ASSURANCE MALADIE

I. CHAPITRE 1: GENERALITES

1. Quelques définitions

❖ Maladie: Toute altération de santé constatée par une autorité médicale

compétente détectée après l’entrée en jeu de la garantie.
❖ Maladie infectieuse: Varicelle, variole, choléra, rougeole, rubéole, scarlatine,
diphtérie, coqueluche, oreillons, érysipèle, tétanos, poliomyélite, méningite
cérébro-spinale, dysenterie amibienne ou bacillaire, fièvre de malte, peste,
typhus exanthématique, zona, septicémie, maladie de bouillaud de
primo-invasion, hépatite virale, gastro-entérite etc.

Cette liste n'est pas limitative. Pourra être retenue comme maladie infectieuse,
toute affection qualifiée comme telle par les médecins conseils de la
Compagnie.

❖ Accident: Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’Assuré,

provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure et constatée par un
médecin diplômé.
❖ Hospitalisation: Tout séjour de 24 heures dans un établissement de soins
public ou privé, dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou
chirurgical d'une maladie, d'un accident ou d'un accouchement.
❖ Ambulatoire: Qui se pratique sans hospitalisation et permet au malade de
poursuivre ses occupations habituelles.

2. Objet du contrat d’assurance maladie

L’assurance maladie a pour objet de garantir le remboursement ou la prise en charge des frais de
traitement exposés à la suite d’une maladie ou d’un accident, sauf les maladies et les accidents
professionnels. Les frais liés à une maternité sont, selon les dispositions des conditions particulières,
remboursés ou pris en charge.

3. La notion de ticket modérateur

Le ticket modérateur est une partie des dépenses de santé qui restent à la charge de l’assuré après le
remboursement de l’assurance maladie.

Il est fonction du taux de couverture défini aux conditions particulières (95%, 90%, 85%, 80%, 75%,
70%).
 4. La notion de tiers-payant

➔ Définition du tiers payant

Le tiers-payant est un dispositif permettant à l’assuré d’être dispensé de tout ou partie des frais pris en
charge par l’assurance maladie.

➔ Comment fonctionne le tiers payant?

Dans le cas du tiers payant total (couverture à 100%), l’assuré n'a aucun frais à régler. Il est dispensé
de régler immédiatement le professionnel de santé.

(Prévoir exemple)

Dans le cas du tiers payant partiel (couverture à 80% par exemple), l’assuré paye uniquement la
part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie (c'est-à-dire le ticket modérateur).

(Prévoir exemple)

5. La nomenclature des actes médicaux

C'est quoi un acte médical ?

L'acte médical correspond à tout acte dont la réalisation par des moyens verbaux, écrits, physiques ou
instrumentaux, est effectué par un membre d'une profession médicale, dans le cadre de son exercice.

Depuis 2004, l'ensemble des actes médicaux pris en charge par l'Assurance Maladie doivent être
recensés et traités via une nomenclature spécifique. Il s'agit de la « Classification commune des actes
médicaux » (CCAM). Ces actes médicaux sont alors codifiés sous forme de « libellé » et triés par
code alphanumérique: il s’agit de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est une classification des actes
médicaux. Elle regroupe :

● Les actes cliniques médicaux

● Les actes des chirurgiens-dentistes
● Les actes des sages-femmes
● Les actes des auxiliaires médicaux
● etc.
La NGAP permet notamment la tarification des actes, chaque acte étant caractérisé par un code (k, b,
ami, etc.), un tarif unitaire et un coefficient (exemple d’une extraction dentaire: 55 “D”, le “D” étant
plafonné à 750 FCFA au public).

Lorsqu’un ou plusieurs de ces actes sont facturés au patient, on parle de feuille de soin (prévoir
spécimen).

Ce répertoire est disponible dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) qui
regroupe tous les actes médicaux remboursés par l’assurance maladie.
 II. CHAPITRE 2: LES GARANTIES DE L’ASSURANCE MALADIE

1. La garantie de base
Le contrat couvre le remboursement des frais directement exposés dans le cadre du traitement d'une
maladie ou d'un accident corporel. La garantie comprend : les frais de séjour à l'hôpital ou en clinique,
les honoraires des soins dispensés, les frais de radiologie et d'analyses, les frais de pharmacie etc. La
garantie couvre également les frais nécessités par une grossesse, l'accouchement (avec ou sans
intervention chirurgicale) et les suites de couches pathologiques. Elle rembourse en outre les frais de
soins et de prothèses dentaires ainsi que les frais de lunetterie. Notons tout de même que la garantie
est circonscrite :

- Dans l'espace : la garantie peut être limitée aux traitements suivis sur le territoire national ou étendue
à certains pays européens ou purement étendue au monde entier. Cette limitation vient du fait que le
tarif est bâti à partir des statistiques (fréquence du sinistre, taux de morbidité) et du coût moyen du
sinistre en vigueur dans un pays ou une région donnée. Or, ce coût moyen peut varier fortement d'une
région à l'autre (le coût des soins de santé en Afrique sub-saharienne est différent de celui que l'on
trouve en Europe ou aux Etats-Unis d'Amérique) ;

- Dans le temps : même si la garantie prend effet à une date, la prise en charge des sinistres n'a lieu
qu'après une période bien définie. Il s'agit du délai de carence ou délai d'attente. Toutefois, les
accidents ne sont soumis à aucun délai de carence.

