MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
Référence unique du mandat :
Type de contrat :
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CREANCIER) à envoyer des
IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA
instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte
conformément aux instructions de (NOM DU CREANCIER).
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : FR XX ZZZ NNNNNN
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER DÉSIGNATION DU CRÉANCIER
Nom, prénom : Nom :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Code postal :
Ville : Ville :
Pays : Pays :
DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER
IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE
(BIC)
I B A N ( )
Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif
Paiement ponctuel
Signé à : Signature :
Le (JJ/MM/AAAA) :
DÉSIGNATION DU TIERS DÉBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUÉ (SI DIFFÉRENT DU DÉBITEUR LUI-MÊME
ET LE CAS ÉCHÉANT ) :
Nom du tiers débiteur :
JOINDRE UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE (au format IBAN BIC)
Rappel :
En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés
par (NOM DU CREANCIER). En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma
banque. Je réglerai le différend directement avec (NOM DU CREANCIER).
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa
relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux
articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés .
