BASSIN

et
HANCHE
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te pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine uni-
versitaire, le développement massif du «Photocopillage».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établisse-
ments d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des
œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui
menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisa-
tion, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites.
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à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie,
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Téléphone : 01 43 26 95 35

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réservés pour tous pays.
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que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans autorisation de
l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part,
les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à
une utilisation collective, et d’autre part, les courtes citations justifiées par le carac-
tère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées
(art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

© SAURAMPS MEDICAL, 2007

Dépôt légal : juin 2007

I.S.B.N. : 978-2-84023-512-5
E.A.N. : 9782840235125

Imprimé en France
Congrès thématique de juin
Opus XXXIV

Comité Scientifique :
J.L. DRAPÉ
H. BARD
BASSIN et
H. MIGAUD
M. COHEN
V. VUILLEMIN-BODAGHI
A. COTTEN
HANCHE
Organisation :
H. BARD
M. BAICHÈRE
E. JARRY

Président d’Honneur :
Michel LEQUESNE Sous la direction de :
J.L. DRAPÉ, H. BARD, H. MIGAUD, M. COHEN,
V. VUILLEMIN-BODAGHI, A. COTTEN

11, boulevard Henri IV - 34000 Montpellier

E.mail : [email protected]
 S.I.M.S.
Société d’Imagerie Musculo-Squelettique

CONSEIL D’ADMINISTRATION PROVISOIRE

PRÉSIDENT (2007-2008) : J.L. BRASSEUR

VICE-PRÉSIDENT (2007-2008) : D. GODEFROY

SECRÉTAIRE GÉNÉRAL : A. COTTEN

SECRÉTAIRES ADJOINTS : S. BIANCHI

H. BARD

TRÉSORIER : D. MONTAGNON

PÔLE EDITION : M. COHEN

M. WYBIER

PÔLE SCIENTIFIQUE : B. VANDE BERG

PÔLE FORMATION CONTINUE : J.L. DRAPÉ

 LES MONOGRAPHIES DU GETROA
chez le même éditeur

•
1989 - PATHOLOGIE OSTEO-ARTICULAIRE (épuisé)

1990 - IRM OSTEO-ARTICULAIRE (Rachis excepté)

1991 - PIED ET CHEVILLE

1992 - L’IMAGERIE OSTEO-ARTICULAIRE POST-THERAPEUTIQUE (épuisé)

1993 - IMAGERIE DES PARTIES MOLLES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

1994 - EVALUATION DE L’IMAGERIE DE L’APPAREIL MOTEUR (épuisé)

1995 - IMAGERIE DE L’OS ET DE LA MOELLE OSSEUSE (épuisé)

1996 - LA COIFFE DES ROTATEURS ET SON ENVIRONNEMENT

1997 - LE GENOU TRAUMATIQUE ET DEGENERATIF

1998 - LE RACHIS LOMBAIRE DEGENERATIF

1999 - IMAGERIE DE LA HANCHE

2000 - IMAGERIE DU RACHIS CERVICAL

2001 - IMAGERIE DU POIGNET ET DE LA MAIN

2002 - IMAGERIE DU PIED ET DE LA CHEVILLE

2003 - TENDONS ET ENTHÈSES

2004 - CONDUITE À TENIR DEVANT UNE IMAGE OSSEUSE

OU DES PARTIES MOLLES D’ALLURE TUMORALE

2005 - L’EPAULE : UNE APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE (GETROA-GEL)

2006 - LE GENOU : UNE APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE (SIMS)

chez le même éditeur

•
2003 - IMAGERIE DU COUDE
 LISTE DES COLLABORATEURS

ALA EDDINE T. - Clinique Chirurgicale, 104 CHATEIL J.-F. - Service d’imagerie anténata- FOLINAIS D. - RIM Maussins-Nollet – 67,
av. Parmentier - 75011 Paris le, de l’enfant et de la femme, Hôpital rue de Romainville - 75019 Paris
ANDRÉ J.M. - Institut régional de Médecine Pellegrin - 33000 Bordeaux GIRARD J. - Centre Hospitalier Universitaire
Physique et de Réadaptation, Nancy CHEVROT A. - Service Radiologie B, Hôpital de Lille, Hôpital Roger Salengro, Service
ANRACT P. - Service d’Orthopédie B, Hôpital Cochin – 75000 Paris d’Orthopédie C - 59037 Lille Cedex, France -
Cochin (Paris) CHIAVASSA-GANDOIS H. - Service Central [email protected]
BABINET A. - Service d’Orthopédie B, de Radiologie et d’Imagerie Médicale Hôpital GUERINEAU M. - Sce de Neurotraumatologie,
Hôpital Cochin (Paris) Purpan - 31000 Toulouse Hôtel Dieu - Nantes (Pr R. Robert)
BARD H. - 4, rue Léon Vaudoyer, 75007 Paris - CHIRON P. - Serv. de Chirurgie Orthopédique GUERINI H. – CHU Cochin - 75015 Paris -
Attaché à l’Hôpital Européen Georges – 31403 Toulouse Cedex 4 – France - France - [email protected]
Pompidou, Service de Chirurgie Orthopédique, [email protected] HAMADOUCHE M - Orthopédie A, CHU
– 75015 Paris - [email protected] COHEN M. - Service de Radiologie, Hôpital Cochin - 75000 Paris
BEAULÉ P.E. - Ottawa, Canada St-Joseph - 26, boulevard de Louvain, 13008 HAMEL O. - Service de Neurotraumatologie,
Marseille Hôtel Dieu - Nantes (Pr R. Robert)
BERNARD-GRAILLE A. - Service de
Radiologie - 2, rue Ambroise Paré – 75475 Paris COTTEN A. - Service de Radiologie Ostéo- HARZALLAH W. - Service de Radiologie
Cedex 10 – France - [email protected] articulaire, Hôpital Salengro - Boulevard du Ostéo-articulaire, Hôpital R. Salengro, CHRU
Pr J. Leclercq - 59037 Lille Cedex – France - – 59000 Lille
BLUM A. - Service de Radiologie - Av. Ml De
[email protected]
Lattre De Tassigny - 54035 Nancy – France - HAUGER O. - Service de Radiologie - Place
[email protected] COUDREUSE J.-M. - Service de médecine du Amélie Raba Léon - 33079 Bordeaux CX –
sport - CHU Salvator – 249, bd Ste France - [email protected]
BODEN B. - Clinique Chirurgicale, 20 rue
Marguerite - 13009 Marseille
Verger St-François - 97400 Saint-Denis HODLER J. - Chef du département de radio-
DEHAUT F.-X. - Service de Radiologie et logie - Clinique Orthopédique Universitaire
BOUSSON V. - Service de Radiologie ostéo-
articulaire, Hôpital Lariboisière, Paris Imagerie Médicale - Hôpital de la Conception - Balgrist, Forchstrasse 340, 8008 Zurich,
147, boulevard Baille - 13385 Marseille cedex 5 Suisse
BOUTRY N. - Hôpital Roger Salengro, CHRU
de Lille DELIN C. - RIM Maussins-Nollet – 67, rue de HUTEN D. - Serv. de Chirurgie Orthopédique -
Romainville - 75019 Paris 46, rue Henri-Huchard - 75018 Paris – France
BOUVARD M. - Centre de Biologie et
Médecine du Sport de Pau – 64046 Pau DEMONDION X. - CHRU Lille - Service de - [email protected]
Université Cedex Radiologie - Hôpital Roger Salengro, CHRU JASPART M. - Hôpital Roger Salengro,
de Lille - bd du Pr. Leclercq – 59037 Lille CHRU de Lille
BOYER P. - Hôpital Bichat -75000 Paris Cedex – France - [email protected]
BRASSEUR J.-L. - GH Pitié-Salpêtrière Sce KHALFALLAH M. - Service de neurotrauma-
DETREILLE R. - Service d’Imagerie Guilloz,
de Radiologie polyvalente et intervention- tologie, Hôtel Dieu - Nantes (Pr R. Robert)
CHU Nancy
nelle (Pr Grenier) - Cours des consultations KOUTAISSOFF S. - Service de radiologie,
- bd de l’Hôpital - 75013 Paris - DIARD F. - Service de Radiologie - Place
Cliniques universitaires Saint-Luc –
[email protected] Amélie Raba Léon – 33076 Bordeaux Cedex –
Université Catholique de Louvain – Bruxelles -
France - [email protected]
BROUCHET A. - Service d’Anatomopathologie Belgique
- CHU Hôpital Purpan - 31000 Toulouse DIETEMANN J.-L. - de Strasbourg -
LABAT J.-J. - Service de Neurotraumatologie,
Radiologie 2 - 1, avenue Molière – 67098
BRUNOT S. - Service de Radiologie - Place Hôtel Dieu - Nantes (Pr R. Robert)
Strasbourg Cedex – France Jean-
Amélie Raba Léon – 33076 Bordeaux Cedex – LAFFOSSE J.-M. - Institut de l’appareil loco-
[email protected]
France moteur Pierre-Paul Riquet - CHU de Toulouse
DJIAN P. - 3 rue Goethe - 75116 Paris
BUSSON J. - Cabinet d’Imagerie de LAMONTAGNE M. - Service de Physiatrie -
l’Appareil Moteur – 75000 Paris DRAPE J.-L. - Service de Radiologie B - 27,
CHUM Montréal – Canada
rue du Faubourg St-Jacques - 75679 Patis -
CAMPAGNA R. - Orthopédie A, CHU Cochin LAPIERRE C. - Service de Radiologie et
France - [email protected]
- 75000 Paris Imagerie Médicale - Hôpital de la Conception -
DUBY J. - 65 rue du Rouet - 13008 Marseille
CARLIER R. - Service d’imagerie médicale - 147, boulevard Baille - 13385 Marseille cedex 5
Hôpital Raymond Poncaré (AP-HP) - Faculté DUC S. - Chef de clinique, département de
radiologie, Hôpital Cantonal Universitaire LAREDO J.-D. - Service de Radiologie ostéo-
de médecine Paris Ile-de-France Ouest – 104,
(HUG) de Genève, Rue Micheli-du-Crest 24, articulaire, Hôpital Lariboisière, Paris
bd Raymond Poincaré - 92380 Garches
12011 Genève, Suisse - [email protected] LAROUSSERIE F. - Sce d’Anatomopathologie,
CATONNE Y. - Département de chirurgie
FANTINO O. Polyclinique Orthopédique du Hôpital Cochin (Paris)
orthopédique - Hôpital Pitié Salpétrière –
75000 Paris Parc - 86, bd des Belges - 69006 Lyon - LAZENNEC J.-Y. - Service de - 83, Boulevard
[email protected] de l’Hôpital – 75651 Paris Cedex 13 – France
CHAGNAUD C. - Service de Radiologie et
Imagerie Médicale - Hôpital de la Conception FESSY M.H. - Service de chirurgie - [email protected]
- 147, boulevard Baille - 13385 Marseille Orthopédique - Centre Hospitalier Lyon-Sud LECOUVET F. - Service de radiologie,
cedex 5 - [email protected] - Pierre-Bénite Cliniques universitaires Saint-Luc - Université
CHASTANET P. - Service de Radiologie FEYDY A. - Service de Radiologie - 24, Rue Catholique de Louvain - Bruxelles - Belgique
Ostéo-articulaire, Hôpital R. Salengro, CHRU du Faubourg St-Jacques - 75014 Paris– France LEQUESNE M. - 31-33 rue Guilleminot -
– 59000 Lille - [email protected] 75014 Paris - [email protected]
LHOSTE-TROUILLOUD A. - Service de PEETRONS P. - Département d’Imagerie SIMONI P. - Service de radiologie, Cliniques
radiologie A – CHU Montpied - 63003 Médicale, B-1410 - Waterloo - Hôpitaux IRIS universitaires Saint-Luc – Université
Clermont-Ferrand - alhoste@chu-clermont- Sud, Bruxelles – Belgique - ppee- Catholique de Louvain – Bruxelles - Belgique
ferrand.fr [email protected] THELEN P. - RIM Maussins-Nollet – 67, rue
LOUSTAU O. - Service Central de Radiologie PESSIS E. - Service Radiologie B, Hôpital de Romainville - 75019 Paris
et d’Imagerie Médicale Hôpital Purpan - Cochin (Paris)
THEUMANN N. - Service de radiodiagnos-
31000 Toulouse PEY F. - Service Central de Radiologie et tic et de radiologie interventionnelle - CHUV-
MAINARD D. - Service de chirurgie orthopé- d’Imagerie Médicale Hôpital Purpan - 31000 1011 Lausanne – Suisse - nico-
dique, traumatologique et arthroscopique, Toulouse [email protected]
CHU Nancy PHAM T. - Service de Rhumatologie - Hôpital THÉVENIN F. - Service Radiologie B, CHU -
MALDAGUE B. - Service de radiologie, de la Conception - 147, Boulevard Baille – Hôpital Cochin (Paris)
Cliniques universitaires Saint-Luc - 13000 Marseille – France - thao.pham@mail-
ap-hm.fr TOMENO B. - Service d’Orthopédie B,
Université Catholique de Louvain – Bruxelles Hôpital Cochin (Paris)
- Belgique PINOIT Y. - Service d’Orthopédie C, Hôpital
Salengro, CHRU de Lille - 59037 Lille Cedex VALLÉE C. - Service d’imagerie médicale -
MALGHEM J. - Service de Radiologie - Hôpital Raymond Poncaré (AP-HP) - Faculté
Cliniques universitaires Saint-Luc – RADIER C. - RIM Maussins-Nollet – 67, rue de médecine Paris Ile de France Ouest – 104,
Université Catholique de Louvain - Avenue de Romainville - 75019 Paris bd Raymond Poincaré - 92380 Garches -
Hippocrate, 10 - B-1200 – Bruxelles – RAILHAC J.-J. - Service Central de Radiologie [email protected]
Belgique [email protected] - Place du Dr Baylac – 31059 Toulouse -
VAN GAVER M. - Institut régional de
MARTY C. - Service de rééducation fonction- France - [email protected]
Médecine Physique et de Réadaptation,
nelle - Hôpital Raymond Poncaré (AP-HP) - RENOUX J. - GH Pitié-Salpêtrière Sce de Nancy
Faculté de médecine Paris Ile de France Radiologie polyvalente et interventionnelle
Ouest – 104, bd Raymond Poincaré - 92380 VANDE BERG B. - Service de Radiologie -
(Pr Grenier) - Cours des consultations - bd
Garches - [email protected] Cliniques universitaires Saint-Luc –
de l’Hôpital - 75013 Paris
Université Catholique de Louvain Avenue
MATHIEU P. - Cabinet de Radiologie de RIANT T. - Service de Neurotraumatologie, Hippocrate, 10 B-1200 Bruxelles – Belgique -
l’Appareil Moteur – 5, rue A. Bruneau - Hôtel Dieu - Nantes (Pr R. Robert) [email protected]
75016 Paris
RICHARDI G. - Service central d’imagerie VIAL J. - Service central d’imagerie médica-
MAY O. - Lille – France - olivier- médicale – CHU Purpan - 31059 Toulouse le – CHU Purpan - 31059 Toulouse
[email protected] RICHARME D. - Orthopédie A, CHU Cochin VIDALIN H. - Clinique des Dômes – 105 ave-
MAZIÈRES B. - Institut de l’Appareil - 75000 Paris nue de la République – 63050 Clermont-
Locomoteur - Hôpital Purpan - 31000 ROBERT R. - Sce de Neurotraumatologie, Ferrand cedex 2
Toulouse Hôtel Dieu - Nantes VUILLEMIN-BODAGHI V. - Cabinet de
MIGAUD H. - Centre Hospitalier ROCH D. - Service d’Imagerie Guilloz, CHU Radiologie de l’Appareil Moteur – 5, rue A.
Universitaire de Lille, Hôpital Roger Nancy Bruneau - 75016 Paris - Hôpital Européen
Salengro, Service d’Orthopédie C - 59037 Georges Pompidou – 20, rue Leblanc - 75015
Lille Cedex, France - [email protected] RODINEAU J. - Consultation de traumatolo-
gie du sport – Hôpital de la Salpêtrière - Paris - [email protected]
MOINARD M. - Service de Radiologie A - 75013 Paris - [email protected] WITTE Y. - Service d’Imagerie Guilloz, CHU
CHU Pellegrin - Place Amélie Raba-Léon - Nancy
33076 Bordeaux - maryse.moinard@chu- ROLLAND E. - Département de chirurgie
bordeaux.fr orthopédique - Hôpital Pitié Salpétrière - WYBIER M. Cabinet de Radiologie de
75000 Paris l’Appareil Moteur – 5, rue A. Bruneau -
MONNIN C. - Polyclinique du Bois, 44 av. 75016 Paris - [email protected]
Marx Dormoy - 59000 Lille ROUSSEAU M.A. - Département de chirur-
gie orthopédique - Hôpital Pitié Salpétrière – paris.fr
MOREL M. - Hôpital Roger Salengro, CHRU 75000 Paris WYLER A. - Service de Radiologie ostéo-arti-
de Lille culaire, Hôpital Lariboisière, Paris
SANS N. - Service central d’imagerie médi-
MORVAN G. - Cabinet de Radiologie de cale - Place du Dr Baylac – CHU Purpan - ZEITOUN-EISS D. - GH Pitié-Salpêtrière
l’Appareil Moteur – 5, rue A. Bruneau - 31059 Toulouse [email protected] Sce de Radiologie polyvalente et interven-
75016 Paris - [email protected] tionnelle (Pr Grenier) - Cours des consulta-
SARI-ALI E. - Département de chirurgie
MUTSCHLER C. - Hôpital Européen orthopédique - Hôpital Pitié Salpétrière – tions - bd de l’Hôpital - 75013 Paris
Georges Pompidou – 20, rue Leblanc - 75015 75000 Paris
Paris
SBIHI S. - Service d’Orthopédie, Hôpital
PARIER J. - Clinique Maussins-Nollet - 67, Saint-Joseph 26, bd de Louvain - 13008
rue de Romainville - 75019 Paris Marseille
 S ommaire
BASSIN OSTÉO-ARTICULAIRE

Biomécanique du complexe lombo-pelvi-fémoral. Conséquences fonctionnelles des relations hanche rachis

J.Y. LAZENNEC, M.A. ROUSSEAU, E. SARI-ALI, E. ROLLAND, Y. CATONNE....................................................................................17

Etude critique des mesures de l’équilibre pelvien

C. VALLEE, C. MARTY, R. CARLIER .................................................................................................................................................................................35

Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

J. MALGHEM, B. VANDE BERG, F. LECOUVET, B. MALDAGUE ..................................................................................................................51

Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin

H. GUERINI, P. ANRACT, J.-L. DRAPÉ, A. BABINET, F. LAROUSSERIE, E. PESSIS, F. THÉVENIN,
R. CAMPAGNA, A. FEYDY, B. TOMENO, A. CHEVROT ......................................................................................................................................69

Pièges diagnostiques des fractures de fatigue et par insuffisance osseuse du bassin

C. CHAGNAUD, T. PHAM, C. LAPIERRE, F-X. DEHAUT ....................................................................................................................................87

Pathologie neuroméningée du sacrum

J.-L. DIETEMANN .........................................................................................................................................................................................................................99

BASSIN ABARTICULAIRE

Les syndromes canalaires de la région glutéale

X. DEMONDION, H. BARD, P. CHASTANET, W. HARZALLAH, A. COTTEN ....................................................................................111

Les névralgies pudendales

R. ROBERT, J.J. LABAT, T. RIANT, M. GUERINEAU, M. KHALFALLAH, O. HAMEL .....................................................................121

Diagnostic des calcifications des parties molles du bassin (cavité pelvienne exclue)
M. WYBIER, V. BOUSSON, J.-D. LAREDO .................................................................................................................................................................129

Enthésopathies ischiatiques – Confrontation écho-IRM

A. LHOSTE-TROUILLOUD, M. COHEN........................................................................................................................................................................145
Enthésopathies de la crête iliaque : tractus ilio-tibial ou tenseur du fascia lata ?
M. COHEN, X. DEMONDION, J. DUBY, J.-M. COUDREUSE, A. SBIHI ..................................................................................................157

Diagnostic échographique des hernies inguinales

J.-L. BRASSEUR, J. RENOUX, D. ZEITOUN-EISS ................................................................................................................................................169

Les pubalgies : approche par l’échographie

P. PEETRONS .................................................................................................................................................................................................................................179

Ostéoarthropathie du pubis
N. SANS, O. LOUSTAU, A. LHOSTE, J. VIAL, H. CHIAVASSA-GANDOIS, G. RICHARDI, J.-J. RAILHAC .....................185

Etude critique du traitement de la pubalgie du sportif

J. RODINEAU, M. LAMONTAGNE, M. BOUVARD, H. VIDALIN .................................................................................................................195

HANCHE ABARTICULAIRE

Les tendinopathies du moyen et du petit glutéal - Etiopathogénie, clinique et traitement médical

H. BARD ............................................................................................................................................................................................................................................207

IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

V. VUILLEMIN-BODAGHI, C. MUTSCHLER, P. MATHIEU, M. WYBIER, G. MORVAN ................................................................219

Tendinobursites trochantériennes rebelles et ruptures des tendons glutéaux – Place de la chirurgie

M. LEQUESNE, P. DJIAN, P. MATHIEU, V. VUILLEMIN-BODAGHI ..........................................................................................................237

Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

P. THELEN, J. PARIER, D. FOLINAIS, C. DELIN, C. RADIE ...........................................................................................................................243

HANCHE PÉDIATRIQUE

L’épiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

F. DIARD, J.F. CHATEIL, O. HAUGER, M. MOINARD, S. BRUNOT ...........................................................................................................265

HANCHE ARTICULAIRE

Radio-anatomie normale du cartilage coxo-fémoral

A. WYLER, J.-D. LAREDO .....................................................................................................................................................................................................287

Ostéonécrose de la tête fémorale non traumatique – Facteurs pronostiques et mise au point sur L’IRM
F. PEY, J.-J. RAILHAC, N. SANS, A. BROUCHET, O. LOUSTAU, H. CHIAVASSA-GANDOIS, P. CHIRON,
B. MAZIERES ..................................................................................................................................................................................................................................297

Le syndrome d’œdème médullaire de la tête fémorale

B. VANDE BERG, F. LECOUVET, S. KOUTAISSOFF, P. SIMONI, B. MALDAGUE, J. MALGHEM ..........................................319

Tumeurs et pseudo-tumeurs synoviales

A. COTTEN, M. JASPART, P. CHASTANET, M. MOREL, H. MIGAUD, N. BOUTRY ........................................................................331
Les injections intra-articulaires dans le traitement des coxopathies
T. PHAM ............................................................................................................................................................................................................................................343

IRM et coxarthrose
O. HAUGER, M. MOINARD, S. BRUNOT, F. DIARD.............................................................................................................................................349

Apport du 3 Tesla à l’investigation de la hanche par résonance magnétique

N. THEUMANN ............................................................................................................................................................................................................................359

Arthroscopie de hanche et rupture du labrum

P. CHIRON, J.-M. LAFFOSSE ...............................................................................................................................................................................................369

Conflit fémoro-acétabulaire : le point de vue du radiologue

J. HODLER, S. DUC ...................................................................................................................................................................................................................377

Conflit fémoro-acétabulaire de hanche : le point de vue du chirurgien

O. MAY, P.E. BEAULÉ ................................................................................................................................................................................................................389

LES ARTHROPLASTIES ET LEURS COMPLICATIONS

Actualité des arthroplasties de hanche (matériel, voie d’abord, survie)
J. GIRARD, H. MIGAUD..........................................................................................................................................................................................................401

Les complications des arthroplasties totales de hanche

D. HUTEN, P. BOYER................................................................................................................................................................................................................413

Equilibre pelvien et mesure TDM de l’orientation des implants

Y. PINOIT, H. MIGAUD, T. ALA EDDINE, B. BODEN, C. MONNIN, A. COTTEN .............................................................................429

Les clichés simples et l’échographie dans les prothèses de hanche douloureuses

G. MORVAN, P. MATHIEU, V. VUILLEMIN, M. WYBIER, J. BUSSON .....................................................................................................437

Imagerie moderne des PTH. Gestion des artéfacts en TDM et IRM

A. FEYDY, F. THÉVENIN, H. GUERINI, M. HAMADOUCHE, R. CAMPAGNA, D. RICHARME,
A. CHEVROT, J.L. DRAPÉ .....................................................................................................................................................................................................453

Le conflit PTH-iliopsoas
O. FANTINO, M.H. FESSY .....................................................................................................................................................................................................467

Les para-ostéo-arthropathies neurogènes et les ossifications péri-prothétiques de la hanche

A. BLUM, D. ROCH, M. VAN GAVER, Y. WITTE, R. DETREILLE, D. MAINARD, J.-M. ANDRÉ ............................................475
 E ditorial
Quand on parle de la hanche, les patients pensent qu’elle se situe au niveau de la fesse et de nombreux
médecins imaginent avoir tout dit en parlant de l’articulation coxo-fémorale. Cette monographie apporte
une vue un peu plus étendue de cette région, c’est le moins que l’on puisse dire !
Regroupant les textes des conférences du congrès thématique de la SIMS (Société d’Imagerie Musculo-
Squelettique), cet ouvrage nous offre une vue complète de la région de la hanche intégrant l’imagerie dans
les différentes pathologies qui peuvent s’y développer. L’aspect multidisciplinaire de notre groupe permet
une telle approche ; le clinicien peut conforter son diagnostic grâce aux données de l’imagerie alors que
l’imageur se sert de sa technique pour expliquer un symptôme et ne se contente pas de faire des “images”
accompagnées d’un compte rendu descriptif. Cette collaboration, si souvent mise en avant et si peu utili-
sée en pratique courante, que ce soit à l’hôpital ou en ville, donne une autre dimension à notre pratique
médicale. Tel a toujours été le but de notre société et cet ouvrage en est un superbe exemple.

Réaliser un livre de cette qualité n’est pas chose aisée ! Les auteurs, toujours débordés par de multiples
sollicitations, remettent leurs textes en retard, il faut relire ces chapitres, proposer des corrections, faire
respecter les instructions aux auteurs… Peu de lecteurs se rendent compte de la quantité de travail néces-
saire pour parvenir à éditer cet ouvrage à temps et le remettre aux participants le jour du congrès. Pour
réaliser cette véritable “performance” renouvelée chaque année, il faut la conjonction de plusieurs élé-
ments favorables (et ce n’est pas de l’astrologie !). Il faut d’abord citer le professionnalisme de notre édi-
teur Sauramps Médical ; la volonté de perfection et l’exceptionnelle disponibilité de Madame Malvaut ainsi
que la qualité des relations de notre groupe avec Monsieur Torreilles font en sorte que chaque année, il
soit possible de publier un “beau” livre. Ensuite, il faut louer le travail des auteurs qui ont mis un point
d’honneur à effectuer un travail original correspondant strictement à la demande pour éviter les redites et
les contradictions souvent présentes dans ce type d’ouvrage à “auteurs multiples”. Ce fut aussi le rôle de
nos relecteurs dont le travail permet d’augmenter la qualité globale de l’ouvrage en optimisant chaque cha-
pitre par leurs corrections mais surtout par leurs remarques, leurs demandes de précisions, de références.
Quand un auteur reçoit 4 pages de commentaires d’un relecteur, il est d’abord énervé, car il voit son
“œuvre” contestée mais aussi parce qu’il pense au travail supplémentaire que cela va lui demander… Puis,
après avoir effectué les modifications demandées, il se rend souvent compte de l’importante progression
réalisée et est fort heureux d’avoir pu ainsi améliorer son travail.

Et puis, il faut dire, redire, insister et rappeler encore, le rôle capital de notre secrétaire général adjoint,
Hervé Bard, dans la parution de l’ouvrage ; c’est lui qui, aidé efficacement par Marie Baichère, autre pilier
indispensable de notre groupe, relance, corrige, modifie avec diplomatie, et transforme une succession de
chapitres en un ouvrage homogène d’une grande qualité.

Parlons un peu de notre groupe. Dans cette spécialité d’organe que constitue l’appareil locomoteur, il est
agréable de constater qu’une société de 1200 membres composée d’imageurs et de cliniciens se soit déve-
loppée leur permettant de confronter leur expérience. “L’union fait la force” est la devise de la Belgique,
c’est également capital pour l’évolution de notre pratique. A l’heure de la réglementation, du contrôle per-
manent, seule une structure “puissante” comme la nôtre est à même d’être considérée comme un interlo-
cuteur valable ; elle peut ainsi éditer ses propres règles de conduite décidées en commun par les profes-
sionnels compétents et non pas imposées par des administratifs obéissant à des vues purement comp-
tables. La SIMS, regroupant le Getroa et le Gel, est la société d’organe représentative de la Société
Française de Radiologie pour l’appareil locomoteur, elle a développé d’importants partenariats avec la
Société Française de Rhumatologie, la Sofcot, la Société Française de Traumatologie Sportive, la Musculo-
skeletal Society et la société musculo-squelettique européenne. Cette expansion doit encore être dévelop-
pée. C’est le travail de tous les membres ; ils doivent contribuer à faire connaître et à promouvoir notre
société ; elle n’est pas confinée à un petit cénacle de spécialistes parisiens mais doit intéresser tous les
médecins francophones, imageurs ou non, soucieux de mieux connaître et d’intégrer dans leur pratique les
différentes techniques d’imagerie de l’appareil locomoteur. De plus, il faudra certainement à l’avenir
s’affranchir de notre “spécificité linguistique française”, c’est actuellement un facteur de cohésion mais il
ne faut pas que cela bride notre développement et notre reconnaissance à l’étranger.

Le conseil d’administration de la SIMS m’a confié, pour 2 ans, la présidence de la société ; j’en suis très
honoré et il est difficile pour moi de succéder à Jacky Malghem, l’un de mes maîtres les plus chers.
J’essaierai, avec vous, de développer au mieux notre SIMS, qu’elle soit plus proche encore de nos besoins
d’informations, pour améliorer notre pratique médicale quotidienne, la rendre plus performante et opti-
miser ainsi le service rendu au patient.

C’est exactement ce que peut apporter la lecture de ce livre !

Jean-Louis BRASSEUR
Président de la SIMS
 BASSIN
OSTEO-ARTICULAIRE
 Biomécanique du complexe lombo-pelvi fémoral

BIOMÉCANIQUE DU COMPLEXE
LOMBO-PELVI-FÉMORAL.
CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES
DES RELATIONS HANCHE RACHIS

J.Y. LAZENNEC, M.A. ROUSSEAU, E. SARI-ALI, E. ROLLAND, Y. CATONNE

L’équilibre du tronc a été particulièrement étudié vienne”. Stagnara [2] en 1982 a montré l’étroite
par les chirurgiens du rachis, en particulier dans le corrélation entre la lordose lombaire et la pente
cadre des perturbations évolutives de l’équilibre sacrée. En 1985, During [3] fournit un paramètre
sagittal générées par les longues arthrodèses pos- angulaire évaluant l’orientation du sacrum dans
térieures. Mais pendant longtemps l’analyse est le plan sagittal : l’angle pelvi-sacré.
restée très élémentaire, s’intéressant essentielle-
ment à la lordose lombaire. Les travaux de Duval-Beaupère [4,5] et Legaye
[6] ont donné une autre dimension à ces obser-
Les travaux récents évaluent de nombreux vations radiologiques : l’ensemble rachis-pelvis
paramètres radiologiques anatomiques et fonc- s’organise pour atteindre un équilibre dit “éco-
tionnels : ils montrent que l’équilibre sagittal du nomique”.
tronc est avant tout la manifestation d’une straté-
gie posturale parfois très différente d’un sujet à
l’autre. L’inter-relation entre le rachis et le socle PRINCIPES FONDAMENTAUX
pelvien a été remarquée plus tardivement. Dès
1980, Dubousset [1] a souligné cette notion en Chaque sujet est caractérisé par un paramètre
considérant le bassin comme une “vertèbre pel- “morphologique” : “l’incidence” (fig. 1) qui repré-

Fig. 1 : A) angle d’incidence élevé ; B) angle d’incidence faible

Angle d’incidence pelvienne : cet angle est tracé à partir du milieu du plateau sacré entre la perpendiculaire au plateau de S1
et la ligne passant par le centre des têtes fémorales. Valeur moyenne : 50°- 55° – (D.S. : 11°).

17
Bassin et Hanche

sente de façon schématique “l’épaisseur du bassin”. Les rapports entre la situation du rachis dans le
L’adaptation d’autres facteurs “fonctionnels” (fig. plan sagittal et la position des acétabulums (et donc
2), comme la version pelvienne et les paramètres le fonctionnement des articulations coxo-fémo-
rachidiens (pente sacrée, lordose lombaire, cypho- rales) sont moins connus [10, 11]. Pourtant, il s’agit
se thoracique en particulier) permet de positionner d’un sujet capital à la fois pour expliquer les consé-
de façon spécifique le centre de gravité du segment quences étonnantes de certaines arthrodèses rachi-
corporel supporté par les têtes fémorales par rap- diennes sur les hanches et pour éviter certaines dif-
port au socle pelvien. Ceci permet de maintenir ficultés de réglage de prothèses au dessous d’un
l’équilibre au prix d’un effort musculaire minimal. rachis enraidi. Les positions debout, assis, allongé,
Les travaux de Legaye ont précisé ces données en ou accroupi correspondent à des “instantanés” d’un
insistant sur une chaîne d’interdépendance entre mouvement complexe faisant intervenir la souples-
les paramètres pelviens et rachidiens, notion repri- se rachidienne, les variations de lordose lombaire,
se par des études plus récentes [7, 8, 9]. En particu- la bascule du sacrum et la flexion des hanches pro-
lier l’incidence pelvienne I, la pente sacrée P.S. et la prement dite [12, 13, 14, 15].
version pelvienne V.P. sont liées par une formule
géométrique : I = P.S. + V.P. (fig. 3).

Fig. 2 :
Angle de version pelvienne :
Cet angle est formé par le plan vertical et la ligne joignant le centre du plateau sacré au centre des têtes fémorales.
Valeur moyenne : 12° – (D.S : 6°).
Angle de pente sacrée :
Cet angle est formé par la tangente au plateau supérieur de S1 et l’horizontale.
Valeur moyenne : 39° - 42° – (D.S. : 8°-9°).

18
 Biomécanique du complexe lombo-pelvi fémoral

LES VARIATIONS POSTURALES DU

RÉFÉRENTIEL LOMBO-PELVIEN

Dans le plan sagittal, le bassin présente des

mouvements de rotation autour de l’axe bi-coxo-
fémoral aboutissant à des situations de version
antérieure (la partie crâniale du bloc pelvien bas-
cule vers l’avant) et des positions de version pos-
térieure (la partie crâniale du bassin bascule vers
l’arrière). Les amplitudes de cette bascule pel-
vienne sont appréciées par les variations angu-
laires de version pelvienne et de pente sacrée.

La position debout (fig. 4)

La position debout correspond à une bascule

antérieure du bloc pelvien comprenant le sacrum.
Dans cette situation, le plateau supérieur de S1 de
profil fait avec l’horizontale un angle de pente
sacrée d’environ 40°. Certains sujets présentent
Fig. 3 :
Base géométrique de l’équilibre spino-pelvien un angle de pente sacrée faible en position debout
Incidence = pente sacrée + version pelvienne : on parle alors de “version pelvienne postérieure”
et le sacrum vu sur un cliché de profil paraît plus
vertical que d’habitude (fig. 5). Au contraire, chez
d’autres sujets, le sacrum est très horizontal en
position debout avec un angle de pente sacrée
parfois bien supérieur à 50°.

La vision “fonctionnelle” du plan sagittal

s’applique en particulier à la “vertèbre pelvienne” et Au cours de la position allongée
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

à l’acétabulum. L’orientation de l’acétabulum doit se

concevoir de façon tridimensionnelle, à la fois Au cours de la position allongée, lorsque les
influencée par sa disposition anatomique dans le membres inférieurs sont en extension, la pente
référentiel osseux du bassin et par sa situation fonc- sacrée est souvent plus importante qu’en position
tionnelle liée aux variations posturales du référen- debout. Cette bascule supplémentaire du bassin
tiel global du tronc. Les variations d’orientation est parfois mal tolérée par les patients, soit parce
peuvent être analysées dans le plan frontal (incli- qu’elle les oblige à “creuser” la lordose lombaire,
naison frontale), dans le plan sagittal (bascule sagit- soit en raison d’une limitation de l’extension des
tale) et dans le plan transversal (antéversion anato- hanches.
mique par rapport au référentiel osseux et antéver-
sion fonctionnelle qui traduit l’ouverture antérieure
de l’acétabulum en fonction de la posture).

19
Bassin et Hanche

Fig. 4 :
Spécificité posturale de la position debout
Valeur élevée pour l’angle de pente sacrée
Valeur faible pour l’angle de version pelvienne

20
 Biomécanique du complexe lombo-pelvi fémoral
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 5 :
Position debout atypique :
Noter la version pelvienne postérieure identifiable par
l’aspect vertical du sacrum et le relatif flexum adaptatif des
hanches.

En position assise

En position assise, le phénomène est inverse

(fig. 6). Le bassin bascule en arrière au fur et à Fig. 6
mesure de la progression vers la situation assise.

21
Bassin et Hanche

Fig. 6 : Spécificité posturale de la position assise. Faible valeur de l’angle de pente sacrée. Valeur élevée pour l’angle de version
pelvienne

La pente sacrée diminue ; on peut observer des INFLUENCE DE LA POSTURE

pentes sacrées encore positives (de 5 à 20°) ou SAGITTALE SUR L’ORIENTATION
même parfois négatives. En fonction de la hau- ACÉTABULAIRE EN SITUATION
teur de siège, on observe des versions pelviennes FONCTIONNELLE
postérieures plus ou moins accentuées avec un
sacrum plus ou moins “vertical”. Ces situations
posturales peuvent être analysées sur des clichés L’orientation “sagittale” du bassin
de profil assis équivalents aux clichés de profil
debout utilisés en routine pour l’analyse de ❍ L’analyse des clichés de la charnière lombosa-
l’équilibre sagittal. Le sujet est assis sur un siège crée et des grands axes du rachis assis et
sans accoudoir, les cuisses perpendiculaires au debout de profil montre l’interdépendance
tronc et les jambes perpendiculaires aux cuisses. entre la bascule sagittale de l’acétabulum et la
Cette position de relative relaxation est associée pente sacrée.
au positionnement des membres supérieurs sur ❍ Pour beaucoup d’auteurs, le repérage du posi-
un appui en avant du patient de telle sorte que les tionnement du bassin, en particulier au cours
membres supérieurs fassent un angle d’environ des navigations opératoires, reste basé sur le
30° avec l’horizontale. plan de Lewinnek [16], tracé entre les épines

22
 Biomécanique du complexe lombo-pelvi fémoral

iliaques antéro-supérieures (ou le milieu du tabulaire (fig. 7) [13]. Cet angle est un angle mor-
segment les joignant sur la vue de profil) et le phologique, propre à chaque sujet sur une hanche
pôle supérieur de la symphyse pubienne. Le vierge, tout comme l’angle d’incidence. Il tient
plan de Lewinnek est parfois difficile à tracer compte de “l’épaisseur du bassin” mais également
en position debout sur les clichés de profil en de l’encastrement du sacrum par rapport aux
raison du décalage entre les épines iliaques ailes iliaques. En cas d’implantation de prothèse
antéro-supérieures et des incertitudes de totale de hanche, son réglage reste aujourd’hui
repérage de la symphyse pubienne chez les aléatoire au moment de l’implantation de la cupu-
patients obèses. Dans plus de 50 % des cas, le le prothétique.
plan de Lewinnek ne peut être tracé en posi-
tion assise alors que la pente sacrée est tou- En position debout, la valeur de la pente sacrée
jours mesurable. est élevée alors que l’angle de bascule acétabulai-
❍ Le risque majoré d’erreurs inter et intra- re est faible. Inversement, en position assise, la
observateurs observé pour la localisation du pente sacrée diminue et la bascule acétabulaire
plan de Lewinnek rend cette évaluation moins augmente. Ces variations de bascule acétabulaire
fiable que celle de la pente sacrée dont la contribuent à modifier l’orientation du cône de
reproductibilité est connue pour la quantifica- mobilité fonctionnelle généré par la morphologie
tion de la bascule du bassin. et la situation du cotyle prothétique.

Des dysfonctionnements d’une prothèse totale

La position de l’acétabulum de profil de hanche peuvent être provoqués par les anoma-
dépend de sa position par rapport au lies de bascule sagittale du cotyle liées au posi-
référentiel osseux tionnement “osseux” de la prothèse acétabulaire
quand le cotyle prothétique n’a pas été implanté
La correspondance entre la pente sacrée et la de façon optimale par rapport au référentiel
bascule acétabulaire dépend de l’angle sacro-acé- osseux du bassin (en raison d’une perturbation
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 7 : Variations de la pente sacrée et de la bascule acétabulaire en fonction de la position debout ou assis.
L’angle sacro-acétabulaire reste fixe car il s’agit d’un angle morphologique (comme l’angle d’incidence).

23
Bassin et Hanche

excessive de l’angle sacro-acétabulaire). Ainsi, un compenser une bascule en avant de l’ensemble du

cotyle trop couché en position assise, risque tronc. Cette adaptation posturale verticalise
d’entraîner un conflit antérieur dans cette situa- l’acétabulum de profil et place les hanches en
tion. A l’inverse, un cotyle trop vertical en posi- hyperextension debout. Cette sollicitation de la
tion debout peut entraîner un conflit postérieur, réserve d’extension des hanches peut aboutir à un
notamment lors du pas postérieur. conflit postérieur. L’exemple typique est représen-
té par les conflits postérieurs des prothèses de
hanche en position debout même si le cotyle a été
Les perturbations peuvent également parfaitement implanté en fonction du référentiel
être dynamiques en fonction de la osseux pelvien (fig. 8). Cette même situation peut
position du sujet debout ou assis être rencontrée sur la hanche native en cas de ver-
sion postérieure du bassin (posture pathologique,
Une version postérieure excessive du bassin est vieillissement du tronc et coxarthrose postérieure
souvent associée à un déséquilibre postural pour induite). A l’inverse, une version antérieure

Fig. 8 :
Conflits postérieurs sur bassin en
version postérieure excessive.

24
 Biomécanique du complexe lombo-pelvi fémoral

excessive du bassin en position assise peut entraî-

ner un conflit antérieur ; c’est en particulier le cas
de certaines prothèses de hanche qui posent le
problème d’un effet de came antérieure, même si
le cotyle a été parfaitement implanté par rapport
au référentiel osseux. Dans ces cas, la bascule
antérieure du cotyle est également excessive en
position debout ; tout se passe comme si les
hanches fonctionnaient en permanence en flexion
lorsque le sujet est debout. Ce type de mécanisme
est évoqué sur la hanche native dans les conflits
antérieurs, en particulier dans certains gestes
sportifs ou professionnels répétitifs (fig. 9).

Importance de l’angle d’incidence

❍ Les patients présentant une grande incidence

sont caractérisés par des valeurs absolues de
version pelvienne et de pente sacrée élevées
selon la formule I = PS + VP. En position
debout, on observe une chaîne de corrélation
qui détermine un profil particulier avec une
pente sacrée et une lordose lombaire élevées.
En cas de déséquilibre du tronc vers l’avant
ou de réduction de la lordose lombaire
(comme dans la position assise), la version
pelvienne procure une grande amplitude
d’adaptation puisqu’elle peut augmenter de
façon très significative. Ces patients sont
théoriquement à risque pour le réglage des
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

arthrodèses lombaires puisque l’une des diffi-

cultés chirurgicales rencontrées par les chi-
rurgiens du rachis est l’obtention d’une lordo-
se importante. Les arthrodèses réglées en dos
plat ou insuffisamment lordosées seront mal
tolérées. A l’inverse, pour ce qui est du sec-
teur sous pelvien, ce sont des sujets plus
“favorables” ; ces patients sollicitent moins
leur hanche en extension : tout se passe
comme si leurs hanches étaient plutôt sollici-
tées dans un secteur de flexion. Il leur reste
Fig. 9 : Conflit antérieur sur bassin en version antérieure donc une réserve d’extension théorique plus
excessive ; risque de lésion du labrum et lésions cartilagi- importante.
neuses associées.

25
Bassin et Hanche

❍ La deuxième population à risque est celle des elles se heurtent cependant à des difficultés
patients présentant une incidence faible donc méthodologiques liées avant tout au centrage
une “épaisseur” théorique du bassin particu- du rayon incident pour le calcul d’une anté-
lièrement étroite. Ces sujets ont peu de version “projetée” différente de “l’antéversion
marges d’adaptation, les valeurs numériques anatomique” [18, 19]. Les calculs effectués
absolues de la version et de la pente sacrée sur des clichés debout et couché donnent, en
étant faibles. En position assise, on peut même outre, des valeurs différentes. Seki [20] préci-
observer des angles de pente sacrée négative. se seulement qu’une version postérieure du
Le morphotype lombaire comporte une faible bassin et une réduction de la lordose lombai-
lordose et le dos est globalement plat. Les re sur le sujet en position debout induisent
sujets utilisent leurs hanches plutôt dans le une plus grande antéversion projetée calculée
secteur de l’extension, ce qui est particulière- sur les radiographies simples.
ment critique dès qu’une version postérieure ❍ Les mesures par scanner sont censées évaluer
supplémentaire apparaît. Les hanches sont directement l’antéversion anatomique à partir
alors surmenées en extension ; ceci génère des de coupes transversales [21]. L’orientation de
conflits postérieurs avec des phénomènes de ces coupes par rapport au plan sagittal est lais-
subluxation antérieure en position debout et sée à l’appréciation du radiologue sans critère
en particulier au cours du pas postérieur. Le précis de standardisation alors que ceci condi-
mécanisme de compensation offert par les tionne de façon essentielle les valeurs angu-
hanches est vite dépassé car la réserve laires mesurées [22]. Les mesures au scanner
d’extension est limitée, obligeant les malades ne solutionnent pas tous les problèmes : Anda
à s’adapter en flexum de hanche et de genou. [23] insiste sur le manque de reproductibilité
des mesures d’antéversion en raison de
l’inclinaison pelvienne variable dans le plan
L’orientation transversale de sagittal. Il montre une relation presque linéai-
l’acétabulum : antéversion anatomique re entre la variation d’antéversion et la bascu-
et antéversion fonctionnelle le du plan de coupe par rapport au bassin : la
variation d’antéversion mesurée est d’environ
0,5° pour 1 degré de rotation du plan de coupe.
Données classiques
L’évaluation de la posture lombosacrée et de son
Le terme d’antéversion acétabulaire décrit des
influence sur la bascule sagittale de la cupule pro-
caractéristiques géométriques fort différentes
thétique montre bien que la mesure de
selon les auteurs. L’antéversion “de l’anatomiste”
l’antéversion ne doit pas être liée à une orienta-
est évaluée dans un plan transversal faisant réfé-
tion arbitraire des plans de coupe au scanner. La
rence à la position du sujet en décubitus dorsal.
référence anatomique à un plan standardisé a été
L’antéversion dite “chirurgicale” définie par
proposée par MacKibbin [24]. Il s’agit du plan qui
Murray [17] correspond à l’orientation sagittale
passe par les tubercules pubiens antérieurs et les
de l’acétabulum positionné dans le bassin
épines iliaques antéro-supérieures ; l’antéversion
osseux ; elle est liée à la version antérieure ou acétabulaire devrait être mesurée selon un plan
postérieure du bloc pelvien [3]. transverse perpendiculaire à ce plan de référence.
❍ Les mesures pratiquées sur les radiographies Mais ce plan ne correspond pas à des situations
standards de face restent classiques pour éva- anatomiques utiles et reproductibles pour
luer l’antéversion des pièces acétabulaires ; l’évaluation pratique des patients.

26
 Biomécanique du complexe lombo-pelvi fémoral

La pratique de coupes scanner réalisées dans le d’observer des changements très importants dans
plan horizontal correspondant à la position l’orientation de l’acétabulum. En position debout,
debout, assise, allongée ou accroupie peut sem- l’antéversion transversale est moins importante
bler une utopie technique. Même en demandant qu’en position assise où l’acétabulum s’ouvre
aux patients de fléchir les hanches dans la machi- complètement en avant favorisant ainsi la flexion
ne, il est impossible de reconstituer exactement la de hanche et évitant le conflit sur le col fémoral.
position du sujet en situation assise et en particu- En position allongée, membres inférieurs en
lier sa bascule pelvienne. extension, la bascule du bassin est souvent plus
importante qu’en position debout avec une lordo-
se plus accentuée et l’antéversion est encore plus
Le concept d’antéversion fonctionnelle réduite qu’en position debout. On se rend compte
alors que les mesures classiques réalisées au
Les confusions concernant la définition de scanner ne représentent qu’un instantané des
l’antéversion, l’absence de prise en compte de la positions du sujet, ne reflétant que rarement la
position sagittale du bassin pourtant essentielle situation luxante pour une prothèse instable ou la
dans les possibles conflits prothétiques [25, 26, position de conflit pour une pathologie micro-
27], nous ont fait proposer l’analyse d’un nouveau
traumatique par subluxation.
paramètre, l’antéversion fonctionnelle, calculée
sur les coupes scanner en fonction de la pente
sacrée mesurée sur le cliché standard de profil
préalablement pratiqué [10].

Dans notre pratique courante, les mesures

d’antéversion sont réalisées selon 3 techniques :
1) Mesure classique selon un plan de coupe
perpendiculaire au support du scanner.
2) Mesure selon un plan de coupe (plan 1) dont
l’angle d’inclinaison avec le plateau supérieur
du sacrum correspond à l’angle PS debout
(antéversion anatomique fonctionnelle debout)
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

(fig. 10). Ceci permet d’évaluer l’antéversion

selon un plan de coupe correspondant à une
simulation de la position debout.
3) Mesure selon un plan de coupe (plan 2) dont
l’inclinaison avec le plateau supérieur du
sacrum correspond à l’angle PS assis (anté-
version fonctionnelle assis) (fig. 11). Ceci
correspond à une mesure d’antéversion en
position assise.

Le simple fait de réaliser des coupes scanner

dans un plan reconstituant avec le plateau supé-
Fig. 10 : Debout
rieur du sacrum l’angle de bascule sacrée mesuré
Réalisation pratique d’un scanner reproduisant la coupe du
en position debout, assis ou allongé permet cotyle, selon le plan horizontal en position debout.

27
Bassin et Hanche

contraire, l’antéversion fonctionnelle plus élevée

induite par la position assise déplace ce secteur
transversal dans le sens de la rotation interne.

En position debout, le sujet présente une “avan-

ce à la rotation externe” alors qu’en position assi-
se il présente une “avance à la rotation interne”.
Certains sujets ont une charnière lombosacrée
complètement enraidie, ce qui entraîne une
absence de variation significative de l’antéversion
acétabulaire entre les positions assis et debout.
Un tel enraidissement du bassin avec une posi-
tion du bloc pelvien en version antérieure ou pos-
térieure figée ou relative peut aboutir de facto à
une situation de conflit reproductible. Ce phéno-
mène est documenté dans la littérature pour les
déformations du plan sagittal des spondylar-
thrites, dans les arthrodèses lombosacrées mal
réglées [28] et surtout dans le cadre du vieillisse-
ment du tronc (fig. 12). Korovessis [29] et Gelb
[30] ont montré une tendance à la diminution de
la lordose après 70 ans. Itoi [31] a insisté sur la
relation entre l’augmentation de la cyphose tho-
racique et l’apparition d’une version pelvienne
Fig. 11 : Assis
postérieure adaptative, qui entraîne une diminu-
Réalisation pratique d’un scanner reproduisant la coupe du tion de la pente sacrée et de la lordose lombaire.
cotyle selon le plan horizontal en position assise. Ce phénomène réduit les adaptations dans le sec-
teur lombosacré et dévie le cône de mobilité fonc-
tionnelle des coxo-fémorales qui est déplacé dans
le sens de la flexion : le sujet perd progressive-
ment sa “réserve d’extension”. En outre, le sec-
teur de rotation dans le plan horizontal est dépla-
cé vers la rotation interne, comme en position
assise : le sujet perd sa “réserve de rotation exter-
Pour les sujets indemnes de toute pathologie, ne”, ce qui est notamment défavorable pour
les mesures scanner “classiques” ont tendance à l’attaque du talon à la marche qui nécessite de la
surévaluer l’antéversion en position debout et à rotation externe.
sous-évaluer l’antéversion en position assise.
L’impact de cette donnée est essentiel pour inter- L’hyperextension compensatrice des hanches a
préter les secteurs de mobilité des hanches. En souvent un impact limité, surtout si elles sont
position debout, l’antéversion fonctionnelle de pathologiques ou vieillissantes. La dernière adap-
l’acétabulum est plus faible, ce qui génère un tation pour tenter une amélioration de l’équilibre
décalage du secteur de mobilité angulaire trans- est alors la flexion des genoux qui autorise un
versal dans le sens de la rotation externe. Au supplément de version postérieure du bassin.

28
 Biomécanique du complexe lombo-pelvi fémoral

Dans ces cas de version

pelvienne postérieure
exagérée, l’acétabulum
est en permanence en
antéversion excessive,
peu gênant lors de la
flexion de hanche mais
par contre posant le pro-
blème de conflit posté-
rieur notamment en posi-
tion debout.

Chez le sujet en grande

bascule antérieure du bas-
sin, le phénomène est
inverse. La réserve de rota-
tion externe est exagérée
favorisant la phase anté-
rieure du pas alors que la
réserve de rotation interne
est amputée ce qui est une
gêne au pas postérieur.
Fig. 12 :
Le “cône de mobilité” de la hanche est resté normal mais se trouve orienté de façon aty-
pique : le sujet utilise toutes les possibilités d’extension des hanches pour tenter
d’optimiser sa posture.
Posture anormale avec version pelvienne postérieure exagérée.
Posture normale

INFLUENCE DE LA ROTATION est poussé à l’extrême dans le cas des scolioses

AXIALE DU BASSIN intégrant la vertèbre pelvienne dans la déforma-
tion et parfaitement analysé par l’imagerie EOS®
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

La notion d’une “normalité” de la posture pel- (fig. 13). La méconnaissance de ces problèmes
vienne définie sur un sujet en position stricte- peut faire ignorer certaines causes de douleurs
ment anatomique, les deux ailes iliaques se pro- de hanche et de la charnière lombosacrée ou cer-
jetant exactement symétriques par rapport à tains mécanismes à l’origine d’une coxarthrose.
l’axe longitudinal du tronc nous semble artificiel- Dans le domaine des arthroplasties totales de
le. La pratique de clichés debout et assis de face hanche, on peut ainsi expliquer des phénomènes
dans la “position habituelle” du sujet est particu- de luxation, de subluxation ou d’inconfort expri-
lièrement instructive. Il est fréquent de rencon- més par les malades mais difficiles à com-
trer de façon reproductible une avancée d’un prendre. Sur ces prothèses qui ne vont pas bien,
hémi-bassin et donc un recul de l’hémi-bassin le problème n’est pas le secteur d’amplitude
controlatéral ce que les posturologues qualifient absolue qui est souvent très bon mais le déséqui-
du terme “d’iliaque antérieur” ou “d’iliaque pos- libre d’orientation du cône de mobilité généré par
térieur”. Ce phénomène de “vrillage” du bassin la posture spécifique [32].

29
Bassin et Hanche

Fig. 13a : Analyse globale du tronc en position debout par le système EOS® : scoliose thoraco-lombaire qui
intègre la vertèbre pelvienne dans la déformation : noter l’aspect en iliaque antérieur droit (aile iliaque droite
moins “déroulée” que la gauche), ce qui augmente l’antéversion fonctionnelle du cotyle.
La patiente présente une forte incidence pelvienne qui projette en avant les têtes fémorales ; elle doit s’équilibrer
en hyperextension des hanches, ce qui pose problème au niveau de la hanche droite dont on observe la tendance
à la subluxation antérieure.

30
 Biomécanique du complexe lombo-pelvi fémoral

Fig. 13b : Vue latérale. Face. Vue latérale. Evolution de la posture du même sujet en position assise et accroupie : Noter les
modifications d’orientation du bassin.
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INFLUENCE DE L’ORIENTATION l’articulation native très tolérante, à la différence

FONCTIONNELLE DU FÉMUR de nos prothèses de hanche conventionnelles.

L’orientation fonctionnelle globale du membre Globalement, la position debout entraîne une

inférieur dépend des torsions cumulées des pièces relative déviation du secteur angulaire dans le sens
osseuses mais aussi du facteur articulaire coxo- de la rotation externe et de l’extension de hanche
fémoral et en particulier de la notion de réserve en raison de la bascule en version antérieure du
d’extension ou de rotation de hanche. La rotation bassin qui réduit l’antéversion fonctionnelle du
du bassin en position statique ou à la marche cotyle. La position assise, par la version postérieure
conditionne l’orientation du secteur de mobilité et du bloc pelvien qu’elle provoque et l’augmentation
donc les tolérances d’adaptation fémorale. Le d’antéversion fonctionnelle de l’acétabulum satelli-
volume de la tête fémorale et le mécanisme de te, tend à dévier le cône de mobilité dans le sens de
coaptation particulièrement efficace rendent la flexion et de la rotation interne.

31
Bassin et Hanche

L’impact de la bascule de bassin peut être para- giques ne représentent néanmoins qu’un “ins-
sité par des antéversions fémorales atypiques, en tantané” des situations posturales de nos
particulier lors des implantations de prothèse patients.
totale de hanche. Une hyper-antéversion fémora- ❍ L’analyse du bassin découle des constatations
le tend à limiter la réserve de rotation externe réalisées sur le rachis : cette “grosse vertèbre”
debout et provoque une rotation interne “automa- [4] gère les adaptations complexes du secteur
tique” en position assise parfois très gênante. A sous pelvien, en particulier l’orientation des
l’inverse, la rétroversion fémorale provoque géné- acétabulums et donc les secteurs de mobilité
ralement une tendance à la rotation externe en des hanches.
position debout et assise. L’examen clinique du
❍ L’implantation d’une cupule prothétique ne
patient en position de relaxation en décubitus
doit pas être seulement raisonnée dans le plan
dorsal ou en position assise renseigne sur ces
frontal en terme d’abduction, ou dans le plan
situations anatomofonctionnelles. Les clichés de
transversal “en terme d’antéversion” mais
face assis et debout permettent de quantifier de
bien aussi dans le plan sagittal en terme de
façon objective ces phénomènes.
bascule. Cette bascule acétabulaire est condi-
tionnée par l’angle sacro-acétabulaire, para-
mètre morphologique propre à chaque indivi-
CONCLUSION
du avant arthroplastie et difficile à gérer pour
le chirurgien de la hanche.
❍ La connaissance de la mécanique de la char-
nière lombosacrée est essentielle aussi bien ❍ L’utilisation de nouveaux outils de mesure
pour le spécialiste en chirurgie du rachis que comme la pratique très simple de scanners en
pour le chirurgien amené à poser des pro- situation fonctionnelle restituant
thèses de hanche sur des sujets âgés présen- l’antéversion vraie de l’acétabulum doivent
tant une anomalie de posture sagittale et/ou nous faire réfléchir différemment.
une réduction importante des amplitudes ❍ Dans cette approche tridimensionnelle du
fonctionnelles. complexe spino-pelvi-fémoral, Le système
❍ La réflexion sur l’équilibre sagittal du tronc EOS® constitue une véritable révolution
ne doit donc pas s’arrêter à la simple analyse puisque cette technologie nous procure une
du cliché de profil de rachis debout. La posi- vision dans l’espace des situations fonction-
tion des hanches est essentielle. Les clichés nelles essentielles comme les positions
assis nous montrent d’importantes variations debout et assise.
d’équilibre. Tous ces documents radiolo-

32
 Biomécanique du complexe lombo-pelvi fémoral

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33
 Etude critique des mesures de l’équilibre pelvien

ETUDE CRITIQUE DES MESURES

DE L’ÉQUILIBRE PELVIEN
C. VALLEE, C. MARTY, R. CARLIER

A la jonction du rachis et des membres infé- TECHNIQUE ET PRÉCISION DES

rieurs l’équilibre du pelvis ne saurait être envisa- MESURES
gé sans l’associer à celui des structures sus et
sous-jacentes [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Le bassin, véri- L’imagerie médicale est désormais numérique
table vertèbre pelvienne (J. Dubousset [8]), n’est dans l’immense majorité des cas, avec ses avan-
qu’un des éléments de l’équilibre général du sque- tages et ses inconvénients en matière de mesures.
lette axial avec, bien entendu, pour corollaire que
toute modification de l’équilibre pelvien peut Les inconvénients tiennent à l’hétérogénéité des
avoir un retentissement au rachis et aux membres techniques et de leur mise en œuvre. La réalisa-
inférieurs et que toute modification de l’équilibre tion correcte d’une incidence pourra en effet être
du rachis ou des membres inférieurs peut être obérée par une reproduction médiocre, par
source d’un déséquilibre pelvien. exemple sur un support ou un format miniature
ne permettant pas un contrôle ultérieur des para-
L’imagerie médicale, telle qu’elle est actuelle- mètres mesurés et laissant donc planer un doute
ment conçue, ne peut rendre compte que d’un sur leur reproductibilité. Un rapport
équilibre statique du pelvis, et encore dans les d’agrandissement 1/1 doit être la règle et la four-
deux seuls plans frontal et sagittal (cf. infra). Par niture d’une échelle centimétrique sur l’image
ailleurs, le déséquilibre dans un des trois plans de n’est qu’un mauvais palliatif pour se donner
référence aura, en pratique, un retentissement sur bonne conscience quand on fournit des images à
les autres, parfois chiffrable [9]. En revanche, coût réduit… En matière d’images “grand format”
cette imagerie ne prend pas en compte les don- (rachis ou membres inférieurs en entier), cer-
nées dynamiques, lors de la marche par exemple taines modalités d’acquisitions et de reconstruc-
ou d’activités diverses, données qui doivent faire tions d’images sont plus fiables que d’autres et la
partie intégrante du raisonnement dans l’étude de numérisation ne permet pas toujours de rattraper
l’équilibre de l’individu. Ceci souligne l’intérêt des les choses ; certains systèmes sont conçus pour
études de ce problème dans les plateaux des mesures, mais pas obligatoirement pour une
d’évaluation spécialisés, les laboratoires analyse morphologique… Il faut par ailleurs être
d’analyse du mouvement, et au moyen de sys- averti d’éventuels aléas informatiques à la source
tèmes de mesures optoélectroniques [8]. d’erreurs de mesure et d’interprétation aux consé-
quences thérapeutiques, parfois chirurgicales,
En pratique, l’étude critique des mesures de non négligeables.
l’équilibre pelvien invite à réfléchir sur la façon de
mettre en œuvre les techniques et la précision des Les avantages de la numérisation sont d’une
mesures effectuées et sur les paramètres les plus part la possibilité d’agrandir des portions d’images
couramment étudiés. pour un positionnement plus précis des repères,

35
Bassin et Hanche

minimisant ainsi les variations inter- et intra- Plan sagittal

observateurs. D’autre part ils sont liés au dévelop-
pement de logiciels dédiés aux calculs automa- Il s’analyse sur la radiographie de bassin de
tiques de certaines données à partir du positionne- profil en charge, de la charnière lombosacrée ou
ment choisi de certains points de repère. du rachis en entier. Là aussi, la distance tube-sujet
doit être la plus importante possible. Il faut
s’attacher à superposer les têtes fémorales et les
Plan frontal épines iliaques antéro-supérieures bien que ces
structures soient parfois difficiles à déterminer
Il s’analyse sur la radiographie du bassin de avec précision du fait des différences de radio-
face en charge, voire des membres inférieurs ou opacité et d’exposition de ces zones (fig. 2). Mais
du rachis en entier, sans compensation d’une c’est de la qualité des images que dépendra le
inégalité de longueur des membres inférieurs, juste positionnement des points des repères
sauf cas particulier. Si l’on veut comparer des nécessaires à l’évaluation des paramètres.
choses comparables, il faut veiller à l’alignement
des structures médianes (épineuses sacrées et
symphyse pubienne) (fig. 1), à une position en
rectitude des membres inférieurs et à l’absence
d’abduction ou d’adduction d’une hanche par rap-
port à l’autre. La distance tube radiogène-bassin
doit être la plus grande possible pour minimiser
les erreurs de mesures métriques par phénomène
d’agrandissement ; l’utilisation d’une règle radio-
opaque peut être intéressante dans cette optique,
bien que l’on puisse discuter du plan exact de sa
position (trochanters ?).

Fig. 1 : Bassin de face en charge normalement équilibré. Fig. 2 : Bassin de profil en charge. Superposition correcte
Alignement des structures médianes. des têtes fémorales et des épines iliaques.

36
 Etude critique des mesures de l’équilibre pelvien

Plan axial

Les techniques d’imagerie en coupes (essentiel-

lement tomodensitométrie) sont les seules
capables de mettre en évidence un déséquilibre
pelvien dans le plan transversal mais malheureuse-
ment sans pouvoir l’objectiver en position de fonc-
tion. C’est d’autant plus dommage que les recons-
tructions multiplanaires (MIP par exemple) ou tri-
dimensionnelles permettent d’obtenir des images
dans les plans frontal et sagittal. Le développement
de solutions comme un appareil de radiologie à
base dose (EOS) qui permet l’acquisition simulta-
née d’images orthogonales en position debout avec
des reconstructions tridimensionnelles est à cet
égard très intéressant [10, 11] (fig. 3).

Collimation Source Collimation Patient / Détecteur Prise Prise

Production d’un faisceau Sélection de la radiation utile d’image d’image
PROFIL FACE
Balayage vertical

Detector

Fig. 3 : Appareil de radiologie a basses doses EOS (société Biospace). Vue d’ensemble et principe d’acquisition simultanée des
images orthogonales en charge. Voir aussi la figure 6.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

PARAMÈTRES ÉTUDIÉS acétabulaires, sommet des têtes fémorales, U

radiologique, ischions, etc.). Les rapports entre
la ligne passant par les U radiologiques et celle
Plan frontal passant par le sommet des grands trochanters
permet d’apprécier le rôle joué par la coxo-fémorale
C’est la classique “bascule du bassin” souvent dans l’ILMI. Bien que rarement pratiqué mais proba-
en rapport avec une inégalité de longueur des blement plus reproductible, on peut évaluer la valeur
membres inférieurs (ILMI) [12]. Classiquement angulaire par rapport à l’horizontale (fig. 4) : ceci a
chiffrée en centimètres (ce qui pose encore une certainement l’avantage de s’affranchir des para-
fois le problème du facteur d’agrandissement), mètres d’agrandissement et surtout de pouvoir étudier
elle peut être évaluée sur deux points symé- des populations différentes quant à leur taille. Une
triques du bassin (toits, rebords, arrière-fond inégalité de longueur des membres inférieurs a-t-elle

37
Bassin et Hanche

en effet la même signification, les mêmes consé- sportif. Par ailleurs, la nomenclature des actes rela-
quences, les mêmes implications thérapeutiques chez tifs aux chaussures orthopédiques ne prend en
un sujet mesurant 1,50 m qu’un autre de 2,10 m ? compte des chaussures de classe “A” qu’à partir
Surtout, il est essentiel d’apprécier le retentissement d’une compensation supérieure ou égale à 20 mm.
éventuel d’une bascule pelvienne sur le rachis, cer- Il est donc difficile de se faire une opinion, hormis
taines différences de hauteur aux hanches étant com- la fonder sur le bon sens et raisonner sur un plan
pensées au bassin et ne retentissent pas sur le rachis, fonctionnel. Prenons l’exemple d’une insuffisance
le plateau sacré restant parfaitement horizontal. de la couverture externe de hanche. S’il n’y a pas
de bascule du bassin, on est face à une donnée ana-
tomique : l’angle VCE de Wiberg qui peut être nor-
mal, limite ou dysplasique. S’il est limite, un
membre inférieur plus court du côté de la dysplasie
peut être favorable en majorant cette couverture ;
s’il est en revanche plus long (fig. 5) il peut être rai-
sonnable de compenser le côté controlatéral pour
l’augmenter et répartir ainsi les contraintes sur des
surfaces articulaires acétabulaires et fémorales
plus importantes. Ceci aura aussi pour avantage de
corriger une attitude vicieuse rachidienne (scolio-
tique) afin de préserver sa biomécanique pour évi-
ter des manifestations dégénératives ultérieures.

Fig. 4 : Bascule pelvienne droite dans le plan frontal par inéga-

lité de longueur d’environ 1,5 cm aux dépens du côté droit.
Celle-ci peut aussi être évaluée par l’angle entre l’horizontale
et deux points symétriques du bassin. Noter l’alignement des
structures médianes, critère de réussite de l’incidence.

Quoi qu’il en soit, la littérature est pauvre dans la

significativité des différences de longueur mesu-
rées [13, 14]. Un déséquilibre pelvien radiogra-
phique doit toujours être corrélé à la clinique qui
seule l’emportera pour décider d’une éventuelle
compensation en cas de retentissement fonction-
nel. Une ILMI n’est perceptible cliniquement qu’à
partir de 5 mm quelle que soit la taille du sujet et a
rarement des conséquences fonctionnelles en des- Fig. 5 : Insuffisance évidente de couverture externe de la tête
fémorale. Celle-ci est fonctionnellement majorée par la bas-
sous d’un centimètre. Plusieurs auteurs pensent cule pelvienne gauche de l’ordre de 8°. Une compensation de
qu’elle mérite une compensation à partir de l’inégalité de longueur évaluée à 3 cm devrait permettre de
retarder l’heure de la chirurgie en ramenant l’angle VCE
20 mm ; d’autres croient qu’une différence de dans des limites plus raisonnables. Noter la déviation rachi-
moins de 10 mm serait observée dans 80 à 95 % des dienne compensatrice sus-jacente. Il y a par ailleurs une asy-
métrie acquise du côté gauche (poliomyélite), non seulement
cas. Certains disent qu’une différence de 5 à 15 mm
responsable du défaut de croissance du membre inférieur,
est tolérable chez le sédentaire mais pas chez le mais aussi d’une asymétrie du bassin lui-même.

38
 Etude critique des mesures de l’équilibre pelvien

Ces obliquités pelviennes, d’origine supra et/ou

infra-pelviennes [15] ne doivent pas être confondues
avec des bassins asymétriques d’origine constitu-
tionnelle (par exemple : anomalie de la charnière
lombosacrée) ou acquise (affections neuro-muscu-
laires, poliomyélite en particulier…) (fig. 5). Les
orthopédistes pédiatres définissent les bassins asy-
métriques congénitaux comme les conséquences
d’une limitation de l’abduction de la hanche et d’une
rétraction des abducteurs de l’autre côté, selon que
la hanche est stable ou non chez le nourrisson [16].

On se reportera aux chapitres sur les complications

des arthroplasties de hanche pour ce qui concerne les
déséquilibres du bassin post-chirurgicaux.

Plan axial

La rotation de la ceinture pelvienne s’apprécie

essentiellement de façon clinique, par rapport à la
ceinture scapulaire puisque l’on ne sait pas faire des
images axiales du bassin en charge. L’appareil de
radiologie à base dose (EOS) permet en revanche
de fournir des reconstructions 3D de cette structu-
re, sur lesquelles il est facile d’envisager de quanti-
fier une rotation dans le plan frontal (fig. 6).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 6 : Exemples de reconstructions 3D du bassin en charge ; il est aisé de déterminer une éventuelle rotation pelvienne dans
le plan transversal. On peut également obtenir des reconstructions sagittales et obliques et y faire des mesures.

39
Bassin et Hanche

Plan sagittal dans les 3 plans de l’espace et la position des

membres inférieurs.
L’équilibre sagittal du tronc est essentiel pour
l’acquisition de la station debout et la marche Les radiographies “full-spine” de face et de pro-
bipède. L’agencement de l’ensemble bassin-rachis fil debout (éventuellement en position assise) pre-
a comme but de positionner la ligne de gravité en nant l’ensemble du rachis de la tête jusqu’aux
arrière des têtes fémorales [17, 18] (fig. 7). Cet têtes fémorales sont indispensables pour l’analyse
équilibre sagittal est dit économique car il néces- de la statique. La position de profil doit être stan-
site un minimum d’effort musculaire et articulaire dardisée avec avant-bras horizontaux en appui sur
à son maintien. Depuis Duchenne de Boulogne, un support. La position des bras influence la sta-
on sait que le rôle du bassin est déterminant pour tique sagittale, lesquels ne doivent pas être élevés
l’équilibre du tronc [19, 20, 21]. Toute modifica- au-delà de 45° [22]. Nous mesurons différents
tion d’un segment entraîne un déplacement com- paramètres : anatomiques (indépendant de la posi-
pensateur des autres structures. L’étude radiolo- tion du bassin dans l’espace et propre à chaque
gique est à confronter aux données de l’examen individu) et posturaux. La plupart des paramètres
clinique, lequel prend en compte les déformations sont mesurés sur la radiographie de profil.