- Suivant l'étendue des prestations : garantie limitée aux seuls cas d'hospitalisations médicales ou
chirurgicales, ou alors étendue aux soins et prothèses dentaires. Cependant, même dans ce dernier
cas, les assureurs isolent certaines prestations pouvant faire l'objet d'une extension de garantie.

2. Les extensions de garantie

Ces extensions peuvent concerner :

- Les soins à l'étranger

Le remboursement des soins étant limité au pays de souscription, il peut être utile pour l'assuré, d'avoir
la latitude de se faire soigner dans un pays médicalement avancé. En général, l'assureur prend en
charge les soins exposés à l'étranger en urgence au cours d'un bref séjour dont la durée n'excède pas
trois (03) mois.

- L'évacuation sanitaire (subordonnée à la souscription des soins à l’étranger):

La garantie ne joue que si le niveau de la technique médicale du lieu où l'assuré est tombé malade ne
permet pas d'effectuer sur place un traitement approprié et efficace. Il s'agit donc d'une évacuation
médicale imposée. La garantie couvre alors les frais de transport du malade jusqu'au lieu des soins.
(Evacuation sanitaire nationale et internationale)

- Le rapatriement du corps

En cas du décès d'un malade précédemment évacué à l'étranger pour des soins de santé, la garantie
permet le rapatriement du corps du lieu de décès au lieu de résidence habituel de l'assuré.

- Les frais funéraires

Le contrat peut prévoir le remboursement d'un montant forfaitaire des frais exposés et liés aux frais
funéraires.

3. Les exclusions de la garantie

L'assurance santé reprend un ensemble d'exclusions communes à tous les genres d'assurances
(exclusions classiques) qu'elle complète par des exclusions qui lui sont spécifiques.

● Les exclusions classiques

Ces exclusions concernent essentiellement :

- Les dommages résultant de la participation active de l'assuré à une rixe, un crime, une grève, émeute
et mouvements populaires ;

- Les dommages corporels résultant des actes intentionnels de l'assuré (suicide ou tentative de suicide)

- Les accidents et maladies occasionnées par la guerre civile, guerre étrangère, par l'explosion d'un
engin ou partie d'engin destiné à exploser par suite de transmutation du noyau d'atome ;

- Des maladies et accidents résultant des radiations ionisantes émises de façon soudaine et fortuite par
des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs provenant des réacteurs et
ayant contaminé les alentours de cette source d'émission.

A ces exclusions d'ordre général, on peut ajouter des exclusions spécifiques.

● Les exclusions spécifiques

Nous retiendrons les exclusions les plus importantes et qui concernent :

- Les traitements ayant un but esthétique ou de rajeunissement, les traitements contre la cellulite et
l'obésité ;
- Les produits pharmaceutiques non agréés par le ministère de la santé publique ainsi que ceux à
usage familial (coton hydrophile, sparadrap, bandes, etc..) ; sont aussi exclus les objets à usage
médical courant tels que thermomètre, seringues, vessies, inhalateurs.

- Les malformations congénitales ;

- Les frais de recherches de traitement de la stérilité et à but contraceptif y compris la fécondation in

vitro et insémination artificielle ;

- Les maladies, blessures et infirmités antérieures à la prise d'effet du contrat. Toutefois, ces maladies
seront garanties lorsqu'elles seront mentionnées au bulletin d'adhésion par l'assuré et acceptées par
l’assureur ;

- Les maladies résultant de l'alcoolisme de l'assuré ou de l'usage, par lui, de stupéfiants non prescrits
médicalement ;

- Les bilans psychologiques ;

- Les traitements par psychanalyse, etc.

 III. CHAPITRE 3: LE CONTRAT D’ASSURANCE MALADIE

1. Les règles de souscription

Celles-ci vont de la déclaration du risque aux éléments de tarification.

● Le questionnaire médical : outil d’appréciation du risque

Le questionnaire médical revêt un caractère essentiel. L'assureur doit être aussi précis que possible
dans la formulation des questions afin que l'assuré puisse répondre sans ambiguïté.

En effet, l'article 7 du Code CIMA en son alinéa 1er dispose que « l'assureur ne peut se prévaloir du fait
qu'une question exprimée en termes généraux n'a reçu qu'une réponse imprécise ». Toutefois,
l'assureur pourra opposer la fausse déclaration intentionnelle en cas de mauvaise foi de l'assuré et
demander l'annulation du contrat s'il est déjà souscrit, et ce conformément à l'article 18 du code des
assurances des pays membres de la CIMA. Les déclarations erronées faites de bonne foi sont quant à
elles, sanctionnées par l'application de l'article 19 du même code. L'article 12 alinéa 2 du Code CIMA
fait par ailleurs obligation à l'assuré d'indiquer à la souscription et dans le formulaire de déclaration du
risque, toutes les circonstances connues de lui et nécessaire à l'appréciation du risque.

