Arbitrage d’une controverse de politique de santé :

application d’une démarche délibérative au Financement

basé sur la Performance en Afrique subsaharienne
Serge Mayaka Manitu, Michel Muvudi Lushimba, Jean Macq, Bruno Meessen
Dans Santé Publique 2015/3 (Vol. 27), pages 425 à 434
Éditions S.F.S.P.
ISSN 0995-3914
DOI 10.3917/spub.153.0425
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 Afrique, santé publique & développement Recherche originale

Arbitrage d’une controverse de politique de santé :

application d’une démarche délibérative au Financement basé
sur la Performance en Afrique subsaharienne
Negotiation of a health policy controversy: application of an indirect
dialogue approach to performance-based financing in sub-Saharan Africa
1, 2 2, 3 1 4
Serge Mayaka Manitu , Michel Muvudi Lushimba , Jean Macq , Bruno Meessen

ûûRésumé ûûSummary
Objectifs : Cet article s’intéresse à la controverse autour du Objectives: This article assesses the controversy around
financement basé sur la performance (FBP) dans sa réforme des performance-based financing (PBF) and its contribution to the
systèmes de santé. Il vise une analyse objective des différentes reform of health systems. It aims to reduce tensions between the
opinions autour de l’approche de manière à contribuer à une different camps by restructuring the debate.
­meilleure structuration du débat. Methods: Our approach was to organize an indirect dialogue
Méthodes : Notre démarche délibérative structurante a consisté between critics and supporters of PBF, based on the framework
à organiser un dialogue indirect entre experts critiques et developed by Norman Daniels. This analytical framework is
partisans du FBP sur base d’une grille d’analyse conçue par non-partisan and uses clear and objective criteria. The interviews
Norman Daniels et coll. ; grille non partisane et comportant des were carried out in two rounds (first the critics, then the
critères clairs et objectifs. Exécutés en deux tours (critiques supporters) and were then analyzed. Parts of answers were
ensuite ­partisans), les interviews ont été analysés et des regrouped according to the most common sectoral themes while
segments de réponses ont été regroupés, selon les thématiques also highlighting major areas of disagreement.
sectorielles les plus reprises et faisant ressortir les grandes Results: The interviews revealed some areas of convergence
tendances de la controverse. around PBF; the strategy is considered to be a complementary
Résultats : Les interviews ont permis de dégager des pistes de strategy to other strategies; such as those which aim to improving
convergence autour du FBP, vu comme une stratégie complé­ financial access to health care. The analysis also revealed
mentaire à d’autres, notamment celle visant à l’amélioration de disagreements based on misunderstandings of claims often
l’accessibilité financière de la population aux soins de santé. Elle ascribed to PBF, or lack of sufficient evidence, or asymmetrical
a dégagé des désaccords relevant soit de malentendus sur les information between experts.
prétentions accordées au FBP, soit d’une absence de données Conclusions: Several questions polarize PBF discussions. However,
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probantes suffisantes, soit encore d’une asymétrie information­ better structuring of convergent and divergent areas and
nelle entre experts. arguments should facilitate a synthesis, at least to some extent.
Conclusions : Les discussions autour du FBP se polarisent Experts need to adopt an objective approach with universally
autour de plusieurs questions. Mais une meilleure structuration accepted criteria, for the benefit of all.
des arguments convergents et divergents devrait rendre une
certaine synthèse possible. Pour un plus grand bénéfice des
populations, il incombe aux experts d’adopter une démarche
objective avec des critères acceptés par tous.

Mots-clés : Controverses et dissensions ; Financement des Keywords: Controversy; Healthcare financing; pay-for-
soins de santé ; Politique de santé ; Rémunération à la perfor­ performance, incentive; Health policy; sub-Saharan Africa.
mance ; Afrique subsaharienne.

1
Institut de Recherche Santé et Société – École de Santé Publique – Université Catholique de Louvain – 30, clos chapelle-aux-champs bte 3013 –
1200 Bruxelles – Belgique.
2
École de Santé Publique de Kinshasa – Université de Kinshasa – KIN I – Kinshasa.
3
Université Notre Dame du Kasaï – Kananga/RDC – Kananga.
4
Institut de Médecine tropicale – 155, Nationalstraat – BP 2000 – Antwerpen – Belgique.
Correspondance : S. Mayaka Manitu Réception : 11/02/2015 – Acceptation : 26/05/2015
sergemaya@[Link]

