Anatomie du cœur : valve mitrale et tricuspide
I/ Valve mitrale :
-L’ostium atrioventriculaire gauche est occupé par l’appareil valvulaire mitral.
-L’appareil valvulaire mitral est un ensemble anatomique complexe comprenant plusieurs éléments.
A. Voile mitral :
-Il s’insère sur toute la circonférence de l’orifice mitral.
-La base de ce voile est amarrée à un anneau fibromusculaire.
-Le bord libre du voile mitral présente plusieurs indentations ; deux d’entre elles sont constantes : les commissures
antérolatérale (ou antérieure) et postéromédiale (ou postérieure) et permettent la division en :
*Valve antérieure (ou septale ou grande valve) ;
*Valve postérieure (ou murale ou petite valve).
1. Régions commissurales :
-L’extrémité des muscles papillaires peut être utilisée pour localiser les commissures mais leur identification définitive
ne peut être obtenue que par la reconnaissance de cordages particuliers en éventail : les cordages commissuraux.
-Les régions commissurales sont définies par les limites d’insertion de ces cordages commissuraux.
-La commissure postérieure a une insertion plus large que la commissure antérieure, alors qu’au centre la hauteur des
deux commissures est comparable.
2. Valves mitrales :
-Elles sont recouvertes d’endocarde.
-Il existe sur la face auriculaire une crête distincte proche du bord libre, cette crête correspond à la ligne de fermeture
de la valve et elle permet de délimiter deux zones :
*Une zone distale rugueuse à la palpation : opaque à la transillumination, durant la fermeture mitrale elle vient au
contact de la zone rugueuse homologue : on parle de la zone de fermeture et de la ligne de coaptation.
*Une zone proximale lisse : est claire à la transillumination, elle comporte une matrice collagène : la lamina fibrosa ;
il n’y a normalement pas d’insertion tendineuse à ce niveau.
a) Valve antérieure :
-Elle a une forme semi-circulaire ou triangulaire.
-La zone rugueuse est semi-lunaire, plus large au point le plus distant de l’anneau, et plus étroite près des commissures.
-Entre la zone rugueuse et l’anneau, la zone lisse est dépourvue d’insertion tendineuse, mais elle peut présenter à sa
face ventriculaire des prolongements de fibres tendineuses passant de leur insertion sur la zone rugueuse vers la base
de la valve.
-Elle sépare la chambre de chasse de la chambre de remplissage du VG.
-Elle a une zone d’insertion commune sur le squelette fibreux avec la valve coronaire gauche, et la moitié de la valve
non coronaire de la valve : il existe donc une continuité mitroaortique .
-L’intervalle entre la valve sigmoïde aortique et l’insertion de la valve mitrale antérieure est comblé par un septum
membraneux : le septum intervalvulaire.
*L’anneau fibreux mitral est absent à ce niveau.
*Le septum intervalvulaire à son extrémité supérieure est inséré sur l’anneau fibreux de la valve aortique et son
extrémité inférieure est en continuité avec la lamina fibrosa de la valve antérieure.
*La «séparation» mitroaortique (plus petite distance séparant la valve non coronaire ou la valve coronaire gche de la
ligne d’insertion de la valve mitrale ant) est de 0 à 7mm.
*Elle n’est pas influencée par la circonférence aortique et semble être constante, quel que soit l’âge.
b) Valve postérieure :
-Elle a une forme quadrangulaire.
-Elle comprend tout le tissu postérieur aux deux régions commissurales.
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-Elle a une plus grande insertion sur l’anneau que la valve antérieure.
-Cette valve présente un certain nombre d’indentations le long de son bord libre.
-En général, elle est divisée en trois portions par des encoches : une portion médiane large et deux portions
commissurales (antérolatérale ou ant et postéromédiale ou post), plus étroites.
-Là aussi, des cordages tendineux particuliers en éventail s’insèrent sur les encoches et permettent d’individualiser les
trois portions de la valve postérieure.
-Par ailleurs, on définit 03 zones sur la valve post, de l’insertion au bord libre :
*La zone rugueuse plus large.
*La zone lisse est étroite au niveau des trois portions.
*La zone basale entre la zone lisse et l’anneau reçoit l’insertion des cordages tendineux basaux qui proviennent
directement d’une colonne charnue du myocarde ventriculaire gauche. Cette zone basale est plus reconnaissable
dans la portion médiane, car la majorité des cordages tendineux basaux s’insèrent dans cette région.
