13.03.2019.

Cours de 1ère année de DES : Conduite à tenir devant un cas de paludisme grave de l’enfant

CONDUITE A TENIR DEVANT

UN CAS DE PALUDISME GRAVE DE L’ENFANT

Objectifs du cours
 Objectif général :
o Exposer la prise en charge d’un enfant présentant un paludisme grave
 Objectifs spécifiques :
o Prescrire le traitement antipaludique du paludisme grave
o Prescrire le traitement adjuvant du paludisme grave;
o Donner des conseils à la mère de l’enfant malade ;
o Faire la surveillance et le suivi de l’enfant malade.

Introduction
Le paludisme est une maladie parasitaire, ré-émergente, qui constitue un grave problème de santé
publique :
- niveau mondial : 270 à 480 millions d’accès palustres/an dont 50 % des cas en Afrique
: 1,5 à 2,7 millions de décès en majorité des enfants âgés de moins de 5
ans

- niveau national : au moins un accès palustre/an/enfant

: paludisme = première cause de morbidité et de mortalité hospitalières
: 63 000 décès/an en milieu hospitalier d’enfants de moins de 5 ans

La prise en charge correcte des cas, l’assainissement et l’utilisation des moustiquaires imprégnées
d’insecticides à longue durée d’action (MILDA) constituent à l’heure actuelle des armes majeures de lutte
contre le paludisme.

1. RAPPELS
1.1. Définition d’un cas de paludisme grave

Le cas de paludisme grave est défini par la présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum à
l'examen sanguin associée à une ou plusieurs manifestations cliniques ou para cliniques suivantes:

1. Neuropaludisme: coma stade II ou plus, ou Glasgow ≤ 9 ou Blantyre ≤ 2 (coma vrai) ;

2. Convulsions répétées: plus d’une convulsion par jour, généralisée ou focalisée ;
3. Troubles de la conscience: 9> Glasgow <15 ou 2 > Blantyre <5 ou Obnubilation
4. Prostration ou faiblesse extrême ;
5. Anémie grave: normocytaire, normochrome avec Hb < 5 g/dl; Hte < 15%;
6. Insuffisance rénale: diurèse < 0,50 ml/kg/H; urée >0,50 g/L ou > 8,3 mmol/L; créatinine > 265 µmol /L ou
> 30 mg/L;
7. Œdème pulmonaire: critère radiologique: opacités nodulaires, nuageuses ou floconneuses, prédominant aux
bases et respectant les sommets ;
8. Syndrome de détresse respiratoire: signes de lutte respiratoire et dyspnée de type Kussmaul ;
9. Hypoglycémie: glycémie < 0,40 g/L ou < 2,2 mmol/L ;
10. Collapsus circulatoire: pression artérielle systolique < 50 mm Hg avant 5 ans ou <80 mm Hg après 5 ans avec
ou sans signes périphériques de choc ;
11. Saignements anormaux: hémorragies cutanées ou muqueuses ;
12. Hémoglobinurie macroscopique: urines rouge porto (ou coca cola) ou noires ;
13. Acidose métabolique: рн art. < 7,35; bicarbonates < 15 mmol/L; lactacidémie > 5 mmol/L. Base excess < - 10
mmol/L ;
14. Ictère (définition clinique) : coloration jaune des muqueuses et des téguments.
15. Hyperparasitémie: parasitémie ≥ 4 % chez le sujet non immun, ou ≥ 20 % chez le sujet immun.

1.2. Diagnostic différentiel

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Sont donc éliminées les pathologies suivantes en fonction du tableau clinique :

Symptôme + Pathologie à éliminer Eléments du diagnostic
fièvre
Convulsions Méningite purulente Sd méningé fébrile + LCR trouble + germe pyogène
et/ou coma Méningite tuberculeuse Sd méningé fébrile + LCR clair + B.K
Méningite virale Sd méningé fébrile + LCR clair lymphocytaire + virus ?
Convulsions hyper pyrétiques Sd méningé absent, forte fièvre, prédisposition génétique, âge : 8
mois-15 ans, infection ORL
Anémie sévère Anémie carentielle Pâleur + anémie microcytaire, hypochrome
Anémies hémolytiques Hépatosplénomégalie, bilirubine libre élevée
Hémorragies Fibrinogénolyse primitive
diffuses Insuffisance hépato-cellulaire Hépatomégalie, taux de prothrombine bas, facteur V bas, chute de
albuminémie, cholestérol estérifié
Détresse Infection respiratoire aiguë Signes respiratoires cliniques et radiologiques
respiratoire Infection cardiaque + Tachycardie, polypnée, cyanose, bruit de galop, hémoculture, NFS
Insuffisance Cardiaque
Urines foncées GNA* Oligurie, protéinurie, hématurie, œdèmes, HTA, IRA
SHU* Anémie, oligo-anurie, hémorragies, HTA, convulsions
Ictère Hépatite infectieuse Hépatomégalie, transaminases élevées, sérologie virale
Fièvre Jaune Fièvre, ictère, hémorragies, oligo-anurie, origine virale
Choc ou Choc septique Syndrome infectieux, hémoculture positive
collapsus Choc anaphylactique Contact avec allergène, troubles circulatoires, respiratoires,
digestifs, allergiques
Acidose Intoxication à l’aspirine Prise d’aspirine, hyperpnée de grande amplitude, fièvre,
métabolique hyperexcitabilité neuro-musculaire
Prostration Fièvre typhoïde Gargouillement FID, dissociation pouls-température, germe : s.
typhi (hémoculture, coprocultures), Widal positif
GNA : Glomérulonéphrite aiguë SHU : Syndrome hémolytique et urémique