Profil droit Dos Haut (grossi)

Equilibre sagittal normal (Barycentremétrie)

Equilibre économique

Fig. 7 : Equilibre sagittal économique

40
 Etude critique des mesures de l’équilibre pelvien

L’Incidence pelvienne sacrée puis la lordose lombaire et la cyphose dor-

sale pour assurer une statique sagittale équilibrée
C’est l’angle formé par la perpendiculaire au (fig. 9). La valeur moyenne de l’incidence pelvien-
plateau sacré en son milieu et la droite joignant le ne est de 53° [21] (fig. 10). La composition anato-
milieu du plateau sacré au centre de l’axe bicoxo- mique de l’incidence pelvienne est complexe com-
fémoral (fig. 8). Ce paramètre, défini par G. Duval- prenant les 1re vertèbres sacrées, les ailerons
Beaupère et col., gère les courbures rachidiennes sacrés, les articulations sacro-iliaques et la partie
par une cascade de corrélations très significatives rétro acétabulaire des ilions. Itoi [23] et During
[21]. Ce paramètre anatomique est la carte [18] ont utilisé le “Sacro-Pelvic” angle qui est en
d’identité du bassin d’un individu. Cela permet fait l’angle complémentaire de l’incidence pelvien-
pour chaque individu à partir de l’incidence pel- ne mais ils n’avaient pas remarqué le caractère
vienne de déterminer quelle doit être la pente anatomique de ce paramètre.

INCIDENCE α PENTE SACRÉE

β
γ

VERSION PELVIENNE

PORTE A FAUX

Anatomique
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- Incidence pelvienne 72°

- PRSI
Positionnels
- Version pelvienne 18°
- Pente sacrée 55°

Incidence = [pente sacrée] + [version pelvienne]

Fig. 8 : Paramètres pelviens sur radiographie de profil.

Anatomique : incidence pelvienne 72° ; PRS1 — Positionnels : version pelvienne 18° ; pente sacrée 55°
Incidence = [pente sacrée] + [version pelvienne]

41
Bassin et Hanche

PENTE SACRÉE (*) PENTE SACRÉE (*)

INCIDENCE (*) LORDOSE (*)

INCIDENCE (*) LORDOSE (*)

VERSION
PELVIENNE (*)
CYPHOSE (*)

Fig. 9 : Tableau des corrélations entre incidence pelvienne, pente sacrée, lordose lombaire, cyphose thoracique.

INCIDENCE
N = 148

Moy = 53.17
DS = 9°

Min = 33.77 Max = 77.40

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
-1SD +1SD
Fig. 10 : Distribution de la valeur de l’incidence pelvienne dans une population adulte.

42
 Etude critique des mesures de l’équilibre pelvien

Les paramètres rachidiens posturaux sacrum (distance SVA). Mais il y a une mauvaise
visibilité et reproductibilité et de faibles corréla-
La lordose lombaire (fig. 11). Sa définition est tions de ce paramètre avec les autres. D’autres
variable selon les auteurs et il faut être vigilant utilisent la verticale menée à partir des conduits
avant de comparer les différentes études. Elle est auditifs externes.
définie par l’angle formé soit par le plateau supé-
rieur de L1 et le plateau sacré, soit par le plateau
supérieur de L1 et le plateau inférieur de L5, soit
par le plateau supérieur de la vertèbre jonction-
nelle et le plateau sacré. Nous préférons cette der-
nière définition qui nous paraît plus logique que
celles proposées par les auteurs anglo-saxons car
nous raisonnons sur la fonction et non sur la
région anatomique. Nous notons le nombre de
vertèbres dans la lordose.

La cyphose thoracique est définie par l’angle

formé soit par le plateau supérieur de T4 et le pla-
teau inférieur de T12, soit par le plateau supérieur
de T4 et le plateau inférieur de la vertèbre jonc-
tionnelle soit entre les vertèbres les plus obliques
sur l’horizontale (cyphose maximum) (fig. 11).
C’est ce dernier paramètre que nous utilisons.

La gîte de T9 est l’angle formé par la droite qui

joint le milieu de la vertèbre de T9 au centre de
l’axe bi coxo-fémoral et la verticale (fig. 12). La
valeur de l’angle est positive si T9 est en arrière
des têtes fémorales et négatives dans le cas inver-
se. T9 a été choisi en raison de sa proximité avec
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le centre de gravité du tronc supporté par les têtes

fémorales. Ainsi, elle renseigne sur l’économie de
l’équilibre coxo-fémoral.

La gîte lombaire est l’angle formé par la droite

qui joint le milieu du plateau supérieur de L1 au
milieu du plateau supérieur de L5 et la verticale
(fig. 12). L’angle est positif si L1 est en arrière de
L5 et inversement. Ce paramètre traduit la posi- Fig. 11 : Mesure des paramètres rachidiens (cyphose tho-
tion sagittale de L1 au-dessus du sacrum et assu- racique et lordose lombaire) et pelviens (pentes sacrée et
incidence pelvienne) sur une radiographie de profil debout
re l’économie des étages lombaires. “full-spine”.
Lordose (max < L4) : - L1-L5, L1-S1, vert Ia + oblique – S1 (Lmax)
Les auteurs américains utilisent la verticale Cyphose : T4-T12, T4-vert Ia + oblique (Cmax)
Pente sacrée : S1 – horizontale (PS)
menée de C7 par rapport au bord antérieur du Incidence pelvienne (IP)

43
Bassin et Hanche

Fig. 12 : Mesure de la Gîte sagittale de T9 et de la Gîte lombaire - “Paramètres rachidiens”

Les paramètres pelviens anatomiques Les paramètres du sacrum : angle sacré, angle
sacrococcygien, S1 supérieur, S1 inférieur sont éga-
L’incidence pelvienne a été définie précédem- lement corrélés aux autres paramètres. Ainsi, plus
ment. l’incidence pelvienne est grande, plus le sacrum est
basculé, incurvé et enfoncé entre les ailes iliaques,
Le PRS1 (Pelvis Radius) défini par Jackson [24]. plus l’épaisseur est petite, et le plateau sacré et le
Il est formé par la droite qui joint le coin postéro plateau inférieur de S2 tendent à diverger vers
supérieur du sacrum au centre de l’axe bi-coxo- l’arrière et inversement (fig. 13) [26, 27, 28]. Le bas-
fémoral et par le plateau sacré (fig. 8). Mais les cor- sin est la pièce maîtresse du système articulaire
rélations avec les paramètres positionnels rachi- reliant rachis, bassin et membres inférieurs. Il fait
diens sont moins bonnes que l’incidence pelvienne. l’objet des travaux de recherche actuels et plus par-
ticulièrement l’orientation tridimensionnelle des
L’épaisseur est définie sur la radiographie de acetabulums qui est le lien entre le bassin et les axes
profil par la distance entre le plateau sacré et la mécaniques des membres inférieurs [29, 30, 31].
ligne joignant le milieu des têtes fémorales Lazennec a décrit un paramètre anatomique sagittal
(fig. 13) [25]. pour mesurer l’antéversion acétabulaire dans le plan
sagittal : l’angle sacro-acétabulaire (fig. 14) [32].

44
 Etude critique des mesures de l’équilibre pelvien

Fig. 13 : Paramètres anato-

miques du bassin, rapports
entre épaisseur, Incidence
pelvienne et forme du
sacrum
Epaisseur
Grande incidence, petite
épaisseur – Sacrum incurvé
Petite incidence, grande Bassin
Bassin
épaisseur – Sacrum plat complet
complet

Fig. 14 : Mesure de l’angle

sacro-acétabulaire (Lazennec)
SA : angle sacro-acétabulaire
(anatomique) mesuré sur scan-
ner = évaluation de
l’orientation sagittale de la
cupule acétabulaire (Lazennec)
ST : pente sacrée (fonctionnel)
AT : antéversion chirurgicale
(fonctionnel)
SA = ST+AT
a) station debout
b) station assise
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Les paramètres pelviens posturaux : (fig. 8) Le porte-à-faux qui est la distance entre la pro-
jection verticale du milieu du plateau sacré et le
La pente sacrée qui est l’angle formé par le pla- centre de l’axe bi coxo-fémoral. Il représente lors
teau sacré (S1) et l’horizontale. Jackson préfère la d’une lecture rapide la situation approximative de
“Sacral Inclination” (tangente au bord postérieur la gravité.
du sacrum et horizontale) mais moins bien corré-
lée à la lordose que la pente sacrée à la lordose.

45
Bassin et Hanche

La version pelvienne est l’angle formé par la les genoux pour essayer de rétablir la ligne de
droite qui joint le milieu du plateau sacré au gravité en arrière des têtes fémorales.
centre de l’axe bi coxo-fémoral et la verticale. Si
cette droite est en arrière de la verticale, la valeur Les mesures peuvent se faire manuellement sur
de cet angle est positive et négative dans le cas les radiographies de 30 x 90 ou pour certains para-
inverse. Cet angle représente le degré d’extension mètres grâce à des logiciels de mesures sur les
des hanches. radiographies numérisées [Rachis 91 développé
par J. Hecquet Spine view (Surgiview Paris),
L’incidence pelvienne est la somme algébrique Sagittalspine (Optimage Lyon), système Biomod
de la pente sacrée et de la version pelvienne. en cours de développement)]. Certains logiciels
Ainsi, pour une même incidence pelvienne, en cas permettent la reconstruction 3D grâce à des sys-
de diminution de l’extension des hanches, la ver- tèmes stéréo-radiographiques (EOS, Biomod). Des
sion pelvienne diminue et donc la pente sacrée études ont montré pour certains paramètres (para-
augmente ainsi que la lordose lombaire à laquelle mètres sagittaux et angle de Cobb de face en cas
elle est corrélée (fig. 15a). S’il y a une diminution de scoliose) qu’il y a une bonne corrélation entre
de la lordose lombaire ou une cyphose, la pente les mesures manuelles sur radiographies clas-
sacrée diminue et ainsi la version pelvienne aug- siques ou sur radiographies numérisées avec les
mente ce qui traduit une augmentation de mesures assistées par ordinateur [32]. Les auteurs
l’extension des hanches (fig. 15b). En cas de ont montré que les mesures assistées par ordina-
cyphose importante lorsque la capacité teur permettent un gain de temps et de précision
d’extension des hanches est dépassée, le sujet plie par rapport aux méthodes manuelles [33, 34, 35].

PENTE SACRÉE
56° 42° 37°

VERSION 3° 16° 21°

PELVIENNE

11 mm 40 mm 51 mm

PORTE A FAUX
Fig. 15 : Variations des paramètres pelviens fonctionnels pour une même Incidence Pelvienne.

46
 Etude critique des mesures de l’équilibre pelvien

La confrontation de l’examen clinique et de Une pente sacrée insuffisante traduit une rétro-
l’analyse radiologique permet dans la majorité version pelvienne. La pente sacrée diminue avec
des cas de situer l’origine du trouble de la statique le vieillissement et à un degré plus important en
du rachis (coxofémorale, sous pelvienne, lombai- cas de cyphose sus-jacente (tassements verté-
re, thoracique ou cervicale ?), d’en déterminer la braux, scoliose, cyphose lombaire dégénérati-
cause et d’en déduire une stratégie thérapeutique ve…) (fig. 17).
(rééducation, corset ou chirurgie).
Une diminution de la pente sacrée et de la lor-
Nombre de pathologies rachidiennes entraînant dose lombaire entraîne une avancée relative de la
des douleurs rachidiennes avec station debout et ligne de gravité pour devenir antérieure au rachis
marche pénibles sont dues à un déséquilibre lombaire puis en avant des têtes fémorales et
sagittal avec déplacement antérieur de la ligne de inversement une antéversion excessive du bassin
gravité. Le but des traitements est de rétablir (augmentation de la pente sacrée) entraîne une
l’équilibre sagittal. diminution du porte à faux et donc propulse la
ligne de gravité en avant et le sujet essaiera de
rétablir l’équilibre en augmentant la lordose lom-
Quelques applications cliniques baire et le nombre de vertèbres dans la lordose.

Une Pente Sacrée excessive doit faire examiner La valeur de l’incidence pelvienne est en
la force musculaire et la capacité d’extension des moyenne de 53° (min. 33.7 max. 77.5). Aux limites
hanches qui peut être limitée par une rétraction inférieure et supérieure de celle-ci, se situent des
ou par une pathologie articulaire (fig. 16). cas en situation pré-pathologique ou patholo-

Profil droit Profil droit

© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 16 : A gauche hyperlordose lombaire et antéversion du bassin par rétraction des fléchisseurs de hanche : avancée de la
ligne de gravité.
À droite : après ténotomie des fléchisseurs de hanche, rétablissement d’un équilibre sagittal économique (ligne de gravité en
arrière des têtes fémorales).

47
Bassin et Hanche

Profil droit Dos Haut (grossi)

Fig. 17 : Représentation 3D d’une scoliose dégénérative (logiciel J. Hecquet), cyphose lombaire, rétroversion du bassin et dépla-
cement antérieur de la ligne de gravité sur la représentation de profil à gauche.

gique. Ainsi, une grande incidence pelvienne En cas d’arthrodèse vertébrale, il est primordial
entraîne une grande pente sacrée et donc aug- de rétablir ou de préserver pour chaque individu
mente les sollicitations en cisaillement sur les une pente sacrée et des courbures sagittales cor-
étages lombaires inférieurs avec un risque de rélées à l’incidence pelvienne. La non observance
spondylolisthésis (par lyse isthmique chez de ces règles explique nombre de complications à
l’enfant et l’adolescent et dégénératif après 50 court ou long terme de ce type de chirurgie.
ans) [28, 36]. Inversement, une petite Incidence
Pelvienne entraîne une valeur faible voire négati- L’angle sacro-acétabulaire décrit par Lazennec
ve de la version pelvienne et donc un équilibre pourrait aider à comprendre et prévenir des cas
instable suscitant des efforts musculaires de d’instabilité de prothèse totale de hanche en par-
rééquilibration pouvant expliquer des lombalgies ticulier chez le sujet âgé [32]. Yoshimoto suggère
ou, chez le myopathe, une aggravation de la qu’une Incidence importante chez l’adulte jeune
marche (fig. 18). est un facteur de risque de développement d’une

48
 Etude critique des mesures de l’équilibre pelvien

coxarthrose en dehors d’une cyphose lombaire ou

d’une dysplasie en raison d’une insuffisance de PS 45°
couverture antérieure de la tête fémorale [37].

Rajnics et al. ont décrit un morphotype spéci-

fique chez les sujets souffrant de hernie discale
avec un sacrum plus vertical, une lordose plus +9°
INCIDENCE
faible, une incidence pelvienne plus petite qu’un V.P.
groupe témoin [38]. De nombreux travaux mon- 54°
trent une diminution significative de la lordose
lombaire et de la pente sacrée chez les lombal-
giques [24].
P. à F. +22
PS 45°

40°

V.P. -5°

Fig. 18 : Situation instable en cas d’Incidence pelvienne

faible avec version Pelvienne négative.
Plus l’incidence est petite.
Plus le sujet est déséquilibrable. P. à F. -15

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50
 Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

PRINCIPES D’INTERPRÉTATION DE L’IMAGERIE

DES ARTICULATIONS SACRO-ILIAQUES
J. MALGHEM, B. VANDE BERG, F. LECOUVET, B. MALDAGUE

L’articulation sacro-iliaque constitue la localisa- de l’espace sacro-iliaque correspondant à un ter-

tion presque toujours la plus précoce et presque ritoire ligamentaire. Dans le plan frontal, la com-
constante des atteintes débutantes de spondylar- posante articulaire porte sur les deux tiers infé-
thrite ankylosante. Elle est également une locali- rieurs, tandis que le tiers supérieur, plus large et
sation très fréquente des autres spondylarthropa- irrégulier, est ligamentaire.
thies inflammatoires. Cette articulation peut aussi
malheureusement être également le siège d’autres C’est une articulation diarthrodiale vraie [20]
affections : rares atteintes infectieuses ou très fré- avec des surfaces cartilagineuses, une synoviale
quentes modifications par surcharge mécanique. et une capsule articulaire. Sa mobilité est cepen-
dant très réduite, en raison des attaches ligamen-
L’interprétation des anomalies est difficile et taires serrées et de la forme des surfaces, qui
l’évaluation de la fiabilité des différentes tech- comportent des crêtes et dépressions complémen-
niques est sujette à caution, vu la difficulté à trou- taires [42]. Ces crêtes et dépressions sont plus
ver un gold standard indiscutable (une atteinte prononcées chez l’homme que chez la femme
inflammatoire peut en effet être transitoire et [42]. Les surfaces plus plates chez la femme per-
régresser, ou bien être intriquée avec des rema- mettent des mouvements articulaires plus impor-
niements mécaniques…). D’ailleurs, dans plu- tants, pendant la grossesse notamment. Pendant
sieurs études comparant la tomodensitométrie celle-ci en outre, les influences hormonales aug-
(TDM), l’IRM et la radiographie standard, le gold mentent la laxité ligamentaire pelvienne, créant
standard utilisé est le diagnostic clinique ! une hypermobilité relative [20]. Les mouvements
des articulations sacro-iliaques sont difficiles à
Les modifications des articulations sacro- objectiver mais non négligeables. Sur des études
iliaques sont, en outre, d’interprétation difficile en en TDM de cadavres frais, des mouvements angu-
raison de leur anatomie complexe et variable. laires (nutation et contre-nutation) de l’ordre de 7
Nous allons évoquer ces difficultés et préciser ce à 8° peuvent être objectivés dans des positions
qui, dans la pratique courante, peut aider à établir extrêmes des hanches, ainsi que des mouvements
un diagnostic plus ou moins précis. linéaires de l’ordre de 4-8 mm dans les trois direc-
tions cardinales [37]. Les contraintes transmises
de l’acétabulum à l’articulation sacro-iliaque et à
RAPPEL ANATOMIQUE la symphyse pubienne le sont par l’os cortical
presque exclusivement [16]. En cas
C’est une articulation serrée dont la composan- d’hypermobilité provoquée par une résection de
te articulaire proprement dite n’occupe que la la symphyse pubienne, les lésions de surcharge
moitié antérieure (articulation de forme auriculai- surviennent principalement sur le versant iliaque
re à convexité antérieure), la moitié postérieure et la portion antérieure de la surface sacrée [27].

51
Bassin et Hanche

L’orientation principale, dans le plan transverse, des tissus mous et écarter les surprojections intes-
est oblique en avant et en dehors. Les marges arti- tinales). Un cliché global du bassin est, en outre,
culaires ont donc, sur des clichés de face, une pro- très utile pour intégrer la morphologie des articu-
jection dédoublée : les marges antérieures sont lations sacro-iliaques à celle des autres articula-
plus latérales et les postérieures plus médiales, ces tions pelviennes (pubis en particulier).
deux composantes se rejoignant dans la partie tout
à fait inférieure qui est d’orientation quasi sagitta- Les incidences complémentaires sont souvent
le (fig. 1). La forme auriculaire de l’articulation a, peu utiles : la vue axiale en oblique antérieure
comme conséquence, que sur des coupes coronales simple est sans intérêt : elle enfile l’interligne
passant dans le plan du sacrum, les plus anté- articulaire en superposant les portions articu-
rieures sont articulaires pures, les plus posté- laires antérieures, moyennes et postérieures.
rieures ligamentaires pures, et les coupes intermé- Pour analyser séparément ces composantes, on
diaires articulaires dans les parties supérieures et peut en principe recourir à une incidence crânio-
inférieures et ligamentaires au centre. caudale, comme celle de Dory et François, réali-
sée en position assise avec rayon oblique trans-
Le cliché radiologique de base est un cliché de versalement [18], ou celle de Chevrot, en posi-
face, en incidence à rayon ascendant (perpendicu- tion oblique antérieure avec rayon très descen-
laire à la face antérieure du sacrum) et sous com- dant [14], nettement plus facile à réaliser et
pression abdominale (pour diminuer l’épaisseur moins irradiante.

a
b
Fig. 1 :
a) La coupe axiale passant par la partie moyenne de
l’articulation montre son orientation oblique en avant et en
dehors : la portion antérieure (1) est plus latérale que la
portion postérieure (2). Notez que dans cette partie moyen-
ne de l’espace sacro-iliaque, seule la moitié antérieure est
articulaire, tandis que la moitié postérieure correspond à un
territoire ligamentaire, plus large et irrégulier.
b) La coupe axiale dans la partie inférieure de l’articulation montre
une orientation quasi sagittale et exclusivement articulaire.
c) La radiographie correspondante montre dans la partie
moyenne de l’articulation la projection plus latérale de la
marge articulaire antérieure (1) et plus médiale de la marge
postérieure (2) ; dans le segment inférieur (3), ces deux
c marges sont alignées.

52
 Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

juste latéralement par rapport au deuxième trou

sacré. Cette articulation accessoire est fréquente,
présente dans 13 à 16 % d’examens TDM ou sur
des squelettes secs [19]. Elle est identifiable sur
les clichés standards dans la majorité des cas [19],
mais constitue un piège, en TDM en particulier,
car ses surfaces sont irrégulières (fig. 2).

Les modifications des surfaces articulaires,

qu’elles soient inflammatoires ou mécaniques,
prédominent généralement sur les versants
iliaques. C’est que les cartilages recouvrant les
surfaces iliaques sont deux fois plus minces que
ceux des surfaces sacrées (1 à 2 mm pour les car-
tilages iliaques et 4 mm pour les cartilages sacrés
chez l’adulte) [24] (fig. 3).

Fig. 2 : Visualisation sur une coupe TDM transverse d’une

articulation sacro-iliaque accessoire (flèches), dont les sur-
faces sont naturellement irrégulières.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

L’intérêt de différencier la portion antérieure et

postérieure des articulations sur les clichés de
face et les éventuelles incidences complémen-
taires, est que la portion antérieure du segment
moyen constitue le territoire maximal des
contraintes mécaniques et donc le siège électif
des lésions de surcharge.

L’articulation sacro-iliaque normale peut com- Fig. 3 : Phénomène du vide (flèche) dans un interligne articu-
porter une articulation accessoire, entre le ver- laire sacro-iliaque. Notez que l’épaisseur cartilagineuse entre
cet interligne articulaire et la lame osseuse sous-chondrale
sant médial de l’épine iliaque postéro-supérieure iliaque (tête de flèche I) est deux fois plus mince qu’entre cet
et une surface articulaire rudimentaire située interligne et la lame osseuse du sacrum (tête de flèche S).

53
Bassin et Hanche

Par ailleurs, les articulations sacro-iliaques œdémateuse qui peut être objectivée par
immatures sont d’interprétation pratiquement l’IRM : plus étendue en principe dans les
impossible car, par nature, elles sont d’aspect flou atteintes inflammatoires que dans les modifi-
puisque l’os sous-chondral n’est pas encore diffé- cations mécaniques.
rencié. Or, un nombre non négligeable d’atteintes ❍ L’ankylose transarticulaire résulte le plus sou-
inflammatoires des articulations sacro-iliaques vent (mais pas exclusivement) d’une atteinte
commence en fin d’adolescence ! inflammatoire ancienne. En revanche,
l’ankylose périphérique par des ponts osseux
périarticulaires peut résulter
LÉSIONS RADIOLOGIQUES d’enthésopathies inflammatoires chroniques
ÉLÉMENTAIRES mais aussi et surtout d’ossifications ligamen-
taires “dégénératives”, entrant dans le cadre
Elles comportent les érosions, l’hyperostose d’une hyperostose squelettique idiopathique
sous-chondrale et les phénomènes d’ankylose. diffuse (“maladie de Forestier”) [36]. Dans la
Jusqu’à un certain point, ces lésions élémentaires spondylarthrite ankylosante, la synovite et le
peuvent être présentes tout autant dans les pro- remaniement de la moelle osseuse sous-chon-
cessus inflammatoires que dégénératifs. On joue drale sont davantage responsables des lésions
donc dans les nuances ! articulaires que les enthésites [22].
❍ Les érosions constituent la lésion la plus
caractéristique des atteintes inflammatoires, Les lésions élémentaires sont intriquées dans
déterminant une disparition plus ou moins les atteintes d’ordre inflammatoire. Pour Dihlman
étendue de la lame osseuse sous-chondrale, [17], l’argument principal en faveur d’une attein-
son aspect flou et l’élargissement de te d’ordre rhumatismal est que les lésions sont
l’interligne. Des érosions peuvent également “panachées” (fig. 4), “multifacettaires”, c’est-à-
être rencontrées dans des pathologies d’ordre dire qu’elles comportent simultanément des éro-
mécanique : remaniements dégénératifs sions inflammatoires floues, une hyperostose
micro-traumatiques et ostéochondrose de réactionnelle et des ponts ou tentative de ponts
croissance. En pratique, les érosions sont plus transarticulaires (surtout visibles en coupes). En
profondes et floues en cas d’atteinte inflam- revanche, dans les modifications par surcharge,
matoire et plus rares, plus superficielles et c’est l’hyperostose qui est souvent la modification
plus nettes en cas de remaniement d’ordre dominante et quasi exclusive, tandis que dans les
mécanique [36]. hyperostoses idiopathiques (Forestier), ce sont
❍ L’hyperostose sous-chondrale résultant d’un bien sûr les ossifications qui sont dominantes.
processus inflammatoire intra-osseux est Dans les atteintes infectieuses, les mêmes lésions
plutôt étendue et floue, tandis que la scléro- élémentaires peuvent exister mais, comme le sou-
se par surcharge est généralement plus foca- lignait Dihlman, elles surviennent de façon suc-
le [36] et plus compacte… nuances, cessive et non intriquée : d’abord les érosions,
nuances ! Il en est de même de l’infiltration puis l’hyperostose et l’ankylose.

54
 Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

a b
Fig. 4 : Lésions inflammatoires rhumatismales élémentaires :
a) Aspect “panaché” avec mélange d’érosions floues, d’hyperostose de voisinage et de petits ponts osseux transarticulaires
(flèche ajourée) avec persistance de petits segments encore normaux (flèche noire). Les lésions sont distribuées de façon tout
à fait disparate dans les surfaces articulaires.
b) Atteinte moins évidente mais portant également à la fois sur la portion antérieure (1) et postérieure (2) de l’articulation.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

DISTRIBUTION DES LÉSIONS ❍ Distribution des lésions mécaniques : elles

se focalisent spécifiquement dans les sites de
C’est un élément sur lequel peu d’auteurs insis- surcharge : partie antérieure du tiers moyen
tent de façon précise. Pourtant, dans notre pra- des articulations. L’exemple typique est
tique courante, c’est probablement l’élément l’ostéose iliaque condensante (fig. 5), caracté-
d’analyse qui nous aide le plus dans le diagnostic risée par des plages de densification ± éten-
différentiel. due, de forme triangulaire, portant sur la por-

55
Bassin et Hanche

a b

d
Fig. 5 : Distribution “mécanique” d’une ostéose iliaque condensante :
a) Le cliché de face montre la prédominance de la densification dans les tiers moyens des versants iliaques.
b, c) La vue axiale crânio-caudale (incidence de Chevrot) montre la prépondérance antérieure de l’hyperostose (flèches).
d) La coupe TDM confirme la prépondérance antérieure et iliaque de la densification osseuse sous-chondrale, quasi compacte.

56
 Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

tion antérieure du tiers moyen des versants iliaques, comportant également sclérose, éro-
iliaques. L’ostéose iliaque condensante se ren- sions et ostéophytes [26]. Cette association
contre essentiellement chez la femme, dans est intéressante à reconnaître car
plus de 90 % des cas après grossesse. La pré- l’interprétation des modifications pubiennes
valence est de l’ordre de 1 à 3 % pour un âge est souvent plus facile que celles des articula-
moyen de 35 ans [30]. L’étiologie précise est tions sacro-iliaques (fig. 6). Quand un pubis
inconnue mais elle est probablement présente un remaniement typiquement de
d’origine mécanique, liée à l’augmentation type mécanique, on peut raisonnablement
des mouvements des articulations sacro- présumer que des modifications des articula-
iliaques pendant la grossesse [21, 30]. La tions sacro-iliaques puissent être de même
condensation iliaque est largement dominan- étiologie. En revanche, les modifications
te, mais une composante sacrée plus limitée, sacro-iliaques associées à un pubis stricte-
visible en TDM, est présente également dans ment normal ont plus de probabilité de ne pas
la majorité des cas [32]. La condensation dis- être d’origine mécanique, c’est-à-dire de cor-
paraît généralement après plusieurs années respondre à une atteinte inflammatoire.
[30]. De manière générale, dans les atteintes
mécaniques les modifications sont symé- ❍ Distribution des lésions d’origine inflamma-
triques (sauf en cas d’anomalie majeure de la toire : elles surviennent n’importe où, c’est-à-
charnière lombosacrée ou de lésions trauma- dire que les lésions inflammatoires peuvent
tiques locales). En outre, le pubis participe survenir dans le tiers antérieur/moyen des
également à ce remaniement mécanique glo- articulations, tout comme les lésions méca-
bal de la ceinture pelvienne. Chez les athlètes niques, mais également dans la partie la plus
par exemple, érosions et sclérose de la sym- postérieure et dans la partie tout à fait infé-
physe pubienne sont fréquemment associées rieure, qui sont pratiquement toujours respec-
à des remaniements des articulations sacro- tées par les remaniements de type mécanique
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

a b
Fig. 6 : Radiographies d’un sujet très sportif :
a) Les articulations sacro-iliaques présentent de petites irrégularités et une légère hyperostose d’aspect “douteux” (flèche).
b) La symphyse pubienne présente des remaniements de type mécanique chronique : petites géodes superficielles, évasement
des marges et petite fragmentation du territoire d’insertion des adducteurs. Ce remaniement permet de présumer une même
étiologie pour les anomalies des articulations sacro-iliaques.

57
Bassin et Hanche

(fig. 7). Les modifications sacro-

iliaques de la spondylarthrite ankylo-
sante sont le plus souvent bilatérales et
plus ou moins symétriques dans les
formes chroniques mais elles sont très
généralement asymétriques dans les
formes débutantes (ainsi que de façon
plus prolongée dans les autres spondy-
larthropathies inflammatoires, maladie
de Fiessinger-Leroy-Reiter et rhuma-
tisme psoriasique en particulier).

En pratique, il est donc particulièrement

utile de bien veiller à analyser séparément
les tiers moyens/antérieurs, les parties pos-
térieures et surtout les parties tout à fait
inférieures, tellement discriminantes :
❍ une atteinte symétrique portant exclu-
sivement sur les tiers a b
moyens/antérieurs (fig. 6a), avec un
aspect strictement normal de la por-
tion postérieure et des quarts infé-
rieurs correspond le plus probable-
ment à un remaniement mécanique ;
❍ une atteinte des tiers postérieurs et
surtout des quarts inférieurs plaide
fortement pour une atteinte d’ordre
inflammatoire (fig. 7) ;
❍ en cas d’articulations sacro-iliaques
“douteuses” : si le pubis montre un
remaniement typiquement mécanique
(dégénératif ou séquelles
d’ostéochondrose), il est vraisemblable c
que des modifications sacro-iliaques
Fig. 7 : Distribution de type “inflammatoire” dans une atteinte débutante
puissent être de même nature (fig. 6). (il s’agit du même cas de la figure 1) :
En revanche, si le pubis est strictement a) La radiographie de l’articulation droite est d’aspect normal.
b) La radiographie du côté gauche montre un aspect finement érodé du ver-
normal, la présomption d’atteinte sant iliaque de la portion tout à fait inférieure de l’articulation (flèche) :
inflammatoire est renforcée. ce site n’est en principe jamais atteint dans les lésions mécaniques.
c) Confirmation TDM (coupe coronale oblique dans le plan du sacrum) :
normalité de l’articulation droite et érosions floues, de type inflamma-
toire, avec hyperostose sous-chondrale du côté gauche.

58
 Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

APPORT DE LA TDM ration T1 avec suppression du signal de la graisse

sont particulièrement sensibles pour la détection
Les principes d’interprétation sont les mêmes de subtiles irrégularités des surfaces osseuses :
que pour la radiologie standard mais l’on peut les irrégularités apparaissent en signal accru dans
noter qu’elle permet de différencier plus précoce- le cortex dont le signal est très faible [41]. Le car-
ment les sacro-iliites des lésions mécaniques [31] : tilage normal correspond à une fine couche
❍ la TDM permet indiscutablement de recon- homogène, en signal intermédiaire en pondéra-
naître davantage de lésions érosives que la tion T1 et faible en pondération T2 (plus intense
radiologie standard [13, 40] ; avec saturation du signal de la graisse). Les
lésions des cartilages apparaissent comme des
❍ elle facilite la cartographie des lésions et aide
plages d’hétérogénéité de signal en pondération
donc au diagnostic différentiel entre les
T1 ou en signal accru en pondération T2 ou T2*.
atteintes mécaniques dans les territoires de
Comme en TDM, il faut se méfier d’interpréter à
surcharge et les atteintes inflammatoires de
tort comme anormales les zones irrégulières des
distribution disparate ;
jonctions entre les portions synoviales et ligamen-
❍ elle est cependant inutile dans la plupart des taires des articulations [ibid.].
cas pour les formes chroniques et n’apporte
généralement pas de gain diagnostique signi-
Elle peut objectiver des signes de sclérose des
ficatif pour un observateur expérimenté [9] ;
surfaces osseuses (en hyposignal T2), qu’on peut
❍ il faut savoir en outre qu’elle révèle fréquem- rencontrer dans des formes chroniques de sacro-
ment de petites anomalies dont iliite inflammatoire [1] et dans les remaniements
l’interprétation reste incertaine (anomalies mécaniques. Pour les lésions osseuses, son apport
chez plus de la moitié de sujets présumés est donc du même ordre que celui de la TDM.
normaux de plus de 40 ans [43]) ; et qu’un
piège est d’interpréter comme érosions les Son apport spécifique est en fait la possibilité de
irrégularités normales qui existent aux visualiser les signes d’activité inflammatoire par
marges articulaires, juste en dehors des por- la mise en évidence d’anomalies de la moelle
tions synoviales des articulations, dans les osseuse juxta-articulaire. C’est ce qui permet à
territoires d’insertion ligamentaire. De l’IRM d’être plus sensible que la TDM pour visua-
même, les irrégularités normales des articu- liser les formes débutantes d’atteinte des sacro-
lations sacro-iliaques accessoires constituent
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

iliaques [2, 5, 44]. Selon les phases évolutives, les

un piège relativement fréquent [19] (fig. 2) ; modifications médullaires varient :
❍ accessoirement, on peut noter que la TDM
visualise régulièrement de petits phénomènes ❍ Aspect d’œdème inflammatoire : dans les
du vide intra-articulaire chez des sujets nor- atteintes inflammatoires actives, l’anomalie
maux [39]. élémentaire est une infiltration œdémateuse
et hypervasculaire. L’infiltration inflammatoi-
re de la moelle apparaît donc en hyposignal
APPORT DE L’IRM en pondération T1 et hypersignal relatif en
pondération T2 (surtout avec saturation de la
Elle est considérée comme moins sensible [35], graisse), en STIR et en T1 sous contraste (sur-
équivalente [1] ou supérieure [29] à la TDM pour tout avec saturation de la graisse) [2-4, 29, 41]
la visualisation de petites anomalies de (fig. 8, côté droit). Dans les atteintes précoces,
l’interligne et des surfaces. Les coupes en pondé- les lésions portent préférentiellement sur la

59
Bassin et Hanche

portion dorsale et caudale des articulations hyposignal sur toutes les séquences. Ce type
[28]. La préférence pour la séquence en T2 de tissu peut traverser l’interligne articulaire
avec saturation de la graisse ou en STIR peut en cas d’ankylose [41].
être discutée. Le contraste serait meilleur en
STIR [2, 12] et l’annulation du signal de la ❍ Aspect “hypergraisseux” : un autre type
graisse serait plus homogène. Mais la séquen- d’anomalie médullaire fréquemment observé,
ce optimale dépend en fait beaucoup des per- est caractérisé par un signal très intense en
formances de chaque machine. L’utilisation pondération T1, plus ou moins nul sur les
du Gadolinium est discutable et son apport séquences en saturation de la graisse et sans
n’est probablement pas fondamental par rap- rehaussement sous contraste [3, 12] (fig. 8
port au STIR dans les examens cliniques de côté gauche). Ce type de signal présente donc
dépistage, quoique la séquence en T1 sous l’aspect d’une accumulation de graisse péri-
contraste avec saturation du signal de la articulaire [3, 12, 41]. Ce type d’accumulation
graisse soit supérieure à celle en STIR [12]. de graisse n’a pas d’explication physiopatho-
Son utilisation associée à des séquences logique claire [12]. Elle se rencontre davanta-
dynamiques avec mesure du rehaussement du ge dans les phases tardives de la maladie [12]
signal a été largement préconisée, il y a une ce qui, pour certains, suggérerait un effet de
dizaine d’années par des équipes allemandes l’inflammation continue sur le métabolisme
[6, 10]. Le rehaussement de signal supérieur à local de la graisse [12, 41]. Pour notre part, un
70 % paraît bien corrélé à une activité inflam- mécanisme qui nous paraît séduisant pour
matoire [7]. expliquer cette moelle juxta-articulaire
d’aspect purement graisseux est qu’elle soit la
❍ Aspect de sclérose médullaire : dans les conséquence retardée d’une atteinte médul-
atteintes chroniques, le tissu fibreux et ostéo- laire inflammatoire préalablement sévère et
sclérotique apparaît sous l’aspect d’une qui aurait détruit complètement le tissu héma-
couche irrégulière dans l’os sous-chondral, en topoïétique. Dans ce cas, la régression de

Fig. 8 : IRM de sacro-iliite rhumatismale avec modifications de la moelle osseuse sur des images en pondération T1 (a) et STIR (b) :
• du côté droit, les modifications sont de type œdémateux, en hypo/hypersignal en T1/STIR (*).
• du côté gauche, le versant sacré présente un hypersignal T1 avec hyposignal en STIR (flèches) résultant d’une involution
graisseuse de la moelle rouge.

60
 Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

l’infiltration inflammatoire serait suivie par la

persistance ou réapparition d’une moelle
graisseuse normale pure (une lésion “regrais-
sante” est une lésion “régressante” !), dépour-
vue de tissu hématopoïétique. Cette séquence
dans les modifications médullaires est suggé-
rée par l’apparition de plages en signal de
type “hypergraisseux” succédant à des plages
d’infiltration de type œdémateux intense,
après l’installation d’un traitement efficace
(fig. 9). On retrouve également ce type de
tissu médullaire graisseux occupant large-
ment les espaces des articulations sacro-
iliaques dans des cas d’ankylose très ancien-
ne [41], quand l’inflammation a complète-
ment disparu.

❍ Lésions intriquées : dans les atteintes chro-

niques actives, la séméiologie est souvent très
bigarrée. Les plages de type œdémateux sont
souvent plus ou moins intriquées à des plages
de type hypergraisseux ou de type scléreux,
selon la proportion d’activité actuelle et
ancienne de l’atteinte inflammatoire. Ce poly-
morphisme des lésions est aussi la consé-
quence du caractère volontiers disparate des
atteintes dans les spondylarthropathies, dont
certaines localisations inflammatoires peu-
vent s’éteindre complètement, tandis que
d’autres sites nouveaux peuvent apparaître.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

L’imagerie des sacro-iliites peut comporter

également des modifications marginales,
Fig. 9 :
consécutives à des enthésopathies inflamma- a, b) Sacro-iliite gauche en phase inflammatoire active : la
toires [4, 28], moins constantes cependant moelle adjacente à l’articulation sacro-iliaque gauche montre
une infiltration de type œdémateux, en hyposignal T1 et
que les atteintes articulaires [22, 28]. hypersignal T2 (flèches).
c) Quatre mois plus tard, après traitement anti-inflammatoire
efficace, la sacro-iliite gauche s’est éteinte. Le territoire qui
L’évaluation par IRM des réponses thérapeu- avait été le siège d’une infiltration médullaire inflammatoire
tiques est de plus en plus utilisée dans des études intense est maintenant devenu “hypergraisseux”, avec signal
intense en pondération T1 (flèche).
cliniques. Pour les sacro-iliites, la diminution de
l’activité inflammatoire se manifeste par une
diminution de l’œdème médullaire et de
l’intensité du rehaussement du signal sous
contraste, autour et dans les interlignes articu-

61
Bassin et Hanche

laires (fig. 10). Cette évaluation dans les articula-

tions sacro-iliaques est cependant difficile notam-
ment pour deux raisons :
❍ Les articulations sacro-iliaques sont anatomi-
quement complexes, leurs surfaces sont irré-
gulières et les examens successifs sont donc
rarement rigoureusement comparables, d’où la
difficulté d’établir des scores reproductibles
d’atteinte des articulations sacro-iliaques [25] ;
❍ L’atteinte inflammatoire est disparate et peut
fluctuer localement en intensification ou atté-
nuation simultanée selon les sites chez le
même patient.

Notre expérience – très limitée – montre aussi la

difficulté à utiliser dans ce but les mesures de
rehaussement de signal dans les séquences dyna-
miques sous contraste. Dans des cas où, après trai-
tement efficace, ne persistent que des petites
plages de type inflammatoire actif, celles-ci peu-
vent conserver focalement un rehaussement de
signal extrêmement intense, aussi intense que
dans les formes les plus actives (fig. 11). C’est sans
doute en raison de cette difficulté que ceux qui
avaient été les farouches promoteurs des études
dynamiques sous contraste publient actuellement
leurs résultats thérapeutiques dans la spondylar-
thrite ankylosante sur base de l’évolution des
signes inflammatoires non pas dans les articula-
tions sacro-iliaques mais au niveau du rachis [11].

Fig. 10 :
a, b, c) L’examen initial en pondération T1 (a), T1 sous
contraste avec saturation de la graisse (b) et T2 avec satu-
ration de la graisse (c) montre une nette infiltration, œdé-
mateuse et hypervascularisée de l’articulation sacro-iliaque
gauche et de la moelle osseuse avoisinante.
d, e, f) Dix mois plus tard, après traitement par un agent
anti-TNF-alpha, la sacro-iliite gauche s’est considérable-
ment aggravée, avec importante augmentation de
l’infiltration de la moelle osseuse.
g, h, i) Onze mois plus tard, après traitement par un autre
agent anti-TNF-alpha, l’atteinte s’est considérablement
améliorée et l’aspect de la moelle osseuse avoisinant
l’articulation sacro-iliaque gauche est devenu de type
“hypergraisseux”, en signal intense en T1 (g) et très faible
sur les deux autres séquences.

62
 Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

63
Bassin et Hanche

Fig. 11 :
a, b) Lors de la phase de sacro-iliite intense objectivée par les figures précédentes (10 def), la mesure effectuée sur les séquences
dynamiques sous contraste dans la zone d’intérêt de l’interligne sacro-iliaque gauche (ovale en vert en a) montre un rehausse-
ment de signal intense, dépassant 70 % (courbe verte en b).
c, d) En phase ultérieure de rémission de l’atteinte inflammatoire, la mesure effectuée dans l’articulation sacro-iliaque gauche
(ovale rouge en c) montre un rehaussement nettement plus modéré du signal, pratiquement sous la barre des 70 % (courbe
rouge en d).

64
 Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

Fig. 11
e, f) Mais sur une autre coupe réalisée lors du même examen, la mesure dans une autre portion de l’articulation (ovale rouge
en e) montre la persistance focalement d’un rehaussement de signal intense (courbe rouge en f). Cet exemple illustre le carac-
tère très disparate de l’atteinte sacro-iliaque qui présente donc une persistance très focale d’hypervascularisation intense, alors
que l’imagerie globale avait montré une amélioration considérable de l’atteinte inflammatoire (fig. 10, g, h, i).

ARTHRITES SEPTIQUES Les lésions radiologiques sont d’apparition très

retardée (plusieurs semaines) et difficiles à recon-
Elles sont rares mais de diagnostic très difficile. naître vu les conditions souvent difficiles de réalisa-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Elles peuvent se rencontrer dans le contexte de tion des clichés chez ces patients hyperalgiques
lésions traumatiques, de prises de drogues IV, (surprojections de gaz intestinaux résultant d’un
d’infections gynécologiques [23]. La grossesse iléus d’accompagnement). Dans les formes débu-
peut également être un facteur favorisant, peut- tantes, les anomalies sont à rechercher en tout pre-
être en raison de lésions traumatiques microsco- mier lieu dans les parties molles juxta-articulaires
piques [ibid.]. Les sacro-iliites infectieuses sont (tuméfaction, œdème, micro-abcès…). Les coupes
pratiquement toujours unilatérales. Il faut tou- TDM axiales sont utiles mais l’IRM est, de loin,
jours songer a priori à cette éventualité en cas l’examen de choix. Les anomalies les plus sugges-
d’atteinte sacro-iliaque unilatérale majeure. Des tives portent sur les parties molles en avant et en
formes torpides (brucellose par exemple) peuvent arrière de l’articulation (mieux visibles sur des
être peu différenciables d’une atteinte inflamma- coupes transverses que coronales). Dans les formes
toire rhumatismale. tardives, surviennent les atteintes érosives des sur-
faces articulaires et la formation d’abcès [38].

65
Bassin et Hanche

BON USAGE DE L’IMAGERIE lisation éventuelle de nouveaux examens sera

guidée par l’évolution clinique.
Un travail très récent d’une équipe de rhumato- ❍ Dans l’état actuel des connaissances, il n’est
logues français [33] a établi une série de recom- pas conseillé d’effectuer un examen
mandations pour l’utilisation clinique des exa- d’imagerie pour évaluer la réponse au traite-
mens d’imagerie dans le diagnostic et le suivi de ment dans la SA.
la spondylarthrite ankylosante, selon la méthodo-
logie de la médecine basée sur des preuves Une remarque concernant ces recommanda-
(Evidence Based Medicine – EBM) et l’opinion tions est qu’elles résultent de la synthèse de la lit-
d’experts. Ces recommandations méritent d’être térature et d’un degré élevé d’accord des experts
prises en compte :
présents. Dans ce domaine, les essais contrôlés
❍ Pour faire le diagnostic de spondylarthrite randomisés sont malheureusement actuellement
ankylosante (SA), il est nécessaire de réaliser rares. Aucune de ces recommandations n’a donc
des radiographies standards comprenant : le force de preuve “de type A” [33].
bassin de face, le rachis lombaire face et pro-
fil incluant la jonction dorso-lombaire.
❍ Quand il existe une sacro-iliite bilatérale cer- CONCLUSION
taine sur la radiographie standard, la pres-
cription d’autres examens d’imagerie n’est L’interprétation des articulations sacro-iliaques
pas conseillée pour faire le diagnostic de SA. est et reste difficile, malgré les progrès de
❍ Quand il existe une suspicion clinique de SA l’imagerie. Personnellement, nous classons volon-
et des radiographies normales ou douteuses, tiers les articulations sacro-iliaques en “nor-
l’IRM des sacro-iliaques est conseillée pour le males” (ce qui est rare hélas !), “douteuses” (ano-
diagnostic. malies probablement d’ordre mécanique), “sus-
pectes” (anomalies probablement d’ordre inflam-
❍ L’IRM du rachis peut être utile au diagnostic
matoire) ou “inflammatoires franches”… sans
d’une SA lorsqu’il existe des rachialgies
oublier celles hélas qui sont d’“interprétation tout
inflammatoires et des radiographies du bassin
à fait incertaine”, en particulier chez des femmes
et du rachis normales.
d’âge moyen qui peuvent présenter, de façon intri-
❍ Pour évaluer une enthésopathie, en cas de
quée, des modifications d’ordre mécanique,
suspicion clinique de SA, il peut être utile de
banales à cet âge, et des lésions inflammatoires,
réaliser une radiographie et, si besoin, une
souvent torpides chez les femmes.
échographie Doppler ou une IRM, voire une
scintigraphie osseuse dans les formes polyen-
La méthode fondamentale d’interprétation reste
thésopathiques.
l’analyse soigneuse de radiographies de qualité,
❍ Dans l’état actuel des connaissances, il n’est les autres méthodes devant être réservées aux
pas utile de réaliser un examen d’imagerie lésions équivoques. Dans ces cas, la méthode com-
hors radiographies standards, pour prédire plémentaire à préférer peut être discutée : la TDM
l’évolution fonctionnelle ou structurale de est utile dans les formes subaiguës ou chroniques,
la SA. mais l’IRM est à privilégier pour les formes débu-
❍ Dans l’état actuel des connaissances, il n’y a tantes et pour les sujets jeunes (radioprotection)
pas d’examen d’imagerie à réaliser dans le ainsi que pour la recherche de signes d’activité
cadre du suivi systématique d’une SA. La réa- inflammatoire actuelle de l’affection.

66
 Principes d’interprétation de l’imagerie des articulations sacro-iliaques

Par ailleurs, il faut surtout ne pas oublier de ❍ La comparaison avec des documents anté-
regarder ailleurs : une approche intégrée du dia- rieurs (ou la réalisation de contrôles à plus ou
gnostic en imagerie comporte : moins long terme), permettant souvent de
❍ La recherche de lésions typiques dans rendre évidentes des lésions d’interprétation
d’autres sites : examen de la charnière dorso- douteuse.
lombaire et du pubis en particulier, étude
d’éventuelles enthésopathies périphériques ;

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68
 Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin

IMAGERIE PRÉ-OPÉRATOIRE DES TUMEURS

OSSEUSES DU BASSIN
H. GUERINI, P. ANRACT, J.-L. DRAPÉ, A. BABINET, F. LAROUSSERIE, E. PESSIS,
F. THÈVENIN, R. CAMPAGNA, A. FEYDY, B. TOMENO, A. CHEVROT

INTRODUCTION LES MOYENS D’IMAGERIE

Les tumeurs du bassin ne sont pas exception-

nelles. Leur exérèse n’est jamais un acte chirurgi- Les radiographies standards
cal facile. La durée d’une résection avec recons-
truction peut aller jusqu’à 10 heures. Les tech- Elles sont réalisées en premier lors du bilan
niques de reconstruction sont nombreuses à dis- diagnostic. Il s’agit de clichés du bassin de face et
cuter au cas par cas en fonction de la topographie éventuellement des trois quarts obturateur et
et de l’extension de la tumeur. C’est dire alaire. Elles doivent être réalisées en taille réelle
l’importance du bilan d’imagerie préopératoire pour permettre au chirurgien de commander une
prothèse sur mesure quand cela est nécessaire.
qui servira de “carte d’état-major” et qui sera affi-
Bien qu’insuffisante, elles ont une place impor-
ché au bloc durant toute l’intervention. Ce bilan
tante dans le bilan préchirurgical et pourront ser-
servira non seulement à planifier l’acte du chirur-
vir à suivre l’évolution des articulations du bassin
gien orthopédiste, mais également à prévoir
dont les contraintes seront fondamentalement
l’intervention conjointe de spécialistes en chirur-
modifiées.
gie vasculaire, digestive ou urologique quand elle
s’avère nécessaire.
L’IRM
Le compte rendu radiologique ne peut être réali-
sé qu’avec une connaissance parfaite des zones de Il s’agit de l’examen clé [1]. Il servira à la plani-
résections et des possibilités thérapeutiques. Il fication de l’intervention chirurgicale. Certaines
nous semble donc important d’effectuer une syn- règles incontournables doivent être respectées
thèse sachant que chaque cas comporte des atypies dans le bilan de ces tumeurs.
nécessitant certaines adaptations chirurgicales ne
rentrant pas dans les schémas qui seront décrits. L’examen doit être effectué sans et avec injec-
Chez l’adulte, les trois quarts des résections- tion de chélate de gadolinium par voie intravei-
reconstructions du bassin sont faites pour des neuse. Il faut visualiser tout le bassin dans le
chondrosarcomes qui, à ce niveau, sont la maladie champ de vue. L’épaisseur de coupe sera de
la plus fréquemment rencontrée. Le dernier quart l’ordre de 4 à 5 mm d’épaisseur. Le plan de réfé-
concerne les ostéosarcomes et les sarcomes rence est le plan axial qui doit être réalisé dans
d’Ewing et d’autres tumeurs agressives plus rares toutes les pondérations (T1, T2 avec saturation de
ou parfois certaines métastases uniques. Nous ne la graisse ou STIR et T1 après injection intravei-
nous intéresserons donc qu’aux résections chirur- neuse de gadolinium). Ce plan axial permet
gicales de ces tumeurs malignes du bassin. d’analyser tous les compartiments et les rapports

69
Bassin et Hanche

vasculo-nerveux avec la tumeur. On pourra idéa- Le scanner

lement réaliser une séquence supplémentaire en
T1 avant injection dans le plan frontal. Le scanner du bassin est intéressant dans le
bilan diagnostique pour étudier la matrice tumo-
L’injection de Gadolinium sera faite à l’injecteur rale calcifiée. Il ne nécessite pas d’injection car il
ou à la main en réalisant une angio-IRM à un est le complément “osseux” de l’IRM qui est beau-
temps artériel et veineux (séquence répétée 8 coup plus sensible au rehaussement tumoral et
fois) uniquement si la tumeur s’étend aux parties dans l’analyse des parties molles.
molles et est au contact des gros vaisseaux.
L’angio-IRM doit analyser artères et veines, de Une injection ne sera réalisée qu’en cas d’angio-
l’aorte abdominale sous-rénale aux artères fémo- scanner pour apprécier l’envahissement vasculaire.
rales, au 1/3 supérieur de la cuisse. Les images
seront analysées après reconstructions MIP dans Dans le bilan préchirurgical, les reconstructions
le plan frontal et dans le plan sagittal. 3D VRT peuvent être utiles au chirurgien car elles
donnent une vue globale des rapports osseux avec
Des coupes sont toujours réalisées dans les la tumeur (mieux visible si la tumeur est calci-
trois plans de l’espace, en T1 après injection de fiée). Ces reconstructions 3D ne sont pas suffi-
gadolinium avec saturation du signal de la grais- santes au bilan d’extension tout comme ne le sont
se. Certains préfèrent ne pas saturer la graisse pas les coupes scanner en fenêtrage osseux qui
et réaliser une soustraction avant-après injec- masquent souvent une grande partie de l’atteinte
tion de gadolinium avec des séquences dyna- spongieuse et de l’extension aux parties molles.
miques surtout dans le cadre de l’évaluation de Cette atteinte n’échappe pas à l’IRM.
la réponse à une chimiothérapie [2]. En pra-
tique, nous n’utilisons pas la soustraction dans Le scanner du bassin n’est donc en aucun cas
le bilan préopératoire. De même, les séquences suffisant au bilan préopératoire. Nous le réalisons
dynamiques ont peu d’intérêt dans le bilan IRM le plus souvent dans le cadre d’un angioscanner,
préopératoire (intérêt éventuel dans le suivi comme complément de l’IRM pour explorer les
sous chimiothérapie). rapports vasculaires avec la tumeur. L’uroscanner
est parfois nécessaire en cas de proximité de la
Les séquences à réaliser sont donc : tumeur avec les uretères ou la vessie.
❍ axiale pondérée en T1.
Le scanner thoracique sans injection est par
❍ axiale pondérée en T2 avec saturation de la
contre systématiquement réalisé à la recherche de
graisse.
nodules parenchymateux.
❍ frontale pondérée en T1.
❍ une angioIRM (artérielle et veineuse) si la
tumeur affleure les structures vasculo-ner- L’angioscanner
veuses.
Si une angioIRM a été réalisée, il y a peu
❍ des coupes dans les trois plans de l’espace en
d’intérêt à faire un angioscanner. Il s’agit cepen-
pondération T1, après injection intraveineuse
dant, d’une technique fiable et reproductible qui
de gadolinium, avec saturation du signal de la
pourra être réalisée soit en complément d’une
graisse.
angioIRM de mauvaise qualité soit si l’angioIRM
manque à l’exploration préopératoire. Cet angios-

70
 Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin

canner sera préféré à l’angioIRM s’il y a nécessité Dans la démarche descriptive, il faut commen-
d’un bilan d’extension avec injection comme un cer par analyser les structures osseuses et les arti-
uro-scanner par exemple. Les rapports entre la culations pour ensuite s’intéresser aux parties
tumeur, les vaisseaux et le bassin sont d’autant molles.
mieux analysés que la tumeur est calcifiée.

L’angioscanner doit comporter des temps arté- Analyse des structures osseuses
riels et veineux sur le bassin. Il faut réaliser une et articulaires
acquisition spiralée à partir de l’aorte abdominale
sous rénale jusqu’aux artères fémorales (au 1/3 Les limites de l’envahissement osseux sont ana-
supérieur de la cuisse) en s’aidant des systèmes lysées en IRM, au mieux sur les séquences pon-
de visualisation du bolus (“bolus tracking”). La dérées en T1. La tumeur sera de bas signal dans
quantité de produit de contraste iodée (150 cc) et cette pondération remplaçant totalement la grais-
le débit d’injection (4 cc/s) sont fondamentaux. Le se médullaire normale. Sur les séquences en pon-
temps veineux est réalisé à 180 secondes après le dération T2 avec saturation de la graisse, la
début de l’injection [3, 4]. L’opacification veineuse tumeur est de signal élevé et prend de manière
est de moins bonne qualité que l’opacification plus ou moins intense le gadolinium (la prise de
artérielle mais suffit au bilan d’extension (en pra- gadolinium est variable en fonction du degré de
tique nous n’utilisons pas d’injection veineuse nécrose et donc fonction de l’éventuelle efficacité
bipédieuse pour l’angioscanner veineux). Les d’une chimiothérapie). Ces séquences T1 avant
reconstructions MPVR et volume rendering (VRT) injection sont fondamentales [6, 7] car il peut
sont bien sûr nécessaires, mais l’analyse des vais- exister un œdème médullaire ou une moelle de
seaux en coupes axiales MPR est encore une fois régénération adjacente à la lésion. Ces zones sont
fondamentale.
de bas signal en T1 et de signal élevé en T2 et peu-
vent en imposer pour une extension tumorale. En
cas d’œdème ou de moelle de régénération, la
La scintigraphie et le Pet-scan
graisse médullaire n’est pas complètement rem-
placée sur la pondération T1 (fig. 1) alors que
La scintigraphie osseuse au technétium fait éga-
cette composante graisseuse est impossible à dis-
lement partie du bilan préopératoire à la
tinguer de la tumeur en pondération T2 et en T1
recherche de localisations secondaires osseuses.
après gadolinium, en raison de l’utilisation d’une
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

saturation de la graisse. Dans notre expérience,

Le Pet scan n’est pas encore validé pour la
recherche de métastases osseuses pour l’instant en cas de tumeur primitive du bassin (hémopa-
et il est moins performant pour les métastases thies exclues), ces zones d’œdème respectant
pulmonaires que le scanner multi-barrettes [5]. Il l’hypersignal graisseux en T1, ne sont générale-
aura peut-être un intérêt pour le suivi de la répon- ment pas envahies par les cellules tumorales.
se sous chimiothérapie. Pour cette raison, nous considérons comme
nécessaires les séquences pondérées en T1 sans
injection dans l’étude de l’extension osseuse de la
L’ANALYSE DES DONNÉES tumeur.

Le bilan préopératoire se fera essentiellement L’extension de la tumeur aux parties molles et à

sur les données de l’IRM, de l’angioIRM et/ou de l’articulation coxo-fémorale sera par contre
l’angioscanner. mieux étudiée sur les séquences avec injection de

71
Bassin et Hanche

Fig. 1 : Correspondance macroscopique (a) et IRM (b) d’un chondrosarcome de la région acétabulaire envahissant les parties molles :
a, b) La tumeur (*) remplace l’os normal et se traduit en pondération T1 (b) par une lésion de bas signal (iso signal par rapport
au muscle). Au contact de cette lésion, il existe également une zone de bas signal œdémateuse qui ne remplace pas complète-
ment l’hypersignal graisseux de l’os spongieux dont les travées sont respectées en macroscopie (tête de flèche). La distinction
de cette graisse explique l’importance des séquences pondérées en T1 sans saturation de la graisse avant injection de gadoli-
nium pour distinguer œdème et tumeur intra osseuse.

gadolinium et saturation de la graisse. En ce qui L’exérèse d’une tumeur du bassin peut être
concerne les parties molles, il est parfois beau- “facile” en raison de l’absence de reconstruction
coup plus difficile de distinguer un œdème d’un si elle est limitée à :
envahissement tissulaire. ➣ la région alaire sans interrompre l’anneau
osseux pelvien
Pour définir la topographie de la tumeur,
➣ au cadre obturateur sans extension à
Enneking [8] a proposé une systématisation chif-
l’acétabulum.
frée divisant le bassin en 3 zones (fig. 2) :
❍ Zone I : aile iliaque,
L’exérèse devient beaucoup plus délabrante,
❍ Zone II : acétabulum, imposant une reconstruction en cas d’extension à
❍ Zone III : cadre obturateur. la région acétabulaire ou au sacrum [9, 10].

72
 Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin

Fig. 3 : Sections osseuses possibles en cas de résection

pour tumeur du bassin (d’après Tomeno et Anract) :
a, b, c) Sections osseuses au voisinage de l’articulation
sacro-iliaque.
d) Section transacrée sacrifiant les racines.
e, f) Section sus acétabulaire (variante haute et variante
Fig. 2 : Schéma des zones de Enneking. basse au ras de l’interligne.
g, h, i) Section symphysaire et parasymphysaire.
k) Section trans-acétabulaire.
m) Section latérale juxta-articulaire de la branche ilio-pubienne.
o) Section de la branche ischio-pubienne en dedans de l’ischion.
Il faudra donc s’attacher à décrire l’extension p) Section fémorale en cas d’arthrectomie monobloc.
n) Section de la branche ischio-pubienne en dehors et au-des-
des lésions en fonction des différentes possibilités
sus de l’ischion (dans la gouttière sous et rétro-acétabulaire).
de découpes résumées dans la figure 3. Si pos-
sible, il faudra fournir des “hauteurs”
d’envahissement tumoral par rapport à des
repères facilement utilisables par le chirurgien
durant l’intervention (crête iliaque, épine iliaque Il sera primordial de décrire l’extension de la
tumeur à l’articulation sacro-iliaque, au
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

antérosupérieure, cotyle…).
sacrum et/ou à la région acétabulaire.
❍ En cas d’atteinte limitée à la région iliaque En cas d’atteinte du sacrum, il faudra préciser
les résections pourront se faire selon les tra- si la tumeur se situe en dehors des trous
cés a, b, c de la figure 3 sur le versant sacré et sacrés, si elle les envahit ou si elle franchit
par section osseuse sus-acétabulaire selon les l’hémisacrum. En fonction de cet envahisse-
tracés e et f. Si la continuité de l’anneau pel- ment, il sera possible de réaliser une résection
vien est interrompue ou impossible à préser- du tiers latéral du sacrum sans sacrifice neu-
ver, il sera nécessaire de réaliser une greffe rologique (fig. 3 tracé b) dans le premier cas
osseuse associée à une ostéosynthèse (fig. 4). et une hémi-sacrectomie avec sacrifice neuro-
En cas de tumeur alaire respectant l’anneau logique dans le deuxième cas (fig. 3 tracé c).
pelvien et sans atteinte de la sacro-iliaque, Quand la tumeur dépasse la ligne médiane, il
l’exérèse tumorale pourra se faire simplement faut envisager une sacrectomie totale. S’il
sans montage chirurgical (fig. 5). persiste une marge de sécurité entre la

73
Bassin et Hanche

Fig 4 : Résection d’une tumeur de l’aile iliaque interrompant l’anneau pelvien : la tumeur atteignait la grande échancrure scia-
tique imposant une résection et une reconstruction par greffons encastrés entre sacrum et toit de l’acétabulum et doublés d’une
ostéosynthèse par tige métallique fixée à ses extrémités par des vis pédiculaires ancrées dans le sacrum et le cotyle.

Fig. 5 : Résection alaire simple avec conservation de l’anneau pelvien

a) Radiographie du bassin montrant une tumeur de l’aile iliaque à matrice cartilagineuse.
b) L’atteinte osseuse était limitée à la région alaire et il existait surtout un bombement dans les parties molles (*) qui refoulait
les muscles glutéaux sans les envahir.
c) La préservation de l’anneau osseux pelvien qui n’était pas atteint (flèche) a permis une résection partielle de l’aile iliaque (*).

74
 Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin

tumeur et les trous de conjugaison, une exé- ➣ Si la tumeur est vraiment limitée en zone II
rèse limitée de l’aileron sacré permettra de sans envahissement articulaire, il est parfois
conserver les racines (fig. 6). possible de reconstruire l’acétabulum par
greffons autogènes (tête fémorale de l’opérée
❍ En cas d’envahissement de la région acéta- en l’absence d’envahissement articulaire),
bulaire à partir d’une tumeur alaire, le point soit par fragments d’os de banque. Ils sont
important à décrire est la proximité de la encastrés dans la perte de substance et ren-
tumeur par rapport au toit de l’acétabulum. forcés par une ostéosynthèse de type plaque
En effet, si l’atteinte acétabulaire laisse une en croix de Kerboull. Il restera ensuite à
marge convenable, l’articulation pourra être reconstruire l’articulation par une prothèse
conservée par une section sus-acétabulaire totale de hanche conventionnelle (fig. 7).
basse (fig. 3 tracé f). ➣ En l’absence d’envahissement articulaire, si
le bord horizontal de la grande échancrure
❍ En cas de tumeur à point de départ acétabu- sciatique est préservé et qu’il reste la partie
laire, il sera impératif de décrire médiane du cadre obturateur, il est possible
l’envahissement de la région alaire, de d’envisager une intervention de Puget [11]
l’articulation et du sacrum : (fig. 8). Elle consiste à prélever l’extrémité
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 6 : Sarcome radio-induit de l’aile iliaque droite envahissant le sacrum.

a) Coupe frontale macroscopique : atteinte de l’aile iliaque (*) et envahissement du sacrum (tête de flèche blanche).
L’articulation sacro-iliaque est repérée par la flèche noire. La lésion affleure la corticale du trou de conjugaison sur son bord
latéral sans la franchir (tête de flèche noire).
b) Coupe frontale d’IRM pondérée en T1 correspondant à la macroscopie : atteinte de l’aile iliaque en hyposignal T1 (*) et enva-
hissement du sacrum (tête de flèche blanche). L’articulation sacro-iliaque est repérée par la flèche noire. La racine sacrée est
épargnée (tête de flèche noire) même si la lésion affleure la corticale du trou de conjugaison, le nerf a pu être préservé.

75
Bassin et Hanche

supérieure du fémur homolatéral (bloc tête-

col-massif trochantérien) et de l’encastrer
dans la perte de substance (résection coty-
loïdienne) en creusant ensuite une cavité
qui accueillera la pièce acétabulaire d’une
PTH (fig. 9).

Fig. 9 : Radiographie du bassin de face après un montage

de type Puget : visualisation de la tête fémorale homolaté-
rale (flèche) basculée et fixée entre l’aile iliaque et la sym-
physe pubienne permettant la mise en place d’une prothèse
de la hanche.

➣ Si l’articulation est envahie ou s’il ne reste

plus de cadre obturateur, et s’il persiste le
bord horizontal de la grande échancrure
sciatique, la “saddle prothèse” [12] ou pro-
Fig. 7 : Reconstruction acétabulaire par greffon autologue, thèse en selle, permettra de reconstruire la
plaque et prothèse de hanche chez un patient opéré pour un hanche (fig. 10 et 11).
sarcome en zone II de Enneking qui envahissait la branche
ischio-pubienne qui a été réséquée. ➣ L’envahissement de la région alaire par une
tumeur acétabulaire est un tout autre pro-
blème car il n’existera plus de possibilité d’y
insérer une “saddle prothèse”. Il est pos-
sible, si le cadre obturateur est préservé, de
conserver le membre en réalisant une
arthrodèse fémoro-obturatrice [13, 14] avec
un handicap évident du fait de la perte tota-
le de la mobilité (fig. 12).
➣ Si le cadre obturateur est envahi, il convient
de proposer une arthrodèse “fémur-sacrum”.
➣ En cas d’atteinte de tout l’hémibassin, il n’y
aura pas réellement d’autre alternative
qu’une prothèse d’hémibassin (avec des
risques d’échecs à court et moyen termes
probablement très importants) ou la désar-
Fig. 8 : Opération de Puget : Prélèvement de l’extrémité supé-
rieure vascularisée du fémur homolatéral pour refaire ticulation inter ilio-abdominale sacrifiant
l’acétabulum et ainsi pouvoir y poser une prothèse de hanche. tout le membre et l’hémibassin.

76
 Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 10 : Sarcome à cellules fusiformes en zone II de Enneking ayant bénéficié d’une résection avec mise en place “saddle pro-
thèse”.
a) Coupe frontale pondérée en T2 avec saturation de la graisse : bombement nodulaire dans l’articulation coxofémorale (tête
de flèche).
b) Coupe frontale pondérée en T1 avec saturation de la graisse après injection de gadolinium : la lésion envahie la colonne pos-
térieure (têtes de flèches)
c) Radiographie du bassin de face préopératoire : Respect de la branche ilio-pubienne (*) et atteinte de la branche ischio-
pubienne.
d) Résection acétabulaire et ischio-pubienne respectant la branche ilio-pubienne (*). Mise en place d’une “saddle prothèse”
grâce à la possibilité de conservation de l’aile iliaque sur laquelle s’appuie la prothèse.

77
Bassin et Hanche

Fig. 11 : “Saddle prothèse” avec artifice de Fig. 12 : Arthrodèse “fémur-ischion” complétée par des greffons allant du
réinsertion des fléchisseurs de cuisse sur sacrum au sommet du trochanter :
l’épine iliaque antéro-supérieure (flèche) a, b) Ostéosarcome avec atteinte de l’aile iliaque (*) et de la région acéta-
visible sur le scanner en reformatage MIP bulaire (tête de flèche) donc en zones I et II de Enneking. Impossibilité de
sagittal. fixer une “saddle prothèse” en raison de l’atteinte alaire (*) avec envahis-
sement de l’articulation sacro-iliaque (flèche).
c) Résection large des 2/3 supérieurs du bassin et résection partielle du
sacrum. Reconstruction par fixation de la tête fémorale au cadre obturateur.
Greffon entre sacrum et tête fémorale avec ostéosynthèses complémentaires..

L’envahissement de l’articulation coxofémorale non plus forcément un envahissement articulaire.

est donc un point crucial qui, le cas échéant, Le signe ayant une bonne valeur prédictive positi-
imposera une arthrectomie monobloc et donc une ve est surtout la visibilité directe d’une extension
reconstruction beaucoup plus compliquée. A ce tissulaire de la tumeur dans l’articulation souvent
sujet, il faut savoir qu’une tumeur peut envahir par une prise de contraste tissulaire comblant
tout l’acétabulum sans pour autant envahir souvent la fosse acétabulaire (fig. 13) et parfois
l’articulation. Le seul signe ayant une bonne par une prise de contraste plus linéaire en raison
valeur prédictive négative concernant du caractère contraint de l’articulation coxofémo-
l’envahissement acétabulaire est l’absence rale. Cet envahissement se fait souvent par
d’épanchement intra-articulaire [15]. La présence l’intermédiaire du ligament rond dans la fosse
d’un épanchement intra-articulaire ne signifie pas acétabulaire [16] (fig. 14).

