Le doppler cardiaque

I/ Introduction :
-Le phénomène doppler décrit par Christian doppler en 1842 s'appuie sur la variation de la fréquence d'une onde
observée après sa réflexion sur un élément en mouvement.
-Ce glissement de fréquence est régi par une loi mathématique qui permet de relier la variation de fréquence à la
vitesse des objets en mouvement.
-Les techniques doppler permettent l'obtention des paramètres vélocité et direction des hématies mobiles au sein des
vaisseaux et des cavités cardiaques.
-Les techniques doppler permettent l’étude de façon non invasive les flux intracardiaques et l'estimation des
gradients trans-valvulaires.

II/ Analyse du signal doppler :

-Le signal doppler recueilli est analysé de deux façons : auditive et graphique.

A. Auditive :
-La différence de fréquence (ou shift doppler) est dans le domaine des fréquences audibles (quelques KHZ).
-Le signal doppler donne un son différent selon que le flux à un écoulement laminaire ou turbulent.
-La tonalité sonore du flux laminaire est douce, celle du flux turbulent (sténoses, fuites, shunts) est plus rude et intense.
-Plus l'alignement est parfait le signal audio contient des hautes fréquences (sons aigus).
-En s’écartant de cet alignement les fréquences sont plus basses (sons graves)

B. Graphique :
-C’est une analyse en temps réel du spectre des vitesses sanguines à partir du signal doppler bruit.
-Ces vitesses enregistrées sous forme d'une courbe spectrale se repartissent sur l’oscilloscope en amplitude selon leur
valeur absolue (exprimée en m/s) et selon leur direction de part et d'autre d'une ligne de zéro prise comme référence.
-Un flux s'approchant de la sonde (antérograde) s'inscrit positivement au dessus de la ligne de 0, un flux s’éloignant
de la sonde (rétrograde) négativement au dessous de la ligne de 0.
-Toutefois un flux peut être à la fois antéro et rétrograde (exp : flux éjectionel aortique : rétrograde si le capteur est
placé à l’apex et antérograde si le capteur est placé dans le creux sus-sternal).
-La courbe du flux spectral est synchronisée avec l'enregistrement de l'ECG permettant de repérer les phases
systoliques et diastoliques.

III/ Exploration des différentes structures et résultats normaux :

A. Exploration de l’orifice mitral :
1. Incidences utilisées : apicale, parasternale gauche et sous costale
2. Doppler pulsé :
a) Incidence :
-Le flux de remplissage mitral est enregistré en coupe apicale 4, 2, 3 et 5 cavités (permet un
alignement parfait).
-L’échantillon doppler est positionné au centre de l’orifice mitral légèrement en avant de
l’anneau, sur le versant ventriculaire des feuillets mitraux (sommet de l’entonnoir mitral).

b) Aspect :
 En diastole : la courbe du flux mitral est positive (flux antérograde) et biphasique.
-Chez un patient en rythme sinusal le flux a un aspect en M, il débute immédiatement après l’ouverture de la valve
mitrale, composée de :
*L’onde E : contemporaine à la relaxation du VG, correspond au remplissage ventriculaire passif (rapide) avec une
accélération rapide jusqu’à un maximum, le point E puis une phase de décélération plus lente.
*L’onde A : correspond à la contraction auriculaire avec une nouvelle accélération jusqu’à une deuxième
positivité, le point A, qui disparaît en cas de fibrillation auriculaire.

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-Les paramètres mesurés sont :
*Les pics de vélocités E (50-90 cm/s) et A (20-40 cm/s).
*E/A : 1-2
*ITV obtenue par contourage du spectre doppler (15.6 +/- 2.5 cm).
*TD (temps de décélération de l’onde E) : délai entre le pic et la fin de l’onde E (200 +/- 20 ms).
*Durée de A.

