Palpitations
Le but de toute la conduite pratique sera de répondre aux 6
questions suivantes :
1) S'agit-il vraiment de palpitations?
2) CAT clinique
3) Quel est le trouble du rythme responsable de ces palpitations
4) Comment objectiver ce trouble du rythme ?
5) Existe-t-il une cardiopathie sous-jacente responsable de ces
troubles du rythme ?
6) Quelle est la gravité du trouble du rythme retrouvé ?
1/ S'agit-il vraiment de palpitations :
Les palpitations sont définies comme la perception par le patient
d'un rythme ou de battements cardiaques anormaux.
2/ CAT clinique :
A. L'INTERROGATOIRE
• Fondamental++++ , il faut préciser:
– ATCD personnels++++ : IDM, angor, insuffisance cardiaque,
TDR auriculaire et ventriculaire, Bouveret, hyperthyroïdie,
grossesse en cours.
– ATCD familiaux de mort subite.
– Facteurs de risque cardiovasculaire.
– Existence d'un ECG ancien ++ (notamment pour savoir si
existence d'un bloc de branche préexistant).
– Prise de médicaments+++++++++ .
– Prise d'alcool++ , d'excitants++ : tabac, café, cocaïne,
amphétamines.
– Existence d'antécédent de palpitations identiques ou 1 er
épisode.
– Le mode de déclenchement: brutal (comme c'est le cas dans
les tachycardies ventriculaires ou les tachycardies
jonctionnelles) ou progressif (tachycardie sinusale, FA ou
flutter).
– Facteurs favorisant le déclenchement : catécholergique =
effort, stress ou vagal = postprandial ou nocturne. Démarrage
au changement brusque de position => TJ.
– Mode de fin : brutal (TV ou TJ) ou progressif (tachycardie
sinusale, FA ou flutter). Crise polyurique parfois en fin de crise
de palpitations.
– Facteur favorisant de fin: manœuvre vagale en faveur d'une
TJ.
– Symptômes fonctionnels associés ++ : douleur thoracique,
syncope, lipothymies, dyspnée, etc.
– Caractéristiques de la tachycardie+++ :
x Durée de la tachycardie.
x Mode régulier ou irrégulier de la tachycardie : régulier
dans la TJ, le flutter, la TV, la tachycardie sinusale, ou irrégulier
dans la FA et le flutter à conduction variable.
x Fréquence cardiaque (si elle a été prise en tachycardie) :
150/minute en faveur d'un flutter, entre 150 et 190/minute en
faveur d'une FA (surtout si irrégulier), 200/minute en faveur
d'une TJ.
B. EXAMEN CLINIQUE
• L'examen clinique recherchera:
– Un souffle cardiaque (RAC), des signes d'IC gauche et/ou
droite.
– Une mauvaise tolérance hémodynamique: PA, FC, saturation,
marbrures,+/- diurèse.
– Une mauvaise tolérance respiratoire : FR, signes de lutte,
d'épuisement, crépitants.
– Une mauvaise tolérance neurologique : confusion,
somnolence.
=> TOUT TROUBLE DU RYTHME MAL TOLERE DOIT ETRE
REDUIT EN URGENCE, LE PLUS SOUVENT PAR CHOC
ELECTRIQUE EXTERNE APRES UNE COURTE ANESTHESIE
GENERALE.
Ill/ QUEL EST LE TROUBLE DU RYTHME RESPONSABLE DE
CES PALPITATIONS? SEMIOLOGIE ECG DES DIFFERENTS
TDR CARDIAQUES
A. TACHYCARDIE SINUSALE
• Il s'agit de l'accélération du rythme sinusal avec à l'ECG un
rythme sinusal > 100/minute.
• Elle peut être secondaire à :
Activation endogène excessive du système catécholaminergique
(sympathique) : x Effort, émotion (physiologique) ,
Phéochromocytome, Anémie, Déshydratation, Fièvre, Insuffisance
cardiaque, état de choc ( quelle que soit la cause).
Activation exogène excessive du système catécholaminergique
(sympathique) : x Sympathomimétique : cocaïne, amines
vasopressives, salbutamol.
