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JL ASSURE ASSURANCE EN [Link]

18 AVENUE DE L OCCITANIE 2 RUE PIERRE LATECOERE
34760 BOUJAN SUR LIBRON 31600 SEYSSES
Orias N° 13006251 ([Link]) Orias N° 07013353 ([Link])
Tèl : 0970191717 / Mail laetitia@[Link] Tèl : 0970191711 / Mail temporaire@[Link]

Cher assuré,
Veuillez trouver ci-contre la carte verte de votre véhicule qui vous servira 31-10-2020 03-11-2020
d'attestation d'assurance, n'oubliez pas de la signer. [Link] [Link]

Les garanties accordées sont: EC-838-EP

VF1KZ890H54545876
• Responsabilité Civile. ()
• Assistance au véhicule, couvert par Liberty Assistance, F 1048/ESC 01/2020
• Protection Juridique (sous conditions) 31102020 3VLT34290-168509-HGS
Contrat Assistance N° 168509
Usage: "PRIVE"
Les garanties d'assistance aux véhicules s'exercent dans les pays non rayés
de la carte internationale d'assurance automobile figurant ci-dessous.
En cas d'accident: Remorquage jusqu'au garage le plus proche avec franchise
de 0km.
En cas de panne : Remorquage jusqu'au garage le plus proche avec franchise
de 50km du domicile du souscripteur indiqué aux conditions particulières.
Nous vous souhaitons bonne réception et nous vous prions d'agréer,
l'expression de nos sentiments distingués.

Contacter AXA Assistance par téléphone (24heures/24 et 7jours/7):

Depuis la France au [Link].40 ou depuis l'étranger au 0033.[Link].40
Préciser au conseiller:
- votre numéro de contrat " 168509 "
- l'immatriculation de votre véhicule " EC-838-EP "
- votre numéro de téléphone

1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 2. EMISE AVEC L'AUTORISATION DU 9. Nom et adresse du souscripteur de la police (ou utilisateur du véhicule)
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD BUREAU CENTRAL FRANCAIS COROIAN FLORIN
3. VALABLE 4. Code pays / Code assureur / Numéro SAT RASCRUCI
99000 SPCLEP / ROUMANIE
DU AU F 1048/ESC 01/2020
Jour Mois Année Jour Mois Année
31 10 2020 03 11 2020 10. Cette carte est délivrée par: 11. Signature de l'assureur

31102020 3VLT34290-168509-HGS HDI Global Specialty SE

(Ces deux dates comprises) Roderbruchstrabe 26
30655 Hannover Germany
5. N° d'immatriculation (ou à défaut) N° du chassis ou N° du moteur 6. Catégorie du véhicule* 7. Marque du véhicule

EC-838-EP / VF1KZ890H54545876
A RENAULT
8. Validité territoriale

Cette carte est valable pour les pays dont la case ci-contre n'est pas rayée ( pour information complémentaire consulter [Link]). Renseignements utiles
Dans chaque pays visité, le Bureau de ce pays garantit, pour ce qui a trait à l'utilisation du véhicule décrit içi, la couverture d'assurance conformément
aux lois de ce pays relatives à l'obligation d'assurance.
En cas de sinistre:
Pour l'identification du Bureau approprié, voir en bas de page.
A B BG CY(**) CZ D DK E EST F FIN Adresser votre constat à
GB GR H HR I IRL IS L LT LV M JL ASSURE - 18 Av. de l Occitanie - 34760 BOUJAN SUR LIBRON
N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND Gestion de votre sinistre:
AZ(**) BIH BY IL IR MA MD MK MNE RUS SRB(**) Téléphone: [Link].91
TN TR UA Mail: sinistres@[Link]
(**) La couverture d'assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour l'Azerbaïdjan, Chypre et la Serbie est limitée aux parties géographique des *CATEGORIE DE VEHICULES - CODE:
A AUTOMOBILE C CAMION E AUTOBUS AUTOCAR
dits pays qui sont sous le contrôle des gouvernements respectifs. Pour plus d'informations, veuillez consulter [Link]
B MOTOCYCLE D CYCLE A MOTEUR AUXILIAIRE F REMORQUE G AUTRES

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 NOTE POUR L'ASSURÉ
Pour a) les dommages causés aux véhicules assurés, quelle que soit leur cause, b) les dommages corporels qui ne sont pas couvert par la loi sur l'assurance responsabilité civile
obligatoire en application dans le pays de l'accident, c) le renouvellement de la carte dont le délai de validité est expiré, ne pas s'adresser au bureau du pays visité mais en donner
notification directement à l'assureur (sauf instruction contraire de l'assureur).