Aussi, les maladies et accidents antérieurs ainsi que les antécédents familiaux permettront à
l'assureur de se forger une opinion du risque et de déterminer les conditions de sa garantie. Le
questionnaire est donc un outil de sélection de risque pour l'assureur et d'assainissement de son
portefeuille. (Évoquer en explication le rôle du médecin conseil et l’utilisation spécifique du
questionnaire médical dans le cadre des contrats particuliers).

Les assurés sont par conséquent tenus de bien le renseigner au risque d'être frappés par les
dispositions des articles 18 et 19 du code CIMA évoquées ci-dessus. En dehors du questionnaire
médical, l'assureur prend en compte d'autres éléments dans la tarification du risque.

● Les éléments de tarification

Les principaux éléments de tarification en assurance santé sont au nombre de trois (3):

★ L'âge de l'assuré

Plus une personne est âgée, plus elle est vulnérable. De ce fait, les assureurs imposent une limite d'âge
de souscription. De manière générale, celle-ci est fixée à 60 ans pour les adultes. Toutefois les
personnes acceptées à cet âge paieront à partir de la 60è année, une surprime de 50% de la prime
normale et ce, jusqu'à l'âge de 65 ans. Pour ce qui est des enfants, ceux-ci peuvent bénéficier de la
couverture médicale de leur parent jusqu'à l'âge de la majorité (21 ans). Au-delà, ils devront souscrire
leur propre contrat ou se voir appliquer la prime adulte. Toutefois, si l'assuré principal apporte la preuve
que l'enfant poursuit des études supérieures, l'âge limite peut être porté à 25 ans.

★ L'étendue des garanties

L'étendue des prestations est un facteur qui influence la prime payée par l'assuré. En effet, un assuré
bénéficiant d'une couverture à 100% ne paiera pas la même prime que celui qui supporte un ticket
modérateur de 20%, soit une couverture à 80%. Il en est de même d'une personne qui décide de limiter
sa couverture médicale au territoire national. Celle-ci ne paiera pas la même prime qu'une personne
bénéficiant d'une garantie monde entier. Par ailleurs, les personnes qui choisissent de ne se faire
soigner que dans les hôpitaux publics paient également une prime inférieure à celle payée par les
assurées ayant décidé de bénéficier des prestations des établissements de soins publics, parapublics
et privés. L'étendue des prestations, c'est aussi faire le choix entre bénéficier seulement des frais
d'hospitalisation et chirurgicaux (gros risques), des soins externes (petits risques) ou de bénéficier à la
fois de la couverture des gros risques et des petits risques. En dehors de ces principaux facteurs,
d'autres éléments tels que les antécédents du risque peuvent influencer la prime.

★ Les antécédents médicaux de l'assuré

Lorsque l'assuré fait état d'antécédents médicaux dans le questionnaire médical et pouvant entraîner
des rechutes, l'assureur procède soit à une majoration de prime soit à un refus du risque dans les cas
extrêmes.

Prévoir quelques cas pratiques…

2. La vie du contrat

★ La production

Évoquer les différents changements pouvant intervenir durant la vie du contrat (les avenants…)

★ Les sinistres: les différents systèmes de gestion

Les systèmes de gestion actuels se résument au système classique et au Tiers Payant. Les acteurs
diffèrent d'un système à l’autre.

➔ Présentation des systèmes de gestion

● La gestion classique ou hors tiers payant

Le système classique est un système à travers lequel l'assuré se fait soigner ou paie ses produits
pharmaceutiques dans l'officine ou le centre de santé de son choix. Il paie la totalité des frais et se
retourne ensuite vers l'assureur pour réclamer leur remboursement selon le taux de couverture.
L'assureur n'impose aucun réseau de soins à l'assuré. Toutefois, lors de la demande en réclamation
adressée à l'assureur, il devra présenter les pièces justificatives des frais engagés. Ces pièces
justificatives se résument généralement à :

- Une fiche de déclaration maladie dûment remplie et signée en se conformant strictement aux
prescriptions qui y sont mentionnées ;

- Les reçus des frais de consultations, analyses, radiographies, optique, soins dentaires, soins
médicaux ;

- Les prescriptions médicales relatives aux frais d'analyses, médicaments de pharmacie,

radiographiques, optiques, kinésithérapie et autres spécialités ;

- Les tickets de caisse attestant du paiement des médicaments et les vignettes (à défaut, les morceaux
d'emballage portant les noms et prix des médicaments) ;

- En cas d'accouchement, une copie originale de l'extrait d'acte de l'état civil de l'enfant nouveau-né est
obligatoire pour le règlement des frais exposés ;

- Le remboursement des frais d’hospitalisation est subordonné à la déclaration préalable de

l’hospitalisation et à l’identification du malade par l’assureur et ce, dans les 48 h au plus tard.

Dès réception, l'ensemble de ces documents est soumis à l'appréciation du médecin-conseil de la

compagnie d'assurances qui indique les produits à exclure, ceux qui doivent être remboursés, etc. A la
suite de quoi, le département santé procède au règlement des frais selon le taux de couverture choisi
par l'assuré.