 En systole :
-Aucun flux n’est enregistré en plaçant le volume de mesure derrière la valve mitrale dans l’OG témoignant de
l’étanchéité de la valve,
-Une petite fuite physiologique peut être décelée chez 50% des sujets normaux, elle se représente sous forme d’un
spectre plein (flux turbulent) inauguré par le clic de fermeture mitrale.
-Du fait de la haute vitesse de l’IM, le signal est enregistré en négatif et en positif (reflet du phénomène d’aliasing), ce
signal d’IM est généralement de faible intensité (à peine audible et enregistrable en proto-méso-systole).
-Le diagnostic d’IM peut se faire en coupe parasternale grand axe en détectant un flux turbulent anormal dans l’OG.

3. Doppler continu :
a) Incidence : le flux transmitral diastolique peut être enregistré en coupe apicale; réalisé en cas de vélocités
transmitrales >1.5 m/s ou si une IM est détectée.

b) Aspect :
-Le spectre est plein, témoignant de l’enregistrement des vitesses tout le long du faisceau
ultrasonore (apex, chambre de remplissage du VG, orifice mitral et OG).
-L’IM physiologique est proto-méso-systolique parfois holo-systolique représentée par un
spectre négatif de haute vitesse et de durée variable.

4. Doppler couleur :
a) Incidences : apicale est l’incidence de choix.
b) Aspect :
-En diastole : on observe un flux de remplissage en rouge.
-En systole, une IM physiologique se représentera sous forme d’un jet
bleuté légèrement mosaïque très étroit à l’origine, central et s’épuisant
tôt dans l’OG.
-En coupe parasternale gauche grand axe: le flux mitral diastolique (chambre de remplissage) apparu en bleu.

B. Exploration de la voie d’éjection du VG et de l’orifice aortique :

1. Doppler pulsé :
a) Incidence : la fenêtre de prédilection est l’apicale 3 ou 5 cavités
b) Aspect :
-En plaçant le volume de mesure sous les sigmoïdes aortiques dans la chambre de
chasse du VG, on enregistre en systole, un flux négatif laminaire, composé d'une
accélération rapide avec un pic précoce et une décélération plus lente.
=>La vélocité maximale (V max) sous-aortique chez l’adulte normal est comprise entre
0,7 et 1,1 m/s (0,7 et 1,2 m/s chez l’enfant).

-En plaçant le volume de mesure dans l’orifice aortique et dans l’aorte initiale, on observe une accélération du flux
ejectionel qui devient encadré par les clics d'ouverture et de fermeture de la valve.
=>V max :1-1.7 m/s (1.35 m/s) ; ITV : 18.7+/-3.1 cm

-Une éventuelle fuite physiologique (en diastole) se présente sous la forme d'un spectre plein
(jet turbulent) positif et négatif (aliasing) de durée variable, pouvant englober, si la fuite est
holo- diastolique, toute la période de fermeture aortique sans respecter les temps i
sovolumétriques.

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2. Doppler continu :
a) Incidence :
-L'alignement optimal entre le flux et le faisceau d'ultrasons doit être recherché en se servant de toutes les fenêtres
ultrasonores : l'apicale, la sous costale, la suprasternale, et la parasternale droite.

b) Aspect :
-Flux éjectionel systolique de morphologie identique à celui enregistré en pulsé, négatif (en apicale et sous-costale)
et positif (en supra-sternale et parasternale droite).
-L'enregistrement simultané des clics de valve permet de distinguer le flux orificiel aortique du flux de la voie
d'éjection du VG =>le flux aortique est de vitesse supérieure au flux sous aortique et son maximum est plus précoce.
-En cas d’IA physiologique, on observe un flux diastolique de sens contraire au flux systolique.

3. Doppler couleur :
a) Incidence : apicale 3 ou 5 cavités.
b) Aspect :
-Un flux d’éjection du VG (chambre de chasse) en bleu
-Une fuite physiologique est fréquente (>45 ans) : un jet mosaïque à prédominance rouge, fin à son origine
-En PSG grand axe : flux aortique systolique en rouge.