NOMS ET ADRESSES DES BUREAUX

A AUTRICHE Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs, Schwarzenbergplatz 7 Postfach 248 WIEN A-1030 IRL IRLANDE MOTOR INSURERS' BUREAU OF IRELAND, 5 Harbourmaster Place, IFSC, DUBLIN 1, Tél.[353] (1) 676 9944
-Tél.[43](1)711560
AL ALBANIE Byroja Shqiptare e Sigurimit-Albanian Insurance Rr. Gjergj Fishta,Pall. Edil-Al-It, Kati II-te TIRANA, ALBANIA IS ISLANDE ALÞJÓÐLEGAR BIFREIÐATRYGGINGAR Á ÍSL¬ANDI, Borgartúni 35, 105 REYKJAVÍK, Tél.[354] 568 16 12
-Tél.[355] (4)2254033
AND ANDORRE Oficina Andorrana d'Entitats d'Assegurança d'Automòbils C/ Maria Pla Núm. 33 3r 3a ANDORRA LA VELLA
AD-500 -Tél.[376]860017 L LUXEMBOURG BUREAU LUXEMBOURGEOIS DES ASSUREURS, 12, rue Erasme L - 1468 LUXEMBOURG, Tél.[352] 45 73
04
AZ AZERBAIDJAN COMPULSORY INSURANCE BUREAU (ISB), SAT Plaza, 11-th floor, 133 Bashir Safaroglu str., BAKU, LT LITUANIE MOTOR INSURERS’ BUREAU OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA, Algirdo 38, LT-03606 VILNIUS, Tél.[370] 5
AZERBAIDJAN, Tel-[994](12) 595 00 20 216 28 60
B BELGIQUE BUREAU BELGE DES ASSUREURS AUTOMO¬BILES, Rue de la Charité 33 Bte 2 BE-1210 LV LETTONIE LATVIJAS TRANSPORTL?DZEK?U APDROŠIN?T?JU BIROJS (Motor Insurers’ Bureau of Latvia), 9
BRUXELLES,Tél.[32] (2) 287 18 11 Lomonosova Street, RIGA LV-1019,Tél.[371] 67 114 300
BG BULGARIE NATIONAL BUREAU OF BULGARIAN MOTOR INSURERS, 2, Graf Ignatiev Str, floor 2, SOFIA 1000,Tél.[359] M MALTE MALTA GREEN CARD BUREAU, 43A/4 St Paul's Buildings, West Street, VALLETTA VLT 1532,Tél.[356] 21
(2) 981 11 03 238 253, (356) 21 232 640
BIH BOSNIE- ET- BIRO ZELENE KARTE U BOSNI I HERCEGOVINI, Derviša Numi?a 7, 71000 SARAJEVEO,Tél.[387] (33) MA MAROC BUREAU CENTRAL MAROCAIN DES STÉS D'ASSURANCES, 154, Bd D'Anfa, 01 - CASABLANCA
HERZÉGOVINE 610-744 20050,Tél.[212] (522) 39 18 57, [212] (522) 39 18 59
BY BIÉLORUSSIE BELARUSIAN TRANSPORT INSURANCE BUREAU, Pritytskogo str., 29-70, 220092 MINSK,Tél.[375] (17) 209 MD MOLDAVIE NATIONAL BUREAU OF MOTOR INSURERS OF MOLDOVA (NBMIM), 16 Kogalniceanu str., 2001
85 25 CHISINAU,Tél.[373] (22) 221 970
CH SUISSE NATIONALES VERSICHERUNGSBÜRO SCHWEIZ (NVB) / BUREAU NATIONAL SUISSE D’ASSURANCE MK MACÉDOINE DU NATIONAL INSURANCE BUREAU, "Mitropolit Trodosij Galaganov" str.,no.28/IV SKOPJE,Tél.[389] (2) 3136
(BNA), P.O. Box, CH-8085 Zurich,Tél.[41] (44) 628 65 19: Secrétariat / [41] (44) 628 89 30: Sinistres NORD 172
CY CHYPRE MOTOR INSURERS’ FUND, 23, Zenon Sozos Str., P.O. Box 22025, 1516 NICOSIA,Tél.[357] (22) 763 913 ou MNE MONTÉNÉGRO UDRUŽENJE – NACIONALNI BIRO OSIGURAVA?A CRNE GORE, PC Europoint, Svetlane Kane Radevi? 3/II,
764 907 81000 PODGORICA,Tél.[382] 20 243 440
CZ RÉP. TCHÈQUE ?ESKÁ KANCELÁ? POJISTITEL?, Milevská 2095/5, 140 00 PRAHA 4,Tél.420] 221 413 111 N NORVÈGE TRAFIKKFORSIKRINGSFORENINGEN, Hansteens Gate 2, Postboks 2551 Solli, 0202 OSLO, [Link],
tff@[Link]
D ALLEMAGNE DEUTSCHES BÜRO GRÜNE KARTE e.V., Wilhelmstrasse 43/43 G, D-10117 BERLIN,Tél.[49] (0)30 2020 5757 NL PAYS-BAS NEDERLANDS BUREAU DER MOTORRIJTUIGVERZEKERA¬ARS, Handelskade 49 NL-2288 BA RIJSWIJK,
