REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

Union-Discipline-Travail

MINISTERE DE LA SANTE ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE

INSTUTUT NATIONAL DE FORMATION DES AGENTS DE SANTE

N°………

MEMOIRE DE FIN DE CYCLE

Pour l’obtention du
DIPLOME DE SPECIALITE ANESTHESIE REANIMATION

THEME

RACHIANESTHESIE ET ARRET CARDIAQUE

CHEZ UNE FEMME CESARISEE AU BLOC :
QUELLE IMPLICATION DE L’IADE ?

Présenté par : NANOU JACQUES RAPHAEL

 SOMMAIRE
INTRODUCTION.................................................................................................2

OBJECTIF GENERAL.........................................................................................4

OBJECTIFS SPECIFIQUES.................................................................................4

JUSTIFICATION..................................................................................................5

DEFINITION OPERATIONNELLE DES TERMES...........................................6

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE ET CADRE DE

REFERENCE........................................................................................................8

CHAPITRE I : REVUE DE LITTERATURE......................................................9

I-CESARIENNE...................................................................................................9

II-RACHIANESTHESIE....................................................................................14

III-RACHIANESTHÉSIE POUR CÉSARIENNE.............................................24

IV-PRISE EN CHARGE DES ARRETS CARDIAQUE LORS DE LA

CESARIENNE....................................................................................................26

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES............................................................30

1
INTRODUCTION

L’anesthésie est la suppression pharmacologique de la sensibilité consciente, (la

douleur, la motricité, le tact et le thermique: chaud ou froid). C’est un ensemble
de techniques qui permettent la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou
médical (endoscopique ou radiologique) en supprimant ou en atténuant la
douleur (DIALLO et al. 2005). Elle peut être générale, locorégionale ou locale.
L’anesthésie générale, est un état d’inconscience réversible provoquée par les
produits anesthésiques avec disparition de la perception douloureuse dans tout
l’organisme (JOHN C., SNOW M.D., 1991). L’anesthésie moderne comprend
outre l’insensibilité provoquée par les médecins, la surveillance et la sauvegarde
de toutes les fonctions vitales. Dans la césarienne elle est générale ou
locorégionale (péridurale, rachianesthésie). La rachianesthésie est une ponction
lombaire avec administration d'un anesthésique local dans le liquide
céphalorachidien (LCR). C'est une technique d'anesthésie simple et fiable
particulièrement indiquée dans des conditions précaires, en l'absence d'oxygène,
situation fréquente dans les centres de santé périphériques en Afrique, par
exemple. La rachianesthésie réalise une section pharmacologique ou bloc des
racines rachidiennes motrices, sensitives et sympathiques de la moelle. Le
niveau supérieur du bloc, déterminé par la distribution de l'anesthésique local
dans le LCR, avant sa fixation sur les racines, dépend de la technique d'injection
(niveau de ponction, vitesse d'injection, position du patient), de la solution
injectée (volume, baricité), du patient (âge, taille, poids). Le bloc sympathique,
plus étendu que le bloc sensitivomoteur, entraîne une vasodilatation constante et
peut avoir un retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestif, s'il
est trop étendu (Christophe DENANTES, Simone GUILMET, 2009). Elle est
aussi par définition, une injection (blocs des membres inférieurs), par voie
centrale. C'est une abolition transitoire de la conduction nerveuse qui va cibler la
partie du corps concernée, tout en préservant l'état de conscience de la personne

2
soignée. Elle procure une meilleure analgésie et une confusion postopératoire
moins importante. La rachianesthésie est parfaitement adaptée aux patients aux
insuffisants respiratoires, aux patients ayant l'estomac plein et à la chirurgie
ambulatoire. Le pré éclampsie, ou toxémie gravidique, est une affection
fréquente en Afrique, avec des complications materno fœtales redoutables. Le
recours à la césarienne est quasi systématique pour le sauvetage maternel. La
rachianesthésie par son moindre coût, sa réalisation facile peut sembler être un
choix judicieux et sûr dans la pratique courante en Afrique. La césarienne est
l’extraction du nouveau-né par ouverture chirurgicale de l’utérus (MERGER R,
1993). Jusqu'à présent, l'OMS s'était contentée de dire que le « taux de
césarienne idéal » se situait entre 10 % et 15 % de grossesses. Depuis,
l'accouchement par césarienne s'est accru aussi bien dans les pays développés
que dans les pays en développement. Le taux de césarienne par grossesse
atteignait 23 % en Europe, 35,6 % dans la région des Amériques, et 24,1 % dans
la région du Pacifique ouest, selon les derniers chiffres disponibles de l'OMS (de
2008). Seules l'Afrique (3,8 %) et l'Asie du Sud-Est (8,8 %) semblent épargnées
par ce phénomène (MERGER.M et al, 1997). La dernière enquête périnatale en
France disponible date de 2010. Celle-ci rapportait que le taux de césariennes
reste proche de 21%. Le nombre de naissances vivantes est estimé lui à environ
830000/an, et on peut donc constater qu’avec 21% de césariennes, cette
opération est une des plus fréquentes réalisée en France.

Le taux des péridurales étant maintenant environ 40%, le taux de rachianesthésie

serait lui proche de 60%, il ne reste donc que moins de 5% des césariennes
réalisées avec une anesthésie générale (MERGER.M et al, 2001). L'anesthésie
rachidienne au cours d'une césarienne provoque chez la mère une chute
importante de la pression artérielle. Cette opinion est corroborée par
FOIRTHMAN et Adrianis qui, sur 391 cas de césarienne sous rachianesthésie
ont trouvé 82% d'hypotension artérielle marquée, alors que sur 200 cas

3
d'anesthésie générale, ils n'ont jamais enregistré de chute de la pression artérielle
(LEONARD LEGAULT, M.D, 1969).