C. Exploration de l’orifice tricuspidien :

1. Incidences : apicale, endapexienne, parasternale gauche petit axe trans-aortique et sous costale
2. Doppler pulsé :
-La voie de prédilection est endapexienne car elle permet un alignement idéal avec les cavités droites.
-Le volume de mesure est placé entre les feuillets tricuspidiens.
-Le flux tricuspidiens de remplissage, similaire au flux mitral, répond eux mêmes variations physiologiques mais avec
une faible vélocité (la vitesse du flux diastolique E = 0,5m/s. (0,3 à 0,7m/s) ; ITV = 12.6 +/- 19 cm.
-En plaçant le volume de mesure derrière les valves dans l'oreillette droite, on recueille chez prés de 75% des
patients un flux systolique négatif de fuite tricuspidienne physiologique.

3. Doppler continu:
a) Incidences :
-Endapexienne, apicale et sous costale
-Il faut multiplier les incidences pour obtenir le meilleur alignement permettant une mesure de vitesse exacte; en
s’orientant par le doppler couleur.

b) Aspect :
-Une IT minime physiologique est fréquemment mise en évidence chez le sujet
normal, mais le flux d’IT est d’autant plus facile à déceler qu’il existe une surcharge
de volume et/ou de pression des cavités droites (IT fonctionnelle).
-En l’absence d’obstacle sur la voie pulmonaire, la vélocité maximale de l’IT permet
le calcul de la PAPS suivant l’équation de Bernouilli simplifiée =>flux négatif,
occupant la période de fermeture tricuspide et ne respectant pas les TRIV

4. Doppler couleur :
a) Incidence : apicale
b) Aspect :
-Le flux tricuspidien diastolique est coloré en rouge, alors que la fuite physiologique est de couleur bleue mosaïque
-La trajectoire du jet d’IT souvent centrale (vers le SIA), plus rarement (vers la paroi latérale de l’OD).
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c) Caractères d’une IT physiologique :
-Cavités droites non dilatées
-Anneau non dilaté < 27 mm en incidence apicale
-Valves normales
-Vitesse maximale 1.7 – 2.3 m/s
-Flux proto-méso-systolique
-Extension < 1 cm dans l’OD
-Jet central fin.

D. Exploration de la voie pulmonaire :

1. Incidence: parasternale gauche petit axe transaortique et sous costale.
2. Doppler pulsé :
a) L’échantillon de mesure est initialement positionné sous les sigmoïdes pulmonaires, à la
recherche d’un flux d’IP puis au dessus des sigmoïdes pulmonaires.

b) Aspect :
 En systole :
-Le flux pulmonaire est antérograde (négatif) avec une morphologie identique au flux antérograde aortique.
-Il est possible de calculer le débit pulmonaire, mais cette détermination se heurte, chez l’adulte, à l’imprécision de
mesure du diamètre de l’anneau pulmonaire
-Vmax : 0.6-0.9 m/s (0.75 m/s)
-ITV: 16.1+/-2.7 cm.

 En diastole :
-Un flux d’IP physiologique (75%) est turbulent positif (avec une décroissance initialement rapide puis plus lente en
mesure télédiastolique) de faible extension spatiale et de faible vélocité est fréquemment retrouvé chez les sujets
normaux,
-Il subit une réaccélération télédiastolique (onde a) contemporaine de la contraction de l’oreillette droite.

3. Doppler continu :
-Flux d’IP qui ressemble à l’enregistrement TM des SP avec une onde a télé-diastolique due à la contraction de l’OD.
-La vélocité télédiastolique de l’IP avant la survenue de l’onde a permet, en utilisant l’équation de Bernouilli
simplifiée, d’évaluer la PAPd :

4. Doppler couleur :
a) Incidence : PS gauche petit axe centrée sur la voie pulmonaire.
b) Aspect :
-En systole : flux bleu remplissant tout l’infundibulum pulmonaire et le tronc de l’AP, devenant mosaïque au niveau
de la bifurcation et de la portion initiale des branches
-En diastole : le flux d’IP physiologique est mosaïque très fin à prédominance rouge

