je
sais que tu feras une très brillante avocate avec Douglas. Catherine, je ne sais pas si tu arriveras à
tout comprendre dans cette thèse car là ce n’est pas un livre comme ceux que tu lis ! Et pourtant je
sais que tu es une lectrice chevronnée !

A mes amis et proches,

A mes amis de maternelle ou de collège,

Anne-Sophie, Marion, Eline, Baptiste, Landry et Vincent,
Mes amis de toujours, mes amis de « bac à sable » de l’école maternelle, du primaire ou du collège…
Vous m’avez vu grandir et vous avez toujours écouté mes longues histoires sur mes longues études…
Quel bonheur d’avoir des amis comme vous depuis si longtemps. Que de souvenirs avec vous tous…
Je vous aime les copains de « la bande d’Issoudun » !

A mes amis rencontrés sur les bancs de la faculté,

- Alexandra, Marine, Marlène, Mathilde et Sarah,
Notre petit groupe s’est construit progressivement, au fil des années parce qu’on avait tellement de
choses en commun au final ! Quel bonheur cela a été de partager toutes ces années avec vous. On a
passé tellement de bons moments malgré le travail important. Alors je sais que vous ai marqué avec

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 13

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nos exposés où le jour J je dépassai toujours le timing en improvisant des explications toujours
assez…théâtrales… !! Et bien sûr sans oublier mes fameuses « petites questions » à l’enseignant en
fin de cours ! Vous êtes toutes très importantes pour moi et j’espère que notre amitié continuera
longtemps à vivre !

- Mon parrain et marraine de faluche, Florine et Guillem

Vous êtes deux personnes qui comptez beaucoup pour moi. Quel beau moment ce baptême ! Cela
m’a surtout appris à dépasser ma timidité, à m’ouvrir plus aux autres. Je ne le regrette pas, cela m’a
permis de rencontrer de fabuleuses personnes, à commencer par mes deux fillots et fillotes : Coraline
et Valentin que j’adore !

- Aurélien,
Tu as toujours été un modèle dans mes études, tu as toujours répondu à mes questions et guidé. Tu
fais honneur à la profession de par ta passion et ton sérieux. Je te souhaite plein de bonheur dans ta
nouvelle vie professionnelle et personnelle avec Batiste.

- Marc, « Puget », mon ami le « loup »,

Merci pour ton œil philosophe sur la vie et ce qu’elle nous offre. Tu m’as appris tant de choses. Tu es
un ami précieux. Sénèque aurait eu tant plaisir de te connaître… Je retiens ta propre citation : « Le sel
de la vie est une manière de vivre où les petits bonheurs de chaque instant l’emportent sur les
difficultés. Humour, amitié et amour peuvent nous éclairer le long de notre chemin ». Merci pour tout
mon ami le loup.

A tous ceux que j’ai rencontré au Tutorat Santé Limoges,

Adeline, Ben, Erwin, Julien, siéger au bureau à vos côtés a été un grand plaisir ! On formait une belle
équipe J
Marianne et Kyllian, vous avez été deux de mes plus belles rencontres au Tutorat. Vous ferez sans
aucun doute des pharmaciens passionnés et passionnants. Restez toujours tels que vous êtes, car
vous êtes vraiment deux personnes en or.

A toute l’équipe du bureau de l’ACEMPL 2014-2015, la « Bruce-Wiliste »,

Quelle année à vos côtés ! Cela a été une expérience formidable et j’en tire beaucoup de bénéfices
tant professionnels que personnels. Vous étiez tous au top ! Merci !

A l’équipe de l’Unité des Préparations Galéniques (UPG) du CHU de Limoges,

Madame le Docteur Voa RATSIMBAZAFY, Stéphanie et Mathilde,
C’était mon premier stage de l’externat et vous m’avez accueilli dans cet « écrin » qu’est l’UPG.
Toutes ces matinées ensemble resteront des moments inoubliables. Mathilde, ta passion pour ta
filière, ta bienveillance et ta bonne humeur feront de toi un futur pharmacien hospitalier avec de
grandes qualités.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 14

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A toi Maxime,
J’admire ta spécialité médicale de médecine d’urgence même si elle est très énergivore… Je ne te
redirai pas tout ce que je peux te dire très souvent mais tu le sais. Tes patients ont de la chance de
t’avoir car tu es une personne en or dont la profonde sensibilité nourrit tout l’attachement que l’on a
immédiatement à ton contact. Quelle chance j’ai de te connaître car tu m’apportes beaucoup, me
montrant qu’il faut savoir aussi prendre du temps pour soi car la vie est un cadeau fragile qui nous est
offert.

A Mademoiselle Catherine CAZIMAJOU,

Ma marraine de confirmation, vous m’avez passionné pour le latin et l’histoire romaine et cette passion
est toujours intacte. Les études de Pharmacie ne m’ont pas faites oublier cette si belle langue en la
faisant vivre à travers la botanique ou la bactériologie, la parasitologie et la virologie. Sois assurée de
ma profonde admiration.

A Madame Isabelle PINHEIRO,

Pour m’avoir accompagné et aidé lorsque j’en avais besoin au collège et au lycée. Vous m’avez
redonné confiance et fait aimé la physique-chimie. Votre écoute et votre patiente ont joué un rôle très
important dans ma vie.

A Valentin MAISONS,
Quelle chance de t’avoir rencontré. Comment ne pas penser à toi en rédigeant la partie liée à l’histoire
de la maladie ? J’admire ta passion dévorante aussi bien pour les sciences humaines que pour ta
spécialité médicale la néphrologie. J’espère que nous allons continuer longtemps à collaborer
ensemble car tu es un ami très précieux. Je sais que tu feras un futur universitaire que tes étudiants
auront plaisir à écouter.

A Agathe et Glue,
Mes deux fidèles compagnons de route dans ces études…

A tous ceux que j’oublie ici mais dont nos chemins se sont croisés durant mes études ; merci
pour tout.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 15

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Droits d’auteurs

Cette création est mise à disposition selon le Contrat :

« Attribution-Pas d'Utilisation Commerciale-Pas de modification 3.0 France »
disponible en ligne : [Link]

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 16

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Table des matières
Introduction............................................................................................................................. 29  
I. Le diabète de type 2 : particularités chez la personne âgée ............................................... 30  
I.1. Données épidémiologiques .......................................................................................... 30  
I.1.1. Données épidémiologiques : prévalence du diabète de type 2 dans la population
générale .......................................................................................................................... 30  
I.1.2. Données épidémiologiques : prévalence du diabète de type 2 chez la personne
âgée ................................................................................................................................ 31  
I.1.3. Données épidémiologiques : étude ENTRED et analyse CepiDC ......................... 31  
I.1.3.1. Etude ENTRED ............................................................................................... 31  
I.1.3.2. Données de mortalité liées au diabète de type 2 : CépiDC ............................. 32  
I.2. Physiopathologie du diabète de type 2 ......................................................................... 33  
I.2.1. Le diabète de type 2 : histoire et définition ............................................................ 33  
I.2.1.1. Histoire ............................................................................................................ 33  
I.2.1.2. Définition.......................................................................................................... 36  
I.2.2. Rappels sur l’insuline ............................................................................................. 37  
I.2.3. Histoire naturelle du diabète de type 2 .................................................................. 38  
I.2.4. Rôle de l’obésité abdominale ................................................................................. 40  
I.2.4.1. Obésité abdominale et syndrome métabolique ............................................... 40  
I.2.4.2. L’enquête « Obépi-Roche » (19) ..................................................................... 42  
I.2.5. Autres mécanismes et facteurs de risques impliqués dans le diabète de type 2 ... 42  
I.2.5.1. La génétique .................................................................................................... 42  
I.2.5.2. La sédentarité .................................................................................................. 43  
I.2.5.3. Diabète gestationnel et macrosomie (29) ........................................................ 43  
I.2.5.4. L’hypertension artérielle (22) ........................................................................... 43  
I.2.5.5. Autres facteurs de risques ............................................................................... 43  
I.3. Complications du diabète de type 2 chez le sujet âgé : spécificités cliniques .............. 44  
I.3.1. Les personnes âgées : une population particulière ............................................... 44  
I.3.1.1. Définition de la personne âgée et notion de fragilité ....................................... 44  
I.3.1.2. Spécificités cliniques et pharmacologiques de la personne âgée ................... 47  
I.[Link]. Spécificités cliniques ................................................................................. 47  
I.[Link]. Spécificités pharmacologiques ................................................................. 47  
I.3.2. Les complications chroniques du diabète de type 2 chez le sujet âgé .................. 48  
I.3.2.1. Système cardiovasculaire................................................................................ 48  
I.3.2.2. Système ophtalmique ...................................................................................... 49  
I.3.2.3. Système neurologique ..................................................................................... 50  
I.[Link]. Mono et polyneuropathies......................................................................... 50  
I.[Link]. Neuropathies végétatives ......................................................................... 50  
I.3.2.4. Système rénal.................................................................................................. 51  
I.3.2.5. Pathologies bucco-dentaires ........................................................................... 53  
I.3.2.6. Le pied diabétique ........................................................................................... 54  
I.3.3. Les complications aiguës du diabète de type 2 chez le sujet âgé ......................... 56  
I.3.3.1. L’hyperglycémie hyperosmolaire ..................................................................... 56  
I.3.3.2. L’hypoglycémie ................................................................................................ 56  
I.3.4. Vaccinations et diabète .......................................................................................... 58  

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 I.3.4.1. Virus de la grippe et diabète ............................................................................ 58  
I.3.4.2. Pneumocoque et diabète................................................................................. 58  
I.3.5. Conséquences des complications sur le diagnostic de diabète de type 2 chez la
personne âgée ................................................................................................................ 59  
II. Stratégie thérapeutique chez le sujet âgé diabétique de type 2 ........................................ 61  
II.1. Suivi de la personne âgée diabétique et principes thérapeutiques ............................. 61  
II.1.1. Les moyens du suivi ............................................................................................. 61  
II.1.2. Principes du traitement ......................................................................................... 62  
II.1.3. Les acteurs de la prise en charge ......................................................................... 62  
II.2. Outils non pharmacologiques du traitement : alimentation et activité physique .......... 63  
II.2.1. Diététique .............................................................................................................. 63  
II.2.1.1. Histoire : diététique et diabète ........................................................................ 63  
II.2.1.2. Généralités ..................................................................................................... 65  
II.2.1.3. Les recommandations de la SFD et de la SFGG ........................................... 66  
II.2.1.4. Fiche-conseils du réseau LINUT .................................................................... 67  
II.2.2. L’activité physique ................................................................................................. 67  
II.2.2.1. Définitions ....................................................................................................... 67  
II.2.2.2. Physiopathologie ............................................................................................ 67  
II.2.2.3. Effets positifs de l’activité physique sur le diabète démontrés par les études
scientifiques ................................................................................................................. 68  
II.2.2.4. Recommandations en pratique pour le sujet âgé diabétique et l’activité
physique ...................................................................................................................... 69  
II.3. Prise en charge pharmacologique du diabète de type 2 chez la personne âgée ........ 71  
II.3.1. Stratégie thérapeutique générale .......................................................................... 71  
II.3.2. Objectifs glycémiques ........................................................................................... 73  
II.3.2.1. Rappels sur l’hémoglobine glyquée................................................................ 73  
II.3.2.2. Hémoglobine glyquée et objectifs glycémiques.............................................. 74  
II.3.3. Les classes thérapeutiques utilisées .................................................................... 76  
II.3.3.1. Les biguanides ............................................................................................... 76  
II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)
................................................................................................................................. 76  
II.[Link]. Sels de metformine .................................................................................. 77  
II.[Link]. Mode d’action pharmacologique .............................................................. 77  
II.[Link]. Posologies ............................................................................................... 78  
II.[Link]. Effets indésirables principaux .................................................................. 78  
II.3.3.2. Les sulfamides hypoglycémiants .................................................................... 79  
II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)
................................................................................................................................. 79  
II.[Link]. Mode d’action pharmacologique .............................................................. 80  
II.[Link]. Posologies ............................................................................................... 81  
II.[Link]. Effets indésirables principaux .................................................................. 82  
II.3.3.3. Les glinides..................................................................................................... 82  
II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)
................................................................................................................................. 82  
II.[Link]. Mode d’action pharmacologique .............................................................. 83  
II.[Link]. Posologies ............................................................................................... 83  
II.[Link]. Effets indésirables principaux .................................................................. 83  
II.3.3.4. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases .......................................................... 84  
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 II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)
................................................................................................................................. 84  
II.[Link]. Mode d’action pharmacologique .............................................................. 84  
II.[Link]. Posologies ............................................................................................... 85  
II.[Link]. Effets indésirables principaux .................................................................. 85  
II.3.3.5. Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)....................................... 86  
II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)
................................................................................................................................. 86  
II.[Link]. Mode d’action pharmacologique .............................................................. 87  
II.[Link]. Posologies ............................................................................................... 88  
II.[Link]. Effets indésirables principaux .................................................................. 89  
II.3.3.6. Les analogues du Glucagon-Like Peptide (GLP-1) ........................................ 90  
II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)
................................................................................................................................. 90  
II.[Link]. Mode d’action pharmacologique .............................................................. 91  
II.[Link]. Posologies ............................................................................................... 91  
II.[Link]. Effets indésirables principaux .................................................................. 92  
II.3.3.7. L’insuline......................................................................................................... 92  
II.[Link]. Insuline et spécialités pharmaceutiques .................................................. 92  
II.[Link]. Place de l’insuline dans la stratégie thérapeutique du traitement du
diabète de type 2 ..................................................................................................... 93  
II.[Link]. Mode d’action pharmacologique .............................................................. 95  
II.[Link]. Posologies ............................................................................................... 95  
II.[Link]. Effets indésirables principaux .................................................................. 95  
II.3.3.8. Les gliflozines ................................................................................................. 95  
II.3.4. Principales interactions et contre-indications des classes thérapeutiques utilisées
........................................................................................................................................ 98  
II.3.4.1. Les différents niveaux d’interactions médicamenteuses ................................ 98  
II.3.4.2. Principales interactions médicamenteuses .................................................... 98  
II.3.4.3. Principales contre-indications ....................................................................... 102  
II.3.5. Les classes thérapeutiques utilisées dans le traitement du diabète de type 2 chez
les personnes âgées : quelle place ? ............................................................................ 103  
II.3.5.1. Les différentes classes thérapeutiques et personnes âgées........................ 103  
II.[Link]. Les biguanides (metformine) ................................................................. 103  
II.[Link]. Les sulfamides hypoglycémiants ........................................................... 103  
II.[Link]. Les glinides (répaglinide) ....................................................................... 105  
II.[Link]. Les inhibiteurs de la DPP-4 ................................................................... 105  
II.[Link]. Les analogues du GLP-1 ....................................................................... 106  
II.[Link]. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases ................................................. 106  
II.[Link]. L’insuline ................................................................................................ 106  
II.3.5.2. Proposition d’une fiche synthétique pour l’officine........................................ 107  
II.4. L’éducation thérapeutique ......................................................................................... 108  
II.4.1. Le pharmacien d’officine : un professionnel de santé impliqué dans
l’accompagnement du patient diabétique ..................................................................... 108  
II.4.2. Le pharmacien d’officine et l’éducation thérapeutique ........................................ 109  
II.4.2.1. Education thérapeutique : définition et finalités ............................................ 109  
II.4.2.2. Mettre en place l’éducation thérapeutique.................................................... 109  
II.4.2.3. Education thérapeutique et patients diabétiques à l’officine ........................ 111  

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III. Initiative de séances éducatives sur le diabète type 2 pour les personnes âgées et leur(s)
aidant(s) à Issoudun ............................................................................................................. 113  
III.1. Genèse du projet ...................................................................................................... 113  
III.1.1. Point de départ ................................................................................................... 113  
III.1.2. Le contexte du projet : la ville d’Issoudun .......................................................... 114  
III.1.3. Méthode d’élaboration du projet ........................................................................ 115  
III.1.3.1. Les bases du projet ..................................................................................... 115  
III.1.3.2. Construction du fond du projet .................................................................... 116  
III.[Link]. Avec le Docteur Claire FILLOUX (co-directrice de thèse) .................... 116  
III.[Link]. Avec le Professeur Marie-Pierre TEISSIER (co-directrice de thèse) .... 117  
III.[Link]. Avec le Docteur Jean-Michel DELAVAUD ............................................ 117  
III.[Link]. Les « Quizz » initiaux et finaux ............................................................. 118  
III.2. Lancement du projet ................................................................................................. 118  
III.2.1. Contact avec l’ARS Centre-Val de Loire ............................................................ 118  
III.2.2. Contact avec les associations de patients ainsi que le réseau DIAPASON 36 . 119  
III.2.3. Contacts avec la mairie d’Issoudun ................................................................... 121  
III.2.4. Lancement du projet auprès des professionnels de santé locaux ..................... 121  
III.2.5. La soirée de lancement ...................................................................................... 122  
III.2.6. Professionnels absents ...................................................................................... 125  
III.2.7. Récupération des questionnaires ...................................................................... 125  
III.2.8. La presse locale en parle ................................................................................... 125  
III.3. Déroulement des ateliers .......................................................................................... 126  
III.3.1. Lieux .................................................................................................................. 126  
III.3.2. Déroulement de l’atelier ..................................................................................... 127  
III.3.2.1. Découvrir l’état d’esprit du groupe ............................................................... 128  
III.3.2.2. Partager une définition du diabète de type 2 ............................................... 129  
III.3.2.3. Faire le point sur les complications du diabète............................................ 132  
III.3.2.4. Comprendre le traitement médicamenteux ................................................. 134  
III.3.2.5. Réagir face à une hypoglycémie en pratique .............................................. 135  
III.3.2.6. L’hémoglobine glyquée................................................................................ 136  
III.3.2.7. Le quizz final................................................................................................ 136  
III.3.3. Suivi des patients ............................................................................................... 137  
III.4. Résultats ................................................................................................................... 138  
III.4.1. Avis sur le déroulement des séances ................................................................ 138  
III.4.1.1. L’interdisciplinarité ....................................................................................... 138  
III.4.1.2. Le schéma clé-serrure ................................................................................. 139  
III.4.1.3. L’implication des aidants ............................................................................. 140  
III.4.1.4. Point sur la vaccination................................................................................ 140  
III.4.2. Analyse des questionnaires ............................................................................... 141  
III.4.2.1. Données générales sur les patients ............................................................ 141  
III.[Link]. Durée d’évolution du diabète ................................................................ 141  
III.[Link]. Aidants .................................................................................................. 141  
III.[Link]. Traitements antidiabétiques des participants........................................ 141  
III.[Link]. Traitements chroniques associés des participants ............................... 143  
III.4.2.2. Données sur les questions relatives à la connaissance de la maladie :
hypoglycémies, complications et surveillance ........................................................... 144  
III.[Link]. Connaissance de l’hypoglycémie.......................................................... 144  
III.[Link]. Connaissance sur la surveillance du diabète ....................................... 145  

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 III.[Link]. Connaissance sur les complications du diabète ................................... 146  
III.4.2.3. Impact du schéma « clé-serrure » ............................................................... 147  
III.5. Retour des professionnels ........................................................................................ 148  
III.6. Points négatifs et difficultés ...................................................................................... 149  
III.7. Retour d’expérience auprès d’autres professionnels de santé que ceux d’Issoudun
.......................................................................................................................................... 150  
Conclusion............................................................................................................................ 151  
Références bibliographiques ................................................................................................ 152  
Annexes ............................................................................................................................... 163  
Serment De Galien ................................................................................................................ 185  

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Liste des abréviations

ADA American Diabetes Association

ADN Acide Desoxyribonucléique
ADO Antidiabétiques oraux
ADP Adénosine Diphosphate
AFD Association française des Diabétiques
ALD Affection Longue Durée
ANAES Agence Nationale de l’Accréditation et d’Evaluation en Santé
ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de
santé
AP-HP Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
APS American Physiological Society
ARN Acide Ribonucléique
ARS Agence Régionale de Santé
ASMR Amélioration du Service Médical Rendu
ATP Adénosine Triphosphate
BEH Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire
BDPM Base de Données Publique des Médicaments
CMU-C Couverture Maladie Universelle Complémentaire
CEED Centre Européen d’Etude du Diabète
Cespharm Comité d’éducation sanitaire et social de la pharmacie française
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CNOM Conseil National de l’Ordre des Médecins
CNOP Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens
CRP C-Reactive Protein
CRPV Centre Régional de Pharmacovigilance, de pharmacoépidémiologie
et de bon usage des médicaments
DASRI Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DCI Dénomination Commune Internationale
DP Dossier Pharmaceutique
DPP-4 Dipeptidylpeptidase-4
DU Diplôme d’Université
EASD European Association for the Study of Diabetes
ECG Electrocardiogramme
EMG Electromyogramme
ENTRED Echantillon National Témoin Représentatif des personnes
Diabétiques
ETP Education Thérapeutique du Patient
FIP Fédération Internationale de Pharmacie
GIP Glucose-dependant Insulinotropic Polypeptid
GLP-1 Glucagon-Like Peptide 1
GLUT Glucose Transporteur
Guide P.A.P.A Guide pour les Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux
Personnes Âgées

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HAS Haute Autorité de Santé
HPST (Loi) Loi Hôpital Patient Santé Territoires
HGPO Hyperglycémie Provoquée Orale
HPLC Chromatographie en phase liquide à haute pression
IDF International Diabetes Federation
IEC Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion
IFCC International Federation of Clinical Chemistry
IG Indice Glycémique
IMC Indice de Masse Corporelle
Inpes Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
Insee Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
Inserm Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
InVS Institut national de veille sanitaire
LINUT Réseau Limousin Nutrition
NASH / Non Alcoolic Steato Hepatitis / Non Alcoholic Fat Liver Disease
NAFLD
NCEP National Cholesterol Education Program
NPH Neutre Protamine Hagedorn
OMS Organisation Mondiale de la Santé
RCP Résumé des Caractéristiques du Produit
SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie
SFN Société Française de Nutrition
SFPC Société Française de Pharmacie Clinique
SMR Service Médical Rendu
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
UTEP Unité Transversale d’Education Thérapeutique

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Table des illustrations

Figure 1. Répartition par âge et sexe de la prévalence du diabète traité

pharmacologiquement en France en 2015 (7) ....................................................................... 31  
Figure 2. Portrait de Claude Galien (131-201 après J.-C.), père de la Pharmacie (24) ......... 34  
Figure 3. Gravure anonyme d’Hippocarte (460-370 av. J.-C.), XVème siècle, père de la
Médecine, (25) ....................................................................................................................... 34  
Figure 4. Portrait de Thomas WILLIS (1621-1675), gravure de George VERTUE (1684-
1756), The Heads of Illustrious Persons of Great Britain 1747 (Vol 1) et 1742 (Vol 2), (26) . 35  
Figure 5. Claude Bernard (1813-1878) en habit de Professeur des Universités, Pierre-Désiré
Guillemet, 1861, Saint-Julien-en-Beaujolais, musée Claude Bernard (27) ............................ 36  
Figure 6. Schéma de la structure de l’insuline humaine, (28) ................................................ 37  
Figure 7. Histoire naturelle du diabète de type 2 (29) ............................................................ 39  
Figure 8. Les acteurs physiologiques du diabète, d’après (18) .............................................. 40  
Figure 9. Schéma de la théorie « 1+2+3 » de J-P. BOUCHON, (54) ..................................... 46  
Figure 10. Cliché couleur rétinien, œdème maculaire diabétique avec exsudats et
microhémorragies. A côté : tomographie en cohérence optique (scanner de la rétine)
permettant de visualiser les logettes œdémateuses (en noir) au sein du tissu rétinien
maculaire, coloré de façon artificielle (55) .............................................................................. 49  
Figure 11. Évolution naturelle de la néphropathie du diabète de type 2 (56) ......................... 51  
Figure 12. Progression de la Néphropathie Diabétique (56) .................................................. 52  
Figure 13. Stades du pied diabétique, (58) ............................................................................ 55  
Figure 14. Recommandations vaccinales officielles concernant les infections à
pneumocoque, d’après (59) ................................................................................................... 59  
Figure 15. Montage photo réalisé par le Musée de l’Assistance Publique des Hôpitaux de
Paris (AP-HP) avec le portrait d’Apollinaire BOUCHARDAT à gauche et une de ses citations
au centre (65) ......................................................................................................................... 64  
Figure 16. Photographie de Elliott JOSLIN (1869-1962), (66) ............................................... 65  
Figure 17. Algorithme de stratégie thérapeutique du diabète de type 2, HAS, 2013 (74) ..... 72  
Figure 18. Schéma présentant la molécule d’hémoglobine A1c, après fixation de l’ose, (78)
............................................................................................................................................... 74  
Figure 19. Détail de la réaction chimique conduisant à la formation de l’hémoglobine glyquée
(79) ......................................................................................................................................... 74  
Figure 20. Objectifs du taux d’hémoglobine glyquée selon le profil du patient, HAS (90) ..... 75  
Figure 21. Dessin botanique représentant Galega officinalis L. (91) ..................................... 77  

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Figure 22. Mode d’action et propriétés pharmacologiques des incrétinomimétiques (85) ..... 87  
Figure 23. Profil pharmacocinétique des différentes insulines (commercialisées) sur 24
heures, d’après (92) ............................................................................................................... 93  
Figure 24. Zones d’injection de l’insuline, (93) ....................................................................... 94  
Figure 25. Recommandations (du congrès d’octobre 2018) conjointes de l’EASD et de l’ADA
sur la prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 (89) ....................................... 96  
Figure 26. Mécanisme d’action des inhibiteurs du SGLT-2, (94) ........................................... 97  
Figure 27. Les étapes clés de l’ETP, d’après (110) ............................................................. 110  
Figure 28. Processus d’évaluation des programmes d’ETP autorisés, (112) ...................... 111  
Figure 29. Points importants d’éducation thérapeutique à aborder avec le patient diabétique,
d’après (107) ........................................................................................................................ 111  
Figure 30. Logo et coordonnées du réseau DIAPASON 36 ................................................. 119  
Figure 31. Actions du réseau DIAPASON 36 dans l’Indre, d’après (121) ............................ 120  
Figure 32. Diapositives clés de la présentation du projet de thèse lors de la soirée du 1er
mars 2018 ............................................................................................................................ 124  
Figure 33. Photographie du lieu des ateliers en ambulatoire : la Maison des Associations à
Issoudun (entrée au niveau de la porte symbolisée par la flèche rouge) ............................. 127  
Figure 34. Photographie de la salle où se sont déroulés les ateliers diabète (Maison des
Associations de la ville d’Issoudun). .................................................................................... 127  
Figure 35. Carte conceptuelle à compléter au fil de l’atelier (une carte / patient, à emmener
chez eux) .............................................................................................................................. 128  
Figure 36. Cartes d’émotions utilisées en début d’atelier .................................................... 129  
Figure 37. Réponses des patients d’un atelier à la question « Le diabète c’est quoi ? » .... 129  
Figure 38. Le schéma clé-serrure utilisé lors des ateliers et distribué aux patients (124) ... 131  
Figure 39. Reprise du schéma au tableau pour l’expliquer aux patients. ............................ 132  
Figure 40. Mise en place des cartes organes devant les patients lors d’un atelier .............. 132  
Figure 41. Principales complications du diabète et moyens de prévention listés durant un
atelier.................................................................................................................................... 133  
Figure 42. Disposition des médicaments devant les patients afin de pouvoir retrouver leur
traitement ............................................................................................................................. 134  
Figure 43. Classification des traitements des participants dans le tableau « clé-serrure » en
référence au schéma du même nom ................................................................................... 135  
Figure 44. Mise au point avec les participants sur la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie
............................................................................................................................................. 136  
Figure 45. Photographie d’un atelier avec les patients (en ville) .......................................... 137  

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Figure 46. Photographie d’un atelier avec les patients (à l’hôpital) et une observatrice
(médecin) au centre de la table au fond de la pièce ............................................................ 138  
Figure 47. Proportions des différentes classes médicamenteuses et des associations de
classes chez les patients ayant participés à l’atelier. ........................................................... 142  

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Table des tableaux

Tableau 1. Effectifs de décès pour le diabète de type 2 (codage E11) en France

métropolitaine en fonction de l’âge en 2015, selon l’Inserm et sa base CepiDC (10) ............ 32  
Tableau 2. Profils des sujets âgés diabétiques et proportion dans la population française,
d’après (29). ........................................................................................................................... 45  
Tableau 3. Principales modifications physiologiques chez le sujet âgé. ................................ 47  
Tableau 4. Incidence de l’insuffisance rénale aiguë après produit de contraste iodé chez les
patients diabétiques en fonction de la créatinémie (15) ......................................................... 53  
Tableau 5. Recommandations de la SFD et de la SFGG concernant les apports nutritionnels
chez la personne âgée diabétique de type 2 d’après (61), (56) ............................................. 66  
Tableau 6. Tableau représentant les effets de l’activité physique sur le diabète et des études
scientifiques qui les mettent en évidence. .............................................................................. 68  
Tableau 7. Exemples d’activités physiques en fonction de leur intensité d’après la Société
Française de Nutrition (SFN), 2005 et reprises par la HAS en 2013 (72) .............................. 69  
Tableau 8. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la
classe des biguanides ............................................................................................................ 76  
Tableau 9. Quantité en metformine base des différents dosages de GLUCOPHAGE® et
STAGID®, (80) ........................................................................................................................ 77  
Tableau 10. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la
classe des sulfamides hypoglycémiants ................................................................................ 79  
Tableau 11. Posologies des sulfamides hypoglycémiants. .................................................... 81  
Tableau 12. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la
classe des glinides. ................................................................................................................ 82  
Tableau 13. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la
classe des inhibiteurs des alpha-glucosidases. ..................................................................... 84  
Tableau 14. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la
classe des inhibiteurs de la DPP-4......................................................................................... 86  
Tableau 15. Posologies des inhibiteurs de la DPP-4 ............................................................. 88  
Tableau 16. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la
classe des analogues du GLP-1. ........................................................................................... 90  
Tableau 17. Posologies des analogues du GLP-1. ................................................................ 91  
Tableau 18. Principales interactions des classes thérapeutiques utilisées dans le traitement
du diabète de type 2. ............................................................................................................ 101  
Tableau 19. Principales contre-indications des classes thérapeutiques utilisées dans le
diabète de type 2. ................................................................................................................. 102  

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Tableau 20. Tableau des demies-vies et/ou durées d’actions des sulfamides
hypoglycémiants................................................................................................................... 104  
Tableau 21. Adaptation des posologies des inhibiteurs de dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) en
fonction du stade d’insuffisance rénale (74), (101) .............................................................. 105  
Tableau 22. Tableau de bord des ateliers éducatifs à Issoudun pour le patient âgé diabétique
de type 2 et les aidants ........................................................................................................ 117  
Tableau 23. Principaux traitements associés au diabète chez les patients participants aux
ateliers .................................................................................................................................. 143  
Tableau 24. Réponses avant, à la suite et 6 mois après l’atelier à la question du Quizz sur
quoi faire en cas d’hypoglycémie ......................................................................................... 145  
Tableau 25. Réponses avant, à la suite et 6 mois après l’atelier (n= 35) à la question du
Quizz sur la surveillance du diabète .................................................................................... 146  
Tableau 26. Réponses avant, à la suite et 6 mois après l’atelier à la question du Quizz sur
les organes touchés par les complications du diabète ......................................................... 147  

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Introduction

L’Académie nationale de Médecine et l’Académie nationale de Pharmacie, dans leur

communiqué bi-académique du 14 novembre 2017, soulignaient l’importance cruciale
« d’encourager l'encadrement et l'accompagnement effectifs des diabétiques de type 2 […]
Cette situation nécessite des parcours de soins adaptés, un recours systématique à
l'éducation thérapeutique » (1). Avec plus de 3,7 millions de personnes traitées pour un
diabète de type 2 en 2015 en France (2,3), le pharmacien d’officine, professionnel de santé
de terrain, accessible facilement et carrefour entre les médecins spécialistes et généralistes,
se positionne comme un acteur incontournable dans le parcours de soin du patient
diabétique de type 2 et encore plus pour les personnes âgées qui sont particulièrement
vulnérables du fait de complications liées à la maladie plus fréquentes d’une part, mais aussi
de la iatrogénie médicamenteuse d’autre part.

L’éducation thérapeutique, aussi bien sur la maladie elle-même, ses complications,

les traitements médicamenteux ou encore sur les règles hygiéno-diététiques, est une
opportunité majeure pour le pharmacien d’officine de se replacer dans son rôle de
professionnel de santé en interdisciplinarité avec les autres professionnels. C’est aussi pour
les patients une opportunité d’être des acteurs dans la prise en charge de leur maladie. Les
connaissances simples sur la maladie et ses éléments de sécurité sont des notions
importantes pour des patients âgés aux risques de complications majeures. Les aidants
doivent aussi être sensibilisés à ces notions simples mais incontournables pour veiller et
aider leurs proches diabétiques de type 2.

Dans le cadre de cette thèse d’exercice, nous étudierons l’effet d’un programme de
sensibilisation par l’éducation thérapeutique proposé par le pharmacien, pour les patients
âgés diabétiques de type 2 et leurs aidants, réalisé dans le cadre du stage officinal de
pratique professionnelle de la sixième année des études pharmaceutiques, en
interdisciplinarité dans la ville d’Issoudun (département de l’Indre en France). Dans un
premier temps, nous présenterons le diabète de type 2 et ses particularités chez la personne
âgée. Dans un second temps, nous nous intéresserons à la stratégie thérapeutique de cette
maladie sous le prisme de la personne âgée. Enfin, nous étudierons le déroulement des
séances d’ETP que nous avons mises en place pour les patients et leurs aidants et nous en
analyserons les résultats, aussi bien pour les patients que pour les professionnels de santé.

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I. Le diabète de type 2 : particularités chez la
personne âgée

I.1. Données épidémiologiques

Références (2) (4) (5) (3) (6) (7) (8) (9) (10)

I.1.1. Données épidémiologiques : prévalence du diabète de type 2 dans la population

générale

En 2015, l’Institut national de veille sanitaire (InVS) estimait la prévalence (« Nombre

de cas de maladies enregistrés pour une population déterminée et englobant aussi bien les
nouveaux cas que les anciens cas. » selon la définition de l’Institut national des études
démographiques (4)) des patients traités pharmacologiquement pour un diabète à 5%
(contre 4,6% en 2012) et le diabète de type 2 représente 90% des patients atteints. De plus,
l’InVS a évalué que la prévalence du diabète augmente depuis 2000 (hausse de 5,4% par an
entre 2000 et 2011 et 2,1% entre 2010 et 2015, (5)). Ces chiffres clés ne tiennent pas
compte des personnes n’étant pas diagnostiquées, ce qui représente, selon l’Institut national
de la santé et de la recherche médicale (Inserm) environ 1 diabétique de type 2 sur 5 (6).

L’InVS, dans son Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (B.E.H) de novembre

2017, a mis en lumière de fortes disparités territoriales dans la prévalence du diabète de
type 2 en France (7). Les prévalences standardisées sont les plus importantes dans les
régions Hauts-de-France (6,23%) et Grand Est (5,66%), alors que les plus faibles sont
observées en Bretagne (3,33%) et Pays de la Loire (4,08%) (7). La région Centre-Val-de-
Loire, où a été mené le projet d’éducation thérapeutique, a une prévalence standardisée de
5,15% (7). De plus, on observe une disparité selon les conditions socio-économiques : les
personnes bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) de
moins de 60 ans ont une prévalence standardisée deux fois plus élevée que la population
qui ne bénéficie pas de cette aide (3,6% contre 1,7%) (7). De fortes disparités sont donc
observées suivant les territoires et les conditions socio-économiques.

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I.1.2. Données épidémiologiques : prévalence du diabète de type 2 chez la personne
âgée

Avec un pic, selon l’InVS, de prévalence de diabète traité pharmacologiquement,

entre 75 et 79 ans de 21% chez les hommes et de 14% chez les femmes entre 80 et 84 ans
(figure 1). Les personnes âgés sont donc particulièrement touchées par cette maladie et sont
ainsi une population qui nécessitera non seulement une grande vigilance de la part des
professionnels de santé, mais aussi une meilleure connaissance des particularités de la
prise en charge de ce groupe de patients (7).

Figure 1. Répartition par âge et sexe de la prévalence du diabète traité pharmacologiquement en

France en 2015 (7)

I.1.3. Données épidémiologiques : étude ENTRED et analyse CepiDC

I.1.3.1. Etude ENTRED

De 2007 à 2010, l’InVS, en partenariat avec l’Institut national de Prévention et

d’éducation pour la santé (Inpes), l’Assurance-Maladie, la Haute Autorité de Santé (HAS) et
avec le soutien de nombreuses institutions comme l’Association française des Diabétiques

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(AFD) ou encore le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), a promu l’étude
ENTRED (pour Echantillon National Témoin Représentatif des personnes Diabétiques) afin
de mieux connaître l’état de santé des personnes diabétiques, leur prise en charge médicale
et pharmacologique, évaluer la qualité de vie des patients, leurs besoins en matière
d’information et d’éducation sur la maladie mais aussi le coût du diabète pour la société. Des
points intéressants liés aux personnes âgées ont été soulevés dans cette étude (8) :
Ø L’âge moyen des personnes diabétiques de type 2 est de 65 ans.
Ø L’ancienneté du diabète est de 11 ans
Ø 67% des patients sont retraités
Ø 42% des patients avaient au moins une complication macro/microvasculaire
Ø 90% des patients sont inscrits en Affection Longue Durée (ALD)

I.1.3.2. Données de mortalité liées au diabète de type 2 : CépiDC

Depuis 1979, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)
recense les causes médicales de décès en France et alimente une base de données : la
base CépiDC, accessible gratuitement sur le site de l’Inserm (9), (10). En effet, les certificats
médicaux de décès remplis par les médecins permettent de renseigner les causes initiales
de décès mais aussi les causes associées au décès.
La base peut être interrogée en sélectionnant la pathologie mais aussi le lieu et
l’année ou la période choisie. Ainsi, en 2015, on dénombrait 11 664 décès liés au diabète en
France (tableau 1), dont 4081 liés au diabète de type 2 (9), (10).
En 2008, l’InVS estimait dans son Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire de juin
2011, que le diabète était la cinquième cause de mortalité en France parmi de nombreuses
autres pathologies : 11 713 décès, soit 2,2% des décès pour les deux sexes (10).