2. Prise en charge

2.1. Buts
L'évolution étant rapidement mortelle, le paludisme grave nécessite un traitement d'extrême urgence, qui
vise à:
 arrêter la multiplication du parasite dans le sang;
 corriger les désordres métaboliques et hydro-électrolytiques;
 restaurer et/ou maintenir les grandes fonctions vitales.
Ce traitement s'effectue en milieu hospitalier, au mieux en unité de soins intensifs.

2.2. Moyens
Antipaludiques Oxygénothérapie
Artésunate + Amodiaquine per os Administration de l’oxygène par sonde nasale
Artéméther + Luméfantrine per os Transfusion sanguine
Quinine per os et injectable Sang et ses dérivés
Artésunate injectable Perfusion ou injection IVD
Artéméther injectable Solutés glucosé à 5% (G5), à 10% (G10) ou à 30% (G30)
Soluté salé à 9% (sérum physiologique) ;
Antipyrétiques Electrolytes (Na, K, Ca)
Paracétamol ou à défaut Soluté bicarbonaté à 42‰ ou à 14 ‰
Acide acétylsalicylique
Nursing
Anticonvulsivants Toilette générale et habillement du malade;
Diazépam: Réfection du lit
Phénobarbital Mise du malade en position position de sécurité;
Changement de position;
Diurétiques Aspiration.
Furosémide Moyens physiques de lutte contre la fièvre
Hémostatique Eponger le malade à l’eau tiède, l’éventer, le placer 6
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Vitamine K1
2.3. Indications

2.3.1. Référence du malade

Elle est indiquée lorsqu'un malade présentant une ou plusieurs manifestations du paludisme grave est vu
dans une formation sanitaire périphérique. Elle se fait vers un hôpital bien équipé pour la prise en charge
des cas de paludisme grave.

Elle doit être préparée en:

¨ Prenant contact avec le service d'accueil (contact téléphonique);
¨ Pratiquant un traitement pré référentiel (ou pré-transfert) pouvant comporter
- L’injection de diazépam (0,5 – 1 mg /kg en intra rectale) pour arrêter les convulsions;
- L’administration d'un dérivé de l'artémisinine (exemple : artésunate par voie rectale, chez
l’enfant de moins de 5 ans, à raison de 10 mg/kg);
- L'injection d'une première dose d'antipyrétique (exemple : Paracétamol:15 mg/kg en IM);
- L'apport de glucose par voie orale pour prévenir l'hypoglycémie ;
¨ Rédigeant la lettre d'évacuation et en y mettant des informations médicales succinctes mais utiles au
médecin du centre d'accueil notamment les données cliniques, le paraclinique et les gestes thérapeutiques
effectués.

Concernant la référence proprement dite, il faut veiller à ce qu'elle soit effective et communiquer l'heure
de départ du malade.

2.3.2. Traitement d'urgence ou traitement initial

Au cours des 24 premières heures d'hospitalisation seront réalisés :

▓ Mise en place d'une perfusion de soluté glucosé isotonique (G5) :

 Quantité : 50 ml/kg/24 H, enrichis en électrolytes (Nacl, Kcl, Ca)
o Nota bene: En cas d'anémie modérée: quantité = 25 ml/kg/24 H de G5 + électrolytes.
o A défaut de G5 + électrolytes : utiliser G5 (2/3) + soluté physiologique (1/3).
▓ Traitement antipaludique (3 propositions) :
 Artésunate injectable: 2,4 mg/kg/J à J1 en IVD ou à défaut en IM, à H0, H12, H24 +++
 Artéméther injectable: 3,2 mg/kg en IM dès l’admission ;
 Quinine injectable : 8 mg/kg/8H de quinine base (ou 10 mg/kg/8H de sel de quinine)
8 heures 8 heures 8 heures
4 heures 4 heures 4 heures 4 heures 4 heures 4 heures
Perfusion de Maintien Perfusion de Maintien Perfusion de Maintien
quinine quinine quinine

 D = nombre de gouttes/mn
Débit (D) = Q / (3 x H)  Q = quantité de soluté à perfuser (en ml)
 H = durée prévue (en heures)

Nota bene:
o L’artésunate en IVD doit être préféré à la quinine en perfusion en raison de ses performances en
termes de réduction de la mortalité en cas de paludisme grave comparativement à la quinine.

o La poudre d’acide artésunique doit être dissoute dans 1 ml de solution de bicarbonatede sodium à 5
% pour obtenir l’artésunate, puis diluée dans 5 ml de dextrose (SGI) à 5 % et administrée
immédiatement par intraveineuse en bolus.