Santé publique volume 27 / N° 3 - mai-juin 2015 425

 S. Mayaka Manitu, M. Muvudi Lushimba, J. Macq, B. Meessen

position en faveur ou en défaveur du FBP, notre présent

Introduction travail aura pour objectif d’aider à une meilleure structura­
tion du dialogue entre les parties en désaccord. Les éléments
de discussion sur le FBP étant nombreux, il sera question
Le champ des politiques de santé est un domaine où de dans ce travail de recueillir auprès d’experts, leurs argu­
nombreuses idées sont en concurrence. Pour « arbitrer » ments, opinions, contradictions, et de les structurer autour
cette « compétition », des critères ont progressivement de concepts pertinents et objectifs de santé publique.
émergé, mais sans toujours permettre une résolution
rapide de la controverse. Une partie de la solution ne serait-
elle pas de concevoir une démarche qui structurerait le
dialogue entre parties en désaccord ? Méthodologie
Nous avons testé cette idée sur le débat qui touche le
Financement Basé sur la Performance (FBP), stratégie de
financement en expansion rapide en Afrique subsaharienne. L’approche méthodologique, mieux détaillé dans l’article
Le FBP est considéré par ses promoteurs [1-3] comme un de Mayaka et al. (2015), reposait sur la conduite d’inter­
axe majeur de restructuration des systèmes de santé mais views réalisées auprès d’experts « favorables » et
aussi comme un instrument d’appui à des services de santé « critiques » du FBP, de catégories professionnelles diffé­
de meilleure qualité, plus inclusifs et plus accessibles. Il a rentes et maîtrisant les enjeux de l’approche [10].
pour fondement de lier le financement des services de La collecte de nos données qualitatives a été structurée
santé à des résultats prédéterminés, mesurables et véri­ par une grille d’analyse établie sur base des critères
fiables. Le paiement n’est effectué qu’après vérification de proposés par Norman Daniels [11].
l’atteinte effective des résultats en quantité et en qualité. S’il avait initialement conçu sa grille pour évaluer les
Mais bien plus qu’un strict provider payment mechanism, réformes de l’assurance-maladie aux États-Unis, Daniels l’a
ces promoteurs le considèrent comme une révision subs­ ultérieurement adaptée pour l’analyse du caractère juste
tantielle des arrangements institutionnels structurant les ­(fairness) ou de l’équité globale des réformes de santé dans les
systèmes de santé. Il implique aussi des changements pays en développement. L’idée de départ était que tous les
fondamentaux dans la responsabilisation, la transparence systèmes de santé subissent des réformes du fait du boulever­
et la redevabilité [1, 3]. Certains experts ne partagent pas sement des systèmes économiques et politiques ; sans qu’il
cette vision [4]. Ils ont critiqué le décalage entre l’engoue­ n’y ait de débat sur la question de l’impact de ces dernières.
ment pour la stratégie et des données probantes encore Cette adaptation a notamment reposé sur des études de
limitées [5]. D’autres ont relevé sa faible contribution aux cas dans différents pays (Cameroun, Équateur, Guatemala,
efforts de promotion de la santé car il ne génère pas assez Zambie, Thaïlande, etc.) [12]. Cela a permis de valider la
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d’équité en matière de santé et ne cible pas la couverture capacité de sa grille à stimuler la réflexion sur des réformes
totale des besoins des individus [4]. et les mesures y afférentes, et surtout à aider à poser des
Un indicateur de la controverse est l’ensemble de réac­ questions adéquates permettant de dégager les éléments
tions qu’avait suscité l’article de Meessen, Soucat et nécessaires à leur choix.
Sekabaraga (2011), mettant en avant l’ambition systémique Les critères de la grille, à transposer à la problématique
et réformatrice du FBP [4, 6]. D’autres contributions du FBP, sont formulés comme suit :
soit appuyant le FBP [7], soit appelant à plus de •• Approche intersectorielle de la santé publique (C1) : ou
recherche [8, 9], ont confirmé l’existence d’une controverse. prise en compte des déterminants sociaux de la santé
Celle-ci est aussi présente dans certains pays. C’est le cas ou facteurs de risque, survenant « en amont » des
en République Démocratique du Congo (RDC) où l’institu­ services de santé et susceptibles d’influencer la santé
tionnalisation du FBP a longtemps peiné à rencontrer l’as­ de la population.
sentiment de tous les acteurs du secteur. Les systèmes FBP •• Obstacles financiers à un accès équitable (C2) : ou analyse
mis en place restent donc fragiles. Plus fondamentalement, de l’accessibilité financière aux services de santé les plus
le pays reste dans un entre-deux-politiques handicapant. importants.
Ainsi donc, devant cette controverse qui affecte les efforts •• Obstacles non financiers à l’accès (C3) : ou correction des
de renforcement sectoriel dans certains pays comme la autres obstacles à l’accès aux services de santé.
RDC, une reprise du contrôle de ce débat et une synthèse •• Degré de complétude des prestations et degré de catégo­
constructive sont nécessaires. Sans vouloir prendre une risation (C4) : appréciation si tous les services efficaces