Pathologie Sexe Total 0-34 35- 45- 55- 65- 75- 85- > 95
décès ans 44 54 64 74 84 94 ans
ans ans ans ans ans ans

Diabète de Masculin 2033 1 10 43 176 393 679 680 51

type 2
Féminin 2048 1 1 14 72 207 572 1003 178

Total 4081 2 11 57 248 600 1251 1683 229

Tableau 1. Effectifs de décès pour le diabète de type 2 (codage E11) en France métropolitaine en
fonction de l’âge en 2015, selon l’Inserm et sa base CepiDC (10)

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I.2. Physiopathologie du diabète de type 2

Références (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

I.2.1. Le diabète de type 2 : histoire et définition

I.2.1.1. Histoire

Les toutes premières mentions du diabète datent de 4000 avant J.C. en Chine ; on
parlait alors de « xiaoke », ce qui signifie « perte-soif ». Les mêmes mentions sont
retrouvées en Egypte sur le papyrus d’Ebers (1500 avant J.C.) : grande soif, amaigrissement
et forte émission d’urine. En Inde, des médecin du nom de Sushruta (cinq siècles av. J.-C.)
et Char (200 ans av. J.-C.) font mention sur des manuscrits bouddhistes d’une maladie
nommée « madu méhé » qui peut se traduire par « urines de miel ». Le diagnostic était
souvent fait lorsqu’un attroupement de fourmis ou de mouches était observé près des
flaques d’urines sucrées rependues au sol des individus polyuriques (11), (12). Hippocrate
de Cos (460-370 av. J.-C.), le père de la Médecine, reconnaissait les diabétiques sur l’agora
en repérant les abeilles qui voltigeaient près des toges des anciens, signe de l’urine sucrée
qui imprégnait les tissus et la peau (11). Claude Galien (131-201 après J.-C.), père de la
Pharmacie, en a lui aussi décrit la maladie en donnant les symptômes des malades : « Les
reins et la vessie ne cessent d’émettre des urines. Il ne peut s’empêcher de boire et
d’uriner » (13). C’est un autre médecin grec, Arétée de Capadoce (Ier ou IIème siècle) qui
serait à l’origine du mot « diabète » qui signifie « couler au travers » en grec, ce qui renvoie
aux deux principaux symptômes de la maladie dont il a détaillé la clinique : affection grave et
peu fréquente caractérisée par une fonte musculaire des membres dans l’urine : « la vie est
courte, désagréable et douloureuse, la soif est inextinguible. Le patient est en proie à des
nausées, un état d’agitation, une soif dévorante, et en peu de temps, il meurt » (11).

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 Figure 2. Portrait de Claude Galien (131-201 après J.-C.), père de la Pharmacie (24)

ème
Figure 3. Gravure anonyme d’Hippocarte (460-370 av. J.-C.), XV siècle, père de la Médecine, (25)

Il faudra attendre le XVIIème siècle pour qu’un médecin anglais, Thomas WILLIS
(1621-1675), médecin personnel de Charles II d’Angleterre, qui goûtait les urines des
diabétiques reconnaissables par le goût sucré, établisse une corrélation entre diabète et
contexte socio-économique et différencie une maladie curable (le diabète de type 2) et
l’autre incurable (diabète de type 1). Matthew DOBSON (1745-1784), un médecin anglais,
note en 1776 que « la saveur douce de l’urine des diabétiques est due à la présence réelle

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de sucre » (11) et réussit à récupérer le sucre en évaporant l’urine. La présence de sucre
dans le sérum est aussi prouvée par ce médecin. En 1788, Thomas CAWLEY (dates de
naissance et mort non connues) publia dans le London Medical Journal les résultats d’une
autopsie de patient diabétique en faisant le lien entre le diabète et le pancréas (observation
de lésions tissulaires) (14). Il faudra attendre la fin du XIXème sicècle pour qu’un médecin
français, Etienne LANCEREAUX (1829-1910), fasse la distinction entre diabète de type 1 et
celui de type 2 (11).

Figure 4. Portrait de Thomas WILLIS (1621-1675), gravure de George VERTUE (1684-1756), The
Heads of Illustrious Persons of Great Britain 1747 (Vol 1) et 1742 (Vol 2), (26)

En 1869, Paul LANGHERHANS (1847-1888) découvre la production d’hormones par

les petits ilots du pancréas : les ilots de Langherhans. Claude BERNARD (1813-1878) va
montrer quant à lui durant le XIXème siècle que le glucose est stocké sous forme de
glycogène dans le foie. Il faudra néanmoins attendre 1889 pour l’établissement du lien entre
diabète et pancréas par Oskar MINKOWSKI (1858-1931) et Josef VON MERING (1849-
1908). Le Professeur Nicolas PAULESCO, médecin roumain, en 1916, à Bucarest, isole un
extrait pancréatique de chien pancréatectomisé qui réduit rapidement la glycémie : il
l’appellera « pancréatine » (qui sera plus connue plus tard comme insuline). Mais il ne
poursuit pas ses travaux de recherche chez l’homme à cause de la guerre. En août 1921,
ses travaux sont présentés à l’American Physiological Society (APS) (Société Américaine de
Physiologie) : « Nous avons obtenu, à partir du pancréas d’un animal, quelque chose de
mystérieux qui, injecté à un chien diabétique, supprime tous les symptômes cardinaux de la
maladie. Si cette substance agit chez l’homme, ce serait un grand bienfait pour la
médecine » (11). C’est la même année, en décembre, que l’insuline (du latin « insula » qui
signifie « petite île »), en tant que traitement pour l’homme, est isolée grâce à un extrait
pancréatique de porc (et administrable par voie veineuse) par Frederick GRANT BANTING

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(1891-1941), Charles BEST JOHN (1898-1978), James COLLIP (1892-1965) et James
RICKARD MACLEOD (1876-1935). Ces trois scientifiques recevront le prix Nobel de
Médecine en 1923 (même si le prix Nobel aurait dû revenir à Nicolas PAULESCO, premier à
découvrir l’hormone). Le premier traitement par insuline sera donc réalisé peu de temps
après en 1922 pour sauver un adolescent de 14 ans, Léonard THOMPSON, qui semblait
pourtant condamné suite à un coma. Un des autres premiers patients à recevoir l’injection,
Ted READER, vivra 77 ans grâce à l’insuline (11). Il faudra attendre 1923 pour que les
laboratoires pharmaceutiques se mettent à produire de l’insuline extraite de pancréas de
porc et de bœuf. C’est seulement en 1955 que le biochimiste Frédérick SANGER (1918-
2013) décrit la structure de l’insuline humaine, qui diffère de celle animale. En 1982, la
première insuline crée par génie génétique voit le jour. Depuis, de nombreux types
d’insulines sont apparus (analogues rapides, lents) et les recherches continuent de proposer
de nouvelles voies d’administration : pompes à insuline (mise au point par Gérard SLAMA en
1970 à l’Hôtel Dieu de Paris), inhalations… De nombreuses pistes sont aujourd’hui
explorées : greffe d’ilots de Langherhans, pancréas artificiel, …
Les années 1950, avec l’apparition de médicaments comme les biguanides ou les
sulfamides hypoglycémiants, marquent des progrès importants dans la prise en charge de la
maladie. L’arsenal s’est depuis considérablement étoffé (analogues du GLP-1, …) et la
génétique promet de nombreux espoirs de prévention comme de traitement.

Figure 5. Claude Bernard (1813-1878) en habit de Professeur des Universités, Pierre-Désiré

Guillemet, 1861, Saint-Julien-en-Beaujolais, musée Claude Bernard (27)

I.2.1.2. Définition

Le diabète de type 2 est une maladie multifactorielle, association de facteurs

héréditaires et environnementaux. Cette maladie était autrefois appelé diabète non
insulinodépendant. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) parle de diabète lorsque la

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glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/L (soit 7 mmol/L), à deux reprises, ou
lorsque la glycémie est supérieure ou égale à 2 g/L à n’importe quel moment de la journée,
ce qui est suffisant pour affirmer le diagnostic (16). Il n’y a alors pas lieu de demander une
hyperglycémie provoquée orale ou HGPO (test qui signe un diabète lorsque la glycémie est
supérieure ou égale à 2 g/L deux heures après une HGPO). Une prise en charge est
nécessaire dès le diagnostic afin d’éviter l’apparition de complications au niveau de
nombreux organes du corps. Cette pathologie touche généralement les adultes de 40 à 50
ans, même si elle peut concerner des enfants et adolescents, en lien notamment avec la
progression de l’obésité au niveau mondial.

I.2.2. Rappels sur l’insuline

L’insuline est une hormone naturelle qui est fabriquée par les îlots de Langherhans
du pancréas. Cette hormone est constituée de deux chaînes polypeptidiques : une chaîne A
de 28 acides aminés et une chaîne B de 30 acides aminés. Ces deux chaînes sont reliées
par deux ponts disulfures. On retrouve également un pont intra-chaîne dans la chaîne A
(figure 6).

Figure 6. Schéma de la structure de l’insuline humaine, (28)

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 L’insuline est sécrétée de manière continue (pour maintenir un taux basal) et de
manière pulsatile, en pic, pour faire face à l’apport de glucides lors d’un repas. En effet, lors
d’une arrivée massive de glucose, les cellules béta du pancréas vont convertir le glucose en
énergie (ou ATP), ce qui déclenche une fermeture des canaux potassiques à la surface des
cellules. Cette fermeture entraîne une dépolarisation cellulaire puis une entrée de calcium
par l’ouverture des canaux calciques. L’insuline est alors libérée par exocytose. Cette
hormone, une fois dans le sang, possède de nombreux rôles dans l’organisme, bien au-delà
de celui qui est de maintenir l’homéostasie du taux de glucose dans le sang :
Ø Lipogenèse (foie et tissu adipeux)
Ø Glycogénogenèse (muscles et foie)
Ø Synthèse protéique (toutes les cellules)
Ø Expression des gènes (toutes cellules)
Ø Apoptose (toutes cellules)
Ø Synthèse d’ADN (toutes cellules)
Le rôle majeur de l’insuline est le transport du glucose qui, lorsqu’il est en quantité
importante, va être distribué dans les organes cibles et y être stocké sous la forme de
glycogène via le Glucose Transporteur 4 (GLUT 4) au niveau des muscles et des adipocytes
et GLUT 2 pour le foie. Le récepteur à l’insuline est composé de deux chaînes alpha
extracellulaires reliées par un pont disulfure et deux chaînes béta transmembranaires reliées
par un pont disulfure aux chaînes alpha. Lorsque l’insuline se fixe sur son récepteur, il y a un
rapprochement des deux chaînes béta transmembranaires et une activation du récepteur.
Puis, en quelques secondes, il y a une autophosphorylation du récepteur et stimulation de
l’activité Tyrosine-Kinase du récepteur. En quelques minutes, on observe une stimulation de
l’entrée du glucose dans les cellules ainsi qu’une modification de la régulation de certains
gènes, une désensibilisation due à l’internalisation du récepteur et à la phosphorylation du
récepteur par d’autres kinases. En quelques heures, il y a une induction de la synthèse
d’ADN, d’ARN, de protéines, de lipides et une activation de la prolifération cellulaire.
Il existe un contrôle négatif du signal par internalisation des complexes
insuline/récepteur dans les lysosomes pour dégradation de l’insuline et recyclage d’une
majorité des récepteurs. Il existe également une déphosphorylation des tyrosines et des
protéines substrats du récepteur de l’insuline. Enfin, une phosphorylation de sérines et
thréonines des protéines substrats du récepteur de l’insuline qui peut être induite par des
acides gras libres, le glucose, … ce qui est responsable de la résistance à l’insuline ! Le
signal ne passe plus, ce qui contribue donc beaucoup à l’insulinorésistance, mécanisme clé
dans l’histoire naturelle du diabète.

I.2.3. Histoire naturelle du diabète de type 2

Diabète du « sujet âgé » en surpoids, le diabète de type 2 résulte de trois anomalies

métaboliques : une insulinorésistance (diminution des effets de l’insuline sur les tissus
cibles : muscles, foie, tissu adipeux), une insulinopénie (diminution de la capacité de
sécrétion de l’insuline par les cellules béta du pancréas) ainsi que d’une production

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excessive de glucose par le foie. La résultante de ces trois anomalies est une hyperglycémie
qui, lorsqu’elle s’installe, va mener insidieusement au diabète de type 2 si rien n’est fait pour
interrompre cette évolution (Figure 7). On comprend alors l’intérêt, lorsque le patient est en
« pré-diabète », de freiner cette évolution dangereuse et donc de ralentir l’éclosion du
diabète. L’insulinorésistance, à l’origine d’une hyperglycémie, va aussi être responsable d’un
moindre contrôle de la lipolyse (l’insuline étant anti-lipolytique en s’opposant à l’action de la
lipase qui dégrade les triglycérides en acides gras libres) et donc d’une augmentation du
taux d’acides gras libres plasmatiques.

Figure 7. Histoire naturelle du diabète de type 2 (29)

Lorsque l’hyperglycémie à jeun apparaît, la capacité insulino-sécrétoire du pancréas

est déjà réduite de moitié ! En effet, afin de contrer cette insulinorésistance périphérique, les
cellules béta des îlots de Langherhans augmentent la production d’insuline. Mais ce
mécanisme n’est pas sans conséquences : au bout de plusieurs années, le pancréas va
s’épuiser et laisser l’hyperglycémie chronique s’installer. C’est à ce moment là que l’on parle
de « glucotoxicité », ce qui va altérer très largement le pancréas : processus inflammatoire,
stress oxydant, …
La figure 8 (page suivante) permet de résumer les notions vues sur l’histoire naturelle
de la maladie ainsi que les notions de lipotoxicité et de glucotoxicité.

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 Figure 8. Les acteurs physiologiques du diabète, d’après (18)

I.2.4. Rôle de l’obésité abdominale

I.2.4.1. Obésité abdominale et syndrome métabolique

L’augmentation du taux d’acides gras libres plasmatiques va être à l’origine d’un

dysfonctionnement des cellules béta du pancréas. En effet, cela induit une diminution de
l’utilisation du glucose au niveau périphérique ainsi qu’une augmentation de la production
hépatique de glucose. L’obésité va modifier le seuil de sensibilité pour l’insulinosécrétion (ne
se déclenche qu’à environ 1,15g/L). Cela épuise le pancréas, d’où la diminution du captage
et de l’utilisation du glucose. Une étude réalisée chez les Indiens primas d’Arizona au Etats-
Unis, population qui avait une prévalence du diabète de type 2 la plus élevée au monde, a
montré, lors du suivi longitudinal de cette population, qu’avant l’apparition de
l’insulinorésistance on observait un surpoids, constitué d’excès d’adiposité abdominale (21).
Le tour de taille augmentait alors parallèlement à l’acquisition de ce tissu gras intra-
abdominal. A Indice de Masse Corporelle (IMC, rapport du poids, en kilogrammes, sur la
taille, en mètre, au carré) identique, seuls les sujets qui ont un excès d’adiposité abdominale
(tour de taille élevé) présentent une insulinorésistance. Ainsi, l’IMC n’est pas un facteur clé
dans le développement de l’insulinorésistance, c’est la distribution de l’excès de matière
grasse dans le corps. Cette répartition viscérale du tissu adipeux est à l’origine de
nombreuses anomalies métaboliques et athérogènes : augmentation du tour de taille
(obésité androïde), diminution du HDL-Cholestérol, augmentation des triglycérides, de la
pression artérielle ou encore hausse de la C-Reactive Protein (CRP) (ce qui signe un état
inflammatoire) (15). C’est l’ensemble de ces paramètres anthropométriques, biologiques et
cliniques qui a conduit à la définition d’un « syndrome métabolique », prédicteur d’une

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insulinorésistance. Les patients qui présentent ce syndrome ont donc un risque très élevé de
diabète de type 2 ainsi que d’événements cardiovasculaires.

Il existe aujourd’hui plusieurs définitions du syndrome métabolique par différentes

institutions internationales. La plus utilisée est celle du National Cholesterol Education
Program (NCEP) ATP III de 2001 (15) :
Pour le définir, 3 des 5 critères suivants doivent être présents :
- Tour de taille > 102 cm pour les hommes et 88 cm pour les femmes
- Triglycérides ≥  1,50 g/L
- HDL-Cholesterol < 0,40 g/L pour les hommes et 0,50 g/L pour les femmes
- Hypertension artérielle connue ou pression artérielle ≥ 130/85 mmHg
- Glycémie à jeun ≥  1,10 g/L

Une autre définition, actuellement reconnue et employée, est celle de l’International

Diabetes Federation (IDF) de 2005, qui tient compte des particularités des ethnies (celles
avec les variations morphologiques particulières, comme les personnes asiatiques). La
définition est la suivante : on parle de syndrome métabolique lorsqu’il y a la présence d’une
obésité viscérale + 2 critères parmi les suivants : (23)
- Tour de taille > 102 cm pour les hommes et 88 cm pour les femmes aux Etats-Unis, >
94 cm pour les hommes et 80 cm pour les femmes européens et enfin > 90 cm pour
les hommes et 80 cm pour les femmes asiatiques.
- Triglycérides ≥  1,50 g/L
- HDL-Cholesterol < 0,40 g/L pour les hommes et 0,50 g/L pour les femmes
- Hypertension artérielle connue ou pression artérielle ≥ 130/85 mmHg
- Glycémie à jeun ≥  1 g/L

On voit bien ici que l’IMC n’est pas pris en compte et que seule la distribution de l’excès
de masse grasse est réellement pris en compte pour la définition du risque métabolique mais
aussi cardiaque. En effet, un excès de tissu adipeux viscéral favorise le phénotype lipidique
athérogène par la « triade athérogène » : HDL-Cholesterol faible, excès de LDL petites et
denses et augmentation des lipoprotéines riches en triglycérides.
Il existe d’autres complications du syndrome d’insulinorésistance métabolique :
athérosclérose, microalbuminurie, hyperuricémie, syndrome des ovaires polykystiques ou
encore la NASH ou NAFLD (Non Alcoolic Steato Hepatitis ou Non Alcoholic Fat Liver
Disease) qui signe une accumulation de triglycérides dans les hépatocytes (« foie gras »).
Cette stéatose hépatique n’est pas la cause de l’alcool ou de maladies infectieuses et est à
surveiller chez le patient diabétique. En effet, asymptomatique dans la majorité des cas, elle
peut néanmoins être fatale à cause du risque de carcinome hépato-cellulaire.

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I.2.4.2. L’enquête « Obépi-Roche » (19)

Une enquête de 2012, baptisée « Obépi-Roche », menée par l’Inserm et le

laboratoire Roche, a étudié le surpoids et l’obésité en France. Pour rappel, on parle d’obésité
lorsque l’Indice de Masse Corporelle est supérieur ou égal à 30 kg/m2. En 2012, la
prévalence de l’obésité était de 15% dans la population française. Chez les personnes âgées
de plus de 65 ans, cette proportion est beaucoup plus importante : 18,7% et cela de façon
comparable chez les hommes (19%) et les femmes (18,4%). La prévalence de l’obésité
diminue avec l’âge à partir de 65 ans : 21,8% chez les 65-69 ans, 27,1% entre 70 et 74 ans,
21,7% entre 75 et 79 ans et 16% à partir de 80 ans. L’étude a aussi apporté des
informations sur les traitements des personnes âgées : 14,2% des personnes de plus de 65
ans ont un traitement pour le diabète. Parmi ces patients, 0,8% des personnes suivent
seulement un régime diététique, 12,1% prennent un traitement oral (avec ou sans insuline)
et 1,3% ont seulement de l’insuline.

I.2.5. Autres mécanismes et facteurs de risques impliqués dans le diabète de type 2

I.2.5.1. La génétique

Au niveau génétique, la parenté du premier degré est un facteur de risque. En effet,

on estime qu’un risque de diabète de type 2 est retrouvé dans 10 à 30% des cas lorsqu’un
parent est atteint de cette pathologie et de 30 à 70% si les deux parents sont atteints. Des
études sur de vastes cohortes ont montré que certains gènes, impliqués dans le
fonctionnement des cellules bêta-pancréatiques, étaient associés à un risque de développer
un diabète (20). Mais la génétique n’est pas la cause majeure du diabète et constitue
seulement un facteur de risque. C’est les facteurs environnementaux qui vont influencer de
manière importante le développement de la maladie. Pour reprendre l’exemple des Indiens
pimas, ces derniers ont connu de grandes périodes de famines, ce qui a décimé une partie
de leur population. Ainsi, une sélection de gènes favorables à la survie de l’espèce dans des
conditions de privation s’est opérée (21). Les individus survivants ont donc une capacité plus
importante à stocker l’énergie en cas de famine. Mais les conditions de vie s’étant
industrialisées, la nourriture ne manque plus et se trouve en abondance, d’où le caractère
défavorable du gène qui va favoriser l’apparition de diabète (21). Mais l’étude, si elle montre
que l’incidence du diabète chez un enfant pimas augmentait avec le degré d’obésité et serait
multipliée par 6 lorsque qu’un (ou les deux) parent(s) est (sont) diabétique(s) et que l’IMC de
l’enfant dépasse les 35 kg/m2, elle montre aussi que l’incidence n’augmente pas chez un
sujet qui maintient son IMC inférieur à 20-25 kg/m2 malgré le fait d’avoir hérité d’une
susceptibilité génétique. Cette étude montre bien que la génétique n’est pas une « fatalité »
et que les facteurs environnementaux sont tout aussi importants : génétique et
environnement sont synergiques et non « additifs » (21).

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I.2.5.2. La sédentarité

La sédentarité est un des facteurs environnementaux qui joue un rôle crucial dans la
pathologie diabétique, surtout dans les pays industrialisés. Seule l’activité physique permet
de lutter contre ce facteur de risque en améliorant la sensibilité à l’insuline des tissus. Le
pharmacien d’officine aura donc un rôle important dans la modification de ce facteur de
risque en encourageant ses patients à risque d’intégrer l’activité physique comme un
« traitement » à part entière.

I.2.5.3. Diabète gestationnel et macrosomie (30)

Les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel constituent une population à
risque modéré de complications métaboliques à long terme. Les nouveaux nés dont le poids
à la naissance est supérieur à 4 kg (macrosomie fœtale) ou faible (retard de développement
utérin) ou encore les femmes ayant eu des diabètes gestationnels sont des sujets à risque.

I.2.5.4. L’hypertension artérielle (22)

L’hypertension artérielle est un réel facteur de risque : la prévalence chez les

diabétiques de cette dernière est de 75% selon la revue Réalités cardiologiques qui indique
aussi que l’hypertension artérielle est un facteur de risque trois fois plus fréquent chez les
diabétiques de type 2 que chez ceux non touchés par la maladie. De plus, cette
hypertension artérielle contribue à la progression de la rétinopathie diabétique, des
macroangiopathies ou encore de la néphropathie diabétique. Les dyslipidémies avec une
hypertriglycéridémie et un niveau de HDL-Cholesterol sont des facteurs de risques
cardiovasculaires qui vont aggraver le phénomène d’athérosclérose.

I.2.5.5. Autres facteurs de risques

Il existe d’autres facteurs de risques impliqués dans le diabète de type 2. Les

populations autochtones, hispaniques, maghrébines et africaines sont des populations à
haut risque. Les patientes avec un syndrome des ovaires polykystiques ou encore les
patients avec un acanthosis nigricans sont aussi à risque (23). Enfin, l’âge est un facteur de
risque à part entière et contribue à l’apparition du diabète de type 2 chez les patients âgés,
d’autant plus avec l’allongement de l’espérance de vie. La flore intestinale apparaît être aussi
un autre facteur impliqué dans l’insulinorésistance et le surpoids selon plusieurs études (15).

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I.3. Complications du diabète de type 2 chez le sujet âgé :
spécificités cliniques

Références (15) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)
(46) (47) (48) (49)

Le diabète de type 2 est à l’origine de très nombreuses complications :

microangiopathies avec des atteintes sur les artérioles des reins (néphropathie), de la rétine
(rétinopathie) et sur les neurones (neuropathie) et macroangiopathies avec une atteinte sur
les grosses artères : coronaires, cérébrales, des membres inférieurs et conséquences sur la
tension.

I.3.1. Les personnes âgées : une population particulière

I.3.1.1. Définition de la personne âgée et notion de fragilité

Selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (Insee), en

janvier 2013 la France comptait 17,5% de sa population âgée de plus de 65 ans dont 9%
avait plus de 75 ans (33). Les projections de l’Insee à 2060 estiment qu’un tiers de la
population sera âgée de plus de 60 ans et que l’espérance de vie à la naissance
augmenterait de 8,2 ans pour les hommes et 6,6 ans pour les femmes (33).

L’OMS définit le concept de personne âgée selon la date de naissance : à partir de

65 ans une personne est considérée comme « âgée » sans tenir compte de la situation
« physiologique ». Les gériatres utilisent en réalité la définition de personnes âgées comme
les personnes de plus de 75 ans ou celles de 65 ou plus ayant plusieurs pathologies (33). La
Haute Autorité de Santé a elle aussi repris cet âge de 75 ans, mais a distingué les patients
selon trois catégories qui correspondent à l’état physiologique/clinique afin d’adapter les
stratégies thérapeutiques et objectifs selon les conditions du vieillissement, l’importance des
complications et l’état psychologique (tableau 2).

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 Catégorie Description Proportion dans la
population française
selon (50) (51) (52)

Sujet en bon état de Sujet qui a bien réussi son 50 à 60% des personnes
santé avec une vieillissement, est autonome et vit âgées de plus de 65 ans et
espérance de vie dans un environnement familial 45 à 50% des plus de 75
correspondant à favorable, sans déficit cognitif et ans.
l’âge. avec un bon état nutritionnel.

Sujet « fragile », à Sujet âgé fragile qui présente de 10 à 20% des personnes
l’état de santé multiples pathologies, qui peut âgées de plus de 65 ans et
intermédiaire, fragilisé devenir dépendant à l’occasion 46% des plus de 85 ans.
et à risque de d’une affection intercurrente.
basculer dans la
catégorie des sujets
malades.

Sujet malade et Sujet en mauvais état de santé, 10 à 15% des personnes

dépendant. avec une polypathologie chronique âgées de plus de 75 ans.
évoluée, génératrice de handicaps
et d’un isolement social. Nécessite
une prise en charge médicale et
sociale lourde.

Tableau 2. Profils des sujets âgés diabétiques et proportion dans la population française, d’après (30).

Dans la catégorie des sujets « fragiles », les causes de fragilité sont nombreuses et
représentent autant de facteurs de risques d’aggravation de cette fragilité et donc de faire
basculer la personne âgée vers la catégorie des sujets « malades ». La fragilité a été définie
par la Société française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) : « La fragilité est un syndrome
clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les
mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les
comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le
syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs,
notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un
déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en
charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la
fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible » (Rolland, 2011) (34). La
HAS estime que la prévalence de la fragilité en France est d’environ 15,5% parmi les sujets
de plus de 65 ans vivants à domicile (Santos-Eggimann, 2009) et que cette dernière
augmente avec l’âge (34). La HAS rappelle aussi que les professionnels de santé (dont le
pharmacien) doivent repérer les sujets âgés fragiles et propose ainsi cinq critères à évaluer
chez les personnes âgées de plus de 65 ans (selon Fried, 2001) (34) :
- Perte de poids involontaire de plus de 4,5 kg (ou ≥ 5 % du poids) depuis 1 an
- Epuisement ressenti par le patient,
- Vitesse de marche ralentie,
- Baisse de la force musculaire,
- Personne sédentaire.

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 Les patients sont dits fragiles en présence de 3 critères ou plus. Ils sont dits « pré-
fragiles » si au moins un des critères est présent. Si aucun des critères n’est présent ils sont
considérés comme robustes.

La notion de fragilité est une notion évolutive, résultant d’un fin équilibre. Le
Professeur Bruno VELLAS, dans le Bulletin de l’Académie nationale de Médecine d’avril
2013, le rappelle : « Le syndrome de fragilité résulte d’une réduction multisystémique des
aptitudes physiologiques limitant les capacités d’adaptation au stress. C’est un état
dynamique qui peut évoluer vers une rupture d’état d’équilibre et entraîner des
complications » (53).
Ainsi, tout événement aigu, même s’il est bénin, va être susceptible de rompre l’état
d’équilibre : c’est la théorie du « 1+2+3 » de J-P. BOUCHON qui résume ce concept de
fragilité, explicitant le risque de décompensation en cascade, une défaillance en entraînant
possiblement une autre et ainsi de suite (figure 9).

Figure 9. Schéma de la théorie « 1+2+3 » de J-P. BOUCHON, (54)

Appliquée au diabète, on pourrait reprendre le schéma de la théorie « 1+2+3 » avec le

vieillissement du pancréas en 1, le diabète de type 2 en 2 et la survenue d’une hypoglycémie
sous sulfamides hypoglycémiants en 3 qui peut entraîner une chute chez le patient.

On comprend que le pharmacien devra être un acteur majeur dans le repérage de ces
patients au comptoir car ce sont des personnes vulnérables et les causes de fragilités sont
nombreuses, ce qui définit le « syndrome gériatrique » : altérations des fonctions cognitives,
dénutrition, chutes, incontinence, escarres, déficit sensoriel, dépression, maladie d’Alzheimer

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(et autres démences), dépendance fonctionnelle (notamment dans la compréhension et la
prise des médicaments), alitement, difficultés familiales et/ou économiques.

I.3.1.2. Spécificités cliniques et pharmacologiques de la personne âgée

I.[Link]. Spécificités cliniques

La personne âgée revêt de nombreuses spécificités cliniques qu’il convient de

connaître afin de mieux saisir les complications du diabète de type 2 sur ce terrain particulier
qui combine un vieillissement physiologique, une polypathologie fréquente, un
environnement différent et surtout une symptomatologie plus atypique.
Le tableau 3 présenté ci-après résume les principaux troubles physiologiques qui
sont observés chez la personne âgée.

Système Troubles

Elévation de la pression artérielle, troubles du rythme, insuffisance

Cardio-vasculaire cardiaque, formation plus importante de la plaque d’athérome et
risque plus important d’Accident Vasculaire Cérébral.

Dégradation de la fonction rénale par perte de la masse rénale et

Rénal
diminution du nombre de néphrons.

Troubles de l’équilibre/vigilance (risque de chutes), troubles

Nerveux
mnésiques, maladies neurodégénératives et altérations de l’humeur.

Réduction de la masse musculaire, diminution de la densité minérale

Locomoteur
osseuse (ostéoporose), dégradation des articulations.

Diminution de la masse et de la fonction hépatique, constipation,

Digestif
détérioration de l’appareil bucco-dentaire.

Oculaire Presbytie, cataracte et dégénérescence maculaire liée à l’âge.

Auditif Surdité plus ou moins marquée

Tableau 3. Principales modifications physiologiques chez le sujet âgé.

I.[Link]. Spécificités pharmacologiques

Aux troubles physiologiques, s’ajoutent les modifications pharmacologiques que le

pharmacien devra connaître afin d’analyser les prescriptions médicamenteuses.

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Au niveau pharmacocinétique : (35)

- Modifications de la composition corporelle : hausse de la proportion du tissu adipeux

et diminution du volume plasmatique ainsi que de l’eau corporelle totale et de l’eau
extra-cellulaire, ce qui induit une sensibilité plus accrue aux médicaments
liposolubles et hydrosolubles.
- Modification de l’absorption : augmentation du pH gastrique (médicaments acides
moins absorbés et basiques plus absorbés).
- Modification de la distribution : hypoalbuminémie (diminution de la fraction liée des
médicaments) et répartition différente des graisses et muscles.
- Modification de la métabolisation : liée à la diminution du métabolisme hépatique, ce
qui induit une détoxification affaiblie et donc une augmentation de la demi-vie des
médicaments.
- Modification de l’élimination : filtration rénale diminuée, ce qui induit une
augmentation de la demi-vie (risque de surdosage).

Au niveau pharmacodynamique :

La variabilité pharmacodynamique des personnes âgées peut-être résumée à deux

facteurs : une altération de certains organes et/ou systèmes de régulation de l’homéostasie
et une altération des récepteurs et voies de signalisation. Par exemple, la sensibilité des
barorécepteurs diminue avec l’âge. Ainsi, la personne âgée est plus sujette aux
hypotensions orthostatiques. Les personnes âgées ont également une altération des
mécanismes de régulation de la glycémie ; les béta-bloquants, l’insuline et les sulfamides
hypoglycémiants seront donc à utiliser avec précaution.

I.3.2. Les complications chroniques du diabète de type 2 chez le sujet âgé

Les complications du diabète de type 2 seront très largement péjoratives chez le sujet
âgé car elles touchent l’ensemble des systèmes déjà affectés par le vieillissement
physiologique normal.

I.3.2.1. Système cardiovasculaire

Par son atteinte macroangiopathique au niveau des artères, le système cardio-

vasculaire est particulièrement touché chez les patients diabétiques âgés. On retrouve de
nombreuses complications chez ces patients : accident vasculaire cérébral à cause de la
plaque d’athérome, artérite des membres inférieurs, insuffisance cardiaque, troubles du
rythme, hypertension artérielle, angor, syndrome coronarien aigu ou encore ischémie
myocardique. Les maladies cardiovasculaires représentent la principale cause de décès
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chez les diabétiques de type 2 (31). L’espérance de vie d’un patient diabétique âgé de plus
de 65 ans est réduite de quatre ans, notamment à cause des coronaropathies associées au
déclin cognitif. La mortalité est d’autant plus élevée qu’il y a une hyperglycémie chronique et
des valeurs élevées d’hémoglobine glyquée. Une surveillance cardiologique chaque année
est donc cruciale. Un électrocardiogramme (ECG) devra être réalisé (afin de diagnostiquer
notamment une ischémie coronarienne silencieuse en raison des anomalies neurologiques
associées). Un traitement médicamenteux sera recommandé et devra être adapté en
fonction des caractéristiques physiologiques (profil tensionnel et fonction rénale) et
pharmacologiques de la personne âgée.

I.3.2.2. Système ophtalmique

Avec les risques accrus de survenue de glaucome, de cataracte (plus fréquente chez
le sujet diabétique) ou de dégénérescence maculaire liée à l’âge, il faudra toujours se poser
la question de l’origine de la chute de l’acuité visuelle de la personne âgée versus une
atteinte diabétique « pure ». En effet, le sujet âgé diabétique peut être victime de plusieurs
pathologies à la fois. La rétinopathie diabétique (qui touche les petits vaisseaux qui irriguent
la rétine, figure 10) est une complication grave du diabète, surtout chez la personne âgée,
qui peut aller de la dilatation capillaire à l’œdème maculaire (accumulation de lipides et de
sang dans la macula). Son caractère silencieux retarde souvent son diagnostic. Or, si
aucune prise en charge n’est mise en place, cela pourra évoluer vers la cécité. Le patient
devra donc consulter au moins tous les deux ans son ophtalmologiste afin de réaliser un
fond d’oeil, même si une consultation tous les ans serait conseillée à cause de la présence
possible d’autres pathologies oculaires. La surveillance du bilan lipidique ainsi que de la
tension artérielle est très vivement recommandée.

Figure 10. Cliché couleur rétinien, œdème maculaire diabétique avec exsudats et microhémorragies.
A côté : tomographie en cohérence optique (scanner de la rétine) permettant de visualiser les logettes
œdémateuses (en noir) au sein du tissu rétinien maculaire, coloré de façon artificielle (55)

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I.3.2.3. Système neurologique

L’atteinte des nerfs chez le sujet diabétique est nommée « neuropathie du

diabétique ». Cette neuropathie est à l’origine de très nombreuses complications. On parle
de mono/polyneuropathies lorsqu’un ou plusieurs nerfs périphériques sont touchés et de
neuropathie végétative lorsqu’il s’agit de nerfs du système nerveux autonome.

I.[Link]. Mono et polyneuropathies

Les mononeuropathies représentent 10 à 15% des neuropathies du diabétique (15).

De début souvent brutal, elles se traduisent essentiellement par des symptômes moteurs
déficitaires et sensitifs, avec exacerbations nocturnes : les plus fréquentes sont cruralgies,
méralgie paresthésique, paralysie des nerfs oculomoteurs (précédée de douleurs vives). Le
pronostic est en général bon et le principal traitement vise à une équilibration du diabète et à
un traitement éventuel de la douleur.
Les polyneuropathies sensitives et motrices sont beaucoup plus fréquentes : 80 à
85% des neuropathies diabétiques (15). Le risque augmente avec la durée de la maladie et
donc l’âge du patient. L’atteinte est en général distale, bilatérale et symétrique au niveau des
membres inférieurs, dite « en chaussette ». La douleur est fréquente, intensifiée la nuit, au
repos et se caractérise par des sensations de brûlures / décharges électriques et sensations
de chaud ou de froid. Ces douleurs chroniques sont à l’origine de dépressions réactionnelles
avec anorexie ou amaigrissement sévère (syndrome dépressif lié à ces douleurs qui
parasitent la vie du patient). Toutefois, toutes les douleurs ne sont pas liées à une
neuropathie diabétique. En effet, ces dernières peuvent venir d’artérites oblitérantes des
membres inférieurs (qui, elles, surviennent à la marche et cèdent au repos) ou encore du
syndrome des jambes sans repos.