▓ Traitement de la fièvre, si la température rectale est supérieure à 38°5:

 Moyens physiques: Eponger le malade à l’eau tiède, l’éventer, le placer sous couverture
rafraîchissante, lui porter des habits légers, le mettre dans une chambre aérée, fraîche.
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 Antipyrétiques: Paracétamol: 60 mg/kg /24 H en 4 prises régulièrement espacées ou à défaut, acide

acétylsalicylique: 50 mg/kg/24 H en 4 prises régulièrement espacées.
▓ Lutte contre l'anoxie cérébrale
 Aspiration des sécrétions rhino- et bucco- pharyngées ;
 Oxygénothérapie discontinue par sonde nasale: 3 l/mn pendant 3 H, arrêt pendant 1 H et ainsi de suite, si
nécessaire.
▓ Traitement des convulsions si elles existent:
 Diazépam: 0,5-1 mg/kg/injection en IVD ou en intra rectale;
 En cas de convulsions répétées :
o répéter la dose de diazépam, sans dépasser 3 mg/kg/24 H ou
o administrer du Phénobarbital 5-10 mg/kg /24 heures en IM en une dose).
▓ Lutte contre le collapsus s'il existe:
 Remplissage vasculaire avec du sang frais, du plasma ou de macromolécule (15 ml/kg).

▓ Traitement de l'œdème pulmonaire, s'il existe:

 Arrêt des apports liquidiens intraveineux ou restriction liquidienne;
 Malade placé en position de sécurité (position assise à 45°);
 Administration de furosémide en IVD: 2 ml/kg, voire plus en dose starter;
 Oxygénothérapie correcte.
▓ Lutte contre les hémorragies diffuses si elles existent;
 Transfusion de sang frais, de facteurs de coagulation ou de plaquettes selon les cas
 Administration de vitamine K1 (10 mg en IVD lente) si taux de prothrombine est bas et temps de céphaline
activée allongé.
▓ Lutte contre l'insuffisance rénale, si elle existe:
 Equilibre liquidien strict avec correction d'une déshydratation si elle existe;
 Administration de furosémide en IVD: 2 ml/kg en dose starter;
 En cas d'échec au bout de 24 H, transfert du malade en milieu spécialisé pour une dialyse.
▓ Traitement de la fièvre bilieuse hémoglobinurique:
 Correction de l'anémie par une transfusion;
 Lutte contre l'insuffisance rénale
 Traitement antipaludique (Artésunate injectable ou Artéméther injectable)
N.B.: Transfert du malade en réanimation = recommandé
▓ Transfusion, si le taux d'hémoglobine ≤ 5 g/dl associé à des signes d’intolérance:
 Culot globulaire : Q (ml) = 3 x P (kg) x ΔHb; (taux d'hémoglobine souhaité = 9 à 12 g/dl ou
Q (ml)= 15 ml/kg si le taux d’hémoglobine est inconnu.
Débit maximum = 3 gouttes/kg/mn ou 10 ml/kg/H (en général)
▓ Correction de l'hypoglycémie, si elle existe :
 Glucose: 0,5 g/kg en IVD, soit 1,5 – 2 ml/kg de G30 en 4 mn ou 5 ml/kg de G10 en 10 mn.
Contrôler la glycémie au bout de 30 mm si possible puis continuer avec du G5 ou
du G10 pour maintenir la glycémie normale.
▓ Correction d'une acidose métabolique, si elle existe:
 Injection IVD de soluté bicarbonaté à 42‰ ou à 14 ‰ en cas de déshydratation sévère hypernatrémique
Quantité (mEq) = Base deficit x P (kg) x 0,3 ou 10 ml/kg de soluté bicarbonaté à 42‰
les résultats de la gazométrie.
 Oxygénothérapie correcte.
▓ Mesure de la diurèse en cas de coma, œdème pulmonaire, insuffisance rénale
 Mise en place d'une sonde vésicale ou d'un péniflot.
▓ Pratique du nursing ou des soins infirmiers de base
 Toilette générale et habillement du malade;
 Réfection du lit (ne pas laisser l’enfant dans un lit mouillé) ;
 Mise du malade en position latérale gauche (position de sécurité) ;
 Changement de position toutes les 2 heures, massage des points d’appui, talcage ;
 Aspiration.

