Pneumologie

Le Pneumothorax Spontané Dr Laidi

❖ DEFINITION :
- La présence anormale d’air dans l’espace pleural Spontané : l’inverse du PNO provoqué « traumatique
ou iatrogène » :
✓ Primaire : (ou idiopathique) : Survient sur un poumon sain ; chez un sujet jeune ; la plupart du
temps bénin et en général lié à la rupture de blebs .
✓ Secondaire : Survient sur un poumon malade ; chez un sujet de plus de 50 ans ; moins bien
toléré que le PNO spontané primaire.

❖ INTERET DE LA QUESTION :
- Fréquence : C’est un motif fréquent de consultation en urgence
- Diagnostic : radiologique
- Thérapeutique : nécessité de la connaissance et de la maîtrise des techniques, en plus de la
disponibilité des moyens
- Pronostic : urgence vitale dans les formes graves de PNO à distance : Risque de récidive élevé
- Professionnel : certains métiers à risque : personnel navigant

❖ PHYSIOPATHOLOGIE :
✓ PNO spontané primaire :
▪ Fuite aérienne : Rupture des « blebs » ou hyper porosité pleurale localisée
▪ Inflammation des petites voies aériennes : tabac +++
✓ PNO spontané secondaire :
▪ Nécrose du parenchyme pulmonaire d’origine infectieuses (tuberculose,
staphylocoque…) et non infectieuse (cancer bronchique, emphysème, pneumopathies
infiltrative diffuses)
▪ Barotraumatisme pour les malades intubés de la réanimation

❖ FACTEURS DE RISQUE :
- Le sexe masculin
- Le tabagisme : dose dépendante, il multiplie le risque par 9 chez la femme et par 22 chez l’homme
- Morphotype longiligne
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- Grandes variations de pression atmosphérique (orages, personnels navigants, musique TECHNO )
- Facteurs génétiques parfois évoqués
- NB : Efforts physiques et efforts à glotte fermée, voyage aérien, même prolongé « ils ne provoquent
pas mais ils aggravent un PNO pré existant »

❖ DIAGNOSTIC POSITIF :
1. Clinique

2. Examens paracliniques
- La radiographie thoracique de face en inspiration profonde diagnostic de certitude en objectivant une
hyper clarté avasculaire
- Thoracique : au lit du malade.
- On recherche l’hyper clarté avasculaire avec sa limite interne ; les signe de distension et de
refoulement et les lésions pulmonaires sous-jacentes

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❖ DIAGNOSTIC DE GRAVITE :
- La définition de PNO grave est clinique ++++ : PNO avec dyspnée sévère et/ou hypotension artérielle,
quelle que soit l’importance du décollement pleural++++ donc la déviation du médiastin n’est pas en
elle-même un signe de gravité.

1. Pneumothorax compressif « suffocant » : 2. Pneumothorax bilatéral exceptionnellement

3. Pneumothorax sur une pathologie respiratoire préexistante (IRC notamment)

❖ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Douleur thoracique aigue : embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, dissection aortique ……
- Dyspnée aigue : crise d’asthme, œdème aigue du poumon, exacerbation de BPCO……………….
- Radiologique : une volumineuse bulle d’emphysème avec un examen physique et un téléthorax
identique : intérêt de la TDM thoracique +++++

❖ TRAITEMENT :
A. But :
- Évacuer l’air
- Sauver le malade (PNO grave)
- Prévenir les récidives
B. Moyens et indications :
1. Abstention thérapeutique : les PNO spontanés partiels avec un décollement axillaire inférieur à 2 cm,
peu ou pas symptomatiques (absence de dyspnée) - O2 : en hospitalisation et avec des débits élevés «
plus de 10L », il multiplie le taux de résorption par 4
2. Exsufflation à l’aiguille : PNO total ou PNO partiel avec un décollement axillaire supérieur ou = à 2cm.
3. Drainage thoracique : après échec de l’exsufflation ou d’emblée en cas de PNO grave ou hydro PNO.
4. Pleurodèse (chimique ou mécanique) : échec de drainage (PNO chronique), 1ére récidive
homolatérale, 1ére épisode controlatéral ou d’emblée chez le personnel navigant (pilote++++)

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❖ EVOLUTION « RISQUE DE RECIDIVE » :
- Après un 1er épisode de PNO spontané primaire, le taux de récidive homolatérale est de l’ordre de 30
%,
- 66% des récidives surviennent dans les deux 1ères années,
- Risque atteignant 62% au 2ème épisode de PNO et 83% au 3ème
- La taille du PNO et son traitement initial n’influence pas la récidive
- La présence de bulles ou de blebs (homo ou controlatérales) au scanner n’a aucune utilité pour
prédire le risque de récidive homo ou controlatérale
- Dans les PNO spontanés secondaires le risque de récidive est encore plus élevé : 40 à 80%.

❖ CONCLUSION :
- Le PNO spontané est une affection souvent bénigne
- Il est soit primaire ou secondaire
- Le diagnostic est suspecté cliniquement et confirmé radiologiquement
- La recherche des formes dites graves est primordiale car le pronostic vital est parfois engagé( une prise
en charge immédiate)
- Le traitement dépend de l’abondance de l’épanchement aérien mais aussi de la tolérance clinique
- Il repose sur l’évacuation de l’air de la cavité pleurale soit par des moyens médicaux ou chirurgicaux
- Le pronostic dépend du risque des récidives ultérieures
- L’arrêt du tabac doit être systématiquement envisagé

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 - Pyopneumothorax -
❖ DEFINITION :
- Le pyopneumothorax se définit par la présence d’air et du liquide franchement purulent ou louche
dans la cavité pleurale secondaire à la rupture d’une lésion pleuropulmonaire généralement septique

❖ CLINIQUE :
- La symptomatologie clinique est dominée par la douleur thoracique et la dyspnée. Le télé thorax
objective une image hydroaérique dans tous les cas
- Polypnée
- Douleur thoracique continue
- Tympanisme thoracique sup.
- Matité thoracique déclive
- Unilatéral

❖ RADIOGRAPHIE THORACIQUE :
- La radiographie du thorax de face met en évidence un volumineux
épanchement hydro-aérique droit.
- Le drainage pleural ramène 2500 mL de liquide franchement purulent.
- Un pyopneumothorax est l’association d’un pyothorax (épanchement
purulent de la cavité pleurale) et d’un pneumothorax

❖ DIAGNOSTIC POSITIF :
- Contexte radio-clinique impose
✓ Une ponction exploratrice >>> Liquide (clair, hémorragique,
purulent)
✓ SI PURULENT >>>PYOPNO

❖ DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
- Survient au décours d’une maladie infectieuse, parasitaire,
néoplasique….
- Etude bactériologique >>>> germes banaux et spécifique
- Etiologies :
✓ Infection spécifiques (TP), non spécifiques (abcès pulmonaire, staphylococcie pulmonaire ...)
✓ Pyopneumokyste
✓ Néoplasie bronchique sous-jacent

❖ TRAITEMENT :
- Médical : ATB en fonction du germe et de l’étiologie retrouvée
- Mécanique : Drainage + lavage