426 Santé publique volume 27 / N° 3 - mai-juin 2015

 TENTATIVE D’ARBITRAGE DE LA CONTROVERSE AUTOUR DU FINANCEMENT BASé SUR LA PERFORMANCE

et nécessaires, sont abordables et fournis par tous les nationale sanitaire de la RDC et leur connaissance de
dispensateurs nécessaires, à tous les individus indépen­ l’évolution des politiques internationales de financement
damment de leur catégorie sociale ou autre. de la santé.
•• Financement équitable (C5) : ou prise en compte de la Ainsi, même si le point de départ de l’étude était la RDC,
capacité financière des usagers. la diversité et l’expérience des répondants ont aussi permis
•• Efficacité, efficience et qualité des soins (C6) : analyse de de capter les aspects autour de l’approche qui sont débattus
l’amélioration des soins de santé primaires (SSP), de la au niveau international.
qualité des soins et des données factuelles appuyant La collecte de données a été réalisée en quatre étapes
la mise en œuvre. entre octobre 2012 et février 2013 :
•• Efficacité administrative (C7) : ou le degré de rigueur et 1. Un guide d’entretien, issu des critères de Daniels et al.,
de transparence de la réforme, pour garantir plus d’effi­ a été utilisé pour réaliser les entrevues avec les experts
cacité dans la gestion du système de santé, sans abus ni critiques du FBP. Ils ont pu avancer leurs critiques, leurs
fraudes. craintes et donner leurs arguments.
•• Transparence et habilitation (C8) : ou compréhension et 2. Une synthèse des arguments recueillis a été réalisée,
maîtrise de la réforme par les bénéficiaires. ensuite validée par tous les opposants qui ont marqué leur
•• Autonomie du malade et du dispensateur de soins (C9) : accord sur la qualité de la retranscription de leurs propos.
ou importance accordée à la liberté de choix des patients 3. Cette synthèse a ensuite été présentée à tous les défen­
pour leurs prestataires et des prestataires pour les solu­ seurs du FBP pour qu’ils apprécient les critiques des
tions adaptées aux problèmes de santé de leurs malades. « opposants » du FBP.
Nos 42 répondants (ayant permis l’atteinte du seuil de 4. La dernière synthèse qui a été faite par la suite a dégagé
saturation) ont été sélectionnés sur base de leur connais­ les points sujets à des controverses ou à des consensus.
sance des enjeux du FBP (11 d’entre eux avaient ainsi Lors de la retranscription, on devait s’assurer, par des
déjà écrit des articles pour ou contre le FBP dans une retours auprès des interviewés, que les informations
revue internationale ou un blog), leur implication dans fournies étaient compréhensibles. L’analyse de ces
la controverse, leur degré d’implication dans la politique données qualitatives validées par l’ensemble des auteurs
a été réalisée avec le logiciel N-VIVO. À cet effet, nous
avons procédé par une sélection et une codification des
citations des experts, utiles à l’analyse stratégique.
Tableau I : Profil des experts interviewés durant l’étude
L’indexation par codes devait permettre de retrouver
Profil des répondants Critiques Partisans rapidement l’auteur de la citation et de savoir avec préci­
Académiques sion à quel groupe d’experts interrogés le répondant
a. du Nord 7 2 appartenait (Acad. = académique, ATI = assistant tech­
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b. du Sud 1 nique international, ATN = assistant technique national,
Assistants techniques internationaux Presta. = Prestataire de soins, CaMPS = Cadre du minis­
a. du Nord 2 6 tère de la santé publique, Baill. = Bailleur de fonds).
b. du Sud Exemple : G1.Acad1 = répondant du groupe 1 (groupe 1
Cadres du ministère ou groupe des personnes critiques, par opposition au
a. du Nord groupe 2 représentant les personnes en faveur du FBP)
b. du Sud 4 1 et qu’il était dans la catégorie des académiques.
Bailleurs (agences de coopération bilatérale ou multilatérale,
ONG internationales)
a. du Nord 4 5
b. du Sud 1 2 Résultats
Assistants techniques nationaux
a. du Nord
b. du Sud 4 Partant des critères de Daniels, les principales critiques
Prestataires autour du FBP ont été résumées et confrontées aux argu­
a. du Nord ments des partisans. Cette section reprend, de manière
b. du Sud 1 2 synthétique et neutre, les principales idées convergentes et
TOTAL 20 22 divergentes qui se sont dégagés de nos entretiens.

Santé publique volume 27 / N° 3 - mai-juin 2015 427

 S. Mayaka Manitu, M. Muvudi Lushimba, J. Macq, B. Meessen

Critère 1 : Approche intersectorielle de la santé publique au Rwanda (les mutuelles) ou au Burundi (politique de
gratuité). Ceci dit, le FBP offre par contre un canal pour
FBP et déterminants sociaux de la santé mettre en place des fonctions d’achat stratégique (strategic
purchasing) susceptibles, à termes, de se donner des
Sur cet aspect, partisans et opposants sont d’accord. ­objectifs explicites de ciblage des plus pauvres.
La stratégie ne s’attaque pas aux déterminants sociaux « ...Il faut le coupler avec la gratuité des soins, les mutuelles
survenant en amont des services de santé. de santé, l’assurance maladie, les fonds d’équité et c’est alors
« ...Le FBP est très partiel en termes d’approche sur la que cela peut marcher, sinon c’est nul… » ([Link].6).
santé... il ne cible que quelques prestations et non les déter­
minants de la santé qui ont une dimension plus large... »
(G1. CaMPS.3). Critère 3 : Obstacles non financiers à l’accès
Si les partisans rappellent que la stratégie ne peut pas
résoudre tous les problèmes, ils reconnaissent qu’elle Sur ce point, les répondants sont relativement d’accord.
peut s’améliorer. Mais si, parmi eux, certains demeurent Les opposants relèvent l’incapacité du FBP à réduire, seul,
modestes, d’autres sont assez maximalistes quant à ce que ces obstacles qui relèvent d’un financement « d’inputs ».
le FBP peut réaliser. Certains enfin relèvent que cette « Comment le FBP qui ne va financer qu’une vingtaine d’in-
critique de désintérêt pour les déterminants sociaux vaut dicateurs, peut, par on ne sait quelle chaîne causale, diminuer
pour toutes les stratégies de financement, y compris celles les distances géographiques, amener des moyens de trans-
promues par les opposants (G2. Acad. 1, [Link].4). port... » (G1. ATI.1).
Pour les partisans, il est pertinent que les États conservent
FBP et la réduction des inégalités en matière de santé des budgets d’investissement parallèles pour développer
l’offre des soins. Pour certains d’entre eux, le FBP s’attaque
Sur ce point, on observe également un relatif consensus. indirectement à ces obstacles car, en créant des incitants,
Les opposants expriment un doute sur la capacité du FBP le personnel développe des stratégies pour atteindre les
à réduire ces inégalités car les indigents demeurent toujours populations ([Link].3, [Link].4).
marginalisés. Les partisans partagent cette préoccupation « Le FBP est un instrument de paiement des prestataires,
d’équité en santé, et reconnaissent cette limite du FBP. Ils qui ne remplace pas tous les instruments de pilotage d’un
notent toutefois qu’une partie des inégalités ont des fonde­ système de santé... » ([Link].6).
ments autres que les problèmes auxquels le FBP s’attaque. Il est à noter que les répondants des deux groupes ont
Pour eux, le FBP n’est pas une panacée et demeure perfec­ par contre peu discuté des autres barrières à l’accès
tible. Et donc ses limites pourraient être comblées par (culture, genre…).
d’autres approches.
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« ...le FBP n’est qu’un outil qui peut travailler en synergie
avec d’autres outils afin de concourir à la réduction des Critère 4 : Degré de complétude des prestations
inégalités en santé... » ([Link].1). et degré de catégorisation