B. Anneau mitral :
-C’est une zone de jonction qui donne insertion aux muscles auriculaire et ventriculaire gauches et au voile mitral.
-L’anneau mitral n’est pas un élément rigide, mais il est au contraire flexible.
-Il comporte deux structures collagènes majeures :
*Le trigone fibreux droit se situe au centre du cœur et représente la confluence de tissu fibreux provenant des
valves mitrale et tricuspide, du septum membraneux, et de la face post de la racine de l’aorte.
*Le trigone fibreux gauche est constitué par la confluence de tissu fibreux des bords gauches des valves aortique et
mitrale.
-En avant, entre les deux trigones, la valve mitrale ant est en continuité avec la valve aortique, l’anneau mitral est
inexistant à ce niveau.
-La partie post de l’anneau qui donne insertion à la valve mitrale post varie beaucoup selon les sujets.
-Ces données anatomiques expliquent le fait que les distensions annulaires observées au cours des IM organiques ou
fonctionnelles se développent aux dépens de la partie postérieure de l’anneau.
-Le muscle myocardique est essentiellement orienté perpendiculairement à l’anneau mais il existe un groupe moins
important de fibres orientées parallèlement au bord valvulaire, prolongeant le muscle auriculaire gauche.
-Ces fibres auraient une contractilité intrinsèque, et joueraient un rôle dans les mouvements de l’anneau.
C. Cordages tendineux :
-Naissent de petits mamelons sur la portion apicale des muscles papillaires.
-La majorité des cordages se divise peu après leur origine ou juste avant leur
insertion sur la valve, rarement à mi-distance.
-Selon leur site d’insertion, on distingue :
1. Cordages commissuraux :
-Les cordages qui s’insèrent dans les régions commissurales ont une morphologie particulière.
-Ces cordages commissuraux après une portion fusionnée se déploient comme les branches d’un éventail pour
s’insérer sur le bord libre des régions commissurales.
-Quelques fibres de ces cordages continuent jusqu’à la base du voile mitral.
-Un cordage commissural est destiné à la commissure antérieure l’autre à la commissure postérieure.
-Les limites d’une région commissurale sont définies par l’étendue d’insertion des branches issues des cordages
commissuraux.
-Les branches du cordage commissural post sont plus longues et plus épaisses et ont une étendue d’insertion plus large
que celle de son homologue antérieur.
2. Cordages de la valve antérieure :
-Ils s’insèrent exclusivement sur la partie la plus distale de la valve : la zone rugueuse.
-Parmi les cordages de la zone rugueuse, deux d’entre eux se distinguent par leur épaisseur et leur longueur :
*Les cordages principaux :
.Ils ont habituellement leur origine sur l’extrémité des muscles papillaires ant et post et s’insèrent sur la face
ventriculaire de la valve ant près de la ligne de fermeture (en position 4 à 5 heures sur le versant post et 7 à 8 heures
du côté ant).
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.Ils se divisent rarement avant de s’insérer sur la valve.
.Les cordages principaux sont présents dans plus de 90 % des cas.
*Autres cordages de la zone rugueuse :
.Typiquement, chaque cordage de la zone rugueuse se clive peu après son origine sur le muscle papillaire en trois
branches :
*Une branche s’insère sur le bord libre de la valve ;
*Une autre près de la ligne de fermeture ;
*Et une branche intermédiaire entre les deux.
.Occasionnellement, on peut observer une nouvelle division de ces branches donnant des branches secondaires qui
s’insèrent au même niveau.
.On distingue selon leur situation par rapport aux piliers principaux :
*Les cordages paracommissuraux qui s’insèrent entre la commissure et le pilier principal ;
*Les cordages paramédians qui s’insèrent entre le pilier principal et le milieu de la valve.
Nb :
-Les ruptures de cordage de la valve ant sont graves surtout lorsqu’elles affectent les cordages principaux.
-En cas d’élongation, la chirurgie de raccourcissement concerne essentiellement les cordages principaux.
3. Cordages de la valve postérieure :
-Trois types différents s’insèrent sur la valve postérieure :
*Cordages de fente :
.Ils s’insèrent sur les encoches de la valve post.