I.[Link]. Neuropathies végétatives

C’est une complication grave et généralement sous-estimée du diabète. Cette

neuropathie a des manifestations différentes suivant l’organe qu’elle va toucher. Au niveau
cardiaque, cette neuropathie autonome peut être à l’origine d’hypotension orthostatique (ce
qui va donc être à l’origine de chutes et fractures, ce qui peut être redoutable chez la
personne âgée), mais aussi, lorsqu’elle touche le système uro-génital, elle est à l’origine de
problèmes de rétentions urinaires au niveau de la vessie (ce qui est problématique chez la
personne âgée car les urines sucrées qui stagnent vont être à l’origine d’infections urinaires
à répétition). La neuropathie végétative peut aussi générer une impuissance érectile (ce qui
a un retentissement personnel important chez la personne âgée). Sur le système digestif,
une gastroparésie pourra être à l’origine d’un ralentissement du transit et de désordres
digestifs pouvant donner soit une incontinence fécale, soit une constipation ou encore une
sensation de satiété durable (ce qui va contribuer à la dénutrition). Enfin, des troubles
cutanés comme la sécheresse ou encore des rougeurs peuvent survenir. C’est l’ensemble

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 50

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de ces signes qui devront alerter sur la présence d’une neuropathie et donc à la mise en
route d’un examen poussé (test au monofilament, diapason et interrogatoire ciblé). En cas
de doute de la part du médecin généraliste ou du diabétologue, le patient sera examiné par
un neurologue. Si le traitement antidiabétique ne suffit pas à contrôler cette neuropathie, des
médicaments à visée neurologique pourront être prescrits si les douleurs persistent :
antidéprésseurs et/ou antiépileptiques.

I.3.2.4. Système rénal

Fréquente après cinq ans d’évolution du diabète de type 2, la néphropathie

diabétique aboutit très souvent à l’insuffisance rénale. Elle est à surveiller car elle est à
l’origine de l’augmentation de la mortalité cardiovasculaire. Il s’agit d’une atteinte des
glomérules (glomérulopathie). Plusieurs étapes se succèdent (figures 11 et 12) : de la
microalbuminurie (définie comme une élimination urinaire d’albumine comprise entre 30 et
300 mg/24h) à l’insuffisance rénale terminale et donc la dialyse. 31% des patients en dialyse
sont atteints de diabète de type 2 (30) (36). Chez l’homme, le médecin devra penser à un
obstacle au niveau de la prostate comme facteur de risque d’insuffisance rénale ajouté.
Médecin et pharmacien devront aussi inciter leurs patients âgés à bien s’hydrater à cause du
risque accru de déshydratation via la polyurie et la diminution de la soif.

Figure 11. Évolution naturelle de la néphropathie du diabète de type 2 (56)

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 IR = Insuffisance Rénale
Figure 12. Progression de la Néphropathie Diabétique (56)

Des mesures thérapeutiques pourront être mises en place afin de retarder cette
évolution de la néphropathie diabétique. L’instauration d’un traitement anti-hypertenseur
néphroprotecteur est recommandée (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes du
système rénine-angiotensine-aldostérone). Un contrôle strict de l’hémoglobine glyquée, du
cholestérol et de la tension artérielle est aussi crucial. L’adéquation du traitement
antidiabétique avec la fonction rénale est très importante et nécessitera une adaptation
thérapeutique et un respect strict des contre-indications sur les paramètres néphrologiques.

Le pharmacien d’officine devra aussi être extrêmement vigilant quant à la

néphropathie due aux produits de contraste iodés. En effet, il existe un risque d’insuffisance
rénale aiguë si le patient se voit injecter un produit de contraste iodé en parallèle de la prise
de metformine. En effet, plus la créatinémie du patient est haute, plus le risque de survenue
d’une insuffisance rénale aiguë est important (tableau 4).

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 Incidence d’insuffisance rénale aiguë après
Créatinémie
injection de produits de contrastes iodés

< 135 mmol / L ≈0

Entre 135 et 180 mmol / L 50 %

Entre 180 et 360 mmol / L 75 %

> 360 mmol / L 95 %

Tableau 4. Incidence de l’insuffisance rénale aiguë après produit de contraste iodé chez les patients
diabétiques en fonction de la créatinémie (15)

Les examens qui nécessitent l’injection de ces produits sont les suivants : urographie
intraveineuse, angiographie, cholécystographie, cholangiographie, tomodensitométrie avec
injection. Le pharmacien, à l’aide du Dossier Pharmaceutique (DP), devra repérer les
patients diabétiques lorsque ces derniers viennent à l’officine avec une prescription de
produit de contraste iodé. Le patient devra arrêter sa metformine le jour de l’examen et ne la
reprendre que 48 heures après l’examen si la fonction rénale de ce dernier est normale. Si la
fonction rénale est altérée, arrêt 24 heures avant l’examen. Le patient devra avoir une
hydratation importante après l’examen.

Au comptoir, le pharmacien, face à un sujet diabétique âgé, devra toujours vérifier

l’adéquation du traitement (qu’il soit chronique ou ponctuel, sur ordonnance ou à l’occasion
d’un conseil) avec le terrain d’insuffisance rénale. De plus, il faut sensibiliser le patient à bien
rappeler qu’il est diabétique lorsqu’il se rend dans une pharmacie qui n’est pas son officine
habituelle afin que le pharmacien puisse vérifier que le médicament délivré, même s’il ne
nécessite pas d’ordonnance, est compatible avec son état pathologique et ses particularités.

I.3.2.5. Pathologies bucco-dentaires

Chez les patients diabétiques, on se rend compte que la production de salive (du fait
de l’hyperglycémie) est diminuée, ce qui contribue à l’altération du goût et à l’apparition
d’infections comme le muguet buccal lié à Candida albicans. La formation de la plaque
dentaire est aussi accentuée. Les patients diabétiques sont plus à risque d’avoir des caries,
qui sont de véritables portes d’entrée pour les bactéries et donc leur dissémination via la
circulation générale dans les différents organes. Or, le patient diabétique a une moindre
capacité de cicatrisation et de défense, il existe donc dans chez cette population un réel
risque d’infections. L’accumulation de la plaque dentaire, si elle n’est pas régulièrement
enlevée par un chirurgien-dentiste, sera responsable de gingivites (inflammation des
gencives) et de parodontites (inflammation du parodonte), ce qui peut être à l’origine d’un
déchaussement des dents et donc la mise en place de prothèses dentaires. Cela peut être à
l’origine ou bien majorer une dénutrition chez le sujet âgé. Le pharmacien d’officine devra
donc rappeler au patient, en plus des bonnes règles d’hygiène bucco-dentaire, de consulter

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son chirurgien dentiste au moins une fois par an, notamment lorsque le patient achète à
l’officine des produits de santé bucco-dentaire (57).

I.3.2.6. Le pied diabétique

Avec 8000 cas d’amputations par an selon le Centre Européen d’Etude du Diabète
(CEED) (37), le diabète est la première cause d’amputations dans le monde (hors
accidents). 65% des amputations ont lieu chez les patients âgés de plus de 65 ans, ce qui
fait de cette complication un sujet très important pour les professionnels de santé qui suivent
les personnes âgées diabétiques de type 2. En effet, en absence de douleurs, le patient ne
prend pas toujours la mesure de cette complication.
Tout commence par la présence d’un cor, d’un durillon, d’une petite fissure, d’un
corps étranger, de chaussures mal adaptées, … qui ne va pas être repéré par le patient et
surtout pas senti. En effet, on retrouve là un effet néfaste de la neuropathie qui supprime le
message d’ « alerte ». La neuropathie diabétique entraîne aussi une déformation du pied et
l’apparition, à un stade évolué, de points de pression (pieds creux, orteils en griffe). La
sécheresse cutanée va être responsable de l’apparition de zone d’hyperkératose : durillons
et callosités se forment, ce qui exerce une pression sur les tissus inférieurs et provoque
l’apparition d’une petite poche d’eau. Il peut alors y avoir ouverture de la peau et donc risque
d’infection, ce qui peut conduire à un mal perforant plantaire avec l’apparition d’abcès et se
compliquer avec l’atteinte de l’os (sur-risque infectieux à cause de bactéries ou
champignons) (figure 13). La neuropathie végétative peut être à l’origine également de
shunts artério-veineux entraînant la perte du réflexe veino-artériel physiologique. Cela va
provoquer des oedèmes neurotrophiques liés à une mauvaise distribution sanguine qui va
fragiliser les os du pied et peut donner lieu à des ostéonécroses et fractures indolores au
niveau de l’arche du pied (c’est l’ostéoarthropathie nerveuse). A terme, l’effondrement de
l’arche interne du pied va conduire au pied de CHARCOT. De plus, l’artérite des membres
inférieurs est responsable du retard de cicatrisation des plaies au niveau du pied du fait de
l’ischémie (moins d’apport de sang riche en oxygène).

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 Figure 13. Stades du pied diabétique, (58)

Le dépistage du pied diabétique est très important et le patient devra être, selon la HAS
(30), réalisé au moins une fois par an par un médecin et/ou neurologue et/ou pédicure-
podologue. Le test du monofilament sera pratiqué et une échographie-doppler et/ou une
mesure des pouls distaux pourra compléter le test. L’examen pourra alors conduire à
graduer le risque podologique selon quatre grades :

- Grade 0 : absence d’artérite / neuropathie (examen annuel des pieds)

- Grade 1 : Neuropathie sensitive (mais ni déformation ni artériopathie, examen des
pieds tous les 3 à 6 mois et éducation spécialisée)
- Grade 2 : Neuropathie sensitive avec déformation du pied et/ou avec artériopathie
des membres inférieurs (examen des pieds à chaque consultation, éducation
spécialisée et consultations de pédicure-podologue : 4 consultations remboursées
par an).
- Grade 3 : Antécédent d’ulcération du pied évoluant depuis plus de 4 semaines et/ou
d’amputation des membres inférieurs (appareillage et surveillance régulière dans des
centres spécialisés, 6 consultations de pédicure-podologue remboursées par an).

Le patient diabétique âgé est un patient au risque podologique très élevé car il associe la
neuropathie avec les troubles statiques liés à l’âge. Les personnes âgées sont par ailleurs
souvent moins attentives, avec des pathologies ophtalmiques et rhumatismales qui vont
troubler l’attention qu’ils doivent porter à leurs pieds. Le pharmacien d’officine veillera donc à
toujours rappeler des règles simples au patient comme à son entourage : vérifier ses
chaussures et chaussettes avant de se chausser pour qu’il n’y ait pas de corps étrangers,
faire régulièrement des bains de pieds dans une eau froide ou tiède, bien inspecter ses pieds
le soir, choisir ses chaussures en fin de journée, ne pas se couper les ongles au ciseau et
éviter de marcher pieds-nus. Lorsqu’un patient diabétique vient à l’officine pour un problème

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sur un pied (verrue, cor, …), il est très important d’orienter immédiatement le patient vers son
pédicure-podologue ou son médecin.

I.3.3. Les complications aiguës du diabète de type 2 chez le sujet âgé

I.3.3.1. L’hyperglycémie hyperosmolaire

De pronostic grave, le syndrome d’hyperglycémie hyperosmolaire résulte d’une

hyperglycémie prolongée et entraîne le décès dans 15 à 20% des cas (15) et jusqu’à 35%
chez les personnes âgées de plus de 65 ans (57). Ce coma signe une décompensation du
diabète. Cette complication est particulièrement redoutable du fait de la physiopathologie :
une infection, une diarrhée, des vomissements, une pancréatite aiguë, la prise de
corticoïdes, de diurétiques, une période de forte chaleur, … vont être responsable d’une
hyperglycémie avec une polyurie. Le syndrome survient lorsque le patient présente une
glycémie majeure et prolongée, souvent supérieure à 6 g/L ou 33 mmol/L (15), voire même à
partir de 4 g/L. L’hyperglycémie entraîne une hyperosmolarité extracellulaire responsable de
la fuite d’eau et de potassium hors du secteur cellulaire (hyponatrémie et hyperkaliémie au
bilan sanguin). Lorsque l’insuffisance rénale fonctionnelle s’installe, la natriurèse diminue et
la natrémie s’élève. C’est l’hyperosmolarité et la déshydratation intracellulaire qui vont être à
l’origine des troubles de la conscience. C’est lorsque l’osmolarité dépasse les 350 mosm/L
que l’on parle de décompensation hyperosmolaire. Au niveau clinique, on peut mettre la
déshydratation en évidence par le test du « pli cutané » (pincement de la peau du patient au
niveau de la jambe ou du bras). On observe une confusion ou parfois une agitation suivie
d’une perte de connaissance et d’un coma. Or c’est justement les personnes vieillissantes
qui vont moins percevoir la soif ou moins bien pouvoir l’assouvir ou exprimer ce besoin, en
cas de déficit neurologique. Ces personnes âgées requièrent la plus grande vigilance de la
part des professionnels face à ce risque de coma qui est une urgence médicale. Le
traitement en urgence reposera sur une perfusion de sérum physiologique (NaCl, 9g/L), une
surveillance de la diurèse et le traitement de la cause déclenchante. Une surveillance accrue
de la glycémie, de la glycosurie et du bilan hydrique est fondamentale pour éviter la
survenue de cette complication.

I.3.3.2. L’hypoglycémie

L’hypoglycémie, définie comme une glycémie inférieure à 0,7 g/L (3,9 mmol/L) (15),
est une complication fréquente retrouvée chez les patients diabétiques âgés. Habituellement
sans gravité lorsqu’elle est prise en charge rapidement par des mesures simples de
resucrage, elle est redoutable chez les patients fragiles si elle n’est pas rapidement prise en
charge. En effet, l’un des risques majeurs de l’hypoglycémie chez la personne âgée est la
chute. L’agence Santé Publique France indique dans son bulletin épidémiologique de juillet
2017 (38) que 85% des recours aux urgences par les personnes âgées pour accident de la
vie courante étaient dus à des chutes (données de l’étude EPAC) et que 9334 certificats de

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décès ont été établis chez les personnes de plus de 65 ans à la suite d’une chute
accidentelle (ce taux augmentant avec l’âge), ce qui surligne le caractère redoutable d’une
chute chez une personne âgée.
Les causes de l’hypoglycémie sont nombreuses et sont toutes autant de points de
vigilance pour les professionnels de santé. Les médicaments, du fait de la polymédication
fréquente des personnes âgées, sont un point clé à surveiller afin de prévenir la survenue
d’hypoglycémies. On y retrouve notamment les sulfamides antidiabétiques oraux insulino-
sécréteurs (sulfamides et glinides) et l’insuline. Cela peut être aggravé par l’existence d’une
insuffisance rénale qui a un impact sur l’élimination des médicaments. Certains autres
médicaments peuvent quant à eux masquer les signes annonciateurs d’une hypoglycémie
(comme les béta-bloquants, surtout ceux non cardio-sélectifs comme le propranolol). Le
risque iatrogène d’hypoglycémie est majoré par les erreurs médicamenteuses ou
d’inobservance commises par les personnes âgées (liées notamment à l’état cognitif de ces
dernières) si elles ne sont pas aidées dans la prise de leur traitement. Un médicament
exposera d’autant plus au risque d’hypoglycémie que d’autres causes d’hypoglycémies sont
alors présentes. Des repas insuffisants, une baisse d’appétit, des troubles cognitifs ou des
problèmes bucco-dentaires peuvent aussi être à l’origine d’hypoglycémies. Enfin, il ne faut
pas oublier le risque d’hypoglycémie lié à une activité physique qui serait inhabituelle et
intense ou encore à un objectif glycémique trop strict.
Différents symptômes vont révéler cette hypoglycémie. Ils sont cependant plus
difficiles à déceler chez le sujet âgé à cause d’un mécanisme de contre-régulation plus lent.
Ainsi, il est important d’observer les changements de comportements d’une personne âgée.
Les symptômes sont tout d’abord adrénergiques (lié à l’adrénaline et au glucagon) : sueurs,
tremblements, pâleur, nausées ou fringales. Puis c’est au tour des symptômes
neuroglycopéniques d’apparaître (à cause du manque de glucose au niveau du système
nerveux central) : ralentissement, somnolence, troubles de la concentration / du langage,
ataxie, confusion, vision trouble, vertiges, convulsions, troubles de la parole … Si
l’hypoglycémie n’est pas prise en charge et se prolonge, c’est le risque, suivant la sévérité
de cette dernière, de voir apparaître des complications à plusieurs niveaux. Ces
complications sont rappelées par la SFD et la SFGG (57) :
§ Niveau cardiovasculaire : risque de déclenchement d’AVC, d’infarctus du
myocarde ou d’arythmie ventriculaire,
§ Niveau neurologique : séquelles cérébrales irréversibles et graves (risque de
coma notamment)
§ Niveau général : risque de chutes et donc de fractures, traumatismes,
hospitalisations, perte de l’autonomie voire décès.

Le patient diabétique âgé et ses aidants doivent absolument connaître la conduite à

tenir en cas d’hypoglycémie et savoir identifier les symptômes précédemment cités. En effet,
environ 50% des patients diabétiques de type 2 ne savent pas reconnaître un épisode
hypoglycémique (39). Le resucrage, après une mesure de la glycémie capillaire confirmant
l’hypoglycémie, avec l’équivalent de 15 grammes de glucides est à connaître. Le contrôle de
la glycémie 15 minutes après le resucrage est très important également (si elle ne remonte
pas, il faut appeler un médecin), de même que la consommation d’aliments tels que du pain /
biscuits secs est recommandée afin de consolider le resucrage. Un avis médical est

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 57

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important à prendre pour les patients sous insuline afin d’éviter un effet rebond. Le glucagon
en voie sous-cutanée ou intramusculaire, pour les patients sous insuline, pourra être injecté
par l’entourage du patient si le patient est inconscient. Si le glucagon ne fait pas effet, il
faudra contacter un médecin pour une injection de glucose (si le patient reprend conscience
après 10 minutes et est capable de déglutir, 15 grammes de sucre lui seront donnés ainsi
qu’une collation afin d’éviter toute récidive) (40).

I.3.4. Vaccinations et diabète

Les patients atteints de diabète ont un réel sur-risque infectieux, aussi bien en terme
de fréquence que de gravité concernant les infections bactériennes et virales (41). Les
diabétiques devront donc être particulièrement surveillés dans la mise à jour de leurs
vaccinations selon les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur : mêmes
recommandations que dans la population générale (vaccins contre rougeole, oreillons,
rubéole, diphtérie, tétanos, poliomyélite, ….) mais surtout vaccination contre la grippe
chaque année et contre le pneumocoque (43). Ces deux vaccins sont à surveiller
particulièrement.

I.3.4.1. Virus de la grippe et diabète

La grippe est une maladie très contagieuse et qui évolue selon un mode épidémique.
Si elle est généralement sans gravité chez les personnes jeunes et sans comorbidités, elle
est cependant à l’origine d’une morbidité et mortalité chez les personnes âgées et/ou
présentant une maladie chronique comme le diabète de type 2 (44). Une infection grippale
chez le patient diabétique augmente le risque de décompensation de la maladie sous-
jacente et le risque de surinfections bactériennes (notamment au pneumocoque) (41). Le
vaccin, dont la composition est fixée chaque année par l’OMS suivant les données
épidémiologiques récoltées par de nombreux pays du monde, permet de réduire les
complications associées à la grippe : réductions des pneumonies (39 à 68 %), des
hospitalisations (28 à 65 %) et de la mortalité (56 à 76%) chez les personnes âgées et
fragiles avec une bonne tolérance (44). La vaccination doit être faite en octobre / novembre
par voie intra-musculaire et est prise en charge à 100 % grâce à un bon envoyé par la caisse
d’Assurance Maladie de l’assuré. L’immunité apparaît après 10 à 15 jours et dure environ 9
à 10 mois (44). En 2018, c’est un vaccin tétravalent qui a été administré pour la toute
première fois en France (deux souches A et deux souches B).

I.3.4.2. Pneumocoque et diabète

Streptoccus pneumoniae est une bactérie, Gram positif, cause majeure de

pneumonies, méningites, otites, septicémies et sinusites aigues. La transmission,
interhumaine, est de type gouttelettes et non épidémique. L’incidence chez la personne
âgée, dans la population française, est de 280 / 100 000 (versus 25 / 100 000 chez l’adulte

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 58

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jeune) (45). Une étude de Vinagradova Y. et al. de 2009 a montré que le patient diabétique a
un risque deux fois plus important de développer une pneumonie en comparaison avec un
patient non diabétique (46). Une étude européenne (Jensen AV. et al., 2017) a également
montré que 15% des patients hospitalisés pour une pneumonie communautaire sont
diabétiques (47). Il faut savoir que le cumul de comorbidités augmente la sensibilité du
patient diabétique face à la pneumonie, surtout quand 80% d’entre eux présentent au moins
2 comorbidités dans une étude européenne (Du Y. et al., 2013) : maladies cardiovasculaires
et insuffisance rénale chronique (47). Selon une autre étude de Shea KM. et al. (2014), ce
risque de faire une pneumonie augmente avec le nombre de comorbidités et cette
augmentation est encore plus marquée chez les patients diabétiques âgés de plus de 65 ans
(versus sujets sains) : multiplication du risque par 2 si une comorbidité, par 4 si deux
comorbidités et par 9 si au moins trois comorbidités (48). Le schéma de vaccination
recommandé est rappelé dans le « Calendrier des vaccinations et recommandations
vaccinales 2018 » du Ministère de la Santé, téléchargeable et consultable facilement à
l’officine (figure 14)

Figure 14. Recommandations vaccinales officielles concernant les infections à pneumocoque, d’après
(59)

I.3.5. Conséquences des complications sur le diagnostic de diabète de type 2 chez la

personne âgée

A la lumière de l’ensemble des complications vues précédemment, on comprend à

quel point la symptomatologie chez le sujet âgé est très atypique. Ces complications
permettent de mieux comprendre dans quel cas le professionnel de santé devra évoquer le
diagnostic de diabète devant certains symptômes. En effet, à côté des circonstances
classiques de découverte d’un diabète avec le syndrome polyuro-polydipsique (qui sont
moins visibles du fait que le patient âgé ait moins soif, donc moins polydipsique), il faudra
donc penser à un diabète devant des troubles du comportement, une incontinence urinaire,
des infections à répétition, une altération de l’état général, un infarctus du myocarde ou une

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ischémie myocardique silencieuse à l’ECG et enfin des troubles cognitifs. Toutes ces
situations devront conduire à faire la recherche d’une hyperglycémie, et cela d’autant plus si
la personne était en relative bonne santé avant l’apparition de ces troubles.

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II. Stratégie thérapeutique chez le sujet âgé
diabétique de type 2

Chez le sujet âgé diabétique, le principal but du traitement est de contrôler les
glycémies (pour limiter la survenue des complications micro et macro-vasculaires tout en
donnant une bonne qualité de vie) et d’assurer la surveillance du sujet pour personnaliser
l’équilibre glycémique, dépister la survenue de complications et de contrôler les facteurs
aggravants et les comorbidités (cardiovasculaires, dépression, troubles cognitifs, handicap,
…). La stratégie repose sur trois grands « piliers » : alimentation, médicaments et éducation
thérapeutique (31).

II.1. Suivi de la personne âgée diabétique et principes

thérapeutiques

Références (31) (60)

II.1.1. Les moyens du suivi

La HAS a repris les recommandations de l’Agence Nationale de l’Accréditation et

d’Evaluation en Santé (ANAES), qui datent de janvier 1999, concernant le suivi à mettre en
œuvre des patients diabétiques. Les patients doivent avoir un examen médical complet une
fois par an (hors complications) (60) :
- Examen du poids, de la tension artérielle, des signes cardiovasculaires
- Examen des pieds, des signes neurologiques
- Examen dermatologique, dentaire, de l’audition
- Questionnement sur la qualité de vie

Des examens complémentaires sont aussi réalisés : Hémoglobine glyquée tous les trois
mois, fonction rénale une fois par an ainsi que la protéinurie, bilan des anomalies lipidiques
une fois par an, un ECG par an, une consultation ophtalmologique et fond d’œil tous les
deux ans.

D’autres examens peuvent être pratiqués, même s’ils dépendent du patient (bilan
personnalisé) :
- Doppler des vaisseaux du cou et des membres inférieurs
- Epreuves d’effort / scintigraphies myocardiques (surtout si le patient est sédentaire)

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 - Examen neurologique de type électromyogramme (EMG) selon la clinique
- Angiographie rétinienne (selon les opthalmologistes).

La réalisation de ces examens est modulable selon le contexte clinique du patient.

II.1.2. Principes du traitement

Concernant le traitement, l’âge induit une flexibilité concernant les seuils glycémiques
car il faut surtout limiter les risques d’hypoglycémies. Il est important de contrôler
l’hyperglycémie tout en évitant l’hypoglycémie. Il faut également prendre en compte les
fonctions d’élimination et éviter la polymédication source d’interactions. Il est nécessaire
également de considérer les facteurs de risques cardio-vasculaires associés.

Le régime et l’exercice physique sont recommandés pour tous (hors complications) :

une alimentation personnalisée et, surtout, régulière, doit être mise en place afin d’éviter la
dénutrition. Les moyens médicamenteux seront adaptés en fonction du niveau de
l’hémoglobine glyquée et de la glycémie à jeun, de l’âge (différence entre 65 et 80 ans) et
enfin des co-morbidités associées et de l’espérance de vie.

II.1.3. Les acteurs de la prise en charge

La prise en charge du patient âgé diabétique de type 2 est multidisciplinaire. Le médecin

traitant est au cœur de la coordination des soins. Mais il n’est pas seul, d’autres
professionnels de santé sont concernés :
- Les médecins spécialistes : diabétologues, ophtalmologues, cardiologues,
néphrologues, neurologues, …
- Les infirmiers libéraux de par leur proximité avec les patients
- Les pharmaciens d’officine car ils voient le patient régulièrement, dispensent les
prescriptions des différents spécialistes et constituent ainsi de vrais « professionnels
pivots » dans le parcours de soin du patient.
- Le chirurgien-dentiste de par son rôle dans la prévention des complications bucco-
dentaires chez le patient diabétique et dans la lutte contre la dénutrition.
- Les professionnels de santé importants comme les pédicures-podologues,
diététiciens, médecins biologistes, …

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II.2. Outils non pharmacologiques du traitement : alimentation et
activité physique

Références (15) (31) (61) (62) (57) (63) (64)

II.2.1. Diététique

II.2.1.1. Histoire : diététique et diabète

C’est Apollinaire BOUCHARDAT, pharmacien, médecin et hygiéniste français qui a

posé les bases de la diététique chez le sujet diabétique en 1883 dans son traité « De la
glycosurie ou diabète sucré : son traitement hygiénique » :
On y comprend l’importance de l’alimentation sur la maladie jusqu’ici négligée :
« Pendant les rigueurs du siège de Paris, j'ai vu le sucre disparaître des urines de trois
malades qui étaient à une abstinence de viande presque absolue, et dont, il faut le dire
aussi, l'alimentation totale était loin d'être suffisante. Ceci est conforme à une de mes
anciennes observations, où j'ai constaté la disparition de la glycose des urines pendant la
diète avec abstinence des sucres et des féculents. Je conviens que lorsqu'on est obligé de
diminuer beaucoup dans le régime la proportion des aliments fortement glycogéniques, il
faut absolument les remplacer. Tout d'abord on pense à la viande… […] J'ai des raisons de
croire que les muscles des animaux carnivores sont préférables à tous les autres. J’ai
conseillé à un pauvre glycosurique qui était souvent à la gêne pour acheter de la viande,
d'utiliser la chair des chats et des renards, que, dans certaines conditions, on peut pour ainsi
dire se procurer pour rien. Cet avis lui fut d'une grande utilité. […] J'ai aussi conseillé le
sang de veau chaud pris à l'abattoir, plusieurs glycosuriques peuvent ainsi en avaler un
grand verre sans dégoût et trouvent très-bien, mais l’éloignement des abattoirs, la
répugnance que ce mets cause à plusieurs malades en restreint beaucoup l'usage, dont j'ai
cependant reconnu la réelle efficacité… […] J'ai déjà insisté sur l'utilité de l'intervention des
corps gras dans le régime du glycosurique. Je dois encore revenir sur cette importante
indication. Pour les huiles, les graisses, j'en fais ingérer tout ce qui peut être absorbé par
les chylifères et utilisé par l'exercice. J'ai soin de faire examiner les selles, pour diminuer la
quantité journalière de ces aliments, s'ils traversent l'intestin sans être absorbés. A quoi bon
cet usage presque exclusif de lard et surtout de graisses rances ? Il faut, au contraire,
éviter soigneusement le dégoût, et ménager les susceptibilités de l'appareil digestif. Les
corps gras ne sont utiles que lorsqu'ils sont donnés en juste mesure et convenablement
associés à des aliments appétissants. Je suis entré à cet égard, à l'article consacré aux
aliments, dans des détails pratiques qui m'ont toujours paru fort utiles au malade. Je me con-
tenterai de dire ici que 150 à 200 grammes de corps gras dans les vingt-quatre heures m'ont
toujours paru une quantité suffisante, avec l'aide des boissons alcooliques, pour suppléer
les féculents chez les malades atteints de glycosurie. » (61).

Même si aujourd’hui ces propositions paraissent assez originales, A. BOUCHARDAT

fait figure de pionnier dans la mise en place d’un régime hypoglucidique à une époque où

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des scientifiques comme Pierre Adolphe PIORRY (1794-1879) recommandait de consommer
plus de glucose pour compenser la perte de glucose dans les urines ! A. BOUCHARDAT a
aussi remarqué, au-delà des seules règles diététiques, que l’activité physique était une
composante essentielle du traitement : le diabète était alors plus souvent rencontré dans les
classes sociales aisées de son temps que chez les travailleurs. Chez les agriculteurs
travaillant aux champs ou chez les femmes faisant du ménage la glycosurie baisse. A.
BOUCHARDAT comprend alors tout l’intérêt de l’activité physique et recommande une
marche jusqu’à « obtenir une bonne sueur de tout le corps » (61). Il autorise le pain pour
retrouver de l’énergie après l’effort, vérifiant ainsi la traditionnelle expression populaire
« gagner son pain à la sueur de son front » ! A. BOUCHARDAT a donc mis en lumière toute
l’importance des règles hygiéno-diététiques bien avant le corps médical de son temps et
mettre à profit sa solide formation de pharmacien et de médecin pour proposer des concepts
novateurs et dont les principes sont encore aujourd’hui d’actualité.

Figure 15. Montage photo réalisé par le Musée de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-
HP) avec le portrait d’Apollinaire BOUCHARDAT à gauche et une de ses citations au centre (65)

En 1946, le médecin américain Elliott JOSLIN réévaluera les recommandations de A.

BOUCHARDAT concernant les graisses en limitant cette quantité à 90g par 24 heures chez
un adulte de 60 kg absorbant 1800 calories par 24 heures (61). La quantité de protéines
recommandée est aussi définie : 75 g / 24 heures, de même que celle de glucides : 150 g /
24 heures (61). Elliott JOSLIN fondera en 1956 une clinique spécialisée dans la prise en
charge des personnes diabétiques : le Joslin Diabetes Center à Boston aux Etats-Unis.

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Aujourd’hui encore il existe d’autres cliniques Joslin Diabetes Center qui ont ouvert dans de
nombreux autres états du pays.

Figure 16. Photographie de Elliott JOSLIN (1869-1962), (66)

II.2.1.2. Généralités

Le recours à une alimentation saine est le premier des traitements du diabète de type
2. La SFD a établi en 2014 des recommandations concernant la diététique du sujet âgé
diabétique de type 2 (62). En effet, même si les recommandations de l’apport en
micronutriments sont les mêmes que pour la population générale, il convient de tenir compte
des particularités de la personne âgée, notamment le contexte de dénutrition. Le but n’est
donc pas, selon l’état physiologique de la personne âgée, de perdre du poids, mais surtout
de le maintenir. La SFD recommande ainsi de tenir compte de l’âge réel du patient, de l’âge
physiologique, de l’existence de pathologies associées, des conditions psychosociales et du
degré d’autonomie.

Chez le sujet âgé, il existe de nombreux facteurs problématiques qui vont s’ajouter à
l’âge et contribuer à la dénutrition : l’isolement, l’état bucco-dentaire (présence de mycoses,
gingivites, parodonties…), diminution de la sensation de faim, problèmes digestifs,
polymédication, sélectivité alimentaire, … C’est la raison pour laquelle une solide
coopération entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé, comme le
diététicien et l’infirmier, doit être mise en place afin de donner des conseils adaptés et
d’élaborer des menus équilibrés en donnant l’envie de manger afin d’éviter une dénutrition
(la dénutrition modérée est définie comme étant une perte de poids ≥ 10% en 6 mois, ≥ 5%
en 1 mois, un IMC ≤ 21 ou encore une albuminémie < 35 g/L. La dénutrition sévère est
quant à elle définie comme une perte de poids de 10% en 6 mois, ≥ 15% en 1 mois, un IMC
≤ 18 ou encore une albuminémie < 30 g/L) (62).

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II.2.1.3. Les recommandations de la SFD et de la SFGG

La SFD et la SFGG ont émis en 2008 un guide pour la prise en charge du patient
diabétique âgé (62). Ce guide pratique permet aux professionnels de santé de retrouver de
nombreuses recommandations, notamment sur le versant diététique. Un tableau ci-après
reprend ces recommandations (tableau 5).

Nutriment / vitamine / Recommandations

boisson
Energie 30 Kcal / kg / j (en trois « vrais » repas quotidiens)
Glucides 50% de l’énergie totale.
Lipides Ne pas se restreindre
Protides 1 g / kg / j pour une personne âgée en bonne santé*
Calcium 1200 mg / j
Vitamine D 800 UI / j ou charge de 100 000 UI per os tous les 4 mois
Vitamine C 1 verre de jus d’orange / j à teneur garantie en vitamine C
Eau 1,5 L / j au minimum, plus lors des vagues de chaleur ou si
fièvre
Alcool Un verre de vin maximum / repas

* La SFD a précisée en 2014 les apports protidiques pour une personne âgée en dénutrition
ou pathologie aiguë : 1,2 à 1,6 g / kg / j.

Tableau 5. Recommandations de la SFD et de la SFGG concernant les apports nutritionnels chez la

personne âgée diabétique de type 2 d’après (62), (57)

Il est important de rappeler au patient de favoriser la consommation d’aliments à

Indices Glycémiques (IG) faibles. En effet, plus l’IG d’un aliment est élevé, plus
l’hyperglycémie qu’il provoque sera importante. Il est important de ne pas supprimer les
aliments à IG élevé, mais de les limiter à la fin du repas et privilégier les légumes / fibres qui
sont peu hyperglycémiants et qui vont ralentir le temps de la vidange gastrique et donc agir
sur la sensation de satiété. Concernant les lipides, il faudra favoriser les acides gras
insaturés (mono et polyinsaturés) présents principalement dans les denrées d’origine
végétale. Les acides gras polyinsaturés et notamment les omégas 3 ont un rôle important
dans la fluidité de la membrane plasmique de la cellule, dans la fonction endothéliale, un
effet anti-inflammatoire, un effet sur le système nerveux central (ce qui est intéressant chez
la personne âgée), sur l’amélioration de l’acuité visuelle et enfin un effet antithrombogène.
Les huiles végétales (huile de noix ou de colza notamment) et les poissons gras
(maquereau, sardines, hareng) riches en oméga 3 et acides gras polyinsaturés seront donc
à privilégier. Les acides gras monoinsaturés devront quant à eux être évités car
responsables de l’athérosclérose, de l’insulinorésistance et de la prise de poids (retrouvés
notamment dans les charcuteries, viandes grasses, pâtisseries, fromages en excès, …).

Chez la personne âgée, il est important de surveiller également l’apport sodé et cela
d’autant plus s’il y a association de pathologies cardiaques avec le diabète. Le pharmacien
d’officine pourra commencer, au niveau de la forme galénique des médicaments, par
déconseiller l’emploi de comprimés effervescents lorsqu’il est possible de les remplacer par

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une forme sèche (gélules, poudre, …) afin de limiter l’apport en sodium (en moyenne 400 mg
par comprimé, soit 1 g de sel). L’OMS recommande de ne pas dépasser 5 grammes de sel /
jour. L’apport hydrique devra lui aussi être surveillé : 2 litres d’eau par jour, surtout lors des
périodes de fortes chaleurs. Il convient de sensibiliser la personne âgée mais aussi ses
aidants, notamment au regard de la pathologie diabétique et de son risque important de
chutes.

II.2.1.4. Fiche-conseils du réseau LINUT

Afin de pouvoir proposer des conseils pratiques et simples aux personnes âgées et à
leurs aidants, le pharmacien d’officine pourra s’aider des fiches nutrition du Réseau Limousin
Nutrition (LINUT). Une fiche nommée « L’alimentation de la personne âgée diabétique »
reprend les éléments clés à retenir chez la personne âgée (63). Cette fiche peut être
téléchargée sur le site internet du réseau, imprimée et remise au patient ou à ses aidants.
Cette fiche permet de donner les principes à appliquer dans l’alimentation quotidienne, des
repères et des exemples de menus complets, le tout présenté d’une manière didactique et
très visuelle. Cette fiche est présentée en Annexe 1.

II.2.2. L’activité physique

II.2.2.1. Définitions

L’effet de l’activité physique sur la santé est connu depuis l’antiquité ; c’est le fameux
« Mens sana in corpore sano » (« Un esprit sain dans un corps sain ») de JUVENAL.