DIARRA E. dans l’étude des complications de la rachianesthésie pour

césarienne ont observé 55% de cas d’hypotension (DIARRA E, 2008). La
réduction de l'extension du bloc spinal avec de faibles doses de bupivacaïne
hyperbare à 0,5 % devrait protéger contre les effets de la dénervation
sympathique (CASATI A, 1999). Une étude sur la chute de la tension artérielle
au cours de la rachianesthésie pour césarienne, réalisée au CHU de Cocody
d’Abidjan a montré une chute de la tension artérielle chez 98,8% des patientes
(BROUTH Y et al, 2007). Au demeurant de tout ce qui précède, nous voulons
effectuer l’étude qui a pour thème : rachianesthésie et arrêt cardiaque chez une
femme césarisée au bloc : quelle implication de l’IADE ?

OBJECTIF GENERAL

L’objectif général de cette étude est d’évaluer la contribution de l’IADE dans la

pratique de la rachianesthésie et la prise en charge des arrêts cardiaques lors des
césariennes au bloc de gynéco-obstétrique

OBJECTIFS SPECIFIQUES

 identifier les caractéristiques socioprofessionnelles des IADE.

 Evaluer les connaissances des IADE relative à la pratique rachianesthésie
pour césarienne.
 Identifier les attitudes et pratiques de la prise en charge des arrêts
cardiaques causés par l’anesthésie au cours des césariennes
 recueillir les avis et suggestions des IADE pour une bonne prise en charge
des arrêts cardiaques au cours de la césarienne

4
JUSTIFICATION

Motivation d’ordre personnel

Lors de nos stages, les difficultés rencontrées par les IADE dans les blocs
opératoires combinés aux arrêts cardiaques fréquentes des services nous ont
conduits à choisir ce sujet. En effet, il a été constaté que l’IADE n’arrivait pas à
conduire la rachianesthésie comme il se doit et dans de bonnes conditions faute
de matériel de surveillance et de monitorage du patient, des blocs opératoires
non appropriés, l’affluence de patients.

Pertinence d’ordre scientifique

Notre étude se justifie par le fait que d’une part :

 Le résultat de ce travail peut permettre aux IADE d’améliorer la qualité de

ses prestations.
 Réduire la fréquence des arrêts cardiaques lors de la pratique de la
rachianesthésie
 Réduire au maximum le cout de l’hospitalisation
 Ne pas allonger la durée de séjour du malade à l’hôpital au-delà du délai
d’une hospitalisation sans complication.
 Au niveau du personnel soignant, cette étude pourrait emmener le
personnel à prendre conscience de l’importance de la prise en charge des
arrêts cardiaques lors des césariennes menées au bloc opératoire
D’autre part, les résultats obtenus peuvent servir de référence à d’autres
recherches en matière de la pratique de la rachianesthésie et de prévention des
arrêts cardiaques

5
Pertinence d’ordre sociale

La réalisation de cette étude parait nécessaire pour trois raisons :

 Au niveau du malade.
Le long séjour hospitalier peut engendrer chez la patiente le surcout des
frais d’hospitalisation.
 Au plan social
L’absentéisme causé par la maladie et surtout par le long séjour
hospitalier peut entrainer un préjudice encore énorme chez l’employeur.
Hormis ce détail, notons aussi que les résultats de cette étude pourraient
contribuer à la prise en charge des arrêts cardiaques par les autorités sanitaires,
non seulement pour la césarienne, mais pour de nombreuses autres maladies,
afin d’améliorer l’état de santé de la population.

DEFINITION OPERATIONNELLE DES TERMES

Pour une meilleure compréhension de notre travail nous avons jugé nécessaire
de définir certains termes qui nous semblent inaccessibles à certaines personnes

Césarienne : La césarienne est une intervention chirurgicale consistant à

extraire le nouveau-né par voie abdominale après incision de la paroi
abdominale (laparotomie) et de l’utérus (hystérotomie).

Rachianesthésie

La rachianesthésie (de rachis et anesthésie) ou anesthésie spinale est une

technique d'anesthésie locorégionale consistant à injecter une solution
anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien au travers d'un espace
intervertébral de la colonne lombaire, au contact des dernières racines nerveuses
médullaires. Elle permet une puissante anesthésie des parties du corps situées
sous une ligne qui correspond, en fonction de l'espace ponctionné, du type et de

6
la dose d'anesthésique local employé, au niveau du bloc. Contrairement à
l'anesthésie péridurale, dans laquelle l'injection se fait en dehors des méninges,
la rachianesthésie nécessite un franchissement de la dure-mère (injection
intrathécale).

Arrêt cardiaque

Un arrêt cardiaque - ou arrêt cardiorespiratoire - est une perte de conscience

brutale avec disparition du pouls, causée par l'incapacité soudaine du cœur à
propulser le sang vers le cerveau et vers le reste du corps. Sans traitement, l'arrêt
cardiaque peut entraîner la mort en quelques minutes. Si vous souffrez
d'arythmies cardiaques, le choix d'une thérapie par défibrillateur automatique
implantable permettra d'assurer une protection continue contre l'arrêt cardiaque.