Outre la gestion classique, il existe celle dite du « tiers payant ».

● La gestion en tiers payant

Le principe reconnu en assurance santé est le remboursement des frais exposés par le malade.
Cependant, par souci d'efficacité, les assureurs signent avec un ensemble de centres hospitaliers des
conventions pour permettre à leurs clients de s'y rendre pour recevoir les soins nécessaires. C'est ici
que le ticket modérateur fixé dans le contrat joue son véritable rôle. En effet, le malade qui s'adresse au
corps médical ne paie que la partie des frais laissée à sa charge selon les termes du contrat (c’est ici
l'une des principales différences avec le système classique où le malade paie les frais en totalité). La
différence des frais après paiement du ticket modérateur par l'assuré, est prise en charge par le tiers
payeur. Dans la norme, le tiers payeur est une structure indépendante de l'assureur et spécialisée dans
la gestion du risque maladie. Celle-ci signe des conventions avec les centres de soins et officines dont
elle communique la liste aux assurés. Mais dans la pratique, l’assureur signe directement des
conventions de collaboration avec des centres sanitaires dont elle adresse la liste aux assurés. En cas
de maladie, c'est à l'un de ces centres que s'adresse l'assuré. Dès lors, le champ de choix de l'assuré
est souvent limité aux établissements uniquement conventionnés. Les systèmes une fois exposés, il
importe de savoir quels sont ceux qui les animent.
 ● Les acteurs des différents systèmes

Les acteurs interviennent à deux niveaux ici. Ceux qui sont à l'origine de l'établissement du lien
contractuel avec l'assureur et ceux qui n'apparaissent qu'en cours d'exécution du contrat.

1- Les personnes à l'origine du contrat

- Le souscripteur :

C'est la personne physique ou morale qui a contracté avec la compagnie d'assurances. Elle s'engage à
payer les primes à l'assureur et à respecter les clauses du contrat. Il peut s'agir d'un chef d'entreprise
qui décide de couvrir ses employés contre le risque maladie ou encore d'un chef de famille qui le fait
pour sa famille.

- L'assuré :

C'est la personne sur la tête de laquelle porte l'assurance.

- Les Courtiers et apporteurs d'affaires

D'un point de vue juridique, le courtier est défini comme une personne qui met en relations deux
personnes qui désirent contracter. La Technique de l'assurance va plus loin en distinguant le courtier de
l'agent général. En effet, à la différence de l'agent général qui est lié à l'assureur par un mandat de
nomination et est donc mandataire de celui-ci sur un territoire déterminé, le courtier est mandataire de
son client. Il est chargé par ce dernier de rechercher les meilleures couvertures pour le risque proposé.
Il est en outre propriétaire de son portefeuille et peut le retirer à tout moment auprès d'un assureur pour
l'attribuer à l'assureur de son choix. Les apporteurs d'affaires quant à eux sont des personnes
mandatées par l'assureur. Le code des assurances des pays membres de la conférence Interafricaine
des marchés de l'assurance les reconnaît d'ailleurs à travers l'article 501 alinéas 3. Ces personnes sont
également rémunérées à la commission comme les courtiers. Il est à préciser que certains courtiers
bénéficient de mandat de gestion. Ce sont notamment les grands courtiers comme ASCOMA
Cameroun et Gras Savoye Cameroun. Ils peuvent donc établir les contrats d'assurance, régler des
sinistres et adresser ensuite les pièces de règlement à la compagnie d'assurance pour réclamer les
fonds déboursés pour son compte.

- L'assureur

Il est toujours une personne morale constituée soit en société anonyme, soit en société mutuelle à
cotisations variables ou fixes. C'est la personne qui contracte avec le souscripteur. En contrepartie de la
prime ou de la cotisation qu'il reçoit, il s'engage à indemniser l'assuré en cas de réalisation du risque
couvert qui ici, est la maladie.
2- Les acteurs en cours d'exécution du contrat maladie

- Le bénéficiaire

C'est la personne au nom de qui le profit de l'assurance est stipulé. Il arrive qu'une même personne
réunisse les qualités de souscripteur, d'assuré et de bénéficiaires.

-Les centres de soins et officines

Ce sont des acteurs indépendants dont le seul souci est de réaliser des économies en offrant leurs
services aux patients. Ils sont étrangers au système de gestion de l'assureur et ignorent quelque fois
l'existence de l'assureur lors de la prestation des services. Ce n'est que, lorsque le patient sollicite leur
signature afin d'adresser les justificatifs des frais engagés à l'assureur pour leur remboursement qu'il
constate que le patient bénéficient d'une couverture médicale. N'étant donc liés à l'assureur par aucun
protocole d'accord, les officines et centres de soins sont des inconnues juridiques aux yeux de
l'assureur. Toutefois, lorsque l'assureur possède son propre réseau de soins, les prestataires de soins
sont en relation avec l'assureur par le biais de conventions. Outre les acteurs déjà cités, les sociétés de
gestion jouent un rôle prépondérant dans la pratique du système « Tiers Payant ».

- Les sociétés de gestion maladie

Le rôle des sociétés de gestion est souvent défini par les conventions qui les lient aux compagnies
d'assurances. Nous pouvons toutefois le résumer comme suit :

Objet de la convention de gestion

La compagnie d'assurances confie à la société de gestion maladie notamment l'analyse, le traitement et

le remboursement des frais médicaux pharmaceutiques, d'hospitalisation et d'assistance.

Fonctions du gestionnaire

La compagnie d'assurances mandate le gestionnaire aux fins de :

- Rédiger, en ses lieu et place et sur les imprimés de ce dernier les conventions spéciales et les
conditions particulières complémentaires aux conditions générales de tout contrat d'assurance maladie
conclu par la société ;

- Présenter les documents à la signature du destinataire;

- Gérer les effectifs assurés par la société (incorporation, retrait de bénéficiaire et établissement des
documents y afférents) ;

- Traiter par tous moyens que le gestionnaire estimera nécessaire, l'intégralité des dossiers maladie
présentés par les bénéficiaires en vue de leur remboursement ;

- Procéder, en lieu et place de la société ou conjointement avec cette dernière et ses médecins conseils
à tous contrôles jugés nécessaires à l'occasion des remboursements des dossiers maladie présentés
par les bénéficiaires.
- Effectuer le remboursement des réclamations directement auprès des bénéficiaires.

Obligations

Le gestionnaire est tenu :

- d'adresser à la société les documents suivants établis par catégorie et par exercice :

Mensuellement, les bordereaux de production, le détail des souscriptions et renouvellement qu'il a

effectué pour son compte. A l'appui de chaque bordereau, un exemplaire des polices, des avenants et
des quittances émises sera fourni ;

Par bordereau de sinistres, le détail des règlements que le gestionnaire aura eu à effectuer pour le
compte de la société ;

Trimestriellement, le compte courant faisant ressortir le solde des opérations du trimestre écoulé ;

Annuellement, l'état récapitulatif des primes émises, remboursement ressortis, les sinistres payés, et les
recours encaissés ; et un état des sinistres connus restant à régler ainsi qu'un état des prévisions de
sinistres au 31 décembre.

- d'aviser la société de tout sinistre important dès qu'il en a connaissance (toute prise en charge
accordée pour des soins à l'extérieur de du Cameroun et les hospitalisations de plus de six (6) jours ;

- adresser à la société tous les documents et renseignements statistiques sur sa demande.

En contrepartie de ces différentes prestations, le gestionnaire reçoit des honoraires de gestion.

La possibilité est également donnée à la compagnie d'assurances de procéder à tout moment au

contrôle par délégués dûment mandatés des sinistres payés par le gestionnaire. A cet effet, le
gestionnaire se doit de tenir de manière séparée et distincte les livres, bordereaux, registres actes ou
pièces relatives aux opérations effectuées pour le compte de la société.

On retiendra que l'assurance santé est un produit d'appel pour les compagnies d'assurances. C'est
également un produit qui revêt un intérêt pour l'assuré. Sa gestion est dominée par deux principaux
systèmes (classique et tiers payant). Certains acteurs interviennent dans les deux cas, toutefois
d'autres sont spécifiques au tiers payant. Il est également important de signaler que les avantages sont
fonction du système choisi. A notre sens, le tiers payant (tel qu’il a été pensé à la base, c’est-à-dire, un
gestionnaire indépendant de l’assureur et du courtier) est celui qui arrive à concilier le mieux les intérêts
de l'assureur et de l'assuré.
 IV. CHAPITRE 4: ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS CORPORELS

1. L’assurance individuelle accident

● Objet et principes généraux

★ Objet :

L’assurance individuelle accident dite « individuelle accident » ou encore « assurance contre les
accidents corporels» est une assurance de personne qui garantit les dommages corporels subis par
l’assuré à la suite d’accidents. Ainsi, cette assurance garantit principalement à l’assuré, une somme
déterminée à l’avance en cas d’accidents corporels entraînant une conséquence prévue par le contrat
et accessoirement le remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et chirurgicaux exposés à la
suite d’un accident pendant la période de couverture.

★ Principes généraux :

L’assurance individuelle accident obéit aux principales règles spécifiques aux assurances de personne
décrites dans le chapitre I. En dehors de ces règles, on peut noter :

Principe de règlement des sinistres

L’assurance individuelle accident est soumise au principe forfaitaire comme toute assurance de
personne sauf la garantie « remboursement des frais de soins exposés à la suite d’accident » qui,
lorsqu’elle est prévue dans le contrat, les prestations de l’assureur sont fonction des dépenses
réellement engagées par l’assuré. Dans ce cas, le principe indemnitaire s’applique. Par conséquent
pour cette garantie accessoire, les principales règles applicables aux assurances de personne ne
s’appliquent pas.

Caractère obligatoire du paiement des primes

Le paiement des primes est obligatoire en assurance individuelle accident. En cas de non-paiement,
l’assuré encourt les sanctions prévues à l’article 13 du Code CIMA.