78
 Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin

Fig. 13 : Patiente âgée de 45 ans : Chondrosarcome acétabulaire et de la branche ischio-pubienne envahissant l’articulation
coxo-fémorale.
a) Pièce macroscopique de la lésion tumorale (*). La tumeur envahit par contiguïté l’articulation (flèche) jusqu’à la fosse acéta-
bulaire.
b) Coupe frontale d’IRM correspondante (pondération T2 avec saturation de la graisse) : tumeur en hypersignal T2 (*) avec
extension dans le fond acétabulaire (tête de flèche) correspondant à la macroscopie. On note un épanchement coxofémoral
(tête de flèche)
c) Coupe frontale pondérée en T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse : Prise contraste de la fosse acéta-
bulaire correspondant à l’envahissement articulaire (flèche) par contiguïté. Absence de prise de contraste de la partie cen-
trale de la tumeur (*) de nature cartilagineuse.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 14 : Patient âgé de 55 ans : sarcome avec envahissement articulaire par le ligament rond.
a) En macroscopie (coupe axiale), la lésion (*) atteint la région acétabulaire et la colonne postérieure envahissant l’articulation
par l’intermédiaire du ligament rond (têtes de flèches).
b) Coupe axiale T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse : On note la correspondance avec la macroscopie
montrant la lésion (*) et son extension par le ligament rond (tête de flèche).
c) Coupe sagittale T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse : L’extension de la tumeur (*) à travers le liga-
ment rond est parfaitement visible sous la forme d’une image tubulée (tête de flèche).

79
Bassin et Hanche

❍ En cas de tumeur du cadre obturateur, il faut rurgien vasculaire. C’est pour cette raison
préciser si l’extension se fait vers l’acétabulum que l’angioIRM ou l’angioscanner sont
afin de conserver l’articulation coxofémorale nécessaires pour prévoir un éventuel ponta-
(fig. 3 tracé k) et bien sûr si l’atteinte concer- ge. Les coupes axiales en T1 sont encore
ne la branche iliopubienne, l’ischiopubienne une fois primordiales permettant de repérer
ou les deux (fig. 3 tracés m,n,o). Il faut aussi l’artère et l’éventuelle présence d’un liseré
s’attacher à décrire les rapports en dedans de sécurité graisseux en hypersignal T1
avec la symphyse pubienne et la rare exten- assurant l’absence d’adhérence et
sion par cette dernière au côté controlatéral d’envahissement. A. Feydy a également
(fig. 3 tracés g,h,i). Une résection simple du démontré que la présence d’une sténose sur
cadre obturateur permet de conserver l’angioIRM était le plus souvent associée à
l’articulation coxofémorale (fig. 15). une adhérence pariétale avec l’artère [17].
Dans notre expérience, la présence d’une
gouttière englobant l’artère sur plus de la
moitié de sa circonférence compromet la
dissection chirurgicale entre la tumeur et
l’artère. Concernant les veines, c’est surtout
un thrombus parfois tumoral qui doit être
recherché sur le temps veineux de
l’angioIRM ou de l’angioscanner (fig. 16).
➣ L’autre atteinte vasculaire à rechercher est
celle des branches de l’artère iliaque interne
et surtout des vaisseaux glutéaux (fig. 17)
en particulier en cas de tumeur envahissant
les parties molles à proximité de la grande
échancrure sciatique. La préservation du
paquet vasculo-nerveux glutéal a une
Fig. 15 : Radiographie du bassin de face.
Résection simple du cadre obturateur pour une tumeur importance particulière car son sacrifice
limitée. L’articulation coxo-fémorale est préservée car la compromet la viabilité d’un éventuel lam-
région acétabulaire n’était pas atteinte.
beau fessier. La réussite fonctionnelle d’un
montage type Puget (nécessitant des
muscles glutéaux “les plus efficaces que
possible”) est également souvent compro-
Analyse de l’extension aux parties molles mise en cas d’atteinte de ce pédicule en rai-
et aux structures vasculo-nerveuses son d’une amyotrophie rapide des muscles
glutéaux (en particulier le grand glutéal)
❍ Une fois décrite l’atteinte osseuse, il faut (fig. 18). Il faudra également s’attacher à
s’attacher à analyser l’atteinte des parties rechercher un envahissement direct des
molles et en premier lieu l’atteinte vasculaire. muscles glutéaux qui sont la plupart du
➣ En avant, la tumeur pourra atteindre les temps refoulés plutôt qu’envahis. En effet,
vaisseaux fémoraux. L’envahissement ou en cas d’atteinte massive de ces muscles,
l’adhérence pariétale avec l’artère iliaque seule la désarticulation ou l’arthrodèse
ou fémorale impose l’intervention d’un chi- pourra s’envisager. En effet, envisager une

80
 Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin

opération conservant la mobilité de la ❍ Après l’analyse de l’atteinte vasculaire, il faut

hanche est impossible en cas de résection s’attacher à rechercher une atteinte plus rare
de ces muscles. L’envahissement du muscle du nerf sciatique dans l’échancrure. Celle-ci
grand glutéal empêche également d’utiliser peut compromettre également la conservation
ce dernier pour réaliser un lambeau fessier. du membre.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 16 : Ostéosarcome avec thrombus ostéogène.

a) Angioscanner en reconstruction frontale MIP à un temps veineux: ostéosarcome de l’aile iliaque gauche (*) avec thrombus
veineux de l’iliaque primitive gauche (flèche courbe). La veine iliaque droite est opacifiée à un temps veineux et parfaitement
perméable.
b) Reconstruction VRT : Envahissement par un thrombus tumoral calcifié de la veine iliaque primitive gauche (flèche courbe).
Veine iliaque primitive controlatérale (tête de flèche). Artères iliaques primitives (flèche).
c) Coupe axiale de scanner à un temps veineux : Visualisation du thombus calcifié dans la veine iliaque primitive gauche.
Perméabilité de la veine iliaque primitive droite.
d) Angio-IRM en séquence de flux “sang blanc” : L’hypersignal vasculaire de la veine iliaque primitive gauche (flèche courbe)
est absent (thrombus) alors qu’il est bien visible dans la veine iliaque controlatérale.

81
Bassin et Hanche

Fig. 17 : Atteinte du paquet vasculo-nerveux chez un patient âgé de 59 ans présentant un sarcome de l’aile iliaque :
a) IRM en coupe axiale pondérée en T2 : volumineuse lésion de l’aile iliaque (*) avec bombement endopelvien.
b) Angioscanner avec reconstruction en volume rendering (VRT) : la lésion tissulaire n’est pas directement visible mais on note
le refoulement des vaisseaux glutéaux (flèches).
c) Angioscanner en reconstruction MPVR confirmant le contact intime entre la tumeur (*) et l’artère glutéale inférieure (flèche).
d) Correspondance en angioIRM avec un refoulement de l’artère glutéale inférieure. Le paquet vasculonerveux glutéal n’a pas
pu être conservé car trop adhérent à la tumeur.

82
 Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin

Fig. 18 : Amyotrophie des muscles glutéaux après résec-

tion du paquet vasculo-nerveux (même patient que pour la
figure 12).
a) Coupe axiale pondérée en T2 avec saturation de la grais-
se : hypersignal T2 des muscles glutéaux témoignant
d’un syndrome de dénervation
b) Coupe axiale pondérée en T1 : amyotrophie avec involu-
tion graisseuse des muscles glutéaux.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

➣ Enfin, il faut analyser l’éventuel envahisse-

ment du pelvis et de la région périnéale, la
tumeur ayant plutôt tendance à refouler les Fig. 19 : Chondrosarcome de la branche ischio-pubienne
avec bombement sous le muscle obturateur.
muscles obturateur interne et iliaque, qui a) IRM en coupe axiale pondérée en T2 avec saturation de
servent de protection, sans envahir le pelvis la graisse montrant une tumeur osseuse avec extension
obturatrice. Le muscle obturateur est étiré, refoulé par la
(fig. 19). En cas d’envahissement, c’est tumeur (flèches).
l’atteinte de la vessie ou des uretères qu’il b) Coupe scanner correspondante : Le muscle obturateur
refoulé (flèches) sert en fait de “protection” à
faut analyser grâce à l’uroscanner ainsi que
l’envahissement périnéal et permet au chirurgien de résé-
les rapports avec les structures digestives quer en dedans de ce muscle sans “voir” la tumeur.
dont l’envahissement est rare et qui sont, la c) Coupe macroscopique correspondante montrant que la
tumeur était bien limitée (flèches). Elle n’envahissait pas
plupart du temps, refoulées par la tumeur le muscle qui était simplement refoulé.
(fig. 20). La proximité de la tumeur avec

83
Bassin et Hanche

Fig. 20 : Refoulement des structures digestives par un chondrosarcome de l’aile iliaque :

a) Radiographie de face : volumineuse tumeur à matrice cartilagineuse.
b) Radiographie de trois-quarts : développement endo-pelvien.
c) Le scanner confirme la matrice cartilagineuse et le bombement pelvien. L’injection de produit de contraste iodé
permet d’affirmer que la tumeur est à distance des vaisseaux iliaques et du paquet vasculo-nerveux glutéal. Il est
difficile d’affirmer l’absence d’adhérence ou d’envahissement avec les structures digestives.
d) Les coupes axiales d’IRM en pondération T1 confirment un refoulement des structures digestives avec un liseré
de sécurité graisseux que montrait moins bien le scanner. La résection s’est effectuée sans difficulté en dissé-
quant au doigt la tumeur et le péritoine.

84
 Imagerie pré-opératoire des tumeurs osseuses du bassin

l’uretère est une indication à la pose d’une CONCLUSION

sonde double J afin de le protéger d’une
éventuelle plaie per-opératoire. Parfois, il Les tumeurs du bassin sont rares et nécessitent
existe une extension vers les organes géni- une prise en charge adaptée. Pour appréhender le
taux (vagin, grandes lèvres, corps caver- bilan d’imagerie pré-thérapeutique, il faut
neux) et la région ano-rectale (fig. 21), sur- connaitre les spécificités techniques de cette chi-
tout en cas de récidive post opératoire. L’IRM rurgie. En dehors des tumeurs alaires ou obtura-
est, dans ce cadre, supérieure au scanner. trices de faible volume, les résection-reconstruc-
➣ L’atteinte ganglionnaire est rare, mais elle tions du bassin sont des actes chirurgicaux de
doit tout de même être analysée sur l’IRM grande difficulté. Le challenge est en règle géné-
du bassin. rale le suivant :
❍ sauver la vie,
❍ conserver le membre.

C’est souvent au prix de mutilations impor-

tantes qu’on y parvient. Le bilan d’imagerie doit
aider à prévenir certaines complications et sert de
“carte d’état major” avant l’intervention. L’IRM est
la pierre angulaire de ce bilan. Il ne faut pas hési-
ter à être exhaustif et à multiplier les techniques
(angio-IRM, angio-scanner) pour offrir au chirur-
gien le bilan le plus précis possible. Le compte
rendu du radiologue doit être adapté à chaque
localisation grâce à une parfaite connaissance des
Fig. 21 : Extension périnéale d’un chondrosarcome (*) de la
possibilités chirurgicales.
branche ischio-pubienne.
IRM en coupe axiale pondérée T2 avec saturation de la
graisse montrant le refoulement du vagin (flèches) et le rec-
tum (tête de flèche) sans envahissement.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

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Bassin et Hanche

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86
 Pièges diagnostiques des fractures de fatigue et par insuffisance osseuse du bassin

PIÈGES DIAGNOSTIQUES DES FRACTURES

DE FATIGUE ET PAR INSUFFISANCE
OSSEUSE DU BASSIN
CH. CHAGNAUD, T. PHAM, C. LAPIERRE, F-X. DEHAUT

Les fractures de fatigue et par insuffisance

osseuse du bassin, décrites depuis les années 1970
pour le pubis et ses branches et les années 1980
pour le sacrum, restent méconnues et source
d’errances diagnostiques, si ce n’est d’incrédulité
[1]. Notre objectif est de relever les éléments de
confusion retardant régulièrement leur diagnostic.

LES FRACTURES DE FATIGUE (FF)

Les fractures de fatigue surviennent sur un seg-

ment osseux normalement minéralisé soumis à des
contraintes excessives répétées qui isolément sont Fig. 1 : Topographies des fractures de fatigue (hémi-bassin
droit) et des fractures par insuffisance osseuse (hémi-bas-
insuffisantes à engendrer une fracture classique. sin gauche) du bassin et de la hanche.

Les fractures par insuffisance osseuse (FIO)

résultent de contraintes normales ou de trauma-
tismes insignifiants exercés sur un os globale-
ment fragilisé.
PIÈGES CLINIQUES
La frontière entre FF et FIO est cependant
imprécise. L’ensemble constitue les fractures de Terrain
contraintes.
Pour les fractures par insuffisance osseuse,
Soumise à des contraintes de cisaillement au c’est celui des autres sites fracturaires, dominé
niveau des ailes sacrées et du pubis et de ses par l’ostéoporose post-ménopausique ou cortiso-
branches, en compression au niveau de nique. Toutefois, deux facteurs de risque particu-
l’acetabulum et à d’intenses tractions musculaires liers sont à l’origine de confusions :
au niveau de ses nombreuses enthèses (ilions,
❍ la radiothérapie pelvienne [2]. Pour Saraux et
cadres obturateurs), la ceinture pelvienne est un
coll. [3], elle est le seul facteur distinguant les
site exposé (fig. 1).
patientes atteintes de FIO du bassin de celles
présentant des fractures-tassements verté-
brales. Dans une étude prospective, Blomlie

87
Bassin et Hanche

et coll. [4] diagnostiquent une ou plusieurs supra-marathoniens, et de recrues militaires en

FIO du bassin chez 90 % d’un groupe de cours de formation physique [8-11]. Une prédo-
patientes dans la première année post-radio- minance féminine est certaine : la fréquente amé-
thérapie pour cancer pelvien. La prise en norrhée des sportives de haut niveau est incrimi-
compte de l’antécédent néoplasique, occul- née [12, 13]. Interviennent comme facteur déclen-
tant la responsabilité de la radiothérapie, chant une modification de la surface de course,
focalise l’orientation diagnostique sur une l’intensification de l’entraînement ou une compé-
possible métastase. tition particulièrement éprouvante.
❍ la chirurgie de la hanche, principalement
pour prothèse totale (fig. 2) [3, 5, 6]. Le Une circonstance particulière, quoiqu’excep-
contexte oriente d’emblée vers une complica- tionnellement incriminée, illustre la frontière
tion de l’arthroplastie, en premier chef un floue entre FF et FIO : la fin de grossesse et le
descellement ou un sepsis. post-partum où interviennent ostéoporose ou
ostéomalacie gravidique, traumatisme obstétrical
et reprise brutale d’une activité sportive [14-16].

Signes cliniques

Les fractures de contrainte sacrées sont respon-

sables de lombalgies basses, de pseudo-sciatalgies
tronquées, de fessalgies, d’horaire mécanique.
Plus rarement, il s’agit de signes neurologiques :
authentiques sciatalgies par irritation radiculaire
S1, voire L5 par conflit entre un cal au bord supé-
rieur de l’aile et la racine L5 [16-17], exceptionnel-
lement incontinence urinaire ou fécale dans le cas
de pseudarthroses très déplacées [18-19].
Fig. 2 : Prothèse totale de hanche gauche descellée avec
migration de la pièce cotyloïdienne et de la tige fémorale. Les fractures supra-acétabulaires se traduisent
Déstabilisation du bassin ayant favorisé une fracture par
insuffisance osseuse des branches ilio-pubienne et ischio- par des douleurs de la hanche. Celles intéressant
pubienne contro-latérales à l’implant. les branches pubiennes ou la région para-sym-
physaire provoquent des douleurs de la racine de
la cuisse ou de la fesse.

Dans le groupe des FF, les signes sont générale-

Dans deux tiers des cas, l’interrogatoire ne ment bruyants, très clairement en rapport avec
retrouve pas de traumatisme initial [2] ; ailleurs, il l’activité physique, empêchant la pratique du
s’agit de traumatismes minimes, ou d’actes de la sport et souvent l’appui monopodal ; ils sont tou-
vie courante ou conjugale [7]. tefois habituellement attribués à une pathologie
discale pour les fractures sacrées ou à l’un des
Les fractures de fatigue du bassin concernent multiples diagnostics possibles des douleurs
une population restreinte : il s’agit quasi exclusi- inguinales pour les fractures ilschio-pubiennes
vement de coureurs de fond, principalement des (lésion musculo-tendineuse (ischio-jambiers,

88
 Pièges diagnostiques des fractures de fatigue et par insuffisance osseuse du bassin

adducteurs, muscles abdominaux, droit antérieur, Dans tous les cas, les signes radiographiques
psoas-iliaque), arthropathie pubienne, hernie sont retardés de plusieurs semaines par rapport
(inguinale, crurale, obturatrice), syndrome du au début des signes cliniques.
carrefour ischiatique, hanche à ressaut, avulsion
tubérositaire [20]. Dans le cas des fractures par insuffisance osseu-
se, les premières explorations d’imagerie inter-
L’expression clinique est généralement plus viennent rarement dans la période initiale où la
fruste dans le groupe des FIO, banale chez une fracture peut être réellement qualifiée d’“occulte”.
personne âgée, et rapportée à une pathologie
rachidienne ou coxo-fémorale dégénérative. Mais même tardivement, les FIO du sacrum,
Parfois, la fracture est asymptomatique. masquées par la superposition des clartés et opa-
cités digestives, des articulations sacro-iliaques et
L’examen clinique recherche une douleur exqui- des tubérosités iliaques, ne sont visibles sur les
se réveillée par la palpation et par la manœuvre radiographies standard que dans, au mieux, un
du trépied. tiers des cas, et bien souvent de manière rétros-
pective seulement (fig. 3 et 4) [2].

PIÈGES DE L’IMAGERIE L’examen tomodensitométrique est beaucoup

plus performant. Il faut cependant se garder sur
ces os très déminéralisés d’utiliser des coupes
Imagerie par rayons X trop fines, un filtre trop dur et une fenêtre de
visualisation trop large. Dans la forme complète
Les performances et les images des radiogra- de fracture en H, il existe des anomalies au niveau
phies standards dépendent de la topographie. des deux ailes et du deuxième ou troisième corps
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

a
Fig. 3 : Fractures par insuffisance osseuse récentes en H du
sacrum et des branches pubiennes gauches.
a) Radiographies standards. Les fractures du cadre obtura-
teur sont visibles. Celles du sacrum sont inapparentes.
b) Scintigraphie osseuse : Aspect caractéristique
d’hyperfixation sacrée en aile de papillon. Hyperfixation
focale des branches pubiennes gauches.
b

89
Bassin et Hanche

d
Fig. 4 : Fracture par insuffisance osseuse des deux ailes sacrées
sans refend horizontal chez une patiente de 67 ans.
a) Radiographies standards : deux petites bandes radio-claires
verticales en projection des ailes (têtes de flèches) se distin-
guent mal des clartés digestives.
b) Coupe tomodensitométrique coronale antérieure : résorption
osseuse étendue des berges fracturaires non visible sur la
radiographie.
c) Coupe coronale plus postérieure : bande radio-claire de l’aile
b sacrée gauche à limites condensées (tête de flèche), corres-
pondant à l’image visible sur la radiographie standard.
d) Scintigraphie osseuse : hyperfixations asymétriques en pro-
jection des ailes sacrées. Aspect beaucoup moins caractéris-
tique, sans barre horizontale, nécessitant une confrontation à
l’imagerie morphologique.

90
 Pièges diagnostiques des fractures de fatigue et par insuffisance osseuse du bassin

vertébral sacrés. Les signes les plus précoces sont

de fines solutions de continuité ou des images de
lignes brisées au niveau des corticale antérieures
et supérieures des ailes (fig. 5). Plus tard, la com-
posante spongieuse de la fracture apparaît sous la
forme de traits de fracture verticaux, parfois en
apparence très élargis par des phénomènes de
résorption osseuse des berges (fig. 4), de bande
de condensation correspondant à l’impaction tra-
béculaire ou à l’apparition d’un cal spongieux, ou
à une combinaison des deux (fig. 6). Dans un
sacrum déminéralisé à l’extrême, seule une densi-
fication en bandes verticales de la moelle osseuse
des ailes sacrées est apparente. Généralement, Fig. 6 : Fracture en H du sacrum. Solutions de continuité
ces composantes verticales restent confinées aux entourées de plage de condensation du spongieux. Le trait
vertical du côté gauche présente une topographie plus
ailes, plus rarement, elles intéressent partielle- médiale qu’à l’habitude, au niveau des foramens sacrés.
ment la zone des foramens sacrés.

Pour étayer le diagnostic, on s’attachera à

reconstituer la topographie stéréotypée des ano-
malies, à détecter les fractures corticales, à
rechercher la présence de gaz dans le foyer de
fracture qui élimine une formation tumorale sous-
jacente (fig. 7) [21]. Enfin, il n’existe pas de masse
au sein des parties molles adjacentes pré- et rétro-
sacrées. Ces éléments sémiologiques reprodui-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 5 : Fracture par insuffisance osseuse de l’aile sacrée droi-

te (tête de flèche). Interruption corticale antéro-supérieure.
Noter un début de condensation du spongieux de l’aile.

La composante horizontale de la fracture pré-

sente un aspect similaire, mieux apprécié sur un
reformatage sagittal ou coronal oblique.

Plus troublantes sont les formes où résorption

péri-fracturaire et plages de condensation hétéro-
gènes en imposent pour une métastase mixte Fig. 7 : Collection gazeuse au sein du trait horizontal (flèche
courbe) d’une fracture sacrée en H, éliminant en pratique le
lytique et condensante. diagnostic de tumeur.

91
Bassin et Hanche

sent ceux décrits par Laredo et coll. [22] à propos L’aspect des fractures du pubis (para-symphy-
des fractures-tassements vertébrales ostéoporo- saires ou des branches) est des plus inquiétant.
tiques récentes. Sous l’effet des tractions musculaires et des phé-
nomènes de cisaillement, ces fractures évoluent
Les fractures supra-acétabulaires sont visibles volontiers vers des pseudarthroses mobiles se tra-
de manière retardée sous la forme d’une fine duisant sur les radiographies et le scanner par
bande de condensation horizontale ou légèrement une intense résorption osseuse (fig. 9), une frag-
convexe vers le haut au sein du spongieux (fig. 8). mentation, un cal hypertrophique, à l’extrême par
une masse partiellement calcifiée développée
dans la racine de la cuisse (fig. 10) [23-24]. La
connaissance de ces aspects évite de proposer en
première hypothèse une métastase ou un sarcome
radio-induit. La tentation de réaliser une biopsie
percutanée est grande et doit être réfrénée : la
présence, dans le foyer de pseudarthrose, de car-
tilage et d’élaboration osseuse expose au diagnos-
tic anatomopathologique erroné de chondrosar-
come ou d’ostéosarcome [25]. L’attitude la plus
raisonnable est de temporiser en préconisant le
repos, seul en mesure d’assurer la consolidation,
et d’étayer l’hypothèse fracturaire en recherchant
une fracture sacrée, unilatérale ou en H complet,
favorisant la survenue de la fracture de l’arche
antérieure de l’anneau pubien et sa non-consoli-
dation (fig. 10).

b
Fig. 8 : Fracture supra-cotyloïdienne gauche par insuffisan-
ce osseuse. Radiographies (a) et scanner (b) trois semaines
après le début des symptômes : fine bande de condensation Fig. 9 : Fracture pubienne parasymphysaire droite.
horizontale doublant le toit de l’acétabulum (tête de flèche). Importante résorption osseuse des berges de la fracture.

92
 Pièges diagnostiques des fractures de fatigue et par insuffisance osseuse du bassin

a b

c d

e f

g h
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 10 : Pseudarthrose exubérante d’une fracture par insuffisance osseuse pubienne para-symphysaire - Tomodensitométrie :
a) Ostéolyse des berges de la fracture.
b) Fragmentation.
c) Ossification des parties molles (flèche).
d) Masse au sein de l’origine des adducteurs (étoile). – IRM.
e) Pondération T2 : hypersignal liquidien occupant le foyer de pseudarthrose (flèche noire) entouré d’un cerne d’hyposignal
(têtes de flèches noires).
f) Pondération T2 : tuméfaction des muscles adducteurs en hypersignal.
g) Pondération T1 avec injection et effacement de la graisse. Rehaussement des muscles adducteurs et obturateurs tuméfiés.
h) Les coupes TDM sacrées mettent en évidence une fracture en H typique associée.

93
Bassin et Hanche

Du fait de leur mauvaise tolérance, les fractures Imagerie par résonance magnétique
de fatigue sont explorées de manière plus précoce
par rapport au début des symptômes. L’aspect IRM initial des FF et des FIO est uni-
Radiographies standard et scanner sont alors nor- voque. Fine image linéaire en hyposignal sur
maux : loin de surprendre, cette normalité va dans toutes des séquences cerné de deux bandes
le sens d’un FF. Après quelques semaines, les exa- d’œdème médullaire d’autant plus apparent que
mens mettent en évidence soit une fine solution de des séquences avec effacement du signal de la
continuité, soit uniquement du cal : cal périosté au graisse sont utilisées (STIR, T2 et T1 après injec-
niveau de la branche ischio-pubienne visible en tion de gadolinium et saturation du signal de la
radiographie standard, cal spongieux de l’aile graisse) (fig. 11). En pondération T1, l’image de
sacrée sous la forme d’une fine bande de condensa- “trait” est souvent peu apparente, noyée dans
tion osseuse seulement visible en tomodensitomé- l’hyposignal diffus de l’œdème [26, 30, 31].
trie. Contrairement aux FIO, la FF du sacrum est
généralement unilatérale, débute au bord supérieur
a
de l’aile sacrée et se dirige en bas et en dedans vers
le premier ou le deuxième foramen sacré [9, 26].

Scintigraphie osseuse

Elle est extrêmement sensible pour les fractures

de fatigue comme pour les fractures par insuffi-
sance osseuse [27, 28].

On lui reconnaît trois intérêts :

❍ un aspect parfois caractéristique, tout particu- b
lièrement dans les fractures en H du sacrum,
où l’aspect en aile de papillon est pathogno-
monique (fig. 3) [29]. Cependant, dans les FIO
du sacrum, l’aspect en H n’est retrouvé que
dans 42 % des cas ; il s’agit pour le reste de
formes incomplètes [2].
❍ une positivité très précoce, avant même le
stade fracturaire pour les lésions de fatigue.
❍ une valeur d’orientation pour les autres explo-
rations d’imagerie lorsque le diagnostic s’égare.

On lui reproche son manque de spécificité en

Fig. 11 : Fracture par insuffisance osseuse de l’aile sacrée
dehors des fractures en H complète ou de
droite.
l’association fracture d’une aile sacrée et des a) Coupe axiale en pondération T1. la fracture est visible
branches pubiennes. Une imagerie morpholo- sous la forme d’une fine ligne en hyposignal (flèche).
b) Coupe coronale en pondération T2 avec saturation de la
gique est alors indispensable pour étayer le dia- graisse. Hypersignal diffus de l’aile sacrée droite (étoile)
gnostic (fig. 4). correspondant à l’œdème médullaire entourant le trait de
fracture (tête de flèche).

94
 Pièges diagnostiques des fractures de fatigue et par insuffisance osseuse du bassin

En phase radiologiquement “occulte”, l’IRM

permet de poser le diagnostic de manière très pré-
coce, avant même le stade fracturaire.

En phase radiologique d’état, elle n’apporte pas

d’élément supplémentaire en comparaison à la
tomodensitométrie pour les fractures du sacrum et
aux radiographies pour les fractures pubiennes.

Elle est, par contre, d’un grand intérêt pour

objectiver le trait d’une fracture supra-acétabulai-
re (fig. 12) ou de l’aile iliaque (fig. 13) [32].

Fig. 13 : Fracture par insuffisance osseuse de l’aile iliaque

Après consolidation, la fine image linéaire en droite. Coupe IRM axiale en pondération T2 avec satura-
hyposignal sans œdème médullaire permet un tion de la graisse. Trait en hyposignal (tête de flèche) net-
diagnostic rétrospectif. tement souligné par l’œdème de la moelle osseuse et des
parties molles.

En l’absence de consolidation, l’image “trait +

œdème médullaire” cède progressivement la
place à des images de remplacement médullaire
en bande, correspondant au matériel occupant le
foyer élargi de pseudarthrose.

Les pseudarthroses des ailes sacrées sont le

plus souvent occupées par un tissu en hyposignal
homogène T1, hypersignal hétérogène en T2 et
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

après injection de gadolinium.

Les pseudarthroses des branches et du corps

pubiens présentent en IRM des aspects tout aussi
inquiétants qu’en radiographie standard et en
IRM, mais très stéréotypés. La pseudarthrose est
occupée par un matériel de signal liquidien (franc
hypersignal T2, hyposignal T1 non modifié par
l’injection de gadolinium) entouré d’un cerne en
hyposignal T2. Les muscles adjacents (muscles
obturateurs, pectiné, adducteurs) sont tuméfiés et
Fig. 12 : Fracture par insuffisance osseuse supra-acétabulai- rehaussés par l’injection de gadolinium (fig. 10)
re. Coupe IRM sagittale T1 de la hanche. Trait horizontal en
hyposignal entouré d’un discret halo d’œdème médullaire.
[33, 34].

95
Bassin et Hanche

Au total, l’IRM n’apporte pas d’élément décisif sacrum. C’est un argument de plus pour tou-
par rapport au scanner sauf si les explorations jours s’intéresser aux régions sacro-iliaques
sont réalisées très tôt, tout particulièrement dans lors de l’exploration tomodensitométrique ou
le cas des fractures de fatigue, ou pour les pseu- IRM du rachis lombaire.
darthroses exubérantes du pubis.
❍ une fragmentation du pubis avec une masse
plus ou moins calcifiée de l’origine des adduc-
CONCLUSION teurs a plus de probabilité d’être une pseudar-
throse exubérante sur fracture par insuffisan-
Symptomatologie d’allure radiculaire, antécé- ce osseuse qu’une fracture pathologique sur
dents néoplasiques, hyperfixations scintigra- sarcome radio-induit.
phiques, radiographies normales ou inopérantes,
aspects pseudo-tumoraux sont donc les éléments Enfin, si les fractures par insuffisance osseuse
confondants des fractures de contrainte du pelvis. du bassin ne sont pas un facteur de surmortalité,
elles sont responsables d’une perte d’autonomie
Trois points sont à retenir pour en déjouer les dans environ 25 % des cas [35]. Elles constituent
pièges : un événement fracturaire qui impose une prise en
❍ hyperfixation scintigraphique, ostéolyse et charge de l’ostéoporose pour éviter la survenue
hypersignal T2 du sacrum après radiothérapie de nouvelles fractures aux conséquences vitales
ne signifient pas systématiquement métastase. plus graves, comme celles de l’extrémité supé-
❍ une lombo-sciatalgie chez un coureur de fond rieure du fémur.
doit faire penser à une fracture de fatigue du

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© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

97
 Pathologie neuroméningée du sacrum

PATHOLOGIE NEUROMÉNINGÉE DU SACRUM

J.-L. DIETEMANN

La pathologie neuroméningée du sacrum est Au niveau du sacrum, les dysraphies de l’adulte

représentée, d’une part, par les lésions congéni- sont dominées par trois types de lésions : les
tales (dysraphies, kystes méningés) et, d’autre moelles attachées, les méningocèles intrasacrées
part, par les lésions acquises (neurinomes et neu- et/ou sacrées antérieures et les tumeurs congéni-
rofibromes, épendymomes, métastases, ménin- tales (lipomes, kystes dermoïdes, tératomes).
giomes, paragangliomes). La plupart de ces
pathologies sont associées à des modifications du
sacrum (agénésie partielle), du canal sacré (élar- La moelle attachée
gissement, déhiscence de la paroi postérieure)
et/ou des foramina sacraux pelviens et/ou dor- Le cône terminal, fixé par un filum terminal
saux. Certaines pathologies s’étendent vers la court et épais, est en position basse (en dessous
cavité pelvienne (tumeurs neurogènes, épendy- de L2). Des lésions tumorales (lipomes, kystes
momes, kystes) [1-3]. dermoïdes) sont souvent associées.

Le bilan radiologique démontre des anomalies

LES LÉSIONS CONGÉNITALES osseuses (blocs congénitaux à l’étage lombaire,
élargissement du canal rachidien lombaire, spina
bifida occulta ou aperta au niveau de la paroi pos-
Les dysraphies térieure du sacrum).

Nous n’évoquerons que les lésions dysra- L’examen scanographique reconnaît les anoma-
phiques de l’adulte. Ces lésions sont rares, parfois lies osseuses, identifie souvent la moelle attachée
occultes en raison de signes cliniques relative- au niveau de la partie caudale du canal rachidien
ment frustes : amyotrophie d’un membre infé- lombaire et surtout certaines lésions tumorales
rieur avec déficit moteur modéré, pied creux, comme les lipomes intracanalaires, souvent asso-
troubles sphinctériens, anomalies du revêtement ciés à des lipomes sous-cutanés.
cutané et sous-cutané (lipome, sinus dermique).
L’IRM confirme la moelle attachée et identifie
Les dysraphies sacrées de l’adulte sont parfois une dilatation du fourreau dural, le lipome et le
découvertes fortuitement lors d’un bilan radiolo- sinus dermique associé. L’IRM est utile pour
gique par la mise en évidence d’anomalies exclure une hydromyélie/syringomyélie et/ou une
osseuses : blocs vertébraux, vertèbres en aile de malformation de Chiari associée (fig. 1).
papillon, spina bifida aperta ou cystica.

99
Bassin et Hanche

a b c

d e

Fig. 1a-e : Lipomyéloméningocèle sacrée.

La radiographie standard en incidence de face (a) note une déhiscence de la paroi postérieure du canal rachidien sacré (spina
bifida aperta) (étoiles).
La scanographie (b) confirme cette déhiscence et note un lipome (flèche).
L’IRM en coupes sagittale (c) et axiale (d) en T1 et en sagittal en T2 (e) note une moelle attachée (flèche), une petite méningo-
cèle et un lipome intracanalaire et sous-cutané (étoiles noires). À noter un sinus dermique au sein du lipome sous-cutané
(double flèche).

Les méningocèles intra et présacrées dural dilaté, la moelle attachée et parfois le lipo-
me associé.
Les méningocèles intrasacrées entraînent un
élargissement du canal sacré ; une déhiscence de La radiculosaccographie (RSG) et le myéloscanner
la paroi postérieure du sacrum est fréquente. évaluent la communication du kyste avec l’espace
L’IRM et la tomodensitométrie (TDM) confirment sous-arachnoïdien en appréciant l’opacification
le contenu liquidien. L’IRM identifie le fourreau immédiate de la formation liquidienne.

100
 Pathologie neuroméningée du sacrum

Les méningocèles sacrées antérieures se ren- Les kystes méningés sacrés bénins
contrent principalement chez la fille et la femme
jeune et se traduisent par une symptomatologie Les kystes méningés sont principalement repré-
pelvienne (ténesme rectal, troubles mictionnels), sentés par les dilatations et les diverticules des
une dysménorrhée, une algie sciatique par com- gaines radiculaires, les kystes périneuraux
pression du plexus lombosacré et, exceptionnelle- (kystes de Tarlov) et les kystes arachnoïdiens
ment, par des signes cliniques liés à une rupture extraduraux [1, 6]. Les kystes arachnoïdiens
de la méningocèle [4, 5]. De telles méningocèles intraduraux sacrés sont exceptionnels, de même
peuvent être associées à une maladie de Marfan que les pseudoméningocèles, qui résultent d’une
ou une neurofibromatose de type 1. avulsion radiculaire [7].

Le bilan radiologique note souvent une agénésie

partielle de l’extrémité caudale du coccyx et du Les diverticules radiculaires
sacrum et/ou une déhiscence de la paroi antérieu-
re du sacrum. L’échographie pelvienne peut Ils sont fréquents au niveau des gaines radicu-
confondre la méningocèle avec une formation laires L5, S1, S2 et S3 ; ils sont petits, non com-
kystique ovarienne. La scanographie et l’IRM pressifs et non pathogènes. Ils sont découverts
confirment aisément les anomalies osseuses et la fortuitement en IRM, en myélo-IRM et en radicu-
formation liquidienne. Un lipome ou un kyste der- losaccographie (RSG), sous la forme d’une lésion
moïde peuvent être associés (fig. 2 et 3). En radi- arrondie de quelques millimètres de diamètre à
culosaccographie la méningocèle s’opacifie de remplissage immédiat en RSG.
manière différée.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

a b
Fig. 2 a, b : Méningocèle présacrée.
Agénésie de l’extrémité caudale du sacrum et déhiscence de la paroi antérieure du sacrum (étoile) notée lors d’une hystérogra-
phie (a), qui démontre une duplication utérine.
La scanographie (b) confirme le défect osseux sacré et la présence d’une masse liquidienne présacrée (étoile).

101
Bassin et Hanche

a b

Fig. 3 a, b : Méningocèle présacrée.

L’IRM en coupes sagittales en T1 (a) et
T2 (b) démontre une agénésie partielle
du sacrum et une masse liquidienne
présacrée (étoiles).

Les kystes de Tarlov Les kystes de Tarlov élargissement localement

le canal sacré et le foramen sacré antérieur et
C’est l’extension puis la dilatation de l’espace peuvent se développer en présacré.
sous-arachnoïdien au sein du ganglion spinal qui
est à l’origine de ces kystes, dont la paroi contient Le caractère pathogène des kystes de Tarlov
des fibres nerveuses. Ces kystes touchent princi- reste discuté. Cependant, il est admis que les
palement les racines S2 et S3 et sont habituelle- kystes les plus volumineux peuvent induire des
ment multiples, mais asymétriques. douleurs lombosacrées, des symptômes radicu-
laires (paresthésies, sciatiques), voire des troubles
La topographie sacrée moyenne (S2, S3), le sphinctériens [8]. La compression des racines
caractère asymétrique et le remplissage retardé sacrées au sein du canal rachidien sacré, telle
en RSG des kystes de Tarlov permettent de les qu’elle peut être visualisée en IRM T2 3D, semble
distinguer des diverticules radiculaires qui sont corrélée au caractère symptomatique du kyste.
en communication directe avec l’espace sous-
arachnoïdien, qui apparaissent symétriques et La scanographie démontre un élargissement loca-
touchent les racines L5, S1, S2 et S3. lisé et asymétrique du canal sacré, associé à une éro-
sion des parois du foramen sacré pelvien correspon-
Les diverticules radiculaires sont petits, n’érodent dant, par une lésion de densité homogène identique
pas le canal sacré et sont asymptomatiques. ou légèrement supérieure à celle du LCS (fig. 4).

102
 Pathologie neuroméningée du sacrum

a b

Fig. 4 a-d : Kystes de Tarlov.

L’examen scanographique (a-d)
note un élargissement du canal
sacré en S1 et surtout en S2 et S3
et les foramina sacrés pelviens
correspondants.
c d
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

L’IRM en coupes sagittales, axiales et coronales démontrant de multiples petits kystes au sein
en T1 et en T2 confirme le caractère liquidien de même du ganglion spinal des racines adjacentes.
la masse et permet aisément de distinguer le kyste
de Tarlov d’un schwannome, notamment kys- La RSG et le myéloscanner notent un remplis-
tique. Les coupes coronales et axiales du T2 3D en sage retardé de ces kystes de Tarlov (fig. 6).
haute résolution (CISS 3D, FIESTA) confirment le
kyste et évaluent son caractère compressif au sein La ponction simple d’un kyste n’améliore
du canal sacré et du foramen [7, 9] (fig. 5). Ces qu’inconstamment et transitoirement les symp-
coupes semblent également confirmer la pathogé- tômes. L’injection de colle biologique est actuelle-
nie du développement du kyste de Tarlov, en ment en évaluation.

103
Bassin et Hanche

a b

Fig. 5 a, b : Kystes de Tarlov

S1 et S2 gauches.
L’IRM en coupe sagittale en
T1 (a) et coronale en CISS
3D (b) confirme les kystes et
démontre la compression
des racines au sein du canal
sacré (flèche).

a b

Fig. 6 a, b : Kystes de Tarlov.

Remplissage progressif des kystes sur
les clichés réalisés à la 5e heure (b).

104
 Pathologie neuroméningée du sacrum

LES TUMEURS de l’ensemble d’un plexus. En scanographie, les

neurofibromes sont isodenses aux muscles et se
La pathologie tumorale est principalement rehaussent moins que les muscles. En IRM, les
représentée par les neurinomes, les neurofi- neurofibromes sont hypointenses en T1 et hyper-
bromes et les épendymomes, mais aussi par les intenses en T2 par rapport aux muscles ;
métastases sous-arachnoïdiennes. Les ménin- l’injection de gadolinium entraîne un rehausse-
giomes et les paragangliomes sont plus excep- ment intense. L’identification des petits neurofi-
tionnels. bromes est facilitée par l’utilisation de séquences
avec saturation du signal de la graisse (T2, T1
post-gadolinium).
Les neurinomes et les neurofibromes
La différence entre le rehaussement du neuri-
nome et la quasi-absence de prise de contraste du
Les neurinomes sacrés neurofibrome en tomodensitométrie permettent
une meilleure distinction entre ces deux types de
Les neurinomes sacrés ne représentent que tumeur en scanographie qu’en IRM (fig. 8).
10 % des neurinomes du canal rachidien [1, 10].
Ils érodent les parois du canal rachidien sacré et En cas de neurofibromatose de type 1, les éro-
parfois le foramen pelvien en cas d’extension sions osseuses liées à des neurofibromes doivent
antérieure “en sablier”. En scanographie, la den- être distinguées de celles induites par des ectasies
sité de la tumeur est supérieure à celle du LCS et du sac dural et/ou des gaines radiculaires.
un rehaussement est identifié. En IRM, la tumeur
est légèrement hypointense en T1, hyperintense La dégénérescence maligne des neurofibromes
en T2 et se rehausse intensément après injection (neurofibrosarcome) survient dans 5 % des cas.
de gadolinium ; des zones nécrotico-kystiques Les destructions osseuses sont beaucoup plus
peuvent être identifiées (fig. 7). Des tumeurs mul- marquées et irrégulières et la tumeur se rehausse
tiples sont classiques en cas de neurofibromatose de manière intense et hétérogène en scanogra-
de type 2, avec possibilité d’association à des phie comme en IRM.
méningiomes [11-13].

Les épendymomes
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Les neurofibromes
Soixante pour cent des épendymomes du canal
Les neurofibromes sont habituellement associés rachidien se développent au niveau du cône
à une neurofibromatose de type 1. Ils sont habi- médullaire et du filum terminal. Les épendy-
tuellement plexiformes et touchent de manière momes du filum terminal sont de type myxopapil-
unilatérale ou bilatérale toutes les branches et laire [14]. Les localisations lombaires occupent
racines d’origine du plexus lombosacré. Les neu- souvent la totalité de l’extrémité caudale du sac
rofibromes se développent préférentiellement en dural. En cas de tumeur volumineuse, la tumeur
présacré, mais ils présentent souvent une exten- érode les structures osseuses et élargit le canal
sion vers les foramina sacraux pelviens anté- rachidien.
rieurs, qu’ils élargissent parfois. Les neurofi-
bromes plexiformes se traduisent par des masses Les épendymomes sont d’identification difficile
tumorales fusiformes qui touchent les branches sur un examen scanographique sans injection ;

105
Bassin et Hanche

Fig. 7 a-d : Neurinome S1 droit.

La scanographie (a) note un élar-
gissement de la partie droite du
canal rachidien sacré en S1 par
une masse hypodense qui pourrait
être confondue avec une forma-
tion kystique.
L’IRM en coupes sagittales pondé-
rées en T1 (b), T2 (c) et le T1
après injection de gadolinium (d)
démontre un scalloping en S1
(flèche) en rapport avec une
masse tumorale hypointense en
T1, hyperintense en T2 et rehaus-
sée par l’injection de gadolinium.
La partie centrale de la tumeur est
nécrosée (étoile).

b c d

106
 Pathologie neuroméningée du sacrum

seules les érosions osseuses peuvent orienter vers T2, l’épendymome est hyperintense avec des
un processus tumoral intracanalaire ; l’injection foyers hypointenses, qui résultent d’hémorragies
de contraste rehausse la masse tumorale. intratumorales. L’injection de gadolinium entraîne
un rehaussement intense. Des structures vascu-
En IRM, l’épendymome myxopapillaire est laires dilatées (veines de drainage) sont souvent
isointense par rapport à la moelle épinière en T1 identifiées au pôle supérieur de la tumeur. Un
avec des zones spontanément hyperintenses. En développement extradural est possible au niveau
du sacrum avec destruction osseuse et extension
pelvienne [15, 16]. Vingt pour cent des épendy-
momes myxopapillaires sont multiples, d’où la
nécessité d’une exploration complète du canal
rachidien (fig. 9).

a b

a
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

b
Fig. 8 a, b : Neurofibromes plexiformes dans le cadre d’une
neurofibromatose de type 1.
Fig. 9 a, b : Épendymome myxopapillaire du filum terminal.
L’examen scanographique après injection de contraste (a,
L’IRM en coupes sagittales en T1 après injection de gado-
b) démontre un élargissement de l’ensemble des troncs ner-
linium (a, b) note une masse tumorale bifocale, occupant
veux du plexus lombosacré droit. Ces masses (étoiles) se
le sac dural sacré et lombaire. Une dissémination sous-
rehaussent moins que les muscles adjacents. Le premier
arachnoïdienne est notée au sein du canal rachidien cervi-
foramen sacré pelvien droit est élargi par l’extension intra-
co-thoracique.
canalaire du neurofibrome (flèche).

107
Bassin et Hanche

Les métastases L’IRM démontre une tumeur isointense en T1, iso

ou hypointense en T2, qui se rehausse après injec-
Les métastases sous-arachnoïdiennes se locali- tion de gadolinium. Contrairement aux ménin-
sent souvent au fond du sac dural et se traduisent giomes cervico-thoraciques, les calcifications
par des masses multiples développées sur les tumorales sont rares.
racines de la queue-de-cheval. Seule l’IRM recon-
naît ces localisations tumorales sous la forme de
lésions isointenses en T1, hyperintenses en T2 et Les paragangliomes
rehaussées par l’injection de contraste. Les
lésions les plus petites ne sont identifiées que sur Les paragangliomes extrasurrénaliens peuvent
une IRM en T1 post-gadolinium. se localiser au niveau de la queue-de-cheval. En
IRM, la tumeur est isointense en T1 ; hyperinten-
se en T2, avec des dépôts d’hémosidérine ; un
Les méningiomes rehaussement intense est noté. Le diagnostic dif-
férentiel avec un épendymome myxopapillaire est
Les méningiomes du canal sacré sont excep- particulièrement difficile.
tionnels et se localisent à sa partie supérieure.

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108
BASSIN ABARTICULAIRE
 Les syndromes canalaires de la région glutéale

LES SYNDROMES CANALAIRES

DE LA RÉGION GLUTÉALE
X. DEMONDION, H. BARD, P. CHASTANET, W. HARZALLAH, A. COTTEN

La région glutéale (ou fessière) est le siège de

syndromes canalaires mal connus ou d’étude déli-
cate, notamment en raison de la complexité ana-
tomique de cette région et de la difficulté des exa-
mens électrophysiologiques dans les compres-
sions proximales. La connaissance de l’anatomie
de la région glutéale est un prérequis indispen-
sable pour comprendre la clinique et l’apport de
l’imagerie dans cette pathologie qui concerne ici
aussi plus volontiers les nerfs que les vaisseaux.

A la fesse, trois nerfs peuvent faire l’objet d’un

syndrome canalaire : le nerf sciatique, le nerf
cutané postérieur de la cuisse et le nerf glutéal
supérieur.

SYNDROME DU CANAL INFRA-

PIRIFORME (COMPRESSION DU
NERF SCIATIQUE DANS LE CANAL Fig. 1 : Vue médiale oblique d’une hémisection sagittale d’un
INFRA-PIRIFORME) bassin mettant en évidence la constitution du nerf sciatique,
ainsi que son passage en dessous du muscle piriforme.
L5 : vertèbre L5 ; S1 : vertèbre S1 ; S2 : vertèbre S2 ;
LS : tronc lombosacré ; NS : nerf sciatique ; tête de
Anatomie et étiopathogénie flèche : nerf glutéal supérieur ; flèche : nerf pudendal ;
SE : ligament sacro-épineux.

Le nerf sciatique est le nerf le plus long et le

plus volumineux de l’organisme. Il mesure en
moyenne 5 mm d’épaisseur et 10 à 15 mm de lar-
geur à son origine. Il constitue la branche termi- Nous ne décrirons ici que le trajet et les rap-
nale du plexus sacré. Il s’agit d’un nerf mixte ports de la partie proximale du nerf sciatique. Le
constitué de neurofibres issues des nerfs lom- nerf sciatique sort du petit bassin par le foramen
baires L4 et L5 et des nerfs sacraux S1, S2, S3 infra-piriforme. Le muscle piriforme est un
(fig. 1) [1]. Le territoire du nerf sciatique s’étend muscle de forme triangulaire à base sacrée et à
sur toute la longueur du membre inférieur. sommet trochantérien (fig. 2-3). Il prend ses

111
Bassin et Hanche

Fig. 2 : Vue postérieure d’une dissection de la région glu-

téale mettant en évidence le passage du nerf sciatique dans
l’espace infra-piriforme compris entre le muscle piriforme
en haut (Pr) et les muscles obturateur interne (OI) et
jumeaux supérieur (JS) en bas. Le nerf cutané postérieur de
la cuisse (tête de flèche) et glutéal inférieur (flèche courbe)
sont également visible sur la dissection. Le nerf glutéal
supérieur (flèche sinueuse) est visible dans l’espace supra
piriforme après avoir récliné vers le haut moyen glutéal
Fig. 3 : Vue postérieure d’une dissection de la région fessière
(MF). GF : muscle grand glutéal ; PF : muscle petit glutéal ;
mettant en évidence le passage du nerf sciatique (flèche) dans
GT : grand trochanter.
la région infra-piriforme située entre le muscle piriforme (Pr)
et le muscle obturateur interne et jumeau (OI). Le nerf scia-
tique est alors accompagné médialement de l’artère glutéale
inférieure (flèche courbe) ; LSt : ligament sacro-tubéral ; GF :
muscle grand glutéal ; MF : muscle moyen glutéal
insertions sur le pourtour des deuxième et troisiè-
me foramens sacrés et sur le bord supérieur de la
grande incisure ischiatique [1]. Il se dirige latéra-
lement et en avant pour se terminer sur le bord
supérieur du grand trochanter. Ce muscle divise chanter latéralement. Dans cette région glutéale,
ainsi la grande incisure ischiatique en un espace le nerf sciatique répond en arrière au nerf cutané
supra-piriforme et un espace infra-piriforme. postérieur de la cuisse et à la branche glutéale de
l’artère glutéale inférieure et médialement aux
Le foramen infra-piriforme est limité en haut nerfs obturateur interne et rectal inférieur, aux
par le muscle piriforme, en bas par le muscle vaisseaux obturateur interne et glutéaux infé-
jumeau supérieur qui longe lui-même la partie rieurs (fig. 2-3). Plus à distance, médialement, il
supérieure du muscle obturateur interne, et répond au nerf pudendal et aux vaisseaux puden-
médialement par le ligament sacro-tubéral (grand daux internes [2].
ligament sacro-sciatique) (fig. 2-7). Le nerf scia-
tique arrive le plus souvent (84 % des cas) dans la Le syndrome du piriforme (anciennement
région glutéale en passant en dessous du muscle muscle pyramidal) est l’expression clinique d’une
piriforme, et au-dessus du muscle jumeau supé- compression du nerf sciatique lorsque ce dernier
rieur. Le muscle carré fémoral est alors situé en passe de la région endopelvienne à la région glu-
avant, le muscle grand glutéal en arrière, la tubé- téale, c’est-à-dire lors de son passage au niveau de
rosité ischiatique médialement, et le grand tro- la grande incisure ischiatique. Le plus souvent

112
 Les syndromes canalaires de la région glutéale

cette compression survient lors du passage du souvent associés à un traumatisme ou à une infec-
nerf sciatique en dessous du muscle piriforme tion [3, 5-8], myosite ossifiante post-traumatique
dans l’espace infra-piriforme [3-8]. Les causes de du muscle piriforme [9]. De façon anecdotique,
cette compression sont diverses : hypertrophie du une localisation extrapelvienne d’endométriose
muscle piriforme [4] (fig. 8), bande fasciale enser- [10] ou des dilatations variqueuses des veines glu-
rant le nerf [4], pseudo-anévrysme de l’artère glu- téales [11] ont été rapportées dans la littérature
téale inférieure [7], exercice physique soutenu comme des étiologies exceptionnelles de syndro-
[3], inflammation et spasme du muscle piriforme me du piriforme.

a b

Fig. 4 (a, b) : Coupes axiales IRM (a) et anatomique (b) montrant le nerf sciatique (flèche) en avant du muscle piriforme (Pr)
avant son passage par l’espace infra-piriforme.
GF : muscle grand glutéal ; MF : muscle moyen glutéal ; PF : muscle petit glutéal ; GT : grand trochanter.

a b
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 5 (a, b) : Coupes axiales IRM (a) et anatomique (b) sous-jacentes aux coupes de la figure 4 montrant le nerf sciatique
(flèche) en arrière du muscle obturateur interne (OI) après son passage au-dessous du muscle piriforme. GF : muscle grand glu-
téal GT : grand trochanter.

113
Bassin et Hanche

a b

Fig. 6 (a-b) : Coupes frontales IRM (a) et anatomique (b) mon-

trant le passage du nerf sciatique (flèche) entre le muscle piri-
forme en haut (Pr) et les muscles obturateur interne (OI) et
jumeau supérieur (JS) en bas. Noter le passage du nerf glutéal
supérieur (flèche sinueuse) et de l’artère glutéale supérieure
(tête de flèche) dans l’espace supra-piriforme.
I : os iliaque ; S : sacrum ; GT : grand trochanter ; GF : muscle grand glutéal ; MF : muscle moyen glutéal ; flèche courbe : artère
glutéale inférieure.

Il s’avère, en fait, que tout processus occupant de Un certain nombre de variations anatomiques,
la région de la grande incisure ischiatique comme tant dans le mode de constitution ou dans le trajet
une tumeur, un abcès ou un hématome est suscep- du nerf sciatique, ont été rapportées. Leur fré-
tible d’entraîner un effet de masse et être ainsi à quence est de 15 à 20 %. Le nerf sciatique peut, en
l’origine d’une compression du nerf sciatique [4]. effet, traverser ou passer au-dessus du muscle
La possibilité de sciatalgies en rapport avec une piriforme. Il peut également être divisé en deux
sacro-iliite a été rapportée dès 1928 [12] étant contingents, fibulaire commun et tibial, lorsque sa
donné la proximité entre la partie basse de division ne se fait pas au-dessus du genou. L’un
l’articulation sacro-iliaque et le nerf sciatique. Ce des contingents nerveux peut traverser le corps
dernier est, en effet, situé en moyenne à 2,9 cm [13] musculaire du piriforme alors que l’autre passe
de la partie basse de l’articulation sacro-iliaque. au-dessus ou en dessous de ce muscle. Les contin-

114
 Les syndromes canalaires de la région glutéale

gents nerveux peuvent également passer de part

et d’autre du muscle piriforme [2, 11]. Cependant,
il conviendra de rester prudent avant d’incriminer
une variation anatomique du nerf sciatique
comme cause d’une symptomatologie de scia-
tique, puisque nombre de ces variations sont
observées chez des sujets asymptomatiques, alors
que les cas opérés sont rares.

Des variations anatomiques du muscle pirifor-

me ont également été rapportées comme poten-
tiellement à l’origine d’un syndrome du piriforme.
Parmi ces anomalies musculaires, on trouve : une
anomalie de l’attache sacrée du muscle piriforme
avec des fibres accessoires étendues médialement
au deuxième foramen sacré et enchâssant la
deuxième racine sacrée [5] et un cas de muscle
piriforme bipartite [14].

Diagnostic clinique et paraclinique

Fig. 7 : Coupe IRM sagittale en pondération T1 mettant en
évidence le passage du nerf sciatique (flèche) dans l’espace Le syndrome du piriforme est habituellement
infra-piriforme compris entre le muscle piriforme (Pr) en
haut et les muscles obturateur interne (OI) et jumeau supé-
unilatéral [15]. Le diagnostic est évoqué clinique-
rieur (JS) en bas. A : acétabulum ; GF : muscle grand glutéal. ment devant une douleur fessière irradiant à la
face postérieure de la cuisse, parfois au mollet,
survenant à la marche en côte ou prolongée, aux
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 8 (a, b) : Coupes tomodensitométriques axiales mettant en évidence une hypertrophie du muscle piriforme gauche (flèche
courbe) par rapport au muscle piriforme droit (flèche). Tête de flèche : nerf sciatique.

115
Bassin et Hanche

stations assises prolongées ou, plus rarement, en et même considéré par certains comme un test
décubitus dorsal. Elle peut se manifester lors de diagnostique [17], surtout lorsque la douleur
l’abduction de la hanche en position assise déclenchée par cette manœuvre diminue en met-
(comme pour sortir d’une voiture ou se déplacer tant le membre en rotation externe.
latéralement sur un banc). Rappelons que le
muscle piriforme, qui appartient au groupe des Les explorations électrophysiologiques peuvent
muscles pelvitrochantériens, est abducteur de la apporter des éléments contributifs au diagnostic
hanche fléchie et rotateur externe de la hanche en de syndrome du piriforme [17]. Il convient, cepen-
extension [15]. dant, de rappeler que la mise en évidence d’un
syndrome canalaire nécessite une stimulation en
L’examen a pour but de tester la force du amont et en aval de la compression pour mettre
muscle, de réveiller une douleur lors de son étire- en évidence une diminution des vitesses de
ment et d’essayer de reproduire la compression conduction sensitive ou motrice. Cela n’est pas
du nerf sciatique dans le canal infra-piriforme. possible dans les syndromes canalaires proxi-
Préalablement, on recherche une amyotrophie du maux comme le syndrome du foramen infra-piri-
grand glutéal pouvant être présente dans les forme. L’électromyographie de détection est un
formes chroniques et une attitude en rotation moyen de contourner ce problème [18]. Une tech-
externe, liée à la contracture du muscle, avec dou- nique de stimulation par une électrode épidurale
leur provoquée lors de la tentative de correction. a été proposée récemment [19]. Le guidage élec-
La palpation de la région glutéale entre le bord tromyographique est utilisé pour les injections
latéral du sacrum et le grand trochanter peut per- intramusculaires (voir plus loin).
cevoir un muscle piriforme contracté et doulou-
reux. Les manœuvres décrites sont nombreuses
[15]. La manœuvre de Pace et Nagle [16] teste LES COMPRESSIONS DU NERF
l’abduction active résistée et prolongée en posi- CUTANÉ POSTÉRIEUR DE LA CUISSE
tion assise, l’examinateur plaçant ses mains à la
face externe des genoux du patient. Le FAIR test Le nerf cutané postérieur de la cuisse est un
(Flexion-Adduction-Internal Rotation) décrit par nerf mixte, constitué de neurofibres provenant de
Fishmann [17] se fait sur un patient en décubitus S1, S2, S3 [1].
latéral du côté asymptomatique, ce membre étant
allongé, la cuisse du côté symptomatique étant Il sort du bassin en dessous du muscle piriforme
fléchie, le genou reposant sur la table, afin par la partie inférieure de la grande incisure
d’obtenir une adduction, la cheville reposant sur ischiatique, en arrière et médialement au nerf
l’autre jambe. On lui demande de remonter la sciatique (fig. 2-3). En arrivant dans la région glu-
jambe supérieure le long du membre opposé. Le téale, ce nerf donne une branche motrice, le nerf
muscle piriforme peut être palpé par toucher pel- glutéal inférieur, destinée au muscle grand glutéal
vien. Les signes négatifs sont également impor- et une branche cutanée qui se divise elle-même en
tants, avec une mobilité normale du rachis et de un rameau cutané fessier, un rameau cutané péri-
l’articulation coxo-fémorale. Il peut exister des néal, et un rameau fémoral destiné à la région
signes déficitaires dans le territoire sciatique, postérieure de la cuisse et de la fosse poplitée.
trompeurs lorsqu’ils ne concernent que l’un des
deux territoires, tibial (S1) ou fibulaire commun Les compressions du nerf cutané postérieur de
(L5). En revanche, le signe de Lasègue n’est pas la cuisse sont très rares, mais probablement
discriminant, étant fréquent dans certaines séries méconnues. Peu de cas ont été rapportés dans la

116
 Les syndromes canalaires de la région glutéale

littérature, tantôt d’origine traumatique ou micro- IMAGERIE DES SYNDROMES

traumatique (pratique prolongée de bicyclette, CANALAIRES DE LA RÉGION
injection intramusculaire), tantôt secondaires à GLUTÉALE
une compression par une tumeur ou un hémato-
me de la région présacrée [20, 21]. La radiographie simple du bassin et des
hanches est indispensable. Elle permet l’étude du
cadre osseux, des régions ischiatiques, des articu-
LES COMPRESSIONS DU NERF lations sacro-iliaques et du sacrum à la recherche
GLUTÉAL SUPÉRIEUR d’une ostéolyse pelvienne, d’une fracture, d’une
atteinte sacro-iliaque ou d’ossifications ecto-
Il naît de la face postérieure du tronc lombosa- piques. Elle est aussi nécessaire en cas
cré et de la première racine sacrée. Il sort du bas- d’antécédent chirurgical pelvien (clips) et
sin par la grande incisure ischiatique et traverse d’arthroplastie de hanche.
le foramen supra-piriforme avec le pédicule vas-
culaire glutéal supérieur (fig. 2) ; il est ainsi situé L’échographie est, pour l’instant, peu utilisée
au-dessus du muscle piriforme et en dehors de pour l’exploration des syndromes canalaires de la
l’artère glutéale supérieure [1]. Parfois, certaines fesse [25]. Si le nerf sciatique peut être visualisé
fibres d’origine du nerf glutéal supérieur traver- après son passage sous le muscle piriforme, son
sent le muscle piriforme [22]. Ce nerf se réfléchit exploration avant ce passage, et au sein même du
sur la grande incisure ischiatique et se porte en canal infra-piriforme apparaît beaucoup plus déli-
haut et latéralement entre le moyen et le petit glu- cate, étant donné la profondeur de ces régions.
téal. Il se divise entre ces deux muscles en deux
branches : une supérieure qui longe la ligne semi- L’exploration des syndromes canalaires de la
circulaire antérieure et se distribue au moyen et région glutéale reste le domaine privilégié de
au petit glutéal, une inférieure qui se porte en l’imagerie en coupe. Le rôle essentiel du scanner
dehors entre le moyen et le petit glutéal. Les ou de l’IRM sera de rechercher des anomalies
branches de division du nerf glutéal supérieur morphologiques, comme une déformation ou une
sont accompagnées des branches de division de déviation du trajet du nerf, une hypertrophie mus-
l’artère glutéale supérieure. Le nerf glutéal supé- culaire, une variation anatomique, un processus
rieur assure l’innervation des muscles petit et occupant de la région (métastase) [26], d’analyser
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

moyen glutéaux ainsi que celle du muscle tenseur le déplacement des fragments osseux en cas de
du fascia-lata [1]. fracture du pelvis [27-29], ou enfin de rechercher
des arguments d’imagerie pour les étiologies plus
La principale pathologie du nerf glutéal supé- rares telles qu’une localisation d’endométriose ou
rieur est liée à l’abord transglutéal dans la chirur- une myosite ossifiante. Une étude du bassin en
gie prothétique de la hanche. Parmi les autres coupe axiale permet une comparaison indispen-
étiologies susceptibles d’entraîner un conflit avec sable avec le côté controlatéral en cas de sympto-
le nerf glutéal supérieur, on note l’hypertrophie matologie unilatérale. Les autres plans de coupes
du muscle piriforme responsable du rétrécisse- apparaissent cependant très utiles pour étudier le
ment du foramen supra-piriforme [22], la com- trajet et les rapports du nerf en cause. L’IRM,
pression par un anévrysme de l’artère iliaque grâce aux séquences en pondération T1 en haute
interne, les traumatismes pelviens et les fractures résolution, autorise une analyse morphologique
du bassin [23, 24]. performante des différentes structures anato-

117
Bassin et Hanche

miques, notamment des nerfs [4, 30]. Les TRAITEMENT

séquences en pondération T2, de préférence en
association avec une saturation du signal de la Le traitement d’un syndrome canalaire de la
graisse permettent de rechercher des signes région glutéale va, avant tout, dépendre de sa
d’inflammation ou d’œdème. La suppression du cause [34]. Le traitement d’un syndrome du piri-
signal de la graisse des structures environnantes forme qui est, sans conteste, le syndrome canalai-
sur les séquences STIR permet une meilleure visi- re le plus fréquent de la région glutéale a fait
bilité du nerf au prix d’une moins bonne résolu- l’objet de nombreuses publications [15]. Une com-
tion spatiale [31]. Les signes de souffrance ner- pression du nerf sciatique dans le canal infra-piri-
veuse se traduiront sur les séquences en pondéra- forme avec signes déficitaires va conduire à une
tion T2 par un hypersignal du nerf. Il conviendra libération chirurgicale, si elle est bien documen-
cependant de rester très prudent devant tée, et s’il n’y a pas d’autre traitement possible. Un
l’interprétation d’un hypersignal d’un nerf sur ces syndrome du piriforme imputable à une patholo-
séquences utilisant souvent un TE court et sur les- gie fonctionnelle du muscle, sans souffrance tron-
quelles, il est facilement observé un phénomène culaire clinique et électrophysiologique, va bénéfi-
d’angle magique [32]. La structure fasciculaire cier en première intention d’un traitement symp-
des nerfs est étudiée de façon préférentielle sur tomatique par antalgiques, myorelaxants et kiné-
les coupes axiales perpendiculaires à leur grand sithérapie avec massages, physiothérapie et sur-
axe [3]. Certains dénomment “neurographie tout étirements du muscle. L’imagerie complémen-
magnétique” ces séquences permettant une étude taire (Tomodensitométrie, IRM) sera pratiquée en
fine des nerfs périphériques [30, 31]. cas d’échec en vue d’éventuelles injections corti-
sonées ou anesthésiques à titre diagnostique et/ou
L’asymétrie du muscle piriforme et thérapeutique. Celles-ci seront guidées par la cli-
l’hyperintensité du nerf sciatique au niveau de la nique, par l’électromyographie ou par l’imagerie
grande incisure ischiatique (sciatique notch) sont (scanographie, échographie, voire résonance
les critères retenus en faveur d’un syndrome du magnétique). Le meilleur site d’injection sous fluo-
piriforme [33]. Il s’avère cependant dans notre roscopie est, selon Benzon et al. [13], situé 1 cm
expérience que de telles anomalies sont rarement caudalement et 2 cm latéralement du bord infé-
retrouvées. L’injection de Gadolinium peut rieur de l’articulation sacro-iliaque. Ils utilisent
s’avérer nécessaire si on cherche à mieux visuali- une aiguille de 15 cm reliée à un stimulateur,
ser une masse comprimant le nerf. On soulignera enfoncée jusqu’à l’obtention d’un potentiel moteur
ici qu’un nerf ne présente normalement pas de évoqué au pied témoignant de la proximité du
rehaussement après injection de Gadolinium. Par nerf. Après stimulation du nerf, l’aiguille est reti-
contre, une compression nerveuse à l’origine rée de 3 à 5 mm jusqu’à disparition de la réponse
d’une rupture de la barrière hémato-nerveuse motrice et une première injection dans le canal est
peut être à l’origine d’une prise de contraste. pratiquée avec un mélange de cortisonique et de
sérum physiologique. Un nouveau retrait de 3 à 8
L’IRM permettra également de rechercher des mm permet cette fois une injection intra-musculai-
signes indirects de syndrome canalaire en rapport re contrôlée par produit de contraste de 40 mg de
avec la dénervation musculaire. Cette dénervation méthylprednisolone ou de triamcinolone mélangé
se traduit par des anomalies de taille ou de signal cette fois à 7-10 ml de lidocaïne. Avec ce protoco-
du muscle ou du groupe musculaire innervé. le, une amélioration a pu être obtenue chez 70 à
100 % des patients.

118
 Les syndromes canalaires de la région glutéale

Dans les cas rebelles, les injections de toxine CONCLUSION

botulinique sont utilisées depuis quelques années
[35]. Une action antalgique propre est discutée Les syndromes canalaires de la région glutéale
[36], mais le but de ce traitement est d’obtenir une sont l’équivalent à la fesse du syndrome de la tra-
relaxation musculaire durable par dénervation versée thoraco-brachiale. Il s’agit donc plus glo-
chimique temporaire. La régénération axonale balement d’un syndrome de la traversée pelvi-
limite la durée d’effet de quelques semaines à fémorale, qui nous semble la meilleure dénomina-
quelques mois nécessitant des injections itéra- tion [15]. Le syndrome du piriforme, ou plus pré-
tives. Celles-ci doivent être pratiquées en cisément du foramen infra-piriforme, n’est qu’une
l’absence de contre-indications en service spécia- des formes cliniques de ce syndrome, concernant
lisé, par un médecin expérimenté, guidées par le nerf sciatique. Celui-ci peut être comprimé
l’électromyographie ou l’imagerie quand il s’agit ailleurs que dans ce foramen, notamment au
d’un muscle profond comme le piriforme. Les niveau de l’obturateur interne et de l’ischion. La
effets secondaires sont rares et le plus souvent recherche d’une compression pelvienne ou glu-
bénins (douleur locale, hématome au point téale doit être systématique devant toute scia-
d’injection, asthénie passagère, vertiges, syndro- tique, même si elle ne revêt pas un caractère tron-
me pseudo-grippal, troubles digestifs), les compli- culaire franc, en l’absence d’une cause rachidien-
cations graves étant exceptionnelles. ne, avec demande d’un examen électrophysiolo-
gique et, selon le contexte clinique, d’un scanner
Le traitement des autres syndromes canalaires ou d’une IRM qui devront étudier au mieux le nerf
de la région glutéale ne bénéficie pas d’un proto- et ses rapports avec les structures avoisinantes,
cole particulier étant donné leur rareté. sans oublier que des compressions vasculaires,
artérielles ou veineuses sont possibles et que
d’autres nerfs peuvent être en cause.

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120
 Les névralgies pudendales

LES NÉVRALGIES PUDENDALES

R. ROBERT, J.J. LABAT, T. RIANT, M. GUERINEAU, M. KHALFALLAH, O. HAMEL

INTRODUCTION aigu. Rarement il s’agit d’un traumatisme comme

une chute sur les fesses. Plus souvent, il s’agit
Les algies périnéales détruisent la vie de patients d’une intervention chirurgicale pelvi-périnéale ou
ballottés au sein de consultations variées qui vont orthopédique nécessitant une traction sur table
hélas bien souvent circonscrire le problème autour [3], parfois d’un geste endoscopique, parfois
d’un organe et en déduire l’indication de traite- d’une infection locorégionale.
ments chirurgicaux sinon dévastateurs tout au
moins inutiles et donc néfastes. Il est habituel de Si le travail assis, les déplacements automobiles
considérer comme psychogènes des patients dou- répétés (VRP) semblent des situations favorisantes,
loureux chroniques dès lors qu’on ne peut mettre c’est essentiellement la pratique du cyclisme [4, 5,
une étiquette diagnostique sur leur douleur. 6] qui est le facteur de risque le plus classique. Il
peut s’agir d’une pratique occasionnelle et la
Pourtant, la symptomatologie est bien standar- névralgie apparaîtra dans les suites d’un trajet inha-
disée : ce sont des patients qui souffrent en posi- bituel. Il peut s’agir de cyclistes ayant une pratique
tion assise dans le territoire périnéal et qui ont à assidue, régulière, sportive, et dans ces conditions
la fois un examen clinique et un bilan radiolo- la douleur est précédée d’une phase de paresthésies
gique périnéo-pelvien normaux. transitoires dans les moments qui suivent l’effort,
évoluant souvent pendant plusieurs années.
Leur douleur est typiquement neurogène et les
prive de toute activité nécessitant le maintien de
la position assise (travail, voiture, activités spor- La topographie de la douleur
tives, restaurant, spectacles) et des activités
sexuelles bien souvent par manque d’envie et C’est une douleur du périnée et non du pelvis.
crainte de majorer les douleurs. Elle siège dans la région uro-génitale, ou anale ou
les deux, elle est unie ou bilatérale et touche donc
la verge ou le clitoris, les bourses ou les grandes
DONNÉES CLINIQUES lèvres, la région du noyau central du périnée, la
région ano-rectale. C’est le territoire du nerf
Le mode d’installation [1, 2] pudendal qui souffre. Des irradiations ne sont pas
rares dans la région glutéale, dans les membres
Le plus souvent la douleur s’est installée insi- inférieurs (sciatique tronquée sans lombalgie
dieusement, parfois précédée d’une phase de d’un syndrome du piriforme associé) vers la
paresthésies dans le même territoire. Nombreux région pubienne et la région coccygienne. Les
sont cependant les patients (environ 1/3) qui rat- patients peuvent aussi décrire une sensation de
tachent le début de leur douleur à un événement corps étranger, intrarectal ou intravaginal.