ZH,Tél.[31] (70) 3408 280
DK DANEMARK DANSK FORENING FOR INTERNATIONAL MOTORKØRETØJSFORSIKRING, Philip Heymans Allé 1, P PORTUGAL GABINETE PORTUGUÊS DE CARTA VERDE-GPCV, Rua Rodrigo da Fonseca no.41 P - 1250 190
DK-2900 HELLERUP,Tél.[45] 41 91 91 91 LISBOA,Tél.[351] (21) 384 8101/02
E ESPAGNE OFICINA ESPAÑOLA DE ASEGURADORES DE AUTOMOVILES, Sagasta 18, 28004 MADRID,Tél.[34] (91) PL POLOGNE POLISH MOTOR INSURERS’ BUREAU, ul. Swietokrzyska 14, PL 00-050 WARSAW,Tél.[48] (22) 826 46 33
446 03 00
EST ESTONIE EESTI LIIKLUSKINDLUSTUSE FOND, Mustamäe tee 46, 10621 TALLINN,Tél.[372] 667 1800 RO ROUMANIE BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (BAAR), 40-40bis Vasile Lasc?r Street, 2
BUCHAREST, code 020502,Tél.[40] (21) 319 13 02, [40] (21) 319 13 03
F FRANCE BUREAU CENTRAL FRANÇAIS, 1 rue Jules Lefebvre, 75431 PARIS Cedex 09,Tél.[33] (1) 53 21 50 80 RUS RUSSIE RUSSIAN ASSOCIATION OF MOTOR INSURERS, 27 bld. 3, Lusinovskaya str., 115093, MOSCOW
Secrétariat - [7] (495) 771 69 47 - Sinistres [7] (495) 641 27 87
FIN FINLANDE LIIKENNEVAKUUTUSKESKUS, Itämerenkatu 11-13, FIN-00180 HELSINKI,Tél.(358) (0) 404504520 S SUÈDE TRAFIKFÖRSÄKRINGSFÖRENINGEN, Karlavagen 108, STOCKHOLM / Box 24035, SE-104 50 STOCKHOLM
Tél.[46] (8) 522 782 00
GB ROYAUME-UNI MOTOR INSURERS' BUREAU Linford Wood House, 6-12 Capital Drive, Linford Wood, MILTON KEYNES SRB SERBIE UDRUZENJE OSIGURAVACA SRBIJE, Tresnjinog cveta 1g, 11150 BELGRADE,Tél.[381] (11) 2927 950
DE MK14 6XT,Tél.[44] (1908) 830 001
GRANDE-BRETAGNE
ET D'IRLANDE
DU NORD
GR GRÈCE MOTOR INSURERS' BUREAU-GREECE, 9 Xenophontos Street, ATHENS 105 57,Tél.[30] (210) 32 23 324 /32 SK RÉP. SLOVAQUE SLOVENSKÁ KANCELÁRIA POIST'OVATEL'OV Bajkalská 19B, 826 58 BRATISLAVA 29,Tél.[+421] (2) 4445
36 562 5452
H HONGRIE MAGYAR BIZTOSÍTÓK SZÖVETSÉGE (MABISZ), Hungarian Motor Insurance Bureau Andrássy út 93, H-1062 SLO SLOVÉNIE SLOVENSKO ZAVAROVALNO ZDRUŽENJE, GIZ, 1000 LJUBLJANA, Železna cesta 14,Tél.[386] (1) 4377 098
BUDAPEST/ POB 1297, H-1381 BUDAPEST 62,Tél.(36) (1) 802 8400
HR CROATIE HRVATSKI URED ZA OSIGURANJE, Croatian Insurance Bureau, 10000 ZAGREB, Marti?eva 71,Tél.[385] (1) TN TUNISIE BUREAU UNIFIÉ AUTOMOBILE TUNISIEN, 85-87 Rue Palestine, 1002 TUNIS Belvédère,Tél.[216] (71) 841
46 96 600 514 ou [216] (71) 841 784
I ITALIE UFFICIO CENTRALE ITALIANO, (UCI) Soc. Cons. a r.l, 20145 MILANO, Corso Sempione 39,Tél.[39] (02) 34 TR TURQUIE Turkiye Motorlu Tasit Burosu Buyukdere Cad. Oya Sokak, Devran Apt. 2/1, 80300 Gayrettepe, ISTANBUL é
96 81 ,137Tél [90] (212) 217 59 68
IL ISRAËL ISRAEL INSURANCE ASSOCIATION, THE GREEN CARD BUREAU, Etzel 1 P.O.B. 17160 RISHON-LeZION UA UKRAINE MOTOR (TRANSPORT) INSURANCE BUREAU OF UKRAINE P.O.B. 272, KYIV-2 02002,Tél.[38] (044) 239 20
75070,Tél.[972] (3) 9424311 27
IR RÉP. ISLAMIQUE GREEN CARD BUREAU OF IRAN, c/o BIMEH MARKAZI IRAN, No. 2, corner of Maryam St., Nelson Mandela
D'IRAN Ave. 1967764111, TEHRAN, P.O.B. 19395-5588,Tél.[98] (21) 24551000