En 2008, l’Inserm rappelait dans son rapport Activité physique : contextes et effets
sur la santé la définition de l’activité physique comme : « Tout mouvement produit par la
contraction des muscles entraînant une augmentation de la dépense énergétique au-dessus
de la dépense de repos » (64). Se trouvent aussi définis la notion d’inactivité physique
(inactivité physique si < 150 minutes d’activité physique modérée par semaine) et la
sédentarité (sédentarité si temps passé assis > 7 heures / jour). Le rapport montre aussi que
80% des français de plus de 15 ans se sont livrés au moins une fois dans l’année à une
activité physique et plus de 50% à une activité physique insuffisante par rapport aux
recommandations.

II.2.2.2. Physiopathologie

L’activité physique est très importante chez une personne diabétique. En effet, cela
fait utiliser au corps les glucides et lipides de réserve. Les muscles ont en effet besoin
d’énergie (sous forme d’adénosine triphosphate ou ATP) qui va provenir au début et durant
quelques secondes de la voie anaérobie alactique (Adénosine DiPhosphate ou ADP à ATP
+ Créatine), de la voie anaérobie lactique via une glycolyse sans oxygène qui produit de
l’énergie mais aussi d’acide lactique qui acidifie le muscle (origine des crampes), dont la
durée est limitée et le rendement faible. C’est la voie aérobie avec la glycolyse aérobie et la

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β-oxydation des acides gras qui est la plus importante et prolongée. Les lipides vont être
fortement utilisés lorsque l’intensité de l’activité est faible alors que c’est l’inverse pour les
glucides. Lorsque se produit un exercice musculaire, cela entraîne une glycogénolyse
musculaire et le nombre de transporteurs GLUT-4 à la surface des cellules musculaire va
augmenter (via l’action d’une enzyme : l’AMP-kinase), ce qui entraîne une captation
musculaire du glucose libéré par le foie plus importante. L’accroissement du débit sanguin
permet l’augmentation de la quantité d’insuline et de glucose arrivant au niveau des cellules
musculaires, et cela même plusieurs heures après l’exercice physique, de même qu’une plus
grandissante captation du glucose en réponse à l’insuline. Il y a ainsi une intensification de la
sensibilité à l’insuline (15).

Lorsque l’effort dure, la quantité de glycogène hépatique diminuant, ce sont les

acides gras qui vont fournir l’énergie via la voie aérobie. Déstockés et transformés en acides
gras libres par le phénomène de lipolyse adipocytaire (grâce à une enzyme : la lipase), ils
seront transportés aux muscles et captés par ces derniers. L’activité physique va donc avoir
un effet favorable sur le profil lipidique (hausse du HDL-cholestérol et diminution des
triglycérides).

II.2.2.3. Effets positifs de l’activité physique sur le diabète démontrés par les études
scientifiques

Il existe de nombreuses études scientifiques qui ont démontré l’impact positif de

l’activité physique sur le diabète de type 2. Le tableau suivant répertorie les effets démontrés
de l’activité physique sur le diabète et les études correspondantes (tableau 6).

Impact sur le diabète de l’activité Etude ayant démontré l’impact

physique
Diminution de l’hémoglobine glyquée et Données de Cochrane 2006, Thomas D. et
réduction de la graisse viscérale, du tissu al. (67)
adipeux sous-cutané et probable
augmentation de la masse musculaire.
Chez les sujets à risque métabolique élevé, Laaksonen et al. Diabetes, 2005 (68)
marcher au moins 2,5 heures / semaine
diminue l’incidence du diabète de 65%.
Une activité physique supervisée permet Umpierre et al. JAMA, 2011 (69)
d’abaisser l’hémoglogine glyquée de 0,67%
versus le groupe contrôle. Si l’activité
physique > 150 minutes / semaine :
diminution de l’hémoglobine glyquée de
0,89% et si < 150 minutes semaine de
0,36%.
La glycémie diminue d’autant plus que Poirier et al. JCEM, 2000 (70)
l’exercice est réalisé en post-prandial.
La sensibilité musculaire à l’insuline est Shepherd PR et al. NEJM, 1999 (71)
augmentée pendant plusieurs heures après
l’activité physique.
La diminution de la glycémie est liée à la Paternostro-Bayles et al. Diabetes care,
durée de l’exercice musculaire. 1989 (72)
Tableau 6. Tableau représentant les effets de l’activité physique sur le diabète et des études
scientifiques qui les mettent en évidence.

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II.2.2.4. Recommandations en pratique pour le sujet âgé diabétique et l’activité
physique

La HAS recommande, dans son « Guide parcours du soin – diabète de type 2 » de

mettre en place de manière progressive une activité physique d’intensité modérée de 2h30
par semaine et 2 à 3 séances hebdomadaires d’activité contre résistance (renforcement
musculaire) et ne pas se limiter à des injonctions du type « bouger plus » (73). Afin de
pouvoir donner des informations aux patients lorsque ces derniers veulent connaître, par
exemple, la différence entre une activité physique modérée et intense, la HAS a conçu un
tableau permettant de donner des exemples d’activité physique en fonction de l’intensité et
de la durée (tableau 7), reprit de la Société Française de Nutrition (SFN).

Intensité Exemples d’activités Durée

Marche lente (4 km/h), laver
les vitres ou la voiture, faire
la poussière,
entretien mécanique,
Faible 45 minutes
pétanque, billard, bowling,
frisbee, voile, golf, volley-
ball, tennis de table (en
dehors de la compétition)
Marche rapide (6 km/h),
jardinage léger, ramassage
de feuilles, port de charges
Modérée 30 minutes
de quelques kg, danse de
salon, vélo ou natation «
plaisir », aqua-gym, ski alpin

Marche en côte, randonnée

en moyenne montagne,
bêcher, déménager, jogging
(10 km/h), VTT, natation «
Intense 20 minutes
rapide », saut à la corde,
football, basket-ball, sports
de combat, tennis (en
simple), squash

Tableau 7. Exemples d’activités physiques en fonction de leur intensité d’après la Société Française
de Nutrition (SFN), 2005 et reprises par la HAS en 2013 (73)

L’activité physique à mettre en place devra être adaptée au sujet, non seulement sur
ses goûts et envies, mais aussi sur ses capacités motrices et sensorielles. Avant la reprise
de l’activité physique, un bilan médical devra systématiquement être fait, notamment sur le
plan cardiologique. La présence d’une hypertension artérielle à l’effort (pression artérielle
systolique > 240 mmHg et / ou diastolique > 120 mmHg), une insuffisance coronaire, une
rétinopathie proliférante, un mal perforant plantaire ou encore une macroprotéinurie sont des
contre-indications formelles à la reprise. La prise de béta-bloquants est déconseillée (à

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cause de la mauvaise tolérance à l’effort) et la présence de certains médicaments comme
les sulfamides et insuline nécessitera une surveillance accrue avant et après l’effort).

Une activité physique pratiquée en groupe permettra au patient de garder un bon

degré de socialisation. Dans tous les cas, il est important que le sujet maintienne une
activité physique, on pourrait même dire « un peu c’est déjà beaucoup ! ». Chaque jour le
patient devra être engagé à bouger plus, rester moins assis, favoriser les trajets à pieds,
préférer les escaliers aux ascenseurs, … en conclusion ne pas laisser s’installer la
sédentarité. 30 minutes d’activités physiques quotidiennes d’intensité modérée comme le
jardinage ou la danse de salon (cf. Tableau 7) devront ensuite être mises en place avant le
passage à un éventuel sport qui convient au patient. Les activités en endurance comme le
tapis roulant (qui réduisent la masse grasse) et en résistance (travail des muscles du haut ou
bas du corps contre une levée de poids modérée, augmente la masse musculaire) seront à
mettre en œuvre comme le recommandent la SFD et la SFGG dans leur rapport de 2008
(57). Dans tous les cas, des échauffements de cinq à dix minutes sont nécessaires afin de
prévenir des douleurs musculaires et ostéo-articulaires. L’hydratation devra être suffisante
afin de couvrir les pertes liées à l’exercice. Le risque d’hypoglycémie devra être
particulièrement expliqué au patient par les professionnels de santé tout comme les signes
pour repérer cette hypoglycémie, même à distance de l’effort. Chez les personnes âgées
fragiles, un professionnel de santé comme le masseur-kinésithérapeute pourra intervenir lors
de séances afin de mobiliser les articulations et stimuler la masse musculaire. Des exercices
simples à effectuer au domicile sont des opportunités excellentes pour un meilleur contrôle
du diabète, mais cela nécessite l’attention de tous les soignants (notamment médecin,
masseur-kinésithérapeute, pharmacien, …).

Pilier dans la prise en charge du patient diabétique, l’activité physique doit être
considérée comme « un traitement » à part entière de la stratégie thérapeutique et ne pas
être négligée. Elle devra toutefois être adaptée aux patients âgés et à leurs situations
personnelles, aussi bien cliniques que sociales.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 70

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II.3. Prise en charge pharmacologique du diabète de type 2 chez la
personne âgée

Références (31) (32) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86)
(87) (88) (89)

II.3.1. Stratégie thérapeutique générale

Les dernières recommandations en France datent de 2013 et ont été émises par la
HAS. Un algorithme synthétique (Figure 17) détaille la stratégie thérapeutique à mettre en
œuvre suivant le profil du patient. La metformine reste la molécule de première intention et
les sulfamides hypoglycémiants trouvent leur place en première intention en cas de contre-
indication à cette dernière.

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 Figure 17. Algorithme de stratégie thérapeutique du diabète de type 2, HAS, 2013 (74)

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 Il existe donc une « escalade » thérapeutique dans la prise en charge
médicamenteuse du diabète : monothérapie, bithérapie, trithérapie puis insulinothérapie.
Cette prise en charge est la même quelle que soit l’âge du patient. Cependant, la stratégie
devra évidemment prendre en compte la situation clinique du patient, les interactions
médicamenteuses ou les comorbidités, ce qui devra orienter le choix du prescripteur et
requérir la vigilance du pharmacien d’officine lors de la dispensation. Il est possible de
passer directement à l’insuline dans certaines situations qui seront décrites dans le
paragraphe II.[Link].

II.3.2. Objectifs glycémiques

II.3.2.1. Rappels sur l’hémoglobine glyquée

Deux dimères de globines constituent l’hémoglobine. L’hémoglobine A1 (qui représente 98%

de l’hémoglobine totale de l’adulte (76)) se voit modifiée lorsque le glucose se fixe (de
manière non enzymatique) sur la valine N-terminale des chaînes β de la globine : c’est le
phénomène de « glycation » de l’hémoglobine A1 (figure 18). C’est une réaction chimique
lente conduisant à la formation d’une base de Schiff (produit intermédiaire) suivie d’un
réarrangement dit « d’Amadori » puis la formation irréversible d’une ketoamine (qui est
l’hémoglobine A1c) (figure 19). Plus la glycémie va augmenter, plus ce phénomène va
s’intensifier et varier en fonction des pics d’hyperglycémie et les glycémies à jeun. Cette
glycation permet donc d’avoir un reflet fiable de la glycémie des trois derniers mois lors de
son dosage. En effet, les hématies, qui contiennent l’hémoglobine et donc la globine ayant
fixé l’ose, ont une durée de vie d’environ 120 jours (53). Il existe une trentaine de méthodes
de dosages de l’hémoglobine glyquée. La méthode de routine de référence, issue des
grandes études UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) et DCCT (Diabetes
Control and Complications Trial), est la chromatographie en phase liquide à haute pression
(HPLC) (77), même si de nombreux laboratoires continuent d’utiliser des méthodes
immunochimiques, plus simples d’utilisation. L’International Federation of Clinical Chemistry
(IFCC) a récemment adopté le dosage par spectrométrie de masse comme méthode de
référence (77), mais cette dernière reste cependant très coûteuse et n’est utilisée que par
quelques laboratoires. Cela est surtout utilisé comme « étalon standard » afin de calibrer les
dosages des méthodes de routine. De nombreux facteurs peuvent influencer la valeur de
l’hémoglobine : génétique, environnement, pathologies, médicaments (opiacés, antiviraux,
fer, interférons, vitamines ou encore aspirine) La valeur usuelle de l’hémoglobine glyquée
chez un adulte non diabétique varie de 4 à 6% de l’hémoglobine totale.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 73

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 Figure 18. Schéma présentant la molécule d’hémoglobine A1c, après fixation de l’ose, (78)

Figure 19. Détail de la réaction chimique conduisant à la formation de l’hémoglobine glyquée (79)

II.3.2.2. Hémoglobine glyquée et objectifs glycémiques

La HAS recommande des objectifs d’hémoglobine glyquée suivant le profil des

patients diabétiques. Ces valeurs sont retrouvées dans l’infographie que l’agence a éditée à
destination des professionnels de santé (figure 20).

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 Figure 20. Objectifs du taux d’hémoglobine glyquée selon le profil du patient, HAS (90)

La HAS distingue trois « profils » pour les personnes âgées afin de définir les
objectifs d’hémoglobine glyquée : les personnes dites « vigoureuses » (dont l’espérance de
vie est jugée suffisante) avec un objectif ≤ 7%, les personnes dites « fragiles » (à l’état de
santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades) avec un objectif
≤ 8% et enfin les personnes dites « malades » (dépendantes, en mauvais état de santé en
raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement
social) avec un objectif ≤ 9% et/ou des glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/L.
Cette valeur d’hémoglobine glyquée est particulièrement importante chez les patients avec
une espérance de vie suffisante car une réduction de 1 % d’hémoglobine glyquée diminue le
risque d’infarctus du myocarde de 14 %, la mortalité de 21 % et les complications micro-
angiopathiques de 37 %.
Lorsque le sujet âgé est en « bonne santé », l’objectif des glycémies à jeun est le
même que celui les sujets plus jeunes : 0,90 à 1,26 g/L. Lorsque le sujet est « fragile », la
glycémie à jeun pourra se situer entre 1,26 et 1,60 g/L (15). Ces objectifs doivent tenir
compte du patient et être réévalués individuellement et régulièrement selon le contexte
bénéfices/risques (traitements, polypathologies, épisodes intercurrents, …).

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II.3.3. Les classes thérapeutiques utilisées

Les spécialités et posologies du paragraphe II.3.3 ont été extraites de la Base de Données Publique
des Médicaments (BDPM) du Ministère de la Santé (80) en date de février 2019. Des modifications
ont pu être faites depuis.

II.3.3.1. Les biguanides

II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)

Dénomination
Forme(s)
Commune
Structure chimique Spécialité(s) galénique(s) et
Internationale
dosage(s)
(DCI)
GLUCOPHAGE®
Comprimés
(G*)
pelliculés à 500, 850
(chlorhydrate de
et 1000 mg
metformine)
STAGID®
Comprimés sécables
(embonate de
à 700 mg
metformine)
Comprimés à 850
mg de metformine
®
EUCREAS
(en association avec
(G)
la vildagliptine à 50
mg)
Comprimés
pelliculés à 500 et
CH3 1000 mg de
H GLUCOVANCE® metformine (en
N N NH2 association avec le
Metformine H3 C glibenclamide à 2,5
ou 5 mg)
NH NH Comprimés
pelliculés à 1000 mg
JANUMET® de metformine (en
association avec la
sitagliptine à 50 mg)
Comprimés à 1000
mg de metformine
KOMBOGLYZE® (en association avec
la saxagliptine à 2,5
mg)
Comprimés à 1000
mg de metformine
VELMETIA® (en association avec
la sitagliptine à 50
mg)
(G) : Inscription à un groupe générique sans génériques commercialisés.
(G*) : Inscription à un groupe générique et existence de génériques commercialisés ouvrant
ainsi le droit à la substitution du médicament princeps par le pharmacien d’officine.
Tableau 8. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la classe des
biguanides

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II.[Link]. Sels de metformine

Les spécialités commercialisées en France à base de metformine existent sous deux

formes : embonate de metformine (STAGID® 700 mg) et chlorhydrate de metformine
(GLUCOPHAGE® 500, 850, 1000 mg et ses génériques). Un tableau de l’ANSM donne les
quantités en metformine base (tableau 9) :

Spécialités STAGID® GLUCOPHAGE® GLUCOPHAGE® GLUCOPHAGE®

700 mg 500 mg 850 mg 1000 mg
Quantité en 280 mg 390 mg 662,9 mg 780 mg
metformine
base

® ®
Tableau 9. Quantité en metformine base des différents dosages de GLUCOPHAGE et STAGID ,
(81)

Il n’existe donc pas d’équivalence de dose entre ces deux formes. En cas de rupture
d’approvisionnement seulement, il est nécessaire de calculer la quantité de metformine base
correspondante au traitement initial du patient en tenant compte du tableau 9 pour adapter le
traitement.

II.[Link]. Mode d’action pharmacologique

La metformine, seule représentante de ce groupe pharmacologique aujourd’hui en

France, est un insulino-sensibilisateur. Elle ne stimule pas la libération d’insuline (ne
provoque donc pas d’hypoglycémie) mais agit en présence de cette dernière.
Historiquement, elle a été obtenue à partir d’un alcaloïde guanidique aux propriétés anti-
hyperglycémiantes : la galégine, isolé de Galega officinalis L., utilisée en médecine
traditionnelle (figure 21).

Figure 21. Dessin botanique représentant Galega officinalis L. (91)

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 77

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 La metformine agit en réduisant la synthèse hépatique de glucose (inhibition de la
néoglucogénèse et de la glycogénolyse), en augmentant la sensibilité à l’insuline au niveau
hépatique et musculaire (plus grande captation et utilisation du glucose au niveau musculaire
et retardement de l’absorption intestinale du glucose). D’un point de vue pharmacocinétique,
la metformine, qui ne se lie pas (ou très peu) aux protéines plasmatiques, est éliminée au
niveau rénal sous forme inchangée par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire. Elle
possède une demi-vie qui varie de 1,5 à 6,5 heures et qui augmente s’il existe une altération
de la fonction rénale.

II.[Link]. Posologies

La metformine peut être prescrite à la posologie initiale de 500 ou 850 mg deux ou

trois fois par jour. La dose maximale quotidienne ne devra pas dépasser 3 grammes par jour
en 3 prises. L’administration est recommandée en cours ou à la fin de chaque repas.

II.[Link]. Effets indésirables principaux

Les principaux effets indésirables de la metformine sont d’ordre digestif (5 à 20% des
patients (84)) et le plus souvent retrouvés en début de traitement : douleurs abdominales,
nausées/vomissements, crampes, perte d’appétit, flatulences et ballonnements. La diarrhée
est un effet indésirable très fréquemment retrouvé (≥ 1/10). Le professionnel de santé devra
être très vigilant à ce symptôme car il est facteur d’inobservance et d’insuffisance rénale (lié
à la déshydratation provoquée par la diarrhée). Des sensations de goût métallique peuvent
également être ressenties en début de traitement. Le pharmacien conseillera au patient de
prendre son traitement pendant les repas et d’adopter une alimentation moins riche en fibres
le temps de débuter le traitement.
Il existe également des effets sur l’absorption de la vitamine B12 (nécessitant parfois
une supplémentation) et des réactions cutanées (érythèmes, prurit, …) qui restent cependant
très rares (≤  1/10 000)
Un effet exceptionnel mais très grave (mortel dans 30 à 50% des cas (84)) peut
survenir : l’acidose lactique, résultat d’une accumulation sanguine de lactates (> 5 mmol/L) et
d’un pH sanguin diminué (pH < 7,35). Cela est dû à l’inhibition de la néoglucogénèse
hépatique (transformation de l’acide lactique en pyruvate puis glucose) par la metformine.
Les symptômes cliniques de l’acidose lactique doivent être particulièrement connus des
professionnels de santé comme des patients : crampes musculaires, asthénie, hypothermie,
diminution du rythme cardiaque, difficultés à respirer, vomissements et sensation générale
de malaise. Cela doit conduire à très bien respecter les contre-indications du traitement par
metformine détaillées dans le paragraphe II.3.4.2.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 78

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II.3.3.2. Les sulfamides hypoglycémiants

II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)

Dénomination
Forme(s)
Commune
Structure chimique Spécialité(s) galénique(s) et
Internationale
dosage(s)
(DCI)
®
DAONIL Comprimés sécables
(G*) à 5mg
Comprimés à 2,5 mg
(en association avec
la metformine à 500
®
Glibenclamide GLUCOVANCE mg) ou 5 mg (en
association avec la
metformine à 500 ou
1000 mg)
®
HEMI-DAONIL Comprimés sécables
(G*) à 2,5 mg
® Comprimés sécables
DIAMICRON
(libération modifiée)
(G*)
à 60 mg
Comprimés sécables
Gliclazide
à 30 mg (libération
Génériques modifiée) et à 80 mg
(libération
immédiate)

®
AMAREL Comprimés à 1, 2, 3
Glimépiride
(G*) et 4 mg

®
GLIBENESE Comprimés sécables
(G*) à 5 mg

MINIDIAB® Comprimés sécables

(G*) à 5 mg
Glipizide

Comprimés
(libération
OZIDIA®
prolongée) à 5 et 10
mg

(G) : Inscription à un groupe générique sans génériques commercialisés.

(G*) : Inscription à un groupe générique et existence de génériques commercialisés ouvrant ainsi le
droit à la substitution du médicament princeps par le pharmacien d’officine.

Tableau 10. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la classe
des sulfamides hypoglycémiants

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 79

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II.[Link]. Mode d’action pharmacologique

Les sulfamides hypoglycémiants sont des molécules qui agissent en stimulant la

sécrétion d’insuline. Le siège de l’action de cette classe est au niveau des cellules β du
pancréas. Ils se lient au niveau du récepteur SUR1 et inhibent ainsi la sortie de potassium
des cellules (fermeture des canaux potassiques Kir6.2 qui sont ATP-dépendants). La hausse
de la concentration de potassium au niveau de la cellule entraîne une dépolarisation
cellulaire qui déclenche l’ouverture des canaux calciques voltages-dépendants. Sous l’effet
de la hausse de la concentration intra-cellulaire de calcium dans la cellule, il se produit une
exocytose des vésicules qui contiennent l’insuline qui est alors libérée en extra-cellulaire.
Comme tous les sulfamides présentent le même mode d’action, il n’y a pas de
bénéfices attendus pour le patient, en cas d’inefficacité d’un sulfamide (à dose maximale), à
substituer par une molécule de la même classe.
Au niveau pharmacocinétique, les sulfamides possèdent un très fort pourcentage de
liaison aux protéines plasmatiques, ce qui est à l’origine de nombreuses interactions. Les
demi-vies sont variables d’un produit à l’autre (suivant s’il existe une libération modifiée ou
non), ce qui aura un impact important pour les personnes âgées (détaillé dans la partie
II.3.5.1).

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II.[Link]. Posologies

Elles diffèrent suivant les molécules. Le tableau 11 résume les posologies.

Dénomination
Commune Spécialité(s) Posologies
Internationale (DCI)
®
DAONIL
(G*)
Posologie initiale de 1,5 à 2,5 mg / j.
Posologie maximale de 15 mg / j
®
HEMI-DAONIL
A prendre juste avant les repas (en une à trois
(G*)
prises)

Glibenclamide
Les doses doivent être augmentées
progressivement, 1 à 3 prises / jour (6
comprimés par jour pour le dosage 2,5 mg
/500 mg, 4 comprimés par jour maximum pour
® le dosage 500 / 5 mg et maximum 3
GLUCOVANCE
comprimés par jour pour le dosage 1000 mg /
5 mg)

A prendre au cours des repas

Posologie initiale de 30 mg / j
® Posologie maximale de 120 mg / j (une seule
DIAMICRON
prise au petit déjeuner)
(G*)
Gliclazide A prendre au cours du repas
Posologie maximale de 80 à 240 mg / j (en
une ou deux prises)
Génériques
A prendre au cours du repas
Posologie initiale de 1 mg / j
® Posologie maximale de 6 mg / j
AMAREL
Glimépiride
(G*)
A prendre avant ou pendant le premier repas
principal
®
GLIBENESE Posologie initiale de 2,5 mg / j
(G*) Posologie maximale de 20 mg / j
Glipizide MINIDIAB®
(G*) En deux ou trois prises par jour
OZIDIA® A prendre avant les repas
(G*) : Inscription à un groupe générique et existence de génériques commercialisés ouvrant
ainsi le droit à la substitution du médicament princeps par le pharmacien d’officine.

NB : Les formes à libération modifiée et prolongée se prennent en prise unique, de

préférence le matin.

Tableau 11. Posologies des sulfamides hypoglycémiants.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 81

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II.[Link]. Effets indésirables principaux

L’effet indésirable majeur des sulfamides hypoglycémiants est le risque

d’hypoglycémie (dose-dépendante). Une prise de poids est également rapportée, de même
que des troubles cutanés (prurit et éruptions). Il existe un risque de photosensibilisation et un
effet antabuse avec le glibenclamide et le glipizide. L’effet antabuse se caractérisant par une
accumulation d’acétaldéhyde dans l’organisme (molécule vasodilatatrice) liée à la prise
d’alcool chez une personne exposée à certains médicaments qui diminuent le métabolisme
hépatique de l’éthanol (inhibition de l’aldéhyde deshydrogénase ALDH). Cet effet se
manifeste par un flush cutané, troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, …),
tachycardie réactionnelle et palpitations, asthénie, sensation de malaise général voire un
collapsus (82) (83).

II.3.3.3. Les glinides

II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)

Dénomination
Forme(s)
Commune Structure
Spécialité(s) galénique(s) et
Internationale chimique
dosage(s)
(DCI)

Comprimé à 0,5, 1 et
2 mg. Si un repas est
NOVONORM® supprimé, la prise
Répaglinide
(G*) doit être
supprimée (1 repas
= 1 prise)

(G*) : Inscription à un groupe générique et existence de génériques commercialisés ouvrant

ainsi le droit à la substitution du médicament princeps par le pharmacien d’officine.

Tableau 12. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la classe
des glinides.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 82

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II.[Link]. Mode d’action pharmacologique

Les glinides ont un mécanisme d’action similaire à celui des sulfamides

hypoglycémiants. Ils sont insulino-sécréteurs. Ils se fixent également sur les récepteurs
SUR1 (sur un site proche mais qui reste différent de celui des sulfamides). Après
dépolarisation, il y a une entrée de calcium dans la cellule et la libération de l’insuline se fait
alors par exocytose.
D’un point de vue pharmacocinétique, le répaglinide a une demi-vie très courte
(d’environ 1 heure), ce qui est intéressant afin de limiter le risque d’hypoglycémie.

II.[Link]. Posologies

La posologie initiale du répaglinide est de 0,5 mg pendant environ une à deux

semaines (voire 1 mg lors des associations avec d’autres molécules à visée anti-diabétique)
trois à quatre fois par jour. La posologie maximale est de 4 mg / prise et 16 mg / jour.

II.[Link]. Effets indésirables principaux

On retrouve les effets secondaires décrits pour les sulfamides hypoglycémiants :

hypoglycémie ou troubles digestifs (nausées, diarrhées, douleurs abdominales, …). Il existe
aussi le risque de douleurs articulaires. La prise de poids est moins marquée qu’avec les
sulfamides hypoglycémiants.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 83

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II.3.3.4. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases

II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)

Dénomination
Forme(s)
Commune
Structure chimique Spécialité(s) galénique(s)
Internationale
et dosage(s)
(DCI)

Comprimés à
GLUCOR®
Acarbose 50 et 100 mg
(G*) (sécables)

Comprimés à
Miglitol DIASTABOL®
50 et 100 mg

(G*) : Inscription à un groupe générique et existence de génériques commercialisés ouvrant

ainsi le droit à la substitution du médicament princeps par le pharmacien d’officine.
Tableau 13. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la classe
des inhibiteurs des alpha-glucosidases.

II.[Link]. Mode d’action pharmacologique

Les inhibiteurs des alpha-glucosidases agissent en inhibant de manière compétitive

les α-glucosidases, enzymes localisées au niveau de la bordure en brosse des entérocytes
et responsables de la transformation des disaccharides (saccharose, lactose ou maltose) en
monosaccharides (glucose, fructose, galactose). Cela entraîne un ralentissement de
l’absorption du glucose et donc une diminution du pic glycémique post-prandial. Ces
molécules n’entraînent pas de libération d’insuline et ne provoquent pas de modifications de
poids.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 84

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II.[Link]. Posologies

Pour l’acarbose, la posologie débute à 50 mg trois fois par jour au début des repas.
Après 6 à 8 semaines, la posologie peut être portée à 100 mg trois fois par jour au début des
repas. Exceptionnellement, la posologie peut être portée à 200 mg trois fois par jour (sous
surveillance mensuelle des transaminases durant les six premiers mois et si bonne tolérance
digestive).
Concernant le miglitol, la posologie initiale est de 50 mg trois fois par jour au début
des repas et peut être portée, après 4 à 12 semaines, à 100 mg trois fois par jour.

II.[Link]. Effets indésirables principaux

Il s’agit majoritairement de troubles digestifs tels que flatulences et météorismes (très

fréquents), diarrhées, douleurs abdominales et gastro-intestinales.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 85

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II.3.3.5. Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)

II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)

Dénomination
Forme(s)
Commune
Structure chimique Spécialité(s) galénique(s) et
Internationale
dosage(s)
(DCI)

® Comprimés à 5
ONGLYZA
mg

Comprimé à 2,5
Saxagliptine
mg (en
®
KOMBOGLYZE association avec
la metformine à
1000 mg)
®
JANUVIA Comprimés à 50
(G) et 100 mg

® Comprimés à 50
XELEVIA
et 100 mg

Comprimés à 50
mg (en
Sitagliptine JANUMET
®
association avec
la metformine à
1000 mg)

Comprimés à 50
mg (en
®
VELMETIA association avec
la metformine à
1000 mg)
®
GALVUS Comprimés à 50
(G) mg

Vildagliptine Comprimés à 50
EUCREAS
® mg (en
association avec
(G) la metformine à
850 mg)

(G) : Inscription à un groupe générique sans génériques commercialisés.

Tableau 14. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la classe
des inhibiteurs de la DPP-4.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 86

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II.[Link]. Mode d’action pharmacologique

Les Inhibiteurs de la DPP-4 sont des molécules permettant l’augmentation de

l’activité des incrétines (notamment le Glucagon-Like Peptide 1 ou GLP-1 et le Glucose-
dependant Insulinotropic Polypeptid ou GIP) en inhibant la DPP-4 qui est responsable de la
dégradation de ces incrétines (figure 22).

Figure 22. Mode d’action et propriétés pharmacologiques des incrétinomimétiques (85)

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 87

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II.[Link]. Posologies

Dénomination
Commune
Spécialité(s) Posologies
Internationale
(DCI)

Un comprimé par jour, soit 5 mg / jour

®
ONGLYZA Prise indifférente pendant ou en dehors des
repas
Saxagliptine
Un comprimé (2,5 mg de saxagliptine / 1000
KOMBOGLYZE ® mg de metformine) deux fois par jour
A prendre au cours des repas

100 mg / jour (le matin). La posologie sera

diminuée à 50 mg si la clairance de la
JANUVIA®
créatinine est comprise entre 30 et 50 mL / min
(G)
Prise indifférente pendant ou en dehors des
repas

100 mg / jour (le matin). La posologie sera

diminuée à 50 mg si la clairance de la
XELEVIA® créatinine est comprise entre 30 et 50 mL / min
Sitagliptine Prise indifférente pendant ou en dehors des
repas

1 comprimé (50 mg de sitagliptine et 1000 mg

JANUMET ® de metformine) matin et soir
A prendre au cours des repas

1 comprimé (50 mg de sitagliptine et 1000 mg

VELMETIA ® de metformine) matin et soir
A prendre au cours des repas

Un comprimé matin et soir (soit 100 mg / jour).

La posologie sera abaissée à 50 mg / j en cas
GALVUS® d’association avec un sulfamide
hypoglycémiant
(G)
Prise indifférente pendant ou en dehors des
Vildagliptine
repas

1 comprimé (50 mg de vildagliptine et 1000 mg

EUCREAS®
de metformine) matin et soir
(G)
A prendre au cours des repas
(G) : Inscription à un groupe générique sans génériques commercialisés.

Tableau 15. Posologies des inhibiteurs de la DPP-4

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 88

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II.[Link]. Effets indésirables principaux

Les principaux effets secondaires qui sont les plus fréquemment rapportés sont les
suivants : troubles gastro-intestinaux (en début de traitement), infections (voies respiratoires,
urinaires), des affections rhumatologiques, dermatologiques (la pemphigoïde bulleuse
surtout retrouvée avec la vildagliptine) ou encore un risque de pancréatite aiguë.

Cette classe médicamenteuse n’est pas pourvoyeuse d’hypoglycémie.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 89

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II.3.3.6. Les analogues du Glucagon-Like Peptide (GLP-1)

II.[Link]. DCI, structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s)

Dénomination
Forme(s)
Commune
Structure chimique Spécialité(s) galénique(s) et
Internationale
dosage(s)
(DCI)
Stylo injecteur
de 5 µg ou 10
µg (60 doses
® par stylo)
BYETTA
Solution pour
injection sous-
cutanée
Exénatide
Stylos
préremplis de 2
mg (libération
® prolongée)
BYDUREON
Suspension
pour injection
sous-cutanée
Stylos
injecteurs de 3
mL à 6 mg / mL
(30 doses à 0,6
mg, 15 doses à
® 1,2 mg ou 10
Liraglutide VICTOZA
doses à 1,8 mg)

Solution pour
injection sous-
cutanée

Stylos
préremplis de
0,5 mL à 0,75
® mg ou 1,50 mg
Dulaglutide TRULICITY
Solution pour
injection sous-
cutanée
Stylos de 3 mL
à 3,6 mg / mL
(en association
®
* avec de
XULTOPHY l’insuline
Liraglutide (en association dégludec à 100
avec l’insuline UI/mL)
dégludec)
Solution pour
injection en
sous-cutanée

* XULTOPHY® : prescription initiale réservée aux spécialistes en endocrinologie et médecine interne

Tableau 16. DCI, Structure chimique, spécialité(s), forme(s) galénique(s) et dosage(s) de la classe
des analogues du GLP-1.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 90

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II.[Link]. Mode d’action pharmacologique
Les analogues du GLP-1, résistants à l’action de la DPP-4, sont des agonistes des
récepteurs au GLP-1 : ils stimulent la production de l’insuline et diminuent la sécrétion de
glucagon de façon glucose-dépendante. Ils ralentissent la vidange gastrique (diminuant donc
le taux d’absorption du glucose au niveau intestinal) et induisent une sensation de satiété.
Voir la figure 15 qui récapitule les effets des analogues du GLP-1 (paragraphe II.[Link]).

II.[Link]. Posologies

Dénomination
Forme(s)
Commune
Spécialité(s) galénique(s) et Posologies
Internationale
dosage(s)
(DCI)
Stylo injecteur de 5
5 µg ou 10 µg en sous-cutané matin et
µg ou 10 µg (60
soir (durant un mois)
doses par stylo)
®
BYETTA
Lorsque l’équilibre est suffisant :
Solution pour
injection sous-
10 µg en sous-cutané matin et soir
cutanée
Exénatide
Stylos préremplis
de 2 mg (libération
prolongée) Une injection en sous-cutané une fois
®
BYDUREON par semaine (toujours le même jour,
Suspension pour sans lien avec les repas)
injection sous-
cutanée
Stylos injecteurs de
Une injection sous-cutanée par jour de
3 mL à 6 mg / mL
0,6 à 1,2 mg (dose maximale de 1,8
(30 doses à 0,6 mg,
mg / jour). Il est nécessaire
15 doses à 1,2 mg
d’augmenter les doses par pallier
® ou 10 doses à 1,8
Liraglutide VICTOZA d’une semaine
mg)
L’injection peut se faire à tout moment
Solution pour
de la journée, mais chaque jour à la
injection sous-
même heure.
cutanée
Stylos préremplis
de 0,5 mL à 0,75
Une injection en sous-cutané une fois
mg ou 1,50 mg
® par semaine à 0,75 mg (en
Dulaglutide TRULICITY
monothérapie) ou à 1,5 mg (en
Solution pour
association)
injection sous-
cutanée
Stylos de 3 mL à
3,6 mg / mL (en
® association avec de
XULTOPHY
l’insuline dégludec
(en association Une injection par jour en sous-cutané
Liraglutide à 100 UI/mL)
avec l’insuline à la même heure.
dégludec)
Solution pour
injection en sous-
cutanée
La conservation de ces médicaments se fait au réfrigérateur (entre +2°C et +8°C) avant l’utilisation
puis 30 jours à température ambiante après ouverture.
Tableau 17. Posologies des analogues du GLP-1.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 91

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II.[Link]. Effets indésirables principaux

On retrouve fréquemment des effets digestifs (nausées, vomissements, diarrhées,

constipation) notamment en début de traitement. Des pancréatites sont décrites et des
hypoglycémies sont couramment rapportées (si association avec des sulfamides
hypoglycémiants). Ces molécules entraînent également une perte de poids (environ 2 à 3
kg).

II.3.3.7. L’insuline

II.[Link]. Insuline et spécialités pharmaceutiques

L’insuline est une hormone naturelle protéique sécrétée par les cellules β du
pancréas. Elle est constituée par deux chaînes peptidiques reliées par des ponts disulfures.
La chaîne A contient 21 acides aminés et la chaîne B 30 acides aminés (cf. partie I.2.2).