Diminution du tonus vagal de base : x Hypotension (activation du
baroréflexe): traitement vasodilatateur, Atropine.
Autres: x Hyperthyroïdie, Embolie pulmonaire, Tamponnade.
La tachycardie sinusale ne représente qu'un symptôme, dont le
traitement ne repose que sur le traitement de la cause de la
tachycardie.
B. TROUBLES DU RYTHME SUPRAVENTRICULAIRE
1-Extrasystoles auriculaires (ESA)
• Il s'agit d'une dépolarisation prématurée naissant au niveau d'une
oreillette, parfois ressentie par le patient comme une sensation de «
saut» au niveau du cœur.
• L'électrocardiogramme retrouve : Une onde de dépolarisation
auriculaire, en général de morphologie différente des ondes P
sinusales, prématurée (c'est-à-dire que l'intervalle P-ESA est plus
court que l'intervalle P-P normal), souvent suivie d'un repos
compensateur. Des QRS fins de même morphologie que les
QRS spontanés. Toutefois, lorsque l'extrasystole est très
prématurée, on peut observer un QRS large correspondant à un
bloc de branche fonctionnel (aberration).
• On parle de bigéminisme lorsqu'il y a 1 ESA pour 1 complexe
normal, de trigéminisme lorsqu'il y a 1 ESA pour 2 complexes
normaux, etc.
• On évalue leur activité répétitive = DOUBLET (2 ESA de suite),
TRIPLET (3) ...
• On évalue leur caractère monomorphe = toutes les ondes de
dépolarisation auriculaires (onde p') ont la même morphologie
électrique ou polymorphe.
• Enfin, il est possible d'essayer de localiser la région des
oreillettes d'où partent ces ESA. On regarde la morphologie des
ondes p' dans les différentes dérivations de l'ECG. Par exemple, si
l'onde p' est négative en D2-D3-VF, l'ESA naît probablement du
sinus coronaire (paroi inférieure de d'OD).
• ATTENTION AU PIEGE : si les ESA sont très prématurées, elles
peuvent ne pas conduire jusqu'aux ventricules (le nœud auriculo-
ventriculaire étant encore en période réfractaire) : on a alors des
ESA bloquées, non suivies par un QRS. On peut croire alors à un
BAV II Mobitz 2 ou à un BAV 2/1 en cas d'ESA bigéminées
bloquées. Le diagnostic est corrigé car l'intervalle PP dans les BAV
II Mobitz 2 est constant, alors que, s'il s'agit d'ESA bloquées,
l'intervalle PP' est toujours inférieur à l'intervalle P'P.
• Etiologies des ESA : surviennent le plus souvent sur cœur
sain++ , mais peuvent également être retrouvées dans toutes les
cardiopathies.
2-Flutter auriculaire
• Il s'agit d'une tachycardie supraventriculaire secondaire à une
MACRO-REENTREE LOCALISEE le plus souvent dans l'oreillette
droite.
• L'ASPECT TYPIQUE D'UN FLUTTER COMMUN est celui d'une
activité atriale en toit d'usine, sans retour à la ligne isoélectrique,
de type négatif dans les dérivations inférieures (D2, D3, Vf) et
positif en Vl, V2.
• Cet aspect est expliqué par le circuit qu'emprunte l'influx
électrique dans l'oreillette droite : l'influx remonte lentement le long
du septum inter-atrial, s'éloignant de la paroi inférieure de l'OD =>
ce qui explique la négativité des ondes de flutter en D2-D3-Vf.
L'influx redescend ensuite rapidement le long de la paroi latérale de
l'oreillette droite. Il s'agit d'un circuit tournant dans le sens inverse
des aiguilles d'une montre (antihoraire) dans 90% des cas.
• En général, la fréquence atriale est de 300/minute (sauf si
traitement anti-arythmique préalable). La réponse ventriculaire est
en général en 2/1, mais peut-être en 3/1, 4/1...
• La fréquence cardiaque dépend de la perméabilité du NA V: si
réponse ventriculaire 2/1 => FC à 150/minute; si réponse
ventriculaire 3/1 => FC à 100/minute.
• TOUTE TACHYCARDIE à QRS FINS A 150/MINUTE EST UN
FLOTTER, JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE.