Pour information complémentaire, consulter:[Link]

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JL ASSURE ASSURANCE EN [Link]

18 AVENUE DE L OCCITANIE 2 RUE PIERRE LATECOERE
34760 BOUJAN SUR LIBRON 31600 SEYSSES
Orias N° 13006251 ([Link]) Orias N° 07013353 ([Link])
Tèl : 0970191717 / Mail laetitia@[Link] Tèl : 0970191711 / Mail temporaire@[Link]

Bulletin de souscription Garantie Temporaire Véhicule léger N° F 1048/ESC 01/2020 31102020 3VLT34290-168509-HGS
RC TEMPO et JLASSURE ASSISTANCE
Ce bulletin de souscription complète les Conditions Générales et constitue votre "Contrat"

Souscripteur et conducteur habituel

Nom : COROIAN Prénom : FLORIN

Adresse : SAT RASCRUCI

CP : 99000 Ville : SPCLEP Pays de résidence : ROUMANIE

Date de naissance : 1975-07-25 Date du permis : 1998-03-10

N° du permis : C00616607J Pays du permis : ROUMANIE

Téléphone : 40755061198 Mail : alyn_ghinaci@[Link]

Véhicule à assurer
Genre : VP Marque : RENAULT Modèle : MEGANE

Châssis : VF1KZ890H54545876 Puissance fiscale : 5 CV

1ère mise en circulation : 2016-01-25 Nbre places : 5 PTAC : 1889 KG

Immatriculation : EC-838-EP Pays d'immatriculation : FRANCE METROPOLITAINE

Durée du Contrat sans tacite reconduction - Le contrat est conclu pour une durée ferme de 3 Jours.
Date d'effet du contrat : 31-10-2020 Heure d'effet du contrat : 17:10

Date de cessation du contrat : 03-11-2020 Heure de cessation du contrat : 17:10

Garanties Montants Période de Garantie

● Responsabilité Civile
Début: 31-10-2020 Fin: 03-11-2020
● Dommages corporels illimités Illimité
à 17:10 heures à 17:10 heures
● Dommages Matériels liés à la Responsabilité Civile 1.120.000€

Un litige ? Conseil juridique Intervention auprès de la partie adverse Recherche d’une

solution amiable.
Un procès? Mise en œuvre de l’action judiciaire avec l’avocat Suivi de l’affaire jusqu’à
l’exécution
● Protection Juridique Contrat Groupe N° 10 473 398 104
Domaines (¹): Défense pénale – Recours corporel – Recours matériel / Délai de carence:Aucun /
Seuils d’intervention (²):380 € TTC / Prise en charge(¹):10 000 € HT par litige dont •880€ TTC à
l’amiable • 3000€ TTC pour les frais d’expertise amiable et judicaire

(¹ – Selon les clauses et conditions du contrat)

Les véhicules âgés de moins de 10 ans :

- sans franchise kilométrique en cas d'accident matériel, d'un vol, d'une tentative de vol, de
vandalisme du véhicule ;
● Assistance au véhicule - avec une franchise kilométrique de 50 km en cas de panne du véhicule.
Les véhicules âgés de plus de 10 ans :
- sans franchise kilométrique en cas d'accident matériel, de vol, d'une tentative de vol, de
vandalisme du véhicule.

LES DECLARATIONS ET EXCLUSIONS

Exclusions :

- Les deux roues, quads, buggys, tracteurs agricoles, bus, autobus, car, autocar
- Les véhicules utilisés autre que pour les déplacements privés,
- Les taxis, les transports publics de marchandises dans le cadre de leurs activités professionnelles, les transports de voyageurs à titre onéreux, les
véhicules de location avec ou sans chauffeur, les ambulances, les VRP, les auto-écoles, les véhicules de garage, les véhicules de collectivités
territoriales, les véhicules de société, les véhicules de livraisons.
- Les véhicules ayant fait l’objet d’un avis défavorable technique et interdit à la circulation.