2. Les évènements garantis

● Notion d’accident

On note que pour l’application de cette assurance, il convient de déterminer avec précision la notion
d’accident. A défaut de définition légale, l’ensemble des assureurs entend contractuellement par
accident : «Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré et du bénéficiaire
provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure ».

- Atteinte corporelle : lésion du corps humain (il faut qu’il y ait eu lésion)
- Non intentionnelle : ce qui exclut par exemple les mutilations volontaires, le suicide, etc.)
- Action soudaine : il faut qu’il y ait une manifestation brutale même si les conséquences ne se
déclarent pas tout de suite.
- Cause extérieure : cette notion d’extériorité exclue la maladie qui est une cause interne.

Ainsi le bénéficiaire de la police devra établir qu’il y a eu à la fois :

- Atteinte corporelle non intentionnelle

- Action soudaine d’une cause extérieure
- Lien direct de causalité entre l’action de la cause extérieure (l’accident) et l’atteinte corporelle.

● Evénements assimilables à l’accident

Il importe alors qu’en cas de sinistre, l’événement dommageable réponde à la définition exposée
ci-dessus. Cependant, bien que n’entrant pas parfaitement dans le cadre de cette dernière, certains
événements se trouvent garantis par extension de la notion d’accident. Pour éviter tout problème, ces
événements assimilables à l’accident tel que contractuellement définis sont indiqués dans la police.
● Les principales exclusions

Compte tenu des difficultés d’interprétations que pourraient entraîner la notion d’accident, les exclusions
sont nombreuses dans les assurances contre les accidents corporels. On distingue :

1- Evénements exclus car ne répondant pas à la notion d’accident :

Dans cette catégorie d’exclusions on trouve couramment:

- Les dommages résultant de la faute intentionnelle de l’assuré

- Le suicide ou la tentative de suicide
- La participation de l’assuré à un duel, une rixe (sauf cas de légitime défense)
- Les mutilations volontaires
- le meurtre de l’assuré par le bénéficiaire
- les maladies
- certains cas litigieux tels que hernies, rhumatismes, tours de reins, déchirures musculaires,
varices…, sauf si l’assuré apporte la preuve que ce sont les conséquences d’un accident
garanti. - l’ivresse de l’assuré, l’usage de drogue ou de tranquillisants non prescrits.
- les conséquences d’opérations chirurgicales subies par l’assuré et n’ayant pas pour cause un
accident garanti.

2- Autres événements exclus (d’un point de vue technique) :

- Les guerres étrangères, les guerres civiles, émeutes, mouvements, populaires, actes
de terrorismes et sabotage
- les dommages résultant d’événements catastrophiques (éruption volcanique, tremblements de
terre, tous les cataclysmes) - les dommages résultant des risques atomiques (désintégration du
noyau atomique, les lésions causés par les rayons X).

3- Les événements exclus mais pouvant être couverts moyennant surprime :

- la pratique de sports dangereux dont la liste est jointe au contrat
- l’usage de véhicules à moteur à deux roues de plus de 50 cm3
- Le pilotage d’appareils aériens.

3- Les garanties accordées

● Le décès par accident

Cette garantie prévoit le paiement d’un capital (dont le montant est fixé d’avance à la souscription à un
bénéficiaire désigné, en cas de décès accidentel de l’assuré. Il est prévu un délai maximum entre le fait
accidentel et le décès qui en résulte. Ce délai est généralement de un ou deux ans car plus le temps
passe entre le décès et le fait générateur, plus il sera difficile d’établir un lien de causalité entre le décès
et sa cause accidentelle.

● La garantie incapacité (invalidité) permanente par accident

En cas d’incapacité (invalidité) permanente par accident, le contrat prévoit le versement d’un capital. Ce
capital sera versé dans sa totalité si l’incapacité ou invalidité permanente est totale (100%). Dans le cas
d’une invalidité partielle, une partie seulement de la capitale fonction du taux d’invalidité sera versée. Le
taux d’incapacité est fixé par un barème figurant au contrat.
 ● La garantie incapacité temporaire

En cas d’incapacité temporaire totale empêchant l’assuré d’exercer son activité suite à un accident,
l’assureur s’engage à lui verser une indemnité journalière dont le montant est fixé et déterminé par ce
dernier à la souscription du contrat. Les IJ sont dues, le plus souvent à partir du lendemain de
l’accident jusqu’à la reprise de l’activité avec une limitation dans le temps de 300 à 365 jours, voir 3 ans
maximum. Cependant pour éliminer le versement des IJ dans les cas d’arrêt de travail très courts (cas
les plus courants), et moraliser le risque, les assureurs proposent une période de franchise exprimée en
nombre de jours.

Dans la pratique, la garantie IT est proposée en complément des garanties décès et/ou d’incapacité
permanente. Dans ce cas, pour assurer une homogénéité entre les différentes garanties, le montant
des IJ est déterminé dans la limite d’une fraction des capitaux totaux garantis (capital décès plus capital
incapacité permanente).

NB : Dans tous les cas, le montant des IJ ne peut être supérieur aux ressources de l’assuré.