121
Bassin et Hanche

Le type de la douleur celle-ci la nuit, et ne souffrent pas le matin au

réveil avant de se lever. La douleur est souvent
Il s’agit d’une douleur à type de brûlure, de tor- absente ou modérée le matin et s’aggrave à partir
sion, de striction, de pincement avec parfois des de la mi-journée pour être maximale le soir.
élancements, très mal soulagée par les antalgiques
habituels. Cette sensation de cuisson incite souvent Il n’y a habituellement pas de déclenchement
aux bains de siège ou à l’application de glaçons, lors de la miction ou de la défécation. Cependant
qui ne sont que brièvement efficaces. Parfois, la dans les douleurs à prédominance ano-rectale, les
douleur a un caractère algique moins marqué et les douleurs sont souvent aggravées après la déféca-
patients parleront plus volontiers d’une gêne, d’un tion, la douleur n’apparaissant qu’à partir de ce
engourdissement, de fourmillements. Il ne s’agit moment pour durer toute la journée. Il n’y a
jamais d’une sensation de prurit. jamais de douleur pendant la défécation elle-
même ce qui évoquerait plus une pathologie proc-
Il peut exister une intolérance au contact super- tologique.
ficiel faisant remplacer les slips par les caleçons,
faisant éviter les pantalons serrés ou les collants
(allodynie). Les signes associés

Cette douleur est minante par son caractère La survenue de douleurs fessières voire scia-
continu et si l’intensité de la douleur peut être très tiques plus ou moins tronquées est assez fréquen-
variable d’un jour à l’autre, il faut surtout retenir te. Des phénomènes d’hypersensibilisation cuta-
qu’elle n’a pas de caractère véritablement née, muqueuse, sous-cutanée, musculaire ou vis-
paroxystique. cérale sont souvent présents.

L’existence de troubles sexuels est difficile à

Les facteurs de survenue interpréter dans le contexte d’algies périnéales
chroniques. Dans tous les cas, l’activité sexuelle
La posture est un élément caractéristique de est diminuée. Chez la femme, il n’y a pas de véri-
survenue. La douleur apparaît avec la station assi- table dyspareunie, la douleur est souvent aggra-
se à tel point que celle-ci devient insupportable. vée après les rapports. L’homme, quant à lui, se
Ce sont des patients qui vivent debout et qui plaint parfois d’une diminution des sensations
appréhendent les déplacements en voiture. La sexuelles sans altération de l’érection, ni de
consistance des sièges peut avoir une influence, l’éjaculation. La douleur est parfois aggravée
les sièges mous sont souvent moins bien suppor- après l’éjaculation.
tés. La station assise sur un siège de WC est bien
mieux tolérée. Les patients s’assoient d’une fesse La constipation est un symptôme banal, mais
sur l’autre, utilisent des bouées… La position souvent associé, à type de dyschésie ano-rectale.
debout les soulage dans 80 % des cas, ils sont Un lien de causalité peut être évoqué si la surve-
beaucoup moins gênés à la marche. nue des symptômes douleur et constipation ont
été concomitantes.
Les patients souffrent beaucoup moins en décu-
bitus. Même si la douleur ne disparaît pas immé- Il n’y a habituellement pas de trouble urinaire
diatement avec le coucher, elle cède avec associé à cette névralgie, certains patients cepen-
l’endormissement, ils ne sont jamais réveillés par dant présentent une pollakiurie ou une dysurie

122
 Les névralgies pudendales

évoluant parallèlement à la douleur. Il ne s’agit Les bilans gynécologiques, urologiques et proc-

pas d’une complication urologique à proprement tologiques sont normaux, ainsi que les examens
parler puisque les symptômes urinaires régres- radiographiques et tomodensitométriques.
sent avec la douleur, mais plutôt d’une pathologie
fonctionnelle réactionnelle (dysurie par difficulté
de relaxation liée à la douleur, pollakiurie liée à PHYSIOPATHOLOGIE
une gêne locorégionale).

Etude anatomique statique

Les données de l’examen clinique
Nos études ont déjà fait l’objet de publications
Il est remarquablement pauvre. Il n’y a pas de [7]. Les travaux sur cadavre ont bien montré que
trouble sensitif au niveau du périnée, les réflexes le passage en position assise retentissait sur le
bulbo-caverneux et anal sont présents. Parfois, on nerf pudendal. Tout comme le nerf fibulaire au col
pourra être intrigué par l’existence de phéno- de la fibula ou le nerf ulnaire au coude, le nerf
mènes vasomoteurs au niveau d’un testicule ou pudendal passe en condition anatomique normale
des fesses, par l’existence d’une sensibilité osseu- sur le chevalet que constitue le ligament sacro-
se particulière de la ceinture pelvienne. Il n’y a épineux quand il s’insère sur l’épine sciatique. Né
habituellement pas de trouble sphinctérien et, de S3 le plus souvent (fig. 1), il passe de la région
s’ils existent, rien ne permet de les rattacher à une pré-sacrale à la région glutéale via le canal infra-
étiologie neurologique. L’élément le plus constant piriforme médialement par rapport au tronc scia-
est le déclenchement, lors du toucher rectal, tique et au nerf cutané postérieur de la cuisse.
d’une douleur exquise au niveau de la région de C’est alors qu’il rétrocroise la portion distale du
l’épine ischiatique. Celle-ci est perçue en bout de ligament sacro-épineux au voisinage de l’épine
doigt sur la paroi postéro-latérale du rectum. On sciatique, ligament qui sous-tend ainsi le nerf qui
appréciera également l’état de tension des liga- est, par ailleurs, en rapport dorsalement avec une
ments sacro-épineux (en dedans de l’épine scia- structure rigide inextensible : le ligament sacro-
tique) et du processus falciforme, prolongement tubéral. Ensuite le nerf pudendal, entouré de ses
du ligament sacro-tubéral. La palpation musculai- vaisseaux satellites et notamment de son artère
re peut trouver des points gâchettes sur le sphinc- (pouvant exceptionnellement décrire une boucle
ter anal, sur les muscles élévateurs de l’anus au contact du tronc nerveux) gagne la région péri-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

(pubo-rectal ou ischio-coccygiens) ou sur le néale en empruntant le dédoublement du fascia

muscle obturateur interne. Il faut cependant res- du muscle obturateur interne plus connu sous le
ter prudent dans l’interprétation de ces points terme de canal d’Alcock. Le ligament sacro-tubé-
douloureux dont la diffusion peut rendre difficile ral envoie avant son insertion sur l’ischion un pro-
l’interprétation et dont la spécificité n’est pas longement ou processus falciforme qui, passant
prouvée. sous le paquet pudendal, peut avoir un bord supé-
rieur tranchant et même se confondre crâniale-
L’examen clinique sera complété par la ment avec le fascia du muscle obturateur interne.
recherche de points douloureux myofasciaux, au Tout au long de son trajet intra-canalaire, le nerf
niveau de la région fessière (muscle piriforme, abandonne ses branches collatérales pour la sen-
muscle obturateur interne) et à la palpation pro- sibilité du périnée et la motricité des muscles péri-
fonde de la région endo-ischiatique (portion pel- néaux striés.
vienne de l’obturateur interne).

123
Bassin et Hanche

Fig. 1 : Trajet et branches du nerf pudendal

Etude anatomique en position assise épineux. Les fils de suspension, passés au tra-
vers du ligament sacro-épineux peuvent endom-
La graisse de l’espace ischio-rectal qui résume le mager le nerf pudendal. C’est une reproduction
contenu du périnée postérieur ascensionne et vient parfaite de la symptomatologie habituelle hor-
au contact du tronc nerveux. En condition physio- mis le caractère positionnel. La libération du
logique le nerf glisse dans son canal et dans la nerf pudendal s’impose alors.
pince ligamentaire précédemment décrite. En cas
d’épaississement des structures aponévrotiques ou
ligamentaires voire des deux, le nerf est alors sou-
mis à compression [8]. La cause de ces modifica- NEUROPHYSIOLOGIE
tions est ignorée ici comme ailleurs : nous avons
tous 2 canaux carpiens mais ne développerons pas Tout syndrome canalaire doit faire l’objet d’une
tous un syndrome du dit canal dont la genèse n’est exploration neurophysiologique si la clinique
pas univoque et reste souvent mystérieuse. n’est pas suffisante pour un diagnostic de certitu-
de. Dans cet esprit et pour étayer nos présomp-
Enfin, des compressions iatrogènes du nerf tions nous avons établi un protocole neurophysio-
pudendal existent en dehors des tractions sur logique d’exploration du nerf pudendal dans le
table d’orthopédie. La chirurgie de spino-fixa- cadre d’un syndrome de compression pressenti
tion après hystérectomie par voie basse (inter- cliniquement [1, 9]. L’examen que nous avons sur-
vention de Richter), au demeurant excellente, tout retenu est l’étude de la latence distale motri-
consiste à amarrer le vagin au ligament sacro- ce du tronc nerveux. Pour cela nous introduisons

124
 Les névralgies pudendales

par voie endorectale une électrode de stimulation sites présumés conflictuels et vont constituer à la
maintenue sur un doigtier. L’électrode réceptrice fois un test diagnostique et une arme thérapeu-
est une aiguille placée dans les muscles du péri- tique efficace puisque certains patients seront
née superficiel. Une latence supérieure à 5 ms est améliorés ou guéris de façon durable par ces tech-
considérée comme pathologique. niques. Deux produits sont utilisés : des anesthé-
siques locaux dont l’effet est immédiat ; des anti-
inflammatoires stéroïdiens pour une action pro-
TRAITEMENT longée dans le temps. Ces derniers ne seront sou-
vent efficaces que deux à trois semaines après
leur réalisation [10, 11, 12].
Les infiltrations

Elles constituent l’arme majeure du traitement La pince ligamentaire est infiltrée sous scanner
médical. Bien sûr, nos patients ont épuisé tous les à hauteur de l’épine sciatique. Le produit de
autres traitements au sein desquels les anticomi- contraste injecté permet d’apprécier la qualité et
tiaux et/ou les antidépresseurs tiennent une la précision topographique du geste.
bonne place.
Le canal pudendal est aussi infiltré sous scan-
Les infiltrations tiennent compte des constata- ner (fig. 2). Le trajet est prédéterminé et devra
tions anatomiques : elles seront menées aux deux ensuite être reproduit fidèlement par l’aiguille. La
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 2 : Infiltration scanno-guidée du canal pudendal

125
Bassin et Hanche

bonne position de cette dernière qui doit se situer sablier que l’on résèque sur 2 cm et qui corres-
dans le dédoublement du fascia obturateur et être pond au niveau de l’épine sciatique. Celle-ci est
ainsi parallèle aux fibres du muscle sera vérifiée alors palpable et la dissection du nerf devient
par l’injection d’un produit radio-opaque. Ce aisée. Il rétrocroise à ce niveau la partie distale du
n’est qu’alors que les deux produits sont injectés. ligament sacro-épineux auquel il est en règle
Les conflits étant plus fréquents au niveau de la adhérent. Un écarteur malléable permet d’écarter
pince et la technique d’infiltration étant plus la graisse de l’espace ischio-rectal médialement et
aisée à ce niveau, nous commençons en règle par d’ouvrir ainsi la partie dorsale du canal pudendal
infiltrer à l’épine. dans laquelle le nerf s’engage. Le fascia obturateur
peut être sectionné et les deux faces du nerf sont
Il importe d’apprécier le résultat de ces infiltra- libérées par simple digitoclasie. Un processus fal-
tions. En effet, elles constituent à la fois un test ciforme de grande taille peut alors être réséqué.
diagnostique et un mode thérapeutique. Le On complète la libération en isolant le nerf de son
patient est évalué par score EVA avant l’injection. pédicule, nerf que l’on fait basculer en avant de
Le geste fait, le malade est placé en position assi- l’épine ischiatique après section du ligament
se pendant une demi-heure. Un second score est sacro-épineux. Dès le lendemain, le patient est
alors effectué. Nous considérons comme positif verticalisé, et autorisé à s’asseoir. Il quitte le servi-
un score amélioré de trois divisions au minimum ce au 4e jour postopératoire.
(ex : de 70 à 40). Si les douleurs persistent mal-
gré l’anesthésie, il faut alors s’orienter vers un Les indications de la chirurgie sont retenues chez
autre diagnostic. L’effet des corticoïdes ne sera des patients souffrant depuis au moins un an et
jugé qu’après trois semaines et, du reste, les ayant épuisé toutes les possibilités médicales pré-
patients allèguent bien souvent une exacerbation citées [14]. Nous attachons une grande importance
des douleurs pendant ce laps de temps. à l’aspect clinique des douleurs et notamment à
leur majoration ou leur déclenchement par la posi-
tion assise. Le test diagnostique de l’infiltration aux
La chirurgie anesthésiques locaux est également primordial.

Nous avions opté, dès 1987, pour la voie péri-

néale au début de notre expérience [9]. Le problè- LES RÉSULTATS
me est qu’il s’agit d’une technique rendue difficile
en raison de l’importance de la graisse, et limitée La chirurgie a été validée par une étude pros-
car rendant peu accessible la pince ligamentaire. pective randomisée [15]. Les résultats de la chi-
Nous avons donc rapidement élaboré une straté- rurgie ne sont guère obtenus avant le cinquième
gie chirurgicale permettant sans délabrement de mois postopératoire. Cela tient sans doute au
traiter par une seule voie d’abord tous les conflits caractère chronique de la douleur et à la qualité
possibles [7-13]. Cette chirurgie dure 30 minutes d’un nerf dont un tiers des fibres est constitué de
par nerf. Elle consiste à effectuer une voie d’abord fibres végétatives amyéliniques. Une nouvelle
transglutéale de part et d’autre d’une transversale infiltration sur la ou les zones de conflit consta-
passant par le sommet du coccyx et orientée obli- tées lors de l’intervention est réalisable deux mois
quement pour suivre les fibres du muscle grand après la chirurgie. Jugés sur l’amélioration du
fessier que l’on dissèque aisément dans leur grand score EVA et de l’échelle comportementale, ainsi
axe. On aborde alors la face dorsale du ligament que sur l’indice de satisfaction du patient et
sacrotubéral et l’on repère sa portion rétrécie en notamment sa possibilité de s’asseoir de nouveau

126
 Les névralgies pudendales

ce qui lui transforme la vie, nos résultats avec un intéressant le nerf pudendal. La présentation
recul de près de 20 ans s’établissent ainsi : clinique, une latence motrice augmentée, un test
❍ 2/3 des patients sont franchement améliorés aux infiltrations positif doivent nous faire évo-
ou guéris, quer l’existence de cette affection, qui allonge la
liste des syndromes canalaires trop méconnus et
❍ 1/3 reste inchangé,
encore négligés. Au prix d’une chirurgie aisée
❍ seulement 1 % des patients s’estiment pire bien qu’inhabituelle nous pouvons cependant
qu’en préopératoire alors qu’ils culminaient améliorer la condition de ces patients souvent
déjà au score EVA, laissés pour compte. Une étude prospective ran-
❍ 1 % de complications sont à déplorer : sepsis domisée a donné raison à cet acte chirurgical.
et hématomes qui ont nécessité une reprise Les résultats ne sont pas si modestes qu’il n’y
opératoire. paraît et sont quantitativement comparables à
ceux des hernies discales lombaires pour ne
citer qu’un exemple. Il nous reste à les amélio-
CONCLUSION rer en sélectionnant mieux les candidats à la
chirurgie dont les bonnes issues sont le reflet
Certaines algies périnéales trouvent une expli- d’un diagnostic précoce.
cation dans l’existence d’un syndrome canalaire

Bibliographie

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127
 Diagnostic des calcifications des parties molles du bassin (cavité pelvienne exclue)

DIAGNOSTIC DES CALCIFICATIONS DES PARTIES

MOLLES DU BASSIN (cavité pelvienne exclue)
M. WYBIER, V. BOUSSON, J.-D. LAREDO

Le diagnostic d’un dépôt calcique des parties précoce de leur minéralisation, avant la matura-
molles repose sur des règles élémentaires de rai- tion trabéculaire du tissu osseux pathologique,
sonnement déjà exposées pour le GETROA [11]. donc sous forme de calcifications non spécifiques.
Nous verrons successivement les images
d’ossification et les images de calcification ; ces
dernières comprennent différents types morpho- Ossifications fréquentes
logiques : calcifications amorphes, calcifications
cartilagineuses, grains calciques, phlébolithes et Les ossifications des para-ostéoarthropathies
calcifications diverses. nerveuses et des arthroplasties de hanche (fig. 2),
dont le siège est para-articulaire, sont traitées
ailleurs dans le présent ouvrage.
DIAGNOSTIC D’UNE OSSIFICATION

Une ossification des parties molles se reconnaît

comme un dépôt de densité minérale organisé
selon une architecture trabéculaire (fig. 1) qui la
distingue du caractère amorphe de la plupart des
calcifications. Il faut noter que les affections qui
suivent peuvent toutes se présenter à un stade

Fig. 1 : Ossification des parties molles de la hanche. On y

trouve la même structure trabéculaire (flèche supérieure)
que dans le tissu osseux (flèche inférieure). Fig. 2 : Ostéomes para-prothétiques (flèches).

129
Bassin et Hanche

Les ossifications fessières siègent le plus souvent La myosite ossifiante circonscrite a fait l’objet
dans la graisse sous-cutanée (fig. 3) et résultent le d’une revue détaillée récente par Malghem et coll.
plus souvent d’injections médicamenteuses. [8]. L’affection est le plus souvent centrée dans les
larges muscles proximaux des membres, en
Il n’est pas exceptionnel de trouver des ossifica- regard d’une diaphyse, mais elle n’est pas excep-
tions para-tendineuses qui résultent de la méta- tionnelle au bassin (fig. 5). Le cycle évolutif rela-
plasie secondaire d’un vieux dépôt initialement tivement court, sur quelques semaines, de
purement calcique (fig. 4) : à la différence des l’affection, aboutissant à la résolution spontanée
calcifications originelles, de telles ossifications des symptômes cliniques, peut être le seul critère
sont dépourvues d’activité pathologique et ne distinctif par rapport à des lésions ossifiantes
méritent donc ni traitement percutané à l’aiguille, malignes très différenciées (voir figure 8).
ni exérèse chirurgicale.

Fig. 3 : Ossifications fessières secondaires à des injections médicamenteuses (flèches) : la radiographie (à gauche) et le scan-
ner (au centre, autre cas) montrent la texture cortico-spongieuse des anomalies ; à droite (autre cas), le scanner montre la loca-
lisation sous-cutanée des ossifications et les brides de tissu cicatriciel qui les relient au plan cutané.

Fig. 4 : Ossifications (flèche blanche) dans l’insertion

épaissie (tête de flèche) des tendons ischio-jambiers droits Fig. 5 : Myosite ossifiante circonscrite à maturité.
en scanner. Ossification périphérique en couronne (flèches).

130
 Diagnostic des calcifications des parties molles du bassin (cavité pelvienne exclue)

Ossifications rares tions caractéristiques de l’os voisin (fig. 7) ; il

peut être difficile à porter lorsque l’os voisin est
La fibrodysplasie ossifiante progressive (mala- épargné par la coulée d’hyperostose.
die de Münchmeyer) est une prolifération fibro-
blastique lente et progressive, suivie d’une calcifi- L’ostéosarcome des parties molles est exception-
cation puis d’une ossification, au sein du tissu nel, représentant moins de 1 % des sarcomes des
sous-cutané, des muscles squelettiques, des ten- parties molles vus à l’AFIP [7]. Alors que
dons, des fascias et des ligaments. Les formes l’ostéosarcome osseux touche surtout les sujets de
mineures, caractérisées par quelques ossifica- moins de 20 ans, l’ostéosarcome des parties molles
tions sporadiques et parfois incomplètes des est une lésion de l’adulte de la cinquantaine. La
muscles des ceintures (fig. 6), trouvent la confir- cuisse est sa première localisation par la fréquen-
mation du diagnostic dans la mise en évidence de ce. Dans 10 % des cas, il s’agit d’une tumeur radio-
lésions associées caractéristiques, en particulier induite. L’aspect radiographique est caractérisé
sur la radiographie des avant-pieds (fig. 6), du par une opacité nuageuse dense, sans connexion
rachis cervical et du rachis lombaire (synostose avec l’os voisin. Le scanner donne une idée du
des arcs postérieurs, souvent associée à un aspect degré de différenciation du dépôt osseux (fig. 8).
cintré des corps vertébraux de profil).
Le chondrosarcome des parties molles représen-
La mélorhéostose est associée dans environ un te 2,1 % des sarcomes des parties molles vus à
quart des cas à une masse des parties molles [9] l’AFIP [7]. La variété mésenchymateuse s’ossifie
de composition variable, incluant souvent une dans 50 % des cas ; la variété bien différenciée pro-
composante fibrolipomateuse et une composante duit un tissu cartilagineux mûr avec des ossifica-
vasculaire, et susceptible de contenir des plages tions denses caractéristiques par leurs contours
de tissu cartilagineux et osseux. Le diagnostic lobulés [7], mais elle est exceptionnelle, au point
peut être fait aisément au voisinage des modifica- qu’elle ne représente peut-être en réalité que la
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 6 : Fibrodysplasie ossifiante progressive. A gauche, ossification intra-musculaire sans

connexion osseuse (flèches) ; au centre (autre malade), ossification (flèches) dont les
connexions osseuses réalisent une ankylose péri-articulaire de la hanche. A droite (même
malade), dysplasie du 1er rayon du pied, associant hyperplasie du métatarsien, valgisation de la
métatarso-phalangienne et synostose interphalangienne.

131
Bassin et Hanche

complication métastatique d’un chondrosarcome Après curetage chirurgical ou fracture patholo-

osseux [6] (fig. 9). Rappelons que la présence de gique, une tumeur osseuse à cellules géantes peut
calcifications à distance d’une masse calcifiée prin- donner, dans les parties molles, des rejetons sus-
cipale est un indice de malignité a priori. ceptibles de s’y ossifier [3].

Fig. 7 : Mélorhéostose en radiographie (à gauche) et au

scanner (autre cas, à droite). Ossification (flèche longue)
des parties molles de la racine de la cuisse associée à
l’hyperostose corticale et spongieuse caractéristique (têtes
de flèches).

Fig. 8 : Ostéosarcome des parties molles. A gauche, association de dépôts calciques supra-trochantériens de densité variable
avec des plages ossifiées (flèches). Au centre (autre cas), le scanner montre que des calcifications en arcs et en anneaux
(flèches), d’origine cartilagineuse, peuvent se mêler aux ossifications. A droite, tissu ostéosarcomateux très différencié (flèche).

132
 Diagnostic des calcifications des parties molles du bassin (cavité pelvienne exclue)

Fig. 10 : Aspect radiographique d’un mésenchymome

bénin. Ossifications bien différenciées des parties molles
(flèches longues) au sein d’un tissu graisseux hypodense
(têtes de flèches).

Fig. 9 : Tissu chondrosarcomateux dans les parties molles

(tête de flèche), associé à des ossifications en grain (flèche
noire) et, plus caractéristiques, en arc ou anneau (flèche
blanche).

Les schwannomes anciens peuvent s’ossifier.

Le lipome ossifiant ou mésenchymome bénin est
composé d’un lipome profond contenant des ossi- Les métastases intramusculaires des carci-
fications mûres (fig. 10). nomes colique, gastrique, vésiculaire, mammaire,
bronchique peuvent secondairement s’ossifier.
Le chondrome des parties molles est juste men-
tionné, car il s’agit d’une anomalie très rare qui
siège en règle générale à la main ou au pied (80 % DIAGNOSTIC D’UNE
des cas publiés). CALCIFICATION (tableau 1)
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Tableau 1 : Classification physiopathologique des calcifications des parties molles

Calcifications métastatiques Calcinoses Calcifications dystrophiques

Hyperparathyroïdie Calcinose universelle idiopathique Tumeur

Hypoparathyroïdie - sclérodermie Inflammation
Ostéodystrophie rénale - dermatopolymyosite Traumatisme
Hypervitaminose D - syndrome CRST Nécrose
Syndrome du lait et des alcalins - lupus systémique Phlébolithes
Sarcoïdose - Ehlers- Danlos Panniculite
Ostéolyse massive (néoplasie) Calcinose tumorale idiopathique
Hémodialyse chronique Divers

133
Bassin et Hanche

Fig. 11 : Calcifications dystrophiques du bassin. A gauche, la forme globuleuse de la calcification (flèches longues) est carac-
téristique d’une bursopathie ischiatique ; l’érosion osseuse voisine (têtes de flèche) témoigne du débord sur l’os d’un granulo-
me de résorption initialement tourné contre la calcification des parties molles. Au centre, calcification supra-trochantérienne
compacte et anhiste. A droite, calcification linéaire d’une insertion tendineuse sur la ligne âpre du fémur.

Calcifications associées à un tissu non inapproprié de réparation après un saignement

tumoral local, sous l’influence d’une hyperphosphorémie
(fréquemment constatée) ou d’une hypervitami-
Les calcifications dystrophiques sont fréquentes nose D endogène [10], alors que le métabolisme
et souvent aisément reconnues grâce à leur siège du calcium est normal. La masse est palpable sous
stéréotypé, ischiatique, trochantérien ou rétro- la peau, ferme, le plus souvent indolore, croissant
fémoral (fig. 11). Elles accompagnent en règle lentement au fil des années (peut-être par le biais
générale les lésions tendineuses d’origine méca- d’hémorragies locales itératives favorisées par le
nique ou ischémique. conflit du dépôt calcique sur les parois vascu-
laires). Les lésions les plus petites peuvent être
Les calcifications métastatiques résultent d’une découvertes par l’imagerie, les plus volumineuses
augmentation du produit phosphocalcique dans le
sang. Elles peuvent compliquer l’hypercalcémie
liée à l’hyperparathyroïdie (le plus souvent secon-
daire à une insuffisance rénale chronique)
(fig. 12), à l’hypervitaminose D, aux ostéolyses
tumorales ou infectieuses massives. Elles peuvent
aussi se rencontrer chez l’hémodialysé chronique.

La calcinose tumorale (Teutschländer) est

caractérisée par un dépôt d’hydroxy-apatite dans
de multiples alvéoles charpentés par une masse
fibreuse dense pseudo-tumorale. Au bassin, la
calcinose tumorale siège près du grand trochanter
ou de la fesse (fig. 13). Elle touche l’enfant ou
l’adulte jeune en bonne santé, dans deux tiers des
cas un Noir africain ou américain, avec un pos-
Fig. 12 : Calcification para-trochantérienne métastatique
sible caractère familial. Il s’agirait d’un processus (flèches) secondaire à une hyperparathyroïdie.

134
 Diagnostic des calcifications des parties molles du bassin (cavité pelvienne exclue)

Fig. 13 : Calcinose tumorale de Teutschländer autour de la hanche

droite. A gauche, la radiographie montre l’étendue du dépôt cal-
cique (flèches longues). A droite, le scanner révèle de multiples
logettes ovoïdes (têtes de flèche noires) qui sont situées dans
l’épaisseur des muscles postérieurs et qui sont nombreuses à conte-
nir un niveau horizontal (têtes de flèche blanches) entre sédiment
calcique et surnageant séreux.

pouvant dépasser 20 cm. La lésion est fermement La calcinose universelle idiopathique forme de
solidaire d’un fascia profond, d’un tendon ou d’un multiples plaques (fig. 14A) ou nodules (fig. 14B)
muscle, qu’elle peut infiltrer. Elle peut se fistuliser situés dans la peau et le tissu sous-cutané. Elle se
à la peau et donner issue à une boue ou à un lait voit surtout chez l’enfant. Elle s’associe dans la moi-
calciques stériles. Elle n’a, en revanche, aucune tié des cas aux manifestations d’une sclérodermie
connexion avec l’os. Deux tiers des cas ont des ou d’une dermatopolymyosite, mais peut apparaître
lésions bilatérales. Les foyers fixent en scintigra- aussi au cours du lupus érythémateux systémique.
phie osseuse [1]. Elle expose au risque de contractures et d’ankylose.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 14 A : Calcinose sous-cutanée d’aspect réticulé. A gauche, dermatopolymyosite (têtes de flèches). Au centre (même mala-
de), le scanner montre des dépôts calciques la disposition en plaques et le siège superficiel (flèche blanche), lequel peut aller
cependant jusqu’au fascia musculaire superficiel (flèche noire). A droite (autre malade), lupus érythémateux disséminé.

135
Bassin et Hanche

l’insuffisance veineuse n’a, à notre connaissance,

pas d’exemple au bassin.

Calcifications associées à un tissu

tumoral

Les calcifications et ossifications au sein d’une

matrice sarcomateuse peuvent être observées
Fig. 14 B : Forme nodulaire des dépôts calciques d’une der- dans les tumeurs suivantes :
matopolymyosite (têtes de flèche). ❍ le synovialosarcome, qui siège à proximité de
la hanche dans 6,5 % des cas de l’AFIP [5]. La
calcification ou, plus rarement, l’ossification
Les phlébolithes en amas, situés dans le tissu d’un synovialosarcome est observée dans
sous-cutané ou le muscle, n’ont pas, au bassin, la 20 % des cas, ce qui en fait le sarcome des
signification d’une banale insuffisance veineuse : parties molles le plus souvent calcifié [7]. La
ils doivent évoquer la présence d’une malforma- calcification siège le plus souvent en périphé-
tion veineuse (fig. 15), recherchée en IRM sous la rie de la tumeur. Il s’agit souvent de calcifica-
forme d’une masse lobulée contenant souvent un tions en grains et en barrettes [4], plus rare-
franc contingent graisseux [2]. Les phlébolithes ment d’une large minéralisation en masse.
peuvent s’ossifier secondairement, mais cette Les synovialosarcomes calcifiés ont un
éventualité rencontrée à la jambe dans meilleur pronostic que les autres.

Fig. 15 : Malformation veineuse fessière droite. A gauche, images

radiographiques de calcifications arrondies (flèches) plus ou moins
pleines (la calcification inférieure a l’aspect d’un quartier de lune),
caractéristiques de phlébolithes. A droite, image magnétique de la
malformation correspondante (flèches).

136
 Diagnostic des calcifications des parties molles du bassin (cavité pelvienne exclue)

❍ les liposarcomes et les rhabdomyosarcomes, Calcifications voisines d’une enthèse

plus rarement.
❍ le schwannome ancien (rétro-péritoine) par le Elles se distinguent d’un arrachement osseux
biais de lésions dégénératives intra-tumorales. du fait de l’absence de perte de substance osseu-
se en regard, sauf érosion osseuse secondaire au
A l’instar de la variété courante intra-articulai- granulome de résorption d’un dépôt apatitique
re, l’exceptionnelle chondromatose synoviale (cf. fig. 11).
extra-articulaire peut produire des corps étran-
gers calcifiés (calcifications cartilagineuses en
GAMME DIAGNOSTIQUE
grains centraux) ou ossifiés (arcs ou anneaux
périphériques), situés au sein d’un bourgeon
Les images suivantes reprennent les principales
tumoral bénin développé à partir d’une bourse
formes morphologiques des dépôts minéralisés
synoviale de glissement.
des parties molles. Pour les dépôts résultant d’une
ossification enchondrale, rappelons qu’il peut
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL exister des formes radiologiques immatures vues
au stade de la calcification, de moindre spécificité
radiologique. Les diagnostics associés à chaque
Calcifications voisines d’une image sont présentés par ordre de fréquence
articulation décroissante.

Elles doivent être distinguées des calcifications

intra-articulaires de l’ostéochondromatose syno- Ossifications
viale primitive et des ossifications intra-articu-
laires de la dysplasie épiphysaire hémimélique,
Image ronde d’os trabéculaire (fig. 16)
cette dernière étant cependant exceptionnelle à la
hanche. Dans les deux cas, la connexion à
❍ Ossifications hétérotopiques après prothèse
l’espace articulaire est attestée par la présence
articulaire ou neuropathie centrale
d’une enveloppe synoviale commune.
❍ Injections médicamenteuses
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

❍ Hématome ossifié
Calcifications voisines d’un os ❍ Myosite ossifiante circonscrite
❍ Ossifications para-tendineuses
Elles font discuter les masses calcifiées ou ossi-
fiées développées à la surface de l’os, qui ont en ❍ Lipome ossifiant (mésenchymome bénin)
un point une connexion à l’os voisin : exostose, ❍ Ostéosarcome extra-osseux différencié
chondrosarcome secondaire à une exostose, para- ❍ Rejeton dans les parties molles de tumeur à
ostéoarthropathie neurogène, ostéosarcome para- cellules géantes
ostéal, fibro-dysplasie ossifiante généralisée (dans
sa forme ankylosante).

137
Bassin et Hanche

Image en os de seiche (fig. 17)

❍ Ossifications hétérotopiques après prothèse

articulaire ou neuropathie centrale
❍ Hématome ossifié
❍ Fibrodysplasie ossifiante progressive

Fig. 16 : Texture spongieuse cernée d’une corticale nette, en

radiographie (en haut) et au scanner (en bas, autre cas).

Fig. 17 : Os dense et compact.

138
 Diagnostic des calcifications des parties molles du bassin (cavité pelvienne exclue)

Image ronde d’os dense (fig. 18) Calcifications

❍ Injections médicamenteuses
Dépôt amorphe laiteux (fig. 21)
❍ Mélorhéostose
❍ Ostéosarcome extra-osseux ❍ Calcifications dystrophiques (tendineuses,
notamment)
❍ Calcinose de Teutschländer
Aspect nuageux d’os compact ou
trabéculaire (fig. 19) ❍ Calcifications métastatiques (cf. Tableau 1)
❍ Forme nodulaire de la calcinose universelle
❍ Ostéosarcome extra-osseux peu différencié des maladies de système
❍ Synovialosarcome
❍ Métastases ossifiantes de certains carcinomes
Dépôt réticulé (fig. 22)
(estomac, vessie, sein, bronches…)

❍ Forme réticulée de la calcinose universelle

(maladies de système : dermato-polymyosite,
Ossifications lobulaires (fig. 20)
lupus systémique, sclérodermie, CRST)

❍ Exostose
❍ Chondromatose synoviale extra-articulaire
❍ Chondrome des parties molles (main)
❍ Chondrosarcome différencié
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 18 : Ossification analogue à du tissu osseux physiologique en radiographie (à gauche) et au scanner (à droite).

139
Bassin et Hanche

Fig. 19 : Flocons de tailles et de densités différentes, à

limites floues, dont certains comportent une corticale
(flèche supérieure).

Fig. 20 : Ossifications en arcs et anneaux en radiographie

(en haut, têtes de flèche, et en bas) et au scanner (au centre).

140
 Diagnostic des calcifications des parties molles du bassin (cavité pelvienne exclue)

Fig. 21 : Amas calciques globuleux amorphes d’une hyperparathyroïdie secondaire (radiographie à gauche, scanner d’un autre
cas à droite) et d’une sclérodermie (radiographie, au centre). Noter sur le scanner la différence entre la texture trabéculaire de
l’os (en bas et à gauche de l’image de droite) et la structure anhiste de la calcification métastatique (amas au centre de l’image).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 22 : Maillage de grains et placards calciques en radiographie (à gauche) et en scanner (à droite).

141
Bassin et Hanche

Amas de grains et de stries (fig. 23)

❍ Synovialosarcome
❍ Ostéosarcome

Fig. 23 : Amas de grains et de stries

denses (flèches) ou d’aspect délavé
(tête de flèche).

Phlébolithes (fig. 24)

❍ Varices
❍ Malformations vasculaires
❍ Angiomatose
❍ Syndrome de Maffucci
❍ Maladie d’Ehlers-Danlos

Fig. 24 : Calcifications en grains (à

gauche, flèche blanche ; à droite,
flèche noire), en anneau (à gauche,
tête de flèche blanche), en cylindre (à
gauche, têtes de flèches noires) qui
sont les différentes formes de phlébo-
lithes, et ossifications oblongues (à
droite, flèche blanche).

142
 Diagnostic des calcifications des parties molles du bassin (cavité pelvienne exclue)

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© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

143
 Enthésopathies ischiatiques – Confrontation écho-IRM

ENTHÉSOPATHIES ISCHIATIQUES –
CONFRONTATION ÉCHO-IRM
A. LHOSTE-TROUILLOUD, M. COHEN

Parmi les nombreuses étiologies à l’origine des Anatomie macroscopique

fessalgies, les enthésopathies ischiatiques sont
parfois évoquées lors de l’examen clinique dans La tubérosité ischiatique de l’os coxal est un
un contexte traumatique, micro-traumatique, relief volumineux situé à sa partie dorsale et cau-
inflammatoire ou plus simplement dégénératif. dale, sur lequel repose le tronc en position assise.
Après avoir développé les données anatomiques
indispensables à connaître pour explorer cette Le point d’ossification secondaire de la tubéro-
enthèse, aussi bien en échographie qu’en IRM, sité ischiatique se soude vers l’âge de 15 ans, mais
nous reprendrons à la lumière de la littérature les la maturation osseuse de cette zone n’est terminée
aspects rencontrés dans les différents registres de que vers 25 ans.
pathologie des enthèses.
L’enthèse ischiatique correspond à l’insertion
des tendons des muscles ischio-jambiers sur la
ANATOMIE DE L’ENTHÈSE tubérosité ischiatique.
ISCHIATIQUE
On trouve deux tendons pour trois muscles,
s’insérant sur le versant latéral de cette tubérosi-
Anatomie microscopique
té, et non sur son pôle inférieur, réservé au fais-
ceau médial du grand adducteur (fig. 1) :
C’est une enthèse de type fibrocartilagineux,
comportant quatre couches successives étroite- ❍ le tendon commun au semi-tendineux et au
ment intriquées. De la surface à la profondeur, il chef long du biceps fémoral : les fibres tendi-
s’agit : neuses du semi-tendineux sont plus
médiales, celles du biceps plus latérales ; les
❍ du tendon,
premières fibres musculaires, celles du semi-
❍ d’une zone fibrocartilagineuse non calcifiée, tendineux, apparaissent rapidement à la péri-
❍ d’une zone fibrocartilagineuse calcifiée, phérie du tendon, à moins d’un centimètre de
❍ de l’os. la corticale
❍ le tendon du semi-membraneux est discrète-
La composante de fibrocartilage non calcifié per- ment plus ventral et latéral que le précédent.
met à cette insertion de résister aux importantes Ce tendon se dirige en bas et en dedans, croi-
sollicitations mécaniques auxquelles elle est sou- sant le semi-tendineux, et s’élargit en une
mise, notamment dans la pratique sportive [1]. membrane d’où naîtront les fibres musculaires.

145
Bassin et Hanche

devant des manifestations douloureuses de type

sciatalgie. Puranen et Orava ont décrit en 1988 le
“Hamstring syndrome” qui serait lié à une varian-
te anatomique du tendon proximal du long biceps
et du semi-tendineux, avec un ou plusieurs ren-
forcements fibreux générant un conflit avec le
nerf sciatique [2]. Rappelons que l’échographie de
la région ischiatique se pratique sur un patient en
décubitus ventral, qui permet, en outre, une
contraction active des ischio-jambiers si un test
dynamique est nécessaire.

Fig. 1 : Sites d’insertion des 2 tendons ischio-jambiers et du

faisceau médial du grand adducteur :
a) Schéma anatomique d’après Bouchet et Cuilleret.
b) Coupe IRM coronale correspondante.
(GA : faisceau médial du grand adducteur ; ST : muscle
semi-tendineux ; TC : tendon conjoint ; NS : nerf sciatique).

Anatomie échographique et IRM

Les figures 2 à 4 illustrent en coupes axiales com-

parées cadavériques, échographiques et IRM les
images de référence successives de cette région.

Fig. 3 : Coupes transverses passant par l’ischion, à hau-

On soulignera la proximité du nerf sciatique, teur des premières fibres musculaires du semi-tendineux
qui explique certaines errances diagnostiques (I : ischion ; ST : muscle semi-tendineux ; TC : tendon conjoint ;
TSM : tendon du semi-membraneux ; NS : nerf sciatique).

Fig. 4 : Coupes transverses, à hauteur des premières fibres

Fig. 2 : Coupes transverses passant par l’ischion, à hauteur musculaires du long biceps (LB) ; l’ischion n’est plus visible.
de l’origine du tendon conjoint du semi-tendineux et du Tendon du faisceau médial du grand adducteur (GA). ( ST :
long biceps (TSTLB), et du tendon du semi-membraneux muscle semi-tendineux ; TC : tendon conjoint ; TSM : ten-
(TSM). Nerf sciatique (NS). don du semi-membraneux ; NS : nerf sciatique).

146
 Enthésopathies ischiatiques – Confrontation écho-IRM

PATHOLOGIES DE L’ENTHÈSE Si l’arrachement est complet et concerne les

deux tendons, un hématome se constitue. Les ten-
dons et muscles rétractés sont retrouvés plus ou
Atteintes traumatiques moins bas dans la cuisse. Cette sémiologie est
applicable aussi bien en écho qu’en IRM. Une
Traumatologie sportive de l’adulte esquille osseuse détachée est mieux repérée en
échographie par le cône d’ombre qu’elle génère,
En traumatologie sportive de l’adulte, les mais l’examen peut être limité par l’intensité des
lésions de l’enthèse à proprement parler sont douleurs du patient.
beaucoup plus rares que les lésions tendino-mus-
culaires et myo-aponévrotiques sous-jacentes, On vérifiera toujours les rapports de la lésion
l’ancrage des fibres tendineuses dans l’os étant avec le nerf sciatique, notamment en cas
comme on l’a vu extrêmement résistant. d’hématome volumineux (fig. 5).

Connell et coll. [3] rapportaient en 2004 une

série de lésions traumatiques des ischio-jambiers
documentées en échographie et IRM, chez des
footballeurs professionnels. Sur soixante cas,
seuls trois concernaient l’insertion tendineuse en
IRM, soit 5 %.

b
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

a
Fig. 5 : Rugbyman professionnel de première ligne de
29 ans victime d’un traumatisme en mêlée, hanches en
hyperflexion et genoux bloqués en extension.
a) Coupe échographique transverse de l’ischion gauche :
arrachement tendineux à l’insertion. L’intensité de la dou-
leur à l’examen et le volume de l’hématome gênent
l’appréciation du caractère complet ou non de la désin-
sertion
b) Coupe IRM transverse TSE T2 FatSat : arrachement com-
plet des 2 tendons à gauche.
c) Coupe IRM coronale TSE T2 FatSat : le nerf sciatique c

147
Bassin et Hanche

A distance de l’épisode aigu peuvent se consti- Les radiographies simples sont nécessaires et
tuer des calcifications, une fibrose cicatricielle et suffisantes pour confirmer le diagnostic clinique,
une dégénérescence graisseuse progressive en montrant le croissant apophysaire plus ou
(hyperéchogène et en hypersignal T1) des moins écarté de l’ischion (fig. 7). Si le déplace-
muscles concernés (fig. 6). ment est modéré, la comparaison attentive au côté
opposé est indispensable. La radio peut néan-
moins être prise en défaut si l’arrachement sur-
vient précocement, alors que le noyau est encore
purement cartilagineux : l’échographie et/ou
l’IRM sont alors d’une aide précieuse.

Si une échographie est réalisée, elle montre un

liseré cortical hyperéchogène avec atténuation
postérieure, déplacé en bas et en arrière par rap-
port à l’image controlatérale, parfois recouvert
d’un hématome plus ou moins trans-sonore.
Fig. 6 : Patient de 55 ans ; rupture haute des ischio-jambiers
gauches datant de 10 mois.
Coupe IRM transverse SE T1 : involution graisseuse de la
loge postérieure de cuisse, en hypersignal T1.

Chez l’adolescent

Chez l’adolescent en revanche, l’avulsion trau-

matique de l’apophyse ischiatique est beaucoup Fig. 7 : (Cliché du Pr F. Diard)
plus fréquente, le fibrocartilage étant moins résis- Jeune footballeur de 15 ans ; Douleur brutale au cours d’un
match. Suspicion clinique de déchirure musculaire. La
tant à la traction musculaire que le tendon lui- radiographie du bassin de face montre la fracture-avulsion
même. Les jeunes patients concernés pratiquent nettement déplacée de l’apophyse ischiatique droite.

de façon intensive le football, la gymnastique, ou

moins souvent l’athlétisme [4].

Les présentations cliniques et l’imagerie varient

en fonction du caractère aigu ou non de ces L’IRM montre également le fragment déplacé,
lésions, comme l’ont bien montré Diard et coll. [5]. de signal variable selon son degré d’ossification
(fig. 8).
Avulsions aiguës : Contrairement aux arrache-
ments osseux observés chez l’adulte, en règle de Les deux méthodes sont en mesure d’étudier les
petite taille, c’est la totalité de l’apophyse qui se rapports entre l’apophyse déplacée et le nerf scia-
détache. La symptomatologie clinique est bruyan- tique. Nous avons pu observer un cas de com-
te, avec douleur vive, impotence fonctionnelle, et pression directe du nerf sciatique par le massif
souvent attitude antalgique, survenant à apophysaire ayant nécessité une décompression
l’occasion d’un shoot dans le vide par exemple. chirurgicale.

148
 Enthésopathies ischiatiques – Confrontation écho-IRM

L’IRM est l’examen clé, montrant précocement

en T2 avec suppression du signal de la graisse un
hypersignal du fibrocartilage, éventuellement du
spongieux sous-jacent de l’ischion, mais générale-
ment pas du noyau apophysaire lui-même. En T1,
la tubérosité ischiatique présente des contours
irréguliers [6].

L’échographie est un outil très utilisé dans les

ostéochondroses, notamment au genou, mais peu
validé dans cette localisation. Seul Kujala [7], sur
une série de 14 cas d’apophysite et 21 avulsions,
atteste de l’intérêt de l’écho qui montre les avul-
sions aussi bien cartilagineuses qu’osseuses, ce
qui est une supériorité sur la radiographie et per-
met un diagnostic précoce. Elle montre aussi les
Fig. 8 : Coupe IRM coronale T1 : avulsion déplacée de lésions tendino-musculaires, mais est moins per-
l’apophyse ischiatique gauche, de signal osseux identique à
l’ischion.
formante que l’IRM pour apprécier les lésions
osseuses d’apophysite.

Formes chroniques : A un stade chronique, si la

lésion a été négligée, elle peut donner lieu à une
ossification sous ischiatique plus ou moins volu-
mineuse, en continuité avec l’ischion ou pseudar-
Formes subaiguës : Dans le même cadre de throsée (fig. 9). Ces ossifications persistent et
pratique sportive, on peut trouver un contexte peuvent occasionner chez l’adulte ancien sportif
clinique différent, fait de douleurs d’apparition des douleurs chroniques de la racine de la cuisse,
progressive. L’apophysite ischiatique, apparte- voire d’authentiques sciatalgies.
nant aux ostéochondroses de croissance, est une
souffrance de l’apophyse avec de vraisemblables Sundar [8] a montré sur une série de 32 cas de
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

micro-avulsions, mais sans déplacement. Elle fractures avulsions variées du bassin chez des
fait le lit de lésions aiguës avec avulsion vraie, ce jeunes âgés de 11 à 16 ans que les localisations à
qui incite à un diagnostic et une prise en charge la tubérosité ischiatique étaient les plus mal tolé-
précoce. rées à long terme.

Les radiographies montrent l’absence de dépla- Dans quelques cas, le volume de l’ossification
cement du noyau apophysaire, mais sont en l’absence d’antécédent traumatique évident
d’interprétation délicate pour ce qui concerne son peut en imposer pour une lésion tumorale notam-
éventuel remodelage ou une densification, comp- ment sarcomateuse [9]. D’où l’importance de
te tenu des variations individuelles importantes à connaître cette hypothèse diagnostique, car la
l’âge concerné (10 à 15 ans surtout). biopsie elle-même peut s’avérer troublante.

149
Bassin et Hanche

Fig. 10 : Patiente de 73 ans ; douleurs postérieures de la

fesse et de la cuisse droites depuis une chute sur les fesses,
faisant évoquer cliniquement une sciatique tronculaire.
Coupe IRM transverse en SE T1 : absence de tendon sur
l’ischion droit, mettant le nerf sciatique pratiquement au
contact de l’os.

Tendinopathies versus ruptures partielles

En pratique clinique, dans le cadre de douleurs

de la région ischiatique chez un sujet sportif, il est
souvent difficile de distinguer enthésopathie, ten-
dinopathie et lésions myotendineuses proximales
Fig. 9 : (Cliché du Pr F. Diard)
Ancien international de rugby de 35 ans : volumineuse ossi- compte tenu de la proximité immédiate de ces
fication des parties molles en regard d’un ischion irrégulier structures, qui se succèdent en moins de trois cen-
sur la radiographie de hanche de face.
timètres.

Le problème se pose aussi en imagerie échogra-

phique et IRM, où un petit arrachement partiel
d’un tendon à l’enthèse peut facilement être
confondu avec une désinsertion myotendineuse
proximale (fig. 11). Ceci est particulièrement vrai
Chez le sujet d’âge mûr
pour le semi-tendineux, dont les premières fibres
musculaires naissent très haut.
Chez le sujet d’âge mûr enfin, on trouve des
lésions traumatiques directes par chute sur les
Certaines tendinopathies proximales se présen-
fesses (fig. 10). Dans ce contexte et chez l’adulte
tent en échographie et en IRM comme une lésion
à tout âge, les fractures des branches ischio-
de type cicatriciel d’une éventuelle rupture par-
pubiennes restent un diagnostic différentiel fré-
tielle. Ce diagnostic différentiel ne modifie sans
quent à éliminer.
doute pas la prise en charge initiale, mais peut-
être le pronostic chez des sportifs de haut niveau
en particulier.

150
 Enthésopathies ischiatiques – Confrontation écho-IRM

c
Fig. 11 : Patient de 47 ans ; chute sur un plan dur puis reprise de
douleurs lors d’un effort sportif une semaine plus tard.
a) Coupe échographique transverse comparative des
ischions ; l’épaississement et l’hypoéchogénicité du ten-
don conjoint font envisager une désinsertion partielle.
Sur les coupes sous jacentes, on notait une désorganisa-
tion des fibres du long biceps avec hématome.
b) La coupe IRM transverse en T2 Fat Sat correspondante
montre des tendons normalement insérés.
c) Coupe IRM coronale T2 Fat Sat : Il s’agit d’une désinser-
tion myo-tendineuse très haute du long biceps.
b

Atteintes inflammatoires, dégénératives Balint et coll. [11] rapportant en 2002 leur expé-
et autres enthésopathies rience de l’échographie des enthèses des membres
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

inférieurs dans les spondylarthropathies, ont lais-

La littérature est très peu abondante sur les enthé- sé de côté l’enthèse ischiatique malgré son attein-
sites dans cette topographie, vraisemblablement du te fréquente, en raison du manque de critères vali-
fait du faible intérêt porté spécifiquement à l’ischion dés de normalité de cette enthèse en échographie.
en pathologie inflammatoire et dégénérative :
On peut imaginer néanmoins que les signes pré-
Dans le cadre des spondylarthropathies par sentés sur les autres sites ne vont pas différer signi-
exemple, l’exploration des douleurs fessières est ficativement sur les ischions, à l’image des anoma-
très souvent centrée sur les articulations sacro- lies constatées sur les radios standards : irrégularité
iliaques, notamment en IRM, seul le cliché stan- et flou des contours osseux, érosions, puis recons-
dard permettant une vue globale jusqu’aux truction osseuse plus ou moins anarchique respon-
ischions [10]. sable de l’aspect “hérissé” classique de ces enthèses
dans les spondylarthropathies anciennes (fig. 12).

151
Bassin et Hanche

Fig. 12 : Patiente née en 1961, porteuse d’une spondylarthri-

te ankylosante certaine ; clichés de bassin de face zoomés
sur l’ischion gauche en 1987 (fig. 12a) ; 2003 (fig. 12b) ; et
2005 (fig. 12c) :
Au flou et aux discrètes érosions initiales font place des
ossifications de plus en plus “hérissées”.

152
 Enthésopathies ischiatiques – Confrontation écho-IRM

L’IRM présente sans doute un intérêt dans

l’exploration de douleurs fessières chez un
patient porteur d’une spondylarthropathie avérée
ou suspectée, mais dont les anomalies sacro-
iliaques sont peu convaincantes (par exemple,
stables ou peu inflammatoires à l’IRM alors que
les douleurs s’aggravent). En montrant un hyposi-
gnal T1 et un hypersignal T2 avec saturation du
signal de la graisse au niveau des enthèses du bas-
sin, en particulier des ischions, elle peut contri-
buer efficacement au bilan de ces spondylarthro-
pathies, les enthésopathies étant souvent difficiles
à affirmer cliniquement (fig. 13).

Fig. 14 : Coupe écho transverse de l’ischion droit : enthéso-

pathie chronique avec calcification de l’insertion tendineu-
se (flèches).

Bursopathie ischiatique

Fig. 13 : (Cliché du Pr A.Cotten)

On doit évoquer ici également cette pathologie
Coupe IRM transverse T2 Fat Sat : hypersignal franc et bila- souvent satellite des lésions de l’enthèse et parfois
téral des enthèses ischiatiques (astérisques) et de leur envi- responsable de leur caractère symptomatique.
ronnement dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire
HLA B27 positif.
La bourse ischiatique, inconstante, est située
dans l’espace de glissement normalement grais-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Diverses autres pathologies entraînent des seux entre la tubérosité ischiatique en profondeur,
enthésopathies ischiatiques de façon non spéci- et le muscle grand glutéal en surface. En position
fique, seule la confrontation au contexte clinique, assise, elle n’est plus recouverte par le grand glu-
biologique, et radiologique dans son ensemble téal et devient sous-cutanée. Ceci explique que la
permettant de préciser un diagnostic. C’est le cas bursopathie survienne surtout chez des patients
en particulier de la maladie de Forestier [12]. en station assise prolongée et régulière sur un
plan dur [13, 14].
L’atteinte dégénérative “simple” est extrême-
ment fréquente et se manifeste par des irrégulari- Kim et coll. [15] rapportent les aspects échogra-
tés en règle discrètes de la surface de l’enthèse, phiques, scanographiques et IRM de ces bursites
associée à des calcifications tendineuses (fig. 14). chez 31 patients, série la plus importante de la lit-
Enfin, la région ischiatique peut être le siège de térature à ce jour. Leur aspect est celui de toute
calcifications d’apatite avec très rarement des bursite, avec une paroi inconstamment identifiée,
formes érosives sur l’ischion. plus ou moins épaisse et irrégulière, et un conte-

153
Bassin et Hanche

nu hypoéchogène souvent, mais hyperéchogène La confrontation écho-IRM dans ce domaine

parfois, avec ou sans septa. Elles sont toujours peut, à notre sens, se résumer comme suit :
compressibles sous la sonde, ce qui est un élé- ❍ L’échographie permet à peu de frais, dans des
ment clé du diagnostic. Leur plus grand diamètre mains expérimentées, de visualiser avec perti-
pouvait atteindre 7 cm dans cette série. Plusieurs nence et en profitant des données “cliniques”
ont été infiltrées avec succès sous guidage écho- de la palpation échoscopique :
graphique [15].
➣ le versant tendineux de l’enthèse : continui-
té, calibre, échostructure, calcifications des
Il faut sans doute rapprocher ces bursopathies
tendons proximaux ;
“primitives” finalement assez rares des petites
➣ leur prolongement tendino-musculaire sans
réactions liquidiennes satellites des lésions de
limitation du champ de vue vers la cuisse ;
l’enthèse que l’on rencontre plus couramment,
➣ la surface de l’os, ses enthésophytes ou
notamment en pathologie traumatique (fig. 15).
déplacements éventuels ;
➣ le nerf sciatique ;
➣ les parties molles situées entre l’ischion et
la peau, en particulier d’éventuelles bursites
ou hématomes.
❍ Elle échoue en revanche dans l’exploration
plus profonde de l’os, importante à mener
dans les apophysites et les rhumatismes
inflammatoires. L’IRM s’avérera donc souvent
indispensable, sauf si une scintigraphie est
réalisée préalablement pour une étude globa-
le des articulations et des enthèses.
Fig. 15 : (Cliché du Pr N. Sans)
Coupe écho transverse comparative des ischions : petite ❍ L’IRM, plus onéreuse et moins disponible, a
bursite hypoéchogène à gauche. l’avantage d’une exploration complète de
l’enthèse et de son environnement, en parti-
culier du versant osseux. C’est le meilleur
examen de détection des phénomènes inflam-
matoires ou microtraumatiques intra-osseux,
parfois au stade infra-clinique.
CONCLUSION
❍ Mais elle nécessite également un apprentissa-
L’enthèse ischiatique possède une pathologie ge et une bonne connaissance du problème
propre, traumatique et microtraumatique, en rap- clinique précis pour placer les coupes sur la
port avec la puissance des muscles ischio-jam- zone d’intérêt, en adaptant le champ de vue. Il
biers qui s’y insèrent. faut éviter par exemple de limiter l’examen
d’une sciatique tronculaire à la région sacrée
Elle est également soumise à l’ensemble du ou d’arrêter sous le pli fessier une IRM faite
registre des enthésopathies les plus diverses, mais pour “exploration de la cuisse”…
n’attire pas beaucoup l’attention en pratique cli-
nique. Rares sont donc les études qui lui sont On n’oubliera pas, dans tous les cas, le cliché
consacrées, en particulier en échographie. simple du bassin, indispensable et parfois suffisant.

154
 Enthésopathies ischiatiques – Confrontation écho-IRM

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155
 Enthésopathies de la crête iliaque : Tractus ilio-tibial ou tenseur du fascia lata ?

ENTHÉSOPATHIES DE LA CRÊTE ILIAQUE :

TRACTUS ILIO-TIBIAL OU TENSEUR DU FASCIA LATA ?

M. COHEN, X. DEMONDION, J. DUBY, J.-M. COUDREUSE, A. SBIHI

Les douleurs de la face latérale de la hanche et du rappelons l’anatomie de la face latérale et anté-
versant antéro-supérieur de la racine de la cuisse rieure de la région glutéale, principalement du
sont une circonstance peu fréquente de demande fascia glutéal, du tractus ilio-tibial, du muscle ten-
d’investigation en imagerie en comparaison des seur du fascia lata, et du muscle moyen glutéal.
douleurs péri-pubiennes, inguinales ou péri-tro-
chantériennes. L’enthésopathie du tenseur du fascia
lata (TFL) figure au premier rang des étiologies évo- Le fascia glutéal
quées cliniquement et mentionnées dans la littératu-
re quand la douleur siège à proximité de la crête Le fascia glutéal se détache de la lèvre latérale de
iliaque. Notre expérience, à partir d’une série de 35 la crête iliaque et du bord postérieur du muscle ten-
patients explorés par échographie et pour certains seur du fascia lata. Le fascia glutéal recouvre le
par échographie et IRM, nous a conduits à reconsi- muscle moyen glutéal. Il présente, en regard de la
dérer le siège exact des lésions observées chez ces partie moyenne du muscle moyen glutéal, un épais-
patients. Les constatations échographiques situent sissement important. Ce renforcement s’insère en
les lésions postérieurement au muscle TFL et à son haut sur le tubercule glutéal (tubercule du moyen
insertion, soit 7 cm environ en arrière de l’épine fessier). Le tubercule du muscle moyen glutéal est
iliaque antéro-supérieure. Il s’agit dans tous les cas un tubercule osseux situé sur la face latérale de la
observés de lésions d’enthésopathie siégeant à partie antérieure de la crête iliaque, à environ 7 cm
l’insertion du tractus ilio-tibial et du moyen glutéal de l’épine iliaque antéro-supérieure (fig. 1). Il
sur la crête iliaque à la hauteur du tubercule du entraîne une augmentation d’environ 70 % de
moyen glutéal. Cette constatation nous a conduits à l’épaisseur de la portion antérieure de la crête
revoir l’anatomie du versant antéro-latéral de la iliaque [5]. Nous soulignons le fait que le tubercule
fosse iliaque externe. Les observations radiolo- glutéal se situe au sommet de la convexité latérale
giques et anatomiques nous incitent à “innocenter” de la partie antérieure de la crête iliaque qui, rap-
le TFL et à décrire l’enthésopathie du tractus ilio- pelons-le, présente une forme de “S italique” allon-
tibial et du moyen glutéal sur la crête iliaque, une gé (fig. 2). Cette position culminante et déjetée laté-
entité non exceptionnelle, à connaître cliniquement ralement pourrait expliquer le développement des
et pour laquelle l’échographie est l’examen para-cli- enthésopathies à ce niveau. Sur une série de 15 os
nique nécessaire et suffisant. coxaux secs nous avons noté un aspect rugueux ou
hérissé d’enthésophytes au niveau du versant infé-
rieur du tubercule sur 12 d’entre eux.
ANATOMIE
Plus distalement, l’épaississement du fascia glu-
A la lumière de la littérature [1-4], de dissec- téal recouvre la face latérale du grand trochanter
tions, coupes anatomiques et histologiques, nous et se poursuit par le tractus ilio-tibial proprement

157
Bassin et Hanche

dit. Le fascia glutéal se dédouble vers l’avant pour Le tractus ilio-tibial ou fascia lata est un épais-
engainer le muscle tenseur du fascia lata. En sissement de la partie externe du fascia lata [1, 3,
arrière, le fascia glutéal atteint le bord antérieur 4] qui se trouve, comme nous l’avons déjà signa-
du muscle grand glutéal. lé, en continuité en haut avec l’épaississement du
fascia glutéal recouvrant la partie moyenne du
muscle moyen glutéal. Le tractus ilio-tibial se ter-
mine en bas sur le condyle latéral du tibia au
niveau du tubercule de Gerdy. Nous rappellerons
que quelques fibres se détachent du bord anté-
rieur de la partie distale pour s’insérer sur le bord
latéral de la patella.

Le muscle tenseur du fascia lata

Le muscle tenseur du fascia lata est un muscle

allongé, aplati et mince, situé à la partie supérieu-
Fig. 1 : Vue latérale de la crête iliaque droite mettant en évi- re et latérale de la cuisse. Ce muscle est charnu à
dence le tubercule glutéal (TG). EIAS : Epine iliaque anté-
ro-supérieure. son tiers supérieur et tendineux dans ses deux
tiers inférieurs. Il s’insère par une lame tendineu-
se sur la lèvre latérale de la crête iliaque dans la
partie située immédiatement en arrière de l’épine
iliaque antéro-supérieure sur une largeur de 2 à
3 centimètres. Il s’insère également sur la face
latérale de l’os iliaque sur une petite surface allon-
gée comprise entre les insertions du muscle sar-
torius sur l’épine iliaque antéro-supérieure et les
insertions les plus antérieures du muscle moyen
glutéal. Il prend également des insertions sur le
fascia glutéal. Les fibres charnues du muscle se
groupent en fascicules parallèles obliques en bas
et un peu en arrière. A l’union du tiers supérieur
et des deux tiers inférieurs de la cuisse, ils rejoi-
gnent le fascia lata épaissi à ce niveau [3].

Le muscle moyen glutéal

(ou moyen fessier)

Le muscle moyen glutéal est un muscle aplati

disposé en éventail dont les fibres se répartissent
selon la description classique en deux chefs
Fig. 2 : Vue supérieure d’une crête iliaque gauche sur un os convergeant de la fosse iliaque vers le grand tro-
sec, mettant en évidence le tubercule glutéal, au niveau
duquel on peut objectiver des enthésophytes. EIAS : Epine
chanter [2]. Il naît par des insertions osseuses
iliaque antéro-supérieure. iliaques et par des insertions aponévrotiques. Les

158
 Enthésopathies de la crête iliaque : Tractus ilio-tibial ou tenseur du fascia lata ?

insertions iliaques se font sur les trois quarts anté- sus du muscle piriforme (arcade de Bouisson) mais
rieurs de la lèvre latérale de la crête iliaque et également et sur la face profonde d’un fascia de
notamment sur le tubercule glutéal, au-dessous recouvrement du muscle moyen glutéal. C’est pré-
de l’insertion du tractus ilio-tibial [3]. cisément ces insertions aponévrotiques que nous
avons cherché à mettre en évidence par des dissec-
Le muscle moyen glutéal s’insère également sur tions, des coupes anatomiques et histologiques. Il
toute l’étendue de la surface en croissant de la est apparu clairement au terme de cette étude ana-
fosse iliaque externe, comprise entre les lignes tomique qu’il existe une insertion charnue des
glutéales antérieure et postérieure. Cette surface fibres les plus hautes du muscle moyen glutéal sur
très effilée atteint en avant l’épine iliaque antéro- la face profonde du fascia glutéal qui le recouvre
supérieure, tandis qu’en arrière elle atteint la sur une hauteur d’environ 6 cm (fig. 3 et 4). Nous
grande incisure ischiatique. Ces insertions se font avons également constaté que le fascia glutéal
par des fibres charnues. épaissi prenait une insertion sur la partie haute du
tubercule glutéal (tubercule du moyen fessier).
Les insertions aponévrotiques se font sur une
arcade fibreuse à convexité inférieure, étendue du
bord antérieur de la grande incisure ischiatique à
l’articulation sacro-iliaque, immédiatement au-des-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 3 : Vue latérale d’une dissection de la face latérale de Fig. 4 : Coupe anatomique frontale passant par le tubercu-
la cuisse. Le tractus ilio-tibial (TIT) a été récliné vers le le glutéal. Noter l’insertion du muscle moyen glutéal (MG)
haut, mettant ainsi en évidence les adhérences (flèches sur la face profonde du fascia glutéal (tête de flèche) ainsi
sinueuses) entre la face profonde du fascia glutéal et le que l’insertion du moyen glutéal et du fascia glutéal (flèche
muscle moyen glutéal (MG). courbe) sur le tubercule glutéal (TG).

159
Bassin et Hanche

CLINIQUE La fréquence de cette enthésopathie est

méconnue (6 % des patients explorés pour
Les 35 patients examinés sont des adultes dont douleurs antérieures de la hanche dans la
l’âge moyen est de 35 ans avec un rapport de série de Bass [6]).
3 femmes pour 1 homme. Nous n’avons pas obser-
vé de morphotype particulier en terme de poids ou
de taille. Les circonstances de survenue de la dou- ETIOPATHOGÉNIE
leur sont variables mais on retrouve un contexte
d’activité sportive dans environ 70 % des cas. Le moyen glutéal est essentiellement un abduc-
Aucun patient n’avait été l’objet d’un traumatisme teur de hanche (comme le TFL) et le principal sta-
direct. Selon le mode de survenue de la douleur il bilisateur latéral du bassin en station debout [7].
semble que l’on puisse opposer deux tableaux : Il est également rotateur interne par
❍ Un tableau aigu, bruyant, véritable accident l’intermédiaire de son faisceau antérieur. Le trac-
sportif avec douleur vive et impotence fonc- tus ilio-tibial semble avoir, lui aussi, ce rôle de sta-
tionnelle relative brève. L’examen clinique bilisation. L’étude biomécanique de Birnbaum [8]
retrouve le point douloureux exquis à la pal- attribue au tractus ilio-tibial une influence décisi-
pation et aussi à l’étirement et la contraction ve dans le centrage de l’articulation coxo-fémora-
résistée des abducteurs de hanche. L’activité le.
sportive pratiquée est très variable : golf,
course à pied, danse, gymnastique, simple Sur le plan étiopathogénique deux types de
marche prolongée. contraintes peuvent induire une pathologie méca-
❍ Un tableau chronique, plus insidieux, par défi- nique de l’enthèse au niveau de la lèvre latérale de
nition sans début brutal initial ou tout du la crête iliaque et plus particulièrement du tuber-
moins modeste et oublié, d’apparition et par- cule glutéal : une violente impulsion ou un contrô-
fois aggravation progressive. Il s’agit d’une le de contrainte axiale du bassin excessive ou inat-
douleur mécanique, à la course ou à la marche, tendue car mal programmée lors de gestes spor-
aux impulsions, qui se reproduit lors des tifs, en particulier des réceptions de sauts. Ainsi,
mêmes gestes et amène un handicap sportif outre la course à pied et les sauts, le football avec
motivant la consultation. La douleur est sou- ses contraintes lors de frappes est un sport parti-
vent mal localisée. Il s’agit volontiers d’un culièrement pourvoyeur de cette pathologie.
inconfort ou d’une fessalgie antéro-supérieure
irradiant parfois le grand trochanter ou vers Il apparaît intéressant de souligner que cette
l’aine. L’examen clinique est pauvre le plus sou- zone d’enthèse correspond, comme nous l’avons
vent avec une palpation trompeuse. Il peut être déjà signalé, au sommet de la convexité latérale
alors intéressant de différencier par la palpa- de la portion antérieure de la crête iliaque. Les
tion les éléments tendineux et musculaires des tractions exercées sur le tractus ilio-tibial sont
structures osseuses et d’apprécier le réveil de naturellement transmises à l’épaississement du
la douleur qui doit être reconnue par le patient. fascia glutéal situé en regard du moyen glutéal
On retrouve peu de signes à l’étirement et lors qui en représente la continuité anatomique. Les
des tests isométriques. C’est la raison pour insertions proximales de l’épaississement du fas-
laquelle on peut les compléter par des tests cia glutéal se faisant sur le tubercule glutéal, les
excentriques. Malgré tout le tableau clinique contraintes mécaniques sont répercutées à ce
reste trompeur et il oriente plus volontiers le niveau. Il semble donc logique que l’on observe de
clinicien vers une fracture de contrainte du manière fréquente des enthésophytes au niveau
bassin que vers une pathologie musculaire. d’une zone anatomique qui réalise en quelque

160
 Enthésopathies de la crête iliaque : Tractus ilio-tibial ou tenseur du fascia lata ?

sorte un bras de levier latéral au tractus ilio-tibial.

IMAGERIE L’échographie

L’échographie est l’examen à réaliser en pre-

La radiographie mière intention quand le diagnostic est évoqué cli-
niquement.
La radiographie n’a que peu d’intérêt dans le
diagnostic positif de ces lésions. A la phase aiguë,
elle ne permet pas de dégager la zone d’intérêt Aspect normal
sur un cliché du bassin de face. Des incidences
complémentaires de l’aile iliaque (3/4 alaire) sous En raison du caractère très superficiel des
contrôle fluoroscopique peuvent objectiver des structures concernées et grâce au matériel
enthésophytes du tiers antérieur de la crête actuellement disponible, elle reconnaît distincte-
iliaque dans les enthésopathies chroniques ment l’épine iliaque antéro-supérieure,
(fig. 5). La radiographie conserve un intérêt l’insertion et les corps musculaires du sartorius
majeur dans le diagnostic d’avulsion apophysaire et du TFL. Le muscle TFL croise superficielle-
et l’établissement du diagnostic différentiel. ment les fibres antérieures du moyen glutéal. Ces
structures sont indemnes de toute lésion. En pro-
cédant ensuite par des coupes coronales progres-
sant d’avant en arrière le long du tiers antérieur
de la crête iliaque, on identifie sous les téguments
le tractus ilio-tibial comme une structure linéaire,
hyperéchogène, fibrillaire, mesurant 2 à 3 mm
d’épaisseur (fig. 6). Le tractus à la hauteur de la
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 6 : Echographie en coupe coronale montrant le renfor-

cement du fascia glutéal à l’origine du tractus ilio-tibial (têtes
de flèches blanches), les fibres musculaires du moyen glutéal
Fig. 5 : Radiographie du bassin de face : Enthésophytes du (astérisque noir) et les insertions de ces structures sur la
tiers antérieur de la crête iliaque (têtes de flèches blanches) crête iliaque (astérisque blanc). Noter que les fibres du
chez un patient sportif (golf) souffrant depuis 18 mois. moyen glutéal s’insèrent à la face profonde du fascia glutéal.