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E. Exploration des veines pulmonaires :
1. Incidence : apicale
2. Doppler pulsé :
a) Incidence : apicale 4 cavités, après repérage en doppler couleur de la veine pulmonaire supérieure droite qui
s’abouche dans l’OG prés du SIA (fenêtre d’échantillonnage de plus de 1 cm avant cet abouchement)

b) Aspect :
-Le flux veineux pulmonaire est triphasique:
*Onde systolique S positive antérograde, déterminée par la relaxation auriculaire et l’abaissement du plancher
mitral lors de la systole ventriculaire.
*Onde diastolique D positive antérograde, d’amplitude moindre (S/D >1) déterminée par la relaxation VG et les
compliances auriculaires et ventriculaires.
*Onde télé diastolique A négative rétrograde qui correspond à un léger reflux dans les veines pulmonaires lors de la
systole auriculaire.
-Les paramètres analysés sont :
*Pic de vitesse de S à 55 cm/s
*Pic de vitesse de D à 40 cm/s
*Pic de vitesse de A < 35 cm/s
*S/D normalement > 1.
*Fraction systolique FS = ITV (S) / ITV (S+D) > 0,6
*Surtout la durée de Ap normalement infèrieure à la durée de l’onde Am.
3. Doppler continu :
-Il ne présente aucun intérêt car le flux veineux cave est un flux continu de basse pression, son enregistrement à
l’aveugle permet de repérer les cavités droites
-Aspect : flux triphasique.

F. Exploration des veines sus-hépatiques :

1. Doppler pulsé :
a) Incidence :
-Sous-costale, guidé par l’imagerie 2D de façon à aligner le faisceau doppler avec une
VSH proximale (verticale)
-Pour éviter les variations respiratoires du flux, il faux l’enregistrer en apnée expiratoire
et à glotte ouverte (insp S et D↑.A↓)

b) Aspect :
-FVSH est continu tout au long du cycle cardiaque, il est triphasique de faible
vélocité nécessitant un réglage minimal des filtres, composé :
*D’une onde systolique (S) antérograde, négative contemporain du remplissage
de l’oreillette droite lors de la relaxation et de l’abaissement du plancher tricuspidien
*D’une onde diastolique (D) antérograde, négative correspond au remplissage passif
du VD
*D’une onde télé-diastolique (A) rétrograde, positive de plus faible amplitude qui correspond au reflux dans la VCI
lors de la contraction auriculaire droite.
*Un minime flux télésystolique positif peut inconstamment être observé.
-L’enregistrement doppler des veines sus-hépatiques est effectué lorsque l’on suspecte un trouble de remplissage
ventriculaire droit ou afin de quantifier le volume d’une insuffisance tricuspide.
-Le flux de la VCS dégagé par voie suprasternale a le même aspect

G. Exploration de la veine cave inférieure :

-Incidence : incidence sous costale orientée vers la VCI et les veines sus-hépatiques
-Echantillon Doppler placé à jonction VSH/VCI
-Aspect: flux systolo-diastolique caractéristique, en toit d’usine
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IV/ Intérêt du doppler cardiaque :
A. Appréciation de la sévérité des sténoses valvulaires :
-Elle se fait par l’évaluation du gradient de pression transvalvulaire et le calcule de la surface de l’orifice sténosé.
1. Le gradient de pression
-Il s’évalue par le doppler continu car les vitesses sont élevées.
-Toute sténose se caractérise par une accélération du flux trans-valvulaire.
-Le gradient max est calculé à partir de l’équation de Bernoulli : ΔP = 4 (V2sténose – V2amont) => ΔPmax = 4V2max.
-Le gradient moyen est calculé automatiquement par planimétrie.
-Tout gradient doit être interprété en fonction du débit sanguin à travers la sténose.
-La sévérité de la sténose est surestimée en cas de fuite associée ou sous-estimée si le débit cardiaque est bas.

2. Le calcule de la surface de l’orifice sténosé

-Par l’équation de continuité : ITVmitral x S mitrale = ITVaort x S aort

B. Détection et quantification des régurgitations valvulaires :

-Le jet régurgitant peut être identifié par :
*Le doppler pulsé sous forme de turbulences
*Doppler couleur 2D dans la cavité d’amont (direction, Longueur, Largeur, surface du jet)
-Permet la classification de l’importance de la fuite en 4 grades.

