RETRECISSEMENT MITRAL
Signes-Diagnostic-Traitement
I. INTRODUCTION
A. Définition
Réduction permanente de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche dont la surface est
réduite à moins de 2,5 cm² ; empêchant le remplissage diast du VG.
B. Intérêt
Fréquente dans nos régions d’endémie rhumatismale avec prédominance féminine
Grave par ses complications évolutives
Avancées technologiques récentes : diagnostique échoD et thérapeutique VMP
II. SIGNES
A. TDD : RM pur de la jeune femme
1. CDD
• Maniffnpulm : dyspnée d’effort
• Accident évolutif le plus souvent pulm (OAP, hémoptysie),
rythmique (flutter, fibrillation auriculaire)
Accident thrombo-embolique (AVC)
· Parfois découverte systématique au cours d’un examen
2. Ex clinique
a. SF
dyspnée d’effort qui est le maître symptôme et
des palpitations
b. SP
• Inspection faciès mitral : érythrose et cyanose du visage
Retard staturo-pondéral parfois nanisme mitral
• Palpation en DLG retrouve à la pointe
un frémissement cataire et
une vibration dure de la mitrale : bruit de fermeture de la mitrale perçu sous
forme d’une chiquenaude
• Auscultation en DD, DLG, au repos puis à l’effort au besoin
rythme mitralde DUROZIER qui associe
Roulement diast de siège apexien
Irradiant vers l’aisselle
De timbre rude et de tonalité basse
D’intensité variable
Débutant avec le claquement d’ouverture de la mitrale,
puis allant
Decrescendo dans la diast pour se renforcer dans la
pré-syst
Eclat de B1 au foyer mitral,
Dédoublement de B2,
Systole libre
c. Sig paracliniques
• Bio : sig d’évolutivité rhum
• ECG HAG : onde P bifide ˃ 12/100 sec, axe gauche
HVG : onde R ample en précordiales droites, axe droit
• Radiographie
Graphie de face la silhouette mitrale est triangulaire : arc moyen
gauche rectiligne ou convexe en double bosse, aspect en double
contour de l’arc inf droit
Sur OAD et transverse : comblement de l’espace clair rétro-cardiaque
et refoulement vers l’arr de l’œso baryté
Scopie recherche des calcifications mitrales sur la bissectrice de
l’angle cardiophrénique en « U » ou en « V » se déplaçant
horizontalement
• EchoCG Doppler par voies TT ou OT
Confirme le diagnostic
TM morphologie en créneau ou en borne km de la grande valve,
mvt paradoxal de la petite valve,
épaississement valvulaire ;
BiDaspect en genou fléchi ou en battoir de la grande valve,
la petite valve est immobile et figée
Apprécie le degré et type de sténose + + +
BiD planimétrie de l’orifice mitral
Doppler calcul la surface mitrale par la pente de demi-pression
ou l’équation de continuité,
le gradient de pression auriculo-ventriculaire
Guide thérapeutique
Etat valvulaire et sous-valvulaire calcifications
Longueur des cordages
Thrombus de l’auricule, de l’OG
Fuite mitrale
Explorations hémodynamiques en pré-op cathétérisme drt, gauche,
Ventriculographie
3. Evolution
a. EDS : dyspnée, pouls, TA, auscultation cardiaque
b. ME : stable pdt plusieurs années. Par ailleurs, elle peut être émaillée de
complications
• D’accidents auriculaires gauches trbl du rythme (fibrillation auriculaire)
Accidents emboliques : thrombose de l’OG avec
risque de mort subite, embolie cérébrale
(volontiers sylvienne)
Sd de HORTNER : paralysie laryngée par
compression du nerf récurrent par l’oreillette
ectasique
• Des manif pleuro-pulm OAP,
hémoptysie,
IVD
Bronchopneumopathie mitrale : rétrécissement mitral
évolué avec HTAP, dyspnée permanente, bronchites à
répétitions, lig B de KERLEY, artères pulmonaires
dilatées et épanchement pleural
• Insuff cardiaque droitefav par l’ACFA et les embolies pulm à répétition.