● La garantie des frais de soins

Cette garantie prévoit le remboursement à l’assuré des dépenses d’ordre médical (frais médicaux,
chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitalisation) engagés par celui-ci à la suite d’un accident.

NB : Cette garantie est soumise au principe indemnitaire. Ainsi les dépenses engagées sont
remboursées sur justificatifs dans la limite des frais réels exposés.

4- Principales règles de souscription

 ● La proposition d’assurance

Elle joue le même rôle qu’en assurance vie : permettre à l’assureur de se faire une opinion sur le risque
afin de la refuser ou de l’accepter avec ou sans surprime. Les principaux éléments d’appréciation du
risque sont :

★ L’âge de l’assuré : on a constaté que la fréquence des accidents et leur

importance augmentent avec l’âge aussi bien en décès qu’en incapacité. On

note également que les accidents domestiques pour les jeunes enfants sont
nombreux. Compte tenu de ces deux constats, les assureurs n’admettent pas
généralement les personnes âgées de plus de 65 ans (même si certains
assureurs vont jusqu’à 70 ans voir 75 ans) et les enfants âgés de moins de 3
ans (sauf pour des contrats d’assurance scolaire ou parfois lorsque l’ensemble
de la famille est garanti).

★ L’état de santé de l’assuré : un questionnaire médical soigneusement étudié et

devant être obligatoirement rempli par l’assuré est prévu à cet effet.
Contrairement à l’assurance vie, il n’y a pas de visite médicale en assurance
individuelle. Les personnes atteintes d’une infirmité ou d’une maladie grave sont
exclues à la souscription du contrat.

★ La profession de l’assuré : toute activité professionnelle est à priori assurable

mais les assureurs se gardent de prendre certains risques tels que les acrobates,
les employés de fabriques d’explosif, les mineurs.

★ La moralité du risque : il est important pour l’assureur de savoir si le même

risque est couvert par un ou plusieurs autres contrats d’assurance. Si la

couverture totale est trop importante (largement supérieure à la situation
patrimoniale de l’assuré) on pourra penser qu’il y aura fraude à l’assurance.
5- La tarification

La tarification varie d’une compagnie à l’autre en fonction de l’importance que chaque assureur donne
aux différents critères de tarification dont les plus importants sont le secteur d’activité de l’assuré et la
nature de son travail. Les secteurs d’activité sont classés par ordre croissant de dangerosité et croisés
avec la nature du travail. On a :
 ● Secteurs d’activité :
1- Administration, professions libérales, commerces, services
2- Industrie sauf les secteurs 3 et 4 ci-dessous
3- Bâtiments et travaux publics, industries extractives à ciel ouvert, constructions navales
4- Ameublement et travail du bois
5- Mineurs, marins, pêcheurs, dockers
6- Agriculteurs

● Nature du travail :
1- Aucun travail manuel
2- Travail manuel occasionnel

3- Travail manuel habituel

Pour chaque secteur d’activité et nature de travail ainsi défini, il est défini (selon des statistiques) des taux de
prime pour chaque type de garanti (décès, incapacité permanente, et.). Ces taux de base sont majorés en
fonction d’éventuelles circonstances aggravantes dont les plus importantes sont :

- Circulation intense
- Manipulations de marchandises dangereuses
- Utilisations d’outils dangereux
- Exercices d’activités dangereuses

Enfin des surprimes sont appliquées en cas de pratiques de sports dangereux.

6- Le règlement des sinistres

● Principes généraux

Délais de déclaration du risque : le souscripteur, l’assuré ou les bénéficiaires ont l’obligation de

déclarer le sinistre dans les cinq (05) jours ouvrés suivants où ils en ont eu connaissance (article 12 du
Code). Le point de départ est exactement le jour où ils ont pris conscience que la garantie pourrait
jouer. Les personnes intéressées doivent indiquer à l’assureur les dates, lieux et circonstances de
l’accident, les noms et adresses des témoins et éventuellement de l’auteur responsable.

● Le calcul de la montante prestation de l’assureur

★ Le capital décès : c’est le montant intégral indiqué dans la police qui est versé
au(x) bénéficiaire(s). Les justificatifs demandés sont l’acte de décès attestant la
nature accidentelle du sinistre (l’assureur peut exiger une autopsie)
★ La capitale incapacité permanente: il n’est versé intégralement qu’en cas
d’incapacité totale et les justificatifs demandés sont le certificat médical stipulant
la nature et la localisation des blessures ou lésions et leurs conséquences (Il faut
noter que l’incapacité s’apprécie à la date de consolidation des blessures). Dans
tous les cas son montant versé est calculé comme suit :
Montant Versé = capital indiqué au contrat x taux d’invalidité

Détermination du taux d’incapacité

1- Cas d’infimités multiples : dans la pratique, lorsqu’à la suite d’un même accident, plusieurs
membres ou organes de l’assuré sont atteints, le calcul du taux d’incapacité servant à déterminer le
montant des prestations à verser se fera soit selon la règle des cumuls soit selon la règle de
Balthazar.
2- La règle des cumuls : c’est l’addition pure et simple des différents taux d’incapacité sans qu’il soit
possible de dépasser 100%.
3- La règle de Balthazar : On commence par évaluer l’incapacité principale selon le barème annexé
au contrat. Ensuite, les autres incapacités sont estimées proportionnellement à la capacité restante
après application des précédentes.