Actuellement, on distingue les insulines en fonction de leur profil pharmacocinétique :

- Les insulines et analogues de l’insuline d’action rapide ou ultra-rapide : cela
reproduit le pic naturel d’insuline à la fin des repas. On retrouve les insulines
ordinaires (l’insuline humaine biogénétique) UMULINE RAPIDE® et ACTRAPID®, (qui
possèdent un délai d’action de 30 minutes et durée d’action de 5 à 7 heures pour
UMULINE RAPIDE® et de 7 à 8 heures pour ACTRAPID®) l’insuline glulisine
APIDRA®, l’insuline lispro HUMALOG®, l’insuline asparte NOVORAPID® et FIASP®.
Elles possèdent toutes un délai d’action d’environ 15 minutes (7 minutes pour
FIASP®) et une durée d’action de 3 à 5 heures pour l’insuline asparte et de 2 à 5
heures pour les insulines glulisine et lispro.
- Les insulines intermédiaires ou semi-lentes (insuline isophane ou Neutre
Protamine Hagedorn : NPH) : permettent une diminution du nombre d’injections par
jour et se rapprochent de la sécrétion naturelle d’insuline (en les associant à de
l’insuline rapide au moment des repas). Elles sont cependant plus pourvoyeuses
d’hypoglycémies nocturnes à cause de la persistance du pic d’insuline la nuit en cas
d’injection durant la soirée. On les retrouve dans INSULATARD® (délai d’action de 90
minutes et durée d’action de 16 à 24 heures) et UMULINE NPH® (délai d’action de 1
heure et durée d’action de 18 à 20 heures). En association avec un analogue de
l’insuline d’action rapide sont actuellement commercialisées : HUMALOG MIX® 25 et
50 (délai d’action de 15 minutes et durée d’action de 15 heures), NOVOMIX® 30, 50
et 70 (délai d’action de 15 minutes et durée d’action de 14 à 24 heures). En
association avec l’insuline ordinaire d’action rapide, on retrouve MIXTARD® 30 (délai
d’action de 30 minutes et durée d’action de 14 à 24 heures) et UMULINE PROFIL®
(délai d’action de 30 minutes et durée d’action de 18 à 20 heures).
- Les analogues lents : reproduisent la sécrétion d’insuline physiologique basale sur
24 heures. Ils tentent, sans pic d’action, d’éviter les hypoglycémies nocturnes et de
Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 92
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 supprimer les hyperglycémies en rebond du matin. On retrouve l’insuline glargine
(LANTUS®, TOUJEO® et le biosimilaire ABASAGLAR®) qui possède un délai d’action
de 2 à 4 heures et une durée d’action de 20 à 24h. Il existe également l’insuline
détémir (LEVEMIR®) qui a une durée d’action plus courte que la glargine (14 à 20h),
de même que le délai d’action (1 à 2h). Plus récemment, la dégludec (TRESIBA®) a
rejoint ce groupe. Elle a une durée de vie plus longue de 36 h.

Le terme d’ « analogues » renvoie à une substitution d’acides aminés sur la séquence

d’acides aminés naturelle de l’insuline humaine afin d’en modifier les propriétés physico-
chimiques et cinétiques (figure 23).

Figure 23. Profil pharmacocinétique des différentes insulines (commercialisées) sur 24 heures,
d’après (92)

II.[Link]. Place de l’insuline dans la stratégie thérapeutique du traitement du diabète

de type 2

Comme rappelé dans le paragraphe II.3.1, l’insuline se retrouve dans la dernière

ligne de la stratégie médicamenteuse de prise en charge du diabète de type 2, en cas
d’échec des règles hygiéno-diététiques ainsi que des traitements par antidiabétiques oraux
en association. Cependant, le recours à l’insuline peut être envisagé en première intention
dans certaines situations cliniques : en cas de contre-indications des antidiabétiques oraux,
de décompensation aiguë d’un diabète de type 2, d’un diabète gestationnel ou d’un projet de
grossesse chez une diabétique de type 2, ou encore si glycémie à jeun > 3 g/L, si
hémoglobine glyquée supérieure ou égale à 10% ou supérieure à 1% de la cible et en cas de
diabète de type 2 insulinonécessitant. La survenue d’évènements transitoires tels qu’une
infection, une corticothérapie, une chirurgie, … peuvent nécessiter la mise en place d’un
traitement par insuline.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 93

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Il existe différents schémas d’utilisation de l’insuline :

- Schéma dit « bed-time » : Insuline lente ou semi-lente le soir et prise

d’antidiabétiques oraux la journée.
- Schéma avec injections deux fois par jour (matin et soir).
- Schéma à trois injections : mélange matin et soir et analogue rapide le midi.
- Schéma dit « basal/bolus » : un analogue lent par jour et un analogue rapide à
chaque repas.
- Schéma avec injection d’un analogue lent seul.

Il est important que le patient connaisse le schéma thérapeutique décidé par le médecin
et qu’il en ait compris le fonctionnement. De plus, la technique d’injection devra être
parfaitement connue : nettoyer la peau où se déroule l’injection, réaliser une rotation des
zones de piqûre dans le sens des aiguilles d’une montre en espaçant les injections (dans un
cadran) de 2 à 3 cm afin d’éviter les lipodystrophies (figure 24), injecter à 45° ou 90° avec ou
sans le pli cutané, attendre 15 secondes avant de retirer l’aiguille (laisser le temps à
l’insuline de diffuser). L’aiguille doit être retirée d’un coup sec et jetée dans les collecteurs
DASRI (Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux) remis gratuitement à la
pharmacie et repris une fois pleins et scellés. Le pharmacien devra bien rappeler au patient
de conserver avant utilisation l’insuline entre +2°C et +8°C puis à température ambiante
après ouverture.

Figure 24. Zones d’injection de l’insuline, (93)

Il faut noter que la libération de l’insuline est différente suivant les sites : plus rapide au
niveau de l’abdomen puis des bras puis des cuisses et enfin du haut des fesses. Ainsi on
pourra conseiller au patient une injection de l’insuline lente au niveau du haut des fesses et
des cuisses, de l’insuline intermédiaire au niveau des bras et de l’insuline rapide au niveau
de l’abdomen (87).

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 94

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II.[Link]. Mode d’action pharmacologique

Voir paragraphe I.2.2 sur l’action de l’insuline.

II.[Link]. Posologies

Les doses initiales, généralement initiées dans une structure hospitalière, sont de
l’ordre de 20 à 40 UI / jour, augmentées régulièrement jusqu’à l’équilibre souhaité. Pour
l’insuline basale une règle de calcul basée sur le poids peut-être utilisée (0,1 à 0,2 UI/kg).

II.[Link]. Effets indésirables principaux

C’est surtout l’hypoglycémie qui est à craindre avec l’insulinothérapie (d’où l’intérêt
pour le patient et ses aidants de bien connaître les symptômes de l’hypoglycémie).
D’autres effets sont observés : la prise de poids (action anabolisante de l’insuline),
réactions allergiques locales (réversibles au bout de quelques jours) ou générales (dyspnée,
éruption généralisée, …), les lipodystrophies (évitables en espaçant bien les sites
d’injections) et l’hypokaliémie (insuline responsable d’une hausse du passage de potassium
dans les cellules, notamment lors de doses importantes d’insuline ou d’utilisation de la voie
intra-veineuse).

II.3.3.8. Les gliflozines

Cette classe n’est pas encore commercialisée en France (les spécialités sont
actuellement en attente de prix, leur Service Médical Rendu (SMR) a été jugé insuffisant en
monothérapie et bithérapie en association avec les sulfamides et l’insuline. L’Amélioration du
Service Médical Rendu (ASMR) a été évaluée à V, soit une absence d’amélioration).
Pourtant, les nouvelles recommandations européennes (European Association for the Study
of Diabetes, EASD) et américaines (American Diabetes Association, ADA) présentées
conjointement en congrès de l’EASD en octobre 2018 mettent en avant l’utilisation des
gliflozines chez les patients qui présentent des cardiopathies, tout comme les analogues du
GLP-1 (figure 25) et cela directement en deuxième ligne après la metformine (89).

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 95

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 Figure 25. Recommandations (du congrès d’octobre 2018) conjointes de l’EASD et de l’ADA sur la
prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 (89)

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 96

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 Ces nouvelles molécules agissent par inhibition du transporteur sodium / glucose de
type 2 (SGLT2) des cellules du tube contourné proximal au niveau du rein. En inhibant ce
transporteur, ces molécules participent à augmenter la glycosurie pour diminuer
l’hyperglycémie (figure 26).

Figure 26. Mécanisme d’action des inhibiteurs du SGLT-2, (94)

Actuellement, on compte trois molécules dans cette classe :

- La dapagliflozine (FORXIGA® 10 mg et XIGDUO® 5 mg en association avec de la
metformine 1000 mg).
- L’empagliflozine (JARDIANCE® 10 ou 25 mg)
- La canagliflozine (INVOKANA® 100 mg et VOKANAMET® 50 ou 100 mg)

Depuis la commercialisation de ces molécules, des infections génito-urinaires et

balanites ont été mises en évidence dans les six premiers mois. Cet effet secondaire a été
retrouvé chez 60% des patients avec un risque relatif de 1,53 par rapport au sujet non
diabétique pour les infections urinaires et de 1,81 pour les vaginites et de 2,85 pour pour les
balanites (95). Des taux plus importants d’hypoglycémies ont été rapportés dans les
associations avec les sulfamides hypoglycémiants et l’insuline.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 97

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II.3.4. Principales interactions et contre-indications des classes thérapeutiques
utilisées

II.3.4.1. Les différents niveaux d’interactions médicamenteuses

L’ANSM rappelle les différents niveaux d’interactions médicamenteuses et la signification de
ces derniers : (88)
- Contre-indication : « La contre indication revêt un caractère absolu. Elle ne doit pas
être transgressée ».
- Association déconseillée : « L’association déconseillée doit être le plus souvent
évitée, sauf après examen approfondi du rapport bénéfice-risque. Elle impose une
surveillance étroite du patient ».
- Précaution d’emploi : « C’est le cas le plus fréquent. L’association est possible dès
qu’elle est respectée, notamment en début de traitement. Les recommandations
simples permettant d’éviter la survenue de l’interaction (adaptation posologique,
renforcement de la surveillance clinique, biologique, ECG, etc…) ».
- A prendre en compte : « Le risque d’interaction médicamenteuse existe. Il
correspond le plus souvent à addition d’effets indésirables. Aucune recommandation
pratique ne peut être proposée. Il revient au médecin d’évaluer l’opportunité de
l’association ».

II.3.4.2. Principales interactions médicamenteuses

Classe
thérapeutique / Nature de
Classe Niveau de
molécule / aliment l’interaction et
thérapeutique l’interaction
ou boisson entrant gestion éventuelle
en interaction

Association Déconseiller la prise

Alcool
déconseillée d’alcool.

Néphrotoxicité et
risque d’acidose
lactique

Produits de contraste Association Arrêt de la

Biguanides iodés déconseillée metformine le jour ou
(Metformine) la veille de l’examen
et reprise 48 heures
après avec une
bonne hydratation

Risque d’insuffisance
rénale fonctionnelle
Diurétiques de l’anse Précaution d’emploi
(avec accumulation
de metformine)

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 98

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 Classe
thérapeutique / Nature de
Classe Niveau de
molécule / aliment l’interaction et
thérapeutique l’interaction
ou boisson entrant gestion éventuelle
en interaction

Risque
Miconazole Contre-indication d’hypoglycémie
sévère

Risque
Glinides Contre-indication d’hypoglycémie
sévère

Inhibiteurs de
Majoration de l’effet
l’Enzyme de Précaution d’emploi
hypoglycémiant
Conversion (IEC)

Clarithromycine et Risque
Sulfamides Précaution d’emploi
érythromycine d’hypoglycémie
hypoglycémiants
Signes
Bétabloquants Précaution d’emploi d’hypoglycémie
masqués

Glycémie augmentée
Béta-2-mimétiques (surveillance de la
Précaution d’emploi
et glucocorticoïdes glycémie, passage à
l’insuline possible)

Glycémie augmentée
Chlorpromazine Précaution d’emploi (autosurveillance
renforcée)

Risques
d’hypoglycémie :
adaptation des
Autres
posologies du
antidiabétiques
médicament associé
comme les Précaution d’emploi
(si hypoglycémie,
sulfamides
administrer
hypocglycémiants
directement du
glucose et non du
Inhibiteurs des
saccharose)
alpha-glucosidases
Diminution de
l’action de des
Adsorbants inhibiteurs des
intestinaux, alpha-glucosidases
Précaution d’emploi
cholestyramine et
Ne pas les prendre
enzymes digestives
en même temps

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 99

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 Classe
thérapeutique / Nature de
Classe Niveau de
molécule / aliment l’interaction et
thérapeutique l’interaction
ou boisson entrant gestion éventuelle
en interaction

Risque
d’hypoglycémie
(médicament
inhibiteur du
Gemfibrozil Contre-indication CYP2C8 qui
métabolise le
répaglinide)

Triméthoprime et Association Hausse des

Glinides ciclosporine déconseillée concentrations
(répaglinide) plasmatiques du
répaglinide
(hypoglycémies)

Bétabloquants non Précaution d’emploi Surveillance

sélectifs renforcée de la
glycémie (masque
les signes
d’hypoglycémie)

Augmentation du
Inhibiteurs de risque d’angio-
Association
l’Enzyme de oedèmes (96) (97)
déconseillée
Conversion (IEC)

Puissants inducteurs
du CYP4503A4/5 Risque de diminution
(carbamazépine, Précaution d’emploi des concentrations
rifampicine, de la saxagliptine
phénobarbital, …)
Inhibiteurs de la
DPP-4

Majoration des
hypoglycémies en
association avec
Insuline et
l’insuline ou les
sulfamides Précaution d’emploi
sulfamides
hypoglycémiants
hypoglycémiants :
adaptation des
doses

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 100

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 Classe
thérapeutique / Nature de
Classe Niveau de
molécule / aliment l’interaction et
thérapeutique l’interaction
ou boisson entrant gestion éventuelle
en interaction

Médicaments à Précaution d’emploi Surveillance

marge thérapeutique renforcée en raison
étroite du ralentissement la
vidange gastrique :
prise toujours au
même moment par
rapport à l’injection.
Analogues Les médicaments à
formulations gastro-
du GLP-1 résistantes,
antibiotiques ou
inhibiteurs de la
pompe à protons
devront être décalés
d’au moins une
heure par rapport à
l’injection.

Alcool Association Risque

déconseillée d’hypoglycémie

Médicaments
hyperglycémiants
(corticoïdes,
ciclosporine,
neuroleptiques à
forte dose,
Précaution d’emploi
antirétroviraux,
Insuline progestatifs à forte Etude du rapport
dose, statines, bénéfices / risques et
diurétiques ajustement des
thiazidiques, doses.
furosémide, …)

Médicaments
hypokaliémiants
(laxatifs stimulants, Précaution d’emploi
diurétiques,
corticoïdes, …)

Tableau 18. Principales interactions des classes thérapeutiques utilisées dans le traitement du diabète
de type 2.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 101

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II.3.4.3. Principales contre-indications

Classe
Contre-indications principales* Remarques
thérapeutique

⊗ Insuffisance rénale sévère (Clairance < 30

mL/min) Un arrêt transitoire
est indiqué si
⊗ Insuffisance cardiaque
injection de produits
Biguanides
⊗ Insuffisance respiratoire de contrastes
iodés, anesthésie
⊗ Insuffisance hépatique ou infection sévère
⊗ Alcoolisme

⊗ Insuffisance rénale sévère (Clairance < 25

mL/min)
Inhibiteurs des ⊗ Maladies chroniques du tube digestif
alpha-
⊗ Maladies inflammatoires du côlon
glucosidases
⊗ Antécédants de syndrome subocclusif
⊗ Grossesse, allaitement et enfants < 18 ans

⊗ Insuffisance rénale sévère

⊗ Insuffisance hépato-cellulaire
A l'officine, penser
⊗ Insulinopénie
aux sulfamides
Sulfamides
⊗ Alcoolisme utilisés comme
hypoglycémiants
antibiotiques ou
⊗ Déficit en G6PD diurétiques.
⊗ Porphyries hépatiques
⊗ Grossesse et allaitement

⊗ Insuffisance hépatique
Glinides
⊗ Acidocétose diabétique
(répaglinide)
⊗ Grossesse et allaitement

⊗ Diabète de type 1

Inhibiteurs de la ⊗ Insuffisance cardiaque des stades III et IV

DPP-4 ⊗ Maladies pancréatiques
⊗ Grossesse et allaitement

Analogues du ⊗ Diabète de type 1

GLP-1 ⊗ Grossesse et allaitement

ü Pas de contre-indications si l’insulinothérapie est

Insuline
nécessaire

* Hors l’hypersensibilité connue à ses molécules ou à l’un des excipients de la formule.

Tableau 19. Principales contre-indications des classes thérapeutiques utilisées dans le
diabète de type 2.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 102

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II.3.5. Les classes thérapeutiques utilisées dans le traitement du diabète de type 2
chez les personnes âgées : quelle place ?

Références (15) (31) (32) (57) (74) (75) (80) (84) (86) (98) (99) (100) (101) (102) (103) (104)

II.3.5.1. Les différentes classes thérapeutiques et personnes âgées

II.[Link]. Les biguanides (metformine)

La metformine est une molécule très intéressante chez le sujet âgé à condition de la
prescrire à la dose minimale efficace pour atteindre les objectifs fixés. En cas d’insuffisance
rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min, la metformine est contre-
indiquée. L’instauration du traitement se fait à dose progressive, sans dépasser 3 grammes
par jour, 1,5 grammes (soit une dose réduite de moitié) lorsque la clairance est inférieure ou
égale à 60 mL/min. La surveillance scrupuleuse de la clairance est donc très importante de
la part des professionnels de santé. Il est important de prendre en compte les effets digestifs
de la metformine, notamment à cause du risque d’exacerbation de la dénutrition et de la
déshydratation chez la personne âgée (bien conseiller la prise au cours ou à la fin des
repas). La vigilance s’impose lors de situations intercurrentes telles que des infections, une
opération… ou lors des situations exposant à une hypoxie tissulaire (insuffisance
cardiaque)… où l’arrêt de la metformine devra être envisagé.

II.[Link]. Les sulfamides hypoglycémiants

Les sulfamides hypoglycémiants sont des médicaments qu’il convient de prescrire et

dispenser avec précaution chez la personne âgée à cause du risque redoutable
d’hypoglycémie. 5 à 10% des patients traités par sulfamides hypoglycémiants sont décédés
à la suite d’un coma hypoglycémique et 5 à 10% en ont gardé des séquelles neurologiques
(chiffres pour la population générale, qui sont forcément à majorer chez les personnes âgées
qui sont plus vulnérables avec un terrain de prédilection de survenue d’hypoglycémie) (100).
Le risque avec les personnes âgées, c’est l’ « enfoncement » progressif dans le coma
hypoglycémique notamment à cause de l’émoussement de la perception des signes neuro-
végétatifs d’alerte. Cette hypoglycémie peut durer longtemps et peut recommencer suivant
les médicaments pris par le patient.
En 2009, La « Liste française des médicaments potentiellement inappropriés chez les
personnes âgées de plus de 75 ans » établie par le Professeur Marie-Laure LAROCHE (98)
du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Limoges, indique que les sulfamides
hypoglycémiants à longue durée d’action doivent être évités chez les personnes âgées de
plus de 75 ans à cause des hypoglycémies qu’ils induisent et donc des risques qui en
découlent (chutes notamment). Les sulfamides à courte durée d’action doivent être préférés.
Le glipizide (à libération prolongée) est formellement contre-indiqué chez le patient de plus
de 65 ans. Il faudra être très prudent lors de l’utilisation de sulfamides à demi-vie longue
comme le glibenclamide (dont la durée d’action, et celle de ses métabolites hépatiques, peut

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 103

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être prolongée en cas d’insuffisance rénale (100)), le gimépiride et le gliclazide. C’est le
glipizide (GLIBENESE®) qui possède la plus courte demi-vie (tableau 19). Le guide pour les
Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes Âgées (Guide P.A.P.A) (99), édité
sous l’égide de la SFGG et du Conseil National des Professionnels de Gériatrie, indique que
« Le glibenclamide est associé à une plus grande fréquence de venue aux urgences
médicales de personnes âgées pour hypoglycémie. Les fortes doses > 10 mg sont à éviter
absolument ». Le tableau 20 indique les différentes sulfamides et leurs demi-vie et/ou durée
d’action.

Molécule Demi-vie et/ou durée d’action

Demi-vie : 2 à 4 heures
Glipizide
Durée d’action : 6 à 12 heures

Glipizide
(forme à libération Durée d’action : ≥ 24 heures
prolongée : OZIDIA®)

Demi-vie : 5 à 8 heures
Glimépiride
Durée d’action : 12 à 24 heures

Demi-vie : 5 à 7 heures
Glibenclamide
Durée d’action : 12 à 24 heures

Demi-vie : 12 à 20 heures
Gliclazide
Durée d’action : 24 heures

Tableau 20. Tableau des demies-vies et/ou durées d’actions des sulfamides hypoglycémiants

Dans tous les cas, la posologie devra être très progressive chez le sujet âgé en
commençant par des doses faibles. Mais chez les sujets en perte d’autonomie, un passage
vers l’insuline, qui présente l’avantage d’un contrôle quotidien (infirmier), semble préférable
(100).
Concernant l’insuffisance rénale, les sulfamides hypoglycémiants sont contre-
indiqués en dessous de 30 mL/min.
Cette classe thérapeutique est donc à manier avec beaucoup de précaution, d’autant
plus chez les patients âgés fragiles qui sont dénutris ou ayant du mal à manger. Les signes
évocateurs d’une hypoglycémie et la procédure à suivre en cas d’hypoglycémie doivent être
absolument maîtrisés par le patient et ses aidants. Attention aux associations favorisants
l’hypoglycémie ainsi qu’à la présence de médicaments masquant les signes de cette
dernière. Ces associations devront être recherchées par le pharmacien lors de la
dispensation, notamment grâce au Dossier Pharmaceutique du patient.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 104

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II.[Link]. Les glinides (répaglinide)

Le répaglinide n’a pas fait l’objet d’études chez la personne âgée de plus de 75 ans ;
il n’est donc pas recommandé au-delà de cet âge. Il est important de veiller à sa prise au
moment des repas (quel que soit l’horaire) et au fait de ne pas le prendre lorsqu’un repas est
sauté afin d’éviter la survenue d’une hypoglycémie. Ce qui est intéressant, c’est qu’il a une
action marquée sur le contrôle des hypoglycémies post-prandiales. Le risque d’hypoglycémie
à distance des repas est plus faible mais présent (15). Son utilisation est contre-indiquée en
cas d’hépatopathies et lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 15 mL/min
(élimination non rénale, un avantage chez la personne âgée). Avec un délai d’action plus
rapide et une durée d’action plus courte que les sulfamides hypoglycémiants (demi-vie
courte d’une heure), ce qui est un avantage pharmacologique certain chez la personne âgée
pour limiter la survenue d’hypoglycémie.

II.[Link]. Les inhibiteurs de la DPP-4

Cette classe médicamenteuse a l’avantage de ne pas influencer la prise de poids et

d’avoir un risque d’hypoglycémies très faible. En cas d’insuffisance rénale, il est important de
les utiliser avec précaution (tableau 21) : seule la vildagliptine peut être utilisée jusqu’au
stade d’insuffisance rénale terminale, ce qui est un avantage chez la personne âgée. En
effet, des études récentes ont montré que cette molécule (utilisée en monothérapie) était
efficace et bien tolérée chez les patients diabétiques de type 2 naïfs de tout antidiabétique et
âgés de plus de 65 ans (101). Les données chez le sujet âgé restent néanmoins limitées.

Médicament (DCI) Insuffisance rénale Adaptation

Clairance de la créatinine ≥ 50 mL / Pas d’adaptation posologique :

min 5 mg / jour

Saxagliptine Insuffisance rénale modérée et sévère Dose réduite à 2,5 mg / jour

Précautions (expérience
Insuffisance rénale sévère
limitée)

Clairance de la créatinine ≥ 50 mL / Pas d’adaptation posologique :

min 1000 mg / jour

Sitagliptine Insuffisance rénale chronique modérée Dose réduite à 50 mg / jour

Insuffisance rénale sévère, terminale et

Dose réduite à 25 mg / jour
hémodialyse

Clairance de la créatinine ≥ 50 mL / Pas d’adaptation posologique

min (2x50 mg / jour)
Vildagliptine
Insuffisance rénale modérée à sévère,
insuffisance rénale chronique terminale, Dose réduite à 50 mg / jour
hémodialyse

Tableau 21. Adaptation des posologies des inhibiteurs de dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) en fonction
du stade d’insuffisance rénale (75), (101)

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 105

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 La HAS recommande d’utiliser comme alternative les inhibiteurs de la DPP-4 lorsque
les sulfamides hypoglycémiants ne peuvent être prescrits, en bithérapie avec la metformine
(102). Attention toutefois à cette association puisque les spécialités existantes contiennent
toutes 1000 mg de metformine par comprimé.

II.[Link]. Les analogues du GLP-1

La HAS ne recommande pas actuellement l’utilisation de cette classe chez les

personnes âgées du fait d’une expérience limitée dans cette catégorie de patients (102). La
perte de poids entraînée par les analogues du GLP-1 en fait une classe inappropriée chez la
personne âgée présentant un risque de dénutrition.
Il existe le XULTOPHY® qui est une association d’un agoniste du GLP-1 (liraglutide)
et d’insuline basale (dégludec) qui peut être utilisé chez personne âgée en adaptant les
doses individuellement et en surveillant scrupuleusement les glycémies. Cette association a
l’avantage de limiter la prise de poids due à l’insuline et la survenue d’hypoglycémie mais les
réserves restent les mêmes au plan nutritionnel.

II.[Link]. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases

Cette classe ne fait pas courir le risque d’hypoglycémie. Néanmoins, ces molécules
sont mal tolérées au niveau digestif, notamment en début de traitement (à cause des
glucides non digérés qui, au contact de la paroi de l’intestin grêle, fermentent). Ces effets
indésirables ne sont pas limitables par des médicaments (anti-acides, antibiotiques, …)
(103). L’association d’une prise de comprimés trois fois par jour en plus des autres
médicaments pour le diabète ainsi que des effets digestifs gênants pour les patients limite
l’observance du traitement par inhibiteurs des alpha-glucosidases, a fortiori chez les
personnes âgées (104).

II.[Link]. L’insuline

La HAS recommande l’utilisation de l’insuline chez la personne âgée : (74)

- « Lorsque les antidiabétiques oraux (ADO) ne peuvent pas être utilisés,
l’insulinothérapie est recommandée, avec recours éventuel à une tierce personne.
Cependant, pour les personnes âgées « fragiles » ou « malades », et si l’écart à
l’objectif est faible (moins de 0,5 % en valeur absolue d’HbA1c), l’absence de
traitement médicamenteux du contrôle glycémique peut être envisagée, avec une
surveillance de la glycémie. »
- « En cas de situation aiguë contre-indiquant temporairement les ADO (par exemple
déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle), ceux-ci doivent être

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 106

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 interrompus, avec une surveillance accrue de la glycémie et un recours éventuel à
l’insuline le temps de l’épisode ».
- « En cas de situation à risque de déséquilibre du diabète (par exemple un épisode
infectieux), une surveillance accrue de la glycémie et le recours éventuel à l’insuline
sont recommandés ».

L’apparition de troubles cognitifs, de complications du diabète, de pathologies (cancer,

insuffisance cardiaque, …) ou une modification de l’environnement devront orienter vers un
passage à l’insuline.
Le choix du schéma d’injection devra se faire en fonction de l’âge, du degré d’autonomie
et de compréhension, du handicap visuel ou fonctionnel, du profil glycémique/objectifs visés
(selon la qualité de vie / espérance de vie) et, enfin, de l’environnement familial et du recours
éventuel à une infirmière.
Chez le patient âgé en perte d’autonomie, le recours à une infirmière est important car
cela impose une surveillance de ce dernier et ainsi un meilleur maintien à domicile. Le
recours à une tierce personne est à discuter avec le patient afin de ne pas le faire se sentir
en perte d’autonomie. Cela est donc dépendant du profil du patient. Il est important que le
patient maîtrise les gestes de l’injection et du contrôle glycémique ainsi que savoir comment
réagir face à une hypoglycémie. Le recours à une tierce personne peut aussi faire appel à un
membre de l’entourage du patient, qui serait formé, même si l’infirmière reste une sécurité
médicale importante.
L’utilisation d’insuline lente ou intermédiaire en première intention est recommandée
chez le patient fragile à des doses faibles dans un premier temps, augmentées
progressivement par la suite. Une dose initiale de 1/4 à 1/3 unité / kg / jour est conseillée
(57). L’injection le matin est intéressante car permet d’éviter les hypoglycémies nocturnes
ainsi qu’un meilleur contrôle car on repère plus facilement une hypoglycémie la journée : il y
a, en principe, du passage dans la journée chez la personne âgée). Suivant la réalisation
des objectifs et l’état du patient, des injections d’insuline rapides ou mixtes pourront être
associées.

II.3.5.2. Proposition d’une fiche synthétique pour l’officine

Une fiche synthétique reprenant les éléments importants du paragraphe précédent

(II.3.5.1) pourrait être imaginée pour l’équipe officinale afin de pouvoir analyser une
ordonnance d’un patient diabétique âgé et vérifier si les médicaments prescrits sont adaptés.
Cette fiche se veut visuelle, simple, assurant une présentation synoptique et reprenant
seulement les éléments clés pour analyser la prescription par rapport au terrain particulier de
l’âge. Le but n’est pas de reprendre tous les éléments de posologie, interactions, effets
indésirables, … traités précédemment mais seulement d’apporter des points clés de
vigilance lors de la délivrance du traitement. La fiche est lisible en annexe 2.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 107

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II.4. L’éducation thérapeutique

Références (15) (32) (105) (106) (107) (108) (109) (110) (111) (112) (113) (114)

II.4.1. Le pharmacien d’officine : un professionnel de santé impliqué dans

l’accompagnement du patient diabétique

Depuis juillet 2009 et la parution au Journal Officiel de la loi Hôpital Patient Santé
Territoires (dite loi « H.P.S.T »), les pharmaciens doivent désormais répondre à l’article L.
518-1-1 A du Code de Santé Publique, c’est à dire « contribuer aux soins de premiers
recours », « Participent à la coopération entre professionnels de santé », « Participent à la
mission de service public de la permanence des soins », « Concourent aux actions de veille
et de protection sanitaire organisées par les autorités de santé » et « peuvent participer à
l’éducation thérapeutique et aux actions d’accompagnement de patients » (105). Le
pharmacien, qu’il soit officinal, hospitalier ou biologiste, est un acteur pivot dans le parcours
de soins du patient diabétique. L’accès privilégié du pharmacien d’officine sans rendez-vous
en fait un professionnel de premier recours pour le patient diabétique ainsi qu’un
professionnel privilégié pour le suivi de ce dernier. Quand une étude de l’Agence Régionale
de Santé (A.R.S) d’Île-de-France montre que 41% des patients atteints d’un diabète de type
2 non insulinodépendant ne sont pas observants, on comprend mieux le rôle primordial de
l’expert du médicament qu’est le pharmacien d’officine. Le pharmacien devra alors expliquer
au patient l’importance d’une bonne observance par rapport à la maladie et à ses
complications et favoriser ainsi l’adhésion au traitement. Expliquer l’usage du matériel lié à la
maladie : lecteur/capteur de glycémie, autopiqueur, stylos à insuline et injections, DASRI, …
Le pharmacien est aussi le mieux placé pour faire la synthèse des ordonnances des
différents médecins spécialistes et analyser les interactions médicamenteuses à l’aide du
Dossier Pharmaceutique (D.P). Avec les personnes âgées et la possibilité de réalisation de
Bilans de Médication, le pharmacien devra bien connaître la spécificité du diabète chez les
sujets âgés. La revue trimestrielle de l’Ordre national des pharmaciens « Tous
Pharmaciens » de septembre 2017 rappelle, dans son dossier « Diabète : quel rôle pour le
pharmacien ? » les actions à mettre en place à l’officine pour favoriser l’observance :
« - S’assurer que le patient a compris l’action et l’utilité de son traitement ;
- S’enquérir de la perception par le patient de l’efficacité de ses médicaments ;
- L’encourager à exprimer ses craintes, ses doutes et/ou ses difficultés liées à la
maladie et à son traitement, sans les minimiser ;
- Se renseigner sur la présence éventuelle d’effets indésirables gênants et des moyens
mis en œuvre pour les prévenir » (107)

Il est important de se reposer sur les documents du Comité d’éducation sanitaire et social
de la pharmacie française (Cespharm) de la rubrique « Diabète » qui propose des affiches et
dépliants patients à remettre lors de la semaine nationale de prévention du diabète. Ces
documents sont remis gratuitement sur commande. Le pharmacien pourra aussi trouver et

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 108

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commander des livrets sur la nutrition de la personne âgée de plus de 55 ans qui pourront
être intéressants afin d’ouvrir le dialogue sur les règles diététiques à mettre en place (108).
Concernant les personnes âgées il est important que le pharmacien ne s’adresse pas
uniquement au patient, mais également aux aidants qui peuvent venir à la pharmacie et qui
accompagnent au quotidien les patients.
Le pharmacien pourra également élargir ses missions au-delà de la pharmacie et
participer à des actions d’éducation thérapeutique avec les autres professionnels de santé.

II.4.2. Le pharmacien d’officine et l’éducation thérapeutique

II.4.2.1. Education thérapeutique : définition et finalités

L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) a été définie par l’OMS-Europe dans un

rapport en 1998 : « Elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences
dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie
intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des
activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients
conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures
hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les
aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer
ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de
les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. » (109).
C’est à partir de ce rapport que la HAS a mis en place l’ETP en France en éditant ses
recommandations (110). La HAS rappelle que l’ETP a deux finalités spécifiques :
- Acquisition et maintien par le patient de compétences d’autosoins (réaliser des
gestes techniques de soins, soulager les symptômes, adapter des doses de
médicaments, mettre en œuvre des modifications à son mode de vie, …). Dans le
cas du diabète de type 2, cela peut-être par exemple de réaliser les injections
d’insuline ou d’analogues du GLP-1, équilibrer son alimentation, …
- Mobilisation ou acquisition de compétences d’adaptation (se connaître soi-
même, avoir confiance en soi, savoir gérer ses émotions et maîtriser son stress,
s’observer, s’évaluer et se renforcer, prendre des décisions et résoudre un problème,
…). Dans le cas du diabète de type 2, cela pourrait être par exemple de réagir à une
hypoglycémie.

II.4.2.2. Mettre en place l’éducation thérapeutique

Lorsque la maladie chronique a été diagnostiquée, le patient (et/ou ses proches)

pourra se voir proposer une éducation thérapeutique initiale. Il s’agit alors de coordonner les
acteurs qui vont être impliqués (formation d’une équipe multiprofessionnelle) dans cette

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 109

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éducation thérapeutique et de répartir les tâches. Il est important de définir avec les patients
des priorités. La mise en œuvre de l’ETP se déroule en 4 étapes clés (figure 27).

Figure 27. Les étapes clés de l’ETP, d’après (110)

Le programme d’ETP doit être mis en œuvre par deux professionnels de santé de
professions différentes (médecin, pharmacien, infirmier, masseur-kinésithérapeute,
diététicien, chirurgien-dentiste, sage-femme,…) : « coordonné par un médecin, un
professionnel de santé ou un représentant dûment mandaté d’une association de patients
agréée au titre de l’article L. 1141-1 du Code de la Santé Publique. Lorsque le programme
n’est pas coordonné par un médecin, l’un des deux professionnels de santé est un médecin
(arrêté du 14 janvier 2015 modifiant l’arrêté du 02 août 2010) » (111).

Si le pharmacien d’officine désire participer ou coordonner un programme d’ETP, il

est nécessaire de suivre un minimum de 40 heures d’enseignements pratiques et théoriques
en ETP.

C’est l’ARS qui autorise un programme d’ETP après réception du dossier de

demande complet (projet qui doit répondre à un cahier des charges strict sur une maladie
chronique / problème de santé définie comme prioritaire au niveau régional). Lorsqu’il est
autorisé, cette autorisation est valable pendant 4 ans au terme duquel le coordonnateur du
programme devra rédiger une évaluation quadriennale du programme afin de pouvoir obtenir
une autorisation de renouvellement du programme. Une évaluation annuelle doit être

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 110

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réalisée par l’équipe du programme (figure 28) (112). L’évaluation annuelle permet de faire le
point sur la qualité du programme et de sa mise en œuvre.

Figure 28. Processus d’évaluation des programmes d’ETP autorisés, (112)

II.4.2.3. Education thérapeutique et patients diabétiques à l’officine

Même si le pharmacien ne participe pas à un programme d’éducation thérapeutique,

il peut adopter chaque jour une posture éducative au comptoir et faire ainsi de l’éducation
thérapeutique au sens large. La revue trimestrielle de l’Ordre national des pharmaciens
« Tous Pharmaciens » de septembre 2017 propose, à titre d’exemple, des points à aborder
avec le patient diabétique afin de faire acquérir des compétences à ces derniers (figure 29).

Figure 29. Points importants d’éducation thérapeutique à aborder avec le patient diabétique, d’après
(107)

On voit bien avec cette figure 28 qu’il existe de nombreux points à aborder.
Cependant, sans faire parti d’un programme d’ETP, le pharmacien pourra reprendre les

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 111

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points cités dans la figure 28 suivant les questions du patient, ses doutes, son attitude… Il
n’est pas nécessaire de tous les reprendre, mais identifier ceux qui semblent problématiques
pour le patient. Ainsi, la présence d’un sulfamide hypoglycémiant devra forcément amener le
pharmacien à aborder le sujet de l’hypoglycémie, des non-renouvellements de certains
médicaments à s’interroger sur l’observance… Le pharmacien doit donc adopter une posture
éducative, se mettre à l’écoute de son patient, communiquer avec lui, être attentif aux
verbatims utilisés par ce dernier, mettre en place des stratégies pour favoriser l’observance
ou encore fixer des objectifs et les évaluer lors de la prochaine venue du patient à la
pharmacie. Il n’est donc pas nécessaire de revenir sur tous les points (ce qui est illusoire en
pratique en terme de temps), mais il faut se focaliser sur quelques uns suivant les besoins
exprimés par le patient ou détectés par le pharmacien. On rejoint ainsi le concept de
« pharmacien sept étoiles » lancé par l’OMS et la Fédération Internationale de Pharmacie
(FIP) en 2006 dans un manuel intitulé « Développement d'une pratique pharmaceutique
centrée sur les soins du patient » (113). Les sept étoiles sont les suivantes : le pharmacien
doit posséder les compétences d’un soignant, d’un communiquant, d’un preneur de
décision, d’un enseignant, d’un « life-long learner » (se former tout au long de la vie), d’un
leader, d’un manager (et une huitième étoile « bonus » : d’un chercheur). La compétence
« communication » est donc très importante ici afin de pouvoir adopter une posture
éducative adaptée et ainsi répondre à ce rôle important en éducation thérapeutique du
patient au sens large.