Tab oedèmes,
hépatomégaliedlrse,
turgescence des jugulaires,
sig de HARZER : palpation du VD dilaté ds le creux épigastrique
· Greffe bactérienne très rare
B. Formes cliniques
1. Formes symptomatiques
a. RM oedémateux
Sigd’œdème pulm(dyspnée, palpitations, grésillement laryngé, toux avec
expectoration striée) à l’effort par la marche, les rapports sexuels, les émotions, la
grossesse, la période prémenstruelle ; femme jeune avec rythme sinusal
b. RM stéthacoustique
Latence clinique
2. Formes selon le terrain
a. RM et grossesse
Valvulopathie fréquente pdt la grossesse, manif fonctionnelles, tous les stades. Ttt
médico-chirurgical, risque d’avortement et de prématurité
b. RM de l’enfant
Prédominance féminine, mal toléré,
HTAP sévère : dyspnée intense, éclat de B2 pulm palpable au foyer pulm, souffle syst
d’insuff tricuspide parfois d’insuffpulm ; ECG : HVD ; RadioG : art pulm dilatées
évolution souvent mortelle
3. Formes associées
a. A une autre valvulopathie
· + insuff mitrale : maladie mitrale
· + valvulopathie Ao
· Ass à une poly-valvulopathie : Ao, tricuspide
b. Sd de LUTEMBACHERAss CIA et RM rhumatismal
III. DIAGNOSTIC
A. Diagnostic positif
· Clinique : dyspnée d’effort, rythme mitral de DUROZIER
· Paraclinique : EchoD cardiaque apprécie la surface mitrale
B. Diagnostic différentiel
1. Roulement
· Roulement de FLINT : télé-diast + insuffAo
· Roulement de sténose : tricuspide rare, diminue à l’expiration
2. Affections
· Myxome de l’OG : tumeur bénigne, sympt essentiellement liés à la taille de la
tumeur, sa localisation, à son aspect anapath ainsi qu’à sa mobilité. Les CDD sont
dominées par les complications. Imagerie : tumeurest ronde, mobile, le plus
souvent appendue au septum interauriculaire par un pédicule
· Cœur tri-atrial roulement diastapexien
Pas d’éclat de B1
Pas de claquement d’ouverture de la mitrale
· Hyperthyroïdie (association possible)
C. Diagnostic de gravité
Bilan d’évaluation
Tolérance fn : dyspnée
Complications évolutives : ACFA, OAP, insuffventricul droite
Forme anat valves souples
Valves fibreuses ou scléro-calcifiées
EchoCG surface mitrale RM serré si SM ˂ 1,1 cm2
RM moy serré si SM 1,1 à 1,5 cm2
RM lâche si SM ˃ 1,5 cm2
D. Diagnostic étio
1. RAA étio principale
Age, zone d’endémie rhum
Notion d’angine à répétition, de chorée, de scarlatine ds les ATCDS
Sig d’évolutivité rhum, atteinte valvulaire
EchoCG : calcification, remaniement valvulaire et sous-valvulaire
2. Origine congénitale, exceptionnelle, ass une CIAsympt chez le NRS et le jeune
enfant
IV. TRAITEMENT
A. Buts
Lever l’obstacle
Prévenir sinon PEC les complications
B. Moyens
1. MHD
Eviter les gestes brutaux et violents
Régime modérément salé
2. Médicaux
· Diurétiques : Furosémide (Lasilix), Spironolactone (Aldactone)
· Vasodilatateurs (dérivés nitrés) : inhibiteurs calciques (Adalate, Loxen)
· Digitaliques : Digitoxine, Digoxine
· AnticoA
3. Valvuloplastie mitrale per-cut
4. Choc électrique
5. Chirurgie
· Commissurotomie à cœur fermé
· Commissurotomie à cœur ouvert, risque d’insuff mitrale, de resténose
· Remplacement valvulaire mitral bioprothèse : risque de dégradation à
10 ans
Prothèse mécanique : anticoA à vie
C. Indications
1. RM lâche asympt MHD
Surv clinique et méthodes non invasives
2. RM sympt MHD
Ttt des complications ACFA : anticoA, digitaliques, choc
électrique
Insuffcard : anticoA, diurétiques,
dérivés nitrés
Tttfn du type anat valves souples : valvuloplastie,
commissurotomie
Valves scléro-calcifiées : RVM
3. RM sur grossesse
Bien toléré : surv
Mal toléré : commissurotomie à cœur fermé ou VMP
4. RM ass à une autre valvulopathie : bilan + chirurgie
D. Prévention
Ttt des angines
Education pour la santé et élévation du niv de vie
CONCLUSION
Affection grave et fréquente dans nos régions d’endémie rhumatismale.