Exemple: On considère un assuré atteint de 3 incapacités : 10 ; 20 et 30

Calculer le montant des prestations à verser sachant que la capitale incapacité fixée au contrat est de 4
000 000

REGLE DES CUMULS REGLE DE BALTHAZAR

10% 1ère invalidité : 10%

Capacité restante
100% – 10% = 90 %

+ 20% 2ième invalidité :

20% de 90% soit 18%
Capacité restante
90% – 18% = 72%

+ 30% 3ième invalidité :

------- 30% de 72% soit 21,6% TOTAL* :
TOTAL : 60% 49,6%

L’ordre d’application des différents taux d’incapacité n’a aucune importance

Capital incapacité versé :

- Selon la règle des cumuls : 4 000 000 x 60% = 2 4 00 000
- Selon la règle de Balthazar : 4 000 000 x 49,6% = 1 984 000
La règle des cumuls est plus favorable à l’assuré. Plus les taux d’incapacité sont faibles, plus l’écart
entre les prestations calculées suivant les deux règles est réduit. Dans la pratique c’est la méthode de
Balthazar qui est la plus pratiquée.

Autres règles :

★ Cas des infirmités multiples à la suite d’un même accident atteignant un même membre :

Dans ce cas, on applique l’une des règles suivantes :

- Soit l’addition des infirmités dans la limite du taux prévu au barème pour la perte totale du membre
atteint
- Soit retenir l’infirmité la plus grave

★ Cas d’infirmités préexistantes: dans ce cas le taux d’incapacité est fixé en tenant compte de la

différence entre l’état antérieur de l’assuré et celui postérieur au sinistre.

Exemple: Soit une personne atteinte d’une infirmité de 30%. Cette même personne à la suite d’un
accident est atteinte d’une autre infirmité qui serait égale à 40% chez un être valide.

Quel est le taux d’incapacité à retenir ?

Taux d’incapacité = (100% - 30%) x40% = 28%

★ La règle de non cumul des prestations « Décès » et « Incapacité » :

Selon cette règle, il faut retenir que si après avoir reçu les prestations au titre de la garantie incapacité,
l’assuré décède des suites d’un accident dans des délais permettant le versement du capital décès au
bénéficiaire, ce dernier recevra au titre de la garantie décès un capital égal à la différence entre le
capital décès prévu au contrat et les prestations antérieurement versée pour la garantie incapacité.

Exemple: Considérons un contrat prévoyant les garanties suivantes :

Capital décès = 5 000 000

Capital incapacité = 10 000 000
Quel sera le capital décès versé après invalidité de 40% et de 60%

- Après une invalidité de 40% :

 Capital invalidité : 10 000 000 x 40% = 4 000 000
Capital décès : 5 000 000 - 4 000 000 = 1 000 000

- Après une invalidité de 60% :

Capital invalidité : 10 000 000 x 60% = 6 000 000

Capital décès : 0

NB : Dans tous les cas décrits ci-dessus, la règle à appliquer est indiquée dans le contrat à la
souscription.

★ Les indemnités journalières (IJ) pour incapacité temporaire :

Le montant des IJ à verser est celui fixé par l’assuré à la souscription du contrat avec un maximum
égal à 0,5 pour mille du total des capitaux couverts au titre des garanties « décès » et « incapacité ».
Les justificatifs exigés par l’assureur sont les certificats d’arrêt de travail ou précisant l’incapacité
temporaire de l’assuré.

Exemple : Considérons un contrat prévoyant les garanties suivantes :

Capital décès : 5 000 000

Capital incapacité = 10 000 000

Quel sera le montant maximum des IJ ?

Montant maximum des IJ = (5 000 000 + 10 000 000) *0,5 / 1000 = 7 500

NB : certaines compagnies pratiquent encore la règle des 1/3 ou 1/4 pour mille du total des capitaux
couverts au titre des garanties « décès » et « incapacité ».

★ Frais de soins: ils sont remboursés sur justificatifs dans la limite des frais
réels exposés
 BIBLIOGRAPHIE :

1- LES GRANDS PRINCIPES DE L’ASSURANCE

Constant ELIASHBERG, François COUILBAUT, Michel LATRASSE.

2- LE MANUEL DE L’ASSURANCE VIE Tome 1 et 2 Jean-Antoine CHABANNES et

Nathalie GAUCLIN-EYMARD

3- L’ASSURANCE VIE : CONTRATS INDIVIDUELS Daniel et Corinne COLLIGNON

4- SEMINAIRES CICA-RE SUR L’ASSURANCE VIE (Documents internes à la CICA-RE)

5- NORMES ET REGLEMENTATION COMPTABLE EN ASSURANCE

VIE. Editions Argus / Axa & Cabinet Befec-Price W.
6- LE CODE CIMA