Femmes césarisées

Opération chirurgicale qui consiste à extraire le fœtus par incision de la paroi

abdominale et de l'utérus, quand l'accouchement est impossible par les voies
naturelles

IADE

Les infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE) sont les proches

collaborateurs des médecins anesthésistes-réanimateurs. Infirmiers spécialisés,
ils sont habilités à effectuer les actes relevant de leur seule compétence; leur
activité doit être à la mesure de leur qualification. Ils ne se substituent pas aux
médecins anesthésistes-réanimateurs qu’ils assistent, mais qu’ils ne remplacent
pas

7
 PREMIERE PARTIE :

REVUE DE LA LITTERATURE ET
CADRE DE REFERENCE

8
CHAPITRE I : REVUE DE LITTERATURE

Dans le but d’élargir notre champ de compréhension sur le sujet, nous avons eu
recours aux écrits et aux documents d’auteurs qui ont fait des recherches en
rapport avec notre thème. Cette revue de littérature s’articulera autour des
thèmes suivants :

 LA CESARIENNE
 LA RACHIANESTHESIE
 LA RACHIANESTHESIE POUR CESARIENNE
 PRISE EN CHARGE DES ARRETS CARDIAQUE LORS DE LA
CESARIENNE

I-CESARIENNE

La césarienne est l’extraction du fœtus après ouverture préalable de la cavité

utérine par incision chirurgicale; elle s’exécute toujours par voie abdominale
sous ombilicale, exceptionnellement de nos jours par voie vaginale [25]. 2-

1-1-Historique de la césarienne:

L’histoire de la césarienne est assez polymorphe tant dans l’origine du mot que
dans l’évolution de l’intervention. Elle a un caractère légendaire souvent
mythique. Les noms d’INDR, de BOUDDHA, DIONYSOS, JULES CESAR,
ESCULAPE lui sont rattachés. Ce mode de naissance est synonyme de
puissance, de divinité ou de royauté. L’association de l’intervention à cette
mythologie, crée un terrain de discussion quant à l’origine du mot, bien qu’elle
dériverait sémantiquement du latin «CAEDERE» qui signifie coupé. Malgré le
rapprochement qu’on puisse faire entre son nom et la césarienne, JULES
CESAR ne serait pas né de cette façon, sa maman ayant survécu plusieurs
années après sa naissance, chose quasi-impossible à cette époque où la mortalité
des mères était de 100% après cette intervention. La seconde étape de la
9
césarienne dura environ trois siècles, de 1500 à 1800, durant lesquels, elle
apparaît comme un véritable pis-aller, à cause de l’incertitude qui la caractérisait
alors. Les faits marquants cette période sont:

• 1500: JACOB NÜFER, châtreur de porc suisse de Thurgovie, effectua et

réussit la première césarienne sur sa femme vivante.

• 1581: FRANCOIS ROUSSET publia le «traité nouveau d’hystérotocotomie ou

enfantement cesarin» qui est le premier traité sur la césarienne en France; •
1596: MARCURIO dans «la comare O rioglitrice» préconise la césarienne en
cas de bassin «barré»;

• 1721: MAURICEAU, comme AMBROISE PARE dans un second temps,

condamne la césarienne. BAUDELOCQUE fut un grand partisan de la
césarienne à l’époque (seconde moitié du XVIIIe siècle);

• 1769: première suture utérine par LEBAS au fil de soie; Rachianesthésie pour
césarienne : efficacité comparée de deux doses de bupivacaine 10mg vs 7,5mg

• 1788: introduction de l’incision transversale de la paroi et de l’utérus par

LAUVERJA;

• 1826: césarienne sous péritonéale par BAUDELOCQUE;

• 1876: introduction de l’extériorisation systématique de l’utérus suivie d’une

hystérectomie en bloc après la césarienne par PORRO.

• La troisième étape de la césarienne, celle de sa modernisation, s’étale sur

environ un siècle. Elle n’aurait pas vu le jour sans l’avènement de l’asepsie et de
l’antisepsie qui a suscité de grands espoirs. De nouvelles acquisitions techniques
ont réussi à conférer à l’intervention une relative bénignité.

1-2- indications de la césarienne:

10
 La césarienne est indiquée dans deux circonstances ; en urgence ou
programmée chez les gestantes présentant des facteurs de risques liés à la
grossesse ou à l’accouchement. La césarienne en urgence est subdivisée en deux
types d’urgences. La classification a été faite en fonction du degré d’urgence
selon LUCAS DN., et YENTIS

1-2-1-Urgence absolue:

La vitalité materno-fœtale est en danger imminent. Parmi ces indications on

peut citer: le placenta praevia, l’hématome rétro placentaire la rupture utérine,
l’éclampsie, la souffrance fœtale aiguë, les présentations vicieuses, la dystocie
dynamique.

1-2-2-Urgence relative:

La mère n’est pas sous la menace d’une complication vitale et le fœtus est
l’objet d’un risque non imminent. Ce sont des indications liées au bassin: BGR,
DPF, bassin limite, bassin asymétrique

1-3-rappels anatomiques de la grossesse:

Deux éléments sont importants à signaler. Il s’agit :

• De l’utérus gravide ;

• Et de la filière pelvienne.

L’utérus gravide:

Au cours de la grossesse, l’utérus subit d’importantes modifications portant sur

sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques. Si
toutes ces modifications sont nécessaires, au bon déroulement de la grossesse ou
de l’accouchement, cependant elles ont un intérêt particulier dans la césarienne:
c’est la modification morphologique avec l’apparition au dernier trimestre de la
grossesse du segment inférieur qui constitue avec le corps et le col les trois
11
parties de l’utérus gravide. Sauf cas particuliers, tous les auteurs sont unanimes
que l’incision de césarienne doit porter sur le segment inférieur. «Ce n’est pas
une entité anatomique définie» selon LACOMME. Son origine, ses limites, sa
structure faisant l’objet de discussion entre les auteurs, nous nous limiterons à
rappeler ses rapports dont la méconnaissance pourrait favoriser la survenue de
complications opératoires. En avant: Le péritoine vésico-utérin épaissi par
l’imbibition gravidique et facilement décollable. La vessie, qui, même vide reste
au-dessus du pubis. Elle est décollable et peut être refoulée vers le bas.
Latéralement: La gaine hypogastrique contenant les vaisseaux utérins, croisés
par l’uretère. En arrière : C’est le cul-de-sac du Douglas, séparant le segment
inférieur du rectum et du promontoire.

Le canal pelvi-génital

Il comprend deux éléments:

• Le bassin;

• Le diaphragme musculo-aponévrotique du périnée. Rachianesthésie pour

césarienne : efficacité comparée de deux doses de bupivacaine 10mg vs 7,5mg

Appareil respiratoire:

Les hormones sexuelles entraînent une congestion et un œdème des voies

aériennes supérieures dès le premier trimestre de la grossesse et diminuent le
calibre trachéal 5 DIARRA F. L, 2001); elles entraînent une hyper
vascularisation et une fragilité capillaire qui favorisent le saignement rendant
l’intubation difficile. (DAOU B, 2002). Le volume de l’ensemble utérus
placenta fœtus entraîne un déplacement du diaphragme; on assiste à une
hyperventilation, une augmentation de la ventilation minute, une sensation de
dyspnée. En fin de grossesse on a un risque d’hypoxie, la capacité résiduelle

12
diminue (TEGUETE I, 1993). Il faut une pré oxygénation qui est obligatoire en
péridurale (KONE O, 2010). 5.2. Appareil cardio-vasculaire :

Une anémie physiologique de dilution apparaît au milieu du deuxième

trimestre. Le taux d’hémoglobine chute de 14 à 12 g/dl en moyenne. (KAMRAN
SAMII, 2010). On note une augmentation du débit cardiaque qui apparaît dès le
premier trimestre. On a un risque de baisse de débit cardiaque à partir de la
28ième semaine d’aménorrhée en décubitus dorsal: syndrome de compression
aorto-cave. Une compression aorto-iliaque entraîne une baisse du débit
placentaire et provoque une souffrance fœtale. Le DLG de 20° et la surélévation
de la hanche droite sont obligatoires chez la femme enceinte pour prévenir la
compression aorto-cave.

Modifications rénales:

La rétention hydro sodée entraîne une augmentation de l’eau totale entraînant la

prise de poids au cours de la grossesse (DIARRA F. L, 2001). On a une
augmentation de la filtration glomérulaire et une augmentation de l’élimination
urinaire de certains médicaments. Rachianesthésie pour césarienne : efficacité
comparée de deux doses de bupivacaine 10mg vs 7,5mg (HOUNDJE PATRICE,
2001).

Modifications digestives:

On a une incompétence du sphincter de l’œsophage, le reflux est fréquent

(DIARRA F. L, 2001). Au 3ème trimestre, l’utérus augmente de volume, ce qui
déforme l’estomac: horizontalité avec augmentation de la pression intra
gastrique. La femme enceinte est considérée comme un sujet à estomac plein dès
la 12SA, elle est exposée à un risque de régurgitation et/ou l’inhalation de
liquide gastrique: syndrome de Mendelson (DIARRA F. L, 2001).

Modifications hématologiques et immunologiques:

13
Parallèlement à l’anémie physiologique, il existe une élévation progressive de la
leucocytose liée à la polynucleose neutrophile jusqu’à la 30ième semaine
d’aménorrhée. Le nombre de plaquettes diminue légèrement. Il existe un état
d’hypercoagulabilité au cours de la grossesse normale et des premiers jours du
post-partum (DICKO M, 1999). Le système fibrinolytique est globalement
déficitaire. La grossesse modifie l’efficacité du système immunitaire pour
permettre le développement harmonieux et limité du trophoblaste tout en
conservant les moyens de défense efficace contre les agressions habituelles
(OMS 2002).

Modifications anatomiques (parturiente à terme) :

Il existe une hyper lordose au cours de la grossesse dont le maximum est en L2-
L3. Le volume de l’espace péridural est diminué chez la femme enceinte
d’environ 1/3. La compliance est diminuée par la dilatation veineuse

II-RACHIANESTHESIE

2-1-Historique

 En 1682, VALSALVA remarque le LCR après avoir ouvert la colonne

d’un chien
 En 1764, COTUGNO Domenico fait la description quasi complète du
LCR En 1872, QUINCKE Heinrich fait la description de la distribution
et des mouvements du LCR et réalise la 1ère PL.
 En 1885, CORNING James réalise la 1ère péridurale
 Le 16 Août 1898, Auguste BIER injection par voie lombaire 3 ml de
cocaïne à 0,5% dans l’espace sous arachnoïdien d’un homme de 34 ans
tuberculeux, il attendit 20 mn et réséqua l’articulation de la cheville
gauche sans aucune plainte ou manifestation douloureuse de celui-ci. La

14
 moitié inférieure du corps étant totalement « insensibilisé ». C’était la
première anesthésie rachidienne chirurgicale.
 En 1901 James CORNING conteste Auguste BIER. Ne pouvant
approcher la moelle sans enlever l’arc vertébral postérieur, il injecta la
solution, la cocaïne serait absorbée par les petites veines qui logent le
canal vertébral et transporté jusqu’à la moelle. Il obtient au bout de vingt
minutes une anesthésie des membres inférieurs de la région lombaire et
des organes génitaux externes sans pénétrer dans l’espace sous
arachnoïdien .sans doute il venait de réaliser la première anesthésie
péridurale.
 En Mai 1899, SICARD expérimente les injections intrathécales de
nombreux produits chez un homme y compris la cocaïne.
 En Décembre1899, MATAS publie la première anesthésie spinale
américaine qu’il réalise à la Nouvelle Orléans. Il fut également le
premier à injecter la morphine associée à la cocaïne dans l’espace sous
arachnoïdien.
 • En 1900, Matas précise les indications de l’anesthésie rachidienne.

2-2- RAPPELS ANATOMIQUES DU RACHIS.