On constate qu’il n’y a pas de consensus sur ce point. Le

Critère 2 : Obstacles financiers à un accès équitable fait que le FBP se focalise sur des activités mesurables est
perçu comme une faiblesse conceptuelle ; en effet, d’autres
À nouveau, un consensus entre experts existe sur ce dimensions importantes des soins de santé primaires, aussi
point. Les opposants estiment que le FBP est centrée sur bien sur le plan préventif, curatif, promotionnel et de
l’offre de soins, avec une action sur la tarification mais pas réadaptation, sont difficiles à mesurer et ne peuvent donc
sur les autres coûts indirects de santé ; d’où la persistance être considérés par la stratégie.
de l’inaccessibilité aux soins surtout pour les indigents. « Avec le FBP, le danger potentiel est que l’on cible les
« …le FBP ne résout pas le problème d’inaccessibilité aux efforts sur une liste des prestations qui vont rapporter de
soins de santé comme le ferait l’assurance maladie. Les soins l’argent ; et les autres sont négligés car elles ne sont pas
demeurent encore chers pour les indigents... » (G1. Presta.1). rémunérées... » ([Link].6).
Pour les partisans, le FBP ne peut agir seul sur les facteurs Les partisans ne contestent pas que certaines prestations
d’exclusion aux soins ; il doit être associé avec d’autres puissent être négligées. Ils insistent sur le fait que le FBP
mécanismes de réduction des barrières financières, comme intervient dans un contexte de ressources rares qui exige de

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 TENTATIVE D’ARBITRAGE DE LA CONTROVERSE AUTOUR DU FINANCEMENT BASé SUR LA PERFORMANCE

se concentrer sur les activités prioritaires et efficaces, ou découlent aussi des arrangements institutionnels inadé­
ayant le plus d’effets en termes d’années de vie sauvées. Ils quats auxquels s’attaque le FBP.
rappellent que le FBP s’intègre dans un écheveau de méca­ Place des données probantes dans le FBP (activités de
nismes pouvant atténuer certains de ses effets pervers. recherche, gestion des données, etc.).
« ...Le FBP est une solution dans un ensemble plus vaste. Ce Un consensus relatif est aussi relevé sur ce point. Les
problème qui est dans le système, pourra être réglé en partie opposants ont observé que plusieurs expériences FBP ont
par d’autres stratégies… » ([Link].4). été documentées par des experts qui promeuvent la
Certains partisans font l’hypothèse que les activités négli­ ­stratégie. Il y a consensus sur le fait qu’il serait préférable
gées, par effet d’entraînement, bénéficieront indirectement de que l’évaluation soit confiée à des équipes de recherche
la même attention des prestataires devenus plus performants neutres et indépendantes faisant usage de designs plus
grâce au FBP ([Link].3, [Link].4). En l’absence de données rigoureux.
probantes, les opposants expriment des doutes à ce sujet.
Le FBP et la qualité des soins

Critère 5 : Financement équitable Un accord a été relevé sur ce critère. Selon les opposants,
le choix des indicateurs n’est ni orienté vers une qualité
Ce critère fait aussi l’objet de désaccord. Les opposants clinique ou technique des actes ni axé sur le respect des
déplorent que la capacité à payer des ménages soit peu protocoles thérapeutiques et encore moins sur la qualité
prise en compte dans la conception des régimes FBP. relationnelle. Les indicateurs de qualité repris dans les
systèmes FBP n’intègrent pas le caractère biopsychosocial
« Le FBP n’a rien avoir avec le financement de la demande
d’une consultation ou de soins centrés sur le patient.
mais plutôt avec le financement de l’offre. Cela est plus
« ...on ne peut pas contrôler le qualitatif a posteriori...
du ressort de certaines approches telles que les mutuelles
­l’accent qui est mis sur la qualité des soins dans le FBP ne
de santé ou l’abolition des coûts des soins... » ([Link].5).
devrait pas être limité non plus à un simple contrôle sur
Les partisans ne pensent pas que ce soit au FBP de
papier... » ([Link].1).
résoudre tous les problèmes individuels d’équité, ni même
Plusieurs partisans ont concédé que la mesure de la
de financer la totalité des coûts de soins. Toutefois, certains
qualité est un défi. Ils reconnaissent la nécessité de déve­
ont rappelé qu’une des bonnes pratiques au démarrage des
lopper des stratégies agissant sur des aspects liés à la
projets FBP est la conduite d’enquêtes et d’analyses de coût,
performance technique, aux compétences professionnelles,
justement pour capter et intégrer ce genre d’informations
à l’innocuité ou à l’environnement, aux dimensions rela­
lors du montage ([Link].1).
tives aux relations interpersonnelles (courtoisie, empa­
« ...le démarrage des projets FBP inclut des enquêtes thie, etc.) ou à l’accessibilité culturelle, etc.
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ménages qui collectent ce genre d’informations, les oppo- « Reconnaissons que le FBP a permis d’améliorer certains
sants devraient mieux s’informer... » ([Link].4). aspects de la qualité, tels que l’hygiène, la propreté,... Certes,
il y a encore beaucoup de travail et d’efforts à fournir... »
([Link].1).
Critère 6 : Efficacité, efficience et qualité des soins

Existence de circuits parallèles de gestion de l’information Prise en compte des prérequis de qualité des soins
sanitaire dans le FBP des structures ciblées

Il y a un accord relatif sur ce point. Les opposants Sur ce critère, particulièrement débattu en RDC, il y a
critiquent la mise en place d’un système d’information désaccord entre experts. En effet, les opposants estiment
­sanitaire (SIS) propre au FBP. nécessaire de relever au préalable le niveau des structures
On remarque chez les partisans, un désir de contribuer de santé avant d’acheter leurs résultats.
au renforcement du système et d’alignement sur les straté­ « ...On devrait d’abord commencer par garantir tous les
gies et procédures des pays. Plusieurs estiment que le FBP coûts d’investissements (infrastructures, équipement, maté-
est perfectible pour sa synergie avec les SIS, mais un expert riel, etc.) soutenant le processus conduisant à l’atteinte des
a aussi invité les détracteurs à « balayer devant leur porte » résultats... Sinon on achètera des prestations de mauvaise
([Link].1). En effet, les défaillances chroniques des SIS qualité... » ([Link].4).