B. ALLENET rappelle, dans son article « Pour que l’éducation thérapeutique du

patient devienne pour le pharmacien une posture de travail » des Annales Pharmaceutiques
Française, les points importants en éducation thérapeutique pour le pharmacien d’officine et
ainsi la vision qu’il doit avoir de l’ETP, différente de la pratique habituelle du « conseil au
comptoir » : « En ce qui concerne lʼETP, il sʼagit de partir des besoins du patient (exprimés
ou révélés). Cette stratégie passe par lʼadoption dʼune posture dʼécoute active, la définition
dʼobjectifs éducatifs adaptés aux besoins de chaque patient, la mise en œuvre de moyens
adaptés aux objectifs négociés (nécessité dʼacquisition de compétences pédagogiques, en
termes de mobilisation du patient, dʼaide à la révélation de ses besoins, dʼaccompagnement
de ses apprentissages, de maintien de sa motivation) puis lʼévaluation de lʼatteinte de ces
objectifs. » (114). On comprend alors mieux lʼattitude à adopter au comptoir : se tourner vers
le patient, pratiquer lʼécoute active, la négociation, le renforcement et la motivation… Ces
compétences seront le socle de cette posture éducative face au patient et à son entourage.
Reconnu pour son expertise sur le médicament par les patients, le pharmacien doit montrer
quʼil sait aller au-delà de lʼordonnance et se placer comme un acteur clé du suivi au quotidien
du patient dans sa maladie chronique en adoptant une posture dʼécoute et
dʼaccompagnement à lʼaide de ses compétences pédagogiques et scientifiques.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 112

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III. Initiative de séances éducatives sur le diabète de
type 2 pour les personnes âgées et leur(s) aidant(s)
à Issoudun

III.1. Genèse du projet

III.1.1. Point de départ

L’envie de réaliser des séances éducatives à destination des personnes âgées et de

leurs aidants dans le cadre de la thèse d'exercice en pharmacie est venue de trois choses :

- Le cours « Diabète et sujet âgé » du Diplôme Universitaire (DU) d’Amélioration de la

prise en charge du diabète de type 2 en novembre 2016 (Faculté de Médecine de
Limoges), que j’ai suivi durant ma cinquième année des études pharmaceutiques,
donné par le Professeur Marie-Pierre TEISSIER. Sujet plus que fondamental pour le
pharmacien d’officine, confronté à de nombreuses personnes âgées diabétiques
dans son quotidien et cela d’autant plus avec les Bilans Partagés de Médication chez
les personnes âgées mis en place récemment qui renforcent les nouvelles missions
du pharmacien. L’approche de la personne âgée diabétique nécessite des
connaissances approfondies des spécificités de cette classe d’âge tant au niveau
physiologique, clinique que pharmacologique (cf. partie I et II de cette thèse). Les
connaissances apportées dans ce cours m’ont été très bénéfiques au comptoir, me
rappelant la nécessaire vigilance sur cette population et sa maladie. La délivrance de
conseils adaptés est importante, tout comme l’analyse détaillée des ordonnances.
Sujet passionnant, il m’a montré combien il était important de se former sur les
particularités liées à l’âge et sur l’attention que je devrai porter à ces personnes lors
de mon exercice futur. L’idée d’une thèse sur ce sujet est donc vite devenue
incontournable.

- Lors de mes stages et emplois-étudiants à Issoudun à la Pharmacie VIANO-JOFFRE,

le fait de voir souvent des personnes âgées parfois perdues dans les traitements,
comme sur ce qu’est réellement la maladie diabétique, sa surveillance et ses
complications ou encore sur les hypoglycémies, m’a montré la nécessité d’informer
plus ces patients. Très souvent, le protocole pour réagir en cas d’hypoglycémie se
résumait à « manger un sucre » ou « manger un gâteau ». Les aidants
accompagnants les personnes âgées à la pharmacie étaient eux aussi très souvent
désireux d’en savoir plus sur la maladie pour mieux accompagner leurs proches.
L’idée de proposer un programme de proximité a germé. Il existe en effet, un réseau
d’éducation thérapeutique sur le diabète dans le département de l’Indre, mais le
siège de ce dernier se trouve dans une ville éloignée d’une demi-heure de route
environ (Châteauroux), ce qui est important pour des personnes âgées à la mobilité
souvent réduite. De plus, même si le réseau diabète se déplace jusqu’à Issoudun,

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 113

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 beaucoup de personnes âgées trouvent le format « longue durée » du programme
d’éducation thérapeutique assez contraignant, tout comme les aidants qui ne peuvent
se déplacer pour participer à l’ensemble des séances mais qui sont désireuses de
connaître les éléments clés sur la maladie. L’idée de faire des séances éducatives
centrées sur les notions simples du diabète et de ses complications ainsi que les
éléments clés de sécurité à maîtriser sur le diabète pour les issoldunois âgés est
donc venue assez vite. Le format « une séance » est très intéressant car permet de
faire un grand nombre de séances et n’oblige pas les patients à revenir plusieurs fois
avec leurs aidants. Le contexte d’une ville où les professionnels de santé se
connaissent bien est aussi très intéressant pour expérimenter cette démarche
éducative en interdisciplinarité.

- Enfin, le fait d’avoir eu des cours sur l’éducation thérapeutique en cinquième année
des études de pharmacie à la faculté de Pharmacie de Limoges m’a donné l’envie de
mettre en pratique ces enseignements au contact des patients. La rencontre avec le
Dr. Jean-Michel DELAVAUD lors de ces cours m’a permis d’aborder cette envie et
de lancer une réflexion sur le type d’action éducative que l’on pourrait mener.

III.1.2. Le contexte du projet : la ville d’Issoudun

Références (115) (116) (117) (118) (119)

Issoudun est une ville de la Région Centre-Val de Loire de 12 399 habitants en 2015
(115), sous-préfecture du département de l’Indre (cartes du département et du Pays
d’Issoudun et de Champagne Berrichonne en annexes 3 et 4). Issoudun fait partie du
Syndicat Mixte du Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne. Le Pays d’Issoudun et de
Champagne Berrichonne regroupe 42 communes (1002 km2), 31 199 habitants en 2013 et
est présidé par le maire d’Issoudun, Monsieur André LAIGNEL (116), (117). Il existe un
Contrat Local de Santé du Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne dont le rôle est le
suivant : « L’objectif d’un Contrat Local de Santé est de mettre en réseau l'ensemble des
acteurs du territoire pour lancer un projet de santé commun prenant en compte les éléments
sanitaires, économiques et environnementaux du territoire et de définir un programme
d’actions dans les domaines de la promotion de la santé, de la prévention, de
l'accompagnement médico-social ou encore du parcours et de l'offre de soins » (116).

Le Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne compte, en février 2018 (moment

de la mise en place du projet), 12 pharmacies d’officine, 16 médecins généralistes, un
ophtalmologiste, 8 chirurgiens-dentistes, 29 infirmiers libéraux, un hôpital et son centre de
rééducation (Centre Hospitalier de la Tour Blanche), une diététicienne, 7 podologues et 13
masseurs-kinésithérapeutes.

Concernant la population, l’Insee indique que 17,6% de la population issoldunoise a

entre 60 et 75 ans et 16,4% a plus de 75 ans en 2015 (118).

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 114

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 Au niveau des données concernant la santé, le Contrat Local de Santé du Pays
d’Issoudun et de Champagne Berrichonne donne des chiffres clés (117) :

- « 800 nouvelles affections de longue durée (ALD) sont recensées annuellement sur
le territoire. Les principaux motifs en sont : les maladies cardiovasculaires (36,2%),
les cancers (23,5%) et le diabète (15,9%). »
- « Les maladies cardiovasculaires : 1ère cause de mortalité chez les femmes (31%),
avec en 1ères causes, les cardiopathies ischémiques (infarctus) avant les maladies
cérébrovasculaires, la 2ème cause de mortalité chez les hommes (27,6%), avec en
1ères causes, quasiment à égalité avec les cardiopathies ischémiques (infarctus) et
maladies cérébrovasculaires. »

L’ARS Centre-Val de Loire donne des chiffres plus précis sur les personnes âgées et le
diabète dans l’Indre dans son Programme territorial de santé de l’Indre 2013-2016 (119) :

- « La population du département est âgée : la part des personnes de 60 à 74 ans

représente près de 17.3 % de la population totale, contre 14.7 % pour la région
Centre et celle des 75 ans et plus, près de 13 % contre 10 % pour la région. »
- « Le pourcentage de personnes âgées de 75 ans et plus vivant seules à domicile en
2006 est de 39% pour le département contre 37.4% en région et 39% en France
hexagonale. »
- « Comparativement aux taux standardisés de mortalité régionaux par causes, le
département a des taux nettement supérieurs concernant : Maladies de l’appareil
circulatoire, tumeurs, symptômes et états morbides mal définis, maladies
endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques, maladies de l’appareil
respiratoires » et « à des taux légèrement supérieurs concernant les maladies de
l’appareil digestif, les causes externes de blessures et d’empoisonnement, suicide, le
diabète ».
- « Le département de l’Indre se situe parmi les départements qui ont un taux
standardisé de prévalence de diabète en 2009 le plus élevé ».

Ces chiffres montrent que le Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne est le

« laboratoire » idéal pour mettre en place cette initiative éducative sur le diabète du sujet âgé
dans le cadre de cette thèse d’exercice.

III.1.3. Méthode d’élaboration du projet

Référence (120)

III.1.3.1. Les bases du projet

Tout était donc réuni pour démarrer ce travail de thèse :

- Le lieu : Issoudun
- La période : durant mon stage officinal de pratiques professionnelles de sixième
année (novembre 2017 – Mai 2018). Cela est en effet possible puisque j’ai obtenu la

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 115

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 dérogation pour réaliser le stage à Issoudun (normalement sous la juridiction de la
Faculté de Pharmacie de Tours) en juillet 2017.
- La cible : Les personnes âgées de plus de 65 ans diabétiques de type 2 et leurs
aidants.
- Les acteurs : Impliquer les professionnels de santé du Pays d’Issoudun et de
Champagne Berrichonne.
- Les objectifs : améliorer la compréhension du diabète et de ses complications pour
le patient âgé et ses aidants, comprendre l’intérêt des traitements et assimiler les
éléments de sécurité relatifs à l’hypoglycémie.

Voilà le « décor » posé. Mais quel format d’action ? Comment impliquer les
professionnels, notamment les pharmaciens officinaux ? Comment recruter les patients ?

III.1.3.2. Construction du fond du projet

La construction initiale du projet s’est faite en interdisciplinarité afin d’avoir une vision
qui soit la plus complète possible : avec le Docteur Claire FILLOUX pour la vision
pharmaceutique, avec le Professeur Marie-Pierre TEISSIER pour la vision clinique et avec le
Docteur Jean-Michel DELAVAUD pour avoir une vision sur l’éducation thérapeutique.

III.[Link]. Avec le Docteur Claire FILLOUX (co-directrice de thèse)

La construction du projet s’est en grande partie initiée avec l’aide du Docteur Claire
FILLOUX (pharmacien au Centre Régional de Pharmacovigilance, de
pharmacoépidémiologie et d’information sur les médicaments (C.R.P.V) du CHU de Limoges
et chargée de cours à la faculté de Pharmacie de Limoges) lors de mon externat durant la
cinquième année hospitalo-universitaire et mon stage au C.R.P.V. Nous avons défini
ensemble le principe d’une séance reprenant les notions clés du diabète et ses éléments de
sécurité pour éviter les hypoglycémies. C’est l’expérience du docteur en pharmacie Denis
CASSAING, lauréat du prix du Cespharm en 2013 pour son programme d’ETP « Mon
diabète ? Je le Gers ! » (120) qui propose un programme interdisciplinaire pour prendre en
charge le diabète de type 2 qui m’a inspiré pour mon projet. L’idée de son programme qui a
retenu notre attention était que le recrutement des patients se faisait directement par le
pharmacien d’officine, accessible sans rendez-vous, dispensant le traitement des patients
diabétique. Le diagnostic éducatif initial pouvait donc se faire à l’officine avec la réalisation
d’un « quizz » initial rapide. Le même quizz pourra être refait à la fin de la séance d’ETP afin
d’observer l’évolution des savoirs du patient. J’ai également émis l’idée de faire une soirée
de présentation du projet aux professionnels de santé de la localité ainsi qu’un point
d’actualité sur le diabète et le sujet âgé. Le Dr. Claire FILLOUX était alors d’accord pour
venir à Issoudun et co-animer une soirée avec le Pr. Marie-Pierre TEISSIER.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 116

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III.[Link]. Avec le Professeur Marie-Pierre TEISSIER (co-directrice de thèse)

Avec le Professeur Marie-Pierre TEISSIER, chef du service d’Endocrinologie,

Diabète, Maladies métaboliques du CHU de Limoges, j’ai pu échanger sur les éléments
importants et incontournables à aborder durant les séances pour les patients : qu’est-ce que
le diabète ? Quelles sont ses complications ? Comment gérer les hypoglycémies ? Nous
avons également pu voir ensemble les éléments qui devront faire partie du « Quizz initial » :
date de diagnostic du diabète, présence d’aidants ? Quels médicaments ? Les signes d’une
hypoglycémie ? Le taux pour la définir ? Comment réagir ? Quelles complications du
diabète ? Quelle surveillance ? Tout cela a pu être posé et « étoffé » puis « adapté sur-
mesure » pour un remplissage à l’officine, avec l’aide du Dr. C. FILLOUX. Nous avons
reparlé du format « une séance » qui convenait bien pour cette classe d’âge. Le Pr. M.-P.
TEISSIER était elle aussi d’accord pour venir à Issoudun avec le Dr. C. FILLOUX pour
participer à la soirée de lancement.

III.[Link]. Avec le Docteur Jean-Michel DELAVAUD

Après avoir dessiné le projet avec mes deux directeurs de thèse, j’ai donc fait appel
au Docteur Jean-Michel DELAVAUD, responsable de l’Unité Transversale d’Education
Thérapeutique (U.T.E.P) du CHU de Limoges. Il s’agissait alors de déterminer comment
transmettre les messages aux patients, comment articuler la séance en rendant les patients
acteurs et de ne pas se mettre dans une posture « de cours magistral » sur le diabète. Le
temps fixé par séance est de deux heures. Nous nous sommes donc rencontrés afin de
construire le type d’outils à utiliser. Nous avons ensemble défini un « tableau de bord » de
l’atelier (tableau 22) qui sera présenté aux professionnels de santé lors de la soirée de
lancement et servira de base de travail pour mener des ateliers à deux professionnels. Il
n’est donc pas « figé » mais sera au contraire amené à se voir modifié en coopération avec
l’expérience et les envies des professionnels de santé qui rejoindront le projet.

Objectif pédagogique Méthode

Objectif 1 – Découvrir l’état d’esprit Tour de table, paper-board, cartes-état d’esprit
du groupe
Objectif 2 – Partager une définition Carte conceptuelle, cartes organes, schéma « clé-
du diabète et de ses complications serrure »
Objectif 3 – Comprendre mon Boîtes factices de médicaments, tableau à deux
traitement entrées « clé-serrure » et schéma « clé-serrure »
Objectif 4 – Les hypoglycémies en Animation sucres rapides/lents, ronde de décision,
pratique paper-board.
Objectif 5 – La surveillance du Tour de table
diabète : l’hémoglobine glyquée

NB : au fur et à mesure de l’atelier, le patient rempli une carte conceptuelle à emmener chez lui après
la séance. A la fin de l’atelier, le patient fait un Quizz final.

Tableau 22. Tableau de bord des ateliers éducatifs à Issoudun pour le patient âgé diabétique de type
2 et les aidants

Le détail du déroulement des ateliers sera traité dans la partie III.3.2.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 117

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III.[Link]. Les « Quizz » initiaux et finaux

Eléments clés du recrutement des patients et faisant office de diagnostic initial et

d’évaluation, ces Quizz ont été relus et corrigés par le Professeur Marie-Pierre TEISSIER, le
Docteur Claire FILLOUX et le Docteur Jean-Michel DELAVAUD. Le Quizz final diffère peu du
Quizz initial, il ne comporte plus les questions sur le patient et ses traitements et trois
questions supplémentaires, portant sur le concept de « clé-serrure », véritable clé de voûte
des ateliers, sont proposées. Après avoir été complétés par les patients, les Quizz sont
récupérés afin de contacter les patients et de leur proposer une séance. Les 2 quizz
serviront aussi d’outil de comparaison entre les connaissances du patient avant et après les
ateliers. Ces quizz seront aussi renvoyés après l’atelier au pharmacien comme au médecin
traitant (avec accord du patient) afin de pouvoir étudier les évolutions et surtout identifier les
points qui restent à éclaircir. Le médecin et le pharmacien n’ont en effet pas le temps
d’aborder tous les points sur le diabète avec le patient au cabinet médical ou à la pharmacie.
Cependant le ciblage de points précis qui restent obscurs pour le patient permet de s’y
arrêter et surtout d’avoir un phénomène de « double verrou éducatif » si le médecin traitant
et le pharmacien d’officine s’arrêtent tous les deux sur ce point lorsqu’ils verront le patient.
Le quizz initial se trouve en annexe 5 et le quizz final en annexe 6.

III.2. Lancement du projet

Références (121) (122) (123)

Le fond comme la forme du projet s’étant achevés dans l’été 2017, il fallait
maintenant le proposer aux professionnels de santé et donc, in fine, aux patients. Pour cela il
était nécessaire, au préalable, de contacter les autorités locales : l’Agence Régionale de
Santé Centre-Val de Loire, la mairie de la ville d’Issoudun, l’association des professionnels
de santé du Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne, le Conseil régional de l’Ordre
des pharmaciens, l’association départementale des patients atteints de diabète de type 2 et
le réseau diabète DIAPASON 36 à Châteauroux.

III.2.1. Contact avec l’ARS Centre-Val de Loire

C’est le premier des contacts qui a été pris au niveau institutionnel. Cette initiative
expérimentale n’étant pas un programme d’éducation thérapeutique en tant que tel, elle ne
nécessite pas une autorisation de l’ARS comme décrit dans le paragraphe II.4.2.2.
Cependant, il est important que l’ARS soit au courant des actions se déroulant sur son
territoire et ne soit pas opposée à cette dernière. Le contact, par mail dans un premier temps
puis téléphone avec Madame Christine LAVOGIEZ, référent Veille et sécurité sanitaires,
promotion de la santé, cohésion sociale et ville, s’est très bien déroulé. Elle m’a mis en
contact avec le Docteur Corinne GOUTHIERE, médecin de l’ARS, Conseiller-Direction de
l’Offre Sanitaire afin de pouvoir m’aider dans la construction du projet.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 118

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 Le Dr. C. GOUTHIERE était très enthousiaste quant à la mise en place du projet et
m’a envoyé des documents (documents ARS, HAS, …) afin de m’aider à sa mise en place.

III.2.2. Contact avec les associations de patients ainsi que le réseau DIAPASON 36

Parce que cette initiative est centrée sur le patient et ses attentes, il était important de
faire participer l’Association Française des Diabétiques (AFD) de l’Indre. J’ai donc appelé
leur présidente afin de savoir ce qu’elle pensait de l’initiative. J’ai reçu un accueil très
chaleureux et cela m’a permis de bien cerner les attentes des patients. Le format « une
séance » a été très apprécié, de même que l’invitation des aidants aux ateliers.

Le réseau diabète DIAPASON 36 est un réseau pour les maladies chroniques dans
l’Indre, notamment pour le diabète (figure 30). Il est basé à Châteauroux à 25 km d’Issoudun.
Il propose tout un programme d’éducation thérapeutique pour le diabète dans le département
(figure 31).

Figure 30. Logo et coordonnées du réseau DIAPASON 36

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 119

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 Figure 31. Actions du réseau DIAPASON 36 dans l’Indre, d’après (121)

Le médecin-coordonnateur du réseau est le Docteur Françoise LEVITA et la

coordonnatrice administrative est Madame Pascale DROCHON (diététicienne). Nous
sommes convenus d’un rendez-vous directement au siège du réseau à Châteauroux. Ce fut
alors l’occasion de bien exposer ce que je voulais faire dans le cadre du travail de cette
thèse. Il était important de bien préciser que ce travail ne voulait pas se superposer à leurs
actions. En effet il s’agit là d’une action ponctuelle, « one-shot ». Le but est ici de repérer des
patients âgés, échappant habituellement aux actions d’éducation thérapeutique soit par
manque d’informations sur l’existence de ces dernières, soit parce qu’elles n’ont pas envie
de s’engager dans le programme. L’objectif principal est de donner à ces personnes et à
leurs aidants les informations essentielles sur le diabète et surtout de donner les éléments
de sécurité afin d’éviter la survenue d’hypoglycémies. Si les personnes ne s’inscrivent pas
au réseau par la suite, on est au moins sûr qu’elles auront reçu, avec leurs aidants, les
éléments de sécurité incontournables de la maladie. Mais cela peut aussi « donner l’envie »
de mieux s’investir dans la prise en charge de leur maladie et donc, in fine, de l’inscrire à un
réseau comme DIAPASON 36. C’est lors de notre rencontre que ces deux responsables du
réseau m’ont donné des conseils afin de mener les séances ainsi que de la documentation
sur le contenu des ateliers qu’ils proposent afin de pouvoir orienter les patients. Ils m’ont
apporté leur plein soutien. C’était très intéressant de pouvoir échanger sur l’expérience qu’ils
ont de l’éducation thérapeutique. Ils m’ont également proposé d’envoyer, depuis leur local,
des courriers invitant les patients qu’ils ont eu à Issoudun (et ayant plus de 65 ans) à
s’inscrire aux ateliers. Le choix a été fait d’envoyer ce courrier après la soirée de
présentation aux professionnels de santé du Pays d’Issoudun et de Champagnes

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 120

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Berrichonne. Ce courrier se trouve en annexe 7. L’envoi à leur base de patients s’est fait le
12 mars 2018.
Le réseau m’a donc été d’une aide considérable tant sur le plan de l’organisation que
sur le plan de la construction des ateliers par le retour de leur expérience pour mieux
communiquer avec les patients.

III.2.3. Contacts avec la mairie d’Issoudun

Après l’accord de l’ARS pour mener ce projet, il fallait donc se rapprocher de la mairie
d’Issoudun. En effet, c’est dans la ville qu’allait se mener les ateliers. L’ARS m’a orienté vers
Madame Marine COUSSET, Chargée de mission Santé du Pays d'Issoudun et de
Champagne Berrichonne ainsi que coordinatrice du Contrat Local de Santé. Contact a donc
été pris fin septembre par téléphone avant de programmer une rencontre à la mairie
d’Issoudun début octobre. C’était l’occasion de mieux connaître la situation locale en matière
de santé, mais surtout de présenter ce projet, qui a été immédiatement compris et accepté.
C’est là aussi que Madame COUSSET m’a mis en contact avec l’association des
professionnels de santé du Pays d'Issoudun et de Champagne Berrichonne : l’association
Les Silènes. Madame COUSSET s’est donc chargée de faire l’interface entre l’association et
moi afin de convenir d’une date de rencontre à la mairie d’Issoudun. Nous nous sommes
alors rencontrés le lundi 20 novembre 2017 en début de soirée. Etaient présents : Madame
Cécile PINOT (infirmière et présidente de l’association), Madame le Docteur Lise ROLAND
(Médecin généraliste et secrétaire générale de l’association), Madame Marine COUSSET
(Mairie d’Issoudun) et moi-même. Cette rencontre fut très enrichissante car elle m’a permis
de bien comprendre les attentes des professionnels de santé locaux ainsi que comment leur
présenter cette initiative. Ce sont des personnes qui sont motrices dans le territoire et leur
avis était essentiel pour avancer. C’était une étape très importante dans le projet afin de
pouvoir lancer réellement l’opération. Nous avons également défini le moment idéal pour
lancer le projet : début 2018 afin de ne pas démarrer cela avant les fêtes. Il restait alors à
convenir d’une date avec mes directeurs de thèse pour la soirée de présentation à Issoudun
et écrire une lettre d’invitation.

III.2.4. Lancement du projet auprès des professionnels de santé locaux

Après avoir eu le « feu vert » de l’association locale, il fallait maintenant programmer

une rencontre avec les professionnels de santé locaux et les inviter. C’est grâce à Marine
COUSSET que j’ai pu avoir accès aux coordonnées des professionnels de santé du
territoire. Nous avons également préparé durant le mois de janvier la réunion : choix et
réservation d’une salle, conditions matérielles et rédaction de l’invitation. La date a été
convenue avec mes directeurs de thèse : le jeudi 1er mars 2018 à 20h30 à la mairie
d’Issoudun. Une lettre d’invitation a été rédigée, comportant deux parties : une partie
« institutionnelle » (figure 40) de la part du maire d’Issoudun et Président du Syndicat Mixte
du Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichone, Monsieur André LAIGNEL, invitant les
professionnels de santé à se rendre à cette soirée, une partie « universitaire » présentant le

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 121

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projet et le déroulement de la soirée, signée par mes deux directeurs de thèse et moi-même,
et enfin une page avec le bulletin d’inscription à renvoyer à la mairie avant le 26 février 2018.
L’ensemble de l’invitation en trois volets est lisible en annexe 8.

Ont été invités à cette soirée : (à partir de la liste des professionnels de santé de la mairie
d’Issoudun pour le territoire du Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichone)
- Les pharmaciens d’officine / hospitaliers et leurs équipes (12 pharmacies d’officine et
une Pharmacie à Usage Intérieur)
- Les médecins généralistes (16 médecins)
- Les infirmiers (29 infirmiers)
- Les médecins hospitaliers (2 médecins invités)
- Une diététicienne
- Les chirurgiens-dentistes (8 chirurgiens dentistes)
- Un opthalmologiste
- Les masseurs-kinésithérapeutes (13 masseurs-kinésithérapeutes)
- Les podologues (7 podologues)
- Les ostéopathes (3 ostéopathes)
- Les cadres des EHPAD de la Ville d’Issoudun
- La présidente de l’Association Française des Diabétiques de l’Indre
- Le réseau DIAPASON 36
- La Présidente du Conseil de l’Ordre des pharmaciens de la région Centre-Val de
Loire (Madame le Docteur GRILLON)
- Le Doyen (Pr. Jean-Luc DUROUX) et la Vice-Doyenne (Pr. Catherine FAGNERE) de
la Faculté de la Pharmacie de Limoges
- L’Agence Régionale de Santé Centre-Val de Loire

III.2.5. La soirée de lancement

Elle s’est donc déroulée le jeudi 1er mars à 20h30 à la mairie d’Issoudun. Par rapport à la
liste d’invitation sont effectivement venus :

- Les pharmaciens d’officine / hospitaliers et leurs équipes : 4 pharmaciens et 3

préparateurs en pharmacie présents (et plusieurs excusés)
- Les médecins généralistes : 2 médecins généralistes présents (et plusieurs excusés)
- Les infirmiers : 4 infirmiers présents
- Les médecins hospitaliers : 2 médecins hospitaliers

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 - Une diététicienne : non présente
- Les chirurgiens-dentistes : 1 chirurgien-dentiste
- Un opthalmologiste : non présent
- Les masseurs-kinésithérapeutes : aucun présent
- Les podologues : aucun présent (mais plusieurs excusés)
- Les ostéopathes : aucun présent
- Les cadres des EHPAD de la Ville d’Issoudun (absent mais tous excusés)
- La présidente de l’Association Française des Diabétiques de l’Indre : présente
- Le réseau DIAPASON 36 : présent
- La Présidente du Conseil de l’Ordre des pharmaciens de la région Centre-Val de
Loire (Madame le Docteur GRILLON) : Excusée, mais un membre du Conseil de
l’Ordre régional l’a représentée, Monsieur le Docteur Jean-Luc ANACLET (titulaire
d’une officine à Velles)
- Le Doyen (Pr. Jean-Luc DUROUX) et la Vice-Doyenne (Pr. Catherine FAGNERE) de
la Faculté de la Pharmacie de Limoges : excusés
- L’Agence Régionale de Santé Centre-Val de Loire : excusée

La liste d’émargement se trouve en annexe 9. Il faut noter que certains professionnels

ont oublié de signer la feuille.

22 personnes ont assisté à cette soirée, ce qui est un très bon chiffre étant donné
l’éloignement géographique des communes que regroupe le Pays d’Issoudun et de
Champagne Berrichonne ainsi que l’heure tardive en semaine. Essentiellement venus
d’Issoudun, les professionnels ont pu échanger entre eux avant que ne commence la soirée
avec l’arrivée de Limoges de mes directeurs de thèse.

Après avoir remercié les participants à cette soirée, j’ai ouvert la soirée en présentant
mon projet à l’aide d’un diaporama reprenant les points clés de l’organisation de ce projet
(diaporama intégral en annexe 10). J’y ai repris le tableau de bord (tableau 22 présenté dans
la partie III.[Link].) conçu avec le Dr. J.-M. DELAVAUD afin de présenter les objectifs et le
déroulement de l’atelier en insistant bien sur le fait que cela n’était qu’une base, une
« trame » qui sera amenée à évoluer selon les besoins des patients et les conseils des
professionnels de santé. C’est avant tout un atelier à construire ensemble, patients et
professionnels, qu’un curriculum rigide à respecter.
Quatre diapositives de ma présentation se détachent car elles résument bien le
déroulement général (figure 32).

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 er
Figure 32. Diapositives clés de la présentation du projet de thèse lors de la soirée du 1 mars 2018

Après ma présentation, un temps d’échange très intéressant s’est déroulé sur

l’organisation pratique, le temps des ateliers (qui ne devait pas être trop long) et l’expérience
des professionnels sur les personnes âgées diabétiques dans leurs pratiques respectives.
L’occasion aussi de motiver les personnes à participer avec moi à ces ateliers qui se veulent
interdisciplinaires. Le Docteur Daniel BOUTON, chef du pôle « Soins de Suite » au Centre
Hospitalier de la Tour Blanche ainsi que le Docteur Nathalie DE HESSELLE, praticien
également dans ce service, m’ont alors proposé de venir faire le premier atelier au sein du
Centre de Rééducation à Issoudun avec Madame Cindy MANDARD, infirmière dans ce
Centre et diplômée de la même promotion 2016-2017 que moi du DU d’Amélioration de la
prise en charge du diabète de type 2. Après ce temps d’échange, le Professeur Marie-Pierre
TEISSIER a fait sa présentation « Diabète et sujet âgé : Particularités et difficultés de la prise
en charge » (versant clinique) et le Docteur Claire FILLOUX a enchaîné, après quelques
questions, sur sa présentation « Médicaments et diabète de type 2 ». La soirée s’est alors
conclue autour d’une collation préparée par mes soins. Ce fut aussi le moment de donner les
questionnaires aux pharmaciens et préparateurs présents, qui pourront être complétés dès
le lendemain. La période pour les remplir s’étalera jusqu’à mai 2018. Les questionnaires

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pourront m’être rendus soit directement lors de dépannages/commandes à récupérer entre
les pharmacies qui collaborent régulièrement avec celle où je ferai le stage ou, pour les
autres, j’appellerai d’ici 1 mois pour faire le point.

Les retours de la soirée ont été très positifs pour différentes raisons :

- L’intérêt pour le projet en lui-même

- La venue de professionnels d’un Centre Hospitalier Universitaire (ce qui est
exceptionnel à Issoudun) et leurs points d’actualités partagés lors de la soirée. La
passion, la clarté ainsi que l’aspect pratique et abordable pour l’ensemble des
professionnels des deux intervenantes a été très largement salué.
- L’aspect interdisciplinaire de la soirée : différentes professions, hospitaliers et
libéraux, universitaires, patients, réseau et Ordre des pharmaciens. Cela était donc
une occasion très intéressante de coopérer ensemble et que les professionnels, qui
travaillent ensemble tous les jours, se retrouvent le temps d’une soirée.

III.2.6. Professionnels absents

Pour les professionnels qui n’ont pu venir, j’ai souhaité aller les voir afin de leur
présenter le projet. J’ai ainsi pu déposer les questionnaires dans toutes les pharmacies de la
ville d’Issoudun. Je suis également allé voir la plupart des médecins généralistes afin de leur
parler du projet.

III.2.7. Récupération des questionnaires

J’ai donc récupéré « au fil de l’eau » les questionnaires. Dès que j’avais environ dix
questionnaires, je programmais une série de trois séances. Pour cela, je voyais avec Marine
COUSSET de la mairie afin de réserver une salle. Je programmais les séances dans la
journée du lundi (pas de stage officinal ce jour là). Au total, j’ai récupéré 45 questionnaires.
Lors de l’appel, je proposais les créneaux horaires aux patients. Il faut au moins deux
patients par atelier et au maximum cinq (hors aidants). Les ateliers ont commencé en avril et
se sont poursuivis jusqu’en juillet 2018 (trop de monde pour tous les caler avant la fin du
stage officinal).

III.2.8. La presse locale en parle

L’initiative a été relayée dans la presse locale : tout d’abord dans Le Pays d’Issoudun
(122), mensuel de la ville (article en annexe 11) puis dans La Nouvelle République du 21
avril 2018 (123) (article en annexe 11). Cela a été une bonne occasion de faire connaître
l’initiative et de faire en sorte que les patients et/ou leurs aidants se rapprochent de leur
pharmacien pour réaliser le quizz et, ipso facto, s’inscrire aux ateliers. Notons que dans
l’article de La Nouvelle République, il est indiqué que les ateliers se dérouleront fin mai, mais

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ces derniers ont commencé dès début avril (fin mai étant plutôt la fin prévue des ateliers
initialement).
Cela était intéressant de s’appuyer sur la presse locale car les personnes âgées sont
nombreuses à lire cette dernière. Certains patients ont en effet entendu parler des ateliers
via ce canal.

III.3. Déroulement des ateliers

Références (124) (125)

En tout, 13 ateliers ont été programmés. Ils ont été réalisés en ambulatoire sauf un
qui s’est déroulé en milieu hospitalier (le premier). Ils ont été réalisés soit en collaboration
avec des infirmières, médecins ou tout seul. Cela permettait d’avoir différents points de vues
dans la manière d’animer l’atelier. Afin d’appréhender cette « expérience » de
l’interdisciplinarité, il était très important de préparer cette rencontre. L’article
« L’interdisciplinarité en éducation thérapeutique du patient : du concept à une proposition de
critères d’évaluation » (Xavier de la Tribonnière, Rémi Gagnayre) (125) proposait une liste
de critères reliés à l’interdisciplinarité repérés dans les publications qui a été très
intéressante pour préparer une bonne coopération lors des ateliers.

III.3.1. Lieux

Le premier atelier a eu lieu au Centre de Rééducation d’Issoudun. Les autres ont eu

lieu à la Maison des associations à Issoudun (figures 33 et 34).

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 Figure 33. Photographie du lieu des ateliers en ambulatoire : la Maison des Associations à Issoudun
(entrée au niveau de la porte symbolisée par la flèche rouge)

Figure 34. Photographie de la salle où se sont déroulés les ateliers diabète (Maison des Associations
de la ville d’Issoudun).

III.3.2. Déroulement de l’atelier

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 Lorsqu’un intervenant autre que moi co-animait l’atelier (infirmier ou médecin), il était
important de se retrouver environ 20 minutes avant pour faire le point sur la séance :
objectifs pédagogiques, outils pédagogiques et étudier le profil des patients à l’aide des
Quizz initiaux. Les ateliers se sont tous déroulés selon le tableau de bord qui avait été
élaboré avec le Dr. J.-M. DELAVAUD. Ensuite, s’effectue l’accueil des participants, patients
comme aidants. Il sera distribué aux patients une feuille A4 appelée « carte conceptuelle »
qu’ils vont remplir au fil de la séance afin de garder une fiche claire et simple avec les
éléments clés de la séance (figure 35).

Figure 35. Carte conceptuelle à compléter au fil de l’atelier (une carte / patient, à emmener chez eux)

III.3.2.1. Découvrir l’état d’esprit du groupe

Etape très importante car c’est elle qui va permettre aux participants de faire
connaissance non seulement avec les intervenants mais aussi entre eux. Cela permet de
« donner le ton » de l’atelier. Il est important de rappeler qu’il n’y a pas de « professeur » et
d’ « élèves » lors de la séance mais que c’est un moment participatif, collectif, qu’il n’y a pas
de questions bêtes et une distribution de bons points à la fin de l’atelier. Le but de l’atelier est
que chacun puisse en repartir avec des informations sur le diabète et ses éléments de
sécurité concernant l’hypoglycémie. Le but est aussi de partager l’expérience de chacun
quand au vécu de la maladie. Pour ouvrir ce dialogue, l’utilisation de cartes d’émotions est
un bon outil. Chaque patient choisi une ou deux carte(s) qui correspond(ent) à son ressenti
actuel sur sa maladie (figure 36) : « je me sens désemparé(e) », « Je pense qu’il y a pire »,
« Je suis confiant(e) dans l’avenir grâce au traitement », « J’ai peur de l’avenir avec cette
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maladie », « J’éprouve de la culpabilité ». Le tour de table alors réalisé permet à chacun de
se présenter et d’exprimer pourquoi il a choisi cette (ces) carte(s). Cette étape ne doit pas
durer plus de 10 minutes.