2-2-1-Le rachis :

pièce maîtresse du squelette est formé par l’empilement des 33 vertèbres qui
sont: - 7 cervicales : C1à C7 - 12 dorsales ou thoraciques : D1 à D12 ou T1 à
T12 - 5 lombaires L1 à L5 - 5 sacrées S1 à S5 - 4 coccygiennes C1 à C4 Les
vertèbres cervicales, dorsales, lombaires sont unies entre elles par des
articulations semi mobiles tandis qu’aux niveaux sacré et coccygien, les
articulations sont fixes (AVOGNON N, OGOUYANDJOU A, 2006). Le rachis
a une longueur de 60 à 75cm chez l’adulte avec quatre courbures
antéropostérieures dont :

15
-Deux convexes en avant : lordoses cervicale et lombaire -deux concaves en
avant : cyphoses dorsale et sacro coccygienne. IL est facile de repérer les
apophyses épineuses au niveau de :

-C7 qui fait saillie franche à la base du cou

-D7 qui est au même niveau que la pointe de l’omoplate -L4 qui est au niveau du
sommet de la crête iliaque. Les apophyses épineuses entre les quelles est réalisée
la ponction sont presque horizontales au niveau lombaire et franchement
obliques au niveau thoracique. La flexion antérieure du rachis permet d’écarter
les épineuses et facilite l’accès au canal rachidien (KONATE.F et al, 2007).

2-2-2-Les ligaments :

Schématiquement d’arrière en avant, on rencontre en position médiane :

- la peau et le tissu sous cutané

- le ligament sus épineux : étroit et assez fibreux

- le ligament inter épineux : moins dense et plus large

- le ligament jaune qui est de plus en plus dur et épais depuis la zone cervicale
jusqu’à la région lombaire où il offre une résistance nette sur plusieurs
millimètres.

2-2-3-Les espaces

- Espace péridural : de forme grossièrement cylindrique s’étend du trou occipital

à l’échancrure sacrée. C’est un espace virtuel dans lequel règne une pression
négative qui permet son identification. IL peut être abordé par cathétérisme dans
l’anesthésie péridurale.

16
- Espace sous dural : espace virtuel situé entre la dure- mère et l’arachnoïde qui
sont normalement accolées, mais qui peut éventuellement servir de réservoir à la
solution anesthésique locale et explique certains échecs techniques.

- Espace sous arachnoïdien : Contient le liquide céphalo-rachidien et est en

continuité avec les ventricules cérébraux (G.FRANCOIS et al, 1980).

2-2-4-Le liquide céphalorachidien (LCR)

Liquide clair, incolore, il remplit l’espace sous arachnoïdien. Son volume total
est de 100 à 150ml dont 25-35ml au niveau rachidien.

Le LCR est continuellement formé à un taux de 450ml/j par la sécrétion ou

ultrafiltration du plasma au niveau des plexus artériels choroïdes, localisés dans
les ventricules latéraux et les 3èmes et 4èmes ventricules. Le LCR est résorbé
dans la circulation sanguine à travers les villosités et les granulations
arachnoïdiennes qui traversent la dure mère et entre en contact avec
l’endothélium des sinus veineux cérébraux. Sa densité varie entre 1003 et 1009 à
37°c. Il a un rôle de soutien, d’épuration, de suspension hydrostatique et de
protection de la substance nerveuse (ALAPINI G. M, 2005).

2-2-5-La moelle épinière

La moelle épinière s’étend sur toute la longueur du canal vertébral pendant la

vie fœtale. Elle s’arrête au niveau de L3 à la naissance puis progressivement
remonte pour atteindre L1-L2 à l’âge de 2ans (niveau adulte).Ainsi une ponction
en dessous du niveau de L2 permet d’éviter le risque de blessure de la moelle
épinière. Les nerfs rachidiens se détachent de la moelle avec une obliquité
progressive de haut en bas. La moelle épinière est recouverte par trois (3)
enveloppes appelées méninges qui sont :

- Pie-mère : membrane richement vascularisée se trouvant en contact intime

avec la moelle épinière et le cerveau.

17
- Arachnoïde : membrane délicate non vascularisée, située entre la dure-mère et
la pie-mère.

- Dure-mère : épaisse graisse fibreuse qui s’étend sur toute la longueur de la

moelle épinière et s’attache au niveau de S2.

2-2-6-Les nerfs périphériques

Les nerfs périphériques sont composés de plusieurs faisceaux de fibres. Ils sont
entourés par des membranes conjonctives dont l’épinerve au niveau du nerf, le
périnerve pour le faisceau et endonerve pour la fibre nerveuse. Les nerfs
périphériques sont classés selon le caractère myélinisé ou non et le diamètre, en
fibres A avec des variétés différentes (α, β, γ, δ) et B myélinisées, et en fibres C
(γ C, d δ C) qui sont non myélinisées. Sur les fibres myélinisées la gaine de
myéline est coupée par endroit donnant les nœuds de RANVIER. Chaque axone
possède sa propre membrane cellulaire (ALAPINI G. M, 2005).

2-3-Indications de la rachianesthésie

Chez les patients devant être opérés sur la moitié inférieure du corps
(schématiquement sous l'ombilic), la rachianesthésie fait partie des techniques
de choix, tout particulièrement en cas de contre-indication à l'anesthésie
générale. Elle offre le double avantage de préserver la ventilation spontanée et
d’être utilisable chez les patients à l'estomac plein. Elle est largement utilisée en
anesthésie obstétricale pour les césariennes, en chirurgie urologique et en
chirurgie orthopédique des membres inférieurs.

2-4-Contre-indications de la rachianesthésie

• Refus de la patiente.

• Troubles de la coagulation.

• Infection cutanée.

18
• Etat fébrile.

• Maladie neurologique évolutive.

• Anomalie de la colonne vertébrale.

2-5- Principe

C’est l’anesthésie rachidienne par injection directe de l’anesthésique local dans

le cul de sac dural réalisant une section pharmacologique de la moelle, ce qui
entraîne une paralysie totale de tout le système nerveux sous-jacent :
sympathique, sensitif et moteur.