161
Bassin et Hanche

fosse iliaque externe est un épaississement focal gène avec aspect de clivage ou de désinsertion
du fascia glutéal de forme rectangulaire. Par un partielle (fig. 9). Les fibres superficielles du tractus
balayage antéro-postérieur on constate peuvent être respectées [9]. Outre les lésions
l’augmentation d’épaisseur du fascia glutéal en propres de l’insertion du tractus on observe dans
regard du muscle moyen glutéal. Cette augmen- un pourcentage élevé de cas des lésions associées
tation d’épaisseur est retrouvée jusqu’à son inser-
tion sur la crête iliaque. On retrouve à la face pro-
fonde du fascia glutéal épaissi l’insertion de
fibres charnues du moyen glutéal. Au contact de
l’aile iliaque on peut observer les fibres muscu-
laires les plus proximales s’insérer sur la crête
iliaque au niveau du versant inférieur du tuber-
cule du moyen glutéal.

Aspects pathologiques

L’enthésopathie se traduit par un épaississement

hypoéchogène et fusiforme de l’insertion du trac-
tus ilio-tibial (fig. 7) parfois accompagné de Fig. 8 : Echographie en coupe coronale montrant une asso-
lésions des fibres musculaires proximales du fais- ciation de lésions du fascia glutéal (têtes de flèches
blanches) et de l’insertion des fibres musculaires du moyen
ceau moyen du moyen glutéal sous-jacent (fig. 8). glutéal sous-jacent (petites flèches blanches).
L’épaisseur du tractus est deux à trois fois celle de
la normale, soit 5 à 6 mm. Dans les formes aiguës,
l’épaississement peut être homogène ou inhomo-

Fig. 9 : Echographie en coupe coronale : aspect fortement

Fig. 7 : Echographie en coupe coronale ; enthésopathie hypoéchogène des fibres profondes du fascia sous le tuber-
avec épaississement hypoéchogène et fusiforme de cule glutéal traduisant une désinsertion partielle focale
l’insertion du tractus ilio-tibial (têtes de flèches blanches) (flèche blanche) respectant les fibres superficielles (têtes de
sur la crête iliaque (astérisque blanc). flèches blanches).

162
 Enthésopathies de la crête iliaque : Tractus ilio-tibial ou tenseur du fascia lata ?

des fibres musculaires fortement hypoéchogènes cifications dans l’épaisseur du tractus sont parfois
ou anéchogènes traduisant une désinsertion mus- présentes à distance de la corticale de la crête
culaire focale du moyen glutéal. Plus rarement, les iliaque (fig. 14). Les coupes coronales constatent
signes siègent de manière quasi exclusive dans les le caractère très focal de ces modifications en pas-
fibres musculaires, semblant épargner le tractus à sant alternativement de zone saine en zone lésion-
peine épaissi (fig. 10). Dans la forme typique, la nelle sur une distance de 1 à 3 cm. La palpation
lésion mesure 10 à 30 mm de hauteur. En coupe échoscopique déclenche la douleur à l’endroit pré-
coronale elle est typiquement triangulaire à som- cis où siège la lésion échographique. Chez les
met inférieur [6] (fig. 11). Le mode Doppler détec-
te un hypersignal focal dans environ 50 % des cas
à la phase aiguë (fig. 12). Un aspect irrégulier de
la crête iliaque avec ou sans enthésophyte de
direction verticale peut être observé dans les
formes subaiguës ou chroniques (fig. 13). Des cal-

Fig. 12 : Echographie en mode Doppler couleur : hypersi-

gnal présent dans les fibres musculaires proximales du
moyen glutéal, absent dans le fascia glutéal qui est le siège
d’une lésion de ses fibres profondes.

Fig. 10 : Echographie en coupe coronale. Cas plus rare

d’une atteinte quasi exclusive dans les fibres musculaires
(flèche blanche), semblant épargner le tractus (têtes de
flèches blanches).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 13 : Echographie en coupe coronale : aspect très

épaissi et hypoéchogène du fascia glutéal à son insertion
(astérisque blanc) sur le tubercule glutéal. Le tubercule est
Fig. 11 : Echographie en coupe coronale : enthésopathie irrégulier avec un enthésophyte de traction (flèche
typique avec hypoéchogénicité de forme triangulaire. blanche). Patient symptomatique depuis 8 mois.

163
Bassin et Hanche

Fig. 14 : Echographie en coupe coronale pour douleurs

lancinantes depuis plusieurs mois. Calcification située dans
l’épaisseur du fascia (petite flèche blanche). Noter que les
fibres superficielles sont épaisses mais homogènes et
normo-échogènes et qu’il n’existe pas de lésions des fibres
musculaires du moyen glutéal.
Fig. 15 : Echographie en coupe coronale pour douleurs
récentes dans un contexte sportif amateur.
a) épaississement très modéré du fascia glutéal à son inser-
tion avec prise de signal focale en mode Doppler énergie
(tête de flèche blanche).
b) coupe comparative normale

patients minces, il peut être nécessaire d’utiliser

un matériel d’interposition pour visualiser
l’enthèse. Des coupes comparatives peuvent être
pratiquées en cas de doute (fig. 15a et b). Dans un
cas nous avons pu observer une atteinte aiguë (fig. 16a, b et c) et hypersignal T2 modéré à inten-
bilatérale (symptomatologie clinique initiale droi- se des fibres musculaires au contact (fig. 17a et b).
te et atteinte controlatérale après 3 semaines). Les La sensibilité dans la détection de l’œdème mus-
coupes coronales sont complétées par des coupes culaire est comme dans toute autre localisation
axiales qui sont anatomiquement moins lisibles supérieure à l’échographie. Sur un plan osseux,
mais qui permettent de quantifier la lésion dans le les coupes traversant la lésion passent par le
plan transversal. tubercule du moyen glutéal qui peut présenter un
œdème sous cortical. L’injection intraveineuse de
Dans les formes anciennes, les signes sont gadolinium entraîne un rehaussement du versant
dominés par l’épaississement hypoéchogène du profond et superficiel du tractus surlignant ce
tractus à son insertion et par les enthésophytes dernier (fig. 18). L’IRM contribue au diagnostic
développés sur le tubercule. différentiel notamment en éliminant une fracture
de fatigue (surtout s’il s’agit d’un sport comme la
course à pied).
En IRM
Le véritable problème de l’IRM est de penser au
En IRM il existe une grande similitude sémio- diagnostic et d’être attentif à la région d’intérêt en
logique avec l’échographie [9] : épaississement limite de champ sur des coupes coronales intéres-
en hyposignal T1 de l’insertion du tractus sant la partie antérieure du bassin.

164
 Enthésopathies de la crête iliaque : Tractus ilio-tibial ou tenseur du fascia lata ?

Fig. 16 :
a) IRM coronale en pondération T1 du côté sain
b) IRM coronale en pondération T1 du côté pathologique : épaississement de l’insertion du fascia glutéal en hyposignal T1
(flèche blanche).
c) Echographie en coupe coronale (verticalisée).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 17 :
a) IRM coronale en pondération T2 avec suppression du signal de
la graisse du côté sain
b) IRM coronale en pondération T2 avec suppression du signal de Fig. 18 : IRM coronale en pondération T1 après injec-
la graisse du côté pathologique : épaississement de l’insertion du tion intraveineuse de gadolinium et suppression du
fascia glutéal. Petites zones en hypersignal non liquidien autour signal de la graisse : rehaussement du versant pro-
du fascia, dans l’épaisseur du fascia au contact du tubercule et fond et superficiel du tractus.
dans l’os sous-cortical (têtes de flèches blanches)

165
Bassin et Hanche

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Peu de diagnostics différentiels seront évoqués

dans ce contexte clinique et para-clinique. Nous
avons rencontré un cas exceptionnel de lésion
traumatique indirecte isolée du muscle TFL. La
littérature rapporte deux cas exceptionnels de
rupture spontanée du TFL chez des sujets âgés
[10]. L’enthésopathie du sartorius semble égale-
ment peu fréquente. La désinsertion du sartorius
et les avulsions de la crête iliaque concernent
l’adolescent sportif et sont évoquées sur la radio-
graphie et l’échographie [9]. Chez les patients
ayant subi un prélèvement de greffon sur la crête Fig. 19 : Patient opéré il y a un an d’une greffe de pseudar-
iliaque, indépendamment des complications à throse du tibia avec prélèvement d’un greffon osseux sur la
crête iliaque au niveau du tubercule glutéal. Douleurs inva-
type de fractures et de hernies, on observe des lidantes. Remaniement hypoéchogène et surélévation du
algies locales invalidantes. Elles peuvent être fascia glutéal à son insertion avec calcification (tête de
flèche blanche).
dues à de simples remaniements osseux aponé-
vrotiques et musculaires (fig. 19) ou à une désin-
sertion proximale du moyen glutéal. Ces compli-
cations semblent liées à un prélèvement trop laté-
ral [5]. Les enthésopathies distales des muscles
petit et moyen glutéaux sur le grand trochanter
s’expriment généralement plus en distalité mal-
gré les irradiations fréquentes dans la fosse
iliaque externe, parfois jusqu’à la crête iliaque
[11]. Il en est de même pour la pathologie du trac-
tus ilio-tibial en regard du grand trochanter. Chez TRAITEMENT
le sujet sportif, en l’absence d’orientation dia-
gnostique sur le bilan radiographique et échogra- Le traitement de cette enthésopathie fait appel
phique, une fracture de contrainte devra être évo- aux mesures habituelles associant repos sportif,
quée. Les syndromes canalaires des nerfs clu- traitements symptomatiques, antalgiques, AINS
niaux et les douleurs du syndrome de Maigne locaux ou par voie générale dans les formes très
(douleurs référées dérangements intervertébraux douloureuses, massages transverses profonds,
thoraco-lombaires mineurs) seront aussi évoqués physiothérapie, étirements et infiltrations cortiso-
au titre du diagnostic différentiel. Parmi les niques. L’évolution est habituellement favorable
lésions de voisinage nous citerons également mais longue, comme dans l’aponévrosite plantai-
l’enthésopathie du droit fémoral, les tumeurs des re ou d’autres enthésopathies d’origine méca-
parties molles [12, 13], les tumeurs osseuses nique. Un traitement étiologique sera envisagé le
(métastase de l’os iliaque notamment mais égale- cas échéant (correction d’une erreur
ment tumeurs primitives), les enthésopathies des d’entraînement, de matériel ou de technique, d’un
spondylarthropathies. déséquilibre pelvien éventuellement favorisant).

166
 Enthésopathies de la crête iliaque : Tractus ilio-tibial ou tenseur du fascia lata ?

LITTÉRATURE rent aux fibres superficielles et proximales du

faisceau moyen du moyen glutéal qui s’insèrent à
La littérature relative à cette pathologie est peu sa face profonde. L’insertion du tractus et du fais-
abondante notamment en ce qui concerne ceau moyen du moyen glutéal s’effectue sur la
l’imagerie. La principale publication portion antérieure de la crête iliaque 7 cm en
d’échographie est celle de Bass [6]. La sémiologie arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure, au
décrite par l’auteur est comparable à nos observa- niveau du tubercule du moyen glutéal. Elle peut
tions et ne différent de l’entité que nous décrivons être le siège d’une enthésopathie mécanique
que pour des raisons anatomiques. Bass utilise le d’expression clinique aiguë ou chronique. Il ne
terme d’enthésopathie du TFL par erreur anato- s’agit donc pas d’une enthésopathie du TFL.
mique selon notre expérience. Le récent article de Cette pathologie micro-traumatique dont la fré-
Folinais [9] qui décrit très précisément l’aspect de quence semble augmenter parallèlement à la pra-
ces lésions en imagerie, constate une similitude tique sportive dans la population, doit être évo-
entre les lésions “dites du TFL” et celles observées quée en présence de douleurs antéro-latérales
dans le moyen glutéal. supérieures du bassin. Le diagnostic peut être
retardé dans les formes chroniques par les dou-
leurs et l’examen clinique plus trompeurs.
CONCLUSION L’échographie est l’examen de choix permettant
de confirmer le diagnostic en objectivant des
Le tractus ilio-tibial en regard de l’aile iliaque lésions typiques d’enthésopathie.
est un renforcement du fascia glutéal. Il est adhé-

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167
 Diagnostic échographique des hernies inguinales

DIAGNOSTIC ÉCHOGRAPHIQUE DES HERNIES

INGUINALES
J.-L. BRASSEUR, J. RENOUX, D. ZEITOUN-EISS

L’utilisation de l’ultrasographie est relativement ANATOMIE ET REPÈRES

récente dans le diagnostic d’imagerie des hernies ÉCHOGRAPHIQUES DU CREUX
inguinales [1-2]. La difficulté de l’échographie de INGUINAL
l’appareil locomoteur en est la première cause
avant tout en raison d’une anatomie régionale
Les repères du canal inguinal
complexe. Par contre la spécificité dynamique de
la technique constitue un avantage majeur car de
L’anatomie du creux inguinal est complexe et
nombreuses lésions ne sont visibles qu’en utili-
cette difficulté est majorée en échographie en rai-
sant l’épreuve de Valsalva, la contraction muscu-
son d’une faible différence de contraste échogra-
laire ou la mise en position debout.
phique gênant l’individualisation de certaines
structures par rapport aux tissus environnants.
L’échographie intervient de deux manières
dans l’étude des hernies inguinales. Tout
Il est donc nécessaire de connaître les éléments
d’abord, et c’est son rôle primordial, elle partici-
anatomiques de repérage accessibles à la tech-
pe à leur dépistage en démembrant les diffé-
nique ultrasonore.
rentes étiologies douloureuses du creux ingui-
nal, permettant de découvrir bon nombre de
Le canal inguinal, au sein duquel passe le cor-
hernies non diagnostiquées ou indécelables cli-
don spermatique chez l’homme et le ligament
niquement ; ensuite, en cas de hernie déjà
rond chez la femme, est une structure tubulaire,
connue, elle peut orienter la stratégie thérapeu- aplatie dans le plan antéro-postérieur, traversant
tique en précisant le type de lésion, son impor- la paroi abdominale en suivant un trajet oblique
tance et ses rapports anatomiques. en avant et en dedans. Sa limite latérale est
constituée par les vaisseaux fémoraux alors que le
Comme pour tout examen échographique de muscle droit de l’abdomen (ancien grand droit)
l’appareil locomoteur, il est nécessaire, pour limi- constitue sa limite médiale (fig. 1). Il présente un
ter le caractère opérateur-dépendant de cette orifice latéral et profond par lequel le cordon (ou
technique difficile, d’utiliser un appareillage de le ligament rond) sort de la cavité abdominale
haut de gamme, de réaliser cette étude du creux pour entrer dans le canal ; on le nomme souvent
inguinal de manière systématique en réalisant interne ce qui prête à confusion puisqu’il est
toujours les mêmes images-clefs et de rendre des l’élément le plus latéral ; le terme profond semble
clichés suffisamment annotés pour être compré- donc le plus approprié. Cet orifice est formé par
hensibles par le clinicien et permettre de faire un des éléments (en particulier le ligament de
diagnostic a posteriori [3-6]. Hesselbach) difficiles à individualiser en échogra-
phie, mais on trouve à son versant médial une

169
Bassin et Hanche

structure capitale, bien vue en échographie : ❍ directe (la hernie du jeune sportif) entre les
l’artère épigastrique caudale [1-2]. structures ligamentaires, médialement par
rapport à l’artère épigastrique caudale en
refoulant le fascia transversalis.

Le toit du canal est formé par la faux inguinale

qui est le renforcement inférieur commun des
muscles transverse et oblique interne ; cette faux
passe en pont au-dessus du canal inguinal dont le
plancher est le ligament inguinal (anciennement
arcade crurale). Il ne faut jamais perdre de vue
que ces structures ligamentaires et aponévro-
tiques sont mal individualisées en échographie.

Fig. 1 : Coupe axiale antérieure droite montrant le canal

inguinal entre les vaisseaux fémoraux en dehors et le
muscle droit de l’abdomen en dedans.

Après son trajet oblique en avant et en dedans

le cordon (ou le ligament rond) sort de la paroi
abdominale par un orifice superficiel et médial
(souvent appelé à tort externe) permettant au cor-
don de quitter le canal et de descendre vers le
scrotum (ou la grande lèvre) (fig. 2). Cet orifice
superficiel est délimité par les piliers correspon-
dant aux différentes insertions tendineuses des Fig. 2 : Orifice médial et superficiel du canal inguinal au
muscles de la paroi sur la symphyse pubienne. La voisinage de l’extrémité distale du droit de l’abdomen ; le
cordon spermatique quitte le canal par cet orifice pour des-
principale de ces structures est la faux inguinale cendre vers le scrotum.
(anciennement tendon conjoint) mais elle est très
mal individualisée en échographie.

Ce canal présente une paroi superficielle, anté- En fait, lors de l’étude ultrasonore, les éléments
rieure, formée par l’aponévrose inférieure du bien visibles sont :
muscle oblique externe et une paroi profonde ❍ les limites latérale et médiale : vaisseaux
constituée du fascia transversalis renforcé de plu- fémoraux et muscle droit de l’abdomen ;
sieurs structures ligamentaires. La hernie inguina-
❍ l’artère épigastrique caudale au versant pro-
le s’effectue au travers de cette paroi de manière :
fond du canal pour différencier les hernies
❍ indirecte (hernie de l’enfant ou de la personne directes des hernies indirectes ;
plus âgée) en passant par l’orifice profond,
❍ le cordon spermatique ;
latéralement par rapport à l’artère épigas-
trique caudale ; ❍ le versant inférieur des muscles formant le
toit du canal.

170
 Diagnostic échographique des hernies inguinales

Ce sont ces éléments qui doivent être détectés pour En médial, c’est le versant antérieur de la sym-
servir de repères lors de l’examen échographique. physe pubienne et ses deux insertions tendi-
neuses principales : en proximal l’attache infé-
rieure du droit de l’abdomen et en distal celle du
Les autres repères du creux inguinal tendon commun du long adducteur et du gracile ;
les fibres superficielles de ces deux tendons se
L’étude échographique se limitant rarement à la rejoignent et passent en pont au-devant de la sym-
recherche d’une hernie et étant indiquée le plus physe (fig. 4).
souvent dans le bilan de douleur inguinale aspéci-
fique, il est impératif de connaître les autres élé- Tous ces éléments sont parfaitement individua-
ments anatomiques du creux inguinal. lisés en échographie et leur repérage fait partie de
l’étude ultrasonore du creux inguinal.
En latéral, on repère le versant antérieur du col
fémoral, de la tête et du cotyle ainsi que les replis
capsulo-synoviaux adjacents ; ils sont recouverts
par le muscle et le tendon iliopsoas.

Sous le canal inguinal, et séparé de lui par le

ligament inguinal (anciennement arcade crurale),
se situe la loge crurale. A la partie latérale de cet
espace, qui fait communiquer la cavité abdomina-
le avec la cuisse, chemine le muscle iliopsoas (et
le nerf fémoral) et, à sa partie médiale, les vais-
seaux fémoraux (artère en latéral et veine en Fig. 4 : Coupe sagittale antérieure au versant antérieur de
médial) en superficie et, plus en profondeur, la la symphyse pubienne ; certaines fibres du droit de
l’abdomen et du tendon commun du long adducteur et du
portion proximale du muscle pectiné qui recouvre gracile se rejoignent en passant en pont au versant superfi-
la branche ilio-pubienne (fig. 3). ciel de la symphyse.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE
NORMAL DU CREUX INGUINAL

Principes de base

L’examen n’est jamais effectué isolément ; il est

indispensable de disposer d’un cliché radiogra-
phique du bassin même chez les patients jeunes
chez lesquels les séquelles d’arrachements apo-
Fig. 3 : Coupe axiale antérieure de la loge crurale bordée à physaires peuvent être à l’origine d’importantes
son versant latéral des vaisseaux fémoraux et en profon-
ossifications fort piégeantes en échographie [7-8].
deur du muscle pectiné.

171
Bassin et Hanche

On utilise une sonde linéaire dont la fréquence logie de voisinage. Ce n’est qu’à la fin de l’étude
et la focalisation sont adaptées à la profondeur que les orifices herniaires sont analysés.
des éléments à étudier. L’utilisation de fréquences
inférieures à 7,5 MHz est parfois indispensable
chez certains patients obèses. Conduite de l’examen

Un réglage correct de la focalisation est indis- L’examen débute par l’étude des structures
pensable vu l’importance des variations morpho- situées latéralement par rapport à l’orifice pro-
logiques à ce niveau. fond, se poursuit par celle des éléments médiaux
par rapport à l’orifice superficiel pour se terminer
Les épreuves dynamiques sont systématiques, par l’étude du canal lui-même et la recherche
essentiellement l’épreuve de Valsalva qui consti- d’une hernie.
tue la clef principale du diagnostic. Le critère de
réussite de cette manœuvre peut s’apprécier par
le calibre de la veine fémorale qui doit devenir Région latérale
turgescente. Une étude en station debout est par-
fois utile, mais l’échogénicité régionale est encore La sonde parallèle au grand axe du col fémoral,
moins bonne dans cette position. le membre inférieur en extension et les pieds
joints, on mesure (et on compare) l’épaisseur des
Il faut comparer le plus souvent possible les dif- replis capsulo-synoviaux antérieurs en recher-
férents éléments au côté opposé, en particulier en chant un éventuel épanchement articulaire, une
cas d’anomalie. Ainsi, la largeur des orifices her- synovite (importance du Doppler) voire un nodu-
niaires ne peut s’apprécier que de manière com- le chondromateux ou ostéochondromateux [9-
parative (fig. 5). 10]. Dans le même axe, on remonte la sonde pour
la placer à la partie antérieure de l’interligne
coxo-fémoral en étudiant le labrum antérieur (qui
s’analyse en effectuant un balayage sagittal de
tout ce versant antérieur), puis l’insertion du ten-
don direct du droit fémoral sur l’épine iliaque
antéro-inférieure [11]. Les mêmes éléments sont
ensuite étudiés dans le plan axial, par un balaya-
ge de bas en haut, étudiant le versant antérieur de
la tête, le labrum, la branche ilio-pubienne, le sar-
torius, le droit fémoral, le psoas et en recherchant
une éventuelle bursite au versant médial ou laté-
Fig. 5 : Coupe axiale antérieure gauche en Valsalva ; mesure
de la largeur de l’orifice inguinal entre l’artère épigastrique ral de ce dernier muscle [3] (fig. 6 et 7).
caudale et le muscle droit de l’abdomen ; à comparer au côté
opposé vu les importantes variations morphologiques.
La cuisse est alors placée en légère abduction-
rotation interne pour analyser le paquet vasculo-
Comme pour tout examen de l’appareil locomo- nerveux et l’insertion du tendon du muscle iliop-
teur, si on recherche une hernie inguinale, il est soas sur le petit trochanter. Celui-ci n’est pas tou-
préférable de débuter l’examen par les structures jours facile à individualiser car le tendon est sou-
adjacentes afin de bien déterminer les différents vent entouré jusqu’à son insertion de fibres mus-
repères échographiques et d’éliminer une patho- culaires en quantité importante (fig. 8).

172
 Diagnostic échographique des hernies inguinales

Région médiale

La symphyse et ses zones d’insertion tendineu-

se sont ensuite analysées. L’attache du droit de
l’abdomen, éventuellement recouvert du muscle
(accessoire) pyramidal, s’étudie essentiellement
dans le plan sagittal en effectuant une épreuve de
contraction à la recherche d’une désinsertion
mais surtout en Doppler Puissance à la recherche
d’une hypervascularisation en profondeur de
l’attache tendineuse (fig. 9). La sonde est ensuite
positionnée plus distalement sur la symphyse
Fig. 6 : Coupe axiale antérieure droite montrant un kyste pour visualiser d’éventuelles irrégularités et repé-
du labrum refoulant le versant profond du psoas.
rer l’insertion du tendon commun du long adduc-
teur et du gracile. Une épreuve de contraction est
également effectuée à la recherche d’une désin-
sertion (fig. 10) et l’épaisseur de l’enthèse est
ensuite analysée de manière comparative dans le
plan axial. L’étude de cette région se poursuit par
l’analyse des insertions des fibres musculaires des
adducteurs sur la branche ilio-pubienne.

Fig. 7 : Coupe axiale antérieure droite montrant une bursi-

te du versant médial du psoas en profondeur des éléments
vasculaires fémoraux.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 9 : Enthésopathie d’insertion avec vascularisation

réactionnelle à l’attache distale du droit de l’abdomen sur la
symphyse.

La recherche de hernie

Les orifices herniaires crural et inguinal sont

Fig. 8 : Ossifications à l’attache distale du tendon du psoas
sur le petit trochanter. systématiquement étudiés de manière comparati-

173
Bassin et Hanche

Fig. 10 : Désinsertion partielle du tendon commun du long

adducteur et du gracile à son attache pubienne.

b
ve par des coupes axiales et sagittales au repos, Fig. 11 : Présence de formations endo-canalaires décou-
en effectuant une manœuvre de Valsalva, voire vertes lors du balayage du canal effectué au repos :
a) Une formation ganglionnaire
une étude en position debout. b) Une varicocèle avec nette distension veineuse

Pour l’orifice inguinal, dans un premier temps

(chez les patients masculins), on repère le cordon
spermatique sur une coupe sagittale médiale pré- faire l’objet d’une vérification dans le plan sagittal,
symphysaire en repérant l’orifice superficiel du cette dernière incidence permettant aussi de bien
canal et on effectue, la sonde toujours dans le visualiser le collet de la hernie (fig. 13).
plan sagittal, une translation latérale en suivant le
cordon dans son trajet canalaire jusqu’à l’orifice L’étude de l’orifice crural est également effec-
profond (l’endroit où on le voit s’enfoncer dans la tuée systématiquement car il peut être souvent le
cavité abdominale). Cette manœuvre permet de siège d’une hernie chez la femme et les sportifs
balayer le canal et de repérer son environnement, masculins dans notre expérience. La sonde est
voire une formation endo-canalaire présente au placée dans le plan axial au versant médial de la
repos (fig. 11). veine fémorale à hauteur de la branche ilio-
pubienne recouverte par le muscle pectiné. La
On réalise ensuite une coupe axiale oblique en manœuvre de Valsalva est effectuée dans cet axe,
positionnant la sonde entre les vaisseaux fémoraux puis dans le plan sagittal pour confirmer la pré-
en dehors et le muscle droit de l’abdomen en sence d’une hernie et mesurer son collet (fig. 14).
dedans. L’artère épigastrique caudale se situe prati-
quement au centre de cette coupe éventuellement Plus superficiellement, on trouve le tissu sous-
repérée grâce au Doppler Couleur. On effectue cutané au sein duquel des formations ganglion-
dans cette position une manœuvre de Valsalva en naires sont présentes de manière quasiment sys-
mesurant la largeur de l’orifice et en recherchant tématique ; elles sont le plus souvent banales mais
une protrusion herniaire au versant médial (hernie peuvent également être, dans certains cas, à
directe) ou latéral (hernie indirecte) de l’artère épi- l’origine d’une symptomatologie douloureuse en
gastrique caudale (fig. 12). Toute formation doit particulier lors de mycose interdigitale (fig. 15).

174
 Diagnostic échographique des hernies inguinales

a b
Fig. 12 : Voussure en Valsalva de part et d’autre de l’artère épigastrique caudale :
a) Latéralement par rapport à l’artère : hernie indirecte
b) Médialement par rapport à l’artère : hernie directe.

a
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

b
Fig. 13 : b
a) Coupe axiale : hernie indirecte au versant latéral de l’artère
épigastrique caudale. Fig. 14 : Hernie crurale au versant médial de la veine fémorale
b) Coupe sagittale ; le collet de la hernie est bien visualisé au a) Coupe axiale
versant superficiel du ligament inguinal. b) Coupe sagittale montrant le collet de la hernie.

175
Bassin et Hanche

On distingue, comme mentionné ci-dessus, les

hernies directes, fréquentes chez les sportifs et en
particulier les footballeurs qui se situent en
dedans de l’artère épigastrique caudale. Ces her-
nies sont plutôt de petite taille et doivent être dis-
tinguées du simple élargissement de cet orifice
fréquemment observé chez ces sportifs. Il
convient donc de faire une mesure en poussée
comparant les deux côtés avant de conclure au
caractère symptomatique d’une image. La présen-
ce d’anses digestives au sein de ce type de hernie
est par ailleurs très rare dans notre expérience,
Fig. 15 : Ganglions enflammés et douloureux chez un
mais elles viennent parfois pointer en regard de
patient ayant une mycose interdigitale. l’orifice médial, superficiel, du canal au voisinage
du cordon.

Les hernies indirectes sont souvent de plus

grande taille et surviennent chez des sujets plus
âgés ; elles renferment plus fréquemment des
LES PATHOLOGIES DU CREUX anses intestinales (fig. 16) et se situent en dehors
INGUINAL de l’artère épigastrique caudale. Le but de
l’échographie, en dehors du diagnostic positif, est
C’est la pathologie herniaire qui est décrite dans la recherche de complications comme la présence
ce chapitre mais son diagnostic doit être intégré de liquide au sein du sac [14] (fig. 17) ou une
dans le cadre des pathologies du creux inguinal et incarcération [16].
non se faire isolément.

Les hernies inguinales et crurales sont le plus

souvent réductibles au stade où l’échographie est
demandée (essentiellement pour douleur du
creux inguinal). Il n’est donc pas étonnant que
l’image la plus fréquemment observée soit de la
graisse hyperéchogène faisant protrusion transi-
toirement au sein d’un orifice distendu. L’aspect
dynamique de l’image est donc capital car
l’environnement de la région est souvent
d’échostructure hétérogène proche de celle du
tissu graisseux [12-18].
Fig. 16 : Coupe sagittale d’une hernie inguinale indirecte
renfermant une anse intestinale.

176
 Diagnostic échographique des hernies inguinales

Des hernies étranglées peuvent, bien sûr, exis-

ter et sont à différencier d’une inflammation gan-
glionnaire.

Citons encore les rares hernies obturatrices qui

sont plus profondes que les hernies crurales étant
situées postérieurement au muscle pectiné (fig. 18).

Fig. 17 : Signes de souffrance herniaire : présence de liqui-

de “libre” au sein du sac.

En dehors des hernies, on peut également trou-

ver des lipomes et des ganglions au sein de ce
Fig. 18 : Hernie obturatrice au versant profond du pectiné.
canal ; ces formations peuvent être douloureuses
et sont souvent prises pour des hernies car elles
sont mobiles lors des épreuves dynamiques.

Au niveau crural, la fréquence des hernies est,

dans notre expérience, considérablement sous- CONCLUSION
estimée et le diagnostic n’est souvent posé
qu’après une longue période douloureuse, voire L’étude ultrasonore a donc, essentiellement
une hystérectomie ou une arthroplastie de grâce sa spécificité dynamique, un rôle capital
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

hanche ! La symptomatologie clinique est souvent dans le diagnostic positif des hernies inguinales
vague et, contrairement à l’idée fréquemment notamment dans les formes cliniquement
évoquée, elles sont réductibles mais douloureuses occultes. Elle présente également un intérêt dans
dans la majorité des cas. Des hernies asymptoma- le diagnostic différentiel en objectivant certaines
tiques existant néanmoins, le diagnostic repose lésions siégeant dans le triangle inguino-fémoral.
sur deux éléments : la comparaison au côté oppo- Enfin, elle est utile pour apprécier non seulement
sé et surtout la palpation de l’orifice herniaire la topographie exacte de la hernie, mais aussi son
sous la sonde qui entraîne une recrudescence contenu et dépister la survenue de complications
pathognomonique des douleurs. (incarcération, irréductibilité).

177
Bassin et Hanche

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178
 Les pubalgies : approche par l’échographie

LES PUBALGIES :
APPROCHE PAR L’ÉCHOGRAPHIE
P. PEETRONS

INTRODUCTION souvent comme des tendinopathies ou des fissura-

tions longitudinales du tendon.
Les pubalgies sont une des principales causes
de consultation en médecine du sport pour cer- Voyons quel rôle peut jouer l’échographie dans
tains sports plus exposés. C’est ainsi que 10 % des ces trois approches de la pubalgie.
footballeurs seront un jour atteints de pubalgie
pour seulement 3 % de joueurs de rugby ou de
football américain. Les mouvements spécifiques OSTÉO-ARTHROPATHIE PUBIENNE
de jeu avec balle au pied sont donc une cause pré-
pondérante dans la survenue de cette pathologie. L’échographie n’a bien sûr aucun rôle à jouer ou
presque dans ce diagnostic. On peut voir en écho-
Classiquement, les pubalgies ont été associées à graphie le bord antérieur de la corticale des os
2 grandes entités : l’ostéo-arthropathie pubienne pubiens et le ligament antérieur, mais cette vue
et la tendinopathie d’insertion des adducteurs. parcellaire n’a pas vraiment d’intérêt. Si nous en
Actuellement, cette vue apparaît un peu simpliste parlons ici, c’est essentiellement pour rappeler
et en tout cas, entraîne des échecs thérapeutiques des choses assez connues mais qui doivent faire
assez fréquents. Sous l’impulsion d’auteurs anglo- relativiser la prépondérance de l’ostéo-arthropa-
saxons tels que Hackney (1993) [1] et Gilmore thie pubienne dans le syndrome pubalgique (voir
(1998) [2], une troisième cause a été décrite, sans le chapitre de cet ouvrage consacré à ce sujet).
doute bien plus fréquente que les deux premières.
Il s’agit de ce qui a été appelé la hernie du sportif. L’ostéo-arthropathie pubienne (ou “arthropathie
En fait, il ne s’agit pas d’une réelle hernie inguina- pubienne”) est avant tout un diagnostic
le, mais d’une faiblesse probablement acquise du d’imagerie. Il s’agit d’une lésion ubiquitaire que
mur postérieur du canal inguinal représenté par le l’on voit autant chez les sportifs que chez les
fascia transversalis. Lors de mouvements de la femmes ayant accouché. Cette lésion radiologique
jambe en hyper-extension-abduction (comme par est tellement répandue qu’il semble illicite de la
exemple lors du tacle au football), accompagnés décrire comme étant une cause possible du syn-
d’une hyperpression de la cavité abdominale, il drome pubalgique. Des contours irréguliers des
s’ensuit une pression excessive sur le canal ingui- berges pubiennes, une sclérose ou un écartement
nal, avec compression de rameaux sensitifs ner- de celles-ci, une érosion même unilatérale du
veux, irradiant vers le pubis. La pression, qui fait pubis se rencontrent de manière très habituelle
bomber le canal inguinal, va progressivement chez les sportifs et sans aucun symptôme. Il a été
entraîner des lésions du tendon conjoint des dit que le cliché en station monopodale démon-
muscles obliques qui s’insèrent sur le pubis. Ces trant une instabilité pubienne était plus spéci-
lésions sont décrites par les chirurgiens le plus fique. La spécificité de cet examen cède le pas

179
Bassin et Hanche

devant la rareté de sa mise en évidence. Ceux qui L’échographie voit cette insertion avec un peu de
réalisent systématiquement la radiographie en difficulté vu sa situation. Le patient sera position-
charge monopodale le savent : on démontre très né en abduction-rotation externe de la hanche.
peu d’instabilité par rapport aux patients pubal- Des coupes dans l’axe du long adducteur, remon-
giques que nous examinons. tant très haut, en faisant soulever le sac scrotal
chez l’homme, permettent de voir l’insertion du
Hormis quelques cas très rares où tendon conjoint de ces deux muscles sur le pubis.
l’arthropathie pubienne s’accompagne de volumi- L’insertion ressemble à un triangle à contours plat
neux ostéophytes pelviens (fig. 1), ce diagnostic et relativement homogène dans les cas normaux
doit être relégué au sein des diagnostics radiolo- (fig. 2). L’examen sera toujours comparatif à la
giques sans incidence clinique véritable. recherche de calcifications, d’érosions osseuses et
de lésions intrinsèques du tendon comme des
plages anéchogènes (ruptures) (fig. 3) ou des
hypertrophies avec aspect bombant des contours
du triangle (tendinopathie) (fig. 4).

Fig. 1 : Ostéo-arthropathie pubienne à développement

ostéophytique exubérant chez un ancien sportif de 50 ans,
souffrant de pubalgie bilatérale. Fig. 2 : Coupe dans l’axe des tendons adducteurs montrant
une insertion normale.

TENDINOPATHIE DES ADDUCTEURS

Les tendons adducteurs s’insèrent sur la région

ischio-pubienne. Le gracilis et le long adducteur
s’insèrent quant à eux vraiment sur le pubis. Ils
sont donc en cause dans la tendinopathie des
adducteurs souvent citée comme responsable de
la pubalgie. Fig. 3 : Coupe identique à la précédente mais avec de petites
zones anéchogènes de ruptures intratendineuses.

180
 Les pubalgies : approche par l’échographie

sectionnant le tendon du long adducteur et du

gracilis, permettant une cicatrisation avec allon-
gement du “tendon” et donc une diminution des
douleurs à la mise en traction.

HERNIE DU SPORTIF

Actuellement, dans les pays nordiques et anglo-

saxons, la vogue est dans la relation de cause à
effet entre une faiblesse du bord postérieur du
canal inguinal (représenté par le fascia transver-
salis) et l’apparition d’une pubalgie chez les spor-
Fig. 4 : Coupe identique aux précédentes montrant un tifs. Il faut dire que l’idée est séduisante et que les
épaississement hypoéchogène massif du tendon du long traitements appliqués sont moins traumatisants et
adducteur qui bombe anormalement.
moins délabrants que les ténotomies des adduc-
teurs (ou parfois des droits abdominaux) qui sont
pratiqués.

Mais comme pour l’ostéo-arthropathie pubien- L’idée est que la combinaison de mouvements
ne, l’échographiste sera bien vite aux prises avec en hyper-extension-abduction de la hanche et une
un nombre extrêmement important d’images hyperpression abdominale liée à l’effort et à
pathologiques, même du côté asymptomatique l’effet Valsalva-like qu’il procure, entraînent pro-
(d’où l’importance de l’examen comparatif !) par gressivement une faiblesse du fascia transversalis
rapport à la pathologie clinique rencontrée. La et une tendinopathie voire une fissuration du ten-
tendinopathie d’insertion des adducteurs existe don conjoint des obliques de l’abdomen (fig. 5).
bien et elle est démontrable échographiquement
mais sa relation avec la clinique doit encore être L’échographie a été essayée dans ces cas.
prouvée. Il faut donc être très prudent dans Comme il n’y a pas de hernie inguinale vraie, on
l’établissement de ce diagnostic échographique ne s’attend donc pas à voir un sac herniaire faire
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

qui rappelons-le ne peut donc jamais être fait sur surface à travers le canal inguinal. La hernie du
une échographie unilatérale du membre doulou- sportif est en fait une sorte de “pré-hernie” ingui-
reux et doit être corroboré par un aspect normal nale directe, c’est-à-dire médiale par rapport aux
du côté sain. vaisseaux épigastriques et ne suivant pas le trajet
en baïonnette du canal inguinal à partir de
Malheureusement, les pubalgies sont parfois l’orifice inguinal profond. Le processus est donc
bilatérales ce qui rend dans un certain nombre de le même que dans les hernies inguinales directes,
cas la comparaison aléatoire. mais sans sac herniaire visible ni en position
debout, ni en Valsalva.
Il faut savoir que le traitement classique de la
tendinopathie des adducteurs, après les tentatives Il est vrai que chez bon nombre de patients
habituelles de traitement uniquement physique, souffrant de pubalgies, on a l’impression de voir
est une ténotomie des adducteurs, le chirurgien bomber de manière très importante la partie

181
Bassin et Hanche

a b

Fig. 5 : Représentation schématique de la partie médiale du canal inguinal montrant l’endroit faible (fascia transversalis) et le
tendon conjoint des obliques de l’abdomen et du transverse.
b) Représentation de la tendinopathie inguinale avec lésion du tendon conjoint.
Dessins originaux du Dr Sepulchre, Orthopédiste, Bruxelles.

interne du canal inguinal lors de l’épreuve de HERNIES “VRAIES”

Valsalva (fig. 6), mais il est tout aussi vrai que ce
bombement est souvent symétrique. De plus il Il ne faut pas mésestimer la relation de cause à
existe un nombre trop important de faux positifs effet entre les hernies inguinales vraies et la
avec des bombements impressionnants mais sans pubalgie. Dans tous les cas de pubalgies explo-
pubalgie. L’échographie est donc mise en échec rées par échographie, il est important de réaliser
dans ce diagnostic de hernie du sportif, qui reste une échographie du canal inguinal à la recherche
un diagnostic essentiellement clinique. d’une hernie directe ou indirecte, en employant la
technique développée dans le chapitre précédent.
Le traitement en est chirurgical, soit par voie
ouverte, soit par laparoscopie. Il consiste le plus
souvent en une myofascioplastie du canal ingui- CONCLUSION
nal s’inspirant des techniques de réparation des
hernies directes de Bassini ou Shouldice (voir le Le rôle essentiel de l’échographie dans la pubal-
chapitre consacré au traitement des pubalgies). gie est certainement d’exclure une hernie ingui-

182
 Les pubalgies : approche par l’échographie

a b
Fig. 6 :
a) Image au repos juste avant l’épreuve de Valsalva de la partie médiale du canal inguinal gauche chez un footballeur de 24 ans
se plaignant de pubalgie.
b) Idem lors de l’épreuve de Valsalva montrant un bombement important du canal inguinal ; partie médiale, sans hernie direc-
te démontrable toutefois. Le diagnostic “possible” de hernie du sportif n’est posé qu’en cas de bombement unilatéral du côté
douloureux.

nale “vraie”, plutôt que d’orienter le chirurgien ce niveau. La tendinopathie des adducteurs, les
vers un geste sur le canal inguinal ou une ténoto- érosions pubiennes, le bombement de la partie
mie des adducteurs. Bien souvent cette décision interne du creux inguinal en Valsalva, sont des
sera de son ressort exclusif et suivra son habitu- découvertes extrêmement fréquentes chez les
de, sa conscience et son expérience. sportifs et pas toujours en rapport avec la douleur
du patient.
Malgré l’apport de l’imagerie, la pubalgie reste
un syndrome difficile à expliquer sur le plan ana- La plus grande prudence s’impose donc quand on
tomoclinique. Il faut se rappeler la proximité de nous demande une échographie pour pubalgie. Non
toutes les structures tendineuses incriminées : le seulement les adducteurs doivent être examinés,
tendon conjoint, le fascia transversalis, le tendon bilatéralement, mais aussi les creux inguinaux, de
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

du droit abdominal, les tendons du gracilis, du manière comparative, au repos, en position debout
long adducteur s’insèrent tous à quelques milli- et en Valsalva. Seules les asymétries flagrantes doi-
mètres ou au pire, centimètres de distance. Cet vent faire l’objet d’une suspicion de pathologie rele-
article plaide donc pour une autre dénomination vante en cas de pubalgie unilatérale.
anatomoclinique de la pubalgie qui serait une
“tendinopathie inguinale”. Il est assez clair que pour ce qui concerne la tendi-
nopathie inguinale définie ci-dessus, l’IRM en T2 Fat
Il faut se méfier des faux positifs dans tous les Sat ou en T1 Fat Sat avec injection de Gadolinium est
examens échographiques que nous pratiquons à un meilleur examen que l’échographie.

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183
 Ostéoarthropathie du pubis

OSTÉOARTHROPATHIE DU PUBIS
N. SANS, O. LOUSTAU, A. LHOSTE, J. VIAL, H. CHIAVASSA-GANDOIS, G. RICHARDI, J.-J. RAILHAC

INTRODUCTION ET RAPPEL ASPECT RADIOGRAPHIQUE NORMAL

ANATOMIQUE
Sur les radiographies conventionnelles, la nette-
L’ostéo-arthropathie pubienne est considérée té des contours de la symphyse est un critère
comme la forme articulaire de la pubalgie, terme important de normalité [3] tandis que l’os sous-
générique se référant aux douleurs de l’aîne inex- chondral trabéculaire doit présenter une radio-
pliquées par l’examen clinique. transparence homogène et identique à celle du
cadre obturateur. On observe un alignement des
bords supérieurs dans plus de 80 % des cas et des
La symphyse pubienne est une amphiarthrose à
bords inférieurs dans plus de 90 % des cas. Un
mobilité restreinte, formée des branches ilio-
éventuel décalage en appui monopodal alterné doit
pubiennes et ischio-pubiennes qui se réunissent
rester inférieur à 2 mm [4] Certaines images pièges
pour former les surfaces quadrilatères. L’espace
méritent d’être connues : noyaux d’ossification
articulaire mesure environ 6 mm, mais il existe
secondaire ou accessoire pouvant simuler un arra-
chez la femme enceinte une augmentation phy-
chement osseux, gaz intra-articulaire chez la
siologique de celui-ci pouvant atteindre 10 mm ou
femme enceinte, élargissement symphysaire
plus en fin de grossesse. La symphyse pubienne
congénital ou du post-partum, non-alignement
représente un équivalent d’enthèse (selon le
congénital des bords supérieurs du pubis.
concept de territoire enthésique), l’absence de
tendon propre étant l’unique variante anatomique
entre une enthèse classique et cette articulation NOSOLOGIE ET ÉPIDÉMIOLOGIE
[1, 2]. La surface de chaque face symphysaire est
recouverte d’une fine couche de cartilage hyalin Proposé par Brunet et coll. [3], le concept
et est unie à celle du côté opposé par une épaisse d’ostéo-arthropathie pubienne micro-traumatique
masse de fibrocartilage, le disque interpubien ou est relativement récent et est le terme générique
ligament interosseux. La coaptation de la sym- usuel dans la littérature francophone. Dans la lit-
physe est renforcée en haut par le ligament térature internationale, les dénominations sont
pubien supérieur, en bas par le ligament arqué du éminemment variables et fonction de la présenta-
pubis, en avant par l’amas fibreux pré-pubien, tion clinique ou du concept physiopathologique
(intrication des insertions tendineuses des sous-jacent supposé : ostéite pubienne, ostéopa-
muscles de la paroi antéro-latérale de l’abdomen thie dynamique du pubis, apophysose pubienne
et des adducteurs de la cuisse) et en arrière par le [5], symphysite pubienne [6], arthrose pubienne
ligament postérieur pubien. Enfin, le centre du [7]. Depuis les travaux de Jarlaud et coll. [1], nous
disque interpubien est le plus souvent chez préférons utiliser le terme d’ostéo-enthésopathie
l’adulte, le siège d’une fente sagittale. pubienne (OEP) qui reflète mieux l’appartenance

185
Bassin et Hanche

de la symphyse pubienne au concept de territoire IMAGERIE

enthésique étendu [8].

D’un point de vue physiopathologique, l’OEP Radiographies

est secondaire à des micro-traumatismes répétés
et est rencontrée principalement dans les activités S’il faut garder à l’esprit de limiter au maximum
sportives intensives. Les sports en cause sont le le nombre des incidences afin de ne pas irradier
football, le rugby, le basket-ball, le hockey, la exagérément cette région anatomique à risque, les
course de fond et l’équitation [9]. L’OEP atteint radiographies conventionnelles restent toutefois
préférentiellement des sujets adolescents ou indispensables dans le bilan diagnostique et étio-
adultes jeunes. Il existe un sex-ratio de 5/1 en logique de l’OEP. Le bilan radiographique conven-
faveur des hommes [10]. D’autres facteurs favori- tionnel impose la réalisation d’incidences clas-
sants ont pu être identifiés : l’hyperlordose congé- siques : bassin de face, incidences coxo-fémorales
nitale (syndrome spondylo-pubien), l’antéversion de profil, cliché du rachis lombaire. Ce bilan peut
exagérée du bassin et l’horizontalisation du également nécessiter la réalisation d’incidences
sacrum avec insuffisance des muscles de la paroi complémentaires : clichés de la symphyse pubien-
abdominale, la rétraction des muscles ischio-jam- ne en appui monopodal et clichés en incidences
biers (syndrome de Lucy) et la dysplasie de “outlet” et “inlet”. En fonction des éléments sémio-
hanche. Tous ces éléments aboutissent à une aug- logiques radiographiques trouvés de nombreuses
mentation des forces de décoaptation sur la sym- classifications ont été proposées.
physe, favorisant l’instabilité et les phénomènes
de cisaillement. Celle de Brunet [3] permet de distinguer
4 stades radiologiques évolutifs, le dernier étant
De multiples formes clinico-radiologiques ont été inconstant (fig. 1) :
décrites, rendant souvent difficile l’analyse de la lit- ❍ stade 1 : ostéite sous-chondrale ostéoclastique
térature en raison de séries trop hétérogènes : déminéralisante avec lésions micro puis
❍ la forme pure, isolée et inaugurale reste lar- macro-cavitaires expliquant les contours
gement minoritaire (entre 5 et 25 % des cas flous, irréguliers ;
selon les séries [9]). ❍ stade 2 : coexistence des phénomènes ostéoclas-
❍ la forme progressive, uni ou bilatérale. tiques et ostéoblastiques réparateurs respon-
❍ la forme mixte associant une lésion des muscles sables de l’aspect hétérogène de la trame osseu-
de la paroi abdominale ou des adducteurs. se et de la diminution de taille des géodes ;

❍ les formes associées à une pathologie herniai- ❍ stade 3 : prééminence de la réponse ostéo-
re ou infra-herniaire. blastique avec disparition des géodes et du
flou des contours, création d’os cicatriciel
❍ les formes “magnétiques” découverte à l’IRM
lamellaire soulignant les travées ;
mais qui restent asymptomatiques [11].
❍ stade 4 : réaction périostée et hyperostose
❍ enfin des formes plus rares correspondant à
avec “calcification” de l’interligne et synosto-
un syndrome plus ou moins bien spécifique :
se pubienne.
syndrome du muscle gracile [12, 13] ou du
muscle grand adducteur [14] ; syndrome
spondylopubien [15] ; arthrose pubienne pure Il faut noter qu’il n’existe pas de parallélisme
[1] ; syndrome d’instabilité symphysaire ; entre la symptomatologie douloureuse et
syndrome apophysaire de croissance, etc. l’évolution radiographique, la pubalgie dépendant

186
 Ostéoarthropathie du pubis
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 1 : Evolution des stades radiographiques :

(a) : stade 1 : Érosions et géodes sous-chondrales donnant l’aspect d’un pseudo-élargissement de l’interligne ; (b) : stade 2 :
aspect irrégulier et densifié des bords ; (c) : stade 3 : ostéocondensation sous-chondrale accentuée ; (d) : stade 4 : Hyperostose
et début de synostose.

187
Bassin et Hanche

de la persistance, de la fréquence et de l’intensité

de l’activité sportive en cause. La prise en charge
thérapeutique et la décision de reprise sportive ne
sont donc pas conditionnées par l’examen radio-
graphique seul.

Depuis les travaux de notre équipe [1], nous

considérons que l’OEP relève plus d’une atteinte
enthésique que d’une atteinte arthrosique. Ainsi,
bien que le pincement irrégulier de l’interligne
puisse aboutir à une ankylose à long terme,
d’autres anomalies de nature enthésique doivent
être recherchées durant l’évolution : ostéocon-
densation parfois extensive des berges pubiennes, Fig. 2 : Scintigraphie osseuse : hyperfixation nette des
deux surfaces quadrilatères pubiennes (flèche).
ostéophytose périphérique, vide articulaire…

Pourtant, ce bilan radiologique reste souvent

négatif ou peu discriminant car de nombreux
patients asymptomatiques présenteraient des
anomalies radiologiques de la symphyse. L’échographie

L’apport de l’échographie reste limité dans

Scintigraphie osseuse l’OEP : les atteintes tendineuses ou de l’enthèse
sont en effet difficilement individualisables par
L’enthésite et/ou l’ostéite sont mises en évidence l’échographie en raison de la brièveté des tendons
sous la forme d’un spot d’hyperfixation du traceur des muscles impliqués dans la survenue du syn-
radio-pharmaceutique [1, 9]. Les signes scintigra- drome pubalgique [14].
phiques sont plus précoces que l’apparition des
modifications radiographiques (fig. 2). La scinti-
graphie osseuse, jadis examen de référence, reste Scanner
performante bien que non spécifique. Elle est par-
ticulièrement utile en cas de contre-indication à la Dans certains cas, le scanner peut se révéler
pratique de l’IRM en permettant d’authentifier la utile en montrant des calcifications témoignant
responsabilité des images radiologiques dans la d’enthésopathies d’insertion (fig. 3).
symptomatologie douloureuse du patient [16]. La
scintigraphie osseuse permet également de parti-
ciper à la recherche des diagnostics différentiels IRM
et notamment la mise en évidence des fractures
de contraintes pubiennes. Dans cette hypothèse, L’IRM représente l’examen de choix pour
une hyperfixation en bande perpendiculaire à recueillir une sémiologie spécifique et tenter de
l’axe de la branche ischiopubienne est évocatrice. démembrer les différentes formes de pubalgies.
On mentionnera aussi l’association fréquente des De nombreuses études [1, 9, 14, 18-21] ont
atteintes sacrées bilatérales dont l’aspect en scin- démontré ses capacités diagnostiques qui sup-
tigraphie donne l’hyperfixation en “H” ou en “aile plantent désormais nettement le couple scintigra-
de papillon” [17]. phie-TDM. Certains auteurs proposent également

188
 Ostéoarthropathie du pubis

Fig. 3 : Scanner de la symphyse : enthésopathie d’insertion

au niveau du muscle gracile (flèche) ainsi qu’au niveau des
ligaments interpubiens supérieur et inférieur (tête de flèche).

la réalisation d’une IRM afin d’autoriser la reprise

sportive [22, 23].

Différents signes IRM ont été décrits, relevant

soit d’une atteinte articulaire pure, soit de signes
émanant de l’atteinte enthésique.

L’œdème intra-spongieux
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Il constitue le signe principal mis en évidence.

L’IRM constitue l’examen de choix pour montrer
la réaction œdémateuse et inflammatoire de l’os
spongieux des lames quadrilatères pubiennes qui
apparaissent en hyposignal sur les séquences
pondérées en T1 et en hypersignal sur les
séquences pondérées en T2 [9, 11, 21, 24].
L’injection de gadolinium (non obligatoire) et
Fig. 4 : Œdème intra-osseux. IRM en coupe axiale en
l’utilisation des techniques de suppression du séquence T1(a) T2 (b) et T1 Fat Sat (c) : hyposignal T1,
signal de la graisse montre, dans plus de la moitié hypersignal T2 et prise de contraste après injection de
gadolinium témoignant d’un œdème évolutif des surfaces
des cas, un rehaussement significatif du signal au
osseuse du pubis.
sein de la moelle osseuse [24] (fig. 4). Certains
auteurs [25] ont insisté sur l’intérêt des séquences
en inversion-récupération (STIR) qui présente-

189
Bassin et Hanche

raient une meilleure suppression du signal de la Signe de la “seconde fente”

graisse avec moins d’inhomogénéités, notamment
si le champ d’exploration est étendu. L’œdème Le fibrocartilage ou disque interpubien ou enco-
intra-osseux est généralement classé en 4 stades re ligament interosseux, est habituellement le
d’intensité progressive [11, 26], allant de son siège d’une fente médiane (fig. 6). Cette cavitation
absence (stade 0) à un stade sévère (stade 3) où la serait la conséquence de phénomènes de cisaille-
zone d’œdème est supérieure à 2 cm. Les stades ments au sein du fibrocartilage, dès l’acquisition
intermédiaires : douteux (stade 1) et modéré de la marche. Le signe de la “seconde fente” a été
(stade 2) sont les plus fréquents. Si la présence de récemment décrit en IRM par Brennan [18] puis
cet œdème est souvent un signe déterminant [24], confirmé par la réalisation de symphysographies
il ne peut à lui seul poser le diagnostic car on le [18, 20]. Il correspond à une image d’addition pre-
retrouve également chez des patients totalement nant naissance au sein de cette fente anatomique
asymptomatiques [27, 28]. physiologique et se prolongeant vers le bas en
direction du ligament arqué sous-pubien. Cette
seconde fente est en hypersignal (de type liqui-
Le liséré parasymphysaire dien) sur les séquences pondérées en T2 ou en
STIR (fig. 7). Elle serait la conséquence
De façon identique aux surfaces quadrilatères, d’avulsions minimes des surfaces osseuses qui
l’interligne articulaire peut être atteint et présente induiraient dans un second temps, le développe-
alors la même sémiologie IRM à type ment de cette fente. Si l’on se réfère à la similitu-
d’hypersignal T2 localisé au niveau des berges de du disque interpubien avec le disque interver-
symphysaires [14]. Cet élément correspond de fait tébral, il est envisageable de comparer cette
à la caractérisation par l’IRM de l’enthésite (fig. 5). “seconde fente” à une véritable fissuration fibro-
cartilagineuse acquise.

Fig. 5 : Liseré parasymphysaire : coupe IRM en pondéra-

tion T1 Fat Sat montrant un rehaussement de l’ensemble de
la surface cartilagineuse.
Fig. 6 : Fente centrale : IRM en coupe frontale pondérée en
T2 : cavitation du ligament interpubien (flèche).

190
 Ostéoarthropathie du pubis

notamment sur les séquences pondérées T1 et de

dépister le passage vers une forme “active” symp-
tomatique en mettant en évidence l’apparition
d’un œdème intra-osseux inaugural.

Au total, Vidalin et coll. [9] ont proposé de clas-

sifier les différentes formes de pubalgie à l’aide
du contexte radio-clinique et de l’aspect IRM.
Concernant l’ostéo-enthésopathie pubienne, il
définit 4 types anatomiques différents (isolés ou
associés) en fonction de l’atteinte initiale : attein-
te de l’os trabéculaire, atteinte de l’enthèse du
ligament interpubien, atteinte propre du fibrocar-
tilage pubien et enfin atteinte des enthèses péri-
phériques et des moyens de contention. Ce même
Fig. 7 : Signe de la seconde fente : IRM en coupe frontale auteur définit également différentes présentations
et en séquence T2 montrant l’extension périphérique (tête
de flèche) de la fente centrale (flèche). IRM en fonction des éléments sémiologiques pré-
cédemment décrits : forme quiescente, active ou
œdémateuse, forme enthésique, forme fissuraire,
forme scléreuse.

Fentes périphériques

Dans certains cas, on visualise des lésions fissu-

raires également en hypersignal T2, mais intéres-
sant les enthèses des muscles s’insérant à la par-
tie inférieure des lames quadrilatères : gracile et
muscle moyen et grand adducteur [14].

On individualise ainsi le syndrome du muscle gra-

© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

cile qui correspond à une tendinopathie d’insertion

avec une érosion élective du bord inféro-médial de
la berge symphysaire et hyperfixation scintigra-
phique concordante (fig. 8) [12, 13, 29, 30].

Anomalies symphysaires osseuses

Certains patients asymptomatiques présentent

pourtant des remaniements osseux très impor-
tants (érosions, géodes, ostéophytes, scléros…). Fig. 8 : Syndrome du gracile : coupe frontale IRM en pon-
dération T1 fat sat après injection de produit de contraste :
L’IRM permet, dans ce contexte, d’évaluer de lésion fissuraire périphérique (flèche) associée à un rehaus-
façon très précise le degré d’ostéosclérose, sement électif de l’enthèse du muscle gracile (tête de flèche).

191
Bassin et Hanche

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Les diagnostics différentiels de l’OEP sont nom-

breux et correspondent à l’atteinte des autres élé-
ments anatomiques pouvant être impliqués dans
le syndrome pubalgique.

Nous citerons les atteintes musculaires (mala-

die des adducteurs et pathologies des muscles de
la paroi abdominale), les pathologies herniaires,
les fractures de contraintes, les localisations
pubiennes d’une pathologie rhumatismale (enthé-
sopathie métabolique, spondylarthropathie, syn-
drome de Fiessinger-Leroy-Reiter, SAPHO, arthri-
te réactionnelle, maladie de Forestier) et enfin la
pubodiscite infectieuse que l’on recherchera de
principe devant une présentation aiguë. Cette
forme clinique n’est pas rare chez le sportif et
nécessite la réalisation d’une IRM qui dépiste très
rapidement les stigmates de l’infection ou de
l’inflammation (fig. 9). La présence d’un abcès
juxtacortical (aspect en “anneau” [31]) associé
aux anomalies osseuses est extrêmement évoca-
trice, le diagnostic formel étant apporté par la
biopsie et l’analyse bactériologique [32].

ELÉMENTS DE DISCUSSION Fig. 9 : Pubodiscite : IRM en coupe axiale en séquence T1

fat sat après injection de produit de contraste : prise de
contraste en anneau caractéristique.
L’OEP rentre dans le cadre “fourre-tout” des
pubalgies que Brunet [3] avait démembré en trois
entités anatomocliniques et radiologiques dis-
tinctes : l’ostéo-arthropathie pubienne (que nous
préférons dénommer l’ostéo-enthésopathie
pubienne mais qui semble n’être qu’un stade évo- élément osseux : le pubis ; 2) des éléments mus-
lutif), la pathologie pariétale abdominale et la culaires antagonistes : les adducteurs et les
maladie des adducteurs. Arezki [5], parlait quant muscles de la paroi abdominale ; 3) et une zone
à lui de “maladie pubienne du sportif” dont il dis- de passage : le canal inguinal.
tinguait deux présentations principales : les
formes à prédominance pariéto-abdominale et Si l’incidence de l’OEP isolée reste faible, son dia-
celles ostéotendino-musculaires, les formes gnostic est important pour une prise en charge thé-
mixtes correspondant à 85 % des cas de sa série. rapeutique adéquate. Le bilan radiologique initial
Au total, 3 composants essentiels peuvent être mis (symphyse, bassin, rachis) peut orienter vers cette
en cause dans la survenue d’une pubalgie : 1) un entité mais c’est l’IRM avec injection de produit de

192
 Ostéoarthropathie du pubis

contraste qui permet de préciser l’atteinte des diffé- sant à sa dégénérescence. D’autre part, la
rentes composantes de la symphyse. L’IRM permet- recherche de l’atteinte des listels marginaux et
tra également d’évaluer le stade de l’affection en des enthèses périphériques permet de com-
mettant en évidence le degré d’œdème intra-osseux prendre la survenue des fissures péri-symphy-
et la progression de l’atteinte symphysaire jusqu’à saires. Enfin, l’IRM participe à la recherche des
la forme arthrosique finale. Vidalin [9] propose formes associées (pathologies sus ou sous-
ainsi un continuum physiopathologique compor- pubiennes) et permet un suivi évolutif et l’analyse
tant 4 stades et correspondant à 4 niveaux lésion- des phénomènes de cicatrisation des différents
nels IRM différents : 1) le surmenage symphysaire tissus, os, enthèse ou cartilage.
; 2) l’ostéo-enthésopathie symphysaire ; 3) l’ostéo-
arthropathie et 4) l’arthrose. En conclusion, le polymorphisme étiologique de
la pubalgie entraîne une confusion dans la déno-
Si l’on considère que le fibrocartilage interpu- mination des différents tableaux cliniques et des
bien est une enthèse au même titre que le disque stades évolutifs. L’apport de l’imagerie médicale,
intervertébral, sa dégénérescence suit le même et au premier plan celui de l’IRM, pourrait per-
schéma évolutif. L’œdème intra-osseux inaugural mettre une classification objective de ces nom-
est le premier signe évocateur d’une dégradation breuses présentations cliniques rencontrées dans
articulaire et son aspect IRM est comparable à la pratique quotidienne. L’échographie peut,
celui du stade 1 de Modic au rachis. L’IRM permet quant à elle, permettre avant la réalisation de
également de mettre en évidence directement les l’IRM d’éliminer certains diagnostics différentiels
lésions traumatiques du fibrocartilage aboutis- comme les hernies par exemple.

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Bassin et Hanche

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194
 Etude critique du traitement de la pubalgie du sportif

ETUDE CRITIQUE DU TRAITEMENT

DE LA PUBALGIE DU SPORTIF
J. RODINEAU, M. LAMONTAGNE, M. BOUVARD, H. VIDALIN

INTRODUCTION Le traitement des pubalgies a beaucoup évolué

au cours de ces 30 dernières années. Dans les
En 2006 et même… en 2007, la pubalgie demeu- années 1970, la stratégie thérapeutique était
re un problème difficile, voire impossible à appré- variable d’un auteur à l’autre, mais le site patholo-
hender en raison de la complexité anatomique de gique semblait être unique : le pubis. Avec la
la région et de l’intrication fréquente de plusieurs “conquête de l’ouest” par Nésovic, on a assisté à
pathologies dans le tableau clinique. Sous ce un spectacle étonnant : l’arrivée en force des
terme de pubalgie, on constate une extrême plu- orthopédistes pour… traiter des lésions des parties
ralité des lésions observées et d’innombrables molles, puis le “réveil” des chirurgiens viscéraux
divergences en termes de terminologie et de noso- et les querelles : “ventre ouvert versus laparosco-
logie. Un diagnostic lésionnel précis est donc dif- pie” et “réparation des lésions versus plaques”.
ficile, notamment dans les formes chroniques.
Face à ces différentes opinions, même
La plupart des auteurs s’accordent pour dire l’appellation de cette pathologie a changé. Si
qu’il s’agit de douleurs volontiers inguinales, uni- l’antériorité et l’usage ont fait conserver le terme
ou bilatérales, de progression croissante en inten- de pubalgie, les spécialistes de l’Europe continen-
sité et en topographie, aboutissant à une véritable tale l’ont rebaptisé syndrome fonctionnel et dou-
maladie auto-limitante surtout observée au cours loureux de carrefour pubien ou, plus simplement,
des activités sportives sollicitant de façon répétiti- syndrome douloureux péripubien alors que les
ve et intensive les muscles de la racine du Anglo-Saxons se sont mis à publier sur “groin
membre inférieur, la symphyse pubienne et la pain”, “sports hernia” (avec ou sans hernie avérée
région pariéto-abdominale basse. !) ou “lower abdominal pain syndrom”.

En revanche, depuis la description initiale [1] Faisant suite à la publication de l’un d’entre
en 1932, on est stupéfait de constater qu’une telle nous [2], on peut définir une pubalgie comme une
symptomatologie puisse correspondre à un seule pathologie s’exprimant par un syndrome
nombre aussi impressionnant de lésions multiples douloureux fréquemment récurrent du carrefour
et variées paraissant avoir été identifiées par un pubien, lié à l’effort sportif et regroupant, de façon
examen clinique plus ou moins détaillé et précis isolée ou combinée, différentes formes cliniques :
et/ou par une imagerie aux multiples facettes ❍ l’ostéo-arthropathie pubienne qui touche
s’étendant de la radiographie standard à l’IRM en l’articulation symphysaire mais aussi les
passant par la scintigraphie, la tomodensitomé- branches osseuses adjacentes et qui en consti-
trie, la herniographie et l’échographie. tue la forme articulaire ;

195
Bassin et Hanche

❍ les douleurs du canal inguinal qui compren- pathologies du canal inguinal ne constituent pas
nent les douleurs causées par des défauts de une étiologie isolée mais qu’elles s’intègrent dans
la paroi sur la face postérieure et antérieure le tableau des pubalgies [11].
du canal inguinal mais aussi des douleurs
secondaires à des compressions de rameaux La déficience de la paroi abdominale avec amin-
nerveux, notamment du nerf ilio-inguinal. cissement des muscles obliques et élargissement
Elle en constitue la forme pariétale ; du canal inguinal est citée par de nombreux
❍ les lésions de la partie distale et de l’insertion auteurs [4, 5, 7, 8, 12, 13, 14]. Gilmore [8] a décrit
des muscles larges qui en constituent la forme une déchirure de l’aponévrose de l’oblique exter-
abdominale ; ne élargissant l’orifice externe du canal inguinal,
❍ les tendinopathies du corps et de l’insertion une déchirure du tendon conjoint et une déhis-
des adducteurs qui peuvent se compliquer cence entre le tendon conjoint et le ligament
d’un syndrome canalaire (nerf obturateur) et inguinal. Il ne retrouve pas de hernie. Pour
en constituent la forme tendineuse ; d’autres auteurs, la déficience toucherait la paroi
postérieure du canal inguinal (“sports hernia”)
❍ les formes combinées qui représentent des
[16]. Par ailleurs, il semble exister de nombreuses
aspects aussi nombreux que variés.
variations anatomiques de l’innervation du canal
inguinal pouvant expliquer une partie des dou-
leurs par un syndrome canalaire. Enfin, il est cer-
QUELQUES NOTIONS
tain que des déficiences de la paroi postérieure
INDISPENSABLES
peuvent être asymptomatiques.

Suite aux travaux inauguraux de certains

Les lésions du canal inguinal pourraient aussi
auteurs français [3-6], dans la plupart des publi-
toucher la paroi antérieure. En effet, Irschad
cations récentes, notamment européennes, la
[12] décrit chez les hockeyeurs sur glace une
pubalgie du sportif est démembrée en différentes
entités anatomocliniques qui peuvent être asso- atteinte du nerf ilio-inguinal secondaire à une
ciées les unes aux autres : la pathologie pariéto- déchirure de l’aponévrose du muscle oblique
abdominale, la pathologie des adducteurs, la externe : l’atteinte spécifique du canal inguinal
pathologie de la symphyse pubienne et les patho- serait causée par les contraintes sur la paroi
logies combinées. abdominale lors du tir armé lorsque la canne
heurte la surface de la glace.
A l’inverse, certains auteurs font de la “véri-
table” pubalgie une entité unique se résumant soit La pathologie des adducteurs est traitée soit
à une ostéo-arthropathie pubienne, soit à la patho- comme un diagnostic différentiel, soit comme une
logie du canal inguinal rebaptisé “sports hernia” composante de la pubalgie [4, 5]. Nicholas décrit
[7, 8], soit à la tendinopathie des adducteurs [9]. de façon séparée (“groin strain”) la pathologie des
D’autres distinguent les “vraies pubalgies”, véri- adducteurs, faisant de la pubalgie un diagnostic
tables maladies pubiennes auxquelles s’adressent différentiel au même titre que l’ostéite pubienne,
éventuellement le traitement chirurgical, des les hernies ou l’arthrose de hanche. Le diagnostic
“fausses pubalgies” que seraient les tendinopa- est retenu sur la présence de douleurs des adduc-
thies d’insertion régionale et l’ostéo-arthropathie teurs liées à la fréquence des contractions excen-
pubienne, considérées comme des diagnostics dif- triques de ces muscles dans le football et le hoc-
férentiels [10]. Enfin, certains considèrent que les key sur glace [14].