Santé publique volume 27 / N° 3 - mai-juin 2015 429

 S. Mayaka Manitu, M. Muvudi Lushimba, J. Macq, B. Meessen

Les partisans par contre, pensent que contractualiser Pour les défenseurs de l’approche FBP, la problématique
uniquement avec les structures déjà bien équipées n’est pas des coûts de transaction occasionnés surtout par la vérifi­
souhaitable. Il faut concevoir, concomitamment, des cation, ne doit pas conduire au rejet de l’approche, mais
programmes FBP et d’amélioration de la qualité, mais indé­ plutôt faire l’objet de recherche opérationnelle afin de
pendants les uns des autres. Le FBP s’inscrit dans une déterminer la façon la plus efficiente de procéder à cette
vision misant sur la capacité d’initiative et d’efforts des vérification qui, au stade actuel, apporte une garantie de
structures. qualité des données du SIS.
« ...On garde toujours cette vision top-down du modèle clas- Ils mettent en exergue que la rémunération des associa­
sique du district sanitaire où l’on suppose que des ONG inter- tions locales, à qui est confiée une partie de la vérification,
nationales ou le gouvernement apporteraient ces pré-requis. correspond à une injection de fonds dans l’économie
Il faut que cette dynamique soit bottom-up : c’est la plus locale.
grande force du FBP… » ([Link].1).
Le FBP et ses effets pervers

FBP et altération de la qualité du dialogue entre prestataires Il y a accord sur le fait que l’approche est sujette à des
et population risques de sur-déclarations, de surmédicalisation d’actes ;
mais aussi de falsification des données.
Sur ce point, un désaccord a également été relevé. Selon « Parmi les effets pervers dus au FBP, nous notons une foca-
les opposants, la logique de promotion de la santé n’est lisation sur ce qui rapporte ou une vision très économique de
possible qu’en cas de dialogue entre communauté et pres­ la santé : ce qui est très choquant par rapport à notre éduca-
tataire. Mais les vérifications communautaires organisées tion de la santé... » ([Link].3).
dans le FBP, au cours desquelles le patient contribue au Pour gérer ces risques, les partisans rappellent que le
contrôle du prestataire, ne sont pas favorables à ce dialogue. système d’incitations mis en place doit être réaliste et appli­
Pour les partisans, la mise en œuvre d’un système d’inci­ cable dans le contexte. La non-réalisation des différentes
tation à la performance doit être encadrée par des méca­ clauses des contrats de performance et le manque d’exi­
nismes de contrôle et d’évaluation. Les audits, inspections, gence mutuelle entre parties impliquées peuvent engen­
contrôles sont utiles pour suivre l’application et le respect drer une démoralisation ou démotivation des prestataires,
des normes de qualité. Cela est pratiqué aussi par les assu­ expliquant ces pratiques inappropriées.
rances-maladies dans les pays riches, sans que cela ne pose
de problèmes. Un expert a même qualifié cette logique de Création de structures parallèles au système de santé
promotion de la santé comme faisant partie « des visions et problèmes d’appropriation
théoriques et fantasmées » des adversaires du FBP qu’ils
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peinent eux-mêmes à réaliser ([Link].1). On ne note pas d’accord sur ce point. Des critiques esti­
ment aberrant de parler d’amélioration de l’efficacité admi­
nistrative du système avec le FBP car il n’y a pas de
Critère 7 : Efficacité administrative renforcement intrinsèque du prestataire public mais plutôt
une mise en place de structures parallèles, faisant preuve
Le FBP et la problématique des coûts de transaction de bonne gouvernance, certes, mais sans impact sur
­l’ensemble du système (G1. Baill.3 et 4).
On note sur ce point une préoccupation commune. En Pour les partisans, la performance d’un système
effet, des coûts de transaction parfois énormes sont passera par l’acceptation de la décentralisation et de la
encourus par les États suite à un degré élevé de fragmen­ séparation des fonctions. Cela implique la création de
tation de l’aide, avec un volume excessif de petits projets structures non pas « parallèles » mais extérieures, et de
dû au manque de cohérence d’interventions des parte­ nouveaux acteurs suffisamment distincts pour créer des
naires. Il faut un réel engagement mutuel des gouverne­ contre-pouvoirs. Ils contestent aussi l’analyse que le FBP
ments et de leurs partenaires pour réduire ces coûts. est une stratégie importée : en Afrique, le FBP n’est pas
« ...si tous les bailleurs s’harmonisent autour de cet instru- mis en œuvre par des occidentaux mais par des experts
ment de financement et injectent plus d’argent, cela va africains (même si le FBP peut être proche de dispositifs
permettre de réduire ces coûts de transaction qui sont des pensés en occident comme le P4P (pay for performance)
coûts fixes... » ([Link].7). (G2. Baill.2 et ATI.7).