Figure 36. Cartes d’émotions utilisées en début d’atelier

III.3.2.2. Partager une définition du diabète de type 2

Après avoir exprimé le ressenti de chacun, il est important de partager ensemble une
définition du diabète : « le diabète c’est quoi ? ». Les patients expriment ce qu’est le diabète
et il est noté sur un tableau / paper board leurs réponses. La figure 37 montre des réponses
de patients durant un atelier.

Figure 37. Réponses des patients d’un atelier à la question « Le diabète c’est quoi ? »

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 Après les échanges, utilisation d’un schéma dit « clé-serrure » pour mieux
comprendre le rôle de tous les acteurs physiologiques du diabète. Ce schéma, distribué aux
patients, servira de « fil rouge » pour l’ensemble de l’atelier. Les patients vont ainsi mieux
comprendre ce qu’est la cause du diabète et le mécanisme d’action de leurs médicaments.
Ce schéma a été réalisé par le Dr. J.-M. DELAVAUD et le Dr. G. DELLUC pour le Groupe
d’Etude de recherche en pédagogie et éducation diabétique : GREPED (figure 38) (124).
Schéma simple, très ludique, il a tout de suite été très apprécié par les patients. Il permet de
reprendre de manière pédagogique le mécanisme d’insulinorésistance et le lien alimentation
– foie – insuline – insulinopénie. Il permet aussi aux patients de comprendre également le
rôle des graisses qui « bouchent » les serrures. Cette partie doit durer 15 minutes.

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 Figure 38. Le schéma clé-serrure utilisé lors des ateliers et distribué aux patients (124)

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 Figure 39. Reprise du schéma au tableau pour l’expliquer aux patients.

III.3.2.3. Faire le point sur les complications du diabète

« Quelles sont les principales cibles des complications du diabète ? ». Voilà la

question qui est alors lancée aux participants. Afin de faire le point sur ces complications, il y
a utilisation de « cartes organes ». Des feuilles représentants les principaux organes touchés
par les complications du diabète sont disposés devant les patients. Ils doivent alors
sélectionner les organes qui peuvent être touchés par le diabète (figure 40). Après ce choix,
tour de table afin de savoir pourquoi les participants ont choisi telle ou telle carte organe.

Figure 40. Mise en place des cartes organes devant les patients lors d’un atelier

Il y avait les cartes organes suivantes : Reins, œil, pied, cœur, dents, cerveau,
infections (pas une carte « organe » au sens propre mais importante pour comprendre les
complications que cela entraîne sur différents organes).

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 On marque alors au tableau les organes choisis et on s’interroge ensemble sur le
type de complications du diabète touchant ces organes et les moyens de les prévenir
(actions à mettre en place et professionnels de santé ressources) (figure 41).

Figure 41. Principales complications du diabète et moyens de prévention listés durant un atelier

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 L’occasion était alors donnée pour inciter les patients à faire le point sur leurs
vaccinations et insister sur la vaccination antigrippale (remboursée intégralement pour les
personnes diabétiques) et contre le pneumocoque. De même, c’était aussi le moment idéal,
lors du focus sur la complication « rein » pour rappeler l’importance de disposer d’un Dossier
Pharmaceutique afin de pouvoir détecter des interactions médicamenteuses potentiellement
dangereuses entre les médicaments du patient diabétique et la prise d’autres traitements,
qu’ils soient prescrits ou délivrés par le conseil du pharmacien d’officine.
Le temps donné pour cette étape est de 25 minutes. C’est en effet une partie
importante de l’atelier et où les patients s’expriment plus personnellement, renvoyant vers
leur vécu et la survenue possible d’une des complications.
Le lien vers l’étape suivante était donné : afin d’éviter la survenue de complications,
quel(s) traitement(s) les participants reçoivent-ils ?

III.3.2.4. Comprendre le traitement médicamenteux

Le moment est alors venu de mieux comprendre la place des traitements et leur
mécanisme d’action (non dans un but pharmacologique mais pratique, surtout concernant
les hypoglycémies). Des boîtes factices sont alors disposées sur la table. Les patients
choisissent celles qui correspondent à leurs traitements (figure 42).

Figure 42. Disposition des médicaments devant les patients afin de pouvoir retrouver leur traitement

Le but de cette étape de l’atelier pour le participant/aidant est d’identifier, parmi ses
médicaments, ceux qui agissent sur la « clé » et ceux agissant sur la « serrure ». Les
patients présentent donc leurs médicaments et on note au tableau le nom de ce dernier dans
un tableau à deux colonnes : une colonne « clé » et une colonne « serrure » (figure 43).
L’atelier permet donc de mieux comprendre le traitement, dédramatiser le passage à
l’insuline qui n’est qu’une « clé » et, surtout, comprendre si le traitement est susceptible de

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provoquer une hypoglycémie ou non (même si peu fréquent), notamment ceux agissant au
niveau des clés (sulfamides hypoglycémiants, glinide et insuline), les médicaments agissants
au niveau des « serrures » étant moins à risque (metformine, analogues GLP-1 et inhibiteurs
de la DPP-4). Il est important de rappeler qu’il faut en parler au médecin traitant si les
hypoglycémies se répètent. Les patients comme les aidants sont donc amenés à être très
prudents sur certains médicaments dont la prise sans nourriture peut entraîner des
hypoglycémies. Cette étape dure 20 minutes.

Figure 43. Classification des traitements des participants dans le tableau « clé-serrure » en référence
au schéma du même nom

Mais alors comment réagir en cas d’hypoglycémie ? C’est le but de l’étape suivante.

III.3.2.5. Réagir face à une hypoglycémie en pratique

Cette partie est très importante et doit donner le protocole pour répondre à une
hypoglycémie.
Les participants sont invités à donner un seuil pour définir une hypoglycémie puis à
échanger sur la conduite à tenir (ronde de décision), notamment sur la forme que doit
prendre le resucrage et la quantité. C’est alors qu’est mise en place une animation, ce qui
permet aussi de redonner une impulsion à l’atelier. Les patients sont invités à tous se lever
et tous se donner la main. Il leur est demandé à ce moment précis de tous faire le tour de la
pièce et d’aller en dehors de la salle de l’atelier au niveau d’un point de repère (un
lampadaire urbain) tout en les chronométrant. La même expérience est refaite sans se
donner la main. Cette expérience leur montre qu’ils sont beaucoup plus rapides
individuellement qu’en se donnant tous la main et devant adapter leurs rythmes et se
coordonner pour naviguer parmi les obstacles. Cela a permis d’illustrer la différence entre
sucres rapides et sucres lents. Ils comprennent ainsi mieux l’importance d’utiliser des sucres

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rapides, immédiatement assimilables, afin de réagir rapidement à l’hypoglycémie. S’en suit
alors un rappel du protocole à mettre en œuvre en cas d’hypoglycémie (figure 44). Cette
étape durait en tout 30 minutes.

Figure 44. Mise au point avec les participants sur la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie

III.3.2.6. L’hémoglobine glyquée

L’étape précédente montrait l’importance de la surveillance instantanée du diabète

avec la glycémie via le lecteur de glycémie. L’atelier se conclut donc en faisant un point sur
l’hémoglobine glyquée qui est quant à elle une surveillance sur le long terme du diabète.
Cette dernière étape se fait en faisant un tour de table. Il est rappelé le rôle de l’hémoglobine
glyquée et son importance dans le suivi du diabète. Elle ne dure pas plus de 10 minutes.

III.3.2.7. Le quizz final

Il est rempli à la fin de la séance par les participants. Ils le remplissent chacun
individuellement sans s’aider de leur carte conceptuelle remplie durant la séance. Les
questions simples de ce quizz permettent de voir si les patients ont retenu les points clés de

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l’atelier. Ils repartent néanmoins de la séance avec leur carte conceptuelle. C’est aussi le
moment de demander l’avis des participants sur l’atelier et de recueillir leurs impressions.
Ce même quizz final sera refait à 6 mois. En effet, étant toujours dans la même
pharmacie, il était facile de revoir les patients et ainsi de refaire le Quizz pour certains
patients. Malheureusement, ce Quizz à 6 mois n’a pas pu être refait pour l’ensemble des 45
participants ; il a été refait chez 35 d’entre-eux.

III.3.3. Suivi des patients

Après l’atelier, les Quizz initiaux et finaux sont renvoyés aux professionnels de santé
du patient. Cela permet ainsi de montrer le point où le patient aura éventuellement besoin de
revenir avec ses professionnels. Le fait de revoir les patients à la pharmacie bien après le
stage m’a permis aussi de leur refaire faire le Quizz final 6 mois après les ateliers. Cela a été
refait avec 35 patients sur les 45.

Figure 45. Photographie d’un atelier avec les patients (en ville)

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 Figure 46. Photographie d’un atelier avec les patients (à l’hôpital) et une observatrice (médecin) au
centre de la table au fond de la pièce

III.4. Résultats

III.4.1. Avis sur le déroulement des séances

Références (43) (126) (127)

III.4.1.1. L’interdisciplinarité

Certains ateliers ont été menés seul, d’autres avec des professionnels de santé d’une
profession différente de celle de pharmacien ou préparateur afin d’avoir un point de vue et
une expérience différente. Sur les 11 ateliers, 5 ont été réalisés à deux professionnels, les
autres étant faits tout seul (cela pour deux raisons : il n’est pas toujours facile de mobiliser
des professionnels sur une journée entière, cela étant bénévole. De plus, il était intéressant
de faire l’expérience des deux types de séances). Cette interaction entre professionnels allait
au-delà de la seule juxtaposition de savoirs, mais à une réelle coopération, un échange de
savoirs afin de conduire l’atelier. Le tout premier atelier qui a eu lieu à l’hôpital, s’est déroulé
avec une infirmière hospitalière (Madame Cindy MANDARD), diplômée également du DU
d’amélioration de la prise en charge du diabète de type 2 à Limoges. Le fait d’avoir été
diplômés tous les deux de ce DU nous a permis d’avoir des savoirs communs qui
s’ajoutaient avec nos expériences personnelles liées à nos professions. Nous avons fait le
choix de ne pas se « répartir » les étapes mais de faire une équipe sur chaque étape afin
d’interagir ensemble avec les patients. Ce schéma est d’ailleurs celui que j’ai adopté sur tous

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 138

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les autres ateliers en interdisciplinarité, d’où l’intérêt d’essayer avant ce mode d’atelier. Dans
ces ateliers, j’ai réellement eu ce sentiment d’échange avec les autres professionnels, ce qui
était intéressant pour les patients car cela renforce les messages délivrés. Lorsque l’on a
demandé aux patients s’ils avaient apprécié le fait d’avoir deux professionnels ensemble, ils
nous ont indiqué qu’ils trouvaient cela vivant et renforçant les messages. Le seul défaut d’un
atelier à deux était surtout le temps passé (en général 15 minutes de plus, poussant la durée
des ateliers à deux heures - 2h10 environ, alors que c’était environ 1h50 pour les ateliers
animés seul). Les patients avaient en effet tendance à poser plus de questions à deux
intervenants. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle le temps passé à l’étape finale sur
l’hémoglobine glyquée a été réduit car on s’est aperçu lors du premier atelier à l’hôpital que
cela ferait dépasser le délai des deux heures initialement retenu. Du côté des soignants,
ayant collaboré avec moi, cela a permis de développer un réel esprit d’équipe, de collaborer
ensemble différemment de la manière dont nous travaillons d’habitude (plutôt par téléphone
lors de soucis/questions sur les ordonnances), de mieux appréhender la complexité de
chaque participant et de ramener plus facilement les participants qui sortent du sujet pour
parler de leurs problèmes personnels. Les ateliers réalisés tout seul, au-delà de l’aspect
« temps » mieux respecté déjà évoqué, permettaient cependant de mieux tisser les liens
avec les participants mais cela demande aussi plus d’énergie de devoir « tenir » les deux
heures et a fortiori avec plusieurs ateliers dans la journée. Les ateliers en interdisciplinarité
sont donc plus intéressants pour les patients comme les animateurs.

III.4.1.2. Le schéma clé-serrure

Ce schéma, simple, a fait tout l’intérêt des séances pour les patients et les aidants. Il
a permis aux patients de mieux comprendre le rôle des graisses, le rôle exact de l’insuline,
celui du pancréas… En effet, systématiquement la remarque « le diabète c’est avoir trop de
sucre » a été retrouvée. Dans seuls 3 ateliers le rôle exact de l’insuline a été donné, cette
dernière étant assimilée à un médicament que l’on prend « quand ça va pas ». Ce schéma a
donc permis aux patients de comprendre les « bases » sur leur maladie. Systématiquement
aux ateliers, les patients s’exprimaient « Ah d’accord c’est çà ! », « Je comprends mieux
maintenant ce que c’est ! », « c’est pour çà il faut pas manger gras sinon çà bouche les
portes ! ». Je me suis alors rendu compte de la puissance de ce schéma qui a été
unanimement très apprécié. Véritable « fil d’Ariane » du reste de la séance, cela a permis
aux patients de comprendre la façon d’agir de leur(s) médicament(s) et de dédramatiser
l’insulinothérapie, qui était alors, grâce au schéma, vue comme un simple apport de « clés ».
Le lien avec le risque d’hypoglycémie se fait alors tout naturellement, les patients
comprennent donc mieux pourquoi un certain traitement va être à risque d’hypoglycémie :
« ah c’est pour çà qu’il faut pas le prendre ce médicament quand on ne mange pas » a été
très souvent entendu. Quand on demandait le retour sur ce schéma, tous les patients et
aidants des ateliers ont été unanimes sur le caractère indispensable de ce schéma. Voici
quelques réactions recueillies auprès des patients : « il nous aide enfin à mieux comprendre
cette maladie dont on nous avait seulement dit qu’on avait du diabète et donc trop de
sucre », « Je comprends mieux le rôle de l’insuline », « Là je comprends mon traitement et
pourquoi on me donne deux médicaments », « C’est mieux de savoir pourquoi ma mère ne
doit pas prendre ce médicament lorsqu’elle ne mange pas ».

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III.4.1.3. L’implication des aidants

Sur les 45 diabétiques participants aux ateliers, il y avait 20 aidants les

accompagnant. Dans la majorité des cas, il s’agissait de conjoints (13/20), enfant (4/20),
petits-enfants (2/20) et une sœur (1/20). Il est à noter qu’un aidant (un conjoint) est venu
sans le patient qu’il accompagne au quotidien, ce dernier ne souhaitant pas participer aux
ateliers. Les aidants étaient toujours très actifs durant les ateliers, posaient de nombreuses
questions et ont tous été très satisfaits de pouvoir mieux comprendre la maladie de leur
proche, au-delà de la représentation classique du « trop de sucre ». Cela permettait d’attirer
leur attention sur la surveillance nécessaire des complications du diabète (pieds, tension,
vaccinations, …) et des examens à réaliser afin de les prévenir (analyses de laboratoires,
visite chez le pédicure-podologue, chirurgien-dentiste, …).

III.4.1.4. Point sur la vaccination

Au fur et à mesure des ateliers, il a été mis en lumière que les patients n’avaient pas
tous forcément une bonne connaissance sur la vaccination : sur les 45 participants, 26
avaient été vaccinés contre la grippe sur l’hiver 2017-2018. Cela été l’occasion de revenir sur
le risque de contracter le virus chez les personnes diabétiques (qui ont une fragilité accrue
aux infections) et les conséquences de la grippe : déséquilibre dangereux du diabète, sur-
infections… En tout, 30 patients sur les 45 n’étaient pas sûrs d’être à jour sur leurs
vaccinations, notamment sur le vaccin contre les infections à pneumocoque qui est un vaccin
recommandé chez les diabétiques de type 2 non équilibré par le régime seul (43).
Il était important de vite désamorcer les a priori sur la vaccination et ses effets
indésirables très limités (hyperthermie, douleur au point d’injection, myalgies, légère fatigue)
ainsi que sur le caractère non infaillible du vaccin afin de répondre aux patients qui
s’interrogent sur l’efficacité (verbatim type « une amie qui s’est faite vaccinée l’a eu quand
même ») en indiquant le mode de fabrication à l’avance du vaccin (126). Nécessité
également de rappeler que les médicaments homéopathiques ne sont pas des vaccins
contre la grippe, comme l’a mentionné l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament
(ANSM) en octobre 2016 (127). 10 patients ayant participé à l’atelier sont venus 6 mois
après les ateliers à la pharmacie en novembre 2018 pour chercher leur vaccin contre la
grippe alors qu’ils ne l’avaient pas fait l’année précédente.

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III.4.2. Analyse des questionnaires

III.4.2.1. Données générales sur les patients

En tout, 45 questionnaires ont été récupérés. Leur étude permet de dessiner le profil
des patients y ayant répondu. Il est à noter que seul un questionnaire n’a pas été rempli
directement par le patient diabétique mais par sa conjointe (qui est venue seule à l’atelier)
puisqu’il ne sortait pas de chez lui et ne désirait pas participer à l’atelier.
29 femmes et 16 hommes diabétiques ont répondu au quizz initial. L’âge moyen était
de 72,4 ans chez les femmes et de 70,6 ans chez les hommes. Tous sexes confondus, l’âge
moyen était de 71,8 ans.

Les graphiques suivants donnent une synthèse statistique des réponses aux
premières questions du quizz initial (questions 1 à 4).

III.[Link]. Durée d’évolution du diabète

Les femmes étaient en moyenne diabétique depuis 14,6 ans et les hommes en
moyenne depuis 13 ans. Les deux sexes confondus, la moyenne est de 13,2 ans.

III.[Link]. Aidants

Comme décrit dans le paragraphe III.4.1.3, sur les 45 diabétiques ayant participé aux
ateliers, il y avait 20 aidants les accompagnant. Dans la majorité des cas, il s’agissait de
conjoints (13/20), enfant (4/20), petits-enfants (2/20) et une sœur (1/20).

III.[Link]. Traitements antidiabétiques des participants

On peut, à partir des données recueillies aux questions 2 à 4 du Quizz initial, dresser
un graphique sur les traitements pris par les patients (figure 47).

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 Monothérapie : Bithérapie :

Trithérapie :

Figure 47. Proportions des différentes classes médicamenteuses et des associations de classes chez
les patients ayant participés à l’atelier.

On remarque que de nombreux patients sont sous traitement avec sulfamides

hypoglycémiants (13%), ce qui est une classe à risque chez les patients âgés (17 patients).
Sur les 17 sulfamides hypoglycémiants prescrits, 10 sont le gliclazide et 7 le glibenclamide.
Ce sont justement des sulfamides hypoglycémiants qui nécessitent une surveillance accrue
des hypoglycémies qu’ils entraînent (comme décrit dans la partie II.[Link].). On retrouve
aussi la prescription de sulfamides hypoglycémiants associés à des inhibiteurs de la DPP-4,

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chez 7% des patients, ce qui majore le risque d’hypoglycémie. Ces patients et leurs aidants
doivent donc être eux-aussi très sensibilisés sur le risque d’hypoglycémie.

III.[Link]. Traitements chroniques associés des participants

La question 10 du Quizz initial permettait de savoir si les patients prenaient d’autres

traitements chroniques que ceux pour le diabète. Sur les 45 patients, 39 avaient des
traitements associés au long cours. Le détail des traitements associés est donné dans le
tableau 23.

Nombre de patients des ateliers

Médicaments
prenant ces médicaments

Médicaments à visée cardiaque 35

Hypocholestérolémiants 33

Antalgiques / anti-inflammatoires / 28
antispasmodiques (dont paracétamol : 20)

Anxiolytiques 13

Antiacides, pansements gastro-intestinaux et

13
inhibiteurs de la pompe à protons

Médicaments de l’axe thyroïdien 11

Hypnotiques 10

Antidépresseurs 9

Hypo-uricémiants 8

Médicaments de l’asthme et
4
bronchopneumopathies chroniques

Autres
(collyres antiglaucomateux, dermocorticoïdes, 15
alpha-bloquants, …)

Tableau 23. Principaux traitements associés au diabète chez les patients participants aux ateliers

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III.4.2.2. Données sur les questions relatives à la connaissance de la maladie :
hypoglycémies, complications et surveillance

Dans cette partie seront analysés le quizz initial et le quizz final (fait juste après
l’atelier et refait à 6 mois) afin de mettre en évidence les évolutions des connaissances des
patients. Le quizz final à 6 mois n’a pu être refait que sur une partie des patients initiaux (35
patients).

III.[Link]. Connaissance de l’hypoglycémie

Il y avait 3 questions :

§ La question 5 du quizz : Connaissez-vous les signes d’une hypoglycémie ?

§ La question 6 du quizz : Le taux pour définir une hypoglycémie est de 1
g/L : Vrai – Faux
§ La question 7 du quizz :
§ Que faire en cas d’hypoglycémie ?

☐ Prendre un ou deux morceaux de sucre

☐ Prendre un verre de soda « light »
☐ Prendre un fruit
☐ Prendre un verre d’eau
☐ Contrôler sa glycémie après le resucrage
☐ Prendre un jus de fruit
☐ Continuer ses activités normalement

Dans 44 questionnaires, la question 5 « Connaissez-vous les signes d’une

hypoglycémie ? » a reçu systématiquement une bonne réponse (différentes réponses
suivant les patients mais tous ont mentionné les signes exposés dans la partie I.3.3.2). Il en
est de même pour la question Vrai/Faux pour le taux d’une hypoglycémie où les 45
participants ont mis Faux.

La question 7 en revanche, a posé plus de problèmes. En effet, la majorité des

personnes a répondu vrai pour la réponse « un ou deux morceaux de sucre » (alors que
c’est trois). Des affirmations comme « Continuer ses activités normalement » ou « Prendre
un fruit » ont un nombre de réponses positives très importantes avant l’atelier (cela ne
devrait pas car ce sont des affirmations erronées qui peuvent mettre en danger la
personne). On remarque que, après l’atelier et à 6 mois, ces affirmations fausses ne se
retrouvent plus chez les patients : l’atelier a donc permis de transmettre les bons messages,
de manière assez durable et de faire disparaître des fausses croyances, dangereuses, chez
les personnes âgées (tableau 24).

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 50  
45  
40  
35  
30  
25  
20  
15  
10  
5  
0  
Prendre   Contrôler   Con>nuer  
Prendre  
un  ou   Prendre   sa   Prendre   ses  
un  verre   Prendre  
deux   un  verre   glycémie   un  jus  de   ac>vités  
de  soda   un  fruit  
morceaux   d'eau   après  le   fruit   normale-­‐
"light"  
de  sucre   resucrage   ment    
Réponses  pa>ents  avant  l'atelier   35   2   25   40   30   19   27  
Réponses  pa>ents  juste  après  
2   0   0   45   45   43   1  
l'atelier  
Réponses  pa>ents  6  mois  après  
1   0   0   35   35   34   0  
l'atelier  (sur  35  personnes)  

Réponses  pa>ents  avant  l'atelier  

Réponses  pa>ents  juste  après  l'atelier  

Réponses  pa>ents  6  mois  après  l'atelier  (sur  35  personnes)  

Tableau 24. Réponses avant, à la suite et 6 mois après l’atelier à la question du Quizz sur quoi faire
en cas d’hypoglycémie

III.[Link]. Connaissance sur la surveillance du diabète

Il s’agit de la question 8 du Quizz concernant la surveillance du diabète : Concernant

la surveillance du diabète : quelles sont les réponses vraies ?

☐ L’hémoglobine glyquée, reflet de la glycémie, permet d’en avoir une moyenne sur les 6
derniers mois
☐ Une visite chez l’ophtalmologue est recommandée tous les deux ans
☐ Un examen des pieds est recommandé une fois par an

Si les patients ont largement répondu vrai à l’affirmation sur l’examen des pieds, ils
ont en revanche été beaucoup moins à répondre vrai à l’affirmation sur l’ophtalmologiste et à
répondre faux pour l’hémoglobine glyquée (tableau 25). Cependant, après les ateliers, les

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bonnes réponses ont été, quasiment, systématiques. En revenant sur la surveillance de
l’hémoglobine glyquée et les surveillances médicales nécessaires, les ateliers ont permis
une bonne assimilation des éléments clés de la surveillance du diabète par les patients.

Tableau 25. Réponses avant, à la suite et 6 mois après l’atelier (n= 35) à la question du Quizz sur la
surveillance du diabète

III.[Link]. Connaissance sur les complications du diabète

Les patients avaient, en général, une bonne connaissance des atteintes d’organes
que peut toucher le diabète. Les complications au niveau du cerveau et des reins étaient
cependant moins bien connues (Seuls 10 et 24 patients/45 ont respectivement coché les
cases « cerveau » et « rein »). La case « dents » n’avait pas été mise sur le Quizz initial.
Mais face à la méconnaissance de cette atteinte possible dès les premières séances, il a été
décidé de le rajouter sur les Quizz finaux (car sinon il aurait fallu ré-imprimer l’ensemble des
Quizz initiaux et retourner dans l’ensemble des pharmacies partenaires pour les échanger).
Ainsi, il a été fait le changement directement dans les Quizz finaux puisqu’ils étaient
imprimés juste avant les séances. Seuls 19 quizz initiaux ont été réimprimés avec la case
« Dents ». Ainsi, le chiffre des patients ayant coché « dents » avant l’atelier (4 patients) est
sur 19 patients interrogés et non 45. C’est donc la complication la moins connue des
patients, mais bien comprise après les ateliers. Il a donc été conseillé aux participants de
bien réaliser un contrôle annuel chez leur chirurgien-dentiste et d’être vigilant sur le maintien
d’une bonne hygiène dentaire. Les ateliers ont également permis de rappeler la périodicité

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des examens de contrôle qui faisait l’objet de doutes pour nombre de patients/aidants durant
les ateliers.

Tableau 26. Réponses avant, à la suite et 6 mois après l’atelier à la question du Quizz sur les organes
touchés par les complications du diabète

III.4.2.3. Impact du schéma « clé-serrure »

Comme indiqué dans le paragraphe III.4.1.2., le schéma « clé-serrure » a eu un

impact très positif chez les participants afin de mieux comprendre leur maladie. Dans le
Quizz final, deux questions avaient été rajoutées par rapport au quizz initial et en lien avec le
schéma :

- Votre (vos) traitement(s) est (sont)-il(s) un (des) traitement(s) « clé » ou « serrure » ?

- Un traitement « clé » est à risque d’hypoglycémie :

VRAI FAUX

Dans les 45 questionnaires de sortie d’atelier, les patients ont su replacer leurs
traitements dans la case « clé » et dans la case « serrure », ce qui signifie qu’ils ont bien
compris le mode d’action de leurs médicaments. A 6 mois, sur les 35 patients interrogés,

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seuls 2 patients se sont trompés entre les traitements « clé » et « serrure », dont un sur un
inhibiteur des alpha-glucosidases, traitement qui ne rentre pas vraiment dans la catégorie
« clé » et « serrure » car agissant en amont. Ce chiffre est à mettre en regard de la
deuxième question pour savoir si un traitement « clé » est à risque d’hypoglycémie. A la
sortie de l’atelier, 100% des patients ont répondus vrai, de même qu’à 6 mois (pour les 35
patients interrogés). Ainsi, cette question montre que si les patients ont compris qu’un
traitement « clé » est à risque d’hypoglycémie et qu’en face ils arrivent à rattacher leur
traitement à ce système simple de clé ou de serrure, cela signifie qu’en comprenant le
mécanisme d’action simplifié de leur traitement, ils comprennent mieux les risques liés à
l’hypoglycémie, ce qui leur permet d’être plus vigilants (comme les aidants) quant à la
survenue de cette dernière. C’est une véritable action de prévention que permet donc la
bonne compréhension de ce schéma, certes simple, mais à la dimension pédagogique
solide. D’ailleurs, les patients ne manquent pas de me reparler de ce schéma lors de leurs
venues, après les ateliers, à la pharmacie. Cela renforce l’idée que ce schéma a bien
« marqué » les esprits.

III.5. Retour des professionnels

L’interdisciplinarité et le retour des professionnels ayant participé à l’atelier a déjà été

décrit dans le paragraphe III.4.1.1. Concernant certains professionnels libéraux, qui traitent
les patients ayant bénéficié de l’atelier, j’ai eu des retours très positifs. Je n’ai bien sûr pas
pu interroger l’ensemble des professionnels (tous n’ayant pas eu des patients venus aux
ateliers et certains ne répondant pas forcément aux mails envoyés concernant la
participation de leurs patients aux ateliers). Toutefois, les professionnels interrogés ont
trouvé que le schéma clé-serrure était très intéressant car c’est un concept facile à retenir
pour les patients. Le format des ateliers en une séance leur convient aussi car il permet,
selon eux, de ne pas décourager les patients. Le fait d’avoir un retour de ce qui s’était passé
en atelier, a permis aux professionnels d’avoir une suite, d’être impliqués après l’atelier et de
ne pas être « court-circuités » en n’étant finalement plus tenus au courant de la suite de
l’action.
Le système « double-verrou » était plus sécuritaire pour le professionnel de santé
comme pour le patient. Comme énoncé dans le paragraphe II.4.2.3, le pharmacien d’officine
pouvait alors ne revenir que sur certains points précis de l’atelier, les moins compris par le
patient, sans insister sur d’autres points bien assimilés. De plus, cela a permis d’ouvrir le
dialogue avec les patients, ce qui est très important au comptoir, et de pratiquer du
renforcement positif également. C’est une manière de pratiquer l’ETP différemment de celle
des ateliers, mais tout aussi complémentaire. Il en est de même pour les médecins qui
étaient eux-aussi contents d’avoir un suivi du patient. De l’avis de certains professionnels, la
participation à l’atelier a permis de renforcer le lien entre le professionnel de santé et le
patient dans la maladie.

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III.6. Points négatifs et difficultés

La principale difficulté pour cette initiative d’information auprès des diabétiques, a été
de trouver des professionnels prêts à accorder bénévolement du temps pour l’animation aux
ateliers car aucun budget n’était disponible pour financer ce projet expérimental.
Ainsi, tous les ateliers n’ont pu être faits avec deux interlocuteurs soignants. Mais ce
n’était finalement pas si dérangeant, car j’ai pu être mon propre témoin afin d’étudier les
ateliers en interdisciplinarité et ceux sans un autre professionnel. Les réponses n’ont pas été
différentes en fonction du type d’animation.
En miroir et en lien avec le premier point, soulignons les contraintes liées à l’aspect
« financier ». En effet, pour être viable à long terme, cette action éducative mériterait un
dédommagement des professionnels.
Autre point négatif : il aurait été intéressant d’avoir l’ensemble des 45 participants
pour le suivi à 6 mois. Mais le nomadisme d’une pharmacie à l’autre a rendu difficile le suivi
de tous les patients. Il n’a pas été possible de jongler entre les différentes pharmacies pour
récupérer les données manquantes. Ensuite, les pharmaciens d’autres officines que celle où
je me trouvais, ont oublié de refaire passer le Quizz, soit parce qu’ils n’étaient pas présents
au moment où le patient venait, soit parce que le patient n’avait pas le temps ou encore
parfois que le temps a manqué à l’équipe officinale (dans les moments à la pharmacie avec
du monde) alors que le patient aurait été lui disponible.
Concernant l’interdisciplinarité entre professionnels, même si la collaboration s’est
très bien passée avec l’ensemble des médecins, certains ont été très difficiles à contacter ou
rencontrer. De plus, certains participants avaient des médecins traitants assez éloignés
géographiquement (hors du Pays d’Issoudun et de Champagne berrichonne), ce qui fait
qu’ils n’étaient pas au courant de la démarche de nos ateliers.
Afin d’avoir plus de données, il aurait été intéressant d’avoir plus de points abordés
dans les questionnaires. Mais le temps au comptoir à la pharmacie n’est pas illimité et il était
important que la longueur du questionnaire ne décourage pas les pharmaciens ou
préparateurs. Les questions ont donc été réduites à celles permettant de dessiner un
panorama général sur les connaissances des patients autour du diabète.
Concernant la séance éducative en « une fois » : elle ne permet pas de passer
beaucoup de temps sur chaque information, ce qui peut être critiquable. De plus un aspect
simple, ludique et pratique de l’information délivrée est indispensable (au risque d’être
simpliste) car il est important de ne pas dépasser les deux heures en séance (après ce
temps, on perd l’attention des participants). L’avantage majeur de ce format de réunion
unique, en temps limité, est cependant de pouvoir insister sur des éléments précis et faciles
à retenir pour les patients et les aidants qui ont besoin d’informations utiles et concrètes sans
avoir à revenir à une autre séance. Mais rien ne remplace le suivi dans le cadre d’un réseau
d’ETP qui garantit un suivi au long terme et permet de se focaliser sur des temps plus longs
sur un thème, en personnalisant les séances. Les deux apparaissent complémentaires,
notamment pour les aidants qui n’ont pas toujours beaucoup de temps. Ils peuvent donc se
former sur des éléments très importants (les éléments de sécurité) ainsi que sur des
éléments très simples mais permettant de mieux comprendre la pathologie chronique de leur
proche (genèse du diabète, les complications, la surveillance et le principe des traitements).

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III.7. Retour d’expérience auprès d’autres professionnels de santé
que ceux d’Issoudun

Lors de la « Journée ETP du Groupement Hospitalier du Territoire du Limousin » du

jeudi 15 novembre 2018 à Limoges, j’ai pu présenter cette initiative réalisée dans le cadre de
la thèse d’exercice en pharmacie. J’ai eu des retours très positifs des professionnels
présents ainsi que de l’Agence Régionale de Santé de Nouvelle-Aquitaine qui était
intéressée par le format « one-shot » des ateliers et l’aspect interdisciplinaire conjugué au
côté très local / de proximité pour les patients. Ce format pourrait être intéressant en
complémentarité des réseaux sur les plus petits territoires pour cibler des patients qui
échappent à ces réseaux. Des médecins et masseurs-kinésithérapeutes se sont d’ailleurs
rapprochés de moi pour adapter ce format à des pathologies comme la maladie d’Alzheimer
ou sur les problèmes rhumatismaux.
Dans le numéro de novembre 2018 de la revue professionnelle Actualités
Pharmaceutiques, le Docteur en Pharmacie Catherine LEYRISSOUX (pharmacien titulaire
d’officine à Lanester et membre du conseil d’administration de la Société Française de
Pharmacie Clinique (S.F.P.C)) est revenue sur l’initiative de cette thèse afin de la présenter
aux pharmaciens lecteurs de la revue. Elle y donne son avis : « Cette expérience est riche
d’enseignements, le premier d’entre eux étant que les idées simples sont souvent les
meilleures. Prendre en compte les besoins de chacun, proposer des solutions abordables,
s’appuyer sur les professionnels locaux et des compétences scientifiques sérieuses a permis
de contribuer à l’amélioration de la santé des patients. Mais ses retombées sont plus larges :
les professionnels impliqués véhiculent dorénavant les messages sécuritaires en utilisant
des éléments de langage communs, ce qui rassure le patient et son entourage. Confiant, le
malade est plus observant et assuré de sa légitimité à agir pour améliorer sa santé
(empowerment). » (128).

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Conclusion
Face au vieillissement de la population en France, le diabète chez le sujet âgé est un véritable
sujet d’envergure pour le pharmacien d’officine comme pour l’ensemble des professionnels de santé,
libéraux et hospitaliers. Mais ce sujet si particulier doit dépasser les frontières habituelles des
professions de santé face à la spécificité tant clinique que pharmacologique de la personne âgée
diabétique de type 2. L’éducation thérapeutique apparaît être un formidable outil afin d’unir les
professionnels autour de cette problématique de santé publique car elle implique une nouvelle
répartition des rôles, un réel décloisonnement des disciplines, une perméabilité des savoirs respectifs
et un dialogue intense dans un objectif commun : former une équipe pour le patient.
Il apparaît très nettement dans cette étude de faisabilité, d’une séance d’information en
proximité, que les patients sont en demande d’informations sur leur maladie. Revenir sur des
éléments simples du diabète et les éléments de sécurité s’est avéré très important pour les patients.
En effet, les résultats obtenus par les quizz initiaux, montrent que les informations simples ne sont pas
toujours maîtrisées par ces patients âgés diabétiques, alors qu’une meilleure compréhension
permettrait d’éviter la survenue de complications sur le long terme comme celles de complications
aiguës (chutes). Impliquer les aidants est tout aussi important car ce sont les premiers partenaires
dans la maladie des patients, bien avant l’accompagnement des professionnels de santé puisque
présents au quotidien.
Les messages de prévention doivent donc impérativement passer chez le patient comme chez
l’aidant, surtout quand il faut réagir en urgence (comme pour l’hypoglycémie). La mise au point sur les
vaccinations apparaît aussi très importante dans un contexte où le pharmacien se voit élargir ses
missions dans ce domaine et donc pourrait devenir, pour le patient, un professionnel-ressource
incontournable. Sur le plan de la transmission de l‘information, notre étude valide l’intérêt de proposer
des schémas simples comme le schéma « clé-serrure » qui permet aux patients de connaître les
fondamentaux du diabète, mais aussi de mieux comprendre leur(s) traitement(s) et d’anticiper les
complications de leur maladie.
Travailler en interdisciplinarité était la base de ce projet. Préparer les ateliers en amont avec
des professionnels hospitaliers et universitaires, pharmaciens et médecins, puis travailler au niveau
local avec les associations de patients et les professionnels locaux (médecins, pharmaciens,
infirmiers, préparateurs, diététiciens, …) tout en prenant appui sur les réseaux de santé existants afin
de renforcer leur action, a permis la construction d’un outil efficace, par et pour les patients, validé par
les professionnels de santé. La ville d’Issoudun a constitué le « laboratoire » idéal car c’est une petite
ville où les professionnels de santé peuvent réussir à travailler en interdisciplinarité et, in fine, à
contribuer à une meilleure prise en charge du diabète pour les personnes âgées. Impliquer les
professionnels avant et après les ateliers paraissait essentiel car cela leur a permis de prendre
également part aux ateliers et d’assurer un suivi des patients, renforçant ainsi les messages donnés.
Au delà de l’impact positif pour les patients et les professionnels, c’est aussi l’image du
pharmacien d’officine qui s’est renforcée, celle du pharmacien d’officine hors-les-murs, qui sait
collaborer avec ses confrères professionnels de santé dans l’intérêt du patient et qui parvient à
démontrer ses compétences élargies sur une pathologie comme le diabète, bien au delà des
médicaments. Savoir répondre à ces nouveaux défis de santé publique doit montrer à nos autorités de
tutelles que la profession de pharmacien a toujours su, depuis des siècles, évoluer, s’adapter, se
former et collaborer avec les autres professions de santé pour répondre aux nouveaux besoins de la
population en mettant son art pharmaceutique au service de tous.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 151

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Références bibliographiques
1. Communiqué de l’Académie nationale de Médecine et de l’Académie nationale de
Pharmacie - novembre 2017 [Internet]. [cité 10 sept 2018]. Disponible sur:
[Link]

2. Les chiffres du diabète en France | Fédération Française des Diabétiques [Internet].

[cité 10 sept 2018]. Disponible sur:
[Link]

3. Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses – Propositions de

l’Assurance Maladie pour 2018 - rapport-activite-charges-produits-18_assurance-[Link]
[Internet]. [cité 7 oct 2018]. Disponible sur: [Link]
[Link]/sites/default/files/rapport-activite-charges-produits-18_assurance-
[Link]

4. Prévalence d’une maladie [Internet]. Ined - Institut national d’études démographiques.

[cité 7 oct 2018]. Disponible sur: [Link]

5. Prévalence et incidence du diabète / Données épidémiologiques / Diabète / Maladies

chroniques et traumatismes / Dossiers thématiques / Accueil [Internet]. [cité 7 oct 2018].
Disponible sur: [Link]
chroniques-et-traumatismes/Diabete/Donnees-epidemiologiques/Prevalence-et-incidence-
du-diabete

6. Diabète de type 2 [Internet]. Inserm. [cité 7 oct 2018]. Disponible sur:

[Link]
7. Journée mondiale du diabète 2017 / World Diabetes Day 2017 - 2017_27-[Link]
[Internet]. [cité 7 oct 2018]. Disponible sur: [Link]
28/pdf/2017_27-[Link]

8. Etude ENTRED 2007-2010 - [Link] [Internet]. [cité 7 oct 2018].

Disponible sur: [Link]

9. Interroger les données de mortalité | CépiDc [Internet]. [cité 8 oct 2018]. Disponible
sur: [Link]

10. Résultats de la requête  : Effectifs de décès [Internet]. [cité 8 oct 2018]. Disponible sur:
[Link]

11. Guillon-Metz F. Les grands Diabétiques de l’Histoire. Zinedi; 2017. 191 p.

12. Sigolea R. La Médecine traditionnelle de l’Inde. Oligane; 1995. 557 p.

13. Association Française des Diabétiques. Les 90 ans de la découverte de l’insuline

[Internet]. Disponible sur:
[Link]

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 152

Licence CC BY-NC-ND 3.0
[Link]

14. Stylianou C, Kelnar C. The introduction of successful treatment of diabetes mellitus

with insulin. J R Soc Med. 1 juill 2009;102(7):298‑303.

15. Hartemann A, Grimaldi A. Guide pratique du diabète. 5ème édition. Elsevier-Masson;

2013. 285 p. (Mediguides).

16. OMS | Mieux connaître le diabète [Internet]. WHO. [cité 8 oct 2018]. Disponible sur:
[Link]

17. Diabètes et savants  : de l’urine à l’insuline | Le blog de Gallica [Internet]. [cité 8 oct
2018]. Disponible sur: [Link]
linsuline

18. Teissier M-P. Physiopathologie du diabète de type 2  : pré-requis pour la prise en
charge des patients. DU Amélioration de la prise en charge du diabète de type 2; 2016 nov;
CHU de Limoges.

19. ObEpi-Roche, enquête épidémiologique de référence sur l’évolution de l’obésité et du

surpoids en France [Internet]. [cité 9 oct 2018]. Disponible sur:
[Link]
12/[Link]?module1&module2&module3&module4&module5&module6

20. Yang BT, Dayeh TA, Volkov PA, Kirkpatrick CL, Malmgren S, Jing X, et al. Increased
DNA Methylation and Decreased Expression of PDX-1 in Pancreatic Islets from Patients with
Type 2 Diabetes. Mol Endocrinol. 1 juill 2012;26(7):1203‑12.

21. Etiopathogénie et physiopathologie du diabète de type 2 [Internet]. [cité 11 oct 2018].

Disponible sur: [Link]

22. Tanguy B, Aboyans V. La prise en charge du patient diabétique hypertendu. Réal

Cardiol [Internet]. Décembre 2012;290. Disponible sur: [Link]
[Link]/wp-content/uploads/sites/2/2012/12/[Link]

23. Archambeaud F. Le syndrome métabolique. DU d’amélioration de la prise en charge

du diabète de type 2; 2016 nov; CHU de Limoges.

24. Banque d’images et de portraits — BIU Santé, Paris [Internet]. [cité 8 oct 2018].
Disponible sur:
[Link]

25. Larousse É. Encyclopédie Larousse en ligne - Portrait d’Hippocrate [Internet]. [cité 29

nov 2018]. Disponible sur:
[Link]

26. Thomas Willis (1621-1675) English doctor and founding member of the Royal Society
who was prominent in the history of anatomy, neurology and psychiatry [Internet]. BRITTON-

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 153

Licence CC BY-NC-ND 3.0
IMAGES. [cité 29 nov 2018]. Disponible sur: [Link]
1621-1675-english-doctor-and-founding-member-of-the-royal-society-who-was-prominent-in-
the-history-of-anatomy-neurology-and-psychiatry/

27. Publication par Claude Bernard de l’Introduction à la médecine expérimentale

[Internet]. FranceArchives. [cité 28 nov 2018]. Disponible sur:
[Link]

28. Insuline  : traitement, définition [Internet]. [cité 19 nov 2018]. Disponible sur:
[Link]

29. Collège des enseignants d’Endocrinologie. Diabète de type 2 de l’enfant et de l’adulte

- Physiopathologie [Internet]. [cité 8 oct 2018]. Disponible sur:
[Link]

30. Haute Autorité de Santé (HAS). Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen

périodique de santé. Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au
diabète. [Internet]. 2014. Disponible sur: [Link]
[Link]/portail/jcms/c_2012494/fr/prevention-et-depistage-du-diabete-de-type-2-et-des-
maladies-liees-au-diabete

31. Teissier M-P. Le diabète du sujet âgé  : particularités et difficultés de prise en charge.
DU Amélioration de la prise en charge du diabète de type 2; 2016 nov; CHU de Limoges.

32. Maury J. Place du pharmacien d’officine dans la prise en charge ambulatoire de

personnes âgées atteintes de diabète de type 2: construction d’outils pour la pratique des
entretiens pharmaceutiques [Thèse d’exercice]. [Lyon, France]: Université Claude Bernard;
2016.

33. Haute Autorité de Santé (HAS). Note méthodologique et de synthèse documentaire.

Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires. [Internet]. 2015.
Disponible sur: [Link]
04/note_methodologique_polypathologie_de_la_personne_agee.pdf

34. Haute Autorité de Santé (HAS). Fiche points clés et solutions - Comment repérer la
fragilité en soins ambulatoire  ? [Internet]. 2013. Disponible sur: [Link]
[Link]/portail/jcms/c_1602970/fr/comment-reperer-la-fragilite-en-soins-ambulatoires

35. Charbonnier A. Opinion pharmaceutique sur l’usage des médicaments

potentiellement inappropriés chez la personne âgée à l’officine [Thèse d’exercice]. [France]:
Université de Limoges. Faculté de médecine et de pharmacie; 2017.

36. Schlienger J-L. Complications du diabète de type 2. Press Med. [Internet]. EM-
Consulte. 2013 [cité 6 déc 2018]. Disponible sur: [Link]
[Link]/article/814258/figures/complications-du-diabete-de-type-2

37. Les chiffres du diabète de type 2 [Internet]. Centre Européen d’Etude du Diabète.
[cité 14 oct 2018]. Disponible sur: [Link]

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 154

Licence CC BY-NC-ND 3.0
38. Santé Publique France. LA SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES CHUTES
CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES / EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF FALLS IN
THE ELDERLY [Internet]. 2017. Disponible sur:
[Link]

39. Bo A. Avoiding hypoglycemia: a key to success for glucose-lowering therapy in type 2

diabetes. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:155‑63.

40. Collin A-H. Le Moniteur des pharmacies. Urgences À Off. 8 déc 2018;Cahier
n°2(3250):16.

41. Cypierre A. Vaccins chez le diabétique. Journée universitaire Diabète en Nouvelle

Aquitaine; 2018 mai 26.

42. Verger P, Bocquier A, Vergélys C, Ward J, Peretti-Watel P. Flu vaccination among

patients with diabetes: motives, perceptions, trust, and risk culture - a qualitative survey.
BMC Public Health. 2 mai 2018;18(1):569.

43. Vaccination Info Service - Ministère chargé de la Santé / Santé Publique France.
Vaccination et maladies chroniques  : personne ayant un diabète [Internet]. 2018 [cité 5 déc
2018]. Disponible sur: [Link]
chroniques/Autres-maladies-chroniques/Personne-ayant-un-diabete

44. Collège des universitaires de Maladies infectieuses et Tropicales (CMIT). E. PILLY  :

Maladies infectieuses et tropicales - La grippe saisonnière. 26e édition. Paris; 2018. 720 p.

45. Collège des universitaires de Maladies infectieuses et Tropicales (CMIT). E. PILLY  :

Maladies infectieuses et tropicales - Infections à pneumocoque. 26e édition. Paris: ALINEA
Plus; 2018. 720 p.

46. Vinogradova Y, Hippisley-Cox J, Coupland C. Identification of new risk factors for

pneumonia: population-based case-control study. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract. oct
2009;59(567):e329-338.

47. Jensen AV, Faurholt-Jepsen D, Egelund GB, Andersen SB, Petersen PT, Benfield T,
et al. Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective
Cohort Study. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 29 nov 2017;65(12):2091‑8.

48. Du Y, Heidemann C, Gößwald A, Schmich P, Scheidt-Nave C. Prevalence and

comorbidity of diabetes mellitus among non-institutionalized older adults in Germany - results
of the national telephone health interview survey ‘German Health Update (GEDA)’ 2009.
BMC Public Health. 23 févr 2013;13:166.

49. Shea KM, Edelsberg J, Weycker D, Farkouh RA, Strutton DR, Pelton SI. Rates of
pneumococcal disease in adults with chronic medical conditions. Open Forum Infect Dis.
mars 2014;1(1):ofu024.

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 155

Licence CC BY-NC-ND 3.0
50. Trivalle C. Le syndrome de fragilité en gériatrie. Médecine Hygiène.
2000;58(2323):2312‑7.

51. Vellas B, Gomez M., et al. Repérage et maintien de l’autonomie des personnes
âgées fragiles. [Internet]. Société Française de la Gériatrie et Gérontologie; 2015. Disponible
sur: [Link]

52. Gonthier R, Blanc P, Farce S, Stierlam F. Individualisation des personnes âgées

fragiles et filière de soins. Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2003;1 (3):187‑96.

53. Vellas B. Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine. Fragilité Pers Âgées Prév
Dépend. avr 2013;197(4‑5):1009‑19.

54. Haute Autorité de Santé (HAS). Prendre en charge une personne âgée
polypathologique en soins primaires [Internet]. 2015 [cité 5 déc 2018]. Disponible sur:
[Link]
polypathologique-en-soins-primaires

55. La Maculopathie œdémateuse ou œdème maculaire diabétique [Internet]. Journées

Macula. [cité 14 oct 2018]. Disponible sur: [Link]
macula/la-maculopathie-diabetique/la-maculopathie-oedemateuse-ou-oedeme-maculaire-
diabetique

56. Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie (CUEN). Néphropathies

diabétiques - [nephrologie manuel n°7] [Internet]. [cité 14 oct 2018]. Disponible sur:
[Link]

57. ALFEDIAM, SFGG. Guide pour la prise en charge du diabétique âgé. Médecine Mal
Métaboliques. 2008;(1):112‑4.

58. Université Numérique Francophone des Sciences de la Santé et du Sport (UNF3S).

Cours de sémiologie endocrinienne [Internet]. [cité 14 oct 2018]. Disponible sur:
[Link]

59. Ministère des solidarités et de la santé. Calendrier des vaccinations et

recommandations vaccinales 2018 [Internet]. 2018. Disponible sur: [Link]
[Link]/var/vis/storage/original/application/download/calendrier_vaccinations_2018.pdf

60. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Suivi du patient

diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications. [Internet]. 1999. Disponible sur:
[Link]

61. Schlienger J-L. Apollinaire Bouchardat, icône de la diabétologie [Internet]. Elsevier

Masson, le blog. 2017 [cité 21 oct 2018]. Disponible sur: [Link]
[Link]/2017/07/apollinaire-bouchardat-icone-de-diabetologie/

62. SFD Paramédical, AFDN. Référentiel de bonnes pratiques - Nutrition et diététique -

Diabète de type 2 de l’adulte  : Nutrition, alimentation, comportement alimentaire, éducation

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 156

Licence CC BY-NC-ND 3.0
thérapeutique, évaluation des pratiques. Médecine Mal Métaboliques. mars 2014;8(1):1‑75.

63. Réseau Limousin Nutrition (LINUT). L’alimentation de la personne âgée diabétique |

Limousin nutrition [Internet]. [cité 22 oct 2018]. Disponible sur: [Link]
nutritionnels/lalimentation-de-la-personne-agee-diabetique

64. Inserm. Activité physique  : Contextes et effets sur la santé [Internet]. 2008 [cité 22 oct
2018]. Disponible sur: [Link]

65. l’AP-HP M de. #citation d’Apollinaire Bouchardat (1806-1886) #APHP Mais qui est-il  ?
[Link] [Link]/GxMyBDJ03c [Internet]. @MuseeAP_HP. 2017T09:05
[cité 21 oct 2018]. Disponible sur:
[Link]

66. Elliott P. Joslin, M.D. | Joslin Diabetes Center [Internet]. [cité 21 oct 2018]. Disponible
sur: [Link]

67. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane
Database Syst Rev. 19 juill 2006;(3):CD002968.

68. Laaksonen DE, Lindström J, Lakka TA, Eriksson JG, Niskanen L, Wikström K, et al.
Physical activity in the prevention of type 2 diabetes: the Finnish diabetes prevention study.
Diabetes. janv 2005;54(1):158‑65.

69. Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti ATN, Azevedo MJ, et al.
Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels
in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 4 mai
2011;305(17):1790‑9.

70. Poirier P, Tremblay A, Catellier C, Tancrède G, Garneau C, Nadeau A. Impact of

Time Interval from the Last Meal on Glucose Response to Exercise in Subjects with Type 2
Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 1 août 2000;85(8):2860‑4.

71. Shepherd PR, Kahn BB. Glucose transporters and insulin action--implications for
insulin resistance and diabetes mellitus. N Engl J Med. 22 juill 1999;341(4):248‑57.

72. Paternostro-Bayles M, Wing RR, Robertson RJ. Effect of life-style activity of varying
duration on glycemic control in type II diabetic women. Diabetes Care. janv 1989;12(1):34‑7.

73. Haute Autorité de Santé (HAS). Exemples d’activités physiques en fonction de leur
intensité [Internet]. 2013. Disponible sur: [Link]
[Link]/portail/upload/docs/application/pdf/2013-
03/10irp02_cons_pra_obeiste_adulte_conseils_pratiques_activites_physiques.pdf

74. Haute Autorité de Santé (HAS). Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique

du diabète de type 2 [Internet]. 2013 [cité 29 oct 2018]. Disponible sur: [Link]
[Link]/portail/jcms/c_1022476/fr/strategie-medicamenteuse-du-controle-glycemique-du-
diabete-de-type-2

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 157

Licence CC BY-NC-ND 3.0
75. Fougere E, Archambeaud F. Spécificités du diabète de type 2 chez le sujet âgé.
Actual Pharm. Décembre 2017;56(571):42‑6.

76. Aulagner G, Brion F. Pharmacie clinique à l’officine. Maloine; 2018 p.

77. Wojtusciszyn A. Réalités cardiologiques. Pièges HbA1c. 2012;

78. Understanding Your Average Blood Sugar  :: Diabetes Education Online [Internet].
[cité 16 nov 2018]. Disponible sur: [Link]
type-2-diabetes/monitoring-diabetes/understanding-your-average-blood-sugar/

79. Weier S. HbA1c and diabetes [Internet]. School of Biomedical Sciences, Queensland
University of Technology. Disponible sur:
[Link]
_dveAhVS1xoKHW3NAXQQjRx6BAgBEAQ&url=https%3A%2F%[Link]%2Fd
ocuments%2Fitem%2F3524&psig=AOvVaw13GSFiBzk9xr45Q-
uFBpMZ&ust=1542494738633693

80. Ministère des solidarités et de la santé. Accueil - Base de données publique des
médicaments [Internet]. [cité 18 nov 2018]. Disponible sur: [Link]
[Link]/[Link]

81. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Stagid (embonate de metformine)  : remise à disposition - Point d’Information - ANSM  :
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé [Internet]. 2014 [cité
16 févr 2019]. Disponible sur: [Link]
information/Stagid-embonate-de-metformine-remise-a-disposition-Point-d-Information

82. Le Moniteur des Pharmacies. L’effet antabuse - Le Moniteur des Pharmacies n° 3143
du 17/09/2016 - Revues - Le Moniteur des [Link] [Internet]. Le Moniteur des
[Link]. [cité 16 févr 2019]. Disponible sur:
[Link]
[Link]

83. Centre anti-poison des Hospices Civils de Lyon - Base VIGItox. Définition de l’effet
antabuse [Internet]. 2014 [cité 16 févr 2019]. Disponible sur: [Link]
[Link]/revues/55/articles/280

84. Etienne-Selloum N, Faure S. Du mécanisme d’action des médicaments à la

thérapeutique. Elsevier-Masson; 2015. (Les cours de L2-M2 Pharma).

85. Faure S. Les incrétines. Actual Pharm. 1 déc 2017;56(571, Supplement):13‑7.

86. Vital-Durand D, Le Jeunne C. DOROSZ - Guide pratique des médicaments. 38e éd.
Maloine; 2019. 1957 p.

87. OMéDIT Centre. Bon Usage des insulines et de leurs stylos - Les sites d’injections

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 158

Licence CC BY-NC-ND 3.0
[Internet]. 2014 [cité 19 nov 2018]. Disponible sur: [Link]
[Link]/stylo/co/1_1les_sites_d_injections.html

88. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Interactions médicamenteuses - Les quatres niveaux de contraintes [Internet]. [cité 22 févr
2019]. Disponible sur: [Link]
medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0

89. New EASD-ADA consensus guidelines on managing hyperglycaemia in type 2

diabetes launched at EASD meeting. New recommendations include specific drug classes
for some patients and enhancing medication adherence – Diabetologia [Internet]. [cité 20 nov
2018]. Disponible sur: [Link]
guidelines-on-managing-hyperglycaemia-in-type-2-diabetes-launched-at-easd-meeting-new-
recommendations-include-specific-drug-classes-for-some-patients-and-enhancing-
medication-a/

90. Haute Autorité de Santé (HAS). Haute Autorité de Santé - Diabète de type 2  :
stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique [Internet]. 2017 [cité 18 nov 2018].
Disponible sur: [Link]
strategie-medicamenteuse-du-controle-glycemique

91. Galega officinalis (Fabaceae) image 26314 at [Link] [Internet]. [cité 18

nov 2018]. Disponible sur:
[Link]

92. L’insuline [Internet]. Centre Européen d’Etude du Diabète. [cité 19 nov 2018].
Disponible sur: [Link]

93. créative A synergie. Tout sur l’injection [Internet]. Diabète Québec. [cité 19 nov 2018].
Disponible sur: [Link]
traitements/medicaments-et-insuline/tout-sur-linjection

94. Netgen. Analogues du GLP-1 versus inhibiteurs du SGLT-2 pour les diabétiques de
type 2 obèses [Internet]. Revue Médicale Suisse. [cité 20 nov 2018]. Disponible sur:
[Link]
SGLT-2-pour-les-diabetiques-de-type-2-obeses

95. Gourdy P. Effets indésirables et sécurité d’emploi des inhibiteurs des SGLT2.
Médecine Mal Métaboliques. 1 janv 2015;9(1, Supplement 1):S41‑8.

96. Netgen. Hypertension. Angio-œdème sous inhibition de l’enzyme de conversion de

l’angiotensine et de la dipeptidyl-peptidase-4 [Internet]. Revue Médicale Suisse. [cité 20 nov
2018]. Disponible sur: [Link]
oedeme-sous-inhibition-de-l-enzyme-de-conversion-de-l-angiotensine-et-de-la-dipeptidyl-
peptidase-4#rb12

97. Grouzmann E, Livio F, Buclin T. Angiotensin-converting enzyme and dipeptidyl

peptidase IV inhibitors: an increased risk of angioedema. Hypertens Dallas Tex 1979. sept

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 159

Licence CC BY-NC-ND 3.0
2009;54(3):468‑70.

98. Laroche M-L, Bouthier F, Merle L, Charmes J-P. Médicaments potentiellement

inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale
française. Rev Médecine Interne. 1 juill 2009;30(7):592‑601.

99. Hanon O, Jeandel C. Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes

Agées - Le guide P.A.P.A. Frison-Roche; 2015.

100. Grimaldi A. L’HYPOGLYCÉMIE DU PATIENT DIABÉTIQUE, Diabetes & Metabolism.

/data/revues/12623636/00230001/100/. 17 févr 2008;23(1):100.

101. Schweizer A, Dejager S, Foley JE, Shao Q, Kothny W. Clinical experience with
vildagliptin in the management of type 2 diabetes in a patient population ≥75 years: a pooled
analysis from a database of clinical trials. Diabetes Obes Metab. janv 2011;13(1):55‑64.

102. Haute Autorité de Santé (HAS). Extrait de l’argumentaire scientifique de la RBP  :

«  Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2  » - Chapitre  :
Stratégie médicamenteuse – patients âgés [Internet]. 2013. Disponible sur: [Link]
[Link]/portail/upload/docs/application/pdf/2013-02/argumentaire_strat_med_pat_ages.pdf

103. Meneilly GS, Ryan EA, Radziuk J, Lau DC, Yale JF, Morais J, et al. Effect of
acarbose on insulin sensitivity in elderly patients with diabetes. Diabetes Care. août
2000;23(8):1162‑7.

104. Rabasa-Lhoret R, Chiasson J-L. Inhibiteurs des alpha-glucosidases. Médecine

Thérapeutique Endocrinol. 29 juin 2000;2(3):198‑204.

105. Code de la santé publique | Legifrance [Internet]. [cité 28 nov 2018]. Disponible sur:
[Link]
D82CD7.tplgfr32s_2?idSectionTA=LEGISCTA000036397929&cidTexte=LEGITEXT0000060
72665&dateTexte=20181128

106. Agence Régionale de Santé Île-de-France, Imshealth. Etude de l’observance

médicamenteuse des patients diabétiques de type II en Île-de-France. 2016.

107. Ordre national des pharmaciens. Tous Pharmaciens. Diabète  : quel rôle pour le
pharmacien  ? [Internet]. sept 2017; Disponible sur:
[Link]
aciens_n%C2%B03_interactif.pdf

108. Cespharm - Catalogue [Internet]. [cité 29 nov 2018]. Disponible sur:

[Link]

109. Organisation Mondiale de la Santé - Bureau Régional pour l’Europe. Education

Thérapeutique du Patient - Programmes de formation continue pour les professionnels de
soins dans le domaine de la prévention des maladies chroniques, recommandations d’un
groupe de travail de l’OMS [Internet]. 1998. Disponible sur:

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 160

Licence CC BY-NC-ND 3.0
[Link]

110. Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations - Education thérapeutique du

patient  : définitions, finalités et organisation [Internet]. 2007. Disponible sur: [Link]
[Link]/portail/upload/docs/application/pdf/etp_-_definition_finalites_-
_recommandations_juin_2007.pdf

111. Haute Autorité de Santé (HAS). Evaluation et amélioration des pratiques -

Développement profesionnel continu (DPC) - Fiche méthode - Mise en oeuvre de l’éducation
thérapeutique [Internet]. 2015. Disponible sur: [Link]
[Link]/portail/upload/docs/application/pdf/2013-
02/mise_en_oeuvre_education_therapeutique_fiche_technique_2013_01_31.pdf

112. Haute Autorité de Santé (HAS). Education thérapeutique du patient - Evaluation

annuelle d’un programme d’éducation thérapeutique du patient  : une démarche d’auto-
évaluation, guide méthologique pour les coordonateurs et les équipes. [Internet]. 2014.
Disponible sur: [Link]
06/evaluation_annuelle_maj_juin_2014.pdf

113. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). OMS | Un nouvel outil pour renforcer le
rôle du pharmacien dans les soins de santé [Internet]. WHO. 2006 [cité 29 nov 2018].
Disponible sur: [Link]

114. Allenet B. Annales Pharmaceutiques Françaises, Académie nationale de Pharmacie.

Pour Que L’éducation Thérapeutique Patient Devienne Pour Pharm Une Posture Trav. janv
2012;(70):53‑7.

115. Issoudun, qualité de ville, qualité de vie - Mairie d’Issoudun [Internet]. [cité 29 nov
2018]. Disponible sur: [Link]

116. Le Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne - Mairie d’Issoudun [Internet]. [cité

29 nov 2018]. Disponible sur: [Link]
[Link]

117. Syndicat Mixte du Pays d’Issoudun et de Champagne berrichone, Agence Régionale

de Santé (ARS) Centre-Val de Loire, Région Centre-Val de Loire. Contrat Local de Santé du
Pays d’Issoudun et de Champagne berrichonne - Période 2017/2019 [Internet]. 2017.
Disponible sur:
[Link]
_Pays_d_Issoudun_et_de_Champagne_berrichonne-[Link]

118. Insee. Dossier complet − Commune d’Issoudun (36088) | Insee [Internet]. 2018 [cité
29 nov 2018]. Disponible sur: [Link]

119. Agence Régionale de Santé Centre-Val-de-Loire. Programme territorial de santé de

l’Indre (2013-2016) [Internet]. 2013. Disponible sur: [Link]
[Link]/sites/default/files/2016-12/Programme_territorial_sante_36.pdf

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 161

Licence CC BY-NC-ND 3.0
120. Cespharm - Denis Cassaing, lauréat du prix du Cespharm 2013 [Internet]. [cité 29
nov 2018]. Disponible sur: [Link]
sante/Actualites/Archives/Denis-Cassaing-laureat-du-prix-du-Cespharm-2013

121. DIAPASON 36. Plaquette de présentation du réseau DIAPASON 36, réseau diabète
de l’Indre [Internet]. Disponible sur:
[Link]

122. Le Pays d’Issoudun. Initiat - Ateliers Sur Diabète. Avril 2018;(228):22.

123. Prendre en main le diabète du troisième âge [Internet]. [Link]. 2018

[cité 30 nov 2018]. Disponible sur: [Link]
main-le-diabete-du-troisieme-age

124. Delavaud J-M, Delluc G. Schéma d’éducation thérapeutique en diabétologie  : le

système clé-serrure (Groupe de Recherche En Pédagogie et Education Diabétique,
GREPED).

125. Tribonnière X de la, Gagnayre R. L’interdisciplinarité en éducation thérapeutique du

patient  : du concept à une proposition de critères d’évaluation. Educ Thérapeutique Patient -
Ther Patient Educ. 1 juin 2013;5(1):163‑76.

126. Fontaine P. La grippe représente potentiellement un risque de déséquilibre aigu du

diabète [Internet]. 2016. Disponible sur:
[Link]
pale/PUBLI_PIERRE_FONTAINE_A4_OCT2016.pdf

127. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

L’ANSM rappelle qu’aucun médicament homéopathique ne peut être considéré comme un
vaccin contre la grippe - Point d’Information [Internet]. 2016 [cité 5 déc 2018]. Disponible sur:
[Link]
qu-aucun-medicament-homeopathique-ne-peut-etre-considere-comme-un-vaccin-contre-la-
grippe-Point-d-Information

128. Leyrissoux C. Prise en charge pharmaceutique des patients diabétiques, déclinaison

de la métaphore de la clé et de la serrure. Actual Pharm. 1 nov 2018;57(580):35‑7.

129. Section AMOPA de l’Indre  : Carte du département [Internet]. [cité 29 nov 2018].
Disponible sur: [Link]

Edouard FOUGERE | Thèse d’exercice | Université de Limoges | 2019 162

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Annexes

Annexe 1. Fiche du réseau LINUT « Alimentation de la personne âgée diabétique »

.............................................................................................................................. 164

Annexe 2. Fiche synthèse – Analyse d’ordonnance : patient âgé diabétique de type

2 ............................................................................................................................ 165

Annexe 3. Le département de l’Indre ................................................................... 166

Annexe 4. Le Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne ........................... 167

Annexe 5. Quizz initial .......................................................................................... 168

Annexe 6. Quizz final ............................................................................................ 171

Annexe 7. Courrier de DIAPASON 36 .................................................................. 173

Annexe 8. Lettre d’invitation aux professionnels de santé du Pays d’Issoudun et de

Champagne Berrichonne ...................................................................................... 174

Annexe 9. Liste d’émargement des personnes présentes lors de la soirée de

présentation du projet de thèse le jeudi 1er mars 2018 à Issoudun ...................... 177

Annexe 10. Diaporama de présentation du projet de thèse (1er mars 2018,

Issoudun) .............................................................................................................. 180

Annexe 11. Articles de la presse locale sur les ateliers diabète ........................... 183  

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 Annexe 1. Fiche du réseau LINUT « Alimentation de la personne âgée
diabétique » (63)

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 Annexe 2. Fiche synthèse – Analyse d’ordonnance : patient âgé diabétique de type 2

FICHE D’ANALYSE D’ORDONNANCE – PATIENT ÂGE DIABETIQUE TYPE 2

L’ordonnance est-elle adaptée à mon patient diabétique âgé (> 65 ans) ?

Classe thérapeutique / DCI Recommandations Vigilance(s)

Sous réserve du respect
des contre-indications :
insuffisance rénale sévère
(clairance < 30 mL/min),
insuffisance cardiaque,
insuffisance respiratoire,
Biguanides : metformine insuffisance hépatique,
Autorisée alcoolisme. Attention aux
produits de contraste iodés
(arrêt le jour de l’examen et
reprise 48 heures après).
Eviter les posologies > 1,5 g / j
Préférer des sulfamides
Autorisés mais sous
hypoglycémiants à courte
surveillance
durée de vie (glipizide non
Sulfamides LP).
hypoglycémiants SAUF Posologie progressive,
(glibenclamide, gliclazide, connaissance parfaite des
glimépiride, glipizide) signes d’hypoglycémie et du
Glipizide LP protocole en cas de
Formellement contre-indiqué
si patient > 65 ans survenue.
Attention aux interactions.
Non recommandé selon la
HAS, mais caractéristiques
Non recommandé pharmacologiques
Glinides : répaglinide intéressante. Attention aux
sauts de repas : insister
auprès patient sur la non-
prise de la dose dans ce cas.
Inhibiteurs des alpha- Autorisés S’assurer de l’observance et
glucosidases (acarbose et de la tolérance digestive.
miglitol)
Autorisés mais Posologie progressive,
Inhibiteurs de la DPP-4 expérience limitée vildagliptine possible jusqu’à
(Saxagliptine, Sitagliptine insuffisance rénale
et Vildagliptine)
terminale.
Analogue du GLP-1 Autorisés mais
Attention à la perte de poids
(exenatide, liraglutide, expérience limitée
possible
dulaglutide)
Vérifier qui fait les injections
Insuline Autorisée au patient

DANS TOUS LES CAS : vérifier les interactions sur le Dossier Pharmaceutique du
patient, rappeler les signes et la gestion de l’hypoglycémie et s’assurer de la
compréhension du traitement (observance).
Pour consulter le RCP des médicaments:
[Link]
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 Annexe 3. Le département de l’Indre

Carte du département de l’Indre (129)

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 Annexe 4. Le Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne

Situation du Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne dans la région Centre-Val-de-Loire,

d’après (117)

Carte des communes qui composent le Pays d’Issoudun et de Champagne Berrichonne (117)

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 Annexe 5. Quizz initial

Page 1/3 du Quizz initial

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 Page 2/3 du Quizz initial

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 Page 3/3 du Quizz initial

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 Annexe 6. Quizz final

Page 1/2 du quizz final

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 Page 2/2 du quizz final

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 Annexe 7. Courrier de DIAPASON 36

Lettre envoyée par DIAPASON 36 à leurs patients diabétiques de plus de 65 ans les invitant à
participer aux ateliers.

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 Annexe 8. Lettre d’invitation aux professionnels de santé du Pays d’Issoudun
et de Champagne Berrichonne

Lettre d’invitation – volet 1 : partie « institutionnelle »

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 Lettre d’invitation – volet 2 : partie « universitaire »

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 Lettre d’invitation – volet 3 : bulletin d’inscription

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 Annexe 9. Liste d’émargement des personnes présentes lors de la soirée de
présentation du projet de thèse le jeudi 1er mars 2018 à Issoudun

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 Annexe 10. Diaporama de présentation du projet de thèse (1er mars 2018,
Issoudun)

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 Annexe 11. Articles de la presse locale sur les ateliers diabète

Article du Pays d’Issoudun d’avril 2018 sur l’initiative des ateliers diabète, (122)

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 Article de La Nouvelle République sur l’initiative des ateliers diabète, (123)

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S erment De G alien
Je jure , en présence de mes Maîtres de la Faculté et de mes

condisciples :

- d ’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;

- d ’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec

conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais
aussi les règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement ;

- d e ne jamais oublier ma responsabilité, mes devoirs envers le malade et

sa dignité humaine, de respecter le secret professionnel.

E n aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état

pour corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.

Q ue les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Q ue je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères, si j’y manque.

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 .

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Mise en place et évaluation d’ateliers ambulatoires interdisciplinaires
d’éducation thérapeutique chez des patients âgés diabétiques de type 2 et
leurs aidants (en prévention notamment des hypoglycémies)

Avec le vieillissement de la population en France, la prise en charge des personnes âgées

diabétiques de type 2 est, aujourd’hui, un réel enjeu de santé publique pour les
professionnels de santé, notamment le pharmacien d’officine. Avec des spécificités cliniques
et pharmacologiques particulières, le sujet âgé nécessite une prise en charge adaptée.
L’éducation thérapeutique du patient âgé comme de ses aidants apparaît être essentielle
afin d’éviter la survenue de complications redoutables comme l’hypoglycémie, responsable
de chutes. Le but de ce travail de thèse est non seulement de proposer une présentation du
diabète et de ses traitements sous le prisme de la personne âgée mais aussi de décrire la
mise en place de séances éducatives sur le diabète, ses complications, ses médicaments et
la gestion des hypoglycémies ainsi que l’analyse de leurs résultats. Ces ateliers ont été
préparés et réalisés en interdisciplinarité avec différents professionnels de santé (médecins,
pharmaciens, infirmiers, …) ainsi qu’avec des associations de patients et un réseau de
santé. Les patients s’inscrivent aux ateliers auprès de leur pharmacien d’officine et
remplissent un questionnaire initial. Après l’atelier, un questionnaire est refait et envoyé aux
professionnels de santé du patient. L’analyse des questionnaires montre une réelle
amélioration des connaissances relative au diabète et des éléments de sécurité. La mise en
place d’ateliers interdisciplinaires en ambulatoire est donc bénéfique, non seulement pour les
patients mais aussi pour les professionnels qui sont alors amenés à travailler ensemble en
dehors de leurs lieux et modes habituels d’exercice de leurs arts respectifs.

Mots-clés : Diabète de type 2, personnes âgées, éducation thérapeutique du patient,

ambulatoire, hypoglycémie, éléments de sécurité, aidants, interdisciplinarité.

Set up and evaluation of interdisciplinary and ambulatory therapeutic

education workshops for elderly type 2 diabetic patients and their carers (in
particular to prevent hypoglycaemia)

With the aging of the population in France, the care of elderly people with type 2 diabetes is,
today, a real public health issue for health professionals, including pharmacists. With
particular clinical and pharmacological specificities, the elderly subject requires appropriate
care. The therapeutic education of the elderly patient and his caregivers appears to be
essential in order to avoid the occurrence of dreadful complications such as hypoglycemia,
responsible for falls. The aim of this thesis work is not only to present a presentation of
diabetes and its treatments under the prism of the elderly person but also to describe the
setting up of educational sessions on diabetes, its complications, its medications and the
management of hypoglycaemia and the analysis of their results. These workshops were
prepared and carried out in interdisciplinarity with different health professionals (physician,
pharmacists, nurses, ...) as well as with patient associations and a healthcare network.
Patients register at the workshops with their pharmacist and complete an initial
questionnaire. After the workshop, a questionnaire is redone and sent to the patient's health
professionals. The analysis of the questionnaires shows a real improvement in knowledge
about diabetes and safety features. The setting up of interdisciplinary and ambulatory
workshops is therefore beneficial, not only for the patients but also for the professionals who
are brought to work together outside their usual places and ways of exercising their
respective arts.

Keywords : Type 2 diabetes, elderly, therapeutic patient education, outpatient,

hypoglycemia, safety features, caregivers, interdisciplinarity.