2-6-Matériels et Technique

2-6-1-. Matériels

- Aiguille spinale :

Deux types d’aiguille sont utilisés pour la rachianesthésie. Ils diffèrent par la
forme du biseau : les aiguilles de type Quincke 22G ou 26G longues de 90mm
sont les plus utilisées. L’aiguille 22G est plus rigide, introduite et dirigée
facilement. Cependant les céphalées post-ponction de la dure-mère sont
fréquentes.

L’aiguille 26G est très flexible et se tord facilement nécessitant souvent

l’utilisation d’un introducteur de 19G de 40mm de longueur. Dans ce cas la
survenue des céphalées est très rare. Le biseau de ce type d’aiguille est
tranchant. Les aiguilles de type WHITACRE ou SPROTE ont une pointe
caractéristique en forme de crayon avec un trou latérale. Ces aiguilles écartent
plus qu’elles ne sectionnent les fibres de la dure-mère, donnant moins de
céphalées.

19
- Un flacon ou une ampoule d’anesthésique local pour la rachianesthésie - Une
seringue de 10cc pour la solution anesthésique locale. - Nécessaire pour
l’hygiène et l’asepsie : champ d’isolation, essuie-mains, compresses, gants,
solution antiseptique. - Matériels et drogues pour l’assistance cardiorespiratoire -
Un flacon d’anesthésique local, des plans durs et une seringue.

2-6-2-Techniques

Installation du patient : trois positions sont décrites pour la rachianesthésie :

position assise, le décubitus latéral et le décubitus ventral.

- Position assise (figure n°2) : elle reste la plus utilisée pour les blocs rachidiens
bas, lors des interventions gynécologiques et urologiques. Elle est utilisée chez
les obèses. Les patients sont assis sur le bord de la table, les pieds reposant sur
un support, les genoux fléchis, les bras sont croisés sur un coussin placé sur la
cuisse, la tête et les épaules fléchies en avant. La présence d’un aide permet de
le maintenir dans le plan vertical l’empêchant de tomber d’un côté ou de l’autre.

-Le décubitus latéral : utilisé chez les patients fragiles ou quand la position
assise est impossible (dans la chirurgie traumatique, patient lourdement
prémédiqué ou sous anesthésie générale). Le patient est positionné en chien de
fusil avec un cousin sous la tête. Ces positions sont maintenues par un aide par
ses encouragements et son assistance au près du patient.

-Le décubitus ventral : utilisé pour les interventions sur le rectum, le périnée ou
l’anus. Quelle que soit la position (assise ou décubitus latéral) le rachis doit être
fléchi au maximum offrant une ouverture optimale des espaces intervertébraux.
L’examen du dos et la palpation des apophyses épineuses permettent de
sélectionner l’espace inter-épineux le plus approprié et l’identification de la
ligne médiane.

20
Figure 1. Repérage du point de ponction

Source : ANDY I, 2007

L’abord médian est le plus utilisé mais l’abord para médian augmente le taux de
succès chez les vieillards aux ligaments intervertébraux calcifiés. -Abord médian
: une ligne reliant les crêtes iliaques supérieures passe par les apophyses
épineuses de L4 ou l’espace inter épineux L3-L4. Les espaces L2-L3, L3-L4
sont les plus utilisés pour la rachianesthésie. La surface cutanée est désinfectée
avec une solution antiseptique. Veuillez à ce que le matériel n’entre pas en
contact avec l’antiseptique qui est neurotoxique. Une anesthésie locale à la
xylocaine®1% peut être nécessaire. L’introducteur ou l’aiguille, elle-même est
introduite dans le ligament inter épineux et dirigé dans le même axe que

21
l’apophyse épineuse avec une légère orientation crânienne à travers l’espace
inter laminaire. L’aiguille est orientée, biseau parallèle aux fibres qui
descendent longitudinalement réduisant le risque de céphalée. L’aiguille est
avancée jusqu’à ce qu’une augmentation de résistance (traversée du ligament
jaune), puis une soudaine perte de résistance soit ressentie, signalant la traversée
de la dure-mère. Le mandrin est retiré et l’écoulement du liquide
céphalorachidien confirme la bonne position de l’aiguille.

-Abord para médian : l’aiguille est placée à 1,5cm latéralement au milieu de

l’espace inter- épineux choisi

2-7-Les produits utilisés

Il existe différents types de produits anesthésiants (C. Jayr, D. Fletcher, 2005)

 Les anesthésiques locaux, qui inhibent le transfert de l'influx nerveux

(donc la douleur) au niveau des nerfs eux-mêmes. Le produit le plus
fréquemment utilisé est la Bupivacaïne. Ces produits ont pour effet de
bloquer le transfert de l'influx nerveux également sur les nerfs moteurs, ce
qui signifie que vous ne pouvez que difficilement contrôler vos muscles
(impossibilité de marcher).
 Les dérivés morphiniques (parfois appelés « opiacés ») permettent de
diminuer la dose nécessaire d'anesthésiques locaux (donc les effets
secondaires de ceux-ci, notamment l'action sur les nerfs moteurs). Utilisés
seuls en injection intrathécale, ils permettent une diminution partielle de
la douleur, sans bloquer le fonctionnement des nerfs moteurs.

2-8-Les risques de la rachianesthésie

Au moment où l'on vous injecte le produit anesthésiant, pendant l'opération ou

en salle de réveil, il est possible que vous ayez des nausées, des vomissements
ou que vous vous mettiez à trembler comme une feuille, sans pouvoir vous
22
contrôler. Cet effet, qui peut vous inquiéter lorsque cela vous arrive, est une
conséquence des produits utilisés dans l'anesthésie et passera tout seul assez
rapidement. Parlez-en aux médecins présents, qui sauront vous rassurer. Des
études (Abdollahpour A et al, 2015) sont menées sur les effets des anesthésiants.

