IMAGERIE THORACIQUE
1. Rappels d’anatomie radiologique
A. Radiographie pulmonaire
Examen simple, facilement accessible, peu irradiant.
Les indications sont larges : bilan de toux chronique, au diagnostic d’asthme, suspicion de pneumopathie, de
pneumothorax ou de pleurésie…
Critères de qualité :
Cliché fait debout : marqué sur le cliché ou visibilité de la poche à air gastrique à gauche.
Si le cliché est fait couché : attention à la fausse cardiomégalie induite par l’étalement exagéré de la
projection 2D du cœur sur la radio
Bien de face : épineuse de T3 à équidistance des 2 bords internes des clavicules
Bien inspiré : visibilité de au moins 6 arcs costaux antérieurs
Bien pénétrée : rachis et vaisseaux visibles au niveau du médiastin jusqu’à la moitié du cœur au moins.
Visibilité des 2 culs de sacs pleuraux, des 2 sommets pulmonaires et des coupoles diaphragmatiques
NB : le seul cas où il est utile de demander en plus du cliché en inspiration un cliché en expiration est dans
le cadre d’un syndrome de pénétration avec suspicion d’inhalation de corps étranger.
Radiographie pulmonaire (RP) normale :
• 2 champs pulmonaires :
Correspondant aux 2 poumons (3 lobes à droite, 2 lobes à gauche : mémo il y a déjà le cœur à gauche pas
la place pour un 3e lobe)
Le parenchyme des lobes inférieurs descend plus bas que les coupoles diaphragmatiques (cf. partie bleue
du schéma du poumon de profil). Attention, sur la RP une pathologie du lobe inférieur peut donner une
suropacité au niveau des coupoles diaphragmatiques.
Les lobes supérieurs sont les mieux ventilés (localisation des pathologies d’origine aérique++) alors que les
lobes inférieurs sont les mieux vascularisés (pathologies hématogènes++)
• Vascularisation bronchique : normalement plus importante aux bases (donc poumon plus clair aux apex).
Lorsqu’on a une maladie à dissémination hématogène (métastases++) elle se retrouvera d’abord aux bases.
• Hile bronchique : Correspond aux plus gros vaisseaux bronchiques et aux bronches souches. Le hile
gauche est physiologiquement légèrement plus haut que le droit. S’ils sont au même niveau rechercher
une masse comprimant le hile gauche.
• Diaphragme : Coupole droite légèrement plus haute que la coupole gauche (inverse des hiles)
• Index cardia-thoracique : plus grande largeur du cœur / plus grande largeur du thorax ≤ 0,5
• Espaces clairs : mieux visibles sur une radiographie pulmonaire de profil, ils sont aux nombres de 3 :
l’espace clair rétrocardiaque, rétrotrachéal et rétrosternal. Il faut penser à examiner ces espaces car ils
peuvent être le siège de processus pathologiques.
• Spécificités pédiatriques :
- Thymus : il peut être volumineux (++ avant 2 ans, diminue ensuite). Ne pas le prendre pour une masse
du médiastin antérieur : il est de consistance molle donc sa paroi antérieure est moulée aux cotes, c’est
le signe de la vague
- Trachée : peut être physiologiquement « en baïonnette » à droite sur un cliché en inspiration
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B. Scanner thoracique
Voici quelques coupes normales et classiques de scanner à savoir légender :
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C. Sémiologie et grands syndromes radiologiques
• Lobule secondaire de Miller
Le lobule secondaire de Miller est défini comme la plus petite unité pulmonaire circonscrite par des septas
conjonctifs.
Il est important d’avoir une idée de sa structure car en fonction des mécanismes physiopathologiques le
niveau d’atteinte du lobule sera différent et s’en suivra une sémiologie radiologie différente.
• Lésions élémentaires
Nodules : hypertrophie localisée d’origine bénigne ou maligne (cf. masses et opacité intrathoraciques)
mesurant entre 6 et 30mm
Micronodules : nodules ≤ 5mm
Miliaire : micronodules diffus ≤ 2mm (répartition lymphatique ou hématogène)
Masses : nodule ≥ 31mm
Condensation : surcroît d’opacité parenchymateuse pulmonaire mal limitée, floconneuse, effaçant les
vaisseaux.
Verre dépoli : surcroît d’opacité parenchymateuse pulmonaire n’effaçant pas les vaisseaux :
- Il correspond à un comblement d’origine interstitiel ou alvéolaire à minima (moins intense qu’une
condensation alvéolaire).
- Etiologie en aigu : pneumocystose++, OAP, hémorragie intra-alvéolaire
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Emphysème :
- Destruction du parenchyme pulmonaire visible sous la forme d’image cavitaire sans paroi
individualisable -> augmentation de la transparence du parenchyme pulmonaire (par dévascularisation)
- 2 types d’emphysème : centrolobulaire ++ (centré par l’artère centrolobulaire et prédominant aux apex
si origine tabagique), panlobulaire (rare : déficit en alpha1 antitrypsine)
- Peut être associée à des bulles sous pleurales qui lorsqu’elles se rompent réalisent un pneumothorax
- Retentissement : distension thoracique (cf. grand syndrome), rarement trachée en lame de sabre
(diamètre antéropostérieur >> diamètre transversal)
Kyste :
- Cavité pulmonaire arrondie à paroi fine
- Etiologies : pneumocystose, Histiocytose X, lymphangioléiomiomatose
Rayons de miel : espaces kystiques aériques limités par des parois épaisses, jointifs, en couches
successives à disposition sous pleurale.
Réticulations :
- Septales : hypertrophies des septa interlobulaires (anomalie lymphatique : sarcoïdose, lymphangite
carcinomateuse ou anomalie veineuse : insuffisance cardiaque)
- Non septales = bandes parenchymateuses : de plus grande taille que les réticulations septales,
traversent le parenchyme pulmonaire (bande de fibrose ou atélectasie passive)
- Intra-lobulaires : réticulations de petite taille au sein du lobule secondaire
Bronchectasie (= Dilatation des bronches = DDB) :
- Diamètre bronchique excédant celui de son artère satellite par lésion de la paroi bronchique (≠
bronchectasie de traction : pas de lésion de la paroi)
- Sur un scanner : non diminution du calibre de la bronche atteinte vers la périphérie du poumon. une
bronchectasie remplie de mucus = bronchocèle (mucoviscidose++)
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