C. Evaluation de la pression artérielle pulmonaire :

-Mesurée à partir de la vélocité max de :
*L’IT: PAPS = 4 V² + POD
*L’IP: PAPS = 3 PAPm -2 PAPd (nb : PAPm = 1/3PAPs +2/3 PAPd).

D. Mesure du débit cardiaque au niveau des différents orifices :

-VES (cm³) = ITV(cm) x S(cm²)
*ITV: vélocité moyenne x temps, mesuré au doppler pulsé par planimétrie de la courbe spectrale
*S : surface de l’orifice considéré mesurée à partir du diamètre orificiel calculé en BD => S ¿ π x (D/2)²
-DC = VES x FC = ITVx π x (D/2)²x FC
-La précision et la reproductibilité sont meilleures lorsque le vaisseau d’aval pas dilaté.

E. Etude de la fonction systolo-diastolique du VG ou du VD.

F. Détection des shunts intracardiaques (CIA; CIV; PCA) : au doppler 2D à codage couleur : flux turbulent max au
niveau de la zone du shunt

G. Evaluation des prothèses valvulaires mécaniques et biologiques.

V/ Doppler tissulaire :
-L’imagerie du doppler tissulaire permet d’étudier le myocarde et elle nécessite un module spécifique de DTI
(Doppler Tissu Imaging) intégré à l’échocardiographie.
-Le DTI consiste à mesurer les vélocités pariétales intramyocardiques liées à l’activité mécanique du cœur au cours
du cycle cardiaque.
-Les informations vélocimétriques provenant des flux sanguins intracardiaque sont éliminées.
-03 modes d’analyse DTI sont utilisés : doppler pulsé, doppler couleur TM, doppler couleur 2D.

A. Mode doppler pulsé :

-Permet d’enregistrer le signal doppler pulsé spectral dans la paroi myocardique
-La mesure instantanée des vitesses myocardiques est effectuée à l’aide d’une porte
doppler localisée au niveau de la région d’intérêt.
-La courbe spectrale du DTI myocardique comporte 3 ondes (en W) :
*Une onde systolique (S)
*Deux ondes diastoliques (E a et Aa)

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 *Le rapport des vitesses myocardiques Ea /Aa >1 (décroissance régulière des vitesses entre la base du cœur et l’apex)
-Le doppler tissulaire appliqué à l’anneau mitral en mode pulsé permet une analyse des vélocités du déplacement de
l’anneau mitral utilisé dans l’etude de la fonction systolodiastolique du VG.

B. Mode TM couleur :
-Permet d’accéder aux vitesses des différentes couches de la paroi myocardique et de déterminer le gradient de
vitesse transpariétal.
-Les vélocités sont codées en couleur de façon analogue au doppler couleur conventionnel
-Chez le sujet normal:
*Aussi bien au niveau du septum que de la paroi post, la vélocité sous-endocardique > vélocité sous-épicardique,
*Le gradient de vélocité au niveau de la paroi post > septum
-Utile dans l’étude de la fonction systolique des ventricules (MAPSE, TABSE).
-Étude de la vitesse de propagation (Vp) du flux mitral dans le ventricule gauche :
*Indice de relaxation ventriculaire gauche indépendant de la précharge.
*En cas d’anomalie de relaxation Vp ↓
-Contrairement au doppler pulsé qui n’enregistre qu’a un endroit précis, le mode TM couleur permet une analyse
du flux sur toute la longueur du VG pendant toute la durée de la diastole

C. Mode 2D couleur :
-Permet une analyse visuelle de la cinétique des parois du VG dont les vélocités intramyocardiques sont codées en
couleur
-Quantifiées en positionnant des capteurs en différents points de la paroi explorée => décroissance régulière des
vitesses entre l’endocarde et l’épicarde.

D. Intérêt du doppler tissulaire

-Etude de la fonction systolodiastolique du VG et du VD
-Diagnostic de l’HVG pathologique
-Quantification des anomalies contractiles du VG
-Etude de la viabilité myocardique
-Evaluation pronostique de la CMD
-Diagnostic différentiel entre la péricardite chronique constrictive et la cardiomyopathie restrictive
-Etude de l’asynchronisme cardiaque