REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE
Union – Discipline – Travail
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SECRETARIAT D’ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L’ETAT
------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
AUTORISATION PERMANENTE DE PRELEVEMENT
J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les
prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement
teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Numéro d’émetteur du créancier
01487
Raison sociale et adresse du créancier :
Direction Générale des Impôts de Côte d’Ivoire
Cité Administrative - Tour E - Abidjan
Tél. : +225 20 21 10 90 / 20 21 70 81 / 20 21 71 08 – Fax : +225 20 22 87 12
Raison sociale et adresse du débiteur :
Nom, Raison Sociale : CLINIQUE MEDICALE MONT CARMEL
NCC : 1508281B
Localisation : ANANERAIE - CARREFOUR OASIS
Adresse : 09BP3979 ABIDJAN (VILLE)
Ville : ABIDJAN (VILLE)
Téléphone : 05315416
Compte sur lequel porte l’autorisation de prélèvement :
Raison sociale de l’établissement bancaire : BICICI
Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB
CI006 01558 010950400071 46
NUMERO D’AUTORISATION ACCORDE PAR LA BANQUE :
Pour le client : Accusé de réception de la banque :
Date, signature(s) et cachet(s) Date, signature et cachet
A déposer au plateau, au 11ème étage de l’immeuble alpha 2000 (E-RPI)
Le numéro d’autorisation doit être enregistré sur le système e-Impôts pour activer le télépaiement.
Prendre contact avec le Centre de Télé Services | Tél. 42 252 525 ou 07 637 637 ou 07 347 347 DGI-APPR
page 1/3 | exemplaire contribuable
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AUTORISATION PERMANENTE DE PRELEVEMENT
J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les
prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement
teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Numéro d’émetteur du créancier
01487
Raison sociale et adresse du créancier :
Direction Générale des Impôts de Côte d’Ivoire
Cité Administrative - Tour E - Abidjan
Tél. : +225 20 21 10 90 / 20 21 70 81 / 20 21 71 08 – Fax : +225 20 22 87 12
Raison sociale et adresse du débiteur :
Nom, Raison Sociale : CLINIQUE MEDICALE MONT CARMEL
NCC : 1508281B
Localisation : ANANERAIE - CARREFOUR OASIS
Adresse : 09BP3979 ABIDJAN (VILLE)
Ville : ABIDJAN (VILLE)
Téléphone : 05315416
Compte sur lequel porte l’autorisation de prélèvement :
Raison sociale de l’établissement bancaire : BICICI
Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB
CI006 01558 010950400071 46
NUMERO D’AUTORISATION ACCORDE PAR LA BANQUE :
Pour le client : Accusé de réception de la banque :
Date, signature(s) et cachet(s) Date, signature et cachet
A déposer au plateau, au 11ème étage de l’immeuble alpha 2000 (E-RPI)
Le numéro d’autorisation doit être enregistré sur le système e-Impôts pour activer le télépaiement.
Prendre contact avec le Centre de Télé Services | Tél. 42 252 525 ou 07 637 637 ou 07 347 347 DGI-APPR
page 2/3 | exemplaire DGI
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AUTORISATION PERMANENTE DE PRELEVEMENT
J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les
prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement
teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Numéro d’émetteur du créancier
01487
Raison sociale et adresse du créancier :
Direction Générale des Impôts de Côte d’Ivoire
Cité Administrative - Tour E - Abidjan
Tél. : +225 20 21 10 90 / 20 21 70 81 / 20 21 71 08 – Fax : +225 20 22 87 12
Raison sociale et adresse du débiteur :
Nom, Raison Sociale : CLINIQUE MEDICALE MONT CARMEL
NCC : 1508281B
Localisation : ANANERAIE - CARREFOUR OASIS
Adresse : 09BP3979 ABIDJAN (VILLE)
Ville : ABIDJAN (VILLE)
Téléphone : 05315416
Compte sur lequel porte l’autorisation de prélèvement :
Raison sociale de l’établissement bancaire : BICICI
Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB
CI006 01558 010950400071 46
NUMERO D’AUTORISATION ACCORDE PAR LA BANQUE :
Pour le client : Accusé de réception de la banque :
Date, signature(s) et cachet(s) Date, signature et cachet
A déposer au plateau, au 11ème étage de l’immeuble alpha 2000 (E-RPI)
Le numéro d’autorisation doit être enregistré sur le système e-Impôts pour activer le télépaiement.
Prendre contact avec le Centre de Télé Services | Tél. 42 252 525 ou 07 637 637 ou 07 347 347 DGI-APPR
page 3/3 | exemplaire banque