Les risques d'une anesthésie locorégionale sont globalement plus faibles que
ceux d'une anesthésie générale. Cependant il peut se produire les cas suivants :

 L'échec complet ou la latéralité (elle ne fonctionne que d'un côté du corps)

de l'anesthésie locorégionale (MAPAR, 2009) qui conduisent à
l'anesthésie générale. Cet échec (complet ou partiel) de l'anesthésie est lié
à des causes anatomiques ou techniques (échec de la ponction). Il est aussi
lié à la nature urgente de l'intervention : la durée étant plus longue que
prévue, une autre injection ou un autre type d'anesthésie peut être
nécessaire. Cela peut également être lié à une résistance au produit
injecté ;
 Risque de chute de tension, d'où la nécessité d'une perfusion pour
maintenir la tension artérielle :
 Après l'opération, vous pourrez ressentir des maux de tête bien
spécifiques, liés à votre position (1 % des cas), car il se sera produit lors
de la pose de l'anesthésie une brèche de la dure-mère. Si la gêne est trop
importante pour céder à un traitement simple à base d'antalgiques et de
repos, une intervention est possible : on réinjecte du sang dans l'espace
péridural pour que vos propres plaquettes comblent la brèche.
L'intervention en elle-même ressemble donc à la pose d'une péridurale,
sauf qu'on vous injecte votre propre sang au lieu d'injecter des
anesthésiques :
 Les morphiniques peuvent provoquer des démangeaisons importantes ;

23
  La complication la plus grave reste la réaction allergique aux produits
utilisés, ce risque est évalué par l'anesthésiste lors de la consultation
obligatoire ;
 Douleurs locales au point d'injection, après l'opération ;
 Formation d'un hématome péridural, grave complication qui ne se produit
que lorsque votre taux de plaquettes est trop bas, c'est pour cela qu'une
prise de sang est systématiquement réalisée avant une anesthésie de ce
type ;
 Risques infectieux, extrêmement rares.
 Certaines mères ont rapporté des pertes de sensations locales au niveau
d'une jambe, ou une perte de la sensation d'envie d'uriner. Ces effets se
sont résorbés spontanément au bout de quelques mois (SFAR, 1997).

2-9-Les avantages

Ce type d'anesthésie est nettement moins risqué qu'une anesthésie générale. Les
suites sont plus faciles.

III-RACHIANESTHÉSIE POUR CÉSARIENNE

Deux points sont spécifiques de la rachianesthésie pour césarienne : la

prévention des céphalées par l’emploi des aiguilles pointe-crayon et de la
vasoplégie brutale qui peut majorer l’hypotension du syndrome cave. Dès
l’injection intrathécale, l’hypotension artérielle est surveillée minute par minute
et corrigée par une SAP de phényléphrine 10 µg/ml et d’éphédrine 2 mg/ml
(Carvalho B et al, 2009). Le pré- ou coremplissage associant
hydroxyéthylamidons et sérum salé est recommandé (D-H. Choi, et al, 2006). Le
protocole de rachianesthésie pour césarienne comporte bupivacaïne hyperbare
10 à 11 mg, sufentanil 2,5 µg et morphine 100 µg. Le délai d’induction de la
rachianesthésie est très bref, compatible avec la césarienne en urgence (A.G.M.
Aya et al, 2010).

24
3-1-Prévention peropératoire des complications de l’intervention césarienne

L’ocytocine est débutée au clampage du cordon ce qui facilite la délivrance

spontanée. Si la contraction efficace du muscle utérin n’est pas obtenue au bout
de 20 minutes, les prostaglandines seront utilisées en perfusion intraveineuse :
Sulprostone 500 µg/h puis /12h. (C.C. Arvieux, B et al, 2001 , A.G.M. Aya,
2010) L’antibioprophylaxie est le plus souvent réalisée après clampage du
cordon. Certaines équipes préconisent son administration avant l’incision
(Lavand'homme PM et al, 2008).

3-2-surveillance post-interventionnelle

La surveillance post-interventionnelle est obligatoire quelle que soit l’heure

dans une salle de surveillance post-interventionnelle avec du personnel infirmier
dédié. La surveillance de l’hémorragie repose sur l’examen des saignements
extériorisés et de l’involution utérine au moins toutes les heures par la sage-
femme et sur le suivi hémodynamique et une mesure de l’hémoglobine
délocalisée en cas de tachycardie. La levée du bloc locorégional doit être
vérifiée et notée. La douleur post-césarienne comporte plusieurs composantes :
La douleur chirurgicale de l’incision, la douleur spastique des contractions
utérines crée par l’ocytocine et l’allaitement maternel, la douleur d’irritation
péritonéale. La technique d’analgésie postopératoire de choix est la morphine
intrathécale 0,1 mg ou péridurale 2 à 3 mg, d’efficacité supérieure à celle
procurée par la morphine intraveineuse sur le mode PCA. L’analgésie
systémique est utilement complétée par un TAP bloc ou une instillation sur
cathéter multiperforé ou par une simple infiltration de la cicatrice par des
anesthésiques locaux ayant pour objectif de réduire l’incidence des douleurs
chroniques post-césarienne (M. Bensghir et al, 2008).