.Leur tronc donne naissance à des branches radiales s’étendant comme un éventail, qui s’insèrent sur le bord libre
des encoches.
*Autres cordages de la zone rugueuse :
.Ils ont une morphologie similaire à leurs homologues de la valve antérieure, mais sont en général plus courts et
plus fins.
.La valve postérieure ne reçoit pas de cordages principaux.
*Cordages basaux :
.Ils sont spécifiques de la valve postérieure.
.Ils forment un tronc unique provenant directement de la paroi VG ou d’une colonne charnue pour s’évaser juste
avant leur insertion sur la zone basale.
.Ces cordages sont retrouvés dans les deux tiers des cas.
4. Nombre et distribution des cordages :
-Les cordages destinés à la commissure antérieure et aux moitiés avoisinantes des valves ant et post proviennent du
muscle papillaire antérieur.
-Les cordages destinés à la commissure post et aux moitiés avoisinantes des valves antérieure et postérieure
proviennent du groupe des muscles papillaires post.
-En moyenne 25 cordages s’insèrent sur la valve mitrale ;
-Il n’y a pas de différence significative selon le sexe.
5. Variations morphologiques :
-Au total, 17 % des cordages de la zone rugueuse de la valve antérieure et 16 % de ceux de la valve postérieure sont
atypiques.
-Lorsque ces cordages atypiques sont présents, leur insertion chevauche souvent celle des cordages voisins, c’est le cas
de 70 % des cordages atypiques pour la valve antérieure et 53 % pour la valve postérieure.
-Mais parfois ce chevauchement est absent ou insuffisant, laissant certaines parties de la valve moins bien supportées
que les autres ; il pourrait en résulter une déformation de la valve dans ces régions et une insuffisance mitrale.
-Des cordages charnus et musculaires sont parfois observés sur des cœurs normaux, généralement issus du muscle
papillaire ant. Ils s’insèrent sur la valve ant.
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D. Muscles papillaires :
-Il y a deux groupes de muscles papillaires ou piliers au niveau du VG : antérolatéral ou antérieur et postéromédial ou
postérieur.
-Chaque groupe fournit des cordages à chacune des moitiés correspondantes des deux valves.
-Ils ont leur origine à la jonction du tiers moyen et du tiers apical de la paroi VG.
-Chaque groupe de muscles papillaires peut présenter un nombre variable de bourrelets musculaires, souvent, le
groupe ant ne présente qu’un bourrelet unique.
-Les extrémités des piliers marquent habituellement les commissures respectives.
-On décrit trois types morphologiques de piliers en fonction de leur insertion à la paroi et de la taille du bourrelet qui
proémine librement dans la cavité ventriculaire :
*Pilier adhérant complètement au myocarde ventriculaire, et ne saillant que très peu dans la cavité, avec peu
d’insertions trabéculaires ;
*Pilier en « doigt de gant », dont un tiers ou plus de bourrelet proémine librement dans la cavité ventriculaire, avec
très peu ou pas d’insertion trabéculaire ;
*Enfin, pilier de type intermédiaire avec une partie du bourrelet libre, mais dont le reste est adhérent avec de
nombreuses insertions trabéculaires.
-En général, l’axe des piliers est parallèle au grand axe de la cavité ventriculaire gauche (ce qui n’est plus exact en cas
de dilatation VG).
E. Vascularisation artérielle de la valve mitrale :
1. Valves :
-La vascularisation des valves est mal connue.
-Il existe sous l’endocarde des artérioles qui forment un réseau vasculaire à la face auriculaire des valves.
-Les artérioles irriguant la valve antérieure proviennent de l’artère de Kugel, cette artère naît du premier segment de
la coronaire droite ou de la portion proximale de la circonflexe.
-Elle chemine à la base du SIA.
-Aucune artère spécifique à la valve post n’a été identifiée ; sa vascularisation dépend probablement d’une branche de
la circonflexe.
2. Muscles papillaires :
-Le muscle papillaire antérieur reçoit des branches issues de l’IVA par l’intermédiaire d’une branche diagonale ou des
branches marginales de la circonflexe.
-Le muscle papillaire postérieur a une vascularisation variable provenant de la circonflexe et/ou de la coronaire droite;
c’est le pilier le plus souvent atteint au cours de la maladie coronarienne.