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18 AVENUE DE L OCCITANIE 2 RUE PIERRE LATECOERE
34760 BOUJAN SUR LIBRON 31600 SEYSSES
Orias N° 13006251 ([Link]) Orias N° 07013353 ([Link])
Tèl : 0970191717 / Mail laetitia@[Link] Tèl : 0970191711 / Mail temporaire@[Link]

Bulletin de souscription Garantie Véhicule léger N° F 1048/ESC 01/2020 31102020 3VLT34290-168509-HGS

RC TEMPO et JLASSURE ASSISTANCE
Ce bulletin de souscription complète les Conditions Générales et constitue votre "Contrat"

Déclarations du souscripteur et conducteur habituel : LES CONDITIONS S'APPLIQUANT AU SOUSCRIPTEUR ET TOUT AUTRE CONDUCTEUR
DU VEHICULE, VOUS DECLAREZ EN TANT QUE SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT :

• Vous n’avez pas, au cours des 36 derniers mois, déclaré plus de 2 sinistres matériels responsables ou non ET/OU plus d' 1 sinistre matériel responsable ou non
plus un vol,
• Vous n’avez pas été résilié par une compagnie d’assurance pour cause de sinistre, infraction au code de la route, alcoolémie ou usage de stupéfiant,
• Vous n’êtes pas dans la catégorie des conducteurs malussés à la recherche d’un nouvel assureur ou en attente d’une décision du bureau central de tarification,
• Le véhicule assuré, est utilisé pour des déplacements privés ou professionnels, mais vous avez connaissance qu’il vous est interdit d’effectuer avec celui-ci du
transport à titre onéreux ou gratuit de voyageurs ou de marchandises, engageant une responsabilité différente liée à ce contrat,
• Vous n’avez pas eu de suspension ou annulation de permis de conduire.
•Vous avez un permis de plus de 2 ans en cours de validité, valable sur le territoire français.

La Protection Juridique Contrat Groupe N° 10 473 398 104 vous est acquise pour les litiges découlant de faits et évènements survenus dans l’un des pays
énumérés ci-après, qui relèvent de la compétence d’un tribunal de l’un de ces pays, et pour lesquels l’exécution des décisions rendues s’effectue dans cette même
sphère géographique :
• France et Monaco ;
• Etats membres de l’Union européenne au 1er janvier 2019, Andorre, Liechtenstein, Norvège, Saint-Marin, Suisse et Vatican

Le contrat d'assurance temporaire "RC TEMPO" est composé de :

Garanties d'assurance Responsabilité Civile assurées par HDI Global Specialty SE - Véhicule léger : Assureur de la garantie RC HDI Global Specialty SE
Roderbruchstrabe 26 30655 Hannover Germany. Etablissement en France :ESCAP - 23 rue Balsac 75008 PARIS FRANCE.
Garanties d'assistance assurées par AXA Assistance France Assurances société anonyme de droit français au capital de 24099 560.20 euros, entreprise régie par
le Code des assurances, immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro 451 392 724 et dont le siège social est situé 6, rue André Gide-92320 Châtillon, ci-après
désignée AXA Assistance, pendant la période de la garantie précisée ci-dessus.
- La garantie Responsabilité Civile du présent contrat a pour objet de couvrir l'assuré en cas d'accident responsable pour les dommages matériels et corporels
causés au tiers. La garantie Assistance du présent contrat a pour objet de couvrir l'assuré, pour les véhicules âgés de moins de 10 ans (sans franchise kilométrique
en cas d'accident matériel, d'un vol, d'une tentative de vol, de vandalisme du véhicule, avec une franchise kilométrique de 50 km en cas de panne du véhicule)et
pour les véhicules âgés de plus de 10 ans (sans franchise kilométrique en cas d'accident matériel, de vol, d'une tentative de vol, de vandalisme du véhicule).
- L’assurance Frontière est délivrée pour les ressortissants étrangers à l'Union Européenne, de ce fait il est obligatoire de conserver la carte verte qui vous a été
remise pour circuler dans les pays listés sur celle-ci.
Garanties Protection Juridique assurées par Juridica, la filiale spécialisée en assurance de protection juridique d’Axa France – 1 place Victorien Sardou 78160
Marly Le Roi
- La garantie Protection Juridique du présent contrat permet la fourniture des services de conseil à l’assuré ou d’assistance et la prise en charge par l’assureur des
frais de procédure de l’assuré en cas de différent ou de litige opposant celui-ci à des tiers

Toute réticence ou fausse déclaration portant sur les éléments constitutifs du risque connu du Souscripteur l'expose aux sanctions prévues par le Code des
assurances, c'est à dire : réduction d'indemnités ou nullité de la souscription au Contrat (Article L.113-8 et L.113-9 du Code des assurances).
La prime est de 54,00 € TTC dont 3.00 € TTC (TVA 0,6000 €) au titre de l'assistance, 1,86 € TTC frais fixes. Les tarifs sont indiqués frais fixes et frais de
courtage inclus.
Aucune annulation, aucun remboursement, ne sera possible une fois que la garantie a été délivrée.