196
 Etude critique du traitement de la pubalgie du sportif

Bruckner décrit chez les footballeurs austra- l’apport de l’imagerie est d’un intérêt discutable.
liens une série de syndromes canalaires touchant On peut estimer raisonnable de penser que dans
le nerf obturateur, pouvant participer au tableau les formes articulaires, le repos est indispensable
douloureux [15]. lors de la phase aiguë mais peut être relatif, adap-
té à l’importance des signes fonctionnels et à
Enfin, plusieurs auteurs anglo-saxons traitent à l’évolution, dans les formes chroniques. Quant à
l’heure actuelle les pubalgies au sein des douleurs sa durée, elle ne peut être fixée qu’au cas par cas
de l’aine (“groin pain”) regroupant l’instabilité mais doit être nécessairement prolongée dans les
symphysaire ou ostéo-arthropathie pubienne, les formes avérées et surtout dans les formes initia-
pathologies musculaires et notamment les adduc- lement et parfois longuement négligées sur le
teurs, l’iliopsoas et le droit fémoral, les fractures plan thérapeutique et dont l’évolution sera
de fatigue du col fémoral ou d’une branche ischio- longue de toute façon, nécessitant de 6 à 12 mois
pubienne, les avulsions, les bursites du psoas et – et parfois davantage – pour que le sportif
du trochanter, les coxopathies, les hernies ainsi retrouve un bon niveau.
que les douleurs projetées d’origine lombaire,
sacro-iliaque ou urogénitale [8, 12, 17, 18, 19, 20]. En revanche, dans les formes pariéto-abdomi-
nales et dans les formes enthésopathiques, la
prescription d’un repos est plus discutable et le
LES TRAITEMENTS PROPOSÉS calendrier de la pathologie joue un rôle considé-
rable : dans les formes aiguës, à début relative-
ment brutal ou rapide, le repos peut être utile
Le repos mais dans les formes chroniques, il n’a que très
rarement un effet favorable.
Le traitement médical a été longtemps fondé sur
le repos dès l’apparition des premiers signes cli-
niques. Il était complet d’emblée pour une durée Les traitements médicamenteux
variant de 6 semaines à 3 mois [3, 7, 8, 21] et
constituait l’élément primordial du traitement. Plus Dans la prise en charge initiale des pubalgies,
récemment, la tendance de modifier les règles du les médicaments antalgiques et surtout les anti-
repos est apparue pour plusieurs auteurs, privilé- inflammatoires non stéroïdiens sont souvent cités
[6, 7, 22, 23], notamment dans les formes sym-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

giant également le traitement médical, recomman-

dant une reprise précoce de l’activité physique sur physaires sous la forme de traitements de durée
“le principe de la non douleur”, en écourtant au relativement brève avec un “certain” succès sur
maximum la durée de repos [22]. Baquie ne les douleurs. Ils permettent de passer un cap mais
conseille pas systématiquement l’arrêt pendant la n’empêchent pas les lésions ostéo-articulaires de
saison si la douleur le permet : il propose alors de s’aggraver. Au cours de l’évolution, leurs effets
réduire la quantité d’entraînement pour privilégier thérapeutiques deviennent insuffisants et la réci-
le match de fin de semaine [23]. Lynch dans les dive des douleurs se fait dès l’arrêt du traitement.
formes symphysaires propose de n’interrompre Les corticoïdes per-os ont été proposés par cer-
que les activités douloureuses [6]. tains auteurs, notamment dans les formes sym-
physaires handicapantes [3, 7, 22, 24].
Au total, toute décision thérapeutique concer-
nant le repos doit être prise en se fondant sur les Plus récemment, d’autres stratégies médica-
données de l’examen clinique car en la matière, menteuses ont été proposées. Comme souvent, en

197
Bassin et Hanche

pathologie du sport, la mésothérapie a été propo- LA RÉÉDUCATION ET L’AUTO-

sée sous forme de multipunctures effectuées en RÉÉDUCATION
regard de la symphyse pubienne. Les protago-
nistes de cette méthode conseillent des “straté- La rééducation fait partie de l’arsenal thérapeu-
gies” différentes selon qu’il s’agisse d’une forme tique des pubalgies depuis une trentaine
aiguë qui pourrait être traitée par des anesthé- d’années, notamment au titre de la prévention.
siques locaux et des AINS ou d’une forme chro-
nique qui nécessiterait l’utilisation de vasodilata- Elle n’est citée que par certains auteurs [5] qui
teurs et de calcitonine. Il a été également proposé préconisent “un développement de la propriocep-
de traiter les formes symphysaires réfractaires tivité à l’entraînement”.
par des bisphosphonates IV. Un effet positif aurait
été obtenu dans quelques cas, ce qui pouvait lais- Pour plusieurs auteurs [7, 13, 17, 47] qui don-
ser penser qu’il s’agissait d’atteintes symphy- nent foi à la théorie de Nésovic, le but de la réédu-
saires révélatrices d’une spondylarthropathie. cation est de rééquilibrer la balance musculaire
dans le plan frontal au nom de la théorie des
adducteurs de hanche trop puissants versus
Les infiltrations de corticoïdes “abdominaux déficients”.

Lorsqu’il existe une atteinte tendineuse des Joliat a été un des premiers à élargir la concep-
muscles adducteurs et, à un degré moindre, des tion du travail musculaire aux trois plans de
muscles larges, les infiltrations sont un appoint au l’espace : pour lui, la pubalgie survient plus fré-
traitement médical fréquemment utilisé [7, 23, quemment lorsque la musculature qui stabilise
25] : Syme étudie 124 cas de pubalgies rebelles l’ensemble pelvi-rachidien est insuffisamment
dont 11 bénéficient d’une infiltration de corti- développée [27]. Il ouvrait la voie à une concep-
coïdes [25]. D’autres les déconseillent [24]. tion plus moderne de la prise en charge médicale
des pubalgies dont plusieurs travaux récents sont
Dans l’ostéo-arthropathie pubienne, les infiltra- venus confirmer le bien-fondé [6, 12, 14, 22, 23,
tions intra-symphysaires ont été utilisées depuis 25, 26, 28, 29].
plus de 30 ans. Elles restent préconisées par cer-
tains [6, 8, 21, 24] mais sont considérées comme Pour Wodecki, après le repos strict, la rééduca-
inutiles par d’autres [4, 5, 8, 26] et sont enfin for- tion est envisagée en 6 étapes [24] :
mellement rejetées par certains [3].
1) Physiothérapie, massages avec de la glace,
étirements des muscles ischio-jambiers,
Au total, dans la forme articulaire de la pubalgie
adducteurs et rotateurs externes de hanche ;
où les remaniements osseux et ostéo-articulaires
paraissent jouer un rôle déterminant, on doit 2) Renforcement musculaire des abdominaux ;
considérer que les injections ne sont pas une 3) Travail isométrique des adducteurs (bien que
bonne pratique. On ne peut donc que s’étonner les adducteurs soient à plusieurs reprises
que certains l’utilisent ou la préconisent encore qualifiés de surpuissants) ;
alors que les rares résultats rapportés sur des 4) Reprise de la course sur tapis en salle ;
séries très limitées en font une technique contro-
5) Travail en torsion sur les abdominaux ;
versée, sans retour sur son efficacité et non
6) Retour progressif et contrôlé à l’entraînement.
dénuée de risque.

198
 Etude critique du traitement de la pubalgie du sportif

Ces dernières années, d’autres publications ont concerne le développement de la force et du

précisé le rôle des muscles adducteurs de hanche contrôle des muscles du bassin. Fon conseille de
dans la survenue des pubalgies : privilégier une thérapeutique active dans le traite-
❍ Nicholas et Tyler chez les hockeyeurs profes- ment conservateur de l’ostéo-arthropathie pubien-
sionnels ont mesuré par dynamomètre isoci- ne avec renforcement musculaire des muscles
nétique l’équilibre de force des adducteurs rotateurs, fléchisseurs et adducteurs de hanche
par rapport aux abducteurs de hanche [14]. [26]. De même, Lynch dans les formes symphy-
Cette méthode leur a permis d’identifier, en saires propose d’introduire un travail d’étirement
début de saison, une population à risque et de mais aussi de renforcement des adducteurs [6].
leur proposer une rééducation spécifique.
❍ Hölmich [30] a étudié une série prospective,
randomisée, de 68 sportifs souffrant depuis
LA CHIRURGIE
plus de 2 mois. Les résultats d’une thérapeu-
L’atteinte du canal inguinal isolée ou associée a
tique classique (physiothérapie antalgique,
fait l’objet de nombreux travaux depuis Nésovic
MTP, étirements des muscles du pelvis) ont été
sans que ce traitement chirurgical ne fasse l’objet
comparés à ceux d’un programme de renfor-
d’un réel consensus. Qui faut-il opérer ? A quel
cement musculaire des adducteurs, des abdo-
moment faut-il opérer ? Comment opérer ? La
minaux et aussi des abducteurs de hanche et
rééducation postopératoire est-elle nécessaire ?
de la coordination fléchisseurs/extenseurs du
Quel délai de guérison peut-on annoncer à un
genou. Le programme a été poursuivi 8 à
sportif qui s’apprête à être opéré ?
12 semaines. L’évaluation 4 semaines après la
fin du traitement montre que le retour à la
compétition sans douleur est obtenu chez
23 sportifs du 2e groupe contre 4 du 1er groupe. Les indications
❍ Syme a confirmé le bénéfice d’un programme
Adad [12] définit les indications thérapeutiques
de renforcement global : sur 124 pubalgies, 67
suivant un profil bien précis :
ont été traitées en rééducation (physiothéra-
pie, manipulations, massages, étirements et ❍ Le traitement médical est proposé au sportif,
surtout renforcement musculaire global) pen- pratiquant un autre sport que le football, pré-
sentant une hypotonie de la paroi abdominale
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

dant 4 mois [25].

avec un orifice inguinal superficiel peu dis-
tendu et peu douloureux. Ce traitement asso-
La notion d’exercices d’auto-rééducation asso-
cie le repos sportif, la rééducation et les corti-
ciant étirements et retonification musculaire pro-
coïdes per os ;
gressive globale est apparue récemment dans la
littérature dans une série rétrospective rapportant ❍ Le traitement chirurgical s’adresse particuliè-
92 % de très bons et bons résultats [22]. L’intérêt rement aux footballeurs de haut niveau après
d’une prise en charge musculaire plus complète a 3 mois de traitement médical bien conduit,
encore été souligné par 2 auteurs. Baquié qui a surtout s’il possède une paroi abdominale
proposé, lorsque la saison était terminée, un pro- tonique et un orifice inguinal superficiel dis-
gramme de réhabilitation [23] : les trois premières tendu et très douloureux. La technique rete-
semaines sont consacrées au traitement de la dou- nue est celle de Nésovic avec une rééducation
leur mais le point essentiel de ce programme systématique.

199
Bassin et Hanche

La nécessité d’un traitement conservateur pen- thèse alors que les chirurgiens viscéraux utilisent
dant 3 mois avant de poser l’indication chirurgica- soit des techniques locales, soit des techniques
le dans les formes touchant le canal inguinal est cœlioscopiques avec prothèse.
partagé par d’autres auteurs [7, 12, 24]. Wodecki
précise que ce traitement s’adresse aux formes Le geste chirurgical va être complété pour plu-
pariéto-abdominales pures ou prédominantes [24]. sieurs équipes par une neurolyse des nerfs ilio-
inguinal et ilio-hypogastrique [12, 24, 28] et par
Gilmore sur plus de 1000 cas préconise un trai- une ténotomie des adducteurs si l’IRM pratiquée
tement chirurgical des souffrances du canal ingui- de façon systématique en préopératoire [24, 27] a
nal après échec d’un programme de réadaptation montré qu’il existait une lésion à ce niveau.
de 4 semaines [8].
Dans les suites postopératoires, Vidalin [27]
Pour Baquie, en revanche, la chirurgie doit être propose que le renforcement musculaire débute
utilisée dans un très petit nombre de cas et seule- au 20e jour postopératoire et concerne le travail
ment à la fin de la seconde saison douloureuse [23]. isométrique des abdominaux et des adducteurs
associés à des étirements des adducteurs. Avec
A l’opposé, plusieurs auteurs posent l’indication d’autres, il introduit la rééducation progressive-
d’emblée lorsque le diagnostic de forme inguinale ment en fonction de la cicatrisation et de la dou-
de pubalgie est posé. Vidalin pose une indication leur [27]. Irschad sur les hockeyeurs profession-
chirurgicale sans réserve lorsqu’il existe clinique- nels canadiens prône un retour à la compétition
ment une pathologie de l’orifice herniaire [27]. En après un programme de réadaptation progressive
revanche, l’indication est portée avec réserve lors à l’effort comprenant notamment un renforce-
d’une arthropathie pubienne ou d’une pathologie ment musculaire complet de la hanche [13]. En
des adducteurs. revanche, Wodecki ne prescrit pas de rééducation
postopératoire [24].
Ekstrand montre dans une série prospective ran-
domisée la supériorité du traitement chirurgical
d’emblée ou en différé dans les pubalgies rebelles Les résultats de séries rétrospectives
liées à une souffrance du canal inguinal [28].
La réparation anatomique sous anesthésie loca-
le et sans prothèse semble la plus indiquée et la
Les méthodes moins risquée chez le sportif jeune.

Presque tous les auteurs utilisent une méthode Les techniques chirurgicales par voie directe
chirurgicale basée sur la réparation du canal sous anesthésie générale ou locale ou rachianes-
inguinal empruntée aux traitements des hernies thésie comprennent la technique de Bassini,
[8, 12, 13, 18, 24, 27, 28]. Pour la plupart des décrite dès 1889, la technique de Nesovic, intro-
auteurs, l’intervention est systématiquement bila- duite en France par Jaeger et Imbert ; la tech-
térale. Certains utilisent des renforts en goretex nique du Shouldice Hospital de Toronto ; la tech-
[12], d’autres les récusent [8]. nique de Gilmore.

Les chirurgiens orthopédistes sont favorables à Les procédés dits de “tension free” par voie
une réfection pariétale, certains utilisant des voies inguinale directe sont représentés par la tech-
inguinales directes avec parfois pose d’une pro- nique de Lichtenstein sous anesthésie locale avec

200
 Etude critique du traitement de la pubalgie du sportif

prothèse et les techniques “mesh and plug”, avec elle permet une vision directe et tactile de toutes
prothèse ou bouchon de type Gilbert, Rutkov et les lésions : hernie directe ou indirecte, atteinte
Robbins ou Perfix Plug. tendineuse ou musculaire, atteinte nerveuse, rare
hernie fémorale ou obturatrice. Les filets nerveux
Les techniques laparoscopiques sous rachianes- sont disséqués et respectés, le cremaster squelet-
thésie ou anesthésie générale comprennent la tisé. Il n’y a pas de matériel exogène et c’est une
voie trans-abdominale-prépéritonéale, où la pro- véritable réparation pariétale et musculaire “à la
thèse, après introduction intra-abdominale, est carte” selon les constatations opératoires.
glissée par incision puis fixée en avant du péritoi-
ne, et la voie totalement extrapéritonéale où par Irschad étudie 22 cas rebelles de pubalgie chez
endoscopie, en se glissant entre le péritoine et la des hockeyeurs professionnels canadiens ayant
paroi musculaire, une prothèse est soit fixée par des signes patents de souffrance du canal inguinal :
agrafes, soit libre. les résultats sont excellents (91 %) [13]. H. Vidalin
et G. Neouze [27], sur 72 sportifs effectuent
140 Shouldice dont 67 bilatéraux. La reprise du
L’intervention de Bassini sport est possible dans 19 % des cas à 1 mois, 34 %
à 2 mois, 51 % à 3 mois et 90 % à 6. Les auteurs
L’intervention de Bassini s’effectue sous anes- notent 7 % de complications mineures, 84 % de
thésie générale. Par exemple, Ëkstrand [33] satisfaction et une absence de récidive connue.
retrouve 66 joueurs de football opérés dont 17 par
Bassini et neurotomie ilio et hypogastrique. Il
note 87 % de reprise entre 6 et 8 semaines. L’intervention de Gilmore

L’intervention de Gilmore est voisine de celle du

L’intervention de Nesovic Shouldice Hospital : sous anesthésie locale avec
“restauration chirurgicale de l’anatomie normale
L’intervention de Nesovic n’a pas été publiée par petite incision”. Un protocole de reprise est
mais sa technique est très utilisée en France chez donné sur 4 semaines. Il persiste une gêne fonc-
les footballeurs. Introduite par Jaeger et Imbert, tionnelle pendant 8 à 12 semaines. L’auteur avan-
elle est surtout réalisée par des chirurgiens ortho- ce le pourcentage de 97 % de résultats excellents.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

pédistes soit de façon isolée, soit avec neurolyse,

soit avec ténotomie. Elle donnerait 92 % de bons Brannigan [33] a étudié 95 jeunes athlètes opé-
résultats. Berger [7] par exemple sur 26 cas réali- rés, dont 15 % de façon bilatérale. 96 % repren-
se 22 “Nesovic modifié” dont 4 avec ténolyses nent la compétition à 15 semaines.
associées et obtient les résultats suivants : 61,5 %
se sont ré-entraînés à 12 semaines, 12 % ont des Les laparoscopies sont très en vogue actuelle-
douleurs résiduelles et 73 % sont satisfaits. ment du fait de leur réalisation aisée et du confort
pour le patient dans ses suites. Par exemple,
Azurin [34] opère 8 athlètes (7/8 bilatérale). Ils
La technique du Shouldice Hospital reprennent l’entraînement à 4 semaines avec gêne.

La technique du Shouldice Hospital est la tech- Nicholas cite une série de ténotomie des adduc-
nique de référence selon Marre [32]. Pratiquée teurs isolée avec seulement 63 % de retour à la
sous anesthésie locale avec neuroleptanalgésie, compétition au même niveau [9].

201
Bassin et Hanche

Le délai de reprise du sport en canal inguinal à l’aide d’un renfort en poly-

compétition propylène. Les auteurs retrouvent dans 86 %
des cas une lésion herniaire type 2 de Nyhus
Pour Baquie le retour au sport est envisagé en (hernie indirecte avec dilatation de l’orifice
4 à 6 mois [23]. Wodecki prévoit une reprise de interne du canal) avec des lésions controlaté-
l’entraînement au 3e mois et de la compétition rales dans 60 % des cas.
entre le 4e et le 6e mois [24]. Vidalin précise que ❍ Pour Smedberg [31], cette chirurgie paraît très
le délai de reprise après une intervention de type intéressante car elle permet de voir l’ensemble
Shouldice est d’un mois pour 19 % des cas, infé- du complexe inguinal par une technique
rieur à 2 mois pour 34 %, de 3 mois pour 51 % et ambulatoire, extra-péritonéale. Elle autorise
de 6 mois pour 91 % [27]. Au total, 74 % ont donc des suites plus simples et un retour sur le
repris au même niveau sportif. Gilmore prévoit le terrain plus rapide que les techniques clas-
retour au sport en 6 semaines [8]. Irschad obtient siques. L’hospitalisation est inférieure à
un retour à la compétition à la 9e semaine après 24 heures. La vie courante est normale à
un programme de réadaptation progressive à 72 heures. Un ré-entraînement physique aéro-
l’effort [13]. Pour Ekstrand, la reprise du vélo est bie est démarré à partir du 15e jour. Le retour
autorisée après 2-3 semaines, la course à pied à à la compétition est obtenu en 4 semaines
4-6 semaines, le football avec entraînement quo- pour 87 %, 6 semaines pour le reste. Aucune
tidien à 6-8 semaines [28]. Sur une série de complication ou récurrence ne sont observées
23 lésions de l’aponévrose de l’oblique externe avec un recul moyen d’un an. Mais il s’agit
compliquée de souffrance du nerf ilio-inguinal, d’une série courte prospective, non randomi-
Ziprin observe un retour moyen à la compétition sée, sans groupe témoin ou comparatif.
en 11 semaines [29].
Au total, les techniques chirurgicales sont nom-
De nombreux travaux sont venus confirmer les breuses dans le traitement des pubalgies d’origine
bons résultats de la chirurgie dans les formes pariéto-abdominale mais les publications sont
rebelles de pubalgie : rares sur les résultats chez les sportifs et les publi-
❍ Dans une étude prospective, Van Der Donckt cations sont assez peu précises, les techniques
propose à 41 footballeurs un traitement chi- souvent mélangées, le recul et le mode de recueil
rurgical (27 unilatéral, 14 bilatéral) après de l’analyse imprécis. Il est surprenant que ne soit
échec d’une thérapeutique classique conser- jamais évoqué le caractère uni- ou bilatéral de
vatrice. Il associe l’intervention de Bassini à l’intervention, ni le nombre de rechutes, contrai-
une ténotomie percutanée du long adducteur. rement aux publications de la chirurgie de la her-
La reprise du sport se fait en moyenne à nie. Cela peut être dû au faible recul lors de
6,9 mois (6-15 mois). 90 % retrouvent le même l’analyse des résultats, ou à l’arrêt du sport, mais
niveau de compétition [30]. également à une pathogénie différente [27].
❍ Srinivasan [20] rapporte aussi d’excellents
résultats en utilisant un traitement par lapa-
roscopie pré-péritonéale. Ce traitement, pro- CONCLUSION
posé à 15 sportifs professionnels (4 footbal-
leurs américains, 6 footballeurs, un culturiste L’analyse critique des traitements de la “pubal-
et 4 hockeyeurs), consiste à recréer une paroi gie” constitue une tâche très difficile, voire insur-
solide au pourtour de l’orifice interne du montable ne serait-ce que par l’étonnante diversi-

202
 Etude critique du traitement de la pubalgie du sportif

té des lésions qui sont regroupées sous cette la distinction entre les cas justiciables d’un traite-
appellation pour le moins non contrôlée. ment médical et ceux qu’il convient de faire opé-
rer sans attendre plusieurs mois. La réponse ne
Il est tout autant impossible de vouloir évoquer peut provenir que d’une double approche : par
la pubalgie au singulier que de faire une étude cri- l’évaluation clinique et par l’imagerie.
tique de “son” traitement.
Dans les lésions associées, on peut estimer que
Toutes pubalgies confondues, le succès du trai- les résultats des traitements conservateur et chi-
tement conservateur avec reprise au même niveau rurgical sont voisins avec 70 à 80 % de satisfaction
est estimé de façon très variable : 30 % pour des patients. Pour Brunet [36] le traitement médi-
Vidalin [27], 41 % pour Adad [12] et 73 % pour cal autorise la reprise sportive au même niveau
Rochcongar [35]. De telles différences ne peuvent sans douleurs, se voit dans 39 % des cas avec un
s’expliquer que par des biais de recrutement : cas recul moyen de plus de 100 semaines et avec
difficiles en échec thérapeutique et, de ce fait, avec quelques douleurs dans 19 % des cas, soit un total
de résultats “corrects” de près de 60 %, mais 2 élé-
délai évolutif plus important versus cas faciles
ments semblent conditionner ces résultats : la
caractérisés par une prise en charge plus rapide et,
précocité de la consultation et la rapidité de la
de ce fait, une plus grande efficacité des soins.
mise en route d’un traitement adapté.

L’arthropathie pubienne doit bénéficier d’un

Au total, en 2007, il convient de souligner
repos que certains préconisent total et essentiel
l’absence de validation du traitement de la pubalgie.
[36] alors que d’autres conseillent de maintenir
Il n’existe pratiquement pas d’études prospectives
une activité physique si elle est indolente [2].
pour juger de l’efficacité des différents moyens thé-
rapeutiques [37]. La frontière entre les indications
Dans les tendinopathies et les enthésopathies
du traitement médical et celles du traitement chi-
des adducteurs, environ 80 % des résultats rurgical, est médiocrement définie, notamment
seraient satisfaisants, mais la stratégie thérapeu- pour ce qui concerne les critères de temps [38].
tique, notamment les traitements médicamenteux
(initialement des antalgiques et des décontractu- L’ardeur de certains chirurgiens doit être tem-
rants plutôt que des AINS et, en cas d’échec, des pérée. L’attentisme de certains médecins doit être
corticoïdes per os avec respect du repos prescrit, dénoncée. L’imagerie peut-elle à elle seule per-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

rendu obligatoire par la réglementation sportive mettre d’établir un plan décisionnel performant ?
de lutte antidopage) doit être initiée le plus rapi- Une expérience de 35 ans en la matière ne per-
dement possible. met pas de répondre formellement par
l’affirmative. Dans ces conditions, l’évaluation
Dans les lésions pariétales, le traitement médi- clinique permet-elle de résoudre complètement le
cal est considéré comme décevant par de nom- problème ? La réponse doit être la même : seule-
breux auteurs sans toutefois que ces derniers ne ment partiellement.
jugent utile de faire la distinction entre les formes
isolées et les formes associées. Ceci explique pro- Pourtant, la solution peut être entrevue : une
bablement la divergence des résultats : 20 % pour décision pluridisciplinaire permettant d’éviter les
Hackney [18], et 48,2 % pour Brunet [36]. Dans traitements inutiles et de rendre plus performant
ces atteintes, le problème fondamental est sans les traitements utiles… pour le plus grand bon-
doute de faire dans les meilleurs délais possibles heur des patients.

203
Bassin et Hanche

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204
HANCHE ABARTICULAIRE
 Les tendinopathies du moyen et du petit glutéal

LES TENDINOPATHIES DU MOYEN

ET DU PETIT GLUTÉAL
ETIOPATHOGÉNIE, CLINIQUE ET TRAITEMENT MÉDICAL

H. BARD

La tendinopathie du moyen glutéal est bien ANATOMIE ET BIOMÉCANIQUE

connue des rhumatologues français depuis une
quarantaine d’années [1-3], sous l’ancienne déno- Le muscle moyen glutéal s’insère sur l’aile
mination de tendinite du moyen fessier, isolée de iliaque entre les deux lignes glutéales et forme un
la périarthrite de hanche alors que, dans le même éventail constitué de plusieurs faisceaux, anté-
temps, les auteurs anglo-saxons parlaient de bur- rieur, latéral et postérieur qui vont s’insérer sur le
site trochantérienne [3]. Ces dernières années, grand trochanter. Les études anatomiques et
cette pathologie fréquente a connu de profonds radio-anatomiques récentes ont bien montré qu’il
bouleversements grâce à l’imagerie [4] qui a per- fallait distinguer deux insertions trochanté-
mis de la démembrer, découvrant l’atteinte igno- riennes, avec d’une part un volumineux tendon
rée du muscle petit glutéal, montrant qu’il fallait postérieur, s’insérant sur la facette postéro-supé-
distinguer les lésions antéro-latérales et posté- rieure du grand trochanter et d’autre part une
rieures du tendon du muscle moyen glutéal et pré- lame tendineuse latérale plus fine qui s’insère sur
cisant celle des bourses séreuses avoisinantes. La la facette latérale, même s’il existe une continuité
terminologie a changé. N’insistons pas sur entre ces deux terminaisons tendineuses. Le
l’abandon du mot “tendinite” au profit de tendino- muscle petit glutéal, plus profond et plus anté-
pathie vue la rareté de lésions inflammatoires du rieur, s’insère sur l’aile iliaque en dessous du
tendon proprement dit, même si cette inflamma- moyen glutéal qui le recouvre et son tendon
tion est présente dans les bourses adjacentes et s’insère sur la facette antérieure du grand tro-
dans le paraténon. L’adoption d’une nomenclature chanter. Il existe un tendon accessoire du tendon
internationale a remplacé fessier par glutéal. La du petit glutéal inséré sur la capsule articulaire
classique périarthrite de hanche dont le tableau qu’il contribuerait à tendre lors de la flexion pour
clinique s’est précisé [5], doit être dénommée ten- éviter son incarcération articulaire [8].
dinobursopathie trochantérienne (TBT), principa-
le cause du syndrome douloureux du grand tro- Il existe 3 bourses séreuses. La bourse du grand
chanter (SDGT) [6] qui peut relever d’autres étio- glutéal, dite aussi bourse trochantérienne superfi-
logies [7]. La meilleure connaissance de cette cielle, est située entre le plan du grand glutéal et
pathologie si fréquente des tendons des muscles du tractus iliotibial et le plan du muscle moyen
glutéaux, bénigne le plus souvent, mais suscep- glutéal. Elle est étendue, recouvrant la facette
tible d’évoluer vers une rupture tendineuse par- postérieure et s’étendant vers l’avant. La bourse
fois très handicapante, débouche sur une prise en du moyen glutéal est située à la face profonde du
charge thérapeutique mieux ciblée avec des pos- tendon du moyen glutéal, contre le bord supérieur
sibilités de traitement chirurgical en cours du grand trochanter. Ces deux bourses ne peuvent
d’évaluation. En revanche, les connaissances communiquer entre elles, sauf à travers une rup-
pathogéniques restent pauvres. ture transfixiante du tendon du moyen glutéal. La

207
Bassin et Hanche

bourse du petit glutéal est plus antérieure, sous le position d’adduction [12]. Les fonctions princi-
tendon du petit glutéal et a des rapports étroits pales du petit et du moyen glutéal sont d’être des
avec la capsule articulaire de l’articulation coxo- stabilisateurs de la hanche et des rotateurs pel-
fémorale avec laquelle elle peut exceptionnelle- viens puis secondairement d’initier et d’assister
ment communiquer [8]. La bourse trochantérien- l’abduction comme le font les muscles de la coiffe
ne superficielle (ou du grand glutéal) ne doit pas des rotateurs de l’épaule, le relais étant pris ensui-
être confondue avec la bourse sous-cutanée, sié- te par le TFL et le grand glutéal, qui agissent
geant en superficie du tractus iliotibial et est habi- comme le deltoïde à l’épaule [10-12]. Il nous
tuellement séquellaire d’un épanchement de semble donc impropre de les considérer seule-
Morel-Lavallée. ment en tant qu’abducteurs de hanche [13].

L’anatomie fonctionnelle de la hanche est com-

plexe. Les divers faisceaux musculaires des CLINIQUE
muscles petit et moyen glutéaux ont une orienta-
tion et une fonction différentes [8-12]. Les mou- Anamnèse
vements explorés par l’examen clinique font
intervenir plusieurs muscles (glutéaux, carré Le diagnostic de tendinobursopathie trochanté-
fémoral, obturateur interne, pour ne citer que les rienne peut être évoqué dès l’interrogatoire. La
principaux). En outre, leur fonction varie selon TBT s’exprime par une douleur de la face latérale
que la cuisse est en extension ou en flexion, en de la hanche d’installation le plus souvent pro-
abduction ou en adduction [10]. Il est donc diffici- gressive, irradiant volontiers à la face externe de
le d’avoir des tests cliniques spécifiques d’un la cuisse, parfois jusqu’à la jambe ou au pied selon
muscle. La rotation externe est assurée principa- un trajet pseudoradiculaire L5 ou L4, à type de
lement par le muscle grand glutéal et le carré brûlure ou d’élancement pouvant s’accompagner
fémoral, puis par l’obturateur interne, mais les de paresthésies non systématisées. Une irradiation
fibres postérieures des muscles moyen et petit inguinale est fréquente et peut égarer, de même
glutéaux participent aussi à cette rotation exter- lorsque la douleur prédomine à la cuisse, à la face
ne. En revanche, ces deux muscles jouent le rôle latérale du genou et même à la jambe, orientant
principal dans la rotation interne, secondés par le vers une pathologie du genou ou une radiculalgie
tenseur du fascia lata (TFL) puis en partie par le tronquée. L’augmentation ou le déclenchement de
grand adducteur. L’abduction est assurée par le la douleur à la montée des escaliers, à la marche
TFL, par les trois muscles glutéaux, puis à un en terrain irrégulier, au passage de la station assi-
moindre degré par le piriforme (en position se à la station debout et lors du décubitus latéral
hanche fléchie à 90°) et l’obturateur interne [11]. du côté douloureux sont des caractères très évoca-
Bien que classiquement distinct, le TFL aurait des teurs. La station debout prolongée est plus pénible
rapports étroits avec les faisceaux antéro-latéraux que la marche, la douleur diminuant volontiers
du moyen glutéal, notamment sur le plan de après quelques pas.
l’innervation [9]. Des études fonctionnelles par
IRM et EMG semblent indiquer que le petit glutéal
et le moyen glutéal assurent l’abduction lorsque la Examen physique
cuisse est en adduction et en rotation neutre, le
relais étant pris ensuite par le tenseur du fascia L’examen physique commence par l’étude de la
lata. De plus la force exercée par les muscles marche et de la station debout. Les TBT ne provo-
abducteurs de la hanche est plus importante en quent pas habituellement de boiterie à la marche,

208
 Les tendinopathies du moyen et du petit glutéal

sauf dans les premiers pas, à cause de la douleur résistée (test isométrique). Comme pour tout exa-
lors de la mise en charge. Une boiterie d’esquive men tendineux, il convient de terminer par la pal-
ou par perte du pas postérieur fera rechercher pation afin de ne pas parasiter les tests
une coxopathie. En revanche, la boiterie de d’étirement et isométriques. Parallèlement, on
Trendelenburg est caractéristique d’une insuffi- vérifie que la mobilité de la hanche est normale en
sance fonctionnelle de l’abduction de la hanche décubitus dorsal et ventral, même si certaines
dont les causes sont multiples. Le test que manœuvres mettant en tension le moyen et le
Trendelenburg a décrit en 1897 a été réévalué par petit glutéal sont douloureuses et freinées.
Hardcastle et Nade en 1985 [14]. Il se recherche à
la marche ou en appui monopodal. La boiterie de
Trendelenburg est caractérisée par le déport du
tronc au-dessus de la hanche pathologique lors de
l’appui monopodal de ce côté au cours de la
marche (fig. 1) : cette posture évite la contraction
du moyen glutéal ou compense son insuffisance.
En l’absence de luxation congénitale de la hanche,
cette insuffisance du moyen glutéal peut être la
conséquence d’une rupture du tendon du moyen
glutéal, d’une parésie de ce muscle ou d’une ten-
dinopathie algogène. La boiterie de Trendelenburg
évite ou diminue la traction sur le tendon du
moyen glutéal. Le signe de Trendelenburg en
appui monopodal est positif si l’appui du côté
pathologique est précaire, douloureux ou instable,
avec bascule du bassin du côté opposé en cas de
déficit important du moyen glutéal. La station
debout monopodale constitue un test isométrique
d’abduction active qui doit être tenu au moins
30 secondes avant de conclure à sa négativité et
qui serait pour M. Lequesne très sensible et spéci-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

fique selon une étude à paraître (voir le chapitre

sur le traitement chirurgical des ruptures). Il est
intéressant de placer la main au-dessus du grand
trochanter pour palper muscles et tendons lors de
la contraction active. En cas de rupture, cette
contraction n’est pas perçue. D’ailleurs, la
recherche spontanée d’un appui par le ou la
patiente lors de cette manœuvre est aussi une indi-
cation sur l’instabilité de l’appui monopodal.

L’examen physique se poursuit en décubitus

dorsal, latéral et ventral à la recherche de la clas-
sique triade tendineuse : douleur à la palpation du
tendon, à l’étirement du muscle et à la contraction Fig. 1 : Boiterie de Trendelenburg

209
Bassin et Hanche

Les tests d’étirement de ces muscles, qui, rappe- forcée, et peut aussi être fait en décubitus ventral,
lons-le, sont principalement rotateurs internes et en demandant au patient dont on a croisé les
abducteurs, nécessitent une rotation externe ou jambes de les décroiser contre la résistance de
une adduction forcées. Les tests rotatoires ont été l’examinateur. Le test d’abduction résistée se fait
longtemps négligés et si on se contente de tester classiquement en décubitus controlatéral en posi-
ces muscles uniquement dans leur fonction tion d’abduction à 30°. Il faut veiller à obtenir une
d’abducteurs de hanche, on passe à côté de flexion de cuisse à 0°, car en cas de déficience des
nombre d’atteintes antérieures. La rotation externe muscles moyen et petit glutéaux, le patient a ten-
forcée sur une cuisse fléchie à 90° est dans notre dance à fléchir la hanche pour utiliser le tenseur
expérience le test le plus sensible [15] (fig. 2). La du fascia lata. Le petit et le moyen glutéal étant
flexion-abduction-rotation externe forcée est sou- abducteurs surtout en position d’adduction ou
vent douloureuse alors que l’adduction en flexion à d’abduction à 0°, (d’où la faiblesse de l’appui
0° l’est plus rarement. Si la douleur prédomine en monopodal), il est préférable de tester l’abduction
rotation interne forcée, on suspectera une coxopa- à 0°, voire en position d’adduction [14]. D’après
thie, a fortiori si son amplitude est réduite. une étude personnelle, la positivité des tests en
rotation interne résistée est en faveur d’une
atteinte du petit glutéal et de la lame tendineuse
antérieure du moyen glutéal [15]. La positivité des
tests d’abduction résistée serait plus évocatrice
d’une lésion associée du tendon principal posté-
rieur. En revanche, devant une symptomatologie
évocatrice et une palpation douloureuse, la néga-
tivité des tests tendineux, si elle n’élimine pas une
tendinopathie, est en faveur d’une simple bursite.
En prenant la positivité d’au moins un test tendi-
neux comme critère dans notre série sans groupe
contrôle, l’imagerie a toujours montré une attein-
te tendineuse.
Fig. 2 : Tests de rotation externe forcée, hanche fléchie à 90°
La région du grand trochanter est souvent sen-
sible sinon douloureuse à la palpation. Un exa-
men comparatif est donc indispensable et le
patient doit reconnaître sa douleur. La palpation
Les manœuvres de contraction isométrique du grand trochanter doit être méthodique, prati-
(résistée) doivent être réalisés au mieux en cour- quée en décubitus latéral opposé. On commence
se externe, c’est-à-dire dans la position où le par la manœuvre du pincer-rouler à la recherche
muscle est étiré. La rotation interne résistée est d’une cellulalgie, suivie de la palpation de la crête
un très bon test, réalisé la cuisse et le genou flé- iliaque, du tenseur du fascia lata avant de palper
chis à 90°, la position de départ étant la rotation les insertions iliaques des fessiers puis les diffé-
neutre, ou mieux en rotation externe non forcée rentes facettes du grand trochanter, sans omettre
(course externe). Ce test de dérotation externe l’insertion du vaste latéral au pôle inférieur du
résistée en décubitus dorsal est très sensible, grand trochanter et celle du grand glutéal sur la
autant sinon davantage que la rotation externe ligne âpre. Dans les TBT, la douleur maximale se

210
 Les tendinopathies du moyen et du petit glutéal

situe habituellement au bord postéro-supérieur d’un biais de recrutement étant donné le grand
du grand trochanter mais parfois plus bas sur sa nombre de ruptures tendineuses, moins impor-
face latérale voire plus en avant. La bursite super- tant dans notre étude où la boiterie de
ficielle du grand glutéal peut être palpée chez les Trendelenburg n’était présente que dans 56 % des
sujets non obèses et la douleur est maximale à la cas, l’appui monopodal positif dans 69 %,
face externe du grand trochanter. Il est plus diffi- l’abduction résistée dans 74 %, alors que la rota-
cile de distinguer cliniquement les bursites du tion interne résistée était positive dans 82,6 % et
moyen glutéal des tendinopathies d’insertion, le la rotation externe forcée dans 88,4 % des cas
siège de la douleur étant identique. d’une série de 23 patients dont 22 femmes, d’âge
moyen de 68 ans, avec comme critères d’inclusion
Enfin, l’examen physique vérifie l’absence de ceux indiqués dans le tableau II [15]. Les tests les
syndrome rachidien, de signe de Lasègue ou de plus sensibles et spécifiques sont donc pour nous
Léri et de déficit sensitivomoteur. L’association la rotation externe forcée hanche fléchie à 90° et
fréquente à des lombalgies [16] ou à une coxopa- la rotation interne résistée en course externe et
thie est cependant souvent trompeuse. Dans ces flexion à 90° (dérotation externe), nettement plus
situations, le diagnostic n’est parfois confirmé que fréquents que les tests d’abduction.
par l’efficacité d’une injection locale d’un anes-
thésique et/ou d’un cortisonique au site trochan- L’examen clinique est-il prédictif du type et du
térien douloureux à la pression. degré de l’atteinte tendineuse ? Dans l’attente
d’études complémentaires, la négativité des tests
Cette sémiologie n’a été que partiellement vali- tendineux est en faveur d’une bursite isolée tandis
dée. Anderson in [17] a défini dès 1958 la sémio- qu’un déficit de la rotation interne ou de
logie de ce qu’il appelait les bursites trochanté- l’abduction est prédictif d’une rupture tendineuse,
riques malgré l’absence de preuve anatomique ou mais cela n’est pas absolu car nous avons consta-
radiographique, puis Ege Rasmussen et Pena [18] té la disparition de signes déficitaires après guéri-
en 1985 ont proposé des critères diagnostiques son des douleurs. Celles-ci n’étaient pas toujours
(Tableau I). Plus récemment Bird et coll. [19] ont corrélées à l’IRM, laquelle pouvait être peu ou pas
étudié en prospectif, sans groupe contrôle, trois modifiée malgré la régression des symptômes.
signes cliniques : le signe de Trendelenburg,
l’abduction résistée et la rotation interne résistée
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

à 45° de flexion sur une série de 24 femmes ayant

un syndrome douloureux du grand trochanter. Ce
Tableau I : Critères de Ege Rasmussen et Fano [18]
syndrome était rapporté par l’IRM à une rupture
du tendon du moyen glutéal dans 45 % des cas, à 1 - douleur de la face externe de la hanche
une tendinopathie dans 62,5 % des cas mais asso-
2 - sensibilité distincte de la face externe du grand tro-
ciée plus d’une fois sur deux à une rupture par- chanter
tielle, et seulement 2 fois à une bursite superfi- 3a - douleur réveillée en fin de rotation externe, abduction
cielle. Le signe de Trendelenburg est le plus sen- ou adduction extrêmes ou lors d’un test associant
sible (72,7 %) et le plus spécifique (76,9 %) avec flexion-abd-RE puis extension de la hanche

une bonne reproductibilité intra-observateur. 3b - douleur en abduction contrariée ou résistée

Viennent ensuite l’abduction résistée de la 3c - irradiation pseudoradiculaire (face ext de cuisse)
hanche, puis la rotation interne résistée. Ces
Diagnostic positif si 1+2+ 3a ou 3b ou 3c
constatations sont probablement la conséquence

211
Bassin et Hanche

Tableau II : Critères proposés pour le diagnostic clinique Cependant, l’étude du grand trochanter nécessite
de tendinopathie ou rupture des tendons glutéaux [15]
un cliché de chaque hanche de face, réalisé en
1 - Douleur de la face latérale de la hanche décubitus avec mise en place d’un boomerang
entre la table et la face latérale de la fesse pour
2 - Réveil nocturne en décubitus homolatéral une meilleure analyse des parties molles. Ce cli-
3 - Douleur déclenchée ou aggravée par ché doit être correctement centré afin de ne pas
a) le relever d’une station assise prolongée, cédant masquer le grand trochanter. La partie supérieure
au bout de quelques pas
de la diaphyse fémorale doit être visible car on
b) la montée des escaliers
peut deviner la présence de calcifications de la
4 - Un test tendineux positif sur douleur ou déficit ligne âpre. Des incidences tangentielles aux diffé-
a) Tests de rotation, hanche fléchie à 90°:
- Rotation externe forcée, rentes facettes du grand trochanter sont parfois
- Rotation Interne Résistée en position neutre ou demandées pour objectiver des enthésophytes,
si négatif en course externe des irrégularités corticales (densification, micro
b) Tests d’abduction
- Appui monopodal douloureux ou précaire géodes) ou des calcifications non visibles de face,
- Abduction active en adduction (décoller le pied mais leur découverte n’affirme en rien le diagnos-
posé sur la table, membre inférieur étendu
tic et elle ne change guère l’attitude thérapeutique
- Abduction résistée à 0° d’abduction
de première intention. Les enthésophytes siègent
5 - Boiterie de Trendelenburg à l’insertion du muscle moyen glutéal ou plus
Tendinopathie du petit glutéal et/ou du moyen glutéal rarement du petit glutéal. Des incidences en faux
a) certaine si 1+2+3a ou 3b+4a ou 4b profil de Lequesne sont recommandées à la
b) probable si 1+2 ou 3+4 recherche d’une coxarthrose et un profil médical
Rupture probable du moyen glutéal si 5 de Cochin sera pratiqué si la clinique oriente vers
une ostéonécrose de la tête fémorale.
Bursite trochantérienne possible si 1+2+3, probable si test
infiltratif positif
L’échographie a beaucoup progressé dans cette
pathologie et est certainement l’examen de
deuxième intention, notamment pour confirmer
un diagnostic clinique incertain ou en vue d’une
injection échoguidée si on dispose d’un échogra-
phiste connaissant bien cette pathologie. Le
INDICATIONS DE L’IMAGERIE meilleur examen est indiscutablement l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) comportant des
L’imagerie dans les TBT fait l’objet d’un article séquences centrées sur la hanche pathologique.
distinct orienté sur l’échographie et l’IRM.
Rappelons simplement ici les indications des exa- L’IRM est indiquée pour un bilan lésionnel ten-
mens d’imagerie. dineux et musculaire en cas d’échec d’un traite-
ment médical prolongé au moins 6 mois afin de
Des radiographies du bassin et des hanches dépister une rupture partielle ou une atteinte du
sont utiles en première intention. Le cliché du tendon postérieur du moyen glutéal en vue d’une
bassin de face debout permet d’apprécier éventuelle indication à une bursectomie et à une
l’équilibre pelvien, la présence d’une coxopathie réparation tendineuse. Elle pourra être pratiquée
et de calcifications péritrochantériennes. plus précocement en cas de déficit musculaire.

212
 Les tendinopathies du moyen et du petit glutéal

ETIOPATHOGÉNIE l’usage d’une rampe. C’est l’atteinte du tendon

postérieur du moyen glutéal qui fait la gravité
fonctionnelle de cette pathologie et qui, si elle
Epidémiologie aboutit à une rupture complète, donnera une boi-
terie de Trendelenburg. Certaines ruptures tendi-
Les TBT sont le plus souvent unilatérales quand neuses peuvent être assez bien compensées par le
elles s’expriment cliniquement, mais une bilatéra- TFL et le grand glutéal comme celles des rotateurs
lisation n’est pas rare au bout de quelques années de l’épaule par le deltoïde.
et des anomalies controlatérales asymptomatiques
sont couramment rencontrées lors des études
IRM. Elles surviennent dans la grande majorité Classification lésionnelle
des cas chez la femme entre 50 et 80 ans. Dans
notre série, l’âge moyen est de 68 ans avec un A partir des constatations radiologiques et chi-
léger surpoids (IMC moyen à 25,8) [15]. Les don- rurgicales, on distingue schématiquement six
nées de la littérature varient selon les critères, sou- formes anatomiques de tendinobursopathies tro-
vent uniquement cliniques, et le type de recrute- chantériennes : la bursite du moyen glutéal, pro-
ment. Tortolani et al. [20], dans un centre ortho- fonde, celle du grand glutéal, plus superficielle, la
pédique spécialisé dans le rachis, trouvent 20 % de tendinopathie de la lame latérale et celle du tendon
syndrome douloureux du grand trochanter dans postérieur du moyen glutéal, la tendinobursite du
une population de lombalgiques d’âge moyen petit glutéal et enfin, beaucoup plus rare, celle du
54 ans, avec une prépondérance féminine. Les vaste latéral au bord inférieur du grand trochanter.
TBT sont beaucoup plus rares chez l’homme chez Néanmoins ces bursopathies et ces tendinopathies
lequel elles sont volontiers liées à une calcification sont souvent associées avec, comme à l’épaule, une
d’apatite ou à une activité sportive déclenchante. bursite accompagnant la tendinopathie et qui est
Les ruptures des tendons glutéaux seraient pré- souvent la principale cause de la douleur. Toutes
sentes chez plus de 10 % des sujets de plus de les publications récentes (voir chapitre suivant)
60 ans selon des études autopsiques [21] ou écho- montrent que la lésion principale est bien la tendi-
graphiques [22]. Leur fréquence augmente avec nopathie du moyen glutéal et plus rarement celle
l’âge pour atteindre 22 % dans une population opé- du petit glutéal [26]. Dans la série de Bird et coll.
rée pour fracture du col du fémur dont l’âge [19] la distension de la bourse trochantérienne
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

moyen est de 83,4 ans dans la série de Bunker et superficielle (grand glutéal) est rare et n’est jamais
al. [23]. M. Lequesne découvre 17 cas de rupture constatée en l’absence de pathologie du tendon du
en 2 ans dont 7 ont été opérées [24]. Ces ruptures moyen glutéal.
surviennent habituellement dans l’évolution d’une
tendinopathie chronique et rarement de manière Comme pour toute tendinopathie d’origine
spontanée [25]. Les ruptures partielles, trans- mécanique ou dégénérative [27], les lésions iront
fixiantes ou non, sont volontiers méconnues si une de simples déchirures fibrillaires microscopiques,
IRM centrée n’est pas réalisée et l’IRM peut aussi non décelable par l’imagerie, à une tendinopathie
être prise en défaut. La rupture de la lame latérale macroscopique (épaississement et perte de la
est bien tolérée si elle est isolée ou même associée structure fibrillaire), puis à des ruptures fascicu-
à une rupture du petit glutéal. La montée des esca- laires pouvant évoluer vers une rupture totale.
liers peut être rendue plus difficile, nécessitant

213
Bassin et Hanche

Mécanismes pathogéniques elles semblent surtout le fruit de l’âge des tendons

comme à l’épaule [32]. La prépondérance fémini-
Les tendinopathies du moyen et du petit glutéal ne trouve peut-être une explication dans la mor-
sont le plus souvent d’origine mécanique ou dégé- phologie du bassin, la biomécanique de la hanche,
nérative et peuvent siéger à l’enthèse, dans le les habitudes de vie, un déséquilibre musculaire
corps du tendon ou à la jonction myotendineuse. pelvi-trochantérien, la façon de marcher ou la
Ces atteintes antérieures, postérieures ou glo- hauteur des talons, entre autres facteurs favori-
bales impliquent non seulement des stades évolu- sants possibles. S’il existe d’authentiques bursites
tifs différents mais aussi des mécanismes patho- isolées, guérissant avec une ou deux injections
géniques variés faisant intervenir une surcharge locales de cortisoniques, les formes récidivantes
ou surutilisation tendineuse ou un conflit (le plus ou chroniques sont les plus fréquentes. L’imagerie
souvent sans ressaut tendineux perceptible), les révèle presque constamment dans ces cas une
deux mécanismes pouvant être associés, sur des tendinopathie ou une rupture du tendon du
tendons fragilisés par l’âge, par des trauma- muscle moyen glutéal et une bursopathie satellite.
tismes, un trouble statique ou d’autres facteurs On peut se demander si des infiltrations multiples
comme dans les autres tendinopathies, qu’il ne favorisent pas, comme cela a été montré sur
s’agisse de la coiffe des rotateurs ou d’autres sites d’autres tendons, les ruptures tendineuses du
[27, 28]. Bien qu’elle soit l’apanage de la femme moyen glutéal. Les atteintes du petit glutéal ont
après 50 ans, cette pathologie tendineuse peut se été jusqu’à maintenant sous-estimées.
voir en milieu sportif chez les coureurs à pieds,
les coureurs cyclistes et dans certaines pratiques
gymniques (step aerobic) [29]. TBT et chirurgie de la hanche

L’état des tendons et des muscles moyen et petit

Facteurs favorisants glutéaux mériterait d’être davantage pris en
considération avant une arthroplastie totale pour
Les tendinobursopathies trochantériennes peu- éviter d’une part d’opérer une coxarthrose en lui
vent être sans doute favorisées par une inégalité attribuant à tort une symptomatologie liée à une
de longueur des membres inférieurs, des TBT et d’autre part de grever le résultat fonction-
variantes anatomiques du grand trochanter ana- nel d’une arthroplastie à cause d’une insuffisance
logues à la maladie de Haglund du calcanéus, un des muscles glutéaux. Cormier et al. [33] ont
trouble de la statique du rachis ou des membres enquêté par courrier auprès de 459 chirurgiens
inférieurs, une coxopathie, une affection du orthopédistes français en 2003. Sur les 84 qui ont
genou ou du pied ou bien surviennent après un répondu, 45 % ignoraient l’existence de ruptures
traumatisme direct, un effort sportif, une marche des tendons des moyen et petit glutéaux, 42 % se
ou une station debout prolongée inhabituelle. La souvenaient avoir réparé au moins une fois un
simple correction d’un valgus de l’arrière-pied et tendon glutéal rompu, le plus souvent de décou-
du genou par une orthèse plantaire ou une talon- verte fortuite lors d’une indication d’arthroplastie
nette en cas de déséquilibre pelvien important et dans un tiers des cas seulement, le diagnostic
peut suffire dans certains cas. Elles sont plus fré- avait été fait en préopératoire. Il s’agissait du
quentes chez les sujets lombalgiques et en cas de moyen glutéal dans 20 cas, du grand glutéal dans
surcharge pondérale [16, 20, 30, 31]. En pratique, 6 cas et du petit glutéal dans 3 cas. Bunker et

214
 Les tendinopathies du moyen et du petit glutéal

coll., dans une étude prospective de cinquante matoires sont rares, mais elles ne doivent pas être
interventions pour fracture du col fémoral ont oubliées, qu’il s’agisse de bursite rhumatoïde ou
trouvé une rupture du petit et du tiers antérieur de pseudopolyarthrite rhizomélique [35]. Enfin,
du moyen glutéal dans 22 % des cas [23]. une bursite infectieuse est possible, notamment
Pfirmann et al. [34] ont étudié de façon prospec- tuberculeuse [36].
tive en IRM les tendons du moyen et du petit glu-
téal après arthroplastie totale par voie latérale
transglutéale et trouvent que les lésions tendi- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
neuses sont rares chez les sujets asymptoma-
tiques. Une étude semblable, facilitée par les Les insertions iliaques du moyen glutéal, du
nouvelles séquences permettant d’éliminer les tractus iliotibial et du tenseur du fascia lata peu-
artefacts prothétiques, serait intéressante dans vent être rarement le siège d’enthésopathies. Elles
d’autres voies d’abord, épargnant les tendons font l’objet d’un autre chapitre. Nous avons obser-
glutéaux, ce qui est maintenant habituel. Une vé des enthésopathies et de véritables désinser-
évaluation pré et postopératoire serait également tions musculaires iliaques du moyen glutéal sur
utile pour apprécier le rôle des lésions tendi- des prises de greffons iliaques. La douleur est
neuses dans les échecs de la chirurgie, qu’elles plus haute et antérieure que dans les tendinopa-
soient préexistantes ou secondaires. Des tendino- thies trochantériennes. Les rares tendinopathies
pathies trochantériennes pourraient être favori- du sartorius donnent une symptomatologie de
sées par le rallongement du membre inférieur siège plus antérieur.
après arthroplastie ou par une modification de
l’angle cervicodiaphysaire (varisation) indépen- Les rares enthésopathies non calcifiantes du
damment des lésions induites par l’acte opératoi- vaste latéral se manifestent par une douleur au
re lui-même (voie d’abord, section des pelvitro- pôle inférieur du grand trochanter et
chantériens, lésion du nerf glutéal supérieur). Il s’accompagnent volontiers d’un enthésophyte sur
est donc essentiel que les chirurgiens orthopé- la radiographie.
distes s’intéressent à cette pathologie qui est sou-
vent résumée laconiquement dans les comptes L’épanchement de Morel-Lavallée est un volu-
rendus opératoires “trochanter chauve”. mineux hématome post-traumatique diffusant
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

dans le plan sous-cutané. La région trochanté-

rienne, très exposée en cas de chute, est le site
TBT non mécaniques préférentiel de ces épanchements qui peuvent
être ponctionnés lorsqu’ils sont collectés. Ils peu-
À côté des tendinopathies mécaniques ou dégé- vent laisser une bursopathie sous-cutanée, en
nératives, les tendinobursopathies calcifiantes à dehors du plan du grand glutéal et du fascia lata
apatite représentent moins de 20 % des cas, se qu’il ne faut pas confondre avec la bursite du
révélant à l’occasion d’une crise hyperalgique ou grand glutéal.
s’exprimant sur un mode subaigu ou chronique.
Le siège est variable autour du grand trochanter. Les douleurs de la région trochantérienne peu-
Une tendinopathie ou une rupture iatrogène vent relever de nombreuses autres causes régio-
secondaire à un traitement antibiotique par une nales ou rachidiennes [7, 37] qui sont listées dans
fluroquinolone est possible. Les bursites inflam- le tableau III.

215
Bassin et Hanche

Tableau III : Principales causes des douleurs nus adipeux important sur ce site et on s’aidera au
de la région trochantérienne
mieux d’un repérage échoscopique préalable si
Locales l’on en dispose ou mieux d’un échoguidage (voir
- tendinopathies et bursopathies trochantériennes chapitre sur l’imagerie). En effet, le repérage cli-
- ostéites trochantériennes (tuberculeuse, à pyogènes)
- tumeurs osseuses nique s’avère très imprécis selon une étude écho-
- complications de la chirurgie de la hanche graphique et atteindre la bourse n’est pas si facile
- ressaut externe de hanche, pathologie du fascia lata même sous repérage radiographique. Dans plus
- épanchement de Morel-Lavallée
de la moitié des cas, pour Cohen et al. [39], il faut
Régionales au moins 2 tentatives pour obtenir une bursogra-
- coxopathies : coxarthrose, ostéonécrose aseptique de phie et dans 10 % des cas plus de 3 tentatives. La
la tête fémorale
- syndrome des branches latérales des nerfs sous-costal première injection peut associer un anesthésique
et ilio-hypogastrique local à un cortisonique (acétate de prednisolone)
- fracture par insuffisance osseuse
pour bénéficier d’un test diagnostique immédiat.
- pathologie artérielle (claudication intermittente de la
hanche) L’absence d’amélioration après une ou deux injec-
tions locales, la deuxième étant espacée au moins
Rachidiennes
d’une à deux semaines, devrait faire demander
- radiculopathies L1 à L4 : hernies discales, sténoses
canalaires, kystes synoviaux articulaires postérieurs une échographie ou une IRM, pour confirmer le
- arthropathie interapophysaire postérieure diagnostic et pratiquer une injection radio ou
- syndromes vertébraux segmentaires de Maigne
échoguidée. L’infiltration est suffisante, spectacu-
Générales laire et d’efficacité durable dans les bursites
- fibromyalgie simples ou même dans nombre de bursopathies
para-tendinopathiques. Cependant, dans un cer-
tain nombre de cas, elle permet seulement au
patient de dormir en décubitus latéral, de marcher
TRAITEMENT sans douleur, mais il persiste une douleur à la mise
en charge et à la montée des escaliers, faisant
Le traitement des TBT est assez stéréotypé [1, 3, craindre une tendinopathie chronique associée.
18, 38]. Une régression spontanée en quelques Les rechutes ne sont pas rares. Elles devraient être
semaines ou mois est possible. Les anti-inflamma- évitées par la suppression des facteurs favorisants
toires non stéroïdiens sont en général peu effi- et en respectant le temps de réparation tendineuse
caces. Malgré une évaluation encore très insuffi- qui est d’environ trois mois, ce délai doublant
sante, les injections locales d’un cortisonique non après 60 ans [27]. Les complications sévères des
fluoré sont efficaces à condition d’être bien locali- injections péritrochantériennes sont exception-
sées [18, 38, 39]. Le repérage du point d’injection nelles [40]. Il ne faut pas oublier avant de prati-
doit être fait soigneusement en cherchant la zone quer des infiltrations péritrochantériennes d’en
la plus symptomatique, habituellement située au respecter les contre-indications (infection locale
bord postéro-supérieur du grand trochanter. On ou générale patente ou suspectée, hypersensibilité
peut selon l’orientation clinique cibler la bourse à l’un des constituants, traitement anticoagulant
trochantérienne superficielle et donc ne pas tra- ou trouble de l’hémostatse) et qu’une bursite tro-
verser le tendon du moyen glutéal. On s’aide du chantérienne peut être d’origine infectieuse [41].
contact osseux et on perçoit bien la traversée du
tendon pour atteindre la bourse du moyen glutéal, Le ménagement des muscles concernés nous
sauf en cas de rupture ou de tendinopathie évo- semble donc impératif (suppression ou réduction
luée. Cependant, nombre de patientes ont un pan- de la pratique des escaliers, du port de charges

216
 Les tendinopathies du moyen et du petit glutéal

lourdes, de la marche en terrain accidenté, etc.). du tissu nécrotique suivie d’un peignage, d’une
La physiothérapie et la rééducation (non codifiée) suture ou d’une réinsertion selon les cas. Cette
sont parfois proposées en complément, mais leur réparation tendineuse implique six à huit
bénéfice semble modeste et n’a pas été évalué. Le semaines de privation d’appui et n’est envisa-
port d’une talonnette du côté non douloureux, geable que si l’évaluation musculaire faite au
l’utilisation temporaire d’une canne ou d’une cours de l’IRM ne montre pas d’atrophie ou de
béquille, une orthèse plantaire corrigeant un val- dégénérescence musculaire importante. Certains
gus sont des mesures qui ne doivent pas être négli- associent un geste sur le tractus iliotibial [43]. Des
gées pour faciliter la cicatrisation et prévenir les bursectomies par arthroscopie ont été proposées
rechutes. Certains cas évoluent sur un mode chro- récemment [42] et même des ostéotomies tro-
nique, pouvant durer un à deux ans, voire plus et chantériennes dans des bursites réfractaires [45].
se compliquer de ruptures tendineuses partielles
ou transfixiantes [6]. Dans notre expérience, le Les résultats de la chirurgie des tendinoburso-
petit glutéal et la lame tendineuse antérieure du pathies trochantériennes semblent bons, mais les
moyen glutéal peuvent se rompre, contrairement séries sont courtes, non contrôlées et le recul est
au tendon postérieur du moyen glutéal qui est très insuffisant. Il est probable que des études systé-
épais et solide. Le traitement chirurgical des bur- matiques de sujets témoins montreraient un cer-
sites et des tendinites chroniques reste exception- tain nombre de ruptures tendineuses asymptoma-
nel, mais pourrait tendre à l’être moins [6, 21, 23, tiques, comme à l’épaule. Nous avons pu observer
42-44]. Moins de 5 % des cas font l’objet d’un trai- la lente disparition des symptômes douloureux et
tement chirurgical dans de rares séries de la litté- même une amélioration fonctionnelle dans des
rature [43]. Dans notre expérience, ce pourcenta- cas de ruptures évidentes à l’imagerie. La décision
ge est encore inférieur, mais il va croissant. Ce d’une intervention doit donc se faire sur une
traitement consiste en une bursectomie qui peut symptomatologie douloureuse et fonctionnelle
assurer l’indolence si l’infiltration préalable a bien invalidante, rebelle à un traitement médical pro-
démontré la responsabilité de la bursite dans la longé (6 mois dans notre pratique en l’absence de
douleur récidivante. On y adjoint quand elle est signes de rupture tendineuse) et non seulement
possible une réparation tendineuse avec exérèse sur les données de l’imagerie.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

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218
 IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

IRM, ÉCHOGRAPHIE ET IMAGERIE

INTERVENTIONNELLE DANS
LES TENDINOPATHIES TROCHANTÉRIENNES
V. VUILLEMIN-BODAGHI, C. MUTSCHLER, P. MATHIEU, M. WYBIER, G. MORVAN

L’imagerie de la région trochantérienne a beau- d’apprécier la trophicité des masses musculaires,

coup évolué depuis 1999, date des premiers ce qui va être un élément décisionnel essentiel
articles sur l’IRM [1, 2] et a été véritablement dans le choix d’une thérapeutique médicale ou
revue après la parution de l’article de Pfirrmann chirurgicale. Les indications de l’imagerie étant
en 2001 [3]. Les progrès techniques de l’imagerie développées dans le chapitre précédent, nous
de cette région sont cependant modestes si ce exposerons l’aspect en IRM et en échographie des
n’est l’amélioration de la qualité du matériel écho- tendons normaux et pathologiques de la région
graphique et la réalisation des images en petit trochantérienne, la pertinence diagnostique de
champ de vue en IRM pour accroître la résolution chaque moyen d’imagerie et les possibilités théra-
spatiale. La pathologie des tendons glutéaux n’est peutiques récentes offertes par le guidage écho-
pas non plus spécifique mais commune à toute graphique des infiltrations. Nous ne reviendrons
atteinte tendineuse d’autre localisation. Les pro- pas sur l’anatomie radiologique et les autres tech-
grès tiennent surtout à une connaissance plus niques d’imagerie, déjà exposées en 2003 dans un
précise des structures anatomiques, au démem- précédent ouvrage du GETROA [6].
brement des différentes atteintes, à une meilleure
compréhension de la biomécanique musculaire de
la région, enfin à l’amélioration de la prise en L’IRM
charge clinique, diagnostique (testing musculaire
plus précis) et thérapeutique (voir autres cha-
pitres). Initialement les douleurs péritrochanté-
IRM des tendons normaux
riennes étaient, dans la littérature anglo-saxonne,
L’anatomie en imagerie magnétique de la région
rapportées à une simple bursite péritrochanté-
péritrochantérienne a été reprécisée par les tra-
rienne [4] alors que les auteurs français connais-
vaux de Pfirrmann [3]. L’utilisation de la nomen-
saient depuis longtemps la tendinopathie du
clature et la systématisation tendineuse détaillée
moyen glutéal (tendinite du moyen fessier) [5].
par cet article est recommandée (tableau 1).
Les données actuelles de l’IRM et de
Celle-ci est maintenant largement utilisée, ce qui
l’échographie permettent de préciser le degré
permet une harmonisation de la pratique quoti-
d’atteinte tendineuse sous-jacente, les différents
dienne, du dialogue avec les cliniciens et les chi-
aspects des tendinopathies, avec en particulier
rurgiens et des résultats des études cliniques.
l’atteinte isolée possible du tendon du muscle
petit glutéal (gluteus minimus), les ruptures par-
Les examens peuvent être réalisés soit avec une
tielles ou complètes des tendons des muscles petit
antenne dédiée au bassin et au pelvis, soit avec
et moyen glutéaux (gluteus minimus et medius),
une antenne de surface localisée sur la hanche
les anomalies de la corticale osseuse (irrégulari-
douloureuse. Des acquisitions dans les 3 plans de
tés, enthésopathies). L’imagerie permet également

219
Bassin et Hanche

l’espace (axial, coronal et sagittal), en coupes de La facette latérale donne insertion à la lame
4 mm, sont utiles avec un petit champ (de 24 à tendineuse latérale du moyen glutéal. Celle-ci
28 cm) pour obtenir une meilleure résolution spa- est fine et issue de la superficie du muscle. Le
tiale. Certains privilégient les séquences pondé- plan coronal est le meilleur pour l’étude de la
rées en T2 avec saturation du signal de la graisse, jonction tendino-musculaire à la corticale
avec un TE long de l’ordre de 70 ms pour obtenir (fig. 4a) et pour apprécier une éventuelle rétrac-
un contraste suffisant en T2 ; d’autres utilisent tion tendineuse quand cette lame est rompue. Le
les séquences T2, 2 échos, permettant plan axial (fig. 5a) est également utile pour affir-
l’acquisition d’une séquence en densité de pro- mer sa continuité en dépistant des zones de rup-
tons utile à l’étude des masses musculaires. tures en hypersignal T2. On repérera également
L’utilisation de l’antenne “bassin” nous semble le tractus iliotibial en superficie et l’insertion du
préférable pour acquérir une séquence en T1, vaste latéral à la jonction avec la corticale exter-
avec un grand champ de vue permettant une ana- ne du fémur.
lyse bilatérale et comparative des masses muscu-
laires entre le côté sain et le côté symptomatique. La facette postéro-supérieure donne insertion
Parallèlement les séquences T2 en petit champ au tendon postérieur du moyen glutéal. Il est volu-
sont centrées sur le côté pathologique. mineux, ovalaire, issu de la portion centrale du
muscle et a une orientation verticale. Cette inser-
Sur les coupes axiales, on étudie la facette tro- tion est bien analysée sur les coupes coronales les
plus postérieures (fig. 6a) et sur les coupes sagit-
chantérienne antérieure, zone d’insertion du ten-
tales (fig. 7).
don du muscle petit glutéal (fig. 1a). Elle est limi-
tée en dedans par la ligne intertrochantérienne,
Les coupes sagittales permettent aussi de repé-
juste en arrière de l’insertion de la capsule articu-
rer les tendons des muscles piriforme, obturateur
laire. Le tendon du petit glutéal est plat en regard
interne et externe (fig. 7).
de sa zone d’insertion. Celle-ci est très étendue en
hauteur et a une forme ovalaire ou en L. Les
Les coupes pondérées en T1 sont utilisées pour
coupes sagittales sont également très informa-
apprécier la trophicité des masses musculaires
tives sur l’insertion distale du petit glutéal (fig. 2) (fig. 8a). On étudiera spécifiquement les fibres du
alors que le corps tendineux et la jonction tendi- tendon petit glutéal, les fibres destinées respecti-
no-musculaire seront mieux étudiés sur les vement au tendon postérieur et à la lame tendi-
coupes coronales (fig. 3a). La bourse du petit glu- neuse latérale. La trophicité du muscle est évaluée
téal accompagne le tendon en dedans et au-des- de façon semi-quantitative par comparaison au
sus de son insertion. côté controlatéral et l’infiltration musculaire

Tableau 1 : Dénomination française et anglaise des structures anatomiques de la région trochantérienne.

Tendon du muscle moyen glutéal Gluteus medius tendon

Tendon postérieur Main tendon
Lame tendineuse latérale Lateral part
Tendon du muscle petit glutéal Gluteus minimus tendon
Bourse trochantérienne superficielle Trochanteric bursa
Bourse du moyen glutéal Sub gluteus medius bursa
Bourse du petit glutéal Sub gluteus minimus bursa

220
 IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

graisseuse est jugée selon le même principe qu’à (fig. 12a) [7, 8, 11, 12]. L’absence des fibres tendi-
l’épaule : moins de graisse que de muscle, autant neuses de la lame latérale peut alors mettre en
ou plus de graisse que de muscle. contact le tractus iliotibial et la corticale du mas-
sif trochantérien (fig. 13). La présence d’un frag-
ment osseux avulsé est aussi le signe d’une ruptu-
IRM des tendons pathologiques re complète [1, 12]. Quand une rupture complète
est diagnostiquée on s’attachera à préciser la
L’IRM est un outil fiable pour le diagnostic, la localisation de la rupture, dans le tendon du petit
localisation et la caractérisation des atteintes ten- glutéal, dans la lame tendineuse latérale (portion
dineuses de la région trochantérienne. On antérieure ou postérieure) ou dans le tendon pos-
dénombre 5 études sur les performances diagnos- térieur du moyen glutéal. La rupture peut aussi
tiques de l’IRM, plus souvent rétrospectives [1, 7, concerner toute la coiffe de hanche (petit et
8] que prospectives [9, 10] (tableau 2). moyen glutéal). Enfin, on signalera également le
degré de rétraction du tendon. Pour Kong et al.
L’étude des tendons pathologiques en IRM [12], l’atrophie musculaire, l’irrégularité de la cor-
requiert une analyse de la morphologie, de ticale ou une enthésopathie doivent également
l’intensité de signal, de la continuité du tendon et être considérées comme un signe indirect de ten-
de la corticale osseuse. dinopathie.