430 Santé publique volume 27 / N° 3 - mai-juin 2015

 TENTATIVE D’ARBITRAGE DE LA CONTROVERSE AUTOUR DU FINANCEMENT BASé SUR LA PERFORMANCE

Critère 8 : Transparence et habilitation pas à une autonomie des patients dans le choix de leurs
prestataires.
Compréhension et maîtrise du processus de la réforme « ...Il n’y a pas d’alternatives pour les patients... on ne peut pas
par les bénéficiaires faire beaucoup de choix dans la campagne car l’offre des soins
est réduite ; cela n’est possible qu’en ville… » ([Link].4).
Sur ce critère, on constate un désaccord. En effet, pour
Un respect des aires de responsabilité et de couverture des
les opposants, il y a dans le FBP une focalisation sur une
structures serait préférable pour garantir une relation de
« commercialisation des soins » et non sur la santé.
confiance entre le patient et son prestataire, un respect de la
« ...Il faut que les gens comprennent comment la structure
continuité des soins. Un nombre non négligeable de partisans
de santé pourra avoir un rôle de promotion de la santé ; et le
estime par contre cette autonomie des patients cruciale pour
FBP, hormis sa logique marchande, n’aide pas à comprendre
le FBP car, pour attirer et fidéliser les patients, les structures
cela plus qu’autre chose… » ([Link].1).
fourniront plus d’efforts d’amélioration de la qualité des soins
Pour les partisans, le FBP est un mode de financement et
([Link].4).
donc il est clair que les explications entourant sa mise en
Les deux camps reconnaissent aussi que l’autonomie des
œuvre portent sur la manière dont on sera financé. Mais les
prestataires devrait les aider à fixer leurs priorités et à
séances de formation lors du démarrage des projets,
résoudre leurs problèmes locaux, sans exclure des mesures
mettent l’accent sur les liens entre mode de financement et
d’accompagnement pour éviter d’éventuelles déviances.
amélioration de la quantité et de la qualité des soins.
« C’est vrai que les prestataires ne maitrisent que la partie « Accroître l’autonomie des prestataires va dans le sens d’une
comptable du FBP mais cela ne dénature pas fondamenta­ meilleure efficacité des systèmes de santé. Toute délégation de
lement la relation médecin-malade, ni n’empêche au régu­ pouvoir à la périphérie doit être accompagnée en parallèle
lateur d’avoir une vision santé publique... » ([Link].4). de régulation ou tutelle technique par l’État... » ([Link].3).
Les deux camps sont plus partagés quant au libre choix des
prestataires dans l’approvisionnement en médicaments. Pour
Critère 9 : Autonomie du malade et du dispensateur de soins certains partisans, le monopole accordé aux centrales de
distribution de médicaments, « a montré ses limites ». Selon
Sur ce point, un consensus relatif a été relevé. En effet, les eux, il faut dès lors accorder aux structures la liberté de
répondants estiment que l’insuffisance du nombre de struc­ recourir à d’autres dépôts pharmaceutiques, tout en garan­
tures de santé et les difficultés géographiques ne concourent tissant la qualité des médicaments ([Link].1).

Tableau II : Synthèse de l’appréciation du FBP par les experts interviewés

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Jugements Jugements Analyse
Critères sur le FBP sur le FBP Accord/ Pistes d’action pour réduire les tensions
par les opposants par les partisans Désaccord
C1 – – Consensus fort Critère hors champ du FBP mais possibilité d’élargissement
aux déterminants non médicaux
C2 – – Consensus fort Malentendus sur les prétentions du FBP ; mais réflexions à mener sur
le strategic purchasing et sa complémentarité avec d’autres approches
C3 – –/+ Consensus relatif Reconnaissance des limites de la stratégie mais renforcement
des instruments de pilotage d’un système de santé
C4 – ++ Désaccord Malentendus à évacuer par des données probantes
C5 – ++ Désaccord Malentendus dus au déficit informationnel.
Mais nécessité d’une amélioration des montages
C6 – +++ Accord/ Forte polarisation de la controverse. Actions à mener sur le design
Désaccord de l’évaluation de la qualité et des recherches pour plus de preuves
scientifiques
C7 – + Désaccord Actions possibles à mener sur les effets pervers, les coûts de transaction
et la gouvernance
C8 – + Désaccord Malentendu lié au déficit informationnel à corriger
C9 – – Consensus mitigé Malentendus à réduire avec plus de données probantes sur l’autonomie