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34760 BOUJAN SUR LIBRON 31600 SEYSSES
Orias N° 13006251 ([Link]) Orias N° 07013353 ([Link])
Tèl : 0970191717 / Mail laetitia@[Link] Tèl : 0970191711 / Mail temporaire@[Link]

Bulletin de souscription Garantie Véhicule léger N° F 1048/ESC 01/2020 31102020 3VLT34290-168509-HGS

RC TEMPO et JLASSURE ASSISTANCE
Ce bulletin de souscription complète les Conditions Générales et constitue votre "Contrat"

DROIT DE RENONCIATION EN CAS DE VENTE A DISTANCE POUR LA GARANTIE JLASSURE ASSISTANCE

Pour exercer ce droit de renonciation prévu par l'article L112-2-1 du Code des assurances, vous devez nous notifier votre décision de renoncer au présent contrat
au moyen d'une déclaration dénuée d'ambiguïté (par exemple, lettre envoyée par La Poste ou courrier électronique) dans un délai de quatorze jours à compter de
la date de souscription précisée sur le présent Bulletin de Souscription. Vous pouvez utiliser le formulaire de renonciation, joint à cette lettre, mais ce n'est pas
obligatoire.
Pour que le délai de renonciation soit respecté, il suffit que vous transmettiez votre communication relative à l'exercice du droit de renonciation avant l'expiration du
délai de renonciation. En cas de renonciation de votre part du présent contrat, nous vous rembourserons tous les paiements reçus de votre part sans retard
excessif et, en tout état de cause, au plus tard quatorze jours à compter du jour où nous sommes informés de votre décision de renonciation. Nous procèderons au
remboursement en utilisant le moyen de paiement que celui que vous aurez utilisé pour la transaction initiale. L'exemple de formulaire de renonciation est à nous
renvoyer soit par lettre à l'adresse postale : JL ASSURE - 18 Avenue de l'Occitanie - 34760 Boujan-sur-Libron.
EXEMPLE DE FORMULAIRE :
Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez renoncer au contrat.
FORMULAIRE DE RENONCIATION
Formulaire à nous renvoyer par lettre à l'adresse postale : JL ASSURE - 18 Avenue de l'Occitanie - 34760 Boujan-sur-Libron
Je vous notifie par la présente mon souhait de renoncer au contrat JLASSURE ASSISTANCE, dont le numéro de souscription est le 168509 Nom et prénom du
souscripteur
Date et Signature du souscripteur

PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES

En qualité de co-responsable de traitement, les informations concernant les Assurés sont collectées, utilisées et conservées par les soins de HDI Global Specialty SE,
AXA ASSISTANCE, JL ASSURE et Juridica pour la souscription, la passation, la gestion et l’exécution du présent Contrat, conformément aux dispositions de la
réglementation applicable en matière de protection des données personnelles et conformément à sa politique de protection des données personnelles telle que publiée
sur son site internet. Ainsi, dans le cadre de ses activités, HDI Global Specialty SE, AXA ASSISTANCE, JL ASSURE et Juridica pourront :
• Utiliser les informations de l’Assuré ou de celles des personnes bénéficiant des garanties, afin de fournir les services décrits dans les Conditions Générales. En
utilisant les services de HDI Global Specialty SE, AXA ASSISTANCE, JL ASSURE et Juridica, l’Assuré consent à ce que HDI Global Specialty SE, AXA ASSISTANCE,
JL ASSURE et Juridica, utilise ses données à cette fin ;
• Transmettre les données personnelles de l’Assuré et les données relatives à son Contrat, aux entités du Groupes AXA à JL ASSURE, aux prestataires de services de
HDI Global Specialty SE, AXA ASSISTANCE, JL ASSURE et Juridica, au personnel de HDI Global Specialty SE, AXA ASSISTANCE, JL ASSURE et Juridica, et à
toutes personnes susceptibles d’intervenir dans les limites de leurs attributions respectives, afin de gérer le dossier de sinistre de l’Assuré, lui fournir les garanties qui lui
sont dues au titre de son Contrat, procéder aux paiements, et transmettre ces données dans les cas où la loi l’exige ou le permet ;
• Procéder à l’écoute et/ou à l'enregistrement des appels téléphoniques de l’Assuré dans le cadre de l’amélioration et du suivi de la qualité des services rendus ;
• Procéder à des études statistiques et actuarielles ainsi qu’à des analyses de satisfaction clients afin de mieux adapter nos produits aux besoins du marché ;
• Obtenir et conserver tout document photographique pertinent et approprié du bien de l’Assuré, afin de fournir les services proposés dans le cadre de son contrat
d'assistance, de son contrat RC, de son contrat Protection Juridique et valider sa demande ;
• Procéder à l’envoi d’enquêtes qualité (sous forme de demandes à retourner ou de sondages) relatives aux services de l’Assisteur, et autres communications relatives
au service clients.
• Utiliser les données personnelles dans le cadre d’un traitement de lutte contre la fraude ; ce traitement pouvant conduire, le cas échéant, à une inscription sur une liste
de personnes présentant un risque de fraude.
Les destinataires des données sont les assureurs, les intermédiaires d’assurance, et éventuellement leurs sous-traitants, qui interviennent dans le cadre de l'exécution
ou de la gestion de votre contrat, et le cas échéant, les autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires en vigueur. Les
données peuvent également être transmises s´il y a lieu, à toutes personnes intervenant au contrat tels qu´avocats, experts, auxiliaires de justice et officiers
ministériels, curateurs, tuteurs, enquêteurs, aux organismes sociaux lorsqu´ils interviennent dans le règlement des sinistres et des prestations. Des informations vous
concernant peuvent également être transmises à toutes personnes intéressées au contrat (souscripteur, assuré, adhérent et bénéficiaire du contrat). Conformément à
la loi « informatique et libertés » de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 et 2018 et au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du
27 avril 2016 applicable à compter du 25 mai 2018, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de portabilité, de rectification, de suppression et d’opposition aux informations
qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant par écrit à l’adresse de notre siège sociale à destination du DPO (avec copie d'une pièce d'identité).