Une tendinopathie est caractérisée par un Cvitanic et al. [8] ont évalué les performances de
épaississement du tendon (fig. 9a) et/ou une élé- l’IRM en étudiant la pertinence diagnostique de
vation de son signal en T2, qui ne correspond 5 critères majeurs : la discontinuité du tendon,
cependant pas à un hypersignal liquidien franc [7, l’élongation du tendon, l’atrophie des muscles
11]. Le terme de péritendinite est utilisé par Kong petit et moyen glutéaux, la présence d’un hypersi-
et al. [12] lorsqu’il existe un œdème au contact du gnal T2 au-dessus du grand trochanter ou en
tendon (fig. 10a). Lorsqu’il est discret et a une dis- dehors du grand trochanter. Les tendons des petit
position linéaire, deux plans de coupe (axial et et moyen glutéaux n’ont pas été individualisés spé-
coronal) peuvent être utiles pour vérifier qu’il ne cifiquement, ni en imagerie, ni lors de la chirurgie,
s’agit pas d’un vaisseau [12]. mais considérés comme une coiffe tendineuse
unique, ce qui constitue un écueil important de
La rupture partielle est définie comme une
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

cette étude. Un groupe contrôle de 59 hanches a

absence focale de fibres tendineuses normales également été analysé. La discontinuité du tendon
[12] ou encore par la présence d’un hypersignal était affirmée si l’extrémité distale du tendon était
T2 liquidien dans un tendon de morphologie nor- occupée par un hypersignal intermédiaire ou
male, aminci ou épaissi [11]. Elle peut apparaître haut, suggérant que le tendon est remplacé par du
comme un clivage longitudinal, une rupture du tissu de granulation, une synovite ou du liquide.
versant profond ou superficiel. Ce type de ruptu- L’élongation tendineuse était diagnostiquée si la
re est pour l’instant difficile à préciser. distance entre la jonction myotendineuse et le
grand trochanter est de plus de 2 cm sur une
Une rupture complète est définie comme une coupe coronale. Les muscles étaient considérés
discontinuité du tendon, la zone de perte de sub- comme atrophiques s’il y avait une différence de
stance pouvant être comblée par du liquide (franc 25 % entre le côté normal et le côté douloureux.
hypersignal T2) (fig. 11a et 13a) ou par un tissu de Tout hypersignal localisé en dehors de la cortica-
granulation (hypersignal T2 moins intense) le externe du grand trochanter était considéré

221
 Tableau 2 : Performances de l’IRM pour le diagnostic des tendinopathies trochantériennes.
TP = tendon postérieur du moyen glutéal, LTL = lame tendineuse latérale du moyen glutéal, PG = tendon petit glutéal

Année, type Nombre de

Auteur de l’étude patients, âge Résultats Résultats
Bassin et Hanche

Chung [1] 1999 6 patients 1 rupture partielle

Rétrospectif 70 ans (62-79) 1 rupture complète
4 avulsions

Kingzett-Taylor [6] 1999 35 patients Moyen glutéal Petit Glutéal

Rétrospectif 64 ans (40-86) Tendinopathie 13/35 (37 %) Tendinopathie 5/35 (14 %)
Rupture partielle 14/35 (40 %) Rupture partielle 5/35 (14 %)
Rupture complète 8/35 (23 %)
Bursite 14/35 (40 %)

Bird [8] 2001 24 patients Moyen glutéal

Prospectif 58 ans (36-75) Tendinopathie 15/24 (62,5 %)
Rupture 11/24 (45,8 %)
Bursite 2/24 (8 %)

222
Cvitanic [7] 2004 45 patients 5 critères majeurs Sensibilité diagnostique Spécificité Précision
Rétrospectif 74 hanches Hyper T2 (au-dessus GT) 11/15 (73 %) 73 % 95 % 91 %
70 ans (51-81) Elongation 8/11 (53 %) 53 % 86 % 80 %
Discontinuité 4/11 (27 %) 27 % 100 % 85 %
Hyper T2 (latéral GT) 8/11 (53 %) 53 % 80 % 74 %
Atrophie 6/11 (40 %) 40 % 86 % 77 %

Vuillemin-Bodaghi [9] 2004 38 patients Moyen glutéal Les associations lésionnelles

Prospectif 45 hanches Tendon post Tous les tendons 9/43 (22,5%)
64 ans (41-86) Tendinopathie 16/43 (37 %) Antéro-latérale (PG +LTL) 11/43 (27,5 %)
Rupture 5/43 (12 %) Postéro-latérale (LTL+TP) 7/43 (17,5 %)
Lame tendineuse latérale Atteinte isolée
Tendinopathie 32/43 (74,4 %) PG 4/43 (10 %)
Rupture 12/43 (28 %) LTL 7/43 (17,5 %)
Petit glutéal TP 0/43 (0 %)
Tendinopathie 25/43 (58 %) Bursite 5/43 (12,5 %)
Rupture 1/43 (2,3 %)
 IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

comme localisé dans la bourse trochantérienne l’étude de Bird et al. [9] ayant une grande fré-
superficielle et tout hypersignal au-dessus de quence de boiterie de Trendelenburg comportait,
l’extrémité supérieure du grand trochanter dans de fait, plus de ruptures tendineuses. Il est évident
les bourses du moyen et du petit glutéal. que plus l’IRM sera pratiquée tôt dans l’évolution,
L’hypersignal au-dessus du grand trochanter est moins les ruptures seront fréquentes. Toutes les
présent dans 46 % des cas de ruptures tendi- études soulignent la prédominance de l’atteinte
neuses et il est d’autant plus un signe de rupture antérieure ou antérolatérale qui représente 27,5 %
que la surface en hypersignal est supérieure à de notre étude [10], 14 % de l’étude de Kingzett et
1 cm. C’est le critère qui a la meilleure sensibilité al. [7] et 67 % de l’étude de Cvitanic et al. [8]. Là
(73 %) et spécificité (95 %) pour le diagnostic de encore, si l’examen physique teste la rotation
rupture en IRM. Les critères d’élongation du ten- externe forcée et la rotation interne résistée en
don, de discontinuité et l’hypersignal latéral sont course externe comme dans notre étude, on
aussi associés au diagnostic de rupture mais de découvrira davantage de lésions antérieures en
façon moins significative. Le signe de discontinui- IRM que si l’on se contente de tester l’abduction
té du tendon a une spécificité de 100 % car, il n’est de la hanche (voir chapitre précédent).
jamais trouvé dans le groupe contrôle. Enfin,
aucune relation statistiquement significative n’est Le tendon petit glutéal est atteint dans plus de la
trouvée entre l’atrophie des masses musculaires moitié des cas, 53 % [8] et 58 % des cas [10]. Il
et la rupture tendineuse. Par ailleurs, cette étude peut, à lui seul, être responsable de douleurs péri-
montre que l’hypersignal T2 latéral au grand tro- trochantériennes, ce qui a été trouvé dans 10 %
chanter est présent non seulement en cas de rup- des cas de notre étude.
ture tendineuse mais aussi dans 20 % des cas du
groupe contrôle asymptomatique, ce que nous
constatons régulièrement sur des IRM de bassin L’ÉCHOGRAPHIE
réalisées pour d’autres indications. De façon glo-
bale, la précision de l’IRM pour le diagnostic de
rupture est de 91 %, avec une sensibilité de 93 % Echographie des tendons normaux
et une spécificité de 92 % [8].
A la lumière de l’IRM, l’examen échographique
Dans une étude prospective présentée au RSNA de la région trochantérienne s’est progressive-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

en 2004, nous avons analysé séparément chaque ment amélioré. Il est devenu reproductible et
tendon [10]. La lame tendineuse latérale du ten- standardisé [13-15]. Dès 1995, Lefèbvre et coll.
don moyen glutéal est la structure la plus fré- ont étudié en échographie 30 patients asympto-
quemment atteinte avec une tendinopathie dans matiques [15], puis en 2003 Connel et al. [14] ont
74,5 % des cas et une rupture dans 28 % des cas. réalisé une série prospective sur 20 volontaires
La fréquence de la tendinopathie du tendon pos- sains, enfin en 2006 l’article descriptif de Kong et
térieur est de 37 % et la rupture de 12 %. al. [12] montre les aspects normaux. L’examen est
réalisé plus volontiers en décubitus latéral,
Dans les études considérant le tendon moyen hanche non fléchie, avec au besoin un coussin
glutéal dans son ensemble, la fréquence des ten- entre les genoux pour éviter que la cuisse ne soit
dinopathies va de 37 % [7] à 62,5 % [9], et celle en adduction, ce qui peut comprimer une éven-
des ruptures de 45,8 % [9] à 63 % [7], mais cette tuelle bursite et accentue l’anisotropie du tendon
proportion inverse entre ces deux études du moyen glutéal. Un examen en décubitus dorsal
s’explique par des critères d’inclusion différents : permet de comparer dans le même temps le côté

223
Bassin et Hanche

opposé et cette position déclive met mieux en évi- Connell [14] a mesuré l’épaisseur des tendons petit
dence un épanchement dans la bourse trochanté- et moyen glutéaux chez l’homme et chez la femme
rienne superficielle. L’étude du tendon postérieur : le moyen glutéal est de 9,8 à 9,9 mm chez
est facilitée en procubitus, position qui permet l’homme, de 9,7 mm chez la femme ; le petit glutéal
aussi d’étudier la région glutéale et le nerf scia- de 8,9 à 8,7 mm chez l’homme, de 9,7 à 8,6 mm chez
tique. Un examen dynamique est intéressant pour la femme à droite et à gauche mais ces mesures
étudier le glissement du tractus sur le grand tro- nous semblent peu pertinentes dans la pratique
chanter, en cas de suspicion de ressaut latéral. courante. L’insertion du vaste latéral est également
Selon la morphologie du patient une sonde 8 à repérée sur cette vue coronale (fig. 14a) et mérite
13 MHz pourra être utilisée. d’être systématiquement vérifiée à la recherche
d’une enthésopathie (fig. 14b). Une vue coronale
L’examen doit être conduit de façon systéma- oblique très postérieure permet de voir le tendon
tique et comporter une étude successive du relief postérieur jusqu’à sa zone d’insertion sur la facette
osseux des facettes trochantériennes, du tendon postéro-supérieure (fig. 6c).
petit glutéal, de la lame tendineuse latérale et du
tendon postérieur du moyen glutéal, des Les masses musculaires s’étudient sur une vue
3 bourses péritrochantériennes, du tractus ilioti- axiale sus-trochantérienne qui montre un gros
bial et de l’insertion du vaste latéral. Une appré- tendon postérieur ovalaire et une fine lame tendi-
ciation qualitative de l’échogénicité des masses neuse, accolée en virgule, naissant au sein des
musculaires peut également être apportée. fibres musculaires (fig. 15). La vue coronale repè-
re en profondeur le muscle petit glutéal, en super-
Un tendon normal est homogène, fibrillaire et ficie les fibres du moyen glutéal (fig. 8b). En arriè-
visualisé du muscle au grand trochanter. Il s’étudie re, il s’agit des fibres musculaires destinées au
sur des coupes axiales et des coupes longitudinales tendon postérieur, latéralement des fibres desti-
dans l’axe du tendon, coronales ou sagittales nées à la lame tendineuse latérale.
obliques selon la structure étudiée. La bourse tro-
chantérienne superficielle est virtuelle entre le plan
du tendon du moyen glutéal et le tractus iliotibial. Echographie des tendons pathologiques
La bourse du tendon du moyen glutéal en dedans
du tendon et au-dessus du plan du grand trochan- Une tendinopathie simple est définie en écho-
ter et celle du petit glutéal autour du tendon du graphie lorsque le tendon est épaissi et/ou hypo-
petit glutéal ne sont pas davantage visibles à l’état échogène mais garde son aspect fibrillaire (fig. 9b
normal. Le tendon petit glutéal est repéré sur la vue et 10b). Les zones hypoéchogènes focales intra-
axiale comme un élément ovalaire en regard de la tendineuses, les fines bandes hypoéchogènes
facette antérieure (fig. 1b), puis sur une vue sagit- dans le sens longitudinal du tendon qui pour-
tale oblique permettant d’allonger le tendon dans raient traduire un clivage, les irrégularités des
le sens longitudinal jusqu’à sa zone d’insertion qui surfaces profonde et superficielle sont considé-
est très étendue en hauteur (fig. 3b). rées comme des ruptures partielles. La plus gran-
de prudence est cependant recommandée pour le
Les vues coronales (fig. 4b) et axiales (fig. 5b) en diagnostic de ruptures partielles en échographie.
regard de la facette latérale montrent de la profon- Une rupture complète est une perte de substance
deur à la superficie le relief osseux cortical, la lame de toute l’épaisseur du tendon avec ou sans
tendineuse latérale, le plan virtuel de la bourse tro- rétraction de l’extrémité tendineuse (fig. 11b,
chantérienne superficielle et le tractus iliotibial. 12b). Le diagnostic de rupture de la lame latérale

224
 IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

du moyen glutéal (trochanter chauve) est posé mal dans 9,4 % (5/53). Chez 25 patients une ruptu-
lorsqu’il n’y a plus de fibres tendineuses en regard re partielle (30,2 %, 16/53) ou une rupture complè-
de la facette latérale du GT, le tractus iliotibial te (17 %, 9/53) sont mises en évidence, avec une
étant alors en contact direct avec la corticale atteinte plus fréquente de la portion antérieure ou
(fig. 13b). Toute anomalie doit être confirmée latérale du moyen glutéal. Le tendon petit glutéal
dans les deux plans [14]. Il est souvent difficile de est atteint dans 10 cas sur 53, ce qui correspond à
préciser si l’atteinte est superficielle ou profonde. une simple tendinopathie (7 cas/10), à une rupture
On pourra, par contre, localiser l’atteinte à la por- partielle (2 cas/10) ou à une rupture complète
tion antérieure ou postérieure de la lame tendi- (1 cas/10). Peuvent également être présentes : des
neuse latérale, au petit glutéal ou au tendon pos- calcifications (5 cas/53), une irrégularité de la cor-
térieur du moyen glutéal. On décrira volontiers ticale (25 cas/53) et une bursite (8 cas/53).
deux types d’association lésionnelle : l’atteinte
antérolatérale (tendon petit glutéal et portion Pour Lefèvre et coll. [15] un tendon supérieur à
antérolatérale du moyen glutéal) et l’atteinte 8 mm est toujours pathologique et une différence
postéro-latérale (lame tendineuse latérale et ten- de 2 mm entre le côté douloureux et le côté sain
don postérieur du moyen glutéal). signe la tendinopathie dans 52 % des cas. Des cal-
cifications intratrendineuses sont retrouvées chez
La présence d’une lame liquidienne entre le 50 % des sujets douloureux mais également chez
tractus iliotibial et le plan plus profond du moyen 36 % des sujets asymptomatiques.
glutéal signe une bursite trochantérienne superfi-
cielle, en dedans du moyen glutéal une bursite du
moyen glutéal, autour du petit glutéal une bursite Interventionnel radioguidé et échoguidé
du petit glutéal (fig. 16). Le Doppler couleur peut
révéler une augmentation de la vascularisation au L’imagerie participe à la prise en charge théra-
sein et en périphérie du tendon ou au sein d’une peutique des tendinopathies trochantériennes.
bursite péritrochantérienne (fig. 17) mais ceci est Les infiltrations non guidées sont couramment
peu fréquent dans notre expérience. pratiquées et souvent efficaces, malgré
l’imprécision du geste basé sur la recherche du
En échographie on appréciera aussi de façon point douloureux maximal. Cependant, en cas
subjective l’infiltration musculaire graisseuse qui d’échec ou d’efficacité temporaire, il est prudent
de ne pas les multiplier au risque de favoriser les
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

se traduit par le caractère hyperéchogène des

fibres musculaires (fig. 18b). ruptures. Elles ne doivent pas résumer le traite-
ment médical (voir chapitre précédent). Afin de
mieux cibler ce traitement local et s’assurer d’être
Performances de l’échographie dans une bourse ou en péritendineux et non en
intra-tendineux, les infiltrations péritrochanté-
L’étude de Connell et al. [14] est la seule étude riennes peuvent être guidées sous scopie [16] ou
prospective en échographie qui précise les par l’échographie. La technique de bursographie
atteintes tendineuses chez les patients souffrant péritrochantérienne sous scopie est détaillée dans
de douleurs trochantériennes. Une tendinopathie l’article de Pfirrmann [3]. L’orientation de
glutéale a été diagnostiquée en échographie dans l’aiguille et les repères sont différents selon que
71 % des cas (53 patients/75). Le tendon moyen l’on souhaite injecter la bourse trochantérienne
glutéal est augmenté de volume dans 69,8 % des superficielle, la bourse du moyen glutéal ou la
cas (37/75), fin dans 18,9 % des cas (10/53) et nor- bourse du petit glutéal. L’approche est postéro-

225
Bassin et Hanche

latérale en visant la facette postérieure du grand tége-sonde stérile. Du gel stérile est également
trochanter pour infiltrer la bourse trochantérien- utilisé. Le patient est placé en décubitus latéral.
ne superficielle. Pour la bourse du moyen glutéal, Le trajet de l’aiguille est suivi sur l’écran. L’axe
la voie d’abord est latérale, dans le plan coronal longitudinal de la sonde donne l’axe
en orientant l’aiguille à 30° vers le bas. Pour la d’introduction de l’aiguille. Plus l’aiguille est
bourse du petit glutéal, l’aiguille est mise en place parallèle à la sonde plus elle est visible comme
par voie antérolatérale, en visant la facette anté- une structure linéaire interrompant le faisceau
rieure, 3 mm en dessous du sommet du grand tro- ultrasonore sur tout son trajet. L’injection est sui-
chanter et en dedans de la ligne intertrochanté- vie de façon dynamique sur l’écran ce qui permet
rienne [3]. Il n’y a pas d’étude analysant de contrôler la répartition du corticoïde. Une
l’efficacité clinique des infiltrations radioguidées. étude québécoise présentée au RSNA 2006 [17] a
évalué à 1 mois l’efficacité de l’infiltration sous
Actuellement le guidage échographique des contrôle échographique de 24 patients. Une amé-
infiltrations péritrochantériennes fait partie de lioration de 60 % était notée sur une échelle dou-
notre pratique courante (fig. 19). L’échographique loureuse en mm, 27 mm vs 68 mm (p< 0,001). 74
diagnostique permet au préalable de repérer la % des patients étaient satisfaits des résultats de
structure pathologique et de choisir la zone l’infiltration mais le délai d’évaluation est court et
d’infiltration. Les conditions d’asepsie habituelles il n’y a pas de groupe contrôle pour en tirer des
sont respectées (gants stériles, bavette, chapeau) conclusions thérapeutiques définitives. Aucune
et la sonde d’échographie est protégée par un pro- complication n’a été décrite.

Fig. 1 : Tendon petit glutéal sur une coupe axiale en IRM (a) et en échographie (b). Le tendon est plat et en avant de la facette
antérieure.

226
 IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

Fig. 3 : Tendon du petit glutéal en IRM sur une coupe coronale T1 (a) et
en échographie (b).
Fig. 2 : Tendon du petit glutéal sur une
coupe sagittale en T2 (flèche). Insertion sur
la facette antérieure. Noter le tendon posté-
rieur en arrière (flèche courbe) et la bursite
trochantérienne superficielle (flèches fines).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 4 : Lame tendineuse latérale (LTL) du

moyen glutéal étudiée dans le plan coronal en
IRM (a) et en échographie (b). Juxtaposition de
la profondeur à la superficie de la corticale du
grand trochanter (1), de la LTL (2) et du trac-
tus ilio-tibial (3).

227
Bassin et Hanche

a b

Fig. 5 : Lame tendineuse latérale (LTL) du moyen glutéal étudiée dans le plan axial en échographie (a) et en IRM (b). La lame
latérale est en regard de la facette latéral du grand trochanter.

a b c
Fig. 6 : Tendon postérieur du moyen glutéal étudié dans le plan coronal en IRM, séquence T1 (a) et séquence T2 (b) et en écho-
graphie (c). Il s’insère sur la facette postéro-supérieure du grand trochanter.

228
 IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

Fig. 7 : Coupes sagittales en IRM.

Tendon petit glutéal (flèche), ten-
dons pyramidal, obturateur inter-
ne et obturateur externe (flèche
noire) et tendon postérieur du
moyen glutéal (flèche courbe).

a b

Muscle Muscle
petit glutéal moyen glutéal
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 8 : Evaluation des

masses musculaires en
IRM (a) et en échographie
(b), même plan de coupe.

Grand trochanter
Facette latérale

229
Bassin et Hanche

a
Fig. 9 : Tendinopathie du tendon petit glutéal en IRM (a) et en échographie (b) :
le tendon est épaissi mais a gardé son aspect fibrillaire.

Fig. 10 : Péritendinite de la lame tendineuse latérale : en IRM (a) hypersignal péritendineux,

en échographie (b) tendon hétérogène augmenté de volume et lame hypoéchogène au contact.

230
 IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

Fig. 11 : Rupture complète de la lame tendineuse latérale. La zone de rupture est occupée par un
hypersignal T2 liquidien en IRM (a), et correspond à une zone hypoéchogène en échographie (b).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 12 : Rupture de la lame tendineuse latérale (flèche) en IRM (a) et en échographie (b).

231
Bassin et Hanche

Fig. 13 : Rupture de la lame tendineuse latérale. Hypersignal T2 liquidien en IRM (a). Tractus iliotibial (—>)
directement au contact de la corticale du grand trochanter en échographie (b).

Fig. 14 : Vue coronale en échographie de la zone d’insertion du vaste externe : a) aspect normal, b) enthéso-
pathie avec corticale irrégulière et microcalcifications.

Fig. 15 : Tendon postérieur (*) et lame tendineuse latérale (—>) sur une vue anatomique (a) et sur une vue
sus-trochantérienne en échographie (b).

232
 IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

Fig. 16 : Les 3 bursites péritrochantériennes. Trochantérienne

superficielle (a, flèche). Bursite du moyen glutéal (*).
Tendinobursite du petit glutéal (flèche fine).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 17 : Bursite trochantérienne superficielle accompagnant une rupture tendineuse. Le Doppler révèle une hyperhémie au
sein de la bourse.

233
Bassin et Hanche

Fig. 18 : Involution musculaire graisseuse accompagnant une rupture tendineuse. Les muscles petit (*)
et moyen glutéaux (+) sont en hypersignal T1 (a) et hyperéchogènes en échographie (b).

Fig. 19 : Infiltration sous échographie. L’aiguille (flèches) est mise en place

au sein de la bourse trochantérienne, sous le plan du tractus iliotibial (*),
en superficie de la lame tendineuse latérale (+).

234
 IRM, échographie et imagerie interventionnelle dans les tendinopathies trochantériennes

CONCLUSION moins épais, échogène, hyperémique au Doppler

alors que l’IRM ne montre qu’une structure en
Les tendinobursites trochantériennes étant cli- hyposignal avec une résolution spatiale maxima-
niquement mieux démembrées, les indications le de l’ordre 3 à 4 mm. Elle est cependant limitée
thérapeutiques plus précises conduisant parfois à par la morphologie des patients, son insuffisance
une solution chirurgicale (voir chapitres corres- dans le diagnostic de ruptures partielles et son
pondants), la sollicitation des radiologues va analyse très approximative de l’atteinte muscu-
croissante. Les progrès en imagerie sont patents. laire associée. C’est pourquoi il est utile de recou-
L’échographie tient maintenant une place impor- rir à l’IRM lorsque le traitement de première
tante tant sur le plan diagnostique que thérapeu- intention est inefficace, que l’on souhaite affir-
tique. C’est un bon examen de première inten- mer la nature complète ou partielle d’une ruptu-
tion, qui permet de dire s’il s’agit d’une simple re, la présence d’une rétraction tendineuse et le
bursite ou s’il existe une atteinte tendineuse retentissement sur la trophicité musculaire. Ceci
sous-jacente, de préciser sa nature, tendinopathie dans le but d’offrir de façon précoce et adaptée
ou rupture, et son étendue. Parfois l’échographie une solution thérapeutique au patient avant la
sera même plus informative que l’IRM sur la qua- survenue de ruptures extensives générant la clas-
lité intrinsèque du tendon, qui peut être plus ou sique boiterie de Trendelenburg.

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235
 Tendinobursites trochantériennes rebelles et ruptures des tendons glutéaux

TENDINOBURSITES TROCHANTÉRIENNES
REBELLES ET RUPTURES DES TENDONS
GLUTÉAUX – PLACE DE LA CHIRURGIE
M. LEQUESNE, P. DJIAN, PH. MATHIEU, V. VUILLEMIN-BODAGHI

Ceux qui pratiquent depuis plusieurs lustres ont l’intervention [2]. Il faut dire que les publications
tous rencontré ces “périarthrites” de la hanche sur le sujet sont rares. A côté de quelques cas
rebelles, récidivantes après infiltrations locales isolés rapportés [3-8], la seule série a été celle de
multiples, intrigantes, désespérantes et touchant Kagan en 1999. Sur ses 7 cas opérés dans les
surtout des femmes entre 60 et 80 ans, dont la années 1990, aucun n’avait été diagnostiqué
gêne douloureuse entrave la vie quotidienne. comme une rupture [9]. La méconnaissance éval-
Aujourd’hui nous savons, comme le rappelait un uée en France [2] n’était donc pas moins grande
éditorial récent [1] que les tendino-bursopathies aux Etats-Unis et elle semble le rester : 2 cas
trochantériennes (TBT) rebelles sont majoritaire- reconnus comme ruptures en IRM sur 15 opérés
ment des ruptures du tendon du gluteus medius en 2004 [10]. Les publications récentes des radio-
(GMe) ou moyen fessier, le plus souvent partielle, logues ont amélioré le diagnostic iconographique
avec ou sans rupture associée du tendon du glu- de rupture. Les images magnétiques ou
teus minimus (Gmi) ou petit fessier. Et nous com- échographiques sont maintenant plus souvent
mençons à savoir que la réparation chirurgicale confrontées avec les lésions vues en chirurgie,
en est non seulement possible, mais encore salva- mais, dans ce type de publication outre-
trice, donnant régulièrement de très bons résul- Atlantique, les résultats thérapeutiques ne sont
tats, au prix, il est vrai, de 6 semaines de privation pas indiqués [10-13]. Ayant l’expérience person-
d’appui dans les suites opératoires. C’est le temps nelle de 17 TBT rebelles, dont 8 opérées avec suc-
de cicatrisation de la réinsertion du tendon sur le cès [1], nous voudrions livrer ici les conditions de
grand trochanter (GT). Elle paraît robuste : ce succès, et notamment les conditions d’une
jusqu’à présent, dans notre série, pas de re-rup- juste indication opératoire. Nous ne reprendrons
ture de la “coiffe de hanche” réparée, ce qui con- pas l’anatomie, la physiopathologie ni – en détail
traste avec celles, hélas encore nombreuses, de la du moins – l’imagerie des lésions, aspects traités
coiffe des rotateurs de l’épaule. Cependant, le dans les deux chapitres précédents.
progrès des connaissances est lent, partiel : une
enquête récente menée par la Société de
Rhumatologie de l’Ouest par voie postale auprès LES CONDITIONS DE L’INDICATION
de 459 chirurgiens orthopédistes français a mon- OPÉRATOIRE
tré que, sur les 84 répondeurs, 45 % ne connais-
saient pas l’entité “rupture des tendons fessiers”, Nous en avons proposé cinq [1]. La TBT doit être
que 42 % avaient eu l’occasion d’en réparer, mais persistante, assez sévère et rebelle au traitement
le plus souvent (29 %) au cours de la pose d’une médical. Des signes physiques convaincants doivent
prothèse totale de hanche (PTH), la rupture ayant être retrouvés à chaque examen. L’imagerie doit être
été découverte fortuitement. Seuls 13 % avaient évocatrice ou typique de la rupture tendineuse. La
opéré pour une rupture diagnostiquée avant trophicité musculaire doit être bonne ou acceptable.

237
Bassin et Hanche

Enfin, critère contingent, mais souvent utile pour Dans notre série, cette durée moyenne est de
convaincre, le test thérapeutique (injection corti- 12 mois (extrême : 3-36 mois) [1]. Les évolutions
coïde ciblée) doit être positif. trop longues (au-delà de 6-8 mois à notre avis)
devraient se raccourcir avec la meilleure connais-
sance du traitement chirurgical. C’est le plus sou-
TBT persistante, assez handicapante et vent une évolution par poussées avec des rémis-
rebelle sions thérapeutiques ou spontanées transitoires et
des rechutes, l’ensemble constituant après quelques
Il s’agit 9 fois sur 10 d’une femme, âgée de 60 à 80 mois un handicap douloureux assez important.
ans (extrêmes : 40-85 ans). La douleur est trochan- Cependant, avant de déclarer tel cas rebelle, il faut
térienne, irradiant souvent à la cuisse, au genou, avoir entrepris tous les traitements détaillés par
voire à la jambe et gêne électivement la montée des H. Bard dans ce même ouvrage : infiltration locale,
escaliers ou des pentes, la séquence assis-debout et AINS, antalgiques, repos relatif, masso-
le décubitus latéral la nuit, parfois même la marche kinésithérapie. Sur les 17 patients de notre série,
à plat. Le syndrome dure depuis au moins 3 mois, 9 ont été suffisamment améliorés par une reprise ou
en fait entre quelques mois et plusieurs années une initiative thérapeutique pour demeurer non
dans les séries de la littérature (tableau 1) : chirurgicaux, sans bénéficier cependant d’une
moyenne 20 mois (extrême : 2-60 mois) [9, 11-14]. indolence aussi complète que nos opérés.

Tableau 1 – Cinq séries de TBT persistante avec les contingents de ruptures et d’opérés
Sexe, âge, durée des syptômes, imagerie, résultats

Auteurs Nbre Sexe Age Durée moyenne Imagerie (IRM ou

Opérés Résultats
Année de cas F/M moyen (extrêmes) échographie)

Kagan 9 7 5/2 69 41 mois IRM : tendon élargi 7 Bons :

1999 (21-60) ou rompu. 7/7
Bursite constante

Chung 6 6/0 70 “qq semaines IRM = avulsion 3 ?

et al 11 à qq mois Gme : 4
1999 Rupture Gme : 2

Kingzett 35 28/7 64 “qq semaines IRM : rupture 6 ?

Taylor 14 semaines Gme : complète, 8
1999 à qq années” Partielle, 14
tendinite, 13
rupture Gmi :
partielle, 5

Connel et al. 53 37/16 57 6,7 mois Echogr : rupture 22 ?

13 – 2003 (1,5-36) Gme : 25
(9 complètes) :
tendinites, 28
bursite, 8

Lequesne 17 16/1 68 11,6 mois IRM : rupture 8 Bons :

Djian 1 (3-36) Gme : 15 8/8
2006 Gmi : 4
bursite : 16

Sp : symptôme ; moy : moyenne ; qq : quelques ; Gme : gluteus medius : Gmi : gluteus minimus

238
 Tendinobursites trochantériennes rebelles et ruptures des tendons glutéaux

Les signes physiques probants sont de plus de 80 et 90 %, respectivement. Ces

signes doivent être retrouvés lors des examens
Dans l’examen routinier d’une hanche successifs en période douloureuse. Enfin, on
douloureuse, ce qui évoque en premier la TBT, n’omettra pas de rechercher une cause
c’est la rotation externe (cuisse fléchie à 90° sur le favorisante : douleur et/ou précarité de l’appui
bassin) électivement algogène, les autres azimuts sur le membre controlatéral du fait d’une
ne l’étant pas ou peu. Le point sensible à la pres- arthropathie (hanche, genou, cheville, pied : env-
sion sur le massif trochantérien est quasi constant iron un quart de nos cas), d’un enraidissement ou
mais bien peu spécifique. L’abduction contrariée d’un déficit neurologique.
est un peu douloureuse dans 75 à 80 % des cas.
Les deux signes les plus probants sont l’appui
monopodal maintenu 30 secondes constamment L’imagerie
algogènes dans notre série, mais souvent après 10
à 20 secondes seulement et la dérotation externe La radiographie du bassin doit confirmer
contrariée (fig. 1), signe nouveau que nous avons l’absence de coxopathie et d’ostéopathie ; le
découvert par tâtonnements il y a 4 ans et que cliché centré montre souvent une image
nous avons validé : sa sensibilité et sa spécificité d’enthésite hérissant plus ou moins les contours
du GT. L’IRM est l‘imagerie majoritairement util-
isée dans les publications. Il faut demander soit
une IRM à antenne dédiée du seul côté en cause
pour avoir de petits champs détaillés, soit une
IRM panpelvienne montrant le côté sain pour
comparaison, mais en indiquant qu’on veut des
images agrandies valables sans perte
d’informations du côté atteint. Il faut des coupes
axiales, coronales et sagittales, ces dernières
assez latérales sur le et au-delà du bord supéro-
externe du GT, au-dessus ou au niveau duquel se
trouve l’image la plus fréquente de rupture : la
bursite, liquidienne ou “solide”, proche du tendon
du GMe. Les autres images sont décrites dans le
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

chapitre précédent.

La trophicité du corps musculaire

L’amyotrophie et/ou la dégénérescence grais-

seuse (DG) du GMe ou du Gmi doivent être appré-
ciées sur l’IRM, essentiellement en pondération T1
et/ou sur l’échographie. Nous n’avons rencontré
qu’un cas sur 17 où la trophicité était assez altérée
pour rendre vaine la réparation sanglante du ten-
don. Soulignons que, chez nos 8 opérés, malgré la
Fig. 1 longue évolution de 5 à 30 mois (moyenne 14,4

239
Bassin et Hanche

mois), l’amyotrophie et/ou la dégénérescence du et/ou celle du GMe. On la (les) résèque. La lésion
GMe n’était que partielle, portant seulement sur le causale habituelle est une désinsertion (non une
faisceau moyen ou antérieur du muscle, sans rupture de la jonction myotendineuse) de la lame
doute parce que le tendon principal postérieur antéro-latérale du GMe sur le GT. Si elle ne se voit
n’était pas rompu (7 cas) ou seulement rompu pas, elle se palpe bien : on peut passer le doigt ou
depuis peu (1 cas). Bref, dans les ruptures de une sonde sous cette lame tendineuse, entre elle
coiffe de hanche, nous étions heureusement loin et l’os. La désinsertion associée du Gmi est
de la proportion de 20 à 30 % de patients avec fréquente. Celle du tendon principal, postérieur,
amyotrophie rédhibitoire que l’on rencontre dans du GMe est rare. La réparation tendineuse com-
les ruptures de la coiffe des rotateurs [15]. porte le passage de fils au travers de la partie
encore saine du tendon en amont de la désinser-
tion, fils reliés à une ancre métallique que l’on
Le test thérapeutique d’infiltration introduit en force d’1 ou 2 centimètres dans le GT
corticoïde écho- ou radio-guidée par son bord supérieur. Six semaines de privation
d’appui avec apprentissage de la marche en pas
Ce test est utile soit si l’on doute de l’origine de simulé sur deux cannes anglaises en centre de
la douleur (par exemple TBT associée à une cox- rééducation sont nécessaires pour une cicatrisa-
opathie, peut-être indolore par elle-même, ou à tion robuste du tendon.
une PTH), soit pour persuader un patient réticent
que la bursectomie (associée à la suture s’il y a
une rupture tendineuse) aura le même effet, mais LES RÉSULTATS
durable, que celui, transitoire, de l’infiltration
ciblée. C’était une précaution systématique au Ils sont bons dans la série de 7 cas publiés par
début de notre expérience. Actuellement, nous Kagan en 1999 : avec un recul moyen de 45 mois,
pensons que, sauf dans les 2 situations ci-dessus les 7 opérés sont indolores [9]. Dans nos 8 cas, le
évoquées, on peut s’en dispenser si les autres taux de succès est le même : avec un recul de 12
critères d’indication opératoire sont satisfaits. à 50 mois (moyenne 22 mois), on ne relève
Rappelons que cette infiltration doit être écho- ou aucune douleur, aucune gêne, aucune rechute,
radio-guidée après IRM, et intrabursale, non aucune rupture itérative. Nous commençons à
intratendineuse. En cas de PTH homolatérale, il vérifier par IRM l’image du tendon opéré avec un
faut s’assurer de l’absence de communication recul de 1 an et plus. Les premiers résultats sont
entre la bourse trochantérienne et l’articulation et très encourageants, cohérents avec la clinique :
se contenter d’un test anesthésique au moindre image de tendon reconstitué, en plus épais, sans
doute. Si la bursographie confirme une bursite bursite adjacente.
non communicante symptomatique et si le
chirurgien donne son accord, une injection de
corticoïde peut être proposée. CONCLUSION

La coiffe des rotateurs de la hanche n’est pas

L’INTERVENTION CHIRURGICALE analogue à celle de l’épaule quant au pronostic
thérapeutique de ses ruptures. Aux patients souf-
On aborde le GT par voie latérale. On tombe frant d’une TBT récidivante ou persistante depuis
généralement d’emblée sur l’une des bourses des mois, on peut promettre une solution sous
inflammatoires, liquidienne ou non : celle du GT réserve d’obtenir successivement :

240
 Tendinobursites trochantériennes rebelles et ruptures des tendons glutéaux

❍ des signes physiques cohérents, dont deux frent que depuis moins de 4 mois et/ou qui n’ont
récemment décrits semblent très probants, pas eu toutes les tentatives valables de traitement
❍ une image magnétique ou échographique de conservateur. Nous avons observé, dans certains
rupture probable ou certaine suivant les nou- de nos cas, des rémissions spontanées ou
velles études, thérapeutiques semi-tardives (4e-6e mois) mais
durables. A la lumière de la clinique (évolution par
❍ et éventuellement une infiltration radio- ou
poussées) et de certaines séquences d’imagerie que
mieux écho-guidée d’un corticoïde dans la
nous avons eu l’occasion d’observer (lésions
bursite liquidienne ou solide qui jouxte habi-
s’aggravant sur une nouvelle imagerie à distance),
tuellement la rupture ; la rémission qui doit
on peut en proposer l’interprétation que voici : la
en résulter est parfois définitive. Si elle n’est désinsertion n’est sans doute pas complète
que transitoire, elle a deux mérites : confir- d’emblée ; d’abord quelques fibres du GMe, puis
mer la source de la douleur et attester le d’autres, puis celles du Gmi par exemple, vont se
caractère rebelle de la TBT. rompre successivement, suscitant à chaque étape
la réaction inflammatoire de la ou des bourses
La bursectomie et la réparation chirurgicale du adjacentes, qui sont la source de la douleur. Cette
(des) tendon(s) désinséré(s) suivie de six semaines séquence lésionnelle peut se limiter à un, deux ou
de réduction d’appui donnent jusqu’ici de très bons trois épisodes, ou bien se reproduire, désespérante,
résultats durables. Cependant, il ne serait pas au fil des mois. Bien connaître les ressources du
raisonnable de proposer ce traitement, dont les traitement chirurgical est alors crucial pour le
suites opératoires sont longues, à ceux qui ne souf- décideur clinicien… et pour ses patients.

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241
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

LES LÉSIONS DES MUSCLES DROIT FÉMORAL

ET ILIOPSOAS CHEZ LE SPORTIF
P. THELEN, J. PARIER, D. FOLINAIS, C. DELIN, C. RADIER

INTRODUCTION supérieur. Muscle bi-articulaire, il s’étend depuis

le bassin jusqu’au pôle supérieur de la patella. Il
Les atteintes traumatiques du muscle droit s’insère sur le bassin par deux gros tendons [16] :
fémoral (rectus femoris et anciennement droit le tendon direct s’attache sur l’épine iliaque anté-
antérieur) sont particulièrement fréquentes chez ro-inférieure à son bord latéral et le tendon indi-
le sportif adulte, mais également chez rect ou réfléchi sur la partie postérieure de la
l’adolescent. Ce sont les lésions musculaires les gouttière située au-dessus du rebord acétabulaire,
plus fréquentes du quadriceps. Elles se produi- donc en situation plus latérale et plus postérieure
sent plus fréquemment lors d’un sprint ou lors que le tendon direct. Le tendon indirect est inti-
du shoot au football par exemple. Les lésions mement lié à la capsule [14]. Hasselman [10] a
peuvent concerner l’insertion proximale sur le bien précisé l’extension intramusculaire des deux
bassin mais surtout les jonctions myotendi- tendons (fig. 1). Les fibres musculaires insérées
neuses ou myoaponévrotiques. sur le tendon direct sont tout d’abord superfi-
cielles. Elles se dirigent en profondeur pour
Les lésions traumatiques du muscle iliopsoas rejoindre l’aponévrose profonde à l’origine du
sont plus rares et de diagnostic plus délicat en rai- tendon distal, rejoignant le pôle supérieur de la
son de la situation plus profonde du corps muscu- patella (muscle de structure unipennée dans sa
laire. Elles sont localisées également à l’insertion partie supérieure). Cette partie du muscle est plus
distale du tendon et à la jonction myotendineuse. périphérique. Le tendon indirect plus profond,
Ces deux pathologies seront exposées successi- s’amincit progressivement pour devenir une lame
vement avec une bibliographie séparée. aponévrotique sagittale médiane s’étendant vers
le bas jusqu’au tiers inférieur de la cuisse (fig. 2).
Les fibres musculaires insérées sur cette expan-
LES LÉSIONS DU MUSCLE DROIT sion du tendon indirect s’attachent sur ses faces
FÉMORAL CHEZ LE SPORTIF médiale et latérale, donnant un aspect bipenné au
muscle dans sa partie centrale. Il existe donc un
aspect de “muscle dans le muscle”, comme le
Anatomie signale Bianchi [1]. Le tendon du muscle droit
fémoral, à sa partie inférieure, se joint aux ten-
Le muscle droit fémoral est situé à la face anté- dons des muscles vastes médiaux, latéral et inter-
rieure de la cuisse. Son corps musculaire émerge médiaire pour former le tendon quadricipital. Le
sous le muscle sartorius et le tenseur du fascia corps musculaire du droit fémoral est de volume
lata, qui le recouvrent totalement dans son quart très variable.

243
Bassin et Hanche

Fig. 2 : Anatomie du muscle droit fémoral : aspect de la cloi-

son sagittale médiane sur une coupe de cadavre.

Physiologie, physiopathologie

Physiologie

Le muscle droit fémoral est responsable du cin-

quième de la force totale du muscle quadriceps
[13]. Celle-ci est variable selon les sports prati-
qués, pouvant atteindre 180 kilos, voire plus chez
les haltérophiles. La force du muscle droit fémo-
ral varie selon la position de la hanche et du
genou et selon sa mise en tension. Il est plus effi-
cace lorsque la hanche est en extension et le
genou en flexion. Lors de la marche, le muscle
droit fémoral participe à la flexion de la hanche et
à l’extension du genou pendant la période d’appui
unilatéral. Lors de la course, il permet la poussée
Fig. 1 : Anatomie du muscle droit fémoral avec dis- du membre postérieur. Lors des sauts, genoux flé-
tribution intramusculaire des deux tendons, direct et
indirect d’après un dessin de Beltran S. in : Stoller chis, il participe à la flexion de la hanche. Le
D.W. MRI in orthopaedics and sports medecine. shoot au football le sollicite tout particulièrement
Lippincott Williams and Wilkins 2007.
lors de ses différentes phases :
❍ L’armé : la hanche se place en extension, le
genou en flexion, le muscle droit fémoral est
en tension maximale.

244
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

❍ La frappe : le muscle droit fémoral participe tacle ou plus rarement un mouvement de flexion
à la flexion de la hanche et à l’extension du forcée du genou.
genou. Lors de l’impact du pied contre le bal-
lon, le genou n’est pas totalement étendu. Le
choc du ballon permet de ralentir l’élan du Le début progressif
segment jambier. Le muscle produit son effort
en raccourcissement. Un ballon alourdi Plus rarement, l’accident se produit progressi-
(pluie, boue), une frappe contrée majorent les vement lors du jeu, de l’entraînement ou même à
contraintes de manière importante. la fin du match. Un déclenchement brutal pen-
dant le repos qui suit l’effort physique, avec une
❍ La fin du geste : la hanche se fléchit, le
sensation de contracture intense, a été noté dans
genou s’étend puis selon les joueurs se remet
quelques cas.
en flexion.

Topographie des lésions

Physiopathologie
Les lésions peuvent siéger aux insertions
L’atteinte du muscle droit fémoral est en grande osseuses ou aux jonctions myotendineuses proxi-
partie liée à sa situation anatomique, en pont au- males ou distales, mais les lésions myoaponévro-
dessus de deux articulations : la hanche et le tiques du tiers moyen sont les plus fréquentes.
genou [1]. Il s’agit de lésions intrinsèques, par
dépassement des capacités du muscle et/ou du Au tiers moyen, il s’agit d’une véritable désin-
tendon à un instant donné, qui siègent dans le sertion musculo-aponévrotique localisée habituel-
muscle au contact du squelette aponévrotique sur lement sur la cloison sagittale médiane (expan-
une aponévrose superficielle ou profonde [8] ou sion du tendon indirect) [1, 12]. Elles sont par-
de lésions extrinsèques après un choc direct sur la tielles ou totales.
cuisse au niveau des vastes latéral ou intermé-
diaire. La lésion extrinsèque siège en regard du Les lésions de la jonction myotendineuse au
coup. Ces atteintes traumatiques du muscle droit tiers supérieur, sans arrachement osseux, sont de
fémoral peuvent se rencontrer dans de nombreux diagnostic difficile avec fréquemment des calcifi-
sports : football, tennis, athlétisme ou rugby. cations secondaires et des cicatrisations kys-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

tiques. Elles se compliquent rarement d’une rup-

ture complète du muscle.
Les mécanismes lésionnels
Dans la partie distale du muscle, il s’agit davan-
Le début brutal : le shoot tage de désinsertion des fibres musculaires sur la
lame fibreuse postérieure. Dans les cas sévères, le
Contet [5] note que pour les ruptures du muscle moignon musculaire est rétracté et il existe une
droit fémoral nécessitant un geste chirurgical, dépression lors de la contraction.
12 accidents sur 14 sont survenus lors du shoot. Il
existe des circonstances aggravantes, comme la L’arrachement de l’insertion haute sur l’épine
frappe sans ballon, dans la terre ou un tir contré. iliaque antéro-inférieure déclenche une douleur
Il existe d’autres modalités de déclenchement de l’aine, d’apparition brutale, habituellement lors
comme l’accélération à la course, la béquille, le d’un shoot (le cas particulier de l’enfant et de

245
Bassin et Hanche

l’adolescent est abordé à la fin du chapitre). Il La rupture musculaire progressive

existe également des désinsertions tendineuses
partielles et totales qui concernent plus volontiers C’est une forme clinique particulière au muscle
le tendon indirect [14]. C’est une notion un peu droit fémoral. Le joueur ressent de manière pro-
nouvelle apportée par Ouellette et coll. [14]. gressive, voire insidieuse, une douleur de la face
antérieure de cuisse. Cet accident est souvent
A l’insertion distale, la rupture du tendon qua- négligé car il apparaît modeste.
dricipital, voire le décallotement quadricipital est
plus rare. Elle entre dans le cadre des ruptures L’examen met en évidence une douleur localisée
tendineuses. à la palpation avec un empâtement ou une simple
douleur, sans modification structurelle. La mise
en tension en course interne est douloureuse dans
Les formes cliniques les premiers jours puis rapidement en course
externe uniquement. Il en est de même de la
contraction isométrique. L’impotence fonctionnel-
L’accident aigu
le est modérée. Bien souvent, la course est pos-
sible en dehors des accélérations et des frappes.
Le joueur ressent une sensation de craquement
L’évolution est largement modifiée par la poursui-
ou de déchirure. L’impotence fonctionnelle est
te intempestive du jeu. Les tests de mise en ten-
immédiate. On peut noter très tôt une dépression
sion sont trompeurs car ils peuvent être fausse-
au niveau du muscle, mais celle-ci est souvent
ment rassurants. La poursuite de l’entraînement
difficile à mettre en évidence car elle se comble
et du jeu conduit à la constitution d’une encoche
rapidement du fait de l’hématome. Elle réappa-
située dans le muscle droit fémoral. Celle-ci tra-
raît secondairement. Les lésions se situent sur-
duit une rupture musculaire à bas bruit.
tout à la partie moyenne et basse du muscle. La
palpation réveille une douleur très vive. La
contraction est difficile, voire impossible. Après Le choc direct
24 heures, on note une douleur à la mise en ten-
sion passive. La contraction isométrique est Il représente environ 10 % des lésions du droit
pénible, même en course interne. Dans les jours fémoral. Les lésions par choc direct du muscle
qui suivent, l’impotence fonctionnelle diminue et quadriceps concernent en fait plutôt les muscles
la marche en terrain plat, puis la pratique des vastes latéral et intermédiaire. Le choc se situe
escaliers, sont à nouveau possibles. Les tests de souvent à la partie moyenne de la cuisse. Il s’agit
mise en tension passive en décubitus ventral et d’un coup de genou ou de pied dans la plupart
les contractions isométriques du muscle droit des cas. Si le choc a lieu sur un muscle en
fémoral dans les différentes courses, sont utiles contraction, l’évolution est celle d’une rupture
pour suivre l’évolution. musculaire. Si le choc est modeste, le traumatis-
me évolue comme une élongation et la reprise de
Avec la diminution de l’œdème, apparaît au l’entraînement est possible vers le 15e jour. Si le
bout de 3 ou 4 semaines une dépression précédée choc est violent, il entraîne alors une augmenta-
d’une tuméfaction qui signe la rupture. La tion de volume de la cuisse avec impotence fonc-
contraction du muscle provoque un aspect globu- tionnelle majeure. La douleur est vive et l’arrêt
leux de la tuméfaction (moignon musculaire). du sport est obligatoire.

246
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

Imagerie l’enthèse jusqu’à la jonction myotendineuse (où il

se ramifie progressivement). On le suit parfaite-
Le diagnostic et le bilan d’une lésion musculai- ment sur les vues axiales sous la forme d’une
re ou tendineuse du droit fémoral se font par structure ovalaire bien limitée hyperéchogène.
échographie ou imagerie par résonance magné- L’examen du tendon indirect se fait également sur
tique (IRM) [1, 3, 7, 8]. En pratique, nous utilisons les vues axiales depuis le rebord acétabulaire.
une classification en 3 stades [8]. L’élongation
(stade 1) est le premier stade de la lésion muscu-
laire avec une petite zone de désinsertion myoa-
ponévrotique ou myotendineuse, sans hématome.
La déchirure ou claquage dans le langage courant
(stade 2) comporte une désinsertion plus étendue
avec saignement local parfois collecté. La rupture
(stade 3) correspond à une désinsertion complète
du muscle ou du tendon. Pour une atteinte locali-
sée au tendon ou à l’enthèse on parle de fissure,
rupture partielle ou totale.

Echographie
Fig. 3 : Cloison sagittale normale en échographie : bande
fine hyperéchogène bien limitée.

Technique et aspect normal

L’échographie musculaire et tendineuse de la

cuisse et du bassin est un examen parfaitement
codifié aujourd’hui : examen comparatif en Résultats
détente, puis en tension, voire en contraction [2],
avec des sondes de haute fréquence compte tenu En cas de lésion du muscle droit fémoral,
du caractère superficiel du muscle droit fémoral. l’essentiel des lésions siège sur la jonction myo-
L’analyse précise se fait essentiellement sur des tendineuse au tiers supérieur et/ou sur la cloison
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

coupes axiales transverses permettant de suivre sagittale médiane au tiers moyen de la cuisse. La
les expansions tendineuses au sein du muscle sémiologie dépend du délai écoulé depuis le trau-
sans être soumis à un effet de volume partiel, en matisme et de la gravité des lésions : la zone de
particulier pour la cloison sagittale médiane désinsertion est plus volontiers hyperéchogène
(siège fréquent de désinsertion). Celle-ci apparaît dans les 24 premières heures pour devenir davan-
comme une fine bande hyperéchogène (fig. 3) tage hypoéchogène par la suite [2]. Lors d’une
curviligne localisée dans les deux tiers proximaux atteinte de la cloison sagittale médiane, les ano-
du muscle [1], rejoignant l’aponévrose superfi- malies vont de la simple désorganisation des
cielle, contrastant avec l’hypoéchogénécité des fibres musculaires péri-aponévrotiques avec
fibres musculaires. Son épaisseur moyenne est aspect hyperéchogène (fig. 4) (infiltration héma-
1,5 mm. Le tendon direct apparaît en échographie tique, œdème) [1] jusqu’à la création d’un véri-
comme une structure fibrillaire hyperéchogène de table hématome (anéchogène) (fig. 5) avec rétrac-
calibre régulier sur les vues sagittales depuis tion des fibres musculaires. Cet hématome du

247
Bassin et Hanche

male peut aller jusqu’à la désinsertion totale des

fibres musculaires (fig. 6). L’apport du Doppler
couleur peut être utile en montrant une augmen-
tation de la vascularisation locale au contact de la
lésion musculaire ou tendineuse, en particulier
pour vérifier le caractère anormal d’une zone
hyperéchogène. Il est utilisé également dans la
surveillance de la cicatrisation sans qu’il existe
aujourd’hui de critères formels de guérison.

L’échographie est un examen de première inten-

tion. Le recours à l’IRM ne doit se concevoir que
dans le cas de discordances entre l’examen cli-
nique et le résultat échographique ou pour des
lésions sévères de l’insertion tendineuse, mais elle
Fig. 4 : Atteinte myo-aponévrotique sur la cloison sagittale
du muscle droit fémoral en échographie. est habituellement pratiquée chez les sportifs pro-
fessionnels.

Fig. 6 : Désinsertion du droit fémoral sur la jonction myo-

tendineuse (coupe sagittale en échographie).
Fig. 5 : Hématome de part et d’autre de la cloison aponé-
vrotique en échographie.

IRM
muscle droit fémoral s’enkyste fréquemment. Au
stade intermédiaire, il existe une alternance de Technique
zones hypo ou anéchogènes centrales (hémato-
me) et de zones hyperéchogènes périphériques Elle permet une étude comparative des deux
(infiltration hématique). L’atteinte plus proximale cuisses avec éléments d’antenne postérieure et
de la jonction myotendineuse est responsable antenne de surface antérieure. Les séquences uti-
d’une désorganisation plus importante de lisées sont classiques : coupes sagittale et axiale
l’architecture musculaire, à l’origine parfois d’un T2 avec saturation du signal de la graisse (T2 Fat-
aspect pseudotumoral [17]. Cette atteinte proxi- Sat) et axiale T1. Ce bilan suffit dans la plupart

248
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

des cas au diagnostic et sera complété au besoin rétraction du corps musculaire. Les atteintes
par des séquences T1 en saturation de graisse centrales du muscle droit fémoral concernent
avec injection de contraste (T1 Fat-Sat Gado). Les essentiellement la cloison sagittale médiane,
coupes T2 en saturation de graisse peuvent être expansion du tendon indirect [12]. Les atteintes
remplacées par une séquence STIR pour obtenir proximales tendineuses sont également plus fré-
une meilleure homogénéité de la saturation de la quentes sur le tendon réfléchi : 16 patients sur
graisse, quelquefois insuffisante en T2 Fat-Sat. 17 avaient une atteinte du tendon indirect le plus
souvent partielle (fig. 10) pour 5 atteintes par-
tielles également du tendon direct dans la série
Résultats de Ouelette [14].

La lésion de désinsertion myoaponévrotique

ou myotendineuse apparaît en hypersignal au
contact de l’aponévrose sans véritable hémato-
me (stade 1) (fig. 7). La lésion, de grade 2, com-
porte un hématome de taille variable au contact
de l’aponévrose ou du tendon en hypersignal T2
liquidien et hyposignal T1 ; accompagné en
périphérie d’un œdème ou d’une suffusion
hémorragique en hypersignal des fibres muscu-
laires (fig. 8). La rupture musculaire ou tendi-
neuse est évidente avec interruption du tendon Fig. 8 : Désinsertion sur la cloison médiane du muscle droit
en hypersignal T2 de type liquidien (fig. 9) et fémoral avec petite collection hématique en IRM (T2FS).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 7 : Petite désinsertion myo-aponévrotique en IRM Fig. 9 : Désinsertion tendineuse du muscle droit fémoral en
(T2FS). IRM (T2FS) chez un footballeur (collection L. Bellaïche).

249
Bassin et Hanche

nelle reste modérée. La consultation à distance

est motivée par une gêne, voire une simple
encoche cutanée qui inquiète la sportive. Lors
de la contraction musculaire, cette encoche n’est
pas modifiée. C’est l’échographie qui rassure
sur une éventuelle lésion musculaire et précise
qu’il s’agit d’une zone d’atrophie sous-cutanée.
Les tumeurs musculaires sont relativement
exceptionnelles, mais il faut y penser et savoir
les intégrer dans le cadre d’un “traumatisme
providentiel”. Des lésions bénignes comme les
lipomes sont parfois rencontrées. Les phlébites
d’effort sont exceptionnelles, mais elles peuvent
se rencontrer dans le cadre de la maladie de
Cocket. Les désinsertions des muscles vastes
sont également trompeuses.

Le traitement médical

Il est d’abord préventif, comprenant des étire-

ments des plans antérieurs de la cuisse dans diffé-
Fig. 10 : Désinsertion partielle du tendon indirect du rentes positions : à genoux, décubitus ventral,
muscle droit fémoral. IRM (T2FS). debout. Ils sont effectués par l’athlète, parfois avec
l’aide d’un thérapeute. Ils peuvent être directs ou
en contracté relâché. Les étirements avant les
compétitions ne présentent pas d’intérêt, au
contraire d’un échauffement bien conduit.
Diagnostic différentiel L’équilibre musculaire est essentiel. En particu-
lier, il doit respecter l’harmonie entre les muscles
Les pathologies de la hanche peuvent mimer fléchisseurs et les extenseurs. L’entraîneur doit
parfaitement les lésions du tiers proximal du également respecter les phases de réentraîne-
droit fémoral. Il faut donc toujours tester com- ment, notamment en début de saison et limiter les
parativement l’amplitude articulaire de la frappes de balles, voire les interdire lors des deux
hanche, en particulier en rotation interne. Le premières semaines de reprise de saison.
réveil de la douleur en flexion-rotation interne
oriente vers une pathologie articulaire coxo- Quelques notions sont à souligner, spécifiques à
fémorale. Les radiculalgies peuvent être trom- ce muscle bi-articulaire.
peuses, en particulier dans les territoires L3 et
L4. L’adiponécrose post-traumatique survient Certains accidents du muscle droit fémoral
plutôt chez des athlètes féminins. Les circons- paraissent relativement anodins et l’athlète
tances de l’accident sont un traumatisme direct n’arrête pas suffisamment tôt son effort. Les
par un agent vulnérant. On note parfois un lésions sont régulièrement sous-estimées et pous-
hématome volumineux. L’impotence fonction- sent à des traitements inadaptés.

250
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

Massage et chaleur sont trop souvent utilisés confirmée par l’échographie qui montre une cavi-
dans des lésions hautes, prises à tort pour des té anéchogène au sein du muscle (fig. 11). Le
contractures. Ces traitements intempestifs favori- kyste en IRM est en hyposignal T1 et en hypersi-
sent l’apparition de calcifications. gnal franc en T2 Fat-Sat en plein muscle ou sur la
portion haute de la jonction myotendineuse. Ces
Les tests cliniques de mise en tension et de kystes peuvent être ponctionnés sous contrôle
contraction dans les différentes courses du échographique.
muscle droit fémoral ne reflètent
qu’imparfaitement le degré de cicatrisation du
muscle. Il faut savoir allonger les délais de repri-
se et ne pas faire confiance à ces seuls tests.
L’imagerie, notamment échographique, couplée
au Doppler pulsé, est d’un apport indéniable. Une
phase de réadaptation suffisamment longue doit
être respectée avant d’autoriser accélération et
frappe.

Les complications

Les complications des lésions du muscle droit

fémoral sont liées, pour la plupart, à la reprise
trop précoce de l’activité sportive en cause et
donc à la récidive. Ces accidents itératifs sont fré- Fig. 11 : Cicatrice hyperéchogène à la partie profonde du
muscle droit fémoral en échographie.
quents chez le footballeur professionnel ou ama-
teur avec une aggravation de la lésion initiale et
prolongation de l’arrêt. Chez ces patients,
l’échographie est utile pour suivre l’évolution de
la lésion musculaire, en particulier pour détecter
une évolution kystique. Les autres complications
sont plus rares : ostéome, ossifications, cicatrice La cicatrisation fibreuse
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

hypertrophique.
Elle représente 50 % des malades ayant néces-
sité une intervention chirurgicale [4]. Il existe une
La cicatrisation kystique zone qui reste douloureuse à l’effort, ou bien il
s’agit d’accidents itératifs. L’examen clinique est
Pour Caton [4], elle représente 36 % des cas sur variable. Parfois, on trouve une douleur à la mise
une série de 22 malades opérés. Elle se situe à la en tension et parfois seules les accélérations et les
partie moyenne du muscle et résulte souvent frappes sont pénibles. La palpation trouve une
d’une reprise trop précoce du sport. Soit le joueur zone indurée et douloureuse. L’échographie et
peut se ré-entraîner, mais le shoot redevient vite l’IRM permettent de bien voir cette zone relative-
pénible et impose l’arrêt du sport, soit il existe ment homogène : la lésion cicatrisée apparaît de
une “guérison” puis une récidive. L’examen cli- façon évidente en échographie comme un tissu
nique trouve à la palpation une zone rénitente fortement hyperéchogène, plus large que

251
Bassin et Hanche

l’aponévrose normale, sans lésion kystique et L’ostéome musculaire

avec une exploration Doppler négative (fig. 12).
Une lésion cicatrisée en IRM apparaît comme un Il se rencontre dans les ruptures du “toit” du
épaississement de l’aponévrose ou du tendon en muscle droit fémoral, en dehors d’un arrachement
hyposignal T1 (identique au signal de de l’épine iliaque antéro-inférieure. Des traite-
l’aponévrose normal) sans anomalie de signal en ments intempestifs ou un repos insuffisant favori-
T2 Fat-Sat (fig. 13). Les cicatrices fibreuses symp- sent cette complication. Le tableau est celui d’une
tomatiques sont volontiers plus volumineuses, à douleur située à la racine de la cuisse lors de
l’origine d’adhérences [2]. l’accélération ou du shoot. Les radiographies
effectuées à distance de l’accident mettent en évi-
Le traitement médical associe physiothérapie, dence une calcification dans le prolongement de
étirements, massage transversal profond. Les cor- l’épine iliaque antéro-inférieure. Les calcifications
ticoïdes sont utilisés en cas d’échec des traite- sont vues en échographie au sein du muscle, au
ments médicaux habituels. En l’absence de résul- contact de la cicatrice aponévrotique avec un cône
tat, la chirurgie est indiquée. d’ombre postérieur. L’aide du Doppler couleur est
précieuse pour prédire leur caractère symptoma-
tique. Les ossifications parfois volumineuses sont
plutôt situées sur ou à proximité de l’insertion ten-
dineuse (conséquence d’une avulsion partielle ou
totale). Les calcifications ou ossifications sont
moins facilement repérées en IRM que sur
l’échographie en raison d’un contraste insuffisant
entre le signal de l’aponévrose cicatrisée et celui
de la calcification, tous les deux étant en hyposi-
gnal. L’évolution est habituellement favorable mal-
gré l’importance des calcifications qui peuvent
être impressionnantes. En cas de gêne persistante,
Fig. 12 : Cavité kystique de la jonction myotendineuse du un traitement chirurgical est indiqué. Il consiste en
droit fémoral en échographie.
la résection de cette zone de calcification.

Le traitement chirurgical

La chirurgie du muscle droit fémoral vit des

échecs des autres traitements et de la volonté du
sportif pour retrouver son niveau, mais elle reste
une éventualité très rare, y compris chez le spor-
tif professionnel. Dans les lésions fraîches, un
traitement chirurgical est exceptionnellement uti-
lisé. Il n’est indiqué qu’en cas de collection héma-
tique majeure. Dans les lésions anciennes, la
réparation chirurgicale du muscle s’appuie sur la
face postérieure de l’aponévrose [5, 9].
Fig. 13 : Cicatrice aponévrotique avec hypertrophie en
hyposignal de la jonction myotendineuse en IRM (T2FS). L’immobilisation n’est pas systématique.

252
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

Pour des accidents récidivants ou rebelles au La pathologie de l’enfant et de

traitement médical, dont la localisation est l’adolescent
variable, certains préconisent l’excision du
muscle droit fémoral [15]. Cette intervention Chez l’enfant et l’adolescent, les lésions muscu-
semble donner d’excellents résultats à long terme laires sont rares (adolescents surentraînés) et les
avec une reprise relativement rapide. Sur le plan lésions tendineuses exceptionnelles, ce qui impo-
esthétique, le rapprochement du vaste médial et se de rechercher préalablement d’autres diagnos-
du vaste latéral minimise la dépression du muscle tics. En revanche, il existe des lésions du noyau
retiré. La diminution de la force musculaire se d’ossification par sollicitation chronique (apophy-
ressent uniquement dans le shoot. Elle n’est habi- sose) ou lors d’un traumatisme violent (arrache-
tuellement pas gênante dans les courses et les ment apophysaire).
accélérations. Les lésions de petite taille sont trai-
tées par un simple capitonnage de la profondeur Les tableaux cliniques ressemblent beaucoup à
vers la superficie. ceux décrits chez l’adulte. Il s’agit d’une douleur
brutale survenue lors d’une pleine accélération
lors d’un shoot. Le plus souvent, la douleur est
située au pli de l’aine avec une impotence fonc-
tionnelle majeure faisant craindre une lésion
musculaire ou tendineuse.

Dans un premier temps, l’examen clinique est

impossible. La marche nécessite des cannes
anglaises. Secondairement, l’amélioration évolue
vers une boiterie qui évolue sur quelques
semaines. En cas de suspicion de migration de ce
noyau, le bilan radiographique comporte un cli-
ché de face du bassin et des incidents de 3/4 alai-
re (fig. 15) ou mieux des profils de hanches com-
paratifs (incidence de Lequesne) qui déroulent les
deux épines iliaques antéro-inférieures.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Normalement, le noyau apparaît vers 13 ou

14 ans et fusionne avec le reste du bassin vers
l’âge de 16 à 18 ans. Quand il s’agit d’une avulsion
du noyau par traction excessive du fait d’un mou-
vement brutal, le déplacement se fait toujours en
bas, en avant et latéralement. Ce déplacement est
modéré entre 2 et 10 mm [6].

Parfois, le jeune décrit une douleur plus pro-

Fig. 14 : Décollement du noyau épiphysaire de l’épine
gressive à la fin des matchs, lors des accélérations
iliaque antéro-inférieure.
des shoots, sans qu’il puisse noter un début bru-
tal. Le repos l’améliore, mais dès qu’il reprend
son activité, il est gêné. A l’examen clinique, on

253
Bassin et Hanche

trouve une douleur au pli de l’aine. La mise en initial. Cette ossification, en cas d’avulsion complè-
tension du muscle droit fémoral réveille les phé- te du noyau, est parfois volumineuse, réalisant un
nomènes douloureux de manière plus ou moins véritable ostéome. Quand le diagnostic est posé, le
importante. La mobilisation de la hanche est sou- traitement est uniquement médical. Il nécessite un
vent douloureuse. repos complet dont la durée est variable entre 8 et
12 semaines. Un travail rééducatif est utile asso-
La radiographie doit être comparative et de ciant étirements, renforcement musculaire en
bonne qualité pour noter un remodelage des concentrique puis excentrique.
noyaux. L’échographie peut être utile pour montrer,
de manière plus fine, le remodelage du noyau et
une hypervascularisation péricorticale en Doppler
couleur (fig. 15). Dans ce cas particulier l’IRM est LES LÉSIONS DU MUSCLE
l’examen le plus performant en montrant ILIOPSOAS
l’hypersignal du noyau épiphysaire ainsi qu’un
hypersignal T2 FS en périphérie dans les tissus
mous. Parfois, à distance d’une douleur du pli de Anatomie
l’aine, une radiographie simple du bassin révèle un
antécédent de désinsertion ou d’avulsion du muscle Le muscle ilioposas est constitué de deux
droit fémoral sous la forme d’une ossification en muscles qui donnent naissance à un tendon com-
forme de croissant, conséquence de l’hématome mun s’insérant sur le petit trochanter.

Fig. 15 : Remodelage et hypervascularisation périphérique en échographie Doppler-couleur de l’épine iliaque antéro-inférieu-

re chez un jeune footballeur en échographie.

254
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

Le muscle psoas naît de la face antérieure des re. Une série de 12 cas a été décrite chez des sujets
apophyses costiformes des vertèbres lombaires, d’âge moyen de 25 ans, en particulier des sportifs
des bords des corps vertébraux (T12 à L5) et des de sexe masculin. Les sports pratiqués sont essen-
disques intervertébraux correspondants et sur les tiellement le football, le rugby, le kayak et la nata-
arcades fibreuses tendues entre les corps verté- tion [5]. L’interrogatoire retrouve une douleur
braux. Il est principalement innervé par les antérieure, volontiers progressive dans la moitié
racines L2 et L3 mais également L1 et L4. des cas. Les circonstances sont variables : frappe
de balle, prise d’appui, appel violent en kayak…
Le muscle iliaque prend ses origines au niveau L’examen clinique montre une boiterie et une atti-
des 2/3 supérieurs de la fosse iliaque interne, de la tude en flexum de hanche dans 30 % des cas. Dans
lèvre interne de la crête iliaque, du ligament sacro- plus de 80 % des cas, ces symptômes bruyants font
iliaque antérieur et de l’aileron sacré. Venant se place en quelques jours à un tableau plus insidieux
confondre avec le tendon du psoas, son tendon se évoluant sur un mode chronique. Parfois
termine sur le petit trochanter. Son innervation l’évolution est rapidement favorable. La mobilité
s’effectue par le nerf crural dont les racines sont de hanche est normale et la douleur du pli de l’aine
principalement L2, L3 et à moindre degré L1 et L4. limite le pas postérieur. La mise en tension du
muscle psoas ne réveille pas systématiquement la
douleur. Par contre, 3 fois sur 4 il existe une dou-
Physiologie leur à la contraction résistée en décubitus dorsal,
genou en extension, cuisse en légère abduction. La
Lorsque son point fixe est proximal, ce muscle
douleur à la palpation est présente dans 90 % des
est fléchisseur de hanche, et accessoirement rota-
cas. Elle se recherche sur une hanche semi-fléchie,
teur externe et abducteur de la hanche. Si son
immédiatement en dehors du paquet vasculo-ner-
point fixe est distal, la contraction simultanée des
veux fémoral, en dedans du muscle sartorius.
deux muscles iliopsoas entraîne une flexion des
L’extension contre résistance du genou contrôle
hanches rapprochant le tronc des membres infé-
l’intégrité du muscle droit fémoral. On recherche
rieurs, lors du passage de la position couchée à la
par ailleurs systématiquement une rétraction du
position assise par exemple. La contraction bila-
muscle psoas et des antécédents lombalgiques.
térale entraîne une lordose lombaire. La contrac-
tion unilatérale participe à l’inclinaison latérale
du tronc, du même côté. Ce muscle est largement On peut trouver également ces lésions chez les
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

utilisé dans les gestes sportifs : course, prise joueurs de tennis de haut niveau [14]. Dans toutes
d’appui, saut, frappe de balle. Les muscles iliop- ces observations, le début a été brutal, d’intensité
soas, tenseur du fascia lata et sartorius consti- variable. L’impotence fonctionnelle est toujours
tuent le groupe des fléchisseurs de la hanche. modérée, permettant la poursuite du jeu, sauf
dans un cas. Le démarrage lors d’une course vers
l’avant a été le mouvement déclenchant principal
Pathologie du muscle iliopsoas chez le de cette pathologie ; dans un cas, il s’agit du ser-
sportif vice. L’impossibilité de pratiquer le tennis à 100 %
a poussé les joueurs à consulter alors que le reten-
tissement dans la vie courante était tout à fait
La désinsertion myotendineuse minime et la pratique d’entraînement allégé res-
tait possible. Le diagnostic positif a été fait par
La désinsertion myotendineuse est une patholo- IRM pour trois cas (fig. 16) et pour les deux autres
gie rare, en tout cas peu publiée dans la littératu- par échographie pendant le tournoi. Les trois

255
Bassin et Hanche

raison des interpositions digestives. L’exploration

abdominale nécessite l’usage d’une sonde de
basse fréquence et les coupes postérieures dans la
fosse lombaire sont utiles. L’examen est complété
par des épreuves dynamiques en contraction (élé-
vation du membre inférieur) et en rotation.

L’IRM comporte les mêmes séquences que pour

le muscle droit fémoral [5]. Elle présente
l’avantage, par rapport à l’échographie, d’une
meilleure analyse de la portion pelvienne du
muscle iliopsoas (fig. 16). Elle peut également
préciser l’état de l’articulation coxo-fémorale
sous-jacente et analyser plus finement l’insertion
basse sur le petit trochanter.

Fig. 16 : Désinsertion myotendineuse du psoas gauche avec En un an (2006), nous avons observé 5 cas de
localisation intrapelvienne chez une joueuse de tennis en désinsertion myotendineuse du muscle psoas. Il
IRM T2FS (Collection L. Bellaïche).
s’agit de patients de sexe masculin pratiquant le
football [4] ou la danse classique [1]. Les anoma-
lies observées sont situées à la jonction myotendi-
patients suivis dans le cadre du centre national neuse, en avant de l’articulation coxo-fémorale,
d’entraînement ont eu une évolution favorable en sans véritable hématome.
quatre semaines.

Imagerie

Il existe peu d’articles dans la littérature concer-

nant les lésions musculaires du muscle iliopsoas
chez le sportif [5, 12].

L’échographie du muscle iliopsoas repose sur

des coupes axiale et sagittale qui repèrent facile-
ment le tendon distal, très fortement hyperécho-
gène, situé en avant de l’acétabulum et la masse
musculaire hypoéchogène au contact. Les rap-
ports du muscle psoas et de l’articulation coxo-
fémorale sont particulièrement étroits car le corps
musculaire est plaqué contre l’acétabulum et la
tête fémorale. On peut suivre le tendon jusqu’à
son insertion distale sur le petit trochanter à l’aide
d’une rotation externe de la cuisse. La portion pel-
Fig. 17 : Désinsertion myotendineuse sur une coupe axiale
vienne et abdominale est moins facile d’accès en en IRM T2 FS : hypersignal péri-tendineux.

256
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

Fig. 18 :
a) Désinsertion myo-tendineuse du psoas gauche en écho-
graphie : aspect hyperéchogène péri-tendineux de la
partie profonde du muscle contrastant avec l’aspect
hypoéchogène des fibres du côté droit.
b) Même patient que la figure a en IRM T1IV : prise de
contraste suivant le grand axe du tendon de l’iliopsoas.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

La sémiologie des atteintes de la jonction myo-

tendineuse du psoas est identique à celle d’autres
muscles du membre inférieur [14] (fig. 18a). On
signalera simplement le caractère plus étendu de la
désinsertion, sur plusieurs centimètres (fig. 18b),
voire du pelvis jusqu’au petit trochanter (fig. 19).
La lésion siège à la jonction myotendineuse, mais
l’œdème et l’épanchement hématique se recher-
chent à distance notamment le long du tendon
b (intérêt des coupes sagittales en écho et en IRM).