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Résumé des jugements sur le FBP et pistes d’action À cet effet, les partisans reconnaissent que le FBP s’est
pour réduire la controverse toujours focalisé sur la prestation des soins préventifs et
curatifs, ainsi qu’au renforcement du district mais très peu
Les jugements des opposants et des partisans ont été aux déterminants sociaux (C1). La critique est intéressante,
appréciés critère par critère : des signes + ou –, ont été car tout en portant sur un aspect négligé, elle pousse à faire
utilisés à titre indicatif. De plus, une analyse des points mieux, sans invalider le FBP.
convergents ou divergents a été faite, avec des propositions Un consensus s’est dessiné autour de la considération du
de pistes d’action pour évacuer les malentendus. FBP comme d’un levier et d’une stratégie complémentaire à
d’autres stratégies focalisées sur l’amélioration de l’accessi­
bilité financière aux soins (C2). Dans le même ordre d’idées,
Autres arguments recueillis si le FBP est considéré comme une solution dans un ensemble
plus vaste, il n’aura pas à résoudre tous les problèmes qui
De nombreux arguments recueillis lors des interviews, et peuvent être abordés en partie par d’autres stratégies (C3).
utiles à notre débat, n’ont pas pu être classés parmi les De telles dispositions des partisans et opposants devant
critères initiaux du cadre, mais nous avons tenu à les évoquer. ces critères seraient des facteurs favorables à la réduction
Il s’agit d’arguments portant sur les problèmes de fond de la controverse.
du dysfonctionnement des systèmes locaux de santé, la
promotion du professionnalisme, de l’éthique médicale
auprès des prestataires ou autres valeurs fondamentales Points de divergences
(estime de soi et confiance aux prestataires, promotion de
la motivation intrinsèque, etc.) et la capacité d’intégration Nos entretiens nous ont permis aussi d’identifier des
de l’approche dans le contexte global de réforme de la santé. points de désaccord (critères C4, C5, C6, C7 et C8) à inter­
Nous reviendrons sur cet aspect au cours de la discussion. préter souvent comme étant des malentendus sur les
prétentions accordées au FBP. La tension est attisée lorsque
les opposants voient le FBP comme un outil de financement
parmi tant d’autres, tandis que les partisans ont une vision
Discussion plus systémique. Ces désaccords sont liés aussi à une
absence de preuves suffisantes ou à un déficit informa­
tionnel (sur le FBP) entre experts, déficit pouvant être
Avec cette étude, nous poursuivions l’objectif d’aider à la atténué sur le plan cognitif [10, 13].
meilleure structuration du débat autour du FBP autour de Certaines critiques formulées contre le FBP relèvent plus
concepts plus pertinents et objectifs de santé publique. d’appréhensions face à des risques (effets pervers, évalua­
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Dans cette discussion, nous analyserons comment, en tion subjective de la qualité des soins, etc.) que des problèmes
dépit des désaccords entre experts, des convergences prouvés. Cela indique aussi un pas à faire par les opposants :
existent aussi entre eux. Nous aborderons ensuite quelques ne pas rejeter en bloc, mais promouvoir l’amélioration de la
aspects d’ordre méthodologique pour aider le lecteur à qualité du dispositif de mise en œuvre. On constate aussi
cerner les limites du travail. Des pistes de solutions seront que les opposants ont parfois tendance à formuler des
proposées pour faire avancer la réflexion commune autour critiques sur base de visions théoriques, idéales, pas
de cette approche. toujours étayées par des preuves scientifiques. Les partisans
leur rappellent alors qu’ils tardent eux-mêmes à concrétiser
ces visions idéalistes. Ils peuvent aussi reprocher aux oppo­
Points de consensus sants de ne pas avoir fait un bilan critique de leurs approches
antérieures. On peut deviner que si seul le FBP est soumis
Nos entretiens nous ont permis d’identifier des points de à la critique, il sera difficile de trouver une synthèse.
consensus sur les relatives faiblesses du FBP (voir critères
C1, C2, C3 et C9 du tableau I). A priori, sauf nouveau dévelop­
pement, ce n’est pas au niveau de ces quatre critères que la Aspects d’ordre méthodologique
controverse devrait se porter. Par contre, ce constat fait en
commun pourrait amener les partisans à enrichir leur stra­ Le lecteur attentif aura noté que notre étude n’a pas
tégie (C3) ou à opter pour un discours plus modeste (C9). rapporté beaucoup de points de consensus sur les forces

432 Santé publique volume 27 / N° 3 - mai-juin 2015

 TENTATIVE D’ARBITRAGE DE LA CONTROVERSE AUTOUR DU FINANCEMENT BASé SUR LA PERFORMANCE

du FBP. Cela est sans doute dû au fait que notre cycle de de leur système de croyances. Si la controverse ne prend
dialogue a commencé par la consultation des opposants. pas fin, même si les questions scientifiques de départ sont
Par endroit, les adversaires ont suggéré des améliorations résolues [15-17], la recherche d’une explication sociale
éventuelles, ce qui peut sous-entendre un soutien partiel, dans les prises de position des experts sera nécessaire [10].
mais guère plus. Elle pourrait révéler que les blocages ont d’autres raisons
Deux explications sont possibles sur cet état de fait. Soit sous-jacentes (intérêts contraires, éléments sociolo­
tous portés à la charge contre le FBP, les opposants ont giques…). Cela constitue une piste de recherche à explorer
oublié de mentionner leurs points d’approbation, soit ils ultérieurement.
n’en ont vraiment aucun. (ii) La réduction du déficit d’informations entre
Cela explique aussi sans doute pourquoi les partisans se experts devant avoir le même niveau de compréhen-
sont retrouvés à surtout parler des limites de la stratégie. sion des dimensions du FBP (C5, C6, C8). Cela devrait se
Lors de nos interviews, nous avons noté qu’ils n’étaient faire des deux côtés de la discussion. D’une part, les oppo­
guère incommodés à parler de ces limites qui sont pour eux, sants devraient aller voir sur le terrain les expériences exis­
des motifs d’amélioration ou de combinaison avec d’autres tantes et discuter avec les acteurs de première ligne. Cela
stratégies, et non d’abandon de la stratégie. leur permettrait de découvrir alors des aspects qu’ils igno­
Certains arguments recueillis, également nécessaires raient, voire même une complémentarité avec leurs idées.
pour nourrir la discussion, n’ont pu être pris en compte, car De plus, ils pourront à l’occasion apporter aux praticiens
ne cadrant pas avec les critères initiaux de la grille de leur savoir, leurs questions et leurs propositions. D’autre
Daniels. part, il est de la responsabilité des tenants du FBP de
En effet, cette grille avait ciblé les résultats des politiques convertir au maximum leurs savoirs expérientiels en
(« outcomes »), les objectifs de santé publique, alors que les savoirs explicites, en décrivant leurs expériences dans des
désaccords peuvent porter davantage sur les mécanismes documents écrits. Ils doivent fournir l’effort de comprendre
pour les atteindre, les hypothèses sous-jacentes ou des la base informationnelle « adverse », leurs référentiels ou
valeurs, et bien d’autres aspects du système de santé. Le systèmes de croyances [15].
recours futur à cette grille pour structurer d’autres contro­ (iii) Réfléchir sur les faiblesses communes des propo-
verses, pourrait donc nécessiter une amélioration permet­ sitions des opposants et des partisans et de leurs
tant de capter davantage d’arguments. préoccupations communes en faveur des populations
(C3, C7). Les experts sont appelés à travailler ensemble sur
ces points. Selon notre analyse, la controverse serait peut-
Pistes de solutions pour un meilleur débat être atténuée si, de leur côté, les opposants pouvaient
formuler des recommandations sur les améliorations à
Au début de cet article, nous avons souligné que les apporter. Concomitamment, il faudrait que les partisans
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controverses peuvent être nocives par le fait qu’elles prennent du recul pour relever les limites du FBP, et surtout
bloquent les politiques. Structurer le débat sur le FBP est l’influence des facteurs contextuels.
la responsabilité des différentes parties, surtout que ce sont (iv) Amener les experts critiques à proposer des
les populations qui seront les premières bénéficiaires de alternatives fortes au FBP. Ces alternatives devront être
systèmes de santé renforcés. soumises à une démonstration scientifique du même
Ainsi, ayant constaté que certains points de clivage entre ­standard que celui fait du côté du FBP (étude d’impact
experts sont résorbables, nous proposons quatre pistes de avec essai randomisé). Ils pourront ainsi enrichir le débat
solutions pouvant faire avancer la réflexion commune : avec des propositions cohérentes étayées par des données
(i) La production d’informations et de preuves fiables probantes valides.
sur le FBP (C4, C6, C9). Cela implique davantage de
recherches sur les effets systémiques de l’approche et son
action dans différents contextes [14], en accordant une plus
grande attention aux points de désaccord. Cela pourra Conclusion
combler les trous de connaissances afin d’éviter ces
processus spéculatifs divergents [13].
Mais le risque est que certains partisans ou critiques Il s’est agi, dans cet article sur le FBP, de tenter de créer
résistent aux preuves ou contestent les conclusions d’une un processus de discussion pour rassembler différents
étude rigoureuse, si elle ne donne pas de résultats en faveur points de vue au sujet de cette controverse afin d’équiper