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JL ASSURE ASSURANCE EN [Link]

18 AVENUE DE L OCCITANIE 2 RUE PIERRE LATECOERE
34760 BOUJAN SUR LIBRON 31600 SEYSSES
Orias N° 13006251 ([Link]) Orias N° 07013353 ([Link])
Tèl : 0970191717 / Mail laetitia@[Link] Tèl : 0970191711 / Mail temporaire@[Link]

Bulletin de souscription Garantie Véhicule léger N° F 1048/ESC 01/2020 31102020 3VLT34290-168509-HGS

RC TEMPO et JLASSURE ASSISTANCE
Ce bulletin de souscription complète les Conditions Générales et constitue votre "Contrat"

Vous avez la faculté d'introduire une réclamation :

• Sur le site de la CNIL en remplissant un formulaire de plainte en ligne.
• Par courrier postal en écrivant à : CNIL - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07
HDI Global Specialty SE, AXA ASSISTANCE, JL ASSURE et Juridica sont soumis aux obligations légales issues principalement du Code Monétaire et Financier
en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme et, à ce titre, HDI Global Specialty SE, AXA ASSISTANCE, JL
ASSURE et Juridica mettent en oeuvre un traitement de surveillance des contrats pouvant aboutir à la rédaction d’une déclaration de soupçon conformément aux
dispositions de la Loi en la matière.
Les données recueillies peuvent être communiquées aux autres sociétés du Groupe AXA ou à un tiers partenaire, y compris pour une utilisation à des fins de
prospection commerciale. Si l’Assuré ne souhaite pas que ses données soient transmises aux sociétés du Groupe AXA, ou à un tiers pour une utilisation à des
fins de prospection commerciale, il peut s’y opposer en écrivant au : Délégué à la Protection des données : AXA Assistance France Assurance-6, rue André
Gide-92320 Châtillon-Email : [Link]@[Link].
Pour toute utilisation des données personnelles de l’Assuré à d’autres fins ou lorsque la loi l’exige, HDI Global Specialty SE, AXA ASSISTANCE, JL ASSURE et
Juridica sollicitent son consentement. L’Assuré peut revenir à tout moment sur son consentement.
En souscrivant au présent contrat et en utilisant ses services, l’Assuré reconnait que l’Assisteur, JL ASSURE et Juridica peuvent utiliser ses données à caractère
personnel et consent à ce que l’Assisteur, JL ASSURE et Juridica utilisent les données sensibles décrites précédemment. Dans le cas où l’Assuré fournit à
l’Assisteur, JL ASSURE et Juridica des informations sur des tiers, l’Assuré s’engage à les informer de l'utilisation de leurs données comme défini précédemment
ainsi que dans la politique de confidentialité du site internet de l’Assisteur, JL ASSURE et Juridica (voir ci-dessous). L’Assuré peut obtenir, sur simple demande,
copie des informations le concernant. Il dispose d’un droit d’information sur l’utilisation faite de ses données (comme indiqué dans la politique de confidentialité du
site, voir ci-dessous) et d’un droit de rectification s’il constate une erreur.
Si l’Assuré souhaite connaître les informations détenues par l’Assisteur, JL ASSURE et Juridica à son sujet, ou s’il a d’autres demandes concernant l’utilisation de
ses données, il peut écrire à l’adresse suivante :
Pour la Garantie d’Assistance : Délégué à la Protection des données- AXA ASSISTANCE France Assurance-6, rue André Gide-92320 Châtillon- Email :
[Link]@[Link]. L’intégralité de notre politique de confidentialité est disponible sur le site : [Link] ou sous format papier,
sur demande.
Pour la Garantie RC-Délégué à la Protection des données - Christophe PEREIRA-22 boulevard du jeu de mail-34290 BASSAN-Email : dpo@[Link]
L’intégralité de notre politique de confidentialité est disponible sur le site : laetitia@[Link] ou sous format papier, sur demande.
Pour la Garantie Protection Juridique - Délégué à la Protection des données – JURIDICA – Cellule CNIL – 1 Place Victorien Sardou 78160 MARLY LE ROI –
Email : cellulecnil@[Link] L’intégralité de notre politique de confidentialité est disponible sur [Link]