257
Bassin et Hanche

La bursopathie iliopectinée

La bourse iliopectinée est présente chez 98 %

des adultes. C’est la plus grande bourse de glisse-
ment de l’organisme. Elle mesure 6 cm sur 3 cm,
mais elle n’est pas visible à l’état normal car ses
deux feuillets sont plaqués (cavité virtuelle). Elle
est située entre le muscle iliopsoas et la face anté-
rieure de la capsule de la hanche. Une communi-
cation entre la cavité articulaire et la bourse est
rare sauf en cas de coxopathie [3].

Les bursopathies sont rarement primitives, sou-

vent secondaires à une pathologie de
l’articulation coxofémorale, comme le kyste popli-
té, son équivalent dans les pathologies articu-
laires du genou. Le liquide synovial sous pression
de la cavité articulaire pénètre par effraction ou
du fait d’une communication congénitale dans la
Fig. 19 : Désinsertion myotendineuse étendue du pelvis bourse. Le mode de début peut se révéler brutal
jusqu’à l’insertion distale en IRM T2FS.
ou très progressif [1].

Clinique

On peut noter une douleur inguinale, une masse

Chez l’adulte, à l’insertion distale, on peut éga- palpable allongée en dehors des vaisseaux fémo-
lement observer des enthésopathies (aspect hypo- raux ou plus rarement une compression vasculai-
échogène du tendon distal comprenant de petits re ou nerveuse avec une expression de type cru-
spicules calcifiés) [14]. Il existe également de ralgie ou claudication intermittente. La marche
véritables désinsertions partielles avec un tendon esquive le pas postérieur ou se fait en double
hypertrophié, hypoéchogène et hypervascularisé flexion de hanche et du tronc. Il peut exister un
en Doppler couleur. psoïtis. La bourse pathologique est de taille très
variable. Elle est parfois ferme, se ramollissant en
Le traitement est celui de toute lésion musculai- flexion de hanche. On vérifie qu’elle n’est pas pul-
re ou tendineuse : soins locaux, encadrement de satile. En l’absence de tuméfaction, on recherche
la cicatrisation. Il est important d’effectuer un une douleur par pression de la bourse sur la
renforcement musculaire, notamment des rota- branche ischiopubienne en un point situé 2 cm en
teurs, et des étirements. Une infiltration dirigée dessous de l’arcade crurale et en dehors du pouls
peut être nécessaire en cas d’échec thérapeutique fémoral [2, 7, 8].
(3 fois sur 10 dans notre étude avec un bon résul-
tat [5]). Certaines formes deviennent chroniques Parmi les coxopathies se compliquant d’une bur-
avec un long délai de cicatrisation, de 3 à 12 mois sopathie iliopectinée, on citera la coxarthrose,
et une moyenne de 5 mois. l’ostéonécrose de la tête fémorale, la chondromato-

258
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

se synoviale. Cette bursopathie peut également Diagnostic différentiel

s’observer dans les suites d’une prothèse totale [2,
10]. En cas de bursite septique, la symptomatologie Il existe d’autres causes de masse inguinale :
est aussi sévère que celle d’une arthrite septique [7]. hernie, hématome, anévrisme artériel ou throm-
bose veineuse, malformation vasculaire, adénopa-
thie, hémopathie ou tumeur… L’imagerie permet
Imagerie de poser le diagnostic.

La bourse iliopectinée, normalement virtuelle,

n’est visualisée par l’imagerie que lorsqu’elle est Le traitement
pathologique. Les radiographies montrent le plus
souvent la coxopathie. Le diagnostic de bursite est Pour les formes primitives, il associe repos relatif,
avant tout confirmé par l’échographie [3, 7]. L’IRM glaçage, anti-inflammatoires. La ponction évacua-
peut également l’objectiver. Elle apparaît au contact trice est guidée dans le repérage par l’échographie.
du tendon du muscle iliopsoas (fig. 20) et s’étend On effectue habituellement dans le même temps
sur le versant latéral ou médial du muscle [14]. Elle une injection d’un dérivé cortisoné si l’on a écarté
ne communique pas avec l’articulation à l’état nor- une cause septique. Le traitement des formes
mal. Cette communication est difficile à retrouver secondaires varie selon le type de coxopathie [9].
en échographie, plus facilement en IRM [19]. Elle
peut être opacifiée par arthrographie ou arthros-
canner permettant une éventuelle infiltration. Elle L’arrachement du petit trochanter
peut être abordée directement sous contrôle écho-
graphique et infiltrée si la participation de la bour- Il s’agit d’une lésion rare parmi les arrachements
se est prépondérante dans la gêne clinique [1]. apophysaires du bassin [13, 16]. Sur une étude
rétrospective portant sur 1126 enfants présentant
une fracture du tiers proximal du fémur, seulement
3 enfants avaient ce type de lésion [17]. L’avulsion
osseuse du petit trochanter s’observe entre 8 et
17 ans, avec un pic de fréquence à l’âge de 14 ans,
en période de croissance [4, 11, 13, 16, 17]. Les
sports les plus pourvoyeurs sont le football, la cour-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

se à pied, le saut et le patinage [6, 18]. Il existe une

forte prédominance masculine (96 % des cas) [18].
Celle-ci s’explique sans doute par le développe-
ment plus important de la masse musculaire chez
le garçon, la soudure plus précoce et la plus gran-
de résistance mécanique du cartilage de conjugai-
son chez les filles. Cette lésion est secondaire à une
contraction excessive du muscle iliopsoas.

Dans plus d’un tiers des cas, le début est brutal

avec une impotence fonctionnelle majeure et une
douleur violente. Ce tableau bruyant évoque un
Fig. 20 : Dilatation de la bourse de l’iliopsoas en IRM T2FS. arrachement apophysaire. L’examen physique

259
Bassin et Hanche

note parfois une attitude antalgique en flexion-

rotation externe. La station monopodale est
impossible et la marche est anormale avec une
boiterie. Le signe de Ludloff consiste en
l’impossibilité de lever la jambe tendue en posi-
tion assise, alors qu’en position allongée, il est
possible de fléchir la cuisse sur le bassin. La pal-
pation profonde est difficile.

Dans le cas d’un simple décollement apophysai-

re, cas le plus fréquent, la douleur est moins
intense lors de la pratique sportive.

La radiographie comporte un cliché du bassin

de face couché (avec protection gonadique) et en
rotation externe de hanche. Le déplacement du
fragment est variable, il s’effectue en haut et en
dedans (fig. 21). Sa taille varie de quelques milli-
mètres à 2 cm le plus souvent.

L’évolution est habituellement très favorable,

aussi bien sur le plan clinique que radiologique.
La radiographie montre une fusion du noyau
entre la 6e semaine et le 4e mois. Aucune pseudar-
throse n’a été décrite dans cette localisation.
Fig. 21 : Arrachement du noyau du petit trochanter :
ascension du fragment en haut et en dedans.
Le traitement fonctionnel consiste en un repos
relatif ou une décharge de 1 à 2 semaines avec
béquilles selon l’intensité du tableau clinique. La
reprise de la vie courante s’effectue entre la 6e et CONCLUSION
la 8e semaine. Au bout de la 12e semaine, la cour-
se peut être reprise. Ce protocole a été utilisé dans A la racine de la cuisse, le muscle droit fémoral
26 des 30 cas colligés [6]. Les défenseurs du trai- proximal et l’iliopsoas distal sont anatomique-
tement médical s’appuient sur l’absence de pseu- ment très proches. Chez le sportif, le shoot et le
darthrose du petit trochanter et la production sys- sprint peuvent provoquer une lésion musculaire,
tématique d’un cal osseux parfois hypertrophique en particulier de la jonction myotendineuse du
[11, 16, 17]. D’autres auteurs préconisent une chi- muscle iliopsoas ou plus fréquemment du muscle
rurgie systématique si le déplacement est supé- droit fémoral. Un examen clinique soigneux per-
rieur ou égal à 3 cm. La reposition du fragment met d’évoquer le diagnostic, mais il est parfois dif-
par une agrafe est logique [4]. Ces deux types de ficile d’être formel. L’imagerie (échographie ou
traitement donnent des résultats quasi similaires, IRM) doit permettre de préciser le muscle en
l’importance du déplacement n’ayant aucune inci- cause et l’importance de la lésion musculaire pour
dence [6]. une meilleure prise en charge thérapeutique.

260
 Les lésions des muscles droit fémoral et iliopsoas chez le sportif

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Bassin et Hanche

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262
HANCHE PEDIATRIQUE
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

L’EPIPHYSIOLYSE DE LA TÊTE FÉMORALE :

UNE MALADIE À NE PAS MÉCONNAÎTRE
F. DIARD, JF CHATEIL, O. HAUGER, M. MOINARD, S. BRUNOT

Tout a été dit sur l’épiphysiolyse depuis de DÉFINITION

longues années et l’ouvrage de Pous et Dimeglio
[1] écrit il y a 30 ans en est le plus parfait exemple. L’épiphysiolyse est un accident de fin de crois-
sance survenant chez des enfants en période pré
Et pourtant, nous constatons dans tous les et péri-pubertaire entre 10 et 13 ans chez les filles
grands centres français un retard de diagnostic et et 12-15 ans chez les garçons. Cette notion épidé-
des erreurs de prise en charge dans environ la miologique est fondamentale.
moitié des cas. Cette situation n’est pas propre à
notre pays puisque dans un très récent article Toute douleur mécanique de hanche entre 10
américain paru dans Pediatrics [2] une étude por- et 15 ans doit faire évoquer une épiphysiolyse
tant sur 196 cas montre un délai moyen de dia-
gnostic de six semaines et constate que la sévéri- Cet accident est lié à un double mécanisme :
té du glissement est totalement corrélée au retard ❍ biologique de vieillissement et de diminution
de diagnostic : de la résistance du cartilage de conjugaison
❍ < 30° —> 8 semaines (53 %)
❍ mécanique d’augmentation des contraintes
❍ 30 à 50° —> 14,4 semaines (27 %) par prise rapide de poids et de taille et majo-
❍ > 50° —> 20,6 semaines (20 %) ration de l’activité physique et sportive.

Nous n’avons donc pas fait beaucoup de progrès Cette maladie reste rare (2 pour 100 000 enfants)
dans le diagnostic précoce de l’épiphysiolyse qui expliquant sa mauvaise connaissance.
en conditionne pourtant le pronostic. Alors que
toutes les données sont connues, cette situation
est, à notre avis, secondaire à un défaut de forma- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
tion, responsable d’un défaut de connaissances
générant une absence ou un retard de diagnostic La lésion initiale est une fente du cartilage
et malheureusement souvent des erreurs de prise hypertrophique près des bourgeons vasculaires
en charge responsables de graves complications. métaphysaires. Cette fente provoque une dystro-
phie du cartilage de conjugaison qui devient
L’objectif est donc de rappeler les points essen- épaissi et irrégulier. Ce cartilage ainsi fragilisé
tiels à connaître tant sur le plan du diagnostic que autorise le glissement épiphysaire sous l’effet des
sur celui des indications thérapeutiques. contraintes mécaniques.

265
Bassin et Hanche

Ce déplacement s’accompagne d’un décolle- rieure à 30°, entre 30 et 60°, ou supérieure à

ment du périoste le plus souvent sans solution de 60° (fig. 1b).
continuité responsable d’une hyperostose secon-
daire aux points de décollement. La synoviale est
œdématiée et épaissie avec une hyperhémie. Stadification du déplacement

Trois stades sont définis en fonction de

ANALYSE DU DÉPLACEMENT l’importance du glissement et du degré de bascule.

❍ Stade 1 avec glissement inférieur à un tiers et

Type du déplacement bascule inférieure à 30° (fig. 2a).
❍ Stade 2 avec glissement égal à un tiers et bas-
Le glissement épiphysaire est postérieur pur ou
cule entre 30 et 60° (fig. 2b).
mixte et alors, d’abord postérieur puis inférieur et
interne. Le type de glissement conditionne ❍ Stade 3 avec glissement supérieur à un tiers et
l’aspect ultérieur de la tête : bascule supérieure à 60° (fig. 2c).
❍ glissement postérieur : coxa retrorsa,
❍ glissement inférieur et interne : coxa vara.
Evolutivité du déplacement
Le déplacement a deux composantes :
Le déplacement peut être progressif ou brutal.
❍ le glissement qui s’évalue sur le profil en divi-
sant la métaphyse en trois tiers et en regardant ◗ Le déplacement progressif est le plus fréquent.
la position du bord antérieur de l’épiphyse par Il est lent et stable. La pression de l’épiphyse sur
rapport au tiers antérieur. Il y a ainsi trois le bord postérieur du col provoque une abrasion
degrés de glissement inférieur, égal ou supé- de celui-ci avec un raccourcissement de la lon-
rieur à un tiers de la métaphyse (fig. 1a). gueur postérieure du col. La continuité périostée
❍ la bascule qui s’apprécie sur le profil par est respectée et l’hyperostose périostée réaction-
l’angle formé par l’axe du col et la tangente nelle aux points de décollement est responsable
aux deux extrémités antérieure et postérieure d’un promontoire antérieur et d’un spicule posté-
de l’épiphyse. La bascule peut être ainsi infé- rieur aux points de jonction tête-col (fig. 3a).

a b

Fig. 1 : Types de déplacement : a) Glissement. ; b) Bascule (repères normaux à gauche – bascule à droite).

266
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

a b c

Fig. 2 : Différents stades de déplacement : a) Stade 1 (glissement < 1/3 – bascule < 30°) ;
b) Stade 2 (glissement = 1/3 – bascule 30-60°) ; c) Stade 3 (glissement > 1/3 – bascule > 60°).

◗ Le déplacement brutal, véritable décollement EVOLUTION SPONTANÉE

épiphysaire non traumatique est beaucoup plus
rare. Il est aigu et instable. Le périoste est le plus L’épiphysiolyse évolue toujours spontanément
souvent rompu. Contrairement au précédent il n’y vers la fusion. Il n’y a jamais de pseudarthrose.
a pas d’altération métaphysaire puisqu’il n’y a pas
l’usure progressive du bord postérieur du col La déformation secondaire acquise est d’autant
(fig. 3b). Le col garde sa longueur. plus importante que le diagnostic est plus tardif
(coxa retrorsa-vara).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

a b

Fig. 3 : Evolutivité du déplacement

a) Déplacement progressif stable :
- Respect de la continuité périostée.
- Abrasion de la partie postérieure de la métaphyse et diminution de la longueur postérieure du col.
b) Déplacement brutal instable :
- Rupture du périoste.
- Aspect normal de la métaphyse. Respect de la longueur postérieure du col.

267
Bassin et Hanche

L’évolution lointaine vers une coxarthrose ◗ Le surpoids et l’obésité, de plus en plus fré-
secondaire précoce est conditionnée par deux quents aujourd’hui, jouent un rôle mécanique cer-
processus : tain. Ils sont responsables de formes quelquefois
◗ Le remodelage progressif du col provoque : plus précoces entre 8 et 10 ans.
➣ une saillie antéro-supérieure du col qui est
◗ Les formes dites “secondaires” surviennent au
responsable d’un conflit fémoro-acétabulai-
cours des rachitismes vitamino-résistants, des
re par effet CAME [3].
insuffisances rénales chroniques avec ostéody-
➣ une varisation progressive par croissance
strophie, des retards de croissance (cranio-pha-
résiduelle du grand trochanter.
ryngiome, hypopituitarisme…) avec alors un âge
de survenue plus tardif que dans les formes habi-
◗ L’incongruence articulaire secondaire à la tuelles correspondant à l’âge osseux réel, et enfin
déformation de la tête et à la diminution de la sur- après la radiothérapie.
face portante.
Dans ces cas, il vaut mieux parler de décolle-
La nécrose de la tête n’est jamais spontanée, tou- ment épiphysaire secondaire que d’épiphysiolyse,
jours liée à une erreur de prise en charge chirurgi- dénomination qui correspond plutôt aux formes
idiopathiques.
cale. Elle aggrave toujours l’incongruence et donc
la précocité et la gravité de l’arthrose secondaire.
Toutes ces connaissances générales sont néces-
saires pour comprendre la maladie et permettre
un diagnostic précoce et une bonne prise en char-
BILATÉRALITÉ ge qui sont les seules garanties d’une évolution
sans séquelle.
◗ La maladie est bilatérale dans 30 % des cas.
◗ L’atteinte peut être synchrone ou asynchrone.
◗ Une forme bilatérale synchrone d’emblée CLINIQUE - IMAGERIE -
doit toujours faire rechercher une étiologie TRAITEMENT
dans le cadre des épiphysiolyses secon-
daires. Il y a trois formes cliniques de présentation :
progressive, aiguë et en deux temps.

ETIOLOGIE
Forme progressive
◗ L’étiologie est inconnue.
◗ Le rôle des hormones sexuelles est indiscutable : Symptomatologie
❍ la testostérone fragilise le cartilage de crois-
sance, L’enfant présente une douleur de type méca-
nique à irradiation inguinale et/ou à la face anté-
❍ l’œstradiol renforce le cartilage de croissance.
rieure de la cuisse. Cette douleur s’accompagne
◗ Les garçons sont plus touchés que les filles d’une boiterie antalgique.
(2,5/1). Certains enfants présentent un profil endo-
crinien avec soit un aspect adiposo génital soit un La douleur peut être projetée au niveau du
gigantisme pseudo-hypophysaire. Ceci pose le genou dans 30 % des cas. Bien que très classique,
problème du rôle de l’hormone de croissance. cette notion n’est pas encore bien assimilée.

268
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

Dans le même travail de la revue Pediatrics [2], milieu de la tangente à ses deux extrémités supé-
il est montré qu’en cas de douleur de hanche clas- rieure et inférieure) est un meilleur repère mais
sique, le délai moyen de diagnostic se situe entre pas toujours évident à lire (fig. 4).
5 et 10 semaines alors qu’en cas de douleur proje-
tée au niveau du genou, le délai moyen est de
15 semaines. Il faut donc toujours vérifier l’état de
la hanche devant une gonalgie mécanique qui ne
fait pas sa preuve.

L’examen montre une attitude vicieuse en rota-

tion externe, une limitation de la rotation interne
active et passive et une limitation de l’abduction.

Imagerie

Il faut bien opposer :

❍ le glissement débutant où le diagnostic est dif-
ficile malheureusement souvent “raté” mais
où le pronostic est excellent.
❍ le glissement sévère où le diagnostic est faci-
le mais où le pronostic est plus aléatoire.

Fig. 4 : Repères classiques pour le diagnostic de

Glissement débutant (stade I) l’Epiphysiolyse :
- Ligne de Klein.
- Flèche basi-capitale.
La radiographie du bassin de face n’est pas suf-
fisante : il faut toujours réaliser un profil soit uré-
tral, soit en incidence de Lowenstein car c’est lui
qui autorise le diagnostic.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Le meilleur signe est la dystrophie conjugale

qu’il faut apprendre à reconnaître (fig. 5) :
Sur la face :
❍ le cartilage de croissance est élargi et irré-
La ligne de Klein est un mauvais repère. C’est la
gulier,
tangente aux deux extrémités du bord supérieur
❍ la métaphyse est raréfiée avec parfois des
du col qui doit couper un segment épiphysaire
images “kystiques” (fig. 8a).
symétriquement avec le côté opposé (fig. 4). Bien
que très classique et toujours enseigné en priori-
té, ce repère est mauvais, car le glissement étant Le profil de hanche est fondamental : c’est lui
postérieur avant d’être interne, il ne permet que qui fait le diagnostic (fig. 6).
des diagnostics tardifs (fig. 7a).
Chez un enfant normal, le bord antérieur et le
L’augmentation de la flèche basi-capitale (dis- bord postérieur de l’épiphyse sont parfaitement
tance séparant le cartilage de conjugaison, du alignés (fig. 6a et 8c).

269
Bassin et Hanche

En cas d’épiphysiolyse débutante (fig. 6b),

l’épiphyse amorce son glissement postérieur et il
existe :
❍ un retrait du bord antérieur de l’épiphyse par
rapport au bord antérieur du col,
❍ un débord du bord postérieur de l’épiphyse par
rapport au bord postérieur du col plus difficile
à voir que le retrait antérieur (fig. 7b et 8b).

QUE PEUT NOUS APPORTER L’IMAGERIE EN

COUPE EN CAS DE GLISSEMENT DÉBUTANT ?

◗ L’échographie est peu utilisée. Des travaux

allemands [4] ont montré qu’elle serait plus sen-
Fig. 5 : Schéma de la dystrophie conjugale
sible que le cliché simple de profil pour montrer le - Elargissement et irrégularité du cartilage de conjugaison.
retrait débutant du bord antérieur de l’épiphyse - Images kystiques de la métaphyse.
par rapport au bord antérieur du col. Elle peut en
outre mettre en évidence l’épaississement de la
synoviale, son hyperhémie (Doppler couleur) et
l’épanchement associé.

a b

Fig. 6 : Intérêt du profil de hanche : A) Aspect normal ; B) Glissement épiphysaire débutant.

270
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

a b

Fig. 7 : Epiphysiolyse droite débutante. Garçon de 12 ans. Douleur mécanique de la hanche droite depuis 15 jours.
a) Bassin de face
L’aspect est normal. La ligne de Klein est respectée
b) Hanche droite de profil
Très léger glissement épiphysaire. Cartilage de conjugaison élargi et irrégulier.

◗ La tomodensitométrie n’est pas pratiquée en TRAITEMENT ET ÉVOLUTION DES

routine. GLISSEMENTS DÉBUTANTS

Elle a cependant des avantages (fig. 9) : Le traitement est chirurgical et doit être immé-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

❍ elle évalue mieux la bascule postérieure, diat dès le diagnostic posé. Il consiste en une fixa-
❍ elle analyse mieux la dystrophie conjugale en tion trans-cervicale par voie externe extra-articu-
montrant l’élargissement du cartilage de laire à l’aide de vis ou de broches. L’évolution est
toujours favorable avec une restitution ad inte-
conjugaison et l’aspect irrégulier du bord
grum, sans aucune complication à long terme.
métaphysaire.

◗ L’imagerie par résonance magnétique serait Glissement important (épiphysiolyse chronique)

susceptible de suggérer le diagnostic au stade de - stades II-III
pré-glissement [5-6] en montrant l’élargissement
du cartilage de croissance, l’œdème médullaire La douleur et la boiterie évoluent depuis plu-
du col et de l’épiphyse et l’épanchement articulai- sieurs semaines. L’attitude vicieuse en flexion
re (fig. 10). rotation externe est nette. La limitation active et

271
Bassin et Hanche

a b

Fig. 8 : Epiphysiolyse droite débutante

Fille de 11 ans. Douleurs mécaniques de la hanche droite
depuis trois semaines
a) Bassin de face
- La ligne de Klein est respectée.
- Dystrophie conjugale avec cartilage de conjugaison
irrégulier et kystes métaphysaires
b) Hanche droite de profil
- Glissement de stade 1
- Dystrophie conjugale
c) Hanche gauche
Aspect normal. Bon alignement des bords antérieurs et
postérieurs de l’épiphyse et de la métaphyse.

272
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

a b

Fig. 9 : Epiphysiolyse droite – Apport de la

c
Tomodensitométrie. Garçon de 13 ans. Boiterie mécanique
droite évoluant depuis un mois.
a) Hanche droite de profil – Glissement de stade 1.
b) (coupe axiale) et
c) (coupe sagittale) – Meilleure évaluation de la dystrophie
conjugale et de la bascule postérieure que sur le cliché
simple.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

273
Bassin et Hanche

a b

Fig. 10 : Epiphysiolyse gauche débutante – Apport de l’IRM – Fille de 11 ans. Boiterie douloureuse gauche depuis dix jours (Prof
M. Panuel)
a) Bassin de face – Aspect normal.
b) Hanche gauche de profil – Pas de glissement visible.
c) IRM (ES T2 Spir) – Elargissement et hypersignal du cartilage de conjugaison. Hypersignal de la métaphyse (œdème) et épan-
chement intra-articulaire.

passive de l’abduction et de la rotation interne Sur le profil

sont marquées. L’amyotrophie de la cuisse et de la
fesse est souvent présente. La bascule postérieure et interne est évidente.
Dans ces cas, il faut bien analyser le degré de
Le diagnostic est facile sur les radiographies bascule de la tête et la déformation du col qui sont
simples : importants, à bien évaluer pour la prise en charge
chirurgicale.
Sur la face (fig. 11)
La tomodensitométrie est d’un très bon apport
❍ le col est court pour étudier le degré de bascule postérieur et
❍ la tête est varisée et la ligne de Klein ne coupe interne, le trouble de modelage et le raccourcisse-
pas l’épiphyse ment du bord postérieur du col (fig. 12).
❍ la flèche basi capitale est augmentée

274
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

TRAITEMENT DES GLISSEMENTS IMPORTANTS

Stade II (30-60°)

Les formes les moins marquées (30°) peuvent

être traitées par une fixation externe trans-articu-
laire. Pour les formes plus marquées, l’indication
est celle d’une stabilisation intra-articulaire par
voie antérieure (opération de Howorth) plus ou
moins associée à un remodelage du col avec sup-
pression de la saillie antéro-supérieure (opération
Fig. 11 : Epiphysiolyse gauche chronique. de Heymann), ce qui correspond au traitement
Boiterie douloureuse mécanique évoluant depuis six mois.
Bassin de face. Glissement épiphysaire interne (la ligne de chirurgical actuel de l’effet CAME. Ces interven-
Klein ne coupe pas l’épiphyse). Dystrophie conjugale avec tions sont simples et dénuées de complications.
col court. Varisation.
Par contre, elles sont uniquement stabilisatrices
sans capacité correctrice.

Stade III (> 60°)

Ces déformations importantes relèvent

d’ostéotomies difficiles à réaliser. La plus clas-
sique est l’ostéotomie de Dunn qui consiste après
un abord postérieur à isoler soigneusement le
pédicule circonflexe postérieur dans son trajet
sous-périosté et à réaliser une ostéotomie cervica-
le cunéiforme à base antérieure. L’ensemble est
stabilisé par voie extra-articulaire avec une vis.
Cette technique corrige les déformations au prix
d’un raccourcissement du col responsable d’une
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

a inégalité modérée (1 à 2 cm) de longueur des

membres inférieurs. Par contre, elle présente un
risque vasculaire important et donc un pourcenta-
ge non négligeable de nécrose de la tête fémorale.

Fig. 12 : Epiphysiolyse chronique – Apport de la

Tomodensitométrie. Garçon de 13 ans. Boiterie chronique
douloureuse droite évoluant depuis un an.
a) Coupe axiale : glissement postérieur. Abrasion de l’angle
postérieur de la métaphyse avec ostéocondensation.
Raccourcissement de la longueur postérieure du col.
b) Coupe frontale : glissement interne. Raccourcissement
et varisation du col. Hyperostose du bord inférieur du col
b et au point de raccordement col-épiphyse.

275
Bassin et Hanche

Epiphysiolyse aiguë a

A la suite d’une activité physique modérée ou

d’un geste brusque sans élément traumatique
majeur (seul élément de diagnostic différentiel
avec un décollement épiphysaire traumatique),
l’enfant présente une douleur intense et brutale
“fracturaire” avec une impotence fonctionnelle
totale. L’examen montre une attitude vicieuse en
adduction et surtout rotation externe.

Les radiographies simples font le diagnostic en

montrant un glissement et une bascule impor-
tants. Contrairement aux formes progressives, la
métaphyse est normale sans trouble du modelage
du col (fig. 13).

TRAITEMENT DES FORMES AIGUËS

Il ne faut jamais faire de réduction brutale, ni de

stabilisation en urgence.
Le principe du traitement est le suivant :
❍ réduction douce sur 3 à 6 jours par extension
d’abord en rectitude puis avec mise en abduc-
tion progressive.
❍ stabilisation en fin de réduction par ostéosyn-
thèse extra-articulaire transcervicale avec vis
ou broches.

Epiphysiolyse en deux temps

La présentation clinique se fait en deux phases

(fig. 14) :
❍ une phase progressive avec une douleur de Fig. 13 : Epiphysiolyse gauche aiguë
Fille de 10 ans. Chute de sa hauteur. Douleur et impotence
hanche mécanique négligée, ou un défaut de fonctionnelle totale de la hanche gauche.
diagnostic radiologique. Cette phase est habi- a) Bassin de face et,
b) Hanche gauche de profil. Glissement et bascule impor-
tuellement retrouvée par l’interrogatoire, tants. Notez sur le profil l’aspect normal de la métaphyse
❍ une phase aiguë brutale après quelques sans abrasion de l’angle postérieur.

semaines ou 1 à 3 mois.

276
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

a b

Fig. 14 : Epiphysiolyse gauche en deux temps

Fille de 11 ans. Boiterie mécanique douloureuse gauche depuis trois semaines.
a) Hanche gauche de face. Importante dystrophie conjugale. L’incidence de profil n’est pas réalisée. Le diagnostic n’est pas posé.
b) Trois mois plus tard. Faux pas. Douleur et impotence totale de la hanche gauche. Hanche gauche de profil : glissement aigu.

Le diagnostic est facile à la phase aiguë. Il faut ❍ s’il y a une déformation du col en faveur d’un
soigneusement analyser la métaphyse et le mode- processus ancien, l’indication est celle d’une
lage du col : ostéotomie intra-articulaire complétée par
❍ une métaphyse normale est en faveur d’une une stabilisation extra-articulaire.
forme récente,
❍ un trouble du modelage du col est en faveur
d’une forme négligée plus ancienne. FORMES CLINIQUES
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Les épiphysiolyses externes (caput valga)

TRAITEMENT DES FORMES EN DEUX TEMPS
Elles sont rares [7]. Elles surviennent :

Il faut dans un premier temps réduire de façon ❍ soit sur une coxa valga congénitale (fig. 15)
progressive comme dans les épiphysiolyses ❍ soit une coxa valga acquise (pathologie neu-
aiguës. rogène).

Dans un deuxième temps, les indications stabi- Dans ces cas, le col est verticalisé et la plaque
lisatrices et correctrices dépendent de l’aspect conjugale est horizontalisée ou légèrement
du col : oblique en bas et en dehors. Lorsque
❍ s’il y a peu ou pas de déformation du col, l’épiphysiolyse survient, les contraintes méca-
l’indication est celle d’une stabilisation simple niques font, à la faveur de cette orientation anor-
par ostéosynthèse extra-articulaire, male, glisser la tête en dehors.

277
Bassin et Hanche

Les épiphysiolyses bilatérales

L’épiphysiolyse est bilatérale dans 30 % des cas.

L’atteinte peut être synchrone ou asynchrone,
symétrique ou asymétrique, progressive, aiguë,
ou en deux temps. Les épiphysiolyses bilatérales
synchrones doivent toujours faire rechercher une
cause (fig. 16).

b
Fig. 15 : Epiphysiolyse externe bilatérale
Fille de 11 ans. Douleurs mécaniques des deux hanches
évoluant depuis un mois.
Bassin de face : glissement externe bilatéral de stade 1.
Noter la coxa valga bilatérale et l’obliquité secondaire de la
plaque conjugale en bas et en dehors.

Le diagnostic différentiel est la caput valga par

épiphysiodèse externe qui peut se rencontrer
dans les séquelles de traumatisme ou de purpura
fulminans.

Le traitement est le même que celui des autres

épiphysiolyses.

Fig. 16 : Craniopharyngiome – Epiphysiolyse bilatérale synchro-

ne. Fille de 19 ans. Douleurs mécaniques des deux hanches.
Retard de croissance. Age osseux 13 ans.
Bassin de face (15A) – Hanche droite (15 B) et gauche (15C) de
profil. Glissement bilatéral synchrone de grade 1.

278
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

FIXATION PRÉVENTIVE BILATÉRALE ? La prise en charge chirurgicale est très com-

plexe ! ostéotomie bilatérale de Dunn ? arthro-
La fréquence de la bilatéralité pose le problème plastie d’emblée ?
de la fixation préventive controlatérale. Certaines
écoles préconisent une fixation controlatérale Ces formes sont l’exemple le plus criant de la
systématique alors que d’autres réfléchissent à gravité des formes négligées.
des indications plus pondérées.
Deux éléments peuvent être pris en compte :
COMPLICATIONS DES
ÉPIPHYSIOLYSES
La maturation du cartilage en Y
Les épiphysiolyses peuvent présenter deux
Diméglio [8] propose de stadifier la puberté en types de complications :
évaluant le potentiel de croissance et en s’aidant ❍ des complications spontanées liées à
de l’âge osseux et du test de Risser. Il conseille de l’évolution naturelle de la maladie avec une
bien analyser le cartilage en Y sur la radiographie complication précoce rare, la coxite laminai-
du bassin : re (1 %) et une complication tardive fréquen-
❍ si le cartilage est ouvert, le potentiel de crois- te, la coxarthrose secondaire (15 %).
sance est encore important et le risque de glis-
❍ une complication iatrogène liée à une erreur
sement est grand ; il faut faire une fixation
technique de prise en charge chirurgicale ;
préventive,
l’ostéonécrose de la tête fémorale.
❍ si l’épiphysiodèse est acquise, il y a très peu
de risque de glissement (4 %) et la fixation
peut ne pas être réalisée. La coxité laminaire

La coxite laminaire ou chondrolyse est une

L’apport de l’IRM complication précoce très grave mais heureuse-
ment rare (1 %) de l’épiphysiolyse [9]. Elle cor-
L’IRM, nous l’avons vu [5-6], montre bien la dys- respond à une nécrose du cartilage.
trophie du cartilage de croissance au stade de pré-
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

glissement. Celle-ci est une indication formelle de la L’enfant présente un enraidissement progressif
fixation préventive quand elle existe sur la hanche de la hanche dans le semestre ou parfois l’année
controlatérale à une épiphysiolyse (fig. 10c). qui suit la prise en charge d’une épiphysiolyse, ou
spontanément quand l’épiphysiolyse a été mécon-
nue. L’interrogatoire retrouve alors l’antécédent
Les épiphysiolyses bilatérales
douloureux correspondant à l’épiphysiolyse. Cet
chroniques
enraidissement est peu ou pas douloureux et ne
s’accompagne d’aucun signe clinique et biolo-
Ce sont des cas extrêmes d’épiphysiolyse pro-
gique de la série inflammatoire ou infectieuse.
gressive bilatérale négligée qui sont vus après
l’épiphysiodèse. Les enfants présentent une boite-
Une mobilité franche réapparaît sous anesthé-
rie douloureuse bilatérale avec une démarche
sie générale témoignant d’un élément important
dandinante. Le diagnostic est facile sur les radio-
de contracture musculaire associée.
graphies simples.

279
Bassin et Hanche

Les radiographies simples montrent un pince- Le traitement est très long. Il associe la traction
ment global de l’interligne avec un estompage des suspension prolongée (4 à 12 mois) et la rééducation.
plaques sous chondrales et une raréfaction osseu-
se. L’épiphysiodèse est souvent acquise quand la Les résultats sont très aléatoires. Ils sont consi-
coxite s’installe (fig. 17). dérés comme bons (30 à 40 %) quand le patient
est indolore, peut marcher avec une flexion mini-
La tomodensitométrie analyse mieux que les male de 50° et une absence d’attitude vicieuse.
radiographies simples la chondrolyse et les ano- Dans la majorité des cas (60-70 %) les résultats
malies de l’os sous-chondral. sont médiocres ou mauvais avec une coxarthrose
secondaire précoce dont le seul traitement est
L’apport de l’IRM n’est pas encore décrit dans la l’arthroplastie chez des sujets qui sont jeunes
littérature (rareté des cas), mais il est probable (20-30 ans).
qu’elle mettrait en évidence à la phase précoce, un
œdème médullaire et des anomalies synoviales.
La coxarthrose secondaire
L’évolution se fait vers un blocage complet avec
une attitude vicieuse en flessum, rotation externe, Les éléments qui favorisent la survenue de
adduction ou abduction avec une amyotrophie l’arthrose sont nombreux :
importante. ❍ l’importance du déplacement qui est propor-
tionnelle au retard du diagnostic,
❍ la présence du butoir antéro-supérieur du col
responsable d’un conflit fémoro-acétabulaire
antérieur (effet CAME) (fig. 18),
❍ le raccourcissement du col,
❍ l’inégalité de hauteur des têtes fémorales (1 à
2 ans) responsable d’un bassin oblique,
❍ la modification du bras de levier,
❍ la réduction de la surface portante.

L’arthrose apparaît dans des délais variables,

d’autant plus courts que les séquelles sont plus
graves.

Cette coxarthrose secondaire s’installe toujours

plus tôt qu’une coxarthrose primitive générale-
ment entre 40 et 50 ans.

Fig. 17 : Coxité laminaire

Fille de 13 ans. Douleur de la hanche gauche avec enraidis- Le point d’appel est la douleur et le diagnostic
sement progressif irréductible en six mois. repose sur les radiographies simples.
Hanche gauche de face : coxa retrorsa modérée.
Pincement global de l’interligne. Raréfaction osseuse.

280
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

a b

Fig. 18 : Butoir antéro-supérieur du col (effet CAME)

Femme de 21 ans. Epiphysiolyse à l’âge de 12 ans.
A) Face : protubérance du bord supérieur du col
B) Profil de Ducroquet : coxa retrorsa. Protubérance (+++) du bord antérieur du col.

Attention à ne pas confondre les troubles ❍ la projection du bord postérieur de la tête sur
secondaires du modelage de l’extrémité supé- le col et le spicule cervico-céphalique inférieur
rieure du fémur avec des signes de coxarthrose secondaire à l’hyperostose cortico-périostée
débutante (fig. 19a et 19b) : en regard du décollement initial, ne doivent
❍ la protubérance du bord antéro-supérieur du col pas être confondus avec un ostéophyte en
ne doit pas être confondue avec un ostéophyte, collerette.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 19 : Séquelles d’épiphysiolyse –

Troubles du modelage de la tête
fémorale à ne pas confondre avec des
signes de coxarthrose :
a) Schéma
Protubérance supérieure (effet
CAME) secondaire à l’hyperostose
périostée sur le point de décolle-
ment antéro-supérieur (voir fig.
3Aa).
Pseudo-ostéophyte lié à
l’hyperostose périostée au point de
décollement inférieur (voir fig. 3a).
Pseudo-ostéophyte en collerette
construit par le bord postérieur de
la tête (coxa retrorsa).
b) Jeune femme de 19 ans. Séquelles
d’épiphysiolyse survenues à l’âge
de 13 ans.
a b

281
Bassin et Hanche

Le signe fondamental est le pincement progres- L’ostéonécrose de la hanche

sif de l’interligne et les modifications de l’os sous
chondral en regard diagnostiqués sur des radio- L’ostéonécrose n’est pas spontanée.
graphies de contrôle à l’occasion d’une survenue
ou d’une modification de la douleur (fig. 20). Elle est toujours secondaire à des erreurs de
prise en charge et de techniques chirurgicales
L’indication de la prothèse dépend de l’échelle (fig. 21) :
de la douleur et du handicap fonctionnel. ❍ réduction en urgence dans les glissements
aigus ou en deux temps (fig. 21a),
❍ matériel trop gros ou trop long pour la stabili-
sation (fig 21b),
❍ montage insuffisant en solidité avec mobilité
postopératoire,
❍ ostéotomie mal dirigée,
❍ avulsion articulaire.

Cependant, des scintigraphies réalisées dans

certains centres avant l’intervention chirurgicale
ont montré des hypofixations épiphysaires qui
font discuter le rôle pathologique du glissement
dans l’apparition de cette nécrose.

L’ostéonécrose est secondaire à une lésion de

l’artère circonflexe postérieure dans son trajet
cervical sous périosté.

La nécrose est le plus souvent totale (fig. 21c).

Elle aboutit à un effondrement important. Il en
résulte une incongruence tête cotyle majeure res-
ponsable d’une coxarthrose secondaire grave et
Fig. 20 : Coxarthrose débutante sur séquelles
d’Epiphysiolyse très précoce évoluant sans intervalle libre justi-
Homme de 26 ans. Epiphysiolyse à l’âge de 13 ans. fiant le plus souvent la réalisation d’une prothèse
Douleur mécanique de la hanche droite.
Hanche droite de face : séquelles d’épiphysiolyse. totale de hanche chez des patients plus jeunes que
Pincement supéro-latéral de l’interligne coxo-fémoral. les patients présentant une coxarthrose secondai-
re classique (20-30 ans).

282
 L’Epiphysiolyse de la tête fémorale : une maladie à ne pas méconnaître

Fig. 21 : Epiphysiolyse aiguë – Ostéonécrose de la tête

fémorale après réduction et stabilisation en urgence.
Garçon de 13 ans.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

a) Epiphysiolyse aiguë de la hanche gauche.

b) Réduction et stabilisation en urgence – contrôle postopé-
ratoire – profil chirurgical. L’épiphyse fémorale supérieu-
re est repoussée par deux vis trop volumineuses.
c) Deux ans plus tard. Ostéonécrose de la tête fémorale
avec effondrement majeur.

283
Bassin et Hanche

CONCLUSION Il faut :
❍ améliorer l’enseignement des étudiants en
Comment améliorer le diagnostic précoce et la médecine, et des étudiants de spécialité en
qualité de la prise en charge chirurgicale de pédiatrie, imagerie médicale et en orthopédie
l’épiphysiolyse, seules garanties d’une évolution traumatologie
sans séquelle ? ❍ insister sur des messages simples.

MESSAGES SIMPLES À ENSEIGNER

➣ Toute douleur mécanique de hanche entre 10 et 15 ans doit faire évoquer le diagnostic d’épiphysiolyse
et explorer l’enfant sans attendre.

➣ Toute douleur mécanique du genou qui ne fait pas sa preuve doit faire vérifier l’intégrité de la hanche.

➣ Il faut toujours réaliser une radiographie du bassin de face et de la hanche douloureuse de profil en
première intention.

➣ Il faut bien apprendre la séméiologie du glissement débutant sur ces deux clichés, aux radiologistes
et aux chirurgiens orthopédistes en formation.

➣ Il ne faut pas faire d’erreur de prise en charge et confier l’enfant en urgence à un chirurgien ortho-
pédiste (pédiatrique) familiarisé avec cette pathologie.

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284
HANCHE ARTICULAIRE
 Radio-anatomie normale du cartilage coxo-fémoral

RADIO-ANATOMIE NORMALE
DU CARTILAGE COXO-FÉMORAL
A. WYLER, J.-D. LAREDO

Une bonne connaissance de la radioanatomie maximale au centre de l’articulation, dans la

normale du cartilage coxo-fémoral est nécessaire région antéro-supéro-médiale, c’est-à-dire juste
pour faire un diagnostic précoce de coxarthrose. au-dessus et en avant de la fovéa (2.83 millimètres
Nous allons exposer dans cet article l’aspect nor- (mm) en moyenne [5]). Il est plus fin en périphé-
mal du cartilage de hanche d’abord en anatomie, rie de l’articulation. Il est plus épais sur la face
puis en imagerie en coupes (IRM, arthro-IRM, antérieure de la tête fémorale que sur sa face pos-
arthro-TDM) et enfin sur les différentes inci- térieure [5-7]. Sur le toit de l’acétabulum, le carti-
dences radiographiques montrant l’interligne lage est d’épaisseur maximale dans la région
coxo-fémoral : la radiographie de face, le faux- supéro-latérale (3 mm en moyenne) et plus fin à
profil de Lequesne et le contre-faux-profil de sa partie médiale (1.3 mm en moyenne) [5]. Le
hanche que nous décrivons ici. cartilage des cornes acétabulaires est fin, régulier,
d’environ 1 mm d’épaisseur (Tableau 1).

ANATOMIE Sur une coupe anatomique coronale de hanche

normale dans l’axe du col fémoral et passant par le
Il existe d’importantes variations de l’épaisseur centre de la tête fémorale, cette distribution se tra-
du cartilage d’un point à l’autre de l’articulation duit par des gradients d’épaisseur de cartilage,
coxo-fémorale [1]. La distribution normale du inverses sur la tête fémorale et sur le toit de
cartilage a été décrite par plusieurs auteurs [1-5] : l’acétabulum [5]. Le cartilage fémoral est fin dans la
sur la tête fémorale, l’épaisseur du cartilage est région supéro-latérale et s’épaissit jusqu’à la région

Tableau 1 : Epaisseurs moyennes de cartilage mesurées sur des coupes anatomiques coronales
de 12 hanches normales passant par le centre de la tête fémorale [5]

Acetabulum Tête fémorale

Points de Epaisseur moyenne Points de Epaisseur moyenne

mesure [1] de cartilage mesure [1] de cartilage
(mm) ± DS [2] (mm) ± DS [2]

Plan Ea 2.97 ± 0.28 Ef 0.80 ± 0.15

Coronal Va 1.68 ± 0.12 Vf 1.85 ± 0.15
Ta 1.30 ± 0.14 Tf 2.28 ± 0.18
If 2.83 ± 0.21

[1] Points de mesure de l’épaisseur du cartilage sur l’acétabulum (“a”) et sur la tête fémorale (“f”) sur la coupe anatomique coronale passant par le
centre de la tête fémorale : E, point supérolatéral, sur le rayon tracé à partir de C, centre de la tête fémorale et passant sur la partie la plus latérale
de la sclérose sous-chondrale du toit de l’acétabulum, V, point apical tel que C’ CV = 130° avec C’, du centre du col fémoral, T, point central sur la
tête fémorale juste au-dessus de la fovéa, if, point sur la tête fémorale situé juste au-dessus de la fovea.
[2] DS, déviation standard.

287
Bassin et Hanche

médiale de l’articulation, au-dessus de la fovéa. et le poids et la taille ; en revanche, il n’y avait pas
Inversement, le cartilage du toit de l’acétabulum est de corrélation avec l’âge [10].
fin dans la région supéro-médiale et s’épaissit jus-
qu’à la région supéro-latérale (fig. 1).
IMAGERIE EN COUPES :
IRM, ARTHRO-IRM, ARTHRO-TDM

Ces variations d’épaisseur de cartilage d’un

point à l’autre de l’articulation sont retrouvées
en imagerie en coupe [4, 5]. Elles se traduisent,
comme en anatomie, par les gradients
d’épaisseur de cartilage en arthro-TDM et en
arthro-IRM [5]. Sur la coupe coronale, dans
l’axe du col et passant par le centre de la tête
fémorale, le même gradient inverse d’épaisseur
de cartilage qu’en anatomie est retrouvé. Sur la
tête fémorale, le cartilage est fin en supéro-laté-
ral et s’épaissit jusqu’à la région médiale juste
au-dessus de la fovea. Sur le toit de
l’acétabulum, le cartilage est fin en supéro-
médial et s’épaissit jusqu’à la région supéro-
latérale (fig. 2a et 2b). Sur la coupe sagittale
Fig. 1 : Coupe anatomique coronale passant par le centre de passant par le centre de la tête fémorale, le car-
la tête fémorale d’une hanche normale. Il existe deux gra-
dients inverses d’épaisseur de cartilage, sur la tête fémora-
tilage fémoral est fin en périphérie et s’épaissit
le et sur le toit de l’acétabulum : le cartilage fémoral est fin jusqu’à la partie supérieure de la tête fémorale,
dans la région supéro-latérale et s’épaissit jusqu’à la région
le cartilage antéro-inférieur étant plus épais que
médiale de l’articulation, au-dessus de la fovéa.
Inversement, le cartilage du toit de l’acétabulum est fin le cartilage postéro-inférieur. Sur cette coupe, il
dans la région supéro-médiale et s’épaissit jusqu’à la région n’y a pas de gradient d’épaisseur de cartilage
supéro-latérale [5].
sur l’acétabulum qui est d’épaisseur uniforme
(fig. 3). Sur la coupe axiale passant par le centre
de la tête fémorale, le cartilage de la tête fémo-
rale est fin en périphérie et s’épaissit jusqu’à la
région péri-fovéale, le cartilage antérieur étant
plus épais que le cartilage postérieur. Le cartila-
ge des cornes acétabulaires est fin et régulier
Ces gradients d’épaisseur de cartilage semblent sans gradient (fig. 4a et 4b).
représenter une auto-adaptation locale durant la
croissance aux pressions appliquées à l’articulation En cas de dysplasie de hanche, le cartilage
[8]. Carter et coll. ont émis l’hypothèse que le carti- fémoral et acétabulaire est plus épais en particu-
lage articulaire est plus épais dans les zones où les lier dans la région supéro-latérale et les gradients
pressions sont les plus importantes [9]. d’épaisseur de cartilage sont plus marqués [4]. En
cas de coxa profunda, c’est l’inverse. Ceci
Sheperd et coll. ont montré qu’il y avait une cor- s’explique par le mécanisme d’auto-adaptation
rélation entre l’épaisseur du cartilage de hanche locale aux pressions mentionné plus haut.

288
 Radio-anatomie normale du cartilage coxo-fémoral

a b
Fig. 2
a) Coupe coronale d’arthro-TDM passant par le centre de la tête fémorale d’une hanche normale.
b) Coupe coronale d’arthro-IRM passant par le centre de la tête fémorale d’une hanche normale.
Les gradients inverses d’épaisseur de cartilage sur la tête fémorale et sur le toit de l’acétabulum sont retrouvés comme en ana-
tomie : le cartilage fémoral est fin dans la région supéro-latérale et s’épaissit jusqu’à la région médiale de l’articulation, au-des-
sus de la fovéa. Inversement, le cartilage du toit de l’acétabulum est fin dans la région supéro-médiale et s’épaissit jusqu’à la
région supéro-latérale [5].
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

Fig. 3 : Coupe sagittale d’arthro-TDM passant par le centre

de la tête fémorale d’une hanche normale. Il existe un gra-
dient d’épaisseur de cartilage sur la tête fémorale : le carti-
lage fémoral est fin en périphérie et s’épaissit jusqu’à la
partie supérieure de la tête fémorale, le cartilage antéro-
inférieur étant plus épais que la cartilage postéro-inférieur.
Sur cette coupe, il n’y a pas de gradient d’épaisseur de car-
tilage sur l’acétabulum qui est d’épaisseur uniforme [5].

289
Bassin et Hanche

a b
Fig. 4 :
a) Coupe axiale d’arthro-TDM passant par le centre de la tête fémorale d’une hanche normale.
b) Coupe axiale d’arthro-IRM passant par le centre de la tête fémorale d’une hanche normale.
Il existe un gradient d’épaisseur de cartilage sur la tête fémorale : le cartilage fémoral est fin en périphérie et s’épaissit jusqu’à la
région péri-fovéale, le cartilage antérieur étant plus épais que la cartilage postérieur. Le cartilage des cornes acétabulaires est fin
et régulier sans gradient.

RADIOGRAPHIES

Les différents profils réalisés couchés permet-

tent selon l’incidence d’analyser la tête fémorale
(profil médical, profil de Ducroquet, profil uré-
tral) et/ou le col fémoral (profil d’Arcelin, profil de
Ducroquet, profil médical), mais ne sont pas utili-
sés pour analyser l’interligne coxo-fémoral.

Radiographies de face en charge

Sur une radiographie de hanche normale de

face en charge, il existe un gradient normal
d’épaisseur de l’interligne articulaire: l’interligne
est fin en supéro-médial et s’épaissit jusqu’en
supéro-latéral [8, 11] (fig. 5). Mais, ce gradient est
inconstant et n’est retrouvé que chez 85 % des Fig. 5 : Radiographie de face en charge d’une hanche normale
Il existe un gradient normal d’épaisseur de l’interligne arti-
sujets normaux. Dans l’étude de Lequesne, il n’y culaire chez 85 % des sujets normaux : l’interligne est fin en
avait pas de gradient, c’est-à-dire un interligne supéro-médial et s’épaissit jusqu’en supéro-latéral [8, 11].

290
 Radio-anatomie normale du cartilage coxo-fémoral

d’épaisseur égale partout chez 9 % des sujets nor- d’épaisseur de l’interligne retenue au point supé-
maux, et même un gradient inverse, c’est-à-dire ro-latéral était de 3 mm dans l’étude de Lequesne
un interligne plus épais aux points apical et/ou et de 2.6 mm dans celle de Reis [8, 11].
supéro-médial par rapport au point supéro-laté-
ral, chez 6 % des sujets asymptomatiques [8]. Ce L’interligne est plus épais chez l’homme que
gradient atypique était bilatéral chez un tiers des chez la femme [8, 11-14] ; mais, à poids égal, il n’y
sujets. Un pincement supéro-latéral de face n’est aurait pas de corrélation entre épaisseur de
donc pas suffisant pour affirmer une coxarthrose l’interligne et sexe [12]. Il existe en effet une cor-
et la recherche d’ostéophytes sur le cliché de face rélation positive entre l’épaisseur de l’interligne
et d’un pincement de l’interligne sur le faux-profil articulaire et le poids, la taille et le diamètre de la
de Lequesne et le contre-faux-profil prennent tête fémorale [8, 12]. En revanche, il n’y a pas de
alors toute leur importance (fig. 6a et6b). modification de l’épaisseur de l’interligne articu-
laire avec l’âge [8, 11, 12, 15].
L’épaisseur de l’interligne articulaire peut être
asymétrique ; une asymétrie de 1,5 à 2 mm (supé- Il existe une corrélation entre épaisseur de
rieure à l’intervalle de confiance de 1.45 mm dans l’interligne articulaire et degré de couverture de la
l’étude de Lequesne et coll.) est trouvée chez 6 % tête fémorale par l’acétabulum : une corrélation
des sujets asymptomatiques [8]. négative avec l’angle VCE et une corrélation posi-
tive avec l’angle HTE. L’interligne est donc plus
La variabilité inter-individuelle de l’épaisseur de épais en cas d’insuffisance de couverture externe
l’interligne est grande : la déviation standard dans (fig. 7a et 7b) et, à l’inverse, moins épais en cas de
l’étude de Lequesne et coll était d’environ 1 mm coxa profunda. Le mécanisme d’auto-régulation
pour une épaisseur moyenne de l’interligne de l’épaississement du cartilage durant la crois-
d’environ 4 mm [8]. Les valeurs minimales nor- sance explique ces différences [8, 9]. En cas de
males sont donc plus intéressantes que les valeurs dysplasie, cette sur-épaisseur initiale peut mas-
moyennes compte tenu de cette grande dispersion quer un pincement débutant que l’on ne détectera
inter-individuelle. La valeur normale minimale que sur le faux profil.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

a b
Fig. 6 : (a) Radiographie de face d’une hanche : l’interligne est d’épaisseur égale partout, il n’y a pas de gradient ni
d’ostéophytose. L’interligne est-il normal ou pathologique ?
(b) Faux-profil de Lequesne de cette même hanche: il montre une égalisation du gradient voir un pincement anté-
ro-supérieur. Cette incidence fournit le diagnostic de certitude de coxarthrose antéro-supéro-latérale débutante.

291
Bassin et Hanche

a b
Fig. 7 : (a) Radiographie de face d’une hanche normalement couverte et (b) radiographie de face de la hanche controlatérale
avec insuffisance de couverture latérale.
L’interligne coxo-fémoral est plus épais sur la hanche avec insuffisance de couverture latérale que sur la hanche normalement
couverte[8]. Il existe également sur la hanche 7b un pincement supéro-latéral.

Le toit de l’acétabulum peut avoir des formes 8b et 8c) [8]. Lequesne et al. ont retrouvé ces aty-
différentes, par exemple être plat, excessivement pies chez 21.5 % des sujets normaux, sans pré-
arqué ou angulé de manière asymétrique (fig. 8a, pondérance selon le sexe [8]. Ces dysmorphies
peuvent être responsables d’une fausse image de
pincement supéro-latéral de l’interligne articulai-
re. La recherche d’ostéophytes ou de géodes sous-
chondrales prend alors toute son importance.

c
Fig. 8 : Exemple de de dysmorphie du toit de l’acétabulum
sur la radiographie de hanche de face [8]
a) acétabulum excessivement arqué
b b) acétabulum plat
c) acétabulum angulé de manière asymétrique

292
 Radio-anatomie normale du cartilage coxo-fémoral

Radiographies en incidence de faux- Avant-

profil toit

Elles doivent être comparatives. Cette incidence

permet d’obtenir une vraie projection de profil de
la tête fémorale et un faux profil c’est-à-dire un
oblique proche du profil de l’acétabulum [16]
(fig. 9). Elle prend en tangence d’arrière en avant
la corne postérieure, le toit et l’avant-toit de
l’acétabulum. La corne antérieure de l’acétabulum
n’est pas visible. Sur cette incidence, il existe un
gradient d’épaisseur de l’interligne articulaire qui
s’épaissit de la région postéro-inférieure jusqu’à la
région antéro-supérieure de l’articulation (fig. 10).
Ce gradient est plus constant que sur l’incidence
de face. Le pincement articulaire est aussi plus
Fig. 10 : Le faux-profil de hanche de Lequesne prend en tan-
précoce que sur l’incidence de face parce que la gence d’arrière en avant la corne postérieure, le toit et
coxarthrose débute neuf fois sur dix sur l’avant-toit de l’acétabulum. La corne antérieure de
l’acétabulum n’est pas visible. Sur cette incidence, il existe
l’acétabulum, et plus précisément à la partie toute
un gradient d’épaisseur de l’interligne articulaire qui
antérieure du toit qui est vue en tangence sur le s’épaissit de la région postéro-inférieure jusqu’à la région
faux-profil et non sur la face [16]. antéro-supérieure de l’articulation [16].

Ce gradient est accentué quand la tête est peu

couverte : en cas de dysplasie par insuffisance de
couverture externe, de coxa valga ou
d’antéversion du col fémoral. En revanche, quand
la tête est hypercouverte, le gradient est diminué,
l’interligne pouvant être iso-épais en cas de coxa-
profunda, de coxa vara ou de rétroversion du col
fémoral. Un interligne iso-épais sur le faux-profil
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

correspond sur une hanche à architecture norma-

le ou dysplasique par insuffisance de couverture à
une coxathrose débutante, mais est normal en cas
de coxa-profunda [8].

Le contre-faux-profil

Fig. 9 : Technique de réalisation d’une incidence de faux- Nous avons remarqué que sur l’incidence de
profil de Lequesne de hanche en charge. Cette incidence
permet d’obtenir une vraie projection de profil de la tête faux-profil, la hanche homolatérale a été bien
fémorale et un faux profil c’est-à-dire un oblique proche du décrite. Par contre, les informations tirées de
profil de l’acétabulum [16].
l’analyse de la hanche controlatérale sont mécon-
nues : c’est le contre-faux-profil [17]. Le fémur est
vu de face et l’acétabulum est vu en oblique,

293
Bassin et Hanche

proche de la face. Cette incidence permet En radiographie simple, une bonne connaissance
d’étudier de dedans en dehors la corne antérieu- des interlignes radiologiques normaux permet de
re, l’avant-toit et le toit de l’acétabulum (fig. 11). diagnostiquer précocement une coxarthrose. Trois
Le toit et l’avant-toit de l’acétabulum sont vus sur grands types de coxarthrose sont décrits corres-
une incidence différente du faux-profil, par contre pondant aux trois zones principales de
la corne postérieure n’est pas visible et c’est la l’acétabulum. La coxarthrose antéro-supéro-latéra-
corne antérieure que l’on peut étudier. L’interligne le avec un pincement supéro-latéral sur la radio-
est iso-épais sur cette incidence. Un pincement graphie de face et antéro-supérieur sur le faux-pro-
antérieur signe une coxarthrose antéro-supéro- fil, correspond à une atteinte de la partie antéro-
médiale, correspondant sur l’incidence de face à supéro-latérale du cartilage acétabulaire. La coxar-
un pincement supéro-médial (fig. 12) [17]. throse postéro-inféro-médiale avec un pincement
inféro-médial (ou souvent supéro-médial) sur la
radiographie de face et postéro-inférieur sur le
faux-profil, correspond à une atteinte du cartilage
de la corne postérieure de l’acétabulum. La coxar-
throse antéro-supéro-médiale avec un pincement
supéro-médial sur la radiographie de face et sur le
faux-profil et un pincement antérieur sur le contre-
faux-profil, correspond à une atteinte du cartilage
de la corne antérieure de l’acétabulum (fig. 12).
Dans le cas le plus fréquent de coxarthrose antéro-
supéro-latérale, gardons en tête qu’un interligne
iso-épais sur la radiographie de face ne signifie pas
forcément pincement car le gradient normal n’est
pas constant et la recherche d’ostéophyte est alors
Fig. 11 : Le contre faux-profil étudie la hanche controlaté-
très importante. En dépit d’un cliché de hanche de
rale sur le cliché en faux-profil. Le fémur est vu de face et face normal, un pincement antéro-supérieur sur le
l’acétabulum est vu en oblique, proche de la face. Cette inci- faux-profil signera une coxarthrose antéro-supéro-
dence permet d’étudier de dedans en dehors la corne anté-
rieure, l’avant-toit et le toit de l’acétabulum. L’interligne est latérale débutante et un pincement antérieur sur le
iso-épais sur cette incidence [17]. contre-faux-profil une coxarthrose antéro-supéro-
médiale débutante.

Pour rechercher une coxarthrose débutante, un

bilan radiographique complet sera d’abord réali-
APPLICATIONS PRATIQUES sé : bassin de face en charge, hanche de face,
sujet couché comparatif, faux-profil et contre-
Les chondropathies débutantes à la hanche se faux-profil comparatifs. Dans les rares cas où les
manifestent plus souvent par un amincissement radiographies bien faites sont normales, pour
de toute une zone que par une lésion localisée rechercher une chondropathie focale, on privilé-
(ulcération ou fissure). En imagerie en coupe, giera l’arthro-TDM à l’arthro-IRM à cause de sa
seule la connaissance des gradients normaux meilleure résolution spatiale [5]. L’IRM n’a de
d’épaisseur de cartilage permettra de détecter cet place que dans le cas où il est nécessaire d’exclure
amincissement qui ne se traduira que par une une pathologie synoviale, labrale, osseuse ou des
perte de ces gradients normaux. parties molles péri-articulaires.

294
 Radio-anatomie normale du cartilage coxo-fémoral

a b
Fig. 12a et 12b : 12a Radiographie de hanche droite de face 12b Radiographie de hanche droite en contre-faux-profil Exemple
de coxarthrose antéro-supéro-médiale avec un pincement supéro-médial sur la radiographie de face et un pincement antérieur
sur le contre-faux-profil, correspond à une atteinte du cartilage de la corne antérieure de l’acétabulum [17].

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295
 Ostéonécrose de la tête fémorale non traumatique

OSTÉONÉCROSE DE LA TÊTE FÉMORALE

NON TRAUMATIQUE –
FACTEURS PRONOSTIQUES ET MISE AU POINT SUR L’IRM

F. PEY, J.-J. RAILHAC, N. SANS, A. BROUCHET, O. LOUSTAU, H. CHIAVASSA-GANDOIS, PH. CHIRON, B. MAZIERES

INTRODUCTION PHYSIOPATHOLOGIE

L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale L’ostéonécrose est une affection systémique du

d’origine non traumatique est une affection fré- squelette qui se manifeste dans les zones les plus
quente au pronostic fonctionnel particulièrement vulnérables que sont les épiphyses des os longs
grave. Elle concerne les adultes jeunes (troisième à (tête fémorale, tête humérale, condyle fémoral,
cinquième décennie), est souvent bilatérale et évo- extrémité supérieure du tibia), les métaphyses des
lue dans 60 à 70 % des cas vers la destruction arti- os longs et plus rarement les os courts (tarse).
culaire. L’ostéonécrose est la mort cellulaire des L’atteinte la plus fréquente reste la tête fémorale.
composants de l’os : la moelle hématopoïétique, la
moelle graisseuse et le tissu minéralisé. Les causes Plusieurs mécanismes concourent à la nécrose
sont multiples et le mécanisme non univoque. osseuse et médullaire. Ils varient en fonction du
facteur étiologique mais il est vraisemblable que
Le tournant évolutif des ostéonécroses est la plusieurs d’entre eux puissent s’appliquer, voire
fracture sous-chondrale et la déformation de la se potentialiser.
tête fémorale qui dépend du volume et de la topo-
graphie de l’atteinte.
Origine vasculaire
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
permet par sa sensibilité et sa spécificité, un dia- La première et la plus logique des théories
gnostic aux stades potentiellement réversibles de s’appuie sur la diminution ou l’interruption du flux
la maladie, lorsque la tête fémorale conserve sanguin intra-osseux conduisant à l’ischémie puis
encore sa sphéricité. Elle détermine le pronostic à la nécrose des constituants de l’os. Evidente en
et permet une prise en charge précoce adaptée. cas de traumatisme (fracture du col, luxation de la
tête), cette obstruction peut être de nature multiple.

EPIDÉMIOLOGIE Dans la drépanocytose, ce sont les hématies fal-

ciformes qui précipitent sous l’influence de
La prévalence de l’ostéonécrose est mal connue. l’anoxie entraînant une obstruction des capillaires
Dix pour-cent des prothèses totales de hanche et des sinusoïdes. Dans la maladie des caissons
sont posées pour une ostéonécrose soit environ (ostéonécrose dysbarique), l’obstruction vasculai-
5000 arthroplasties par an en France et l’on sait re est secondaire à des micro-emboles gazeux
que 60 à 70 % des ostéonécroses évoluent vers (azote non solubilisé). Mais d’autres facteurs
une coxarthrose. Le sex-ratio est nettement en pourraient aussi concourir à l’ischémie osseuse :
défaveur de l’homme (3 à 8 pour une femme) [1]. des bulles d’azote passent dans le secteur intersti-

297
Bassin et Hanche

tiel et augmentent la pression extravasculaire. cytes, et par conséquence d’une réduction de la

Elles pénètrent dans les adipocytes dont le volu- perfusion ostéomédullaire [10-12]. La proliféra-
me augmente jusqu’à la rupture libérant ainsi des tion d’histiocytes dans la maladie de Gaucher
emboles lipidiques dans la microcirculation [2]. (maladie de surcharge) a les mêmes résultats.
Les dyslipidémies, la stéatose hépatique et la cor-
ticothérapie seraient à l’origine d’une coagulation
intravasculaire à partir de micro-emboles grais- Altération des capacités de
seux [3]. Cette hypothèse reste néanmoins très régénération
controversée.
L’atteinte des capacités régénératives de la
Dans le même ordre d’idée, plusieurs auteurs moelle osseuse pourrait aussi concourir à la
relèvent un état d’hypercoagulabilité chez des constitution de la nécrose. En effet, sous l’effet de
patients porteurs d’ostéonécrose, qui serait sus- l’alcool et des corticoïdes, l’activité apoptotique
ceptible d’induire une ischémie par thrombose des ostéocytes est augmentée, médiée par la libé-
veineuse : anticorps antiphospholipides, résistan- ration d’agents cytotoxiques (radicaux libres
ce à la protéine C activée, augmentation de comme l’oxyde nitrique) [13]. L’alcool et les corti-
l’activité de l’inhibiteur de l’activateur du plasmi- coïdes favorisent aussi la différenciation des cel-
nogène, augmentation de l’homocystéinémie, lules souches mésenchymateuses en adipocytes,
augmentation de la lipoprotéine (a), diminution aux dépens de l’activité ostéoblastique [14, 15].
de la protéine S [4, 5]. Toutefois, ces anomalies ne Ces modifications de la composition médullaire
sont pas constatées par tous les auteurs et ces en graisse sont confirmées par des travaux
patients n’apparaissent pas être plus sujets aux récents en spectroscopie par résonance magné-
thromboses veineuses systémiques [6]. tique [16]. En outre, les ostéoblastes au voisinage
de l’ostéonécrose auraient une moins bonne capa-
Des travaux récents sur des modèles animaux cité de réplication [17, 18].
mettent en évidence une réponse supérieure à la
vasoconstriction artérielle céphalique induite par
la norépinéphrine et l’endothéline-1, en cas Facteurs génétiques
d’administration préalable et prolongée de corti-
coïdes susceptibles de réduire considérablement Des études récentes ont mis en évidence une
l’apport vasculaire [7, 8]. susceptibilité individuelle à l’ostéonécrose. En
effet, certains génotypes enzymatiques seraient
La réduction du flux sanguin jusqu’au seuil cri- associés à un risque moindre d’ostéonécrose éthy-
tique de la nécrose pourrait être aussi la consé- lique ou cortico-induite [19, 20]. Enfin, une muta-
quence d’une compression extrinsèque des vais- tion du gène du collagène de type 2 a aussi été
seaux. Dans un espace clos et inextensible que reconnue responsable d’ostéonécroses familiales
représente l’os, toute élévation de pression du par transmission autosomique dominante [21].
secteur extravasculaire, réduit d’autant le flux
sanguin. A l’instar de l’encéphale dans sa boîte La diversité des mécanismes observés dénote
crânienne, cette théorie avancée par Arlet et Ficat de la complexité de l’ostéonécrose. Aucun de ces
trouve des échos dans des travaux plus récents mécanismes ne s’excluent et il est même vraisem-
[9]. En effet, la corticothérapie, l’éthylisme chro- blable qu’ils coexistent voire se potentialisent. La
nique et l’hypertriglycéridémie sont aussi respon- compréhension de cette pathogenèse est à la base
sables d’une augmentation de taille des adipo- des applications thérapeutiques.

298
 Ostéonécrose de la tête fémorale non traumatique

ETIOLOGIES mois qui suivent le début de la prise (jusqu’à un

an). Il n’y a pas de risque cumulatif. Les patients
Outre les causes traumatiques, l’ostéonécrose qui ne présentent pas de nécrose les six premiers
de la tête fémorale a de nombreuses étiologies mois d’une corticothérapie n’auront probable-
(tableau I). ment jamais d’ostéonécrose, même en cas de
poursuite du traitement.
Tableau I

Par ordre de fréquence, la tête fémorale est la

❍ Etiologies fréquentes et reconnues :
plus fréquemment touchée, suivie du genou
➣ Traumatique
(condyle latéral, métaphyse fémorale inférieure,
➣ Corticothérapie
➣ Maladie des caissons et maladie des plongeurs condyle médial), de la tête humérale, du talus et
➣ Drépanocytose du calcanéus. La hanche est habituellement la
➣ Alcool première manifestation symptomatique.
➣ Radiothérapie
➣ Maladie de Gaucher
➣ Transplantation d’organe
Drépanocytose
❍ Etiologies plus rares et présumées
➣ Grossesse Les anomalies osseuses sont secondaires aux
➣ LEAD* et collagénose troubles hématologiques. L’atteinte est le plus
➣ Hyperuricémie
souvent plurifocale et concerne par ordre décrois-
➣ VIH**
➣ Diabète sucré
sant : la tête fémorale, le rachis, la tête humérale,
➣ Perturbation du métabolisme lipidique (VLDL*** et le condyle fémoral latéral, la métaphyse fémorale
triglycérides) inférieure, le condyle fémoral médial et l’épiphyse
➣ Maladie de Cushing tibiale supérieure. Dans une étude prospective de
➣ Etats d’hypercoagulabilité : anticorps antiphospho-
200 patients drépanocytaires homozygotes, seules
lipides, résistance à la protéine C activée, inhibiteur
de l’activateur du plasminogène, diminution de la 476 articulations sur 1200 étaient indemnes avec
lipoprotéine (a) un recul de 10 ans (40 %) [23]. Dans une autre
➣ Maladies vasculaires occlusives
étude, ce même auteur met en exergue la rapidité
de progression et la sévérité des lésions dans cette
(*LEAD : Lupus Erythémateux Aiguë Disséminé, **VIH : Virus de
l’Immunodéficience Humaine, ***VLDL : Very Low Density Lipoprotein)
maladie : 87 % des ostéonécroses ont évolué vers
l’affaissement de la tête fémorale et 95 % des
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.

patients ont nécessité une prise en charge chirur-

gicale du fait de douleurs résistantes aux traite-
Corticoïdes ments classiques [24, 25].

La prise de corticoïdes est un facteur de risque

bien établi. Les nécroses sont fréquemment multi- Alcool
focales (68 %) et souvent méconnues car asymp-
tomatiques (2/3 des cas) [22]. Même si le risque Une dose journalière supérieure à 150 ml
est plus grand en cas de forte dose, il n’y a pas de d’éthanol peut être responsable d’une ostéonécro-
dose ou de durée de prise minimale. Le volume de se. Bien que cause fréquente (30 % environ des
la nécrose épiphysaire n’est pas corrélé à la dose ostéonécroses non traumatiques), la pathogénie
contrairement au nombre de localisations. La reste mal comprise : stéatose hépatique avec
nécrose peut être décelée très rapidement (dès micro-emboles graisseux ? lipomatose médullai-
quatre semaines) et le plus souvent dans les six re ? diminut