25
IV-PRISE EN CHARGE DES ARRETS CARDIAQUE LORS DE LA
CESARIENNE

Les arrêts cardiaques (AC) de la parturiente surviennent chez des femmes jeunes
et souvent en bonne santé. La mortalité materno-fœtale reste pourtant effroyable
malgré la prise en charge par des professionnels de l’urgence. Les modifications
physiologiques et anatomiques survenant au cours de la grossesse ont une
implication directe sur la prise en charge de l’AC de la femme enceinte. Lors
des AC survenant au-delà de 20-24 SA, la compression aorto-cave par l’utérus
gravide rend le massage cardiaque externe (MCE) inefficace. L’utérus doit donc
être récliné manuellement par un aide durant le MCE. De plus, les patientes
doivent bénéficier d’une césarienne en extrême urgence, idéalement dans les 5
minutes suivant l’inefficacité circulatoire ; cette césarienne « péri mortem » doit
donc être effectuée sur place, en salle de naissance le cas échéant, pour éviter
toute perte de temps liée vers le transport au bloc opératoire. Les études
montrent que l’extraction fœtale est trop tardive, alors qu’elle est une
composante essentielle de la réanimation des AC à ce stade de la grossesse. Le
reste de la réanimation cardio-respiratoire symptomatique ne comporte pas de
modifications majeures par rapport à une patiente non-enceinte, hormis la prise
en compte des modifications physiologiques et anatomiques de la grossesse ainsi
que la recherche d’étiologies spécifiques de l’AC en contexte obstétrical. Des
efforts de formation et d’enseignement des équipes médico-obstétricales sont
souhaitables pour améliorer le respect des recommandations sur la réanimation
des AC de la femme enceinte, grâce notamment aux exercices de simulation sur
mannequins

4-1-Les causes obstétricales « directes »

26
L’hémorragie avec 25 % des causes de décès maternels constitue la première
cause obstétricale directe et survient principalement lors de la délivrance et du
post-partum immédiat. La deuxième cause obstétricale directe (12 % des décès
maternels) est représentée par les embolies amniotiques. Les troisième et
quatrième causes obstétricales directes (10 % des décès maternels chacune) sont
les maladies thromboemboliques et les maladies hypertensives (pré-éclampsie et
éclampsie). Les complications d’actes obstétricaux (5 %) et les infections
(Suresh MS et al, 2010, Suresh MS, et al, 2011) sont des causes directes plus
rares ; les complications d’anesthésie aboutissant au décès (1,5 %) sont encore
plus rares (Numéro thématique 2010).

4-2-Les causes obstétricale « indirectes »

La première cause indirecte de mortalité maternelle est représentée par les

pathologies cardiovasculaires, préexistantes ou acquises, aggravées ou
décompensées par la grossesse (essentiellement cardiopathie ischémique,
dissection aortique, cardiomyopathie ou myocardites et hypertension artérielle
pulmonaire).

Les autres causes indirectes sont représentées par les accidents vasculaires
cérébraux, les pathologies hématologiques, certains traumatismes, suicides et
causes iatrogéniques.

4-3-Les femmes concernées

Le rapport du CNEMM a également étudié la population concernée. On constate

que le risque de décès maternel est corrélé à l’âge de la parturiente. Le risque est
au plus bas (6 pour 100.000 naissances vivantes) dans la tranche d’âge de 20 à
29 ans. En revanche, il augmente entre 35 et 39 ans (trois fois plus élevé), est
multiplié par huit entre 40 et 44 ans et par trente après 45 ans. Le risque est
également deux à trois fois plus important chez les femmes d’Afrique
subsaharienne ou d’autres nationalités que chez les femmes de nationalité

27
française, européenne ou d’Afrique du Nord (Numéro thématique 2010). Il
s’agit dans 72 % des cas de femmes multipares et dans 25 % des cas de femmes
ayant un antécédent d’utérus cicatriciel.

4-4-La pris e en charge de l’arrêt cardiaque chez la parturiente

Les modifications physiologiques de la grossesse et leurs implications dans

l’algorithme de RCP

La réanimation des AC chez la parturiente nécessitent une connaissance

approfondie des modifications physiologiques observées chez la parturiente. Ces
modifications peuvent compliquer le traitement dans cette situation d’urgence.
L’algorithme de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) reste globalement
inchangé chez la femme, mais il comporte certaines particularités inhérentes à la
grossesse (Soar J et 2010). IL est en effet nécessaire d’oxygéner la patiente plus
rapidement au cours de la grossesse car l’augmentation de la consommation
d’oxygène (VO2) contribue à majorer le taux et la vitesse de désaturation
artérielle en oxygène lors d’épisodes d’apnée. L’augmentation de la ventilation-
minute au cours de la grossesse crée une alcalose respiratoire compensée par une
excrétion rénale accrue de bicarbonates. Cette augmentation de la ventilation-
minute permet d’une part de couvrir les besoins en oxygène mais également de
lutter contre l’excrétion rénale de CO2 du fœtus. L’AC crée rapidement une
hypoxie maternelle et également une hypercapnie, responsables d’une hypoxie
et d’une hypercapnie fœtale aboutissant à une acidose fœtale. L’augmentation
du taux de progestérone diminue le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage,
augmentant ainsi le risque d’inhalation lors de la ventilation au masque ou de la
laryngoscopie. Il est recommandé de pratiquer une manœuvre de Sellick pour
protéger les voies aériennes supérieures d’une possible inhalation avant la mise
en place rapide d’une sonde endotrachéale à ballonnet de faible diamètre par un
praticien expérimenté (SFAR , 2010, Soar J, et al, 2010).

28
L’œdème des voies aériennes supérieures, l’augmentation du volume mammaire
et la prise de poids peuvent compliquer l’intubation et retarder ainsi la mise en
route d’une ventilation adéquate. Ces modifications physiques et hormonales
augmentent notablement le risque d’intubation difficile (par rapport au risque
hors grossesse) et également les difficultés de ventilation efficace au masque
facial (utilisé tant que la patiente n’est pas encore intubée). De plus, l’élévation
diaphragmatique, liée à l’accroissement de la taille de l’utérus, est responsable
d’une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). Cette baisse de
la CRF diminue la réserve en oxygène et donc la durée d’apnée sans
désaturation (déjà réduite par l’augmentation de la VO2 liée à la grossesse).
Enfin, il existe au cours de la grossesse une anémie physiologique qui peut avoir
des conséquences délétères sur la délivrance en oxygène aux organes vitaux et
au fœtus

29
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