Rapport de forage
Numéro d’identification
Lieu de forage
Propriétaire du terrain : Numéro de permis
Adresse du lieu de forage : municipal :
Municipalité : Identification de l’entreprise
Code postal : Téléphone : ( ) -
Numéro de Lot :
Coordonnées géographiques en NAD 83
Longitude : Latitude :
X: Y: Zone UTM:
Unités de mesure Système international (métrique) Système impérial (pieds)
Puits ou forage
Nº de licence RBQ : Date des travaux :
Année Mois Jour
Utilisation
Domestique Agriculture Géothermie (avec prélèvement d’eau) Géothermie (sans prélèvement d’eau) Autre :
Méthode de forage
Rotation Percussion (câble) Diamant Tarière Excavation Enfoncement de pointe filtrante Autre :
Description du forage Approfondissement Oui Non
1) Profondeur : (m ou pi) 1) Diamètre : (cm ou po)
2) Profondeur : (m ou pi) 2) Diamètre : (cm ou po)
Espace annulaire scellé : Oui Non Si oui, longueur scellée : (m ou pi)
Type de matériau utilisé : Ciment-bentonite Bentonite Autre : Pourcentage de bentonite : %
Description du puits
Longueur du tubage : (m ou pi) Diamètre du tubage : (cm ou po)
Excède le sol : (cm ou po)
Type de tubage : Acier PVC Plastique (eau potable) Béton Autre :
Crépine (si applicable)
Longueur : (m ou pi) Diamètre : (cm ou po) Ouverture : (mm ou po)
Type de crépine: Acier (style Johnson) Tubage perforé ou entaillé Pointe filtrante Autre :
Tubage de soutènement ou d’appoint (si applicable)
Longueur : (m ou pi) Diamètre : (cm ou po)
Type de tubage : PVC Plastique (eau potable) Acier Autre :
Matériaux recoupés
Épaisseur
Argile Silt Sable Gravier Till
(m ou pi)
Épaisseur
Calcaire Shale Grès Granite/Gneiss Roc
(m ou pi)
Essai de débit
Niveau de l’eau
Statique (à la fin des travaux) : (m ou pi) Mesuré Estimé
Date : Durée : Heure(s) Débit : (m3/h ou gal. imp./h) Mesuré
Année Mois Jour Estimé
Méthode : Air Tube à clapet Pompe Autre : Des travaux d’hydrofracturation ont été nécessaires
Conformité des travaux
Les travaux réalisés par sont conformes aux normes qui leur sont applicables,
prévues selon le cas aux articles 12 à 26 ou 28 à 30 ou 78 du Règlement sur le prélèvement des eaux et leur protection.
Signature (Représentant dûment autorisé) Fonction Date
Attestation de la conformité des travaux par un professionnel
J'atteste que les travaux de scellement de l'installation de prélèvement ont été effectués conformément à l'article 19 du Règlement sur le
prélèvement des eaux et leur protection et ce, sous ma supervision.
J'atteste que l'ensemble des travaux décrits sur ce rapport ont été effectués conformément aux normes qui leur sont applicables, prévues au
Règlement sur le prélèvement des eaux et leur protection et ce, sous ma supervision.
Nom Prénom Ordre professionnel
Numéro de membre à l’ordre professionnel Signature Date
Ministère du Développement durable, de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques Page 1 de 1
2015-01-29