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2.3.3. Traitement d'entretien (après J1)

▓ Poursuite du traitement antipaludique:

 Artésunate: 2,4 mg/kg/j pendant 6 jours ou
 Artéméther: 1,6 mg/kg/j pendant 5 jours ou
 Quinine: 12 mg /kg de quinine base (ou 15 mg/kg de sel de quinine) toutes les 12 heures pendant 4 à 6 jours,
chaque perfusion devant passer en 6 heures. (la stabilité de la molécule de quinine en perfusion est compromise
au delà de 6 H.

Au bout de trois jours de traitement par voie parentérale, dès que le patient est capable de
prendre des médicaments par voie orale, compléter le traitement parentéral en prescrivant une
cure d’une des combinaisons thérapeutique à base d’artémisinine suivantes:
Artésunate (4mg/kg/j) + Amodiaquine (10mg/kg/j) pendant 3 jours consécutifs ou
Artéméther (4mg/ kg/j) + Luméfantrine (24 mg/kg/ j) pendant 3 jours consécutifs

Nota bene : Le traitement de relais doit débuter au moins 24 heures après la dernière dose du traitement parentéral
afin d’éviter des interactions médicamenteuses avec un risque accru de survenue d’effets indésirables.

▓ Maintien de la perfusion jusqu'à l'arrêt de l'administration parentérale de quinine ;

▓ Traitement des autres manifestations du paludisme grave en fonction des résultats de la surveillance clinique et
para clinique du malade.

Nota bene:
Médicaments non recommandés : corticoïdes, les anti-inflammatoires, le mannitol, les poly vitamines et les
vasodilatateurs ou oxygénateurs cérébraux.

Traitement du paludisme chez les enfants de moins de 5 kg de poids corporel : les meilleurs choix
thérapeutiques recommandés sont l’Artéméther injectable et l’Artésunate injectable.

▓ Poursuite du nursing ;
▓ Alimentation du malade par gavage ou par voie orale en fonction de son état.

2.3.4. Surveillance du malade et du traitement

 Surveillance clinique
 Toutes les 30 mn pendant 3 H, puis toutes les 3 H : constantes (T.A., F.R., F.C), coloration (peau,
muqueuses, urines) ;
 Toutes les 3 H : état d'hydratation, de la conscience et des voies respiratoires, débit de perfusion et
d'oxygène
 Toutes les 12 heures : température
 Toutes les 24 heures : poids, diurèse.
 Surveillance para clinique
 Goutte épaisse et Frottis sanguin : 2 fois/jour au début, puis à J3 et J7
 Glycémie (dextrostix): 1 fois/2-6 H au début, puis au besoin
 Taux d'hémoglobine et d'hématocrite: 2 fois/jour au début, puis au besoin
 Autres examens sont pratiqués s'ils sont nécessaires.

2.3.5. Suivi du malade

Avant la sortie du malade, il faut décider de sa guérison et apprécier la qualité de cette guérison en notant:
 l'évolution et la disparition des signes cliniques et des anomalies biologiques;
 la capacité fonctionnelle du malade: le malade peut-il boire? manger? parler? s'asseoir? se tenir debout?
marcher?
 les séquelles neurologiques (paralysies, aphasie), sensorielles (cécité, surdité), psychomotrices (régression 6
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psychomotrice).
Il est recommandé, après la sortie du malade, d'organiser des visites périodiques au 7è jour et au 14è jour pour :
 un suivi clinique: recherche de signes cliniques anormaux (fièvre notamment), identification et évaluation
des séquelles;
 un suivi para clinique: goutte épaisse/frottis sanguin, hémogramme;
 Une prise en charge adaptée des anomalies constatées.

2.3.6. Conseils à la mère

En cours d'hospitalisation et à la sortie du malade, la mère reçoit des conseils portant sur:
 la prévention du paludisme ;
 l’alimentation et la vaccination de son enfant ;
 le suivi de la croissance et de l’état de santé de son enfant.
 Les consultations en cas de maladie (consulter immédiatement en cas de signe de maladie)

Au terme de la prise en charge en milieu hospitalier, le malade est adressé à son centre de santé d'origine
avec un rapport d'hospitalisation ; c'est la contre-référence.

CONCLUSION

Le paludisme reste la première endémie mondiale. Il constitue très fréquemment dans sa forme grave un
drame que vive les enfants en milieu tropical. La simple suspiçion diagnostique de cette forme doit
imposer en urgence un traitement par les sels de quinine par voie parentérale sans attendre la positivité
des examens parasitologiques.
Mais la diminution de la mortalité passe surtout par la mise en place, au niveau national, d'une politique
rigoureuse de lutte antipaludique.

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