Des garanties sont prises par AXA Assistance, HDI Global Specialty SE et JURIDICA pour assurer un bon niveau de protection de ses données.
Vous pouvez également demander une communication de ces renseignements par voie postale ou en vous adressant à :
- Axa Assistance - Service juridique-6, rue André Gide-92320 Châtillon pour la garantie Assistance.
- HDI Global Specialty SE - Roderbruchstrabe 26 - 30655 Hannover Germany pour la garantie Responsabilité Civile.
- JURIDICA – 1 Place Victorien Sardou – 78160 MARLY LE ROI pour la garantie Protection Juridique.
Pour exercer votre droit d'accès et de rectification sur l'ensemble des données vous concernant, vous pouvez écrire à "Axa Assistance-Service Juridique-6, rue
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Les Conditions Générales de HDI Global Specialty SE, AXA ASSISTANCE et JURIDICA sont téléchargeables sur le site internet '[Link]' Je reconnais
avoir pris connaissance des Conditions Générales relatives au Contrat d'assurance RC TEMPO, JLASSURE ASSISTANCE et JURIDICA. Aucun autre document
ou pièce ne pourra être délivré en dehors du site '[Link]' pouvant engager la responsabilité de JL ASSURE ou Compagnies d'assurance liées à ce site.
Le courtier ou l'agent en prend acte en délivrant la présente Garantie. L'assuré reconnait avoir lu, accepté et remis au courtier le bulletin de souscription de son
contrat d'assurance, dûment signé et paraphé, ainsi que le permis de conduire (recto, verso) et le certificat d'immatriculation. En cas de manquement, et après
deux relances infructueuses de la part du courtier adressées au client par quelque moyen que ce soit, le courtier facturera à l'assuré des frais de gestion forfaitaire
d'un montant de 15 euros que ce dernier reconnait et accepte expressément.

L'assureur par délégation s’engage à conserver une copie du permis de conduire Fait à Boujan-sur-Libron
et papiers d’immatriculation du véhicule dans son dossier Signature du souscripteur, conducteur habituel avec la mention lu et approuvé :
Signature et Cachet Adresse IP et Nom du signataire :

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Adresse de facturation

COROIAN FLORIN
SAT RASCRUCI
99000 SPCLEP - ROUMANIE
Le 31-10-2020 Téléphone : 40755061198

Facture numéro : 31102020_FA133692

Client COROIAN FLORIN

N° réf client 92650

Téléphone 40755061198

Mail alyn_ghinaci@[Link]

Date de paiement 31-10-2020

Modalité de paiement Carte Bleue / Info règlement : 311649-92650

Prix unitaire
Quantité Référence Description Durée Total

Assurance temporaire VP
31102020 RENAULT / MEGANE
1 3 54,00 54,00
3VLT34290-168509-HGS EC-838-EP / VF1KZ890H54545876
COROIAN FLORIN

Total 54,00 €

Les opérations d'assurances sont exonérées de TVA en vertu de l'article 261 C 2° du Code général de Impots.

JL ASSURE, SARL de courtage en assurances au capital de 2000.00 euro - Siège social : 18 AVENUE DE L OCCITANIE 34760 BOUJAN SUR LIBRON - FRANCE
Immatriculé à l'ORIAS sous le numéro 13006251 ([Link]) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des
assurances - Sous le controle de l'ACPR, 61 rue Taibout 75009 Paris ([Link])
Réclamation : JL ASSURE (Service réclamation), 18 AVENUE DE L OCCITANIE 34760 BOUJAN SUR LIBRON
Médiation : La Médiation de l'assurance, Pole CSCA, TSA 50110 75441 Paris Cedex 09 ou [Link]@[Link]

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