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 S. Mayaka Manitu, M. Muvudi Lushimba, J. Macq, B. Meessen

le public et de mieux le guider dans sa construction d’un 5. Fretheim A, Witter S, Lindahl AK, Olsen IT. Performance-based financing
avis propre sur la question. in low- and middle-income countries: still more questions than answers.
Bull World Health Organ. 2012;90:559-A. [Visité le 15/05/2015].
Les interviews réalisées nous ont montré que les discus­ E n l i g n e : h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v / p m c /
sions demeuraient (en date de nos interviews) encore pola­ articles/PMC3417779/pdf/[Link]. doi :10.2471/
risées autour de plusieurs questions. En dépit de cette BLT.12.106468.
situation, une synthèse est possible, avec une meilleure 6. Kalk A. The costs of performance-based financing. Bull World Health
structuration des convergences et des divergences. Au Organ. 2011; 89: 319. [Visité le 15/05/2015]. En ligne : [Link]
[Link]/pmc/articles/PMC3089395/. doi : 10.2471/
regard des enjeux à venir, il incombe aux experts d’adopter
BLT.11.087247.
une démarche systématique avec des critères acceptés par 7. Soeters R, Vroeg P. Why there is so much enthusiasm for performance-
tous, pour structurer le débat et la recherche. Cela évitera based financing, particularly in developing countries. Bull World Health
de laisser les pays à l’emprise d’un ballotage au fil des Organ. 2011; 89: 699-700. [Visité le 15/05/2015]. En ligne : http://
opinions ou des spéculations. [Link]/pmc/articles/PMC3165985/pdf/
Mais cela suppose le respect de la complexité des percep­ [Link]. doi:10.2471/BLT.11.089987.
8. Basinga P, Mayaka S, Condo J. Performance-based financing: the need
tions subjectives de chacun sur la performance du système.
for more research. Bull World Health Organ. 2011; 89(9):698-9. [Visité
Si les divergences persistent, des études devront se foca­ le 15/05/2015]. En ligne : [Link]
liser sur les causes sous-jacentes aux désaccords, aussi bien articles/PMC3165983/pdf/[Link]. doi : 10.2471/
les faits sociaux ou historiques, les considérations éthiques BLT.11.089912.
et politiques et les enjeux de pouvoir. 9. Macq J, Chiem JC. Looking at the effects of performance-based
financing through a complex adaptive systems lens. Bull World Health
La conclusion la plus stimulante pour ce travail est peut-
Organ. 2011;89:699-700 [Visité le 15/05/2015]. En ligne : http://
être la recommandation qui nous a été faite lors de la [Link]/pmc/articles/PMC3165984/pdf/
présentation de nos résultats : il faut sortir du schéma [Link]. DOI : 10.2471/BLT.11.089920.
contraignant les acteurs à se positionner comme « parti­ 10. Manitu S, Meessen B, Muvudi M, Macq J. Le débat autour du finance-
sans » ou « opposants » du FBP. Cette opposition, parfois ment basé sur la performance en Afrique subsaharienne : analyse de
académique, ralentit la synthèse vers un entendement la nature des tensions autour de l’approche. Santé Publique.
2015;27(1):117-28.
commun qui est en train de se produire au niveau de
11. Daniels N, Bryant J, Castano RA, Dantes OG, Khan KS, Pannarunothai S.
certains pays comme la RDC. Benchmarks of fairness for health care reform: a policy tool for devel-
oping countries. Bull World Health Organ. 2000;78(6):740-50. [Visité
Aucun conflit d’intérêt déclaré le 15/05/2015]. En ligne : [Link]
articles/PMC2560780/pdf/[Link].
12. Daniels N, Flores W, Pannarunothai S, Ndumbe PN, Bryant JH,
Ngulube TJ, et al. An evidence-based approach to Benchmarks the fair-
ness of health sector reform in developing countries. Bull World Health
Références Organ. 2005; 83:534-40 [Visité le 15/05/2015]. En ligne : http://
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