Dossier / Mise au point Arch Mal Coeur Vaiss Prat 2021;2021:2–5
INOCA–Nosologie et Classification
INOCA–Nosography, classification
F. Bouisset Service de Cardiologie, Pôle cardiovasculaire et
métabolique, Hôpital Rangueil, 1, avenue du
Professeur Jean-Poulhès - TSA 50032, F. Bouisset
31059 Toulouse cedex 9, France
Disponible en ligne sur ScienceDirect le 15
septembre 2021
L' acronyme INOCA (Ischemia with Non
Obstructive Coronary Artery disease) pro-
posé en 2017 par le Cardiovascular disease in
majoritairement composé de femmes d'âge
moyen. Contrairement à une idée communé-
ment répandue, le pronostic de ces sujets
Women Committee of the American College of n'est pas si bénin. De plus, les douleurs angi-
Cardiology [1] désigne une situation clinique neuses récurrentes (ou leurs équivalents tels
au cours de laquelle un(e) patient(e) présente que la dyspnée d'effort) occasionnent une
une symptomatologie angineuse ou équiva- altération significative de la qualité de vie et
lente et une ischémie inductible au cours sont à l'origine de coronarographies inutiles
d'un test fonctionnel d'ischémie myocardique répétées mais également d'autres explora-
sans lésion angiographiquement significative tions, cardiologiques et non cardiologiques,
en coronarographie, ni fonctionnellement occasionnant des dépenses de santé
ischémiante en FFR (sténose angiographi- importantes.
quement < 50 % et FFR > 0,80). Cela signifie Il est par ailleurs important de noter que cette
que les symptômes, et l'ischémie myocar- forme de coronaropathie qui implique la micro-
dique documentée en rapport, ne proviennent circulation coronaire peut chez un individu être
pas d'une atteinte athéromateuse corona- associée à une coronaropathie épicardique
« classique », expliquant par exemple la per-
sistance d'une symptomatologie angineuse
après une revascularisation épicardique pour-
Symptomatologie angineuse et une tant jugée satisfaisante.
ischémie inductible sans lésion signifi- Au cours des dernières années, les sociétés
cative en coronarographie, ni fonction- savantes européennes et américaines de car-
nellement ischémiante en FFR. diologie ont produit des consensus d'expert
sur ce sujet [1,2], permettant une meilleure
diffusion du savoir sur ce syndrome notam-
ment en ce qui concerne ses critères diag-
rienne épicardique obstructive. nostiques et sa prise en charge.
Autrefois appelé Syndrome X (l'appellation en
disant long sur la difficulté à identifier et
à comprendre ce diagnostic), l'INOCA ne doit ÉPIDÉMIOLOGIE
pas être confondu avec le MINOCA (Myocar-
dial Infarction with Non Obstructive Coronary Environ deux tiers des patients porteurs d'un
Artery disease). En effet, si ces deux syndro- INOCA sont des femmes [3]. En 2010, Patel
mes ont en commun l'absence de lésion signi- et al., ont publié dans le NEJM une étude
ficative à l'angiographie coronaire, l'INOCA portant sur 398978 sujets américains ayant
est par définition une situation stable, s'inscri- bénéficié d'une coronarographie diagnostique
vant dans le cadre nosologique du syndrome qui a montré que chez les sujets présentant
coronarien chronique, contrairement au des signes cliniques d'ischémie et ayant eu au
MINOCA qui désigne un tableau aigu, s'inscri- préalable un test d'ischémie positif, seulement
vant dans le cadre d'un syndrome coronarien 55 % d'entre eux environ présentaient effecti-
aigu (Fig. 1). vement une coronaropathie obstructive en
Souvent considérés comme des faux positifs angiographie (Fig. 2) [4]. Ceci suggère que
des tests fonctionnels, ces patients porteurs les 45 % de patients restant dans cette caté- Adresse e-mail :
d'INOCA constituent un groupe hétérogène gorie (angor et test fonctionnel positif) ont un
[email protected] https://doi.org/10.1016/j.amcp.2021.07.001
© 2021 Publié par Elsevier Masson SAS.
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INOCA–Nosologie et Classification
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Figure 1. Positionnement nosologique de l'INOCA dans la maladie coronaire.
Figure 2. Proportion de patients ayant une coronaropathie obstructive en coronarographie en fonction de la symptomatologie et du
résultat du test fonctionnel d'ischémie (extrait de Patel et al., Low diagnostic yield of elective coronary angiographie, N Engl J Med
2010 ;362:886-95.).
tableau d'INOCA. Soulignons que cette étude date d'une Unis, le syndrome INOCA pourrait concerner 3 à 4 millions de
époque (patients inclus entre 2004 et 2008) où l'on ne réalisait personnes [5].
pas de FFR en routine dans les salles de cathétérisme ce qui
aurait probablement permis d'identifier chez un certain nombre
de patients des lésions paraissant non serrées en angiogra-
phie mais fonctionnellement ischémiantes, écartant le diag- DIAGNOSTIC–PRÉSENTATION CLINIQUE
nostic d'INOCA. Néanmoins, et même si la proportion de Ce syndrome peut se présenter avec les caractéristiques
patients présentant un tableau d'INOCA est possiblement cliniques classiques de l'angine de poitrine (douleur rétroster-
surévaluée dans cette étude, elle donne une idée de l'ampleur nale provoquée par l'effort ou le stress émotionnel, cédant au
du problème, jusqu'ici sous-estimé, car mal connu et donc repos et sous dérivés nitrés), mais est souvent à l'origine de
largement sous-diagnostiqué. Par extrapolation à partir de symptômes atypiques tels qu'une importante fatigue, un
données issues de larges cohortes, on estime qu'aux États- manque d'élan vital, des nausées/vomissements, une réponse
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Dossier / Mise au point F. Bouisset
incomplète des douleurs aux dérivés nitrés ou encore des structurelle : par réduction de la lumière des artérioles coro-
troubles du sommeil. En outre, les symptômes sont volontiers naires par remodelage de leurs parois ;
fluctuants dans le temps. Comme dit plus haut, il concerne fonctionnelle : par vasospasme de la microcirculation coro-
volontiers les femmes d'âge moyen (40 à 70 ans) dont il naire, notamment provoquée par une dysfonction endothéliale
constituerait la forme dominante de coronaropathie. Ainsi, Après avoir exploré le patient par coronarographie couplée
une attention particulière doit être portée dans cette population à l'évaluation appropriée de la microcirculation et recherche de
à ces symptômes avant de les attribuer à une cause non vasospasme épicardique et microcirculatoire, on pourra, selon
cardiologique. le consensus européen [2], classer les patients en trois formes
d'INOCA :
la forme vasospastique épicardique, pour laquelle le traite-
ment reposera sur les calcium-bloqueurs, les dérivés nitrés
PHYSIOPATHOLOGIE de longue durée d'action (patch) et le nicorandil. C'est la
Comme expliqué en introduction, ce syndrome est défini par la forme classique du spasme coronaire, telle que connue des
présence d'une ischémie myocardique sans atteinte athéro- cardiologues ;
l'angor microcirculatoire (atteinte structurelle de la microcir-
mateuse coronaire épicardique significative. Cette ischémie
est donc provoquée par une dysfonction de la microcirculation culation), pour lequel le traitement reposera sur des molé-
coronaire et/ou par un vasospasme coronaire épicardique. cules réduisant la demande myocardique en oxygène
Le spasme coronaire épicardique, à l'origine de l'angor spas- (bétabloquants, calcium bloqueurs), mais également les
tique et décrit par Prinzmetal en 1959 est connu des cardio- IEC qui diminuent la post charge et permettraient un remo-
logues (bien que rarement recherchée dans la pratique) et delage favorable de la microcirculation ;
la forme vasospastique microcirculatoire associée à un
correspond à une obstruction dynamique d'une ou plusieurs
coronaires épicardiques qui se manifeste par des crises angi- vasospasme épicardique dont le traitement repose sur les
neuses répétés, volontiers nocturnes. Cette forme clinique est calcium-bloqueurs, le nicorandil et les IEC.
désormais classée dans les INOCA. Pour mémoire, lorsqu'un Pour toutes les formes nosologiques, on proposera systéma-
spasme épicardique est prolongé et occasionne une nécrose tiquement une prise en charge reposant sur une optimisation
myocardique, il s'agit d'une forme de MINOCA. du mode de vie avec notamment activité physique régulière,
La physiopathologie de la dysfonction de la microcirculation perte pondérale si adaptée et un strict contrôle des facteurs de
coronaire est traitée en détail dans une autre partie de ce risques. On s'efforcera en particulier d'obtenir le sevrage total
dossier. Brièvement, on retiendra que celle-ci peut être de et définitif du tabac qui participe aux formes vasospastiques et
deux types, éventuellement associés chez un même patient : un contrôle optimal de la pression artérielle qui peut participer
Figure 3. Taux annuel (en %) d'évènements cardio-vasculaires majeurs (décès et infarctus) en fonction du statut coronarien dans 5 grandes
études de cohorte (extrait de Hercovici R et al., Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): What Is the Risk ? J Am
Heart Assoc 2018 ;7:e008868). NCA: Normal Coronary Artery. NOCAD : Non obstructive Coronary Artery Disease (= INOCA). Obstructive
CAD : Obstructive Coronary Artery Disease.
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à la symptomatologie par augmentation de la post charge
myocardique. Les statines seront également discutées, leur
effet pléiotrope et anti-inflammatoire serait en effet favorable En pratique
dans ce contexte.
Prévalence insuffisamment reconnue.
PRONOSTIC
le simple fait d'établir un diagnostic chez ces sujets porteurs
Initialement considéré comme bénin, l'INOCA est en fait asso- de symptômes récurrents, souvent étiquetés « psychogène »
cié à une incidence d'évènements cardiovasculaires majeurs sera sans doute pour certains patients de nature à apporter
à court et moyen terme significativement plus élevée que les un premier soulagement.
sujets ayant des coronaires strictement normales aux plans
anatomique et fonctionnel. De plus, la qualité de vie de ces
Déclaration de liens d'intérêts
sujets est souvent altérée du fait de symptômes angineux
L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
récurrents et d'un statut fonctionnel médiocre. Dans une revue
de la littérature faisant le point sur le pronostic de ces sujets
rapporté en 2018 dans le JAHA [6], Hesrcovici et al., ont
montré que chez ces sujets, le taux d'évènement cardiovas- RÉFÉRENCES
culaires majeurs est significativement supérieur aux patients
indemne de toute coronaropathie, bien qu'inférieur à celui [1] Bairey Merz CN, Pepine CJ, Walsh MN, Fleg JL. Ischemia and
présenté par les sujets atteints de coronaropathie obstructive No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): Developing
« classique » (Fig. 3). Evidence-Based Therapies and Research Agenda for the Next
Decade. Circulation 2017;135:1075–92.
[2] Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, et al. An EAPCI Expert
Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coro-
CONCLUSION nary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology
Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation
Encore peu connu des cardiologues, le syndrome INOCA Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study
serait en fait hautement prévalent dans la population, notam- Group. Eur Heart J 2020;41:3504–20.
ment féminine, et sa présentation clinique parfois très aty- [3] Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrom SZ, et al. Stable angina
pique en rend le diagnostic difficile. Un effort particulier doit pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated
donc être fait de la part de la communauté cardiologique with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur
(interventionnels et non-interventionnels) pour évoquer et Heart J 2012;33:734–44.
tenter d'établir ce diagnostic, en particulier devant une coro- [4] Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al. Low diagnostic yield of
narographie rendue comme « normale » chez un patient elective coronary angiography. N Engl J Med 2010;362:886–95.
présentant une clinique suspecte et ce d'autant plus si un [5] Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, et al. Insights from the
test fonctionnel a authentifié une ischémie myocardique. En NHLBI-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation
effet et même si la prise en charge thérapeutique mérite (WISE) Study: Part II: gender differences in presentation, diag-
d'être davantage précisée par les essais cliniques à venir, nosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology
of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary
disease. J Am Coll Cardiol 2006;47:S21–9.
[6] Herscovici R, Sedlak T, Wei J, Pepine CJ, Handberg E, Bairey
Merz CN. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease
(INOCA): What Is the Risk? J Am Heart Assoc 2018;7 [e008868].