-L’apport sanguin est assuré par les branches épicardiques des artères coronaires ; celles-ci parcourent le cœur de la
base vers la pointe en donnant des branches perforantes intramyocardiques.
-Deux principaux types d’arrangement des vaisseaux intramyocardiques sont observés en fonction de la morphologie
des piliers.
-L’arrangement variable de la vascularisation artérielle a des conséquences au cours de la maladie coronarienne.
F. Innervation de la valve mitrale :
-Des filets nerveux cheminent à la face auriculaire des valves formant des plexus nerveux sous-endocardiques.
-D’autres fibres passent à l’intérieur des cordages tendineux et s’unissent avec les plexus sous-endocardiques au niveau
des muscles papillaires.
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-La fonction de ces nerfs est mal connue ; ils seraient sensibles à la pression locale et aux modifications de tension des
valves.
-Les valves qui contiennent à la fois des nerfs et des muscles apparaissent ainsi capables de mouvements auto-induits
pouvant jouer un rôle important dans l’ouverture et la fermeture valvulaire.
II/ Valve tricuspide :
-L’orifice tricuspide est occupé par l’appareil valvulaire tricuspide.
-Cette valve tricuspide est constituée de quatre éléments anatomiques :
A. Voile tricuspide :
-Vu par sa face auriculaire, l’orifice tricuspide a une forme triangulaire avec 03 côtés : antérieur, postérieur et septal.
-Il descend de son insertion annulaire comme un rideau dans le VD.
-Son bord libre présente plusieurs indentations de profondeur variable et comme pour le voile mitral il convient
d’abord de localiser les commissures.
1. Régions commissurales :
-Des cordages particuliers en éventail sont utilisés pour délimiter les régions commissurales.
-Cependant, ces cordages ne sont pas toujours présents sur les trois commissures : on dispose alors d’autres repères.
a) Commissure antéroseptale : cette région est facilement identifiée et marque la commissure entre les valves
antérieure et septale.
b) Commissure antéropostérieure : elle forme une indentation dans le voile tricuspide entre les valves antérieure et
postérieure.
c) Commissure postéroseptale : c’est une indentation dans le tissu valvulaire au niveau de la jonction entre les faces
postérieure et septale du VD.
2. Valves tricuspides :
-Cette zone est moins rugueuse et moins épaisse qu’au niveau de la valve mitrale.
-Elle s’interrompt au niveau des régions commissurales.
-Comme pour la valve mitrale, les cordages basaux s’insèrent sur la face ventriculaire cependant, à l’inverse de la valve
mitrale, la zone basale des valves tricuspides persiste au niveau des régions commissurales ; en outre, elle est présente
sur chacune des trois valves.
-La zone lisse des valves tricuspides reçoit quelques insertions tendineuses sur sa face ventriculaire (à la différence de
la valve mitrale).
a) Insertion basale des valves tricuspides :
- L’insertion de la valve post et de la moitié postéroseptale de la valve septale est presque horizontale, et environ 15
mm plus bas que le point le plus élevé de l’attache tricuspide au niveau de la commissure antéroseptale.
-À partir du milieu de la valve septale, l’attache tricuspide marque un angle de 30° avec l’horizontale pour atteindre la
commissure antéroseptale.
-Puis, l’insertion de la valve antérieure descend progressivement pour devenir à nouveau horizontale au niveau de la
commissure antéropostérieure.
b) Valve antérieure :
-Est la plus grande des trois.
-Habituellement semi-circulaire, elle peut être quadrangulaire.
-Sur son bord libre, proche de la commissure antéroseptale, on observe généralement une fente ; cette fente est parfois
aussi profonde qu’une commissure, mais on la distingue aisément car elle est marquée par un cordage issu du
renforcement septal de l’éperon et s’insérant sur la zone rugueuse.
c) Valve postérieure :
-Elle est située entre les commissures antéropost et postéroseptale.
-Son bord libre présente des encoches qui permettent de la diviser en plusieurs portions.
-Souvent, la portion commissurale antéropostérieure est la plus grande.
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-Des cordages en éventail s’insèrent sur le bord libre des encoches.
d) Valve septale :
-La valve septale est semi-ovale.
-Elle est située entre les commissures postéroseptale et antéroseptale,
-Elle s’insère en partie sur la face post mais surtout sur la face septale du VD.
-Proche du milieu de la valve, son attache forme un angle qui marque la transition entre les faces postérieure et
septale.
-De cette angulation résulte un repli de voile tissulaire sur la valve septale.
-Près de l’attache valvulaire, ce repli est parallèle à l’insertion annulaire de la valve, puis le repli se dirige vers le bord
libre et se termine dans une fente sur le versant septal de la commissure postéroseptale.
-Cette fente est toujours marquée par un cordage de la zone rugueuse.
-La portion distale de la valve apparaît redondante.
B. Anneau tricuspide :
-Il est situé à la jonction atrioventriculaire droite.
-Il ne s’agit pas d’un anneau fibreux continu bien défini.
-Alors que l’anneau mitral présente deux structures collagènes majeures les trigones fibreux droit et gauche seul le
trigone fibreux droit est présent au niveau de l’anneau tricuspide.
-Cette partie solide de l’anneau tricuspide correspond à l’insertion de la valve septale et de la commissure
antéroseptale.
-Mais la plus grande partie de la circonférence annulaire en dehors et en arrière est en contact direct avec le
myocarde : c’est dans cette région moins solide que l’anneau se distend au cours des insuffisances valvulaires.
-Les valves antérieure et postérieure s’insèrent sur le myocarde.
C. Cordages tendineux :
-Comme la valve mitrale, la valve tricuspide est munie de cordages en éventail, de cordages de la zone rugueuse et de
cordages basaux.
-Mais il existe deux types de cordages supplémentaires au niveau de la valve tricuspide : les cordages marginaux et les
cordages profonds.
1. Cordages en éventail :
-Leur morphologie est similaire qu’il s’agisse de la valve mitrale ou tricuspide.
-Ces cordages s’insèrent sur chacune des trois régions commissurales et sur les encoches de la valve postérieure.
2. Cordages de la zone rugueuse :
-Ils s’insèrent sur la zone rugueuse à la face ventriculaire des valves.
-Chaque cordage se divise, peu après son origine, en trois branches :
*Une s’insère sur le bord libre de la valve ;
*Une autre près de la ligne de fermeture ;
*Et une branche intermédiaire entre les deux.
-Les cordages s’insérant sur le versant antéroseptal des valves septale et antérieure sont souvent courts.
3. Cordages marginaux :
-Ils sont moniliformes et larges ;
-Ils prennent souvent leur origine au sommet du muscle papillaire mais parfois à sa base.
-Ils s’insèrent sur le bord libre des valves.
4. Cordages profonds :
-Ce sont de larges cordages passant à distance du bord libre pour s’insérer sur la face ventriculaire dans la partie
proximale de la zone rugueuse ou dans la zone lisse
-Ils se divisent parfois avant leur insertion en deux ou trois branches.
-Ces branches sont souvent unies à la valve par un repli tissulaire.
5. Cordages basaux :
-Ils sont habituellement moniliformes.
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-Ils peuvent être circulaires ou aplatis, longs et fragiles ou courts et musculeux.
-Ils naissent directement du myocarde ou de petites colonnes charnues et peuvent s’évaser juste avant leur insertion
sur la valve à 2 mm environ de l’anneau.
-Leur nombre est deux fois plus important au niveau de la valve septale qu’au niveau des deux autres valves.
6. Nombre et distribution des cordages :
-En moyenne 25 cordages s’insèrent sur la valve tricuspide.
-Il n’y a pas de différence significative selon le sexe.
D. Muscles papillaires :
-La valve tricuspide s’amarre à trois groupes de muscles papillaires.
1. Pilier antérieur :
-Il a une forme conique et se détache de la partie moyenne de la paroi ventriculaire antérieure.
-Les cordages qui en émanent se terminent pour la plupart sur la valve antérieure, quelques-uns se rendent à la valve
postérieure.
2. Pilier postérieur :
-Il est parfois dédoublé et se détache de la paroi ventriculaire postérieure, il fournit des cordages à la valve postérieure
et quelques-uns à la valve septale.
3. Cordages tendineux de la valve septale :
-Ils se détachent pour la plupart de la paroi septale du ventricule directement ou par l’intermédiaire de petites
colonnes charnues.
-Parmi celles ci, il en existe une, constante et conique, au voisinage de l’extrémité supérieure de la bandelette
ansiforme ; c’est le muscle papillaire du cône artériel